Alsof het je eigen kind is Onderzoek naar effectieve hulp aan problematisch gehechte en/of getraumatiseerde kinderen
K2 NEXT GENERATION Arwen Hoogenbosch Msc. Drs. Jolet Swagers Drs. Nan Bettonvil Februari 2014
Colofon Alsof het je eigen kind is Onderzoek naar effectieve hulp aan problematisch gehechte en/of getraumatiseerde kinderen Opdrachtgever:
Stichting Maashorst, hoofdaannemer van het project Verbinden en Vasthouden
Teksten en samenstelling:
Arwen Hoogenbosch Msc. (K2 Next Generation) Drs. Jolet Swagers (K2 Next Generation)
Redactie:
Drs. Nan Bettonvil (K2 Next Generation) Drs. Linda Heutink (Stichting Maashorst)
Uitgave:
K2 Next Generation Koningsweg 2 Postbus 1430 5200 BL ’s-Hertogenbosch (073) 614 17 74
[email protected] www.K2.nl Deze uitgave kwam tot stand in samenwerking met: Provincie Noord-Brabant Stichting Maashorst Oosterpoort Topaze Herlaarhof Bureau Jeugdzorg Noord-Brabant Centrum voor Jeugd en Gezin
Publiciteit
K2 heeft, met inachtneming van de belangen van de opdrachtgever, de vrijheid om voor de opdrachtgever gemaakte producties te gebruiken voor haar eigen publiciteit of promotie. Een samenvatting van het project op de website van K2 maakt hiervan onderdeel uit. Het is de opdrachtgever niet toegestaan om op de door K2 ontwikkelde diensten en producten een logo of ander object te plaatsen, waardoor de indruk wordt gewekt dat de dienst of het product door een andere dan K2 is gemaakt of ontwikkeld. K2 verleent aan de opdrachtgever het recht de stukken te verveelvoudigen uitsluitend voor gebruik in de eigen organisatie en voor zover passend binnen het doel van de opdracht. Bij alle andere publicatiedoeleinden is toestemming van K2 van toepassing.
© Teksten in deze uitgave mogen alleen worden overgenomen met vermelding van K2 (de bron). Overname van beeldmateriaal is niet toegestaan.
Inhoud
pagina
Inleiding
6
Hoofdstuk 1.
Hechtingsproblematiek
Hoofdstuk 2.
Chronische Traumatisering
12
Hoofdstuk 3.
Risico- en beschermende factoren
14
Hoofdstuk 4.
Gedragsuitingen bij problematische gehechtheid
198
Hoofdstuk 5.
Gedragsuitingen bij chronische traumatisering
232
Hoofdstuk 6.
Welke hulp werkt?
254
Hoofdstuk 7.
Conclusies
Literatuurlijst
8
33 35
4
5
Inleiding Behandel kinderen die problematisch gehecht of chronisch getraumatiseerd zijn alsof het je eigen kinderen zijn. Dat is één van de opbrengsten uit dit literatuuronderzoek naar hulp aan kinderen die 24 uur zorg hebben, vanwege hun trauma of hechtingsprobleem. Door meer inzicht in effectieve (duurzame) behandeling en begeleiding van deze groep jeugdigen kunnen betrokken professionals, pleegouders en gemeenten beter toegerust worden. Dit literatuuronderzoek maakt deel uit van het vernieuwingsproject ‘Verbinden en Vasthouden’, dat als doel heeft om de trajectbegeleiding te verbeteren van jeugdigen (tussen nul en achttien jaar) die 24-uurs (pleeg)zorg nodig hebben vanwege forse hechtingsproblemen en/of chronische traumatisering. Het project omvat onderzoek naar de doelgroep, formulering van een eenduidige visie, een pilot rond het opstellen van duurzame trajectplannen en kennisbevordering. In mei 2013 zijn de twintig gemeenten in NoordoostBrabant, de provinciale jeugdzorgaanbieders Maashorst, Oosterpoort en Topaze, BJZ Noordoost-Brabant, Herlaarhof Jeugdhulpverlening en de CJG’s in Noordoost-Brabant gestart met het project. Het project is mede mogelijk door een financiële bijdrage van de provincie Noord-Brabant, die de benodigde transitie en transformatie van de jeugdzorg wil stimuleren en faciliteren. In dit rapport beschrijven we de resultaten van het literatuuronderzoek dat K2 Next Generation in het kader van dit project heeft uitgevoerd.
Leeswijzer K2 heeft een uitgebreid literatuuronderzoek uitgevoerd, een aantal dossiers onderzocht en interviews gehouden over de methodiek EBL. De informatie uit die bronnen vormt de basis voor deze rapportage. De afgelopen vijftig jaar zijn onderzoekers in binnen- en buitenland bezig met deze complexe problematiek. Zij onderzoeken wat de condities zijn voor een gezonde hechting, wat het herstelvermogen is bij een verstoorde hechting en wat bepaalt dat kinderen wel of geen trauma ontwikkelen. Gezien de complexe problematiek is het niet verwonderlijk dat onderzoekers er verschillende opvattingen op na houden. We hebben getracht recht te doen aan deze diversiteit. Ten gunste van de leesbaarheid zijn de meeste verwijzingen niet in de tekst opgenomen. Voor gebruikte bronnen verwijzen we naar de literatuurlijst. We beginnen met de afbakening van zowel ‘Hechtingsproblematiek’ (hoofdstuk 1) als ‘Chronische traumatisering’ (hoofdstuk 2). In hoofdstuk 3 gaan we in op risico- en beschermende factoren die voor beide problematieken of ieder afzonderlijk uit dit literatuuronderzoek naar boven zijn gekomen. Vervolgens staan we uitgebreid stil bij signalen en gedragsuitingen die voorkomen bij kinderen en mogelijk kunnen wijzen op een problematische gehechtheid (hoofdstuk 4) en/of chronische traumatisering (hoofdstuk 5). Tot slot zullen we in hoofdstuk 6 per problematiek de gevonden werkzame bestanddelen voor hulp en mogelijke effectieve interventies beschrijven.
6
7
Hoofdstuk 1. Hechtingsproblematiek Bowlby legde in de jaren ’60 van de vorige eeuw het eerste fundament voor de gehechtheidstheorie. Volgens hem heeft ieder mens een innerlijke drijfveer om zich te hechten aan andere mensen die hen bescherming en veiligheid bieden. Emotionele intimiteit met anderen is de basis van geestelijke en lichamelijke gezondheid. Door te hechten ontwikkelen kinderen vertrouwen in zichzelf en anderen en ontstaat een gevoel van verbondenheid. In de eerste hechtingstheorieën ging men ervan uit dat hechting in een bepaalde - kritieke - periode tot stand moest komen. Als dit niet gebeurde, zou een hechtingsrelatie aangaan niet meer mogelijk zijn. Later werd duidelijk dat dit ook op latere leeftijd nog kan. Wel zijn de eerste twee levensjaren een gevoelige periode; daarna verloopt het aangaan van een hechtingsrelatie moeizamer. Echter, herstel op een latere leeftijd is mogelijk: “… positieve schoolervaringen, relaties met andere belangrijke personen, de wijze waarop het kind zelf met ervaringen omgaat, zijn schakels in een lange keten waarvan de uitkomst niet bij voorbaat vast staat.” (Koreman en Veen Graafstal 2007/2008: 21) Hoe jonger het kind een alternatieve, sensitieve hechtingsfiguur krijgt, hoe beter het kind in staat is om alsnog een veilige hechtingsrelatie op te bouwen. Zeenah e.a. (2012 in Dekker e.a. 2012) onderscheidt zeven fasen in de ontwikkeling van hechting en het normale gedrag dat daarbij hoort. Leeftijd 0-2 maanden
2 tot 3 maanden
9 tot 18 maanden
18-20 maanden 20-36 maanden
> 36 maanden
Hechtingsgedrag Het kind is gericht op volwassenen, maar maakt geen onderscheid tussen personen (biologische ouders, maar dit hoeft niet). Er vinden voortdurend sociale interacties plaats, de ouder en het kind raken zo steeds beter op elkaar ingespeeld. Ze imiteren elkaar met geluiden en gezichtsuitdrukkingen. Hierdoor ontwikkelen zich regulatiepatronen (troosten, in slaap brengen, voeden), die een belangrijke voorspeller zijn voor gehechtheidspatronen. Begin van sociale interactie, met meer oogcontact. Er ontstaat een oriëntatie op specifieke personen: bij scheiding toont het kind stress en wordt het eenkennig ten opzichte van vreemden. Het kind kan gehecht zijn aan meerdere personen, als deze een stabiele rol spelen in het leven van het kind. In deze leeftijdsfase ontwikkelen kinderen de belangrijkste hechtingsrelaties. Er is een hiërarchisch netwerk van personen met wie het kind een band opbouwt; meestal is er een voorkeur voor één hechtingsfiguur. Het kind zoekt evenwicht in exploratie en nabijheid. Zowel veilige-basisgedragingen (zich verwijderen van de verzorger om te exploreren) als veilige-havengedragingen (terugkeren naar de verzorger voor troost en steun) worden duidelijk zichtbaar. Deze fase vormt het begin van de symbolische representatie, zoals spel met 'doen alsof’ en taal. Doel-gecorrigeerd partnerschap: het kind wordt een actieve onderhandelaar in de relatie met de ouder en kan zich inleven in de ouder. De peuter kan een tijdelijke scheiding van de hechtingsfiguur doorstaan. Er is nog steeds sprake van veilige-basis- en veilige-havengedrag, maar door de toegenomen verbale vaardigheden van het kind komen die minder in het gedrag tot uiting.
8
1
Op basis van onderzoek zijn drie categorieën vastgesteld, die we in de volgende paragrafen beschrijven: 1.
Veilige gehechtheid
2.
Onveilige gehechtheid
3.
Gedesoriënteerde of gedesorganiseerde gehechtheid
1.1
Typen gehechtheid
Er zijn drie typen van gehechtheid te onderscheiden.
1.
Veilige gehechtheid
De kwaliteit van een hechtingsrelatie hangt voor een groot deel af van de sensitiviteit en responsiviteit van de 2
ouder of verzorger: van de mate waarin de ouder signalen van het kind opmerkt, begrijpt en hier affectief op reageert. Dus hoe beter ouder en kind op elkaar afgestemd zijn, hoe hoger de kwaliteit van de hechtingsrelatie. Het kind leert zo dat de ouder beschikbaar is en een veilige basis biedt in tijden van nood, angst of spanning. Veilig gehechte kinderen voelen zich veilig bij de ouder en gaan de omgeving exploreren. Kinderen kunnen met meerdere volwassenen een hechtingsrelatie aangaan. De kwaliteit kan per relatie verschillen en verschillende relaties kunnen elkaar compenseren.
Het centrale thema bij hechting is de relatie tussen ouder en kind: de mate van sensitiviteit en responsiviteit in het gedrag van de ouder naar het kind.
2.
Onveilige gehechtheid
Wanneer de relatie tussen ouder en kind en/of de omstandigheden veranderen, kunnen veilig gehechte kinderen onveilig gehecht raken. Bijvoorbeeld als een ouder niet sensitief reageert, zich weinig aantrekt van het kind, te laat of niet op signalen reageert, snel boos wordt of weinig affectie en liefde toont, hebben kinderen minder of geen vertrouwen in de beschikbaarheid van de ouder. Zij uiten dit in angstig ambivalent of angstig vermijdend gedrag. In hoofdstuk 4 gaan we verder in op de gedragskenmerken bij kinderen. Onveilige hechting kan gezien worden als een adaptieve strategie. Wanneer een kind leert dat er in stressvolle situaties geen steun is, zal het geen beroep doen op anderen en zelf eventuele spanningen oplossen. Ook kunnen kinderen die onveilig gehecht zijn exploratief gedrag uitstellen of stopzetten en zich niet (verder) ontwikkelen. Zij staan hierdoor minder stevig in de schoenen, gaan moeilijk nieuwe relaties aan en zijn minder sociaal vaardig. Dit wil nog niet zeggen dat er altijd behandeling nodig is, want ruim 30% van 3
alle kinderen ontwikkelt een onveilig werkmodel . Echter de meesten van hen functioneren ondanks onveilige hechting normaal. Sommige kinderen maken het moeilijk voor ouders om sensitief te reageren. Er zijn daarentegen ook kinderen die zich veilig hechten ondanks dat de ouder niet sensitief is, dankzij (andere) beschermende factoren. In hoofdstuk 3 komen risico- en beschermende factoren aan de orde.
1
Naast deze drie wordt soms ook gesproken van het ‘geen bodem syndroom’. Hiermee wordt bedoeld extreem probleemgedrag dat bij adoptiekinderen voorkomt. Deze kinderen hebben nooit een fundament in hun bestaan gekregen. Dit syndroom is niet wetenschappelijk onderbouwd en zal in dit rapport niet worden beschreven. 2 In dit rapport gebruiken we de term ‘ouder’ wanneer we wijzen op de biologische ouder(s) of vervangende verzorgers, zoals pleegouders. 3 Het intern werkmodel bevat de verwachtingen van het kind over het gedrag van de verzorgers.
9
3.
