LAMPIRAN
1. Susunan Peneliti 1. Ketua penelitian
: dr. Hariadi Edi Saputra
2. Supervisor / Anggota
: dr. H. Hakimi, Sp.AK dr. Hj. Melda Deliana, Sp.AK dr. Siska Mayasari Lubis, Mkedped, SpA
3. Anggota penelitian
: dr. Kholidah dr. Syamsyir Alam, MkedPed, SpA dr. Badai Buana Nasution,MkedPed, SpA dr. Ade Rahmat Yudiyanto MkedPed, SpA
UNIVERSITAS SUMATRA UTARA
dr. Viviana MkedPed, SpA 4. Tenaga Administrasi
: 1 orang
2. Biaya penelitian No 1
Uraian
Jumlah
Honorarium Tenaga Administrasi
Rp
200.000,-
3
Fotokopi (900 lbr x Rp 200)
Rp 1.800.000,-
4
Transportasi dan Akomodasi
Rp 2.000.000,-
5
Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian
Rp
6
Penggandaan Proposal dan Laporan Penelitian
Rp 1.000.000,-
Total
200.000,-
Rp 4.200.000,-
Sumber dana diharapkan dari donatur yang bersifat tidak mengikat.
UNIVERSITAS SUMATRA UTARA
3. Jadwal Penelitian
MEI
Juni
Juli
PERSIAPAN PELAKSANAAN PENYUSUNAN LAPORAN PENGGANDAAN LAPORAN
3.
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ………………………..……
Umur
: ……. ………….. tahun
Jenis kelamin : Alamat
:………..………………………………………………..
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
UNIVERSITAS SUMATRA UTARA
PERSETUJUAN untuk dilakukan pemeriksaan: pengukuran tinggi badan, berat badan dan skala kematangan seksual terhadap anak saya : Nama
: ……………………………. Umur ……...…… tahun
Alamat
Rumah
:……...………………………………………………….. Alamat Sekolah
: ……………………………………………………….
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Setelah
mendapat
penjelasan
dan
memahami
dengan
penuh
kesadaran mengenai penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan untuk ikut serta. Apabiula dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan dituntut apapun.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Medan,
Mei 2009
UNIVERSITAS SUMATRA UTARA
Yang memberikan
Yang membuat pernyataan
penjelasan
persetujuan
dr. ………………………….
Saksi – saksi :
…………………………….......
Tanda tangan
1. …………………………. ………………………………… 2. ………………………….. …………………………………
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Bapak / ibu Yth, Saya dr. Hariadi edi saputra saat ini sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Anak di RSUP H Adam Malik Medan dan saya sedang melakukan penelitian yang berjudul : “ PERBANDINGAN AWITAN PUBERTAS PADA ANAK DIPERKOTAAN DAN PEDESAAN“
UNIVERSITAS SUMATRA UTARA
Tujuan Penelitian ini mengenai perbandingan kecepatan awitan pubertas pada anak di perkotaan dan pedesaan. Pubertas seksual pada anak terjadi umumnya rata-rata pada umur 8-13 tahun Ditandai dengan pertumbuhan rambut pubis, tumbuhnya payudara pada perempuan dan bertambahnya panjang penis dan volume testis pada laki-laki. Dimana pubertas pada anak dipengaruhi pada beberapa faktor yaitu lingkungan genetik, status nutrisi maupun
terhadap
kemajuan
teknologi
pada
masa
kini.
Gangguan
kematangan seksual yang dini mempunayi faktor resiko tejadinya kanker payudara pada perempuan dan kanker prostat pada laki-laki. Sehingga perlu dilakukannya screening terhadap gangguan maturitas seksual ini secara dini pada anak Untuk itu maka saya mencatat identitas anak bapak/ibu ( No urut Penelitian, Nama, Umur, Jenis Kelamin dan Alamat ) gejala dan riwayat penyakit bapak ibu derita pada lembaran penelitian. Selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan skala maturitas (tanner) dengan mengukur panjang penis, volume testis, dan melihat tanda-tanda seks skunder, berat badan dan tinggi badan. Dalam mengikuti penelitian ini, bapak/ibu tidak akan dikenakan biaya apa-apa.