Gedesoriënteerde of gedesorganiseerde gehechtheid
Naast veilige en onveilige hechting, ontwikkelt 15% van de kinderen een gedesorganiseerde of gedesoriënteerde hechting. Er is dan geen coherent hechtingspatroon. Kinderen met een gedesoriënteerde of gedesorganiseerde gehechtheid vertonen een verscheidenheid in gedrag, zij gaan niet op een eenduidige manier met de ouder om. Dit gedrag komt voort uit angst voor de ouder en komt veel voor bij kinderen met traumatische ervaringen, zoals geweld, misbruik en verwaarlozing. Uit onderzoek naar hechtingspatronen bij deze kinderen valt op te maken dat er een continuüm bestaat tussen enerzijds gezonde hechtingspatronen en anderzijds meer pathologische hechtingspatronen. Deze vorm van gehechtheid kan ook voorkomen bij kinderen van ouders die een onverwerkt trauma hebben. Dit type gehechtheid kan als het meest schadelijk worden gezien met een grote kans op een persoonlijkheidsstoornis op latere leeftijd.
1.2
Reactieve hechtingstoornis
Een hechtingsprobleem kan overgaan in een reactieve hechtingsstoornis als het probleem niet wordt aangepakt of te lang blijft bestaan. Een reactieve hechtingsstoornis dringt door in de totale sociale context en blijft niet beperkt tot de relatie ouder - kind. De DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) kent sinds 1980 de categorie ‘reactieve hechtingsstoornis’. De Reactieve Hechtingsstoornis (RAD) is in de DSM-IV een overkoepelend begrip voor een aantal verschillende stoornissen die met hechting te maken hebben en geldt voor kinderen die geen hechtingsrelatie hebben gevormd in de eerste levensjaren. De stress- en emotieregulatie is dan gebrekkig op gang gekomen en het kind heeft geen mechanismen ontwikkeld om met stress om te gaan. RAD ontstaat vaak voor het eerste levensjaar en komt naar schatting bij 1% van de kinderen voor. Zonder de juiste behandeling is RAD vaak een voorbode van ernstige psychische problemen op latere leeftijd. In de DSM-IV wordt een hechtingsstoornis omschreven als een psychische aandoening die niet kan worden verklaard door een ontwikkelingsachterstand, maar die voorkomt in extreme situaties van verwaarlozing, mishandeling of frequente wisseling van verzorgers. Een hechtingsstoornis is een duidelijk gestoorde, niet bij de ontwikkeling passende, sociale en persoonlijke binding, die zich voordoet in dagelijkse situaties. Volgens de DSM-IV is er sprake van een hechtingstoornis bij: 1. voortdurende veronachtzaming van de basale behoeften van het kind aan troost of steun, stimulatie en genegenheid; 2. voortdurende veronachtzaming van de basale lichamelijke behoeften van het kind; 3. herhaalde wisseling van primaire verzorger die de vorming van stabiele gehechtheid in de weg staat. Het is ook mogelijk dat kindkenmerken ten grondslag liggen aan de ontwikkeling van een reactieve hechtingstoornis en dat temperament samenhangt met de manifestatie van de verschillende typen RAD. Dit moet echter nog beter onderzocht worden (Zeenah e.a. 2004).
10
1.3
Discussie over hechting
Er is veel kritiek op het classificatiesysteem van de DSM in relatie tot hechting (Stor en Storsbergen 2006; Van IJzendoorn e.a. 2010). Ten eerste is er te weinig empirisch onderzoek gedaan naar de validiteit van RAD als syndroom en als diagnostische categorie. Hierdoor is de afbakening met gedesorganiseerde en onveilige hechting onduidelijk en worden de begrippen door hulpverlenende instanties door elkaar gebruikt en verschillend geïnterpreteerd. Ook is er een sterke overlap tussen gedesorganiseerde gehechtheid en een reactieve hechtingsstoornis. Het verschil tussen deze twee is complex en nog grotendeels onopgehelderd. Ten tweede wordt RAD als een te breed concept gezien, want het beeld kan variëren van lichte verstoringen in de gehechtheid tot ernstige stoornissen waarvoor behandeling noodzakelijk is. Ten slotte gaat men er bij een RAD vanuit dat het kind geen hechtingsrelatie heeft ontwikkeld. Kinderen bouwen daarentegen wel een relatie op, maar deze relatie is zwaar verstoord en een bron van spanning en angst. Doordat er veel kritiek is op het classificatiesysteem voor RAD stellen sommige theoretici nieuwe concepten voor. Hier volgen drie voorbeelden. Boris en Zeanah (2000) maken een duidelijk onderscheid tussen RAD en ‘secure base distortions’. Bij de laatste gaat het om kinderen die wel een hechtingsrelatie hebben opgebouwd, maar bij wie de veilige basis ernstig is vertekend. Dit uit zich in extreme geremdheid, overdreven aangepast gedrag, hyperwaakzaamheid en rolomkering. Echter uit recent onderzoek blijkt ook deze term nog onvoldoende gevalideerd te zijn. Volgens Van IJzendoorn en Bakermans-Kranenburg (2010) zouden clinici het concept gedesorganiseerde gehechtheid moeten gebruiken, aangezien hierover meer waardevolle onderzoeksresultaten beschikbaar zijn en het concept duidelijker is afgebakend. Hierdoor kan het concept beter gebruikt worden om criteria te bepalen wanneer een interventie nodig is. Ook wordt gesproken over problematische gehechtheid als verzamelterm voor allerlei emoties en gedragingen van kinderen, waaruit blijkt dat zij geen emotionele veiligheid ontlenen aan de relatie met vertrouwde opvoeders (Schuengel en Oosterman 2010). Deze term is van toepassing op: “kinderen die met geen enkele opvoeder een gehechtheidsrelatie lijken te hebben (Reactieve hechtingsstoornis); kinderen bij wie de gehechtheidsrelatie ernstig verstoord is; kinderen bij wie de gehechtheidsrelatie verbroken is en daarop een verstoorde reactie laten zien; kinderen die een onveilig werkmodel van gehechtheid hebben ontwikkeld en ten gevolge daarvan ernstig probleemgedrag laten zien” (Rosenbrand e.a. 2012; Schuengel en Oosterman 2010). In dit literatuuronderzoek kiezen we ervoor de verzamelterm zoals hierboven vermeld te gebruiken, omdat deze het meest omvattend is en zich richt op de relatie tussen kind en opvoeder(s). We maken, wanneer nodig en mogelijk, wel onderscheid tussen de drie eerder aangegeven typen problematische gehechtheid: veilige, onveilige en gedesoriënteerde/gedesorganiseerde gehechtheid.
11
Hoofdstuk 2. Chronische traumatisering Wanneer men bij kinderen spreekt over trauma, gaat het voornamelijk over trauma type 2: herhaalde langdurige - dus chronische - traumatisering: “Er is sprake van intense angst, hulpeloosheid of afschuw. Deze kunnen leiden tot posttraumatische stressreacties, afhankelijk van persoonskenmerken, de mate van steun uit de omgeving en de aard en het type van het trauma”. (Struik 2011) Het gaat om schadelijke biologische, psychologische en sociale gevolgen van een (combinatie van) stressvolle en potentieel traumatische gebeurtenis tijdens de ‘vroegkinderlijke’ fase. Deze kan onder andere veroorzaakt worden door langdurige blootstelling aan:
aanhoudende en langdurige mishandeling (emotioneel, fysiek, seksueel);
getuige zijn van aanhoudend en langdurig geweld in het gezin;
aanhoudende en langdurige verwaarlozing (emotioneel, pedagogisch, fysiek);
oorlogsomstandigheden en/of hebben moeten vluchten;
langdurig moeten ondergaan van pijnlijke medische handelingen;
multipele traumatische verliezen, met als gevolg voortdurende verstoring van (de kwaliteit van) de hechtingsrelatie.
Er is bij jeugdigen veelal sprake van een combinatie van bovengenoemde oorzaken: seksueel misbruik gaat bijvoorbeeld vaak gepaard met emotionele verwaarlozing. Het is onbekend hoe vaak chronische traumatisering voorkomt tijdens de kinder- of jeugdtijd. De enige beschikbare gegevens gaan over kindermishandeling. Volgens de Nationale Prevalentiestudies over Mishandeling uit 2005 is ongeveer 3% 4
van alle kinderen slachtoffer van kindermishandeling . Volgens Struik (2011) wordt vroegkinderlijke, chronische traumatisering bij kinderen steeds beter herkend en behandeld, maar nog steeds onvoldoende. Dit komt in de eerste plaats doordat er geen passende DSMclassificatie voor deze problematiek is. Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat 95% van de kinderen met trauma gerelateerde symptomen in de pleegzorg niet voldoet aan de DSM-classificatie van PTSS. Ten tweede houdt de classificatie PTSS onvoldoende rekening met het feit dat kinderen trauma op een andere manier uiten dan volwassenen. Bovendien gaat de classificatie te veel uit van een eenmalige schokkende gebeurtenis in plaats van chronische traumatisering. De gevolgen van chronische traumatisering worden vaak als aparte symptomen en ziektebeelden beoordeeld. Naast PTSS krijgen deze kinderen classificaties als: ADHD, angst- of stemmingsstoornis, leerstoornis of autistische kenmerken. Doordat soms onterecht een dergelijke diagnose wordt gesteld, krijgen deze kinderen onterecht medicatie of worden zij onvoldoende behandeld. Omdat het diagnosticeren van trauma type 2 bij kinderen zo moeilijk is, is het ook lastig om een doelgroep te definiëren waar onderzoek naar gedaan kan worden. Dit kan een reden zijn waarom nog onvoldoende onderzoek is gedaan naar de bredere gevolgen van chronische traumatisering en het vaststellen van een dergelijk trauma. Daarom stellen Van der Kolk e.a. (2009) voor om een nieuw diagnostisch construct te gebruiken, de Developmental Trauma Disorder. Dit is een veelbelovend construct waarbij de diagnostiek en behandeling van kinderen met dit type trauma erg gebaat zouden zijn. In 2010 is er een onderzoek gedaan om het construct uit te testen; dit is in 2013 opgenomen in de DSM-V.
4
http://www.kenniscentrum-kjp.nl/ouders/Stoornissen-1/Trauma-en-kindermishandeling-1/Komt-het-vaak-voor-8
12
2.1
Samenhang hechting en trauma
Herhaalde en meervoudige traumatisering van kinderen door de ouders gaat vaak samen met verwaarlozing en relationele en hechtingsproblematiek. Deze problematiek kan de posttraumatische stressklachten versterken. Trauma’s kunnen de kwaliteit van de hechtingsrelatie aantasten, omdat het kind ervaart dat de ouder niet in staat is voldoende bescherming te bieden. Traumatisering binnen de afhankelijkheidsrelatie met ouders vergroot en compliceert de gevolgen van het trauma door loyaliteit, schuld- en onmachtgevoelens bij het kind; anders dan bij een trauma dat buiten deze relatie plaatsvindt. Een combinatie van onveilige hechting en chronische traumatisering vergroot de kans op psychische problematiek bij het kind; onveilige hechting vormt zodoende een risicofactor voor andere stoornissen (gedrag, angst, stemming etcetera). Als een ouder zelf getraumatiseerd is, zal hij/zij minder in staat zijn om een veilige hechtingsrelatie met het kind aan te gaan. Dit uit zich op diverse manieren.
De ouder kan moeilijk empathie opbrengen voor het kind, omdat hij/zij zelf nog veel empathie nodig heeft.
De ouder kan het kind onbewust of onbedoeld belasten met oude, niet verwerkte gevoelens zoals woede of schuld.
De ouder beseft niet dat de traumatisering zich in de interactie tussen hen en het kind blijft herhalen. Hierdoor wordt het kind onvoldoende begrensd in niet passend overlevingsgedrag of gedrag waarin het de traumatisering herhaalt.
13
Hoofdstuk 3. Risico- en beschermende factoren Zoals in hoofdstuk 1 is beschreven, zijn de relatie en het contact tussen opvoeder en kind bepalend voor een goede hechting. Het ontbreken van sensitiviteit en responsiviteit bij de ouder is een indicatie voor problematische gehechtheid, maar hoeft niet perse hiertoe te leiden. Zo kan de aanwezigheid van (een combinatie van) beschermende factoren problematische gehechtheid voorkomen. Ook kan de mate waarin sommige risico- of beschermende factoren aanwezig zijn de hechtingsrelatie en het gedrag beïnvloeden. Een risicofactor is “een gebeurtenis, omstandigheid of eigenschap waarbij een statistisch grotere kans bestaat op het ontstaan van problemen in de ontwikkeling. Het blijkt dat een aantal risicofactoren bij elkaar een betere voorspeller is van stoornissen dan de aanwezigheid van één bepaalde factor” (Koreman en Van VeenGraafstal 2007/2008:23). Een voorbeeld: kinderen bij wie sprake is van mishandeling ontwikkelen even vaak een gedesorganiseerde gehechtheid als kinderen die niet mishandeld worden, maar wel zijn blootgesteld aan ten minste vijf risicofactoren: laag inkomen, alleenstaande moeder, laag onderwijsniveau, tienermoeder, het behoren tot een minderheid en middelengebruik. Risicofactoren kunnen van diverse aard zijn. We onderscheiden vier typen: kindfactoren, ouderfactoren, gezinsfactoren en contextfactoren.
3.1
Kindfactoren
Biologische kindfactoren spelen een rol bij het aangaan van een hechtingsrelatie. Dit kunnen erfelijke factoren zijn die voor de geboorte zijn ontstaan, zoals lichamelijke of geestelijke handicaps en andersoortige gebreken en stoornissen. Zo spelen er bij kinderen met een licht verstandelijke beperking vaak meer risicofactoren en minder beschermende factoren dan bij normaal begaafde leeftijdsgenoten. Deze kinderen hebben meer steun nodig vanuit hun sociale omgeving om de biologische en psychologische risicofactoren te beperken en te compenseren. Ze doen een groter beroep op het begrip en uithoudingsvermogen van de ouders. Zo is het voor ouders van LVB kinderen vaak moeilijker om sensitief te zijn. Het vergt een ander soort opvoeding van de ouders en soms spelen er ook verwerkings- of acceptatieproblemen ten opzichte van het kind. Soms kampen ouders zelf met een verstandelijke beperking of psychische problemen, wat kan resulteren in inconsistent oudergedrag. Dit kan soms zo ver gaan dat er verwaarlozing en traumatisering optreden. Bij LVB kinderen is de kans hierop drie keer groter dan bij normaal begaafde kinderen. Dit kan leiden tot maximalisering van onveilige gehechtheidssignalen in stresssituaties bij kinderen. Dit uit zich in afwerend gedrag en kan uitmonden in gedesorganiseerde gehechtheid. Lichamelijke of geestelijke afwijkingen van het kind veroorzaken niet altijd een problematische gehechtheid, maar ze kunnen er wel voor zorgen dat de hechting trager verloopt. Kinderen met autisme hebben een verhoogd risico op gedesorganiseerde gehechtheid, maar dit betekent niet dat zij geen hechtingsrelatie ontwikkelen. Uit onderzoek blijkt dat kinderen met een LVB meer kans hebben op een onveilige gehechtheid en een groter risico lopen om een gedesorganiseerde gehechtheid te ontwikkelen. Aan de andere kant zijn er beschermende factoren aan te merken, zoals een warme opvoedingsstijl met het nodige geduld en een benadering van het kind die rekening houdt met de mogelijkheden en onmogelijkheden van het kind. Dit laatste is erg belangrijk. Veel LVB kinderen hebben wel een goed taalgebruik, maar een minder ontwikkeld taalbegrip. Hierdoor heeft de sociale omgeving vaak te hoge verwachtingen en worden deze kinderen snel overvraagd.
14
Ook stress kan een risicofactor zijn voor problematische gehechtheid. Al voor de geboorte kan het stresssysteem van de baby overbelast worden door stress van de moeder. Haar stress komt via de placenta in de hersenen van de baby, wat leidt tot overmatige cortisolproductie bij de baby. Dit kan bijvoorbeeld worden veroorzaakt door middelengebruik of onverwerkte trauma’s van de moeder. Andere afwijkingen ontstaan tijdens of net na de geboorte, zoals hersenletsel, complicaties bij de bevalling, premature geboorte, draagmoederschap en adoptie. Ook langdurige scheiding van ouders, bijvoorbeeld door ziekenhuisopname van het kind, kan de continuïteit in de hechtingsrelatie bedreigen. Door deze factoren reageren sommige kinderen overgevoelig en heftiger op stresssituaties dan andere kinderen. Zij hebben meer behoefte aan troost en regelmaat, wat voor ouders soms lastig is om te bieden en wat extra eisen aan een vaak kwetsbare moeder stelt. Het kan ouders onzeker maken en daardoor de hechtingsrelatie verstoren. Andersom kan een lage cortisolspiegel als beschermende factor gelden, het kind wordt niet overweldigd door zijn of haar eigen emoties doordat de stress wordt ‘gebufferd’. De omgeving kan op verschillende kinderen een verschillende invloed hebben, ook in het gezin met dezelfde ouders. Differentiële ontvankelijkheid voorspelt de vatbaarheid van kinderen op hun omgeving. In Leiden is onderzocht welke genen kinderen meer of minder ontvankelijk maken voor de omgeving: “bepaalde combinaties van dergelijke genen kunnen ervoor zorgen dat sommige kinderen de dans ontspringen en geen posttraumatische stress-stoornis of externaliserend probleemgedrag ontwikkelen na mishandeling of verwaarlozing”(Van IJzendoorn 2008:217). Uit onderzoek naar kindermishandeling blijkt dat kinderen die vanwege hun persoonlijkheids-, biologische- of genetische kenmerken het meest kwetsbaar zijn voor negatieve ervaringen ook het meest profiteren van positieve invloeden (Alink e.a. 2010). Deze differentiële ontvankelijkheid hangt samen met het temperament van een kind. Temperament kan als risico- of beschermende factor gelden. Bij sommige kinderen weten ouders niet hoe ze hen moeten benaderen en kunnen ze de juiste balans niet vinden. Aan de andere kant hebben kinderen soms veel veerkracht, flexibiliteit en herstelvermogen. Deze belangrijke beschermende factoren kunnen ervoor zorgen dat kinderen zich toch veilig hechten wanneer de hechtingsfiguur slechts 30% van de tijd adequaat reageert op het kind. Daarnaast is hechting een doorlopend proces waarin veel herstel mogelijk is. Oudere kinderen en volwassenen kunnen nog altijd ‘correctieve’ gehechtheidservaringen opdoen. Veerkracht is een belangrijk persoonskenmerk: sommige kinderen zijn vatbaarder voor de omgeving dan andere kinderen. Hierdoor ontwikkelen niet alle kinderen die zijn blootgesteld aan traumatiserende gebeurtenissen psychische klachten. Bij een trauma gaat het niet om de aard of de ernst van een gebeurtenis, 5
maar om de subjectieve respons van een kind . Die respons is niet objectief te bepalen maar bij ieder kind anders. Andersom vergroten psychische aandoeningen de kans op trauma: iemand met een depressieve aard zal eerder een trauma ontwikkelen na een schokkende gebeurtenis dan anderen, maar het is onbekend wat precies oorzaak en gevolg is. Daarnaast is het onduidelijk welk type trauma tot welke klachten leidt bij welke kinderen. Bepalend voor de hechtingsrelatie die een kind opbouwt, is vooral het gedrag van de opvoeder. Biologische risicofactoren kunnen gecompenseerd worden door beschermende factoren zoals een hoge sensitiviteit van de ouders/verzorgers. Echter andersom kan niet worden aangetoond dat risicofactoren bij de ouders (zoals een lage sensitiviteit) kunnen worden gecompenseerd door gunstige factoren bij het kind (Rigter 2002; Van IJzendoorn 2008). Een veerkrachtig of flexibel kind kan de mate van een risicofactor bij de ouder, zoals een lage sensitiviteit, niet beïnvloeden.
5
http://www.kenniscentrumkjp.nl/app/webroot/files/tmpwebsite/Downloadables_trauma_en_kindermishandeling_bijlagen/Diagnostisc h_traject_bij_complex_trauma.pdf
15
3.2
Ouderfactoren
Ouders drukken de zwaarste stempel op de ontwikkeling van de hechtingsrelatie met hun kind. De risicofactoren op het niveau van de ouders hebben meer invloed dan factoren op het niveau van het kind zelf. De biografische achtergronden en de opvoeding van ouders zelf, maar ook hun persoonlijkheidskenmerken (temperament, intelligentie, draagkracht) zijn belangrijk. Veel ouders die zelf mishandeld of verwaarloosd zijn, doen dit hun eigen kinderen ook aan. Ook een minder extreme opvoeding lijkt generaties lang te worden voortgezet. Deze transgenerationele overdracht van gehechtheid kan in 75% procent van de gevallen voorspellen wat de kwaliteit is van de relatie met het kind. Uit genetisch onderzoek blijkt dat sommige combinaties van genetische varianten leiden tot een minder efficiënt dopaminesysteem en hierdoor tot meer dagelijkse stress en minder sensitiviteit van de ouders. Minder stress daarentegen leidt tot sensitiever opvoeden. Onverwerkte trauma’s bij ouders kunnen tot gedrag leiden dat beangstigend is voor kinderen (Van IJzendoorn 2010). Daarnaast blijkt uit onderzoek van Zeenah e.a. (2004) dat kinderen van wie de moeder een (geschiedenis van een) psychiatrische stoornis heeft, een grotere kans hebben om RAD te ontwikkelen. Voornamelijk het geremde type RAD komt bij deze kinderen voor. Wanneer moeders naast psychiatrische problematiek ook middelen gebruiken, is er vaker sprake van het ontremde type RAD bij kinderen. Deze bevindingen moeten echter nog nader onderzocht worden. Tienermoeders en moeders van middelbare leeftijd worden ook beschouwd als een risicogroep. Een grote factor is daarnaast het vertrouwen van de moeder in haar bekwaamheid als opvoeder: opvoedingsonzekerheid of opvoedingsspanning hebben een negatieve invloed op de hechtingsrelatie (Atkinson e.a.2000). Er zijn ook beschermende factoren die deze risico’s kunnen beperken: intelligente, gezonde en sociale kinderen blijken beter om te kunnen gaan met stressvolle invloeden. Hierbij is het wel belangrijk dat er een volwassene in of buiten het gezin aanwezig is die kan ondersteunen en beschikbaar is voor het kind. Een andere beschermende factor is of een kind wel of niet bewust verwekt en gewenst is en een natuurlijke geboorte heeft gehad. Ook borstvoeding helpt bij het ontwikkelen van een band tussen moeder en kind. Eén van de belangrijkste risicofactoren voor het ontstaan van hechtingsproblemen is mishandeling of verwaarlozing van het kind door de ouders. Dit zijn ook risicofactoren voor traumatisering. Doordat onveilige gehechtheid samenhangt met problemen in de emotieregulatie is een individu minder goed in staat om de traumatische gebeurtenis emotioneel te verwerken. Een veilige gehechtheid kan een beschermende factor zijn voor chronische traumatisering (Struik 2009) of de ontwikkeling van Post Traumatische Stress Syndroom na oorlog. Kinderen hebben een stabiele en voorspelbare relatie met hun ouders nodig om zich te kunnen ontwikkelen. Daarom gelden veel wisselingen van opvoeders bij voornamelijk jonge kinderen als risicofactor (Van IJzendoorn 2008). Bijvoorbeeld kinderen die zijn opgegroeid in tehuizen en te maken hebben met wisselende verzorgers. Hierdoor hebben zij vaak een ontregelde aanmaak van het stresshormoon cortisol dat de emotieregulatie verzorgt.
3.3
Gezinsfactoren
Factoren gelegen in het gezin kunnen risico’s vormen of juist bescherming bieden. Hierbij gaat het om de energie, aandacht en tijd die ouders kunnen besteden aan de relatie met het kind. Zorgen om financiën, slechte behuizing, werkeloosheid, slecht sociaal netwerk, verhuizing en oorlog kunnen stress veroorzaken bij de ouders, waardoor zij minder sensitief en responsief reageren op het kind. Vervang- of verzoenkinderen alsook ongewenste en overgewenste kinderen vormen risicogroepen. Zoals al eerder aangegeven is geweld 16
in het gezin een grote risicofactor. Wanneer er geen veiligheid in het gezin is, kan er minder goed op het kind gereageerd worden. Soms zijn kinderen in deze situatie vooral bezig met overleven en komen ze niet toe aan ontwikkeling. Deze opeenstapeling van factoren komt meer voor in gezinnen met een lagere sociaaleconomische status. Daarnaast is er bij eenoudergezinnen, grote gezinnen (3 kinderen of meer) en stiefgezinnen meer kans op hechtingsproblematiek dan bij een gemiddeld gezin, mede doordat er vaak sprake is van een opeenstapeling van problemen. Alleenstaand ouderschap geeft een grotere belasting op die ene ouder, omdat die alleen verantwoordelijk is voor het inkomen, huishouden en aandacht voor de kinderen. Hoe meer kinderen, des te groter de belasting is op deze ene ouder. Ook spelen bij deze gezinnen vaak problemen rondom de scheiding. Ouders zijn niet altijd goed in staat om de problematiek van de scheiding bij de kinderen vandaan te houden. Dit kan bij de kinderen tot gedrag leiden dat bij de stiefouders negatieve reacties oproept. Bij eenoudergezinnen en stiefgezinnen spelen vaak ook financiële problemen of is er een gebrek aan regelmaat. Een goed en breed sociaal netwerk kan het gezin helpen en alternatieve hechtingsfiguren bieden voor de kinderen. Een nieuwe hechtingsrelatie met bijvoorbeeld een opa of oma kan de problematische hechtingsrelatie met de ouder compenseren. Wanneer een nieuwe verzorger goed reageert op de behoefte en signalen van het kind, kan het kind correctieve gehechtheidservaringen opdoen en de gehechtheid bijstellen naar een veilig model. Ook de migratiegeschiedenis van het gezin is een risicofactor. Deze families hebben vaak een lage sociaaleconomische status, ondervinden discriminatie, leven meer in sociaal isolement en zijn hierdoor minder in staat om te reflecteren op de opvoeding. Zij kennen meer stress door de (mogelijke traumatiserende) migratie, er is vaker sprake van huiselijk geweld en kindermishandeling, zij kennen de weg naar formele hulp minder goed en ervaren schaamte bij het inschakelen van formele hulp. Ten slotte is adoptie een veelbesproken en onderzochte risicofactor voor problematische hechting. Voornamelijk kinderen die na hun eerste levensjaar zijn geadopteerd tonen minder veilig hechtingsgedrag en vaker gedesorganiseerde gehechtheid in vergelijking met niet geadopteerde kinderen; vergelijkbaar met pleegkinderen. Als we het vergelijken met plaatsing van een kind in gezinsvervangende tehuizen of residentiële instellingen kan adoptie de kans op een veilige hechtingsrelatie vergroten. Hier komen we in hoofdstuk 6 op terug.