Bapak/ibu Yth, Manfaat yang akan anak bapak/ibu peroleh dari penelitian ini adalah dengan adanya hasil dari pemeriksaan maka dapat diketahui kematangan seksual anak yang normal
dan mengetahui kelainan kematangan seksual yang
UNIVERSITAS SUMATRA UTARA
diderita anak. Selain itu juga dapat menghindari faktor- faktor yang mempengaruhi gangguan kematangan seksual anak . Bapak/ibu Yth, Pemeriksaan skala tanner (tanda-tanda seks skunder )
dilakukan untuk
mengetahui kematangan/maturitas seksual pada anak. Pemeriksaan ini adalah umum/biasa dilakukan, sehingga tidak menimbulkan hal-hal yang dapat membahayakan anak bapak/ibu. Namun bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, bapak/ibu dapat menghubungi saya (HP. 081361655884 atau 061- 69475869) Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUP H. Adam Malik Medan jam 08.00 s/d 14.30 wib ( hari senin s/d kamis ) dan jam 08.00 s/d 12.00 wib ( hari jumat dan sabtu) setiap hari kerja atau setiap waktu dapat menghubungi nomor telepon/HP saya untuk mendapatkan pertolongan. Saya akan bertanggung jawab untuk memberikan biaya pelayanan/pengobatan/ membantu untuk mengatasi masalah/efek samping tersebut sesuai dengan masalah/efek samping yang terjadi. Dalam pengukuran kematangan seksual ini kemungkinan tidak akan terjadi efek samping/masalah yang akan terjadi. Bapak/ibu Yth, Partisipasi bapak/ibu bersifat sukarela, semua biaya penelitian ini tidak dibebankan kepada bapak/ibu. Tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter, apabila bapak/ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/ibu akan tetap mendapat pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan. Bila bapak/ibu masih belum jelas menyangkut tentang penelitian ini, maka setiap saat dapat ditanyakan langsung kepada saya.
UNIVERSITAS SUMATRA UTARA
Bapak/ibu Yth, Pada penelitian ini identitas bapak/ibu akan disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bias melihat data bapak/ibu. Kerahasiaan data bapak/ibu sepenuhnya akan dijamin. Bila data dipublikasikan kerahasiaan akan tetap dijaga. Setelah bapak /ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian.
Medan, ………………….2010 Peneliti
(dr. Hariadi edi saputra )
LEMBAR KUESIONER
UNIVERSITAS SUMATRA UTARA
No. Reg :
Tanggal :
Dilakukan Oleh :
Identitas Pribadi Nama
: ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir
: ……………………………………………………
Tinggi / Berat Badan
: ……………………………………………………
Alamat Rumah
: ……………………………………………………
Alamat Sekolah
: ……………………………………………………
Anak ke ….. dari ….. bersaudara. Kembar (ya / tidak) Jumlah anggota keluarga yang tinggal di rumah :…………………………… Identitas Orang Tua
Ibu
Ayah
Nama
……………………………
……………………….
Tanggal Lahir
……………………………
……………………….
Suku Bangsa
…………………………...
…………...........……
Pekerjaan
……………………………
……………………
Pendidikan
……………………………
……………………
Penyakit (jika ada)
……………………………
………………………
Riwayat kelainan keturunan dalam keluarga : ya / tidak *)………………… Penghasilan orang tua per bulan : ………………..
UNIVERSITAS SUMATRA UTARA
ANAMNESIS Penyakit yang sedang dialami (jika ada) : …………………………………… Penyakit terdahulu yang pernah dialami (jika ada) : …………………………
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum
: tampak sehat / sakit ;
Kesadaran : ………………
Status Pubertas
: G … P …Volume Testis :… ml Panjang Penis :… cm Payudara : ….Rambut Pubis : ….. Menars: ya/tidak
Kelainan kongenital nyata / dismorfik : ………………………………………
UKURAN-UKURAN BADAN Tinggi Badan : …… Persentil…… Berat Badan:........ . Persentil ......
UNIVERSITAS SUMATRA UTARA