3.4
Culturele context
Gehechtheidspatronen zijn ook contextafhankelijk. Uit onderzoeken blijkt dat er in elke culturele context een basis is voor een veilige hechting. Echter deze basis wordt verschillend ingevuld. In sommige culturen zijn er bijvoorbeeld meer opvoeders dan in andere. Niet het aantal opvoeders is van belang, maar de kwaliteit en de continuïteit van de interactie tussen opvoeder en kind is beslissend in het aangaan van een hechtingsrelatie. Een bepaalde cultureel-etnische achtergrond is dus geen oorzaak voor problematische gehechtheid, maar dit wil niet zeggen dat de culturele-etnische achtergrond geen rol kan spelen in problematische gehechtheid en chronische traumatisering. Als het gaat om risicofactoren, blijkt uit onderzoek dat problematische gehechtheid vaker voor komt in gezinnen van allochtone herkomst. Dit geldt voor zowel kinderen van nieuwe allochtone herkomstgebieden (Oost-Europa, Zuid- Amerika en Afrika) als voor traditioneel allochtone herkomstlanden (Marokko, Turkije, Suriname, Antillen). Echter de etnisch-culturele achtergrond hangt sterk samen met de sociaaleconomische status van het gezin. Veel allochtone gezinnen hebben een lagere sociaaleconomische status dan 17
gemiddeld. Armoede, gezien als een relatief concept, heeft ook een grotere impact dan culturele factoren. Daarnaast speelt er bij allochtone gezinnen, naast sociaaleconomische status, ook stress rondom migratie en acculturatie. Dit kan spanning tussen de ouders en opvoeding met de harde hand veroorzaken. Uit een literatuurstudie van Cyr e.a. (2010) blijkt dat gedesorganiseerde gehechtheid vaker voorkomt bij kinderen van alleenstaande moeders met een allochtone achtergrond dan bij kinderen van alleenstaande moeders met een autochtone achtergrond. Naast dat deze moeders vaak minder financiële en sociale middelen tot hun beschikking hebben, leven zij meer in isolement en ervaren zij meer stress door discriminatie als zichtbare minderheid. Deze factoren kunnen leiden tot inadequaat gedrag tegenover het kind, wat weer kan leiden tot gedesorganiseerde gehechtheid (Alink e.a. 2010). Er is echter nog geen wetenschappelijke onderbouwing dat het verschil verklaart. Kortom, een laag inkomen is meer van belang dan de etnische achtergrond. Dit wel echter niet zeggen dat etnische achtergrond als factor te verwaarlozen is. Mogelijk leiden discriminatie, racisme, taalbarrières, sociaal isolement en een migratieverleden tot meer problemen in de hechtingsrelatie tussen ouder en kind. Er is dan bij (nieuwe) migrantengroepen ook vaker sprake van kindermishandeling, wat niet alleen is aan een laag opleidingsniveau.
18
Hoofdstuk 4. Gedragsuitingen bij problematische gehechtheid Hechtingsproblemen zijn moeilijk te bepalen, omdat ze niet altijd goed zichtbaar zijn: sommige kinderen weten goed hoe zij zich behoren te gedragen en laten daarom sociaal gewenst of aangepast gedrag zien. Daarnaast is het moeilijk de relatie tussen ouder en kind in de privésfeer te observeren en interpreteren. Wel kan iedereen nagaan of een kind een gelukkige en tevreden indruk maakt. Wil het kind opgepakt worden? Vormt de ouder de uitvalbasis voor het kind? Zoekt het kind lichamelijk contact en nabijheid met de ouder? Hebben ouder en kind gesprekjes en doen ze samen dingen? Vertellen kinderen hun positieve en negatieve emoties aan de ouder? Laat het kind zich aansturen of corrigeren door de ouder? Kan het kind rekening houden met de ouder?
4.1
Algemene signalen van verstoring in relaties
Omdat hechting gaat over de relatie tussen het kind en de hechtingsfiguur, ontwikkelde Boris en Zeenah (2005) een lijst met acht kenmerken die in een snelle screening van deze relatie waarneembaar zijn.
Affectie o
Normaal: toont affectie tijdens verschillende interacties in verschillende situaties.
o
Verstoord: gebrek aan affectieve uitwisseling in verschillende sociale situaties of niet passende, veelal promiscue affecties tegenover relatief onbekende volwassenen.
Zoeken van troost o
Normaal: zoekt troost bij een specifieke volwassen verzorger, die daartoe speciaal wordt uitgekozen.
o
Verstoord: zoekt geen troost bij pijn, angst of ziekte, of zoekt troost op een vreemde of ambivalente manier bij een specifieke volwassen verzorger (bijvoorbeeld toenemende stress wanneer het kind geen troost zoekt).
Vertrouwen in de ander: zoekt hulp o
Normaal: is bereid/heeft de mogelijkheid om hulp te zoeken bij specifieke verzorgers als een probleem te moeilijk is om alleen op te lossen.
o
Verstoord: buitensporige afhankelijkheid van de verzorger of, als het nodig is, niet zoeken naar of gebruiken van de ondersteunende aanwezigheid van een hechtingsfiguur.
Samenwerking o
Normaal: stelt zich over het algemeen coöperatief op naar de verzorger.
o
Verstoord: voortdurend niet ingaan op of niet nakomen van verzoeken en eisen van de verzorger is een overheersend kenmerk van de interactie; of angstige, buitengewone meegaandheid ten opzichte van instructies van de verzorger (‘dwangmatige gehoorzaamheid’).
Explorerend gedrag o
Normaal: gebruikt hechtingsfiguur als veilige basis van waaruit een nieuwe omgeving wordt geëxploreerd.
o
Verstoord: controleert niet of de verzorger aanwezig blijft in een onbekende situatie tijdens de exploratie, of heeft zeer grote tegenzin om de verzorger te verlaten om te gaan exploreren.
Controlerend gedrag o
Normaal: weinig signalen van controlerend gedrag ten opzichte van de verzorger.
o
Verstoord: overbezorgd en/of niet bij de leeftijd passend verzorgend gedrag van het kind ten opzichte van de verzorger, buitengewoon bazig of bestraffend controleren van de verzorger.
19
Reactie bij hereniging/terugkeer o
Normaal: zoekt bij angst troost bij hechtingsfiguur of, wanneer het kind niet angstig is, maakt het op een positieve manier opnieuw contact door middel van non-verbale of verbale communicatie van positieve affecties, of beschrijft wat er gebeurde tijdens de scheiding.
o
Verstoord: lukt niet om na de scheiding contact te maken met verzorger. Daarbij vertoont het kind actieve negerende/vermijdende gedragingen, intense boosheid of duidelijk gebrek aan affectie, of de stress die teweeggebracht werd door de scheiding verdwijnt niet, of het kind vertoont gedesorganiseerd gehechtheidsgedrag.
Reactie tegenover vreemden o
Normaal: in eerste instantie terughoudendheid in sociaal contact met vreemden; dit is duidelijker in een onbekende omgeving.
o
Verstoord: onmiddellijk aangaan van het contact zonder terughoudendheid in het begin, veel lichamelijk contact zonder op de verzorger te letten; bereid om de verzorger zonder protest te verlaten en met een vreemde mee te gaan.
Het is helaas niet altijd mogelijk om ouder en kind in relatie met elkaar te zien. Soms heb je alleen te maken met het kind. De onderstaande lijst met gedragsuitingen van kinderen kunnen op een problematische hechtingsrelatie duiden:
zelfbepalend gedrag;
weinig spontaniteit en gezamenlijk plezier in contact met de ouder;
moeite om de band te herstellen na een conflict;
controle willen houden of bemoeizuchtig;
druk, onrustig, zenuwachtige of gespannen indruk;
stoer en bravoure gedrag;
snel boos en verongelijkt;
onveilig gevoel;
vermijdt contact;
weet niet hoe hij op volwassenen kan vertrouwen en weet niet hoe hij op zichzelf kan vertrouwen;
minder inzicht in eigen emoties en reguleren van emoties;
minder goed inleven in anderen;
laag gevoel van eigenwaarde;
agressief en dominant gedrag;
manipulatie;
honger naar aandacht;
lijkt geen rem te hebben;
geen inzicht in gevolgen van bepaald gedrag;
verzet;
prikkelbaar;
doet anderen pijn of vernielt spullen;
beloning of straf lijken niet te werken;
aanpassingsgedrag, ze lijken tevreden en houden zich groot;
moeilijk grenzen aangeven;
er is onvoldoende ontwikkeling van het ‘ík’;
sterke neiging tot het leggen van oppervlakkige, inwisselbare contacten;
het kind vertoont ‘survivers-gedrag’ (overleving, overdreven stoer);
intieme emotionele banden worden als bedreigend ervaren; 20
vernietigingsdrang;
lust (zichzelf primair alles gunnen) en remmingen (zichzelf veel ontzeggen).
Naast bovenstaande algemene gedragskenmerken zijn er specifieke gedragingen te herkennen bij de verschillende typen van problematische gehechtheid. Zo laten kinderen met een gedesorganiseerde gehechtheid of een hechtingstoornis meer gedragsproblemen zien dan kinderen in de vermijdende of ambivalente categorie. Hieronder worden gedragskenmerken beschreven die horen bij verschillende typen van problematische gehechtheid.
4.2
Signalen van onveilige gehechtheid
Wanneer voor kinderen de ouder geen veilige toevluchthaven is, krijgt het kind geen vertrouwen in de beschikbaarheid van een hechtingsfiguur. Hierdoor probeert het kind zo veel mogelijk contact te vermijden als het zelf stress ervaart. Kinderen die onveilig gehecht zijn vragen geen aandacht en affectie en zij onderdrukken negatieve emoties. Er is sprake van een verarmde emotionele ontwikkeling en eenzijdig oplossend vermogen. Dit uit zich in angstig-ambivalent en angstig-vermijdend gedrag.
Onveilig-ambivalent gehechte kinderen zijn erg gericht op de ouder. Ze hebben moeite met exploreren en na een korte scheiding zoeken zij nadrukkelijk de nabijheid en aandacht van de ouder. Bij hereniging met de ouder kunnen de kinderen niet worden gerustgesteld. Ze protesteren, huilen en klampen zich vast. Deze kinderen uiten de stress en laten hun gedrag hierdoor bepalen.
Kinderen met angstig vermijdend gedrag ontwijken de ouder, gedragen zich onafhankelijk en tonen weinig interesse in de ouder. Ze lijken onaangedaan wanneer de ouder uit het zicht raakt. Deze kinderen reageren consequent niet op hun ouder. Dit type kinderen zoekt vaak geen troost, hulp of steun. Zij delen geen plezier en tonen geen verdriet, want zij hebben geleerd dat ze op deze manier de meeste aandacht krijgen. Ze zijn vlak, lusteloos, teruggetrokken, vragen geen aandacht en worden gemakkelijk vergeten. Het lijkt alsof zij geen emoties hebben bij stress, terwijl deze wel fysiek meetbaar is door een versnelde hartslag en ademhaling. Onveilig-vermijdend gehechte kinderen zijn vooral gericht op het exploreren met speelgoed en lijken weinig geruststelling nodig te hebben in een spannende situatie. Het kind lijkt spanningen te onderdrukken, waardoor de stress niet vermindert.
4.3
Signalen van gedesoriënteerde of gedesorganiseerde gehechtheid
Onveilig gedesorganiseerd of gedesoriënteerd gehechte kinderen vertonen tegenstrijdig en onverwacht gedrag, dat wordt veroorzaakt door extreem hoge stress en gebrekkige verwerking van beangstigende informatie. Ze kunnen na scheiding van de ouder heel hard gaan huilen en vervolgens abrupt stoppen en zich van de ouder afkeren bij binnenkomst. Deze kinderen zijn vaak bang voor de ouders en zijn onzeker over de emotionele beschikbaarheid van de ouder. Hierdoor verstijven of verstarren zij bij binnenkomst van de ouder. Deze hechtingsstijl komt bovengemiddeld voor bij kinderen bij wie sprake is van mishandeling of verwaarlozing, maar kan ook voorkomen bij kinderen van ouders met een onverwerkt trauma. Door de overdosis aan stress gaan kinderen op den duur controlerend gedrag vertonen en proberen zo de situatie in de hand te houden. Oudere kinderen kunnen overdreven zorgzaam of bestraffend gedrag vertonen tegenover de ouders.
21
Ook typerende gedragsuitingen zijn:
bij vlagen angstig en ontregeld;
afzijdig en stil;
geen strategie om op een positieve manier aandacht van volwassenen te krijgen;
toenadering en vermijdingsgedrag tegelijkertijd;
bevreemding en afstand ten opzichte van de opvoeders.
4.4
Signalen van een hechtingstoornis
Zoals beschreven is in hoofdstuk 1 hebben kinderen met een hechtingsstoornis ernstige problemen met hun stress- en emotieregulatie. Deze kinderen beschikken niet over een coping mechanisme en vertonen hierdoor ‘fight-flight’ gedrag. Ze weten niet hoe zij een relatie aan moeten gaan, kunnen zich terugtrekken in zichzelf en afsluiten voor contact. Sommige van deze kinderen maken hierbij schommelende bewegingen: pseudoautisme. Een hechtingstoornis gaat vaak samen met andere ernstige externaliserende of internaliserende gedragsproblemen. Sinds de ontwikkeling van de DSM zijn er voor de ‘reactieve hechtingsstoornis’ twee subtypen onderscheiden: het ‘geremde’ en het ‘ongeremde’ type.
De geremde types vermijden alle intimiteit. Deze kinderen zijn verlegen, trekken zich emotioneel terug en reageren niet op toenaderingspogingen van volwassenen. Ze vertonen vermijdend en afwijzend gedrag, zijn niet selectief in het kiezen van vriendschappen (kritiekloze vriendelijkheid) en zijn alleen in staat tot oppervlakkige hechting. Deze vorm van hechtingsstoornis is ontstaan door psychologische en/of lichamelijke mishandeling of verwaarlozing. RAD van het geremde type komt qua gedragspatroon overeen met vermijdend gedrag bij onveilige gehechtheid.
De ongeremde types zijn soms makkelijk in de directe omgang, maar gaan oppervlakkig met vreemden om. Het zijn vaak allemansvriendjes die slecht relaties kunnen opbouwen. Soms gaat een dergelijke stoornis samen met aandachttekort of hyperactiviteit. Ook is een relatie gevonden tussen het ongeremde type en agressief gedrag.
Sommige onderzoekers (Zeenah e.a. 2010) pleiten ervoor de twee subtypen van de RAD te onderscheiden als twee onafhankelijke stoornissen omdat er essentiële verschillen bestaan. Hierover blijft echter discussie bestaan, zoals ook in paragraaf 1.3 is toegelicht. In dit onderzoek hebben wij getracht signalen en gedragingen die kunnen wijzen op een vorm van problematische gehechtheid te categoriseren. Daarnaast zijn er veel signalen die kunnen wijzen op een verstoring in de relatie tussen kind en de ouder(s) of andere volwassenen, maar niet specifiek op een problematische gehechtheid. Gezien de discussie die nog altijd gaande is over de terminologie rondom problematische gehechtheid, zoals ook weergegeven in hoofdstuk 1, zijn mogelijke signalen echter moeilijk in lijstjes te vangen.
22
Hoofdstuk 5. Gedragsuitingen bij chronische traumatisering Problematische gehechtheid gaat vaak samen met een chronisch trauma. De combinatie kan een spectrum van psychische klachten geven: van geen enkel symptoom tot complete psychiatrische invaliditeit. Het is van belang niet alleen het symptoom aan te pakken, maar juist ook het onderliggende trauma en/of de hechtingsproblematiek. Wanneer kinderen klachten vertonen die aan een trauma doen denken, moeten hulpverleners zich proactief opstellen en passende acties ondernemen (ernaar vragen, met beeld en woorden de situatie reconstrueren et cetera). Immers, het kind zal het zelf niet gauw over dergelijke problemen hebben.
5.1
Algemene gedragsuitingen
Over het algemeen zijn kinderen met een chronisch trauma erg gevoelig. Zij kunnen overdreven reageren op gedrag of situaties die geassocieerd worden met het trauma. Dit komt doordat de stress dezelfde lichaamssensaties, machteloosheid en doodsangst veroorzaakt en hierdoor re-traumatiserend kan zijn. Wanneer kinderen tijdens een traumatiserende gebeurtenis dissociëren, kan het kind bij een herbeleving opnieuw dissociëren. Hierdoor ontstaat een vicieuze cirkel en kan structurele dissociatie ontstaan. Daarnaast kan chronische traumatisering in de vroege kinderjaren leiden tot lichamelijke veranderingen in bijvoorbeeld het centrale zenuwstelsel (de hersenen) en het immuunsysteem, zowel op de korte als op de lange termijn. Deze schade is niet altijd direct uiterlijk waarneembaar. Naast psychische problemen en stoornissen kunnen ook lichamelijke ziekten in verhoogde mate optreden. Ten slotte kunnen kinderen die chronisch mishandeld zijn een disfunctionele mate van overgevoeligheid ontwikkelen. Zij zijn erg bang voor afwijzing, omdat dit vaak vooraf ging aan de mishandeling. Ernstig getraumatiseerde kinderen tonen vaak ontregeld affect. Dit lijkt meer voor te komen bij kinderen die interpersoonlijk geweld hebben meegemaakt, zoals mishandeling en hierbij niet zijn getroost door anderen. Er is dan geen erkenning van de emoties van het kind. Hierdoor blijken deze kinderen een chronische toename te hebben van stresshormonen en andere neurotransmitters. Mede daarom is een geslaagde verwerking van een chronisch trauma erg van belang. Echter niet alle kinderen ontwikkelen psychiatrische klachten na chronisch te zijn blootgesteld aan traumatiserende gebeurtenissen. Zoals verwoord in hoofdstuk 3 hebben kinderen soms zoveel veerkracht dat dit hen beschermt. Ook een veilig gehecht kind is weerbaarder voor chronische traumatisering. Het is echter wel belangrijk dat een trauma wordt gesignaleerd. Sommige jeugdigen ontwikkelen een ‘latentieperiode’. Het lijkt dan alsof het trauma is verwerkt en het kind geen klachten ervaart, maar hij/zij is dan alleen bezig met overleven en kan het zich dan niet permitteren om heftige reacties te vertonen. Ook kan de afwezigheid van reacties worden verklaard doordat de onveilige situatie blijft voortbestaan of doordat kinderen denken er niet over te mogen praten vanuit loyaliteit naar de pleger (Van der Hart 2003). Door de vermijding van de herinnering aan traumatische gebeurtenissen kunnen trauma gerelateerde klachten moeilijk herkend worden en worden symptomen vaak voor iets anders aangezien. Bij een 6
chronisch trauma kunnen zich de volgende psychische stoornissen voordoen .
AD(H)D
Psychotische stoornis
Angst- en dwangklachten
Stemmingsklachten
6
http://www.kenniscentrum-kjp.nl/app/webroot/files/tmpwebsite/Downloadables_trauma_en_kindermishandeling_bijlagen/Diagnistisch_traject_bij_complex_trauma.pdf
23
Overige persoonlijkheidsstoornissen (in ontwikkeling)
(Oppositioneel opstandige) gedragsstoornis
Enuresis en encopresis
Eetstoornissen
Middelengebruik
Suïcidaliteit
Posttraumatische, dissociatieve problemen en problemen in de affectregulatie
Ontwikkelingsstoornis
Antisociaal, oppositioneel, teruggetrokken of somber gedrag
Dissociatieve symptomen kunnen worden aangezien voor een psychose (hallucinaties, denkstoornis, bipolaire stoornis etc.)
Stoornissen in het autistisch spectrum: gebrek aan mentaliserend vermogen, het (on)vermogen contact te leggen en gebrekkig realiteitsbesef.
5.2
Gedragsuitingen per leeftijd
Belangrijke PTSS-symptomen, posttraumatische stresssymptomen die veelal voorkomen als gevolg van chronische trauma’s, kunnen soms bij kinderen compleet ontbreken. Bovendien is de variatie van symptomen bij kinderen veel groter dan bij volwassenen. Daarnaast verschillen de symptomen per ontwikkelingsfase van 7
het kind . Dat maakt het lastig gedragsuitingen te herkennen en typeren. •
Baby’s: wat voor het oog zichtbaar is, is moeilijk vast te stellen, maar erg belangrijk: hoe vroeger het trauma ontstaat, hoe ernstiger de stoornis is op latere leeftijd.
•
Peutertijd: terugval naar jonger gedrag (regressie), bedplassen en duimzuigen, separatieangst (vastklampen), driftbuien.
•
Kleutertijd: separatieangst (vastklampen), moeilijk tot rust te brengen, prikkelbaar, ruzies, terugtrekking, niet spelen, denken dat zij zelf schuldig zijn aan wat hen overkomt.
•
Schooltijd: concentratieproblemen, lichamelijke klachten, slaapproblemen, dwangmatige gedachten, verminderde schoolprestaties, woede, zich schuldig voelen, kan al een beetje begrijpen dat hem/haar iets overkomt door toedoen van een ander, kunnen de gebeurtenissen in spel of tekeningen uitbeelden.
•
Adolescentie: bij pubers kan een trauma op dezelfde manier geuit worden als bij volwassenen: angst voor afwijzing, hulpeloosheid, afvlakking van emoties, desinteresse, concentratieproblemen, ruzies, nachtmerries, angst, waakzaamheid, schuldgevoel, alcohol- en drugsgebruik. Jongeren kunnen vaak nadrukkelijk doen alsof er niets aan de hand is.
7
http://www.kenniscentrum-kjp.nl/app/webroot/files/tmpwebsite/Downloadables_trauma_en_kindermishandeling_bijlagen/Diagnistisch_traject_bij_complex_trauma.pdf
24
Hoofdstuk 6. Welke hulp werkt? Kinderen met een fors hechtingsprobleem en/of chronisch trauma hebben meestal een vorm van 24-uurs zorg nodig. Volgens Dekker en De Wolff (2012) hebben nieuwe wetenschappelijke inzichten nog maar mondjesmaat hun weg gevonden naar de werkvloer waar gezinsvoogden, groepsopvoeders en begeleiders met deze kinderen omgaan. Met behulp van de bevindingen uit het literatuuronderzoek willen de bij dit project betrokken organisaties de hulp aan deze kinderen verbeteren. In dit hoofdstuk gaan we kort in op diagnostiek (in aanvulling op de eerder beschreven gedragskenmerken en signalen) en op de vraag wat wel en niet werkt bij kinderen met problematische gehechtheid en/of chronisch trauma, die 24-uurs zorg krijgen.
6.1
Diagnostiek
De vier typen problematische gehechtheid kunnen op verschillende manieren tot uiting komen in het gedrag van het kind (in relatie tot de ouder). Daarom is voorzichtigheid en zorgvuldigheid geboden om over- en onder diagnostiek te voorkomen. De Task Force on Attachment Therapy geeft een aantal richtlijnen voor diagnostiek van problematische gehechtheid. 1.
Let op gedragspatronen over een langere tijdsperiode; bedenk dat huidig gedrag ook een aanpassing kan zijn aan nieuwe of stressvolle omstandigheden.
2.
Houdt rekening met culturele kwesties, zeker bij internationale adoptie. Gedrag wat in de ene cultuur normaal is, kan in de andere afwijkend zijn.
3.
Diagnostiek moet betrekking hebben op meerdere voorbeelden van interacties in verschillende situaties (thuis, school, leeftijdsgenoten).
4.
Pas er voor op niet-specifieke gedragingen zoals agressie toe te schrijven aan gehechtheidsproblemen.
5.
Denk aan een goede differentiaaldiagnostiek, die gebaseerd is op recente kennis uit de ontwikkelingspsychologie en psychopathologie.
6.
Omdat een reactieve hechtingstoornis zelden voorkomt, moet eerst gedacht worden aan meer algemeen voorkomende stoornissen, zoals ADHD, of andere vormen van problematische gehechtheid.
7.
Onderzoek niet alleen het kind, maar ook factoren bij ouders/verzorgers.
8.
Denk aan andere mogelijke verklaringen van het gedrag, zoals specifieke omstandigheden als ASS of genetische syndromen.
9.
Pathogene zorg, trauma, adoptie- of pleegkind zijn of wonen in een instelling is geen voldoende verklaring voor een problematische gehechtheid. Er zijn kinderen die zoveel veerkracht hebben, dat zij geen gehechtheidsprobleem ontwikkelen.
Er is een grote leemte in het aanbod aan methodieken en diagnostiek van problematische gehechtheid (Stor en Storsbergen 2006). Bij de diagnose reactieve hechtingsstoornis zijn bijvoorbeeld geen standaardprotocollen of gestandaardiseerde klinische interviews beschikbaar (Dekker en De Wolff 2012). De Attachment Q Sort (AQS) is een observatiemethode die bij ouder en kind thuis kan worden uitgevoerd en een score oplevert van de mate van veilige gehechtheid. Met de AQS kan echter geen gedesorganiseerde gehechtheid worden vastgesteld (Van IJzendoorn e.a. 2004).
25
Volgens Struik (2011) wordt vroegkinderlijke, chronische traumatisering bij kinderen steeds beter herkend en behandeld, maar nog altijd is het diagnosticeren van een trauma type 2 complex. Zoals ook in hoofdstuk 2 is aangegeven wordt voorgesteld om een nieuw diagnostisch construct te gebruiken, de Developmental Trauma Disorder. Dit is een veelbelovend kader om de diagnostiek en behandeling van kinderen met dit type trauma te verbeteren.
6.2
Welke hulp werkt bij problematische gehechtheid?
Kinderen die in negatieve omstandigheden opgroeien, hebben vaak een negatief beeld van hechtingsrelaties. In een nieuwe – gezinsvervangende – situatie zal het kind reageren volgens oude patronen (Koreman en Veen-Graafstal 2007/2008; Schaffer 2000). Het is echter nooit te laat om dit interne werkmodel bij te sturen. Op iedere leeftijd kunnen kinderen alsnog positieve ervaringen opdoen met een gehechtheidspersoon. Positieve ervaringen doet een kind op wanneer (vervangende) ouderfiguren sensitief en voorspelbaar reageren en emotioneel beschikbaar zijn (Dekker en De Wolff 2012). Een vervangende opvoeder kunnen een adoptie-, pleeg- of gezinshuisouder zijn of pedagogisch medewerkers en andere professionele verzorgers (Juffer 2010). Het is dus van wezenlijk belang dat voor kinderen die 24-uurs zorg nodig hebben, vervangende ouderfiguren beschikbaar zijn, zelfs als deze tijdelijk aanwezig zijn in het leven van een kind. Naarmate kinderen ouder zijn, kan het proces van weer vertrouwen krijgen in volwassenen wel moeilijker zijn en langer duren, maar het is dus niet onmogelijk (Juffer 2010; Dekker en De Wolff 2012). In deze paragraaf gaan we in op werkzame factoren, die helpen het interne werkmodel en vertrouwen te herstellen. We beginnen met algemeen werkzame factoren bij problematische gehechtheid, vervolgens gaan we in op factoren die kunnen bijdragen aan het herstel wanneer kinderen 24 uur (vervangende) zorg krijgen. 6.2.1 Algemene werkzame factoren Voor de hulp aan kinderen met een problematische gehechtheid zijn de volgende uitgangspunten en voorwaarden van belang.
Specifiek orthopedagogisch handelen en interventies richten zich op het volledige gezinssysteem, op de ouders en apart op het kind.
Bij voorkeur wordt de relatie met de ouder(s)/oorspronkelijke hechtingsfiguur nooit verbroken. Bowlby (1988) toonde aan dat een breuk van de band met de ouder(s) zeer beschadigend is voor de ontwikkeling van het kind.
Wanneer de veiligheid in het geding is en de uithuisplaatsing onoverkomelijk, kunnen de ouders begeleid worden. Ondersteuning is gericht op het blijvend vervullen van de ouderrol.
Er wordt gewerkt aan een solide netwerk van gehechtheidsrelaties met volwassen familieleden.
Wanneer de biologische ouders de plaatsing van hun kind in een pleeggezin of gezinshuis accepteren, is de kans op een succesvolle plaatsing groter (De Ruyter en De Ruyter 1995 in Van der Meer 2010).
Een nieuwe gehechtheidspersoon is bij voorkeur iemand met wie het kind al vertrouwd is.
Een nieuwe gehechtheidspersoon is bij voorkeur iemand die voor langere tijd en regelmatig beschikbaar is.
Wanneer een kind wordt ondergebracht bij een pleeggezin of gezinshuis is goede matching tussen de pleeg- of gezinshuisouders en kinderen belangrijk.
De (vervangende) opvoeder gaat sensitief en voorspelbaar met deze kinderen om. De opvoeder kan zich inleven in de gevoelens en behoeften van het kind.
De (vervangende) opvoeder behandelt het kind als een eigen kind en gaat een individuele authentieke relatie aan. 26
Begeleiding voor de pleeg- of gezinshuisouders bij het omgaan met loyaliteitsproblemen, jeugdigen in verschillende ontwikkelingsfasen, individuele problemen van jeugdigen en eigen emoties en frustraties van vervangende opvoeder. Soms kunnen vervangende ouders ontlast worden door hen te koppelen aan een logeerhuis of extra inzet van pedagogisch medewerker. Meer hierover onder 9.2.
Veel van deze kinderen leren langzaam en kunnen zich moeilijk concentreren. Een lange adem, doorzettingsvermogen en relativeringsvermogen van de opvoeder is noodzakelijk, zodat het vertrouwen in zichzelf en anderen kan groeien.
Een klein aantal verzorgers heeft regelmatig contact met het kind (onder de vier jaar is dit contact intensief).
Voor kinderen tot zes jaar is residentiële opvang in een instelling in principe ongeschikt (met uitzondering van crisisopvang, bedoeld om het kind acuut uit een gevaarlijke situatie te halen). Het beste is deze kinderen op te vangen in een (therapeutisch) pleeggezin of gezinshuis, waar een vaste
opvoeder voor het kind zorgt. Hoe jonger het kind de kans krijgt om een veilige (vervangende) gehechtheidsrelatie aan te gaan, hoe groter de kans is op herstel.
Er moet zo snel mogelijk beslist worden over een definitieve verblijfplaats van het kind, zodat het kind weer perspectief heeft. Aanbevolen wordt om residentiële opvang zo snel mogelijk om te bouwen naar een gezinsvervangende situatie. Overplaatsingen moeten zo veel mogelijk worden voorkomen.
Naast een vervangende gezinssituatie kunnen ook therapeutische maatregelen nodig zijn om de normale ontwikkeling te bevorderen en/of internaliserende en externaliserende problemen te verminderen. Bijvoorbeeld: jeugdhulp thuis, speltherapie, cognitieve therapie of creatieve therapie.
Volgens Oosterman e.a. (2007) wordt de aanwezigheid van biologische kinderen in een pleeggezin of gezinshuis als een risicofactor gezien voor het herstel. Het risico van uithuisplaatsing is nog groter wanneer het pleegkind (minder dan) drie jaar ouder of jonger is dan een biologisch kind van dezelfde sekse.
(Uit: Van der Meer 2010; De Wolff e.a. 2012; Koreman en Veen-Graafsal 2007/2008; De Lange e.a. 2010; Oosterman e.a. 2007). 6.2.2 Wat werkt in een pleeggezin of vervangend gezinshuis? Een pleeggezin wordt vaak gezien als een ideale situatie voor uithuisgeplaatste kinderen, er van uitgaande dat pleegouders een stabiel huishouden voor deze kinderen kunnen bieden en daardoor de gedragsproblematiek vermindert. Uit onderzoek blijkt echter dat niet elk type pleeggezin voldoet. Gedragsproblematiek van kinderen met ernstige hechtingsproblemen blijft stabiel of neemt toe bij plaatsing (Vanderfaeille e.a. 2009). Voornamelijk kinderen met externaliserend probleemgedrag maken het voor pleegouders lastig. Pleegouders willen vaak warmte en een fijne omgeving bieden, maar kinderen met ernstige hechtingsproblemen (zoals bij RAD) kunnen hier niet mee omgaan en uiten dit in liegen, stelen en agressie. Maar ook kinderen met meer internaliserende problemen en de hiermee gepaard gaande ongrijpbaarheid vinden pleegouders moeilijk. Kinderen met hechtingsproblemen laten ook vaak gedrag zien waarin nabijheid wordt afgewezen en tegelijkertijd wordt opgezocht of waarin nabijheid vermeden wordt. Voor deze kinderen is het daarom belangrijk dat de relatie en emotionele nabijheid gedoseerd worden aangeboden. Wanneer dit niet wordt gedaan, wordt de ontwikkeling van het kind ernstig bedreigd (Koreman en Van Veen-Graafstal 2007/2008). Voor pleegouders kosten kinderen met deze problematiek en ‘copingstijlen’ veel energie en hierdoor worden zij minder positief betrokken. Zo ontstaat er een negatieve spiraal, die uiteindelijk kan leiden tot verergering van het probleem en overplaatsing. Kinderen die meerdere mislukte plaatsingen hebben gehad in diverse vormen van 24 uurs zorg, kunnen vaak niet meer aarden in een gezinsvervangende situatie (Van der Meer 2010). 27
Bij het matchen van de kinderen aan de ouders is het dus belangrijk dat de pleegouders deskundig zijn op dit type problematiek en de juiste houding hebben (Van der Meer 2010). Ouders moeten kinderen helpen om te gaan met positieve en negatieve emoties, wat herkenning van signalen en oefening vraagt. De ‘hechtingsbiografie’ van de pleegouders kan hierbij ook een rol spelen, net zoals bij biologische ouders. Herstel gaat beter wanneer pleegouders niet problematisch gehecht zijn. Voor sommige kinderen is het niet wenselijk om in een pleeggezin te wonen, omdat het aangaan van diepere relaties te veel problemen oplevert (Hermanns 2005). Als deze kinderen wel een één op één aanpak nodig hebben, zijn gezinshuizen voor deze kinderen de beste optie (De Baat en Berg-le Clerq 2013). Kinderen met ernstige hechtingsproblematiek (vaak gepaard gaande met trauma) die individuele behandeling krijgen, zoals speltherapie of traumaverwerking hebben een grotere kans op een succesvolle plaatsing (Van der Meer 2010), wat pleit voor een combinatie van individuele behandeling met plaatsing in een gezinshuis. In de praktijk blijkt het echter lastig om kinderen met RAD binnen gezinshuizen goed te begeleiden. Vaak wordt de plaatsing van een kind met RAD in een gezinshuis voortijdig afgebroken, vanwege de complexe gedragsproblemen. Voortijdig afbreken van de plaatsing kan zeer schadelijk zijn voor het kind, blijkt uit onderzoek in de pleegzorg. Wanneer een verblijfplaats namelijk ongunstig beëindigd is, zal het kind dit als verwerping door de pleegouders ervaren en op den duur het vertrouwen in volwassenen verliezen. Het is niet duidelijk wat de leeftijdsgrens is, wanneer een kind kan profiteren van plaatsing in een pleeggezin. Wel is het mogelijk dat kinderen vanaf negen jaar of ouder meer belang hechten aan leeftijdsgenoten dan aan volwassenen. 6.2.3 Wat werkt in een residentiële setting? Kinderen die in een residentiele setting wonen, zijn vaker onveilig gehecht dan kinderen die in een adoptie- of pleeggezin wonen (Rutter e.a. 2007). Daarom is het voor deze kinderen belangrijk dat zij naast behandeling orthopedagogische basiszorg krijgen. De leefsituatie in de groep moet gunstig zijn voor het welbevinden en de ontwikkeling van de opgenomen jongeren. De aanpak in residentiële zorg moet volgens Schuengel e.a. (2006) uit drie elementen bestaan: bieden van een veilige basis, doorbreken van negatieve verwachtingspatronen en vervangen van belangrijke overtuigingen en een ondersteunend netwerk. Een veilige basis kan alleen ontstaan, wanneer de groepsopvoeder de jongere als individu benadert en een authentieke relatie met hem aangaat. De groepsopvoeder moet oprecht belangstellend zijn en openstaan voor het kind. Daarnaast is het belangrijk dat de groepsopvoeder afwijzend of agressief gedrag kan herkennen als behoefte aan steun. Grenzen en structuur zijn nodig, maar teveel vasthouden aan regels, sancties, beheersing en controle staat het opbouwen van een goede relatie in de weg. Er is een mix nodig van grenzen en regels, die niet onderhandelbaar zijn, en flexibiliteit. Vooral de opvoeding van oudere jeugdigen vraagt om een goede balans tussen het bevorderen van de autonomie van de jeugdigen en het bieden van bescherming. De mate waarin groepsopvoeders hiertoe in staat zijn, is sterk persoonsafhankelijk. Sommige groepsopvoeders zijn hier van nature toe in staat, terwijl anderen vaardigheden moeten ontwikkelen. Training en scholing op interactievaardigheden en positieve bejegeningsvaardigheden zijn van belang (Jongepier 2011). De persoonlijke relatie tussen de groepsopvoeder en het kind, vooral emotionele ondersteuning en sensitiviteit, is essentieel, alsmede de bejegening en sfeer in de groep.
28
Vooral in gedwongen en gesloten residentiële instituties, waar jongeren met externaliserend probleemgedrag verblijven, is de relatie tussen cliënt en hulpverlener van groot belang. De uitkomsten van de hulp verbeteren wanneer de zorg zich expliciet richt op de behandelmotivatie van jongeren en de relatie tussen de jongeren en hulpverleners. Wanneer gehechtheidsgedrag op een passende manier wordt beantwoord, vergroot dit de kans dat de jongere zijn gehechtheidsstrategie in positieve zin aanpast. Er bestaat echter vaak angst onder hulpverleners om een sterke band op te bouwen met het kind, wat negatieve gevolgen heeft voor de gehechtheid van het kind (Juffer 2010). Het onderzoek van Schuengel e.a. (2006) laat zien dat in een residentiële setting jongeren een gehechtheidsrelatie kunnen opbouwen met hun groepsleiders (mentoren). Dit wordt echter onder andere bepaald door de gehechtheidsrepresentatie van de mentor zelf. Bij een deel van de groepsleiding was sprake van een onveilige gehechtheid, wat gevolgen heeft voor de onderlinge interactie. Slechts een klein deel van de onderzochte jongeren bleek veilig gehecht te zijn. Hoe onveiliger de jongeren gehecht zijn, hoe minder zij een beroep deden op de groepsleiding voor steun, troost, advies en contact en hoe vijandiger het gedrag. Wanneer de groepsleiding zelf veilig gehecht is, kunnen zij de jongeren beter ondersteunen en is er betere communicatie. Wanneer de groepsleiding onveilig gehecht is, vertonen de jongeren vermijdend gedrag bij het hanteren van de regels. Veilige gehechtheid bij de groepsleiding bepaalt dus hoe sensitief zij kunnen reageren op de jongeren. Tot slot is een algemeen gunstig pedagogisch klimaat belangrijk in een woongroep, waar gedeelde waarden heersen binnen de instelling en het opleidingsbeleid hierop aansluit (Jongepier 2011; Bartelink en De Baat 2013). 6.2.4 Werkzame interventies en behandelmethodes bij problematische gehechtheid Hechtingsproblematiek is een relationeel probleem, daarom zijn interventies gericht op de sensitiviteit van de (vervangende) ouder/opvoeder. Voor de groep kinderen met een problematische gehechtheid, die ouder zijn dan zeven jaar, zijn op dit moment nog geen erkende behandelingen in Nederland beschikbaar. Deze kinderen hebben vaak behalve een problematische gehechtheid ook gedragsproblemen die behandeling behoeven. Voor problemen in de hechting zijn verschillende behandelmethodes ontwikkeld, onder andere:
Basic Trust Differentiatie- en fasetherapie Egoversterkende therapie Integratieve Therapie voor Gehechtheid en Gedrag (ITGG) Mentaliserende kindertherapie Sensorimotor Psychotherapy Dyadic Developmental psychotherapy Browndale
Ook wordt bij hechtingsproblemen vaak de Holding-methode gebruikt. Voor deze methode is echter nog geen systematisch bewijs van de werkzaamheid. Daarnaast wordt Emerging Body Language als een veelbelovende methodiek aangereikt. We hebben er voor gekozen niet alle van bovenstaande interventies te beschrijven. Wel besteden we op de volgende pagina apart aandacht aan EBL als veelbelovende methode. Hierover is nog weinig geschreven en daarom hebben we met de ontwikkelaars en behandelaars ervan gesproken.
29
Over het algemeen zijn de volgende kenmerken typerend voor werkzame interventies. Interventies duren niet langer dan maximaal vijf behandelsessies. Intensieve en langdurige trajecten hebben weinig effect en werken soms nadelig (Bakermans-Kranenburg e.a. 2003) Interventies die opvoedgedrag van de (vervangende) ouder aanpakken: de VIPP-SD, de Ouder-baby interventie, Basic Trustmethode, PCIT en K-VHT. Interventies zonder persoonlijk contact maar via video zijn effectief bevonden, evenals interventies die ondersteund worden door video (Bakermans-Kranenburg e.a. 2003). Bakermans-Kranenburg e.a. (2003) stellen dat interventies alleen werken bij kinderen (en ouders) die ouder zijn dan zes maanden. Het kind leren omgaan met relaties met leeftijdsgenoten, door bijvoorbeeld sociale en probleemoplossende vaardigheidstraining (De Lange e.a. 2010). Behandeling van kinderen met een reactieve hechtingsstoornis (RAD) zal vaker bestaan uit interventies die effectief zijn bij oppositioneel opstandige gedragsstoornis (ODD) en gedragsstoornis (CD). Emerging Body Language (EBL) EBL is een relationele behandeling, gebaseerd op de bewegingen van kind en behandelaar. De behandeling is zeer geschikt bij problematische gehechtheid. Kinderen met dergelijke problemen lijken vaak de aangeboden structuur in het gezin of instelling niet vast te kunnen houden; zij internaliseren de geboden structuur niet en vertonen gedrag wat als ‘lastig’ wordt beoordeeld. EBL gaat er echter vanuit dat elk gedrag waardevol en bruikbaar is; dit betekent niet dat elk gedrag in elke context acceptabel is. Gedrag is niet goed of fout, maar kan meer of minder passend zijn in een relatie. Daarnaast plaatst EBL dit gedrag in de tijd en ontwikkeling van het kind. Kinderen met hechtingsproblemen hebben vaak eenzelfde sociaal-emotioneel niveau als jonge kinderen; zij worden echter anders benaderd dan jonge kinderen. De manier van contact maken met jonge kinderen is dan ook de basis bij EBL. Bij EBL wordt gekeken naar de bewegingen van de begeleider en het kind, die met elkaar in contact zijn zonder dat hierover een oordeel wordt gegeven. Door middel van video-opnames worden de bewegingen van kind en begeleider geanalyseerd volgens een vast schema van zes kenmerken: ruimtegebruik, richting, spierspanning, tempo/ritme en dynamiek. Grofweg wordt er onderscheid gemaakt tussen gezamenlijke bewegingen en te onderscheiden bewegingen; ook stemgebruik wordt als een beweging gezien. Gezamenlijkheid is nodig om elkaar te kunnen begrijpen, onderscheid is nodig om van elkaar te kunnen leren. Zowel gezamenlijkheid als onderscheid zijn nodig om ontwikkelingen in de relatie mogelijk te maken. EBL biedt kinderen een passende interactie op basis van gezamenlijke en onderscheiden bewegingen die voor kind en begeleider haalbaar zijn. Er wordt een patroon opgebouwd met bewegingen die kind en begeleider gemakkelijk maken en die leiden tot gezamenlijke activiteit. Zo kunnen beiden partijen verder komen in het contact en kan er wederzijds geleerd worden. Dus ook de begeleider leert in het contact met het kind. Als de woorden van een begeleider bij het kind niet leiden tot ander gedrag, zal de begeleider iets anders in moeten zetten om dit alsnog te kunnen bereiken. Voor EBL maakt het dan ook niet uit of een behandelaar wel of niet veilig is gehecht. Zowel kind als begeleider werken aan het maken van prettig contact, zoals samen knutselen of wandelen.
30
Naast EBL behandeling kunnen verschillende elementen van EBL ingezet worden bij het benaderen van kinderen met problematische gehechtheid. Hier volgt een aantal aanbevelingen.
Plaats gedrag in de tijd. In elke fase van het leven zijn er andere gedragingen, andere ritmes en gebruik van ruimte. Een baby kan alleen maar in de wieg blijven en ouders kunnen naar de baby gaan.
Doe geen beroep op abstracte concepten. Kinderen met hechtingsproblemen hebben niet altijd de ervaring met deze concepten. Bijvoorbeeld door te zeggen: “Zo praat je niet tegen mij”, deze rolverdeling is niet begrijpelijk. Er wordt vanuit het ‘lastige’ gedrag gewerkt om tot andersoortig gedrag te komen dat beter past bij de context.
Bij EBL ligt de nadruk op het hier en nu. Traumabehandeling waarbij uitgegaan wordt van het verleden, is een contra-indicatie.
Ook andere contra-indicaties spelen bij EBL, bijvoorbeeld het hanteren van strakke regels op een leefgroep. Bij EBL leren kinderen nieuwe bewegingen, maar door strakke regels en consequenties worden zij hierin beperkt.
Hechting aan ruimte en tijd is naast hechting aan personen ook erg belangrijk. Kinderen met hechtingsproblemen moeten altijd op ruimte (hun eigen kamer, stoel etc.) en tijd (avondmaal, opstaan, naar bed gaan etc.) kunnen vertrouwen.
Over contact komen geen protocollen en regels. Er zijn 5 momenten van contact op een dag en deze worden niet ontnomen (ontbijt, avondeten, tv-tijd, etc.)
Straf is ontwikkelingsgericht: wat wil het kind zelf bereiken en wat is daarvoor nodig?
De groepsleiders doen dingen die zij zelf leuk vinden om te doen.
6.3
Welke hulp werkt bij chronische traumatisering?
Onverwerkte trauma’s kunnen desastreuze gevolgen hebben voor de ontwikkeling van kinderen. Daarom is tijdige en effectieve behandeling en begeleiding van deze kinderen van groot belang. Toch blijft effectieve hulp in veel gevallen uit. Kinderen willen niet, de therapie werkt niet of de behandelaars durven de therapie niet aan. Behandelaars stellen vaak dat zij ‘geen slapende honden willen wakker maken’, waardoor het kind niet wordt behandeld voor zijn trauma. Wanneer behandeling wel wordt ingezet en de klachten niet of gedeeltelijk verdwijnen, wordt er vaak gesteld dat het kind er nog niet aan toe was en wordt er geadviseerd terug te komen wanneer het kind er wel aan toe is. Struik (2011) stelt echter dat het niet verstandig is om chronische trauma’s te laten rusten, omdat het vaak om kinderen gaat die chronische stress ervaren, te alert en eenzaam zijn en zich niet kunnen hechten. Daarnaast kan dit type trauma de “deformatie van de persoonlijkheid en verregaande moeilijkheden in het aangaan van stabiele relaties met anderen gedurende het verdere leven tot gevolg hebben” (Van der Kolk 2005; Hall 1999). De trauma’s van deze kinderen kunnen dus beter niet vermeden worden en moeten behandeld worden om het trauma te stabiliseren (Struik 2011).
31
Hieronder beschrijven we algemeen werkzame factoren voor herstel en effectieve interventies. 6.3.1 Algemene werkzame factoren Voordat begeleiding en behandeling kunnen plaatsvinden is het allereerst noodzakelijk dat volwassenen begrijpen wat de verwerking van een trauma inhoudt, zodat zij dit goed kunnen uitleggen aan het kind. In veel gevallen zien kinderen echter geen verband tussen hun actuele (gedrags)problemen en de traumatische ervaringen. Soms kunnen zij zich zelfs niets herinneren. Kinderen moeten daarom vaak eerst voor begeleiding en behandeling gemotiveerd worden. Volgens Van der Hart e.a. (2006) gaat het bij traumaverwerking om het leren integreren van de traumatische ervaring in het zelfbeeld, de herinneringen en het leven. Verder zijn de volgende punten van belang.
Het stressniveau mag tijdens de verwerking niet te hoog zijn, het kind mag geen vermijdend gedrag
vertonen. Er moet consensus zijn tussen hulpverleners over wat er in de therapie gaat gebeuren en hoe dat in zijn werk gaat. Traumaverwerking kan alleen plaatsvinden wanneer een kind zich veilig voelt en er geen dreiging van buitenaf plaatsvindt.
Naast veiligheid is er ook rust nodig in het dagelijks leven. Het kind moet niet steeds nieuwe problemen tegenkomen voor het aan traumaverwerking begint. Daarnaast kost de fase van traumaverwerking veel energie en kan het een tijdelijke verergering van klachten met zich meebrengen.
Een (nieuwe) hechtingsfiguur moet beschikbaar zijn tijdens de verwerking en het kind hulp bieden bij het reguleren van stress. Het is dus van belang te richten op het verbeteren van de hechtingsrelatie tussen het kind en de (vervangende) opvoeder.
Een goede hechtingsrelatie werkt bevorderend bij traumaverwerking. Het kind durft meer te experimenteren en risico’s te nemen, waardoor er gewerkt kan worden aan emotieregulatie.
Idealiter erkent de pleger (meestal de ouder) zijn verantwoordelijkheid maar blijft voor het kind zorgen. Het kind mag niet het gevoel hebben het risico te lopen deze ouder te verliezen.
Bij chronische traumatisering spelen veel verschillende traumatische herinneringen een rol. Het is noodzakelijk dat het kind één ervaring tegelijk kan verwerken, zonder een andere herinnering te activeren. De verwerking van ervaringen kan daardoor het beste chronologisch plaatsvinden.
De combinaties ‘kind en ouder’ en ‘trauma en hechting’ vormen veelal de bouwstenen en kernthema’s voor behandelprogramma’s. (Struik 2011; Struik 2009; Van Schooten 2007).
32
6.3.2 Werkzame interventies en behandelmethodes bij chronische traumatisering Hieronder beschrijven we kort een aantal werkzame interventies en behandelmethoden. Horizonmethodiek bij seksueel misbruik De Horizonmethodiek is erop gericht om de negatieve gevolgen voor kinderen die seksueel misbruikt zijn te herstellen. De aanpak stelt ouders in staat hun kind optimaal steun te bieden en om te gaan met eigen opvoedingsonmacht en emoties. De aanpak bestaat uit een groepsaanbod voor kinderen vanaf vier jaar. De groepen bestaan uit vier tot zes kinderen van ongeveer dezelfde leeftijd, die twaalf tot vijftien keer bijeenkomen in wekelijkse sessies van 1 tot 1½ uur. De therapie bestaat uit gestructureerde modules rond thema’s die verband houden met traumatisering in het algemeen (zoals algemene angst, schuld en hulpeloosheid) en de specifieke aspecten van het doorgemaakte trauma (zoals seksuele angsten, angst voor straf, angst voor het opnieuw ontmoeten van de pleger, angst dat het opnieuw zal gebeuren en geheimen). De werkvormen waarvan gebruik wordt gemaakt zijn praten, tekenen, schrijven, bewegen, dansen, zingen en rollenspelen. Daarnaast vinden parallel oudergroepen plaats, waarin de ondersteuning van het kind bij de verwerking van de traumatische ervaringen, het overkomen van de (tijdelijke) opvoedingsonmacht en de omgang met de eigen woede, teleurstelling, schuld en angst voor de toekomst van het kind worden behandeld. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Deze interventie is erop gericht om negatieve traumatische ervaringen om te zetten in herinneringen zonder stress en spanning. Er zijn veelbelovende ervaringen met EMDR, maar de methode is niet toereikend voor alle kinderen. De klinische fasenbehandeling Bij de klinische fasenbehandeling wordt het kind één tot maximaal anderhalf jaar opgenomen in een gezinsvervangend huis en worden ook de ouders behandeld. De behandeling is gericht op stabilisatie en traumaverwerking van ouder én kind, waarin ook mogelijkheden tot het opdoen van correctieve hechtingservaringen en het verbeteren van de hechting worden geboden. Trauma Focused-Cognitive Behavioral Therapy (TF-CBT) Zoals eerder toegelicht vereist de behandeling bij ernstig getraumatiseerde kinderen en jongeren een veilige omgeving. Daarom vindt de behandeling soms in een residentiële voorziening plaats. Er kan echter ook voor ambulante behandeling worden gekozen. De meest bekende behandeling is TF-CBT. Ouders en kinderen worden geholpen bij de verwerking van het opgelopen trauma waardoor significante gedrags- en/of emotionele problemen zijn ontstaan. De therapie richt zich op de vermindering van PTSS-symptomen en daarnaast op depressie, angst, gedragsproblemen, geseksualiseerd gedrag en trauma-gerelateerde ervaringen. Deze therapie is er voor kinderen en jongeren van 3 tot 18 jaar en bestaat uit ongeveer zestien sessies, soms verkort tot acht sessies. De therapie wordt gedeeltelijk aan de kinderen individueel gegeven maar er zijn ook sessies samen met ouders. Van andere behandelmogelijkheden dan TF-CBT is de effectiviteit nog niet bewezen, wat niet wil zeggen dat ze niet effectief zijn. Er zijn echter nog geen mogelijkheden geweest om de therapie gedegen te onderzoeken.
33
Hoofdstuk 7. Conclusies
Problematische gehechtheid
Onderzoekers hanteren diverse concepten om hechting die niet past bij de ontwikkelingsfase van een kind te benoemen. Ook door hulpverlenende instanties worden begrippen door elkaar gebruikt en verschillend geïnterpreteerd. Dit is niet vreemd, omdat het beeld kan variëren van lichte verstoringen in de gehechtheid tot ernstige stoornissen. Advies: hanteer de term problematische gehechtheid. Deze verzamelterm staat voor allerlei emoties en gedragingen van kinderen, waaruit blijkt dat zij geen emotionele veiligheid ontlenen aan de relatie met vertrouwde opvoeders.
Hechting en trauma
Problematische gehechtheid gaat vaak samen met een chronisch trauma. Deze combinatie kan een spectrum van psychische klachten geven: van geen enkel symptoom tot complete psychische/psychiatrische invaliditeit. Tegelijkertijd aparte hulp bieden voor beide problemen kan dan contraproductief werken.
Bedreigende en beschermende factoren
Vooral de relatie en het contact tussen opvoeder en kind is bepalend voor de hechtingsrelatie die een kind opbouwt. Het ontbreken van sensitiviteit en responsiviteit bij de ouder is een indicatie voor onveilige gehechtheid en problematisch gedrag, maar hoeft niet perse hiertoe te leiden. Dit hangt af van de aanwezigheid van bedreigende en beschermende factoren en van hoe deze elkaar compenseren. Deze factoren kunnen gelegen zijn bij het kind, de ouder, het gezin of de omgeving.
Gedrag
Er is een veelheid aan gedragsuitingen van kinderen, die kunnen duiden op een problematische gehechtheid, maar ook op andere gedragsproblematiek. Tegelijkertijd is problematische gehechtheid niet altijd goed zichtbaar in gedrag, omdat sommige kinderen goed weten hoe zij zich behoren te gedragen. Voorzichtigheid en zorgvuldigheid is geboden om over- en onder diagnostiek te voorkomen. Mede gezien de discussie over de terminologie rondom problematische gehechtheid, is het moeilijk signalen in lijstjes te vangen.
Wat werkt?
Uit de literatuur is niet zo makkelijk en zeker niet eenduidig op te maken wat werkzame factoren zijn in de hulp voor kinderen met een problematische gehechtheid (en/of een chronisch trauma). Er is meer inzicht nodig in ‘wat werkt’ voor deze doelgroep. Uitvoerend medewerkers doen in de praktijk allerlei ervaringen op bij de hulp aan deze kinderen. Advies: benut de impliciete kennis van uitvoerend medewerkers over hoe je wel of niet met deze kinderen om moet gaan.
Neurofysiologie
Kinderen met een problematische gehechtheid hebben te kampen met een ontregelde en inadequate emotieregulatie (stress, agressie). Dit blijkt (ook) uit een ontregeling van de productie van het stresshormoon cortisol. Een lage cortisolspiegel geldt als beschermende factor. Wellicht geldt een combinatie van hulp en medicatie ook als werkzame factor. 34
Tot slot Voor een handzame samenvatting van de problematiek achter problematische gehechtheid en chronische traumatisering, een opsomming van mogelijk signalen en aanwijzingen voor effectieve hulp willen we tot slot wijzen op de samengestelde Factsheet Gehechtheid en Trauma.
35
Literatuurlijst Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. C., Waters, E., en S. Wall (1978) Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation. Hillsdale: Lawrence Erlbaum Associates Alink, L., Van IJzendoorn, M.H., Bakermans-Kranenburg, M., Pannebakker, F., Vogels, T. en S. Euser (2010) Kindermishandeling. Leiden Attachment Research Program: TNO Child Health Atkinson, L., Paglia, A en J. Coolbear (2000) Attachment security: A meta-analysis of maternal mental health correlates. Clinical Psychology Review 20: 1019-1040 Bakermans-Kranenburg, M.J., Van IJzendoorn, M.H. en F. Juffer (2003) Less is more: Meta-analyses of sensitivity and attachment interventions in early childhood. Psychological Bulletin 129: 195-215 Bartelink, C. (2012) Wat werkt bij hechtingsproblemen? Nederland Jeugd Instituut. http://www.nji.nl/nl/(311053)-njidossierDownloads-WatWerkt_Hechtingsproblemen.pdf (geraadpleegd op 25-09-2013) Bartelink, C. en M. De Baat (2013) Ook in de jeugdzorg kan een kind veilig hechten. Uithuisplaatsing: liefst in pleeggezin of gezinshuis. Jeugdkennis. http://www.jeugdkennis.nl/jgk/Artikelen-Jeugdkennis/Ook-in-de-jeugdzorg-kan-een-kindveilig-hechten (geraadpleegd op 25-09-2013) Bartholomew, K., en L. Horowitz (1991) Attachment styles among young adults: a test of a four category model. Journal of Personality and Social Psychology 61: 226-244 Bowlby, J. (1969) Attachment and loss (Vol.1). Attachment. New York: Basic Books Boris N.W. en C.H. Zeanah (2005) Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder of infancy and early childhood. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, www.aacap.org Brisch K. (1999) Bindungsstörungen; von der Bindungstheorie zur Therapie. Stuttgart: Klett-Cotta Cohen, J. A., Mannarino, A.P., en E. Deblinger (2006) Behandeling van Trauma bij Kinderen en Adolescenten http://www.adoptiepraktijk.nl/docs/HHH09112010-voorweb.pdf (geraadpleegd 25-09-2013) Crittenden, P. M. (1995) 36
Attachment and psychopathology. In: Attachment theory: social, developmental and clinical perspectives. Goldberg S, Muir, R. en J. Kerr (eds.) New York: The Analytic Press Cyr, C., Euser, E.M., Bakermans–Kranenburg, M.J. en M.H. Van IJzendoorn (2010) Attachment security and disorganization in maltreating and high-risk families: A series of meta-analyses. Development and Psychopathology 22: 87-108 De Baat, M. en T. Berg-le Clercq (2013) Wat werkt in gezinshuizen? Nederlands Jeugd Instituut. http://www.nji.nl/nl/(311053)-nji-dossierDownloadsWatWerkt_Gezinshuizen.pdf (geraadpleegd op 25-09-2013) Declercq, F., en V. Palmans (2006) Two subjective factors as moderators between critical incidents and the occurence of posttraumatic stress disorders: adult attachment and the perception of social support. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice 79: 323-337 Dekker, F. en M.S. De Wolff (2012) Wat is problematische gehechtheid? De Wolff, M.S., Van Bakel, H.J.A, Van Berkel, B.R., Juffer, F., Dekker-van der Sande, F., Rosenbrand, K., Sterkenburg, P.S., Steenkamer, H., Thoomes-Vreugdenhil, A. en J.G. Vinke (eds.) Richtlijn Problematische Gehechtheid. TNO en CBO. http://www.psynip.nl/rl-probl-gehecht-versie-dec2012_complete-versie.pdf (geraadpleegd op 25-09-2013) De Lange, M., Eijgenraam, K., en M. De Baat (2010) Effect en kwaliteit vereisen interventies, hulpverleners en tijd. Een verkennend onderzoek naar een inhoudelijke onderbouwing van de normprijzen van residentiele zorg in de provincie Noord-Brabant. Nederlands Jeugd Instituut. http://www.nji.nl/nl/Normprijzen_residentiele_zorg_brabant_2010.pdf (geraadpleegd op 25-09-2013) Draijer, N. (1990) Seksuele traumatisering in de jeugd: gevolgen op lange termijn van seksueel misbruik van meisjes door verwanten (academisch proefschrift). Amsterdam: SUA Expertgroep Complex Trauma (2012) Diagnostisch traject complex trauma bij jeugdigen en hun ouders. http://www.kenniscentrumkjp.nl/app/webroot/files/tmpwebsite/Downloadables_trauma_en_kindermishandeling_bijlagen/Diagnistisch _traject_bij_complex_trauma.pdf (geraadpleegd op 7-11-2013) Flink, I.J.E., Jansen, P.W., Beirens, T.M.J., Tiemeier, H., Van IJzendoorn, M.H., Jaddoe, V.W.V., Vincent W., Hofman, A. en H. Raat (2012) Differences in problem behaviour among ethnic minority and majority preschoolers in the Netherlands and the role of family functioning and parenting factors as mediators: the Generation R Study. BMC Public Health 12 Hall, D.K. (1999) Complex posttraumatic stress disorder/disorders of extreme stress (CP/DES) in sexually abused children: An exploratory study. Journal of Child Sexual Abuse 8: 51-71
37
Hanson, R. F., en E.G. Spratt, E. G. (2000) Reactive attachment disorder: What we know about the disorder and implications for treatment. Child Maltreatment 5: 137-145 Harlow, H. F., en M.K. Harlow (1962) Social deprivation in monkeys. Scientific American 207: 136-146 Herman, J.L. (1992) Trauma en recovery. New York: Basic Books Hornstein, N. en F. Poutnam (1992) Clinical phenomenology of child and adolescent dissociative disorders. The Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 32: 1077-1085 Jongepier, N. (2011) Gesloten residentiele jeugdzorg als veilige haven. Groepsopvoeder moet balans vinden tusen flexibiliteit en controle. Jeugdkennis. http://www.jeugdkennis.nl/jgk/Artikelen-Jeugdkennis/Gesloten-residentile-jeugdzorgals-veilige-haven?highlight (geraadpleegd op 25-09-2013) Juffer, F. (2010) De ontwikkeling van geadopteerde kinderen en de betekenis voor pleegzorg. In: Van den Bergh, P. en T. Weterings (eds.) Pleegzorg in perspectief. Ontwikkelingen in theorie en praktijk (pp. 26-34). Assen: Van Gorcum Koreman, F en S. Van Veen-Graafstal (2007/2008) Hechting en hechtingsstoornissen: Theorie, praktijk, behandeling en advies. Radboud Universiteit Nijmegen Lindauer R., en F. Boer (2012) Trauma bij kinderen. Houten: uitgeverij Lannoo Main, M., en M. Solomon (1990) Procedures for identifying infant as disorganized/disorientated during the Strange Situation. In M. Greenberg, D. Cicchetti en E. M. Cummings (eds. ) Attachment in the preschool years: 121-160. Chicago IL: University of Chicago Press Martins, C. en E.A. Gaffan (2000) Effects of early maternal depression on patterns of infant-mother attachment: A meta-analytic investigation. Journal of Child Psychology and Psychiatry 41: 737-746 Millward, R., Kennedy, E., Towlson, K., en H. Minnis (2006) Reactive attachment disorder in looked-after children. Emotional and Behavioural Difficulties 11: 273-279 Minnis, H., Pelosi, A., Knapp, M., en J. Dunn (2001) Mental health and foster carer training. Archives of Disease in Childhood 84: 302–306 Oosterman, M. en C. Schuengel (2003) Gehechtheid aan pleegouders. Uitgave: Amsterdam Centrum voor Kinderstudies (ACK). 38
Oosterman, M., Schuengel, C., Slot, N.W., Bullens, R.A.R. en Doreleijers, T.A.H. (2007) Disruptions in foster care. A review and meta-analysis. Children and Youth Services Review 29: pagina 53-76.
Richardson, M., Black-Pond, C., en Sloane, M. (2008) Multiple types of maltreatment: behavioral and developmental impact on children in the child welfare system. Journal of Child and Adolescent Trauma 1: 1-14. Rigter, J. (2002) Ontwikkelingspathologie bij kinderen en jeugdigen. Bussum: Uitgeverij Couthinho Richters, M.M.en F.T. Volkmar (1994) Reactive Attachment Disorder of Infancy or Early Childhood. Journal of the American Academy of Child en Adolescent Psychiatry 33: 328–332 Rosenbrand, K., De Wolff, M., en H. Van Bakel (2012) Algemene inleiding richtlijn Problematische Gehechtheid. De Wolff, M.S., Van Bakel, H.J.A, Van Berkel, B.R., Juffer, F., Dekker-van der Sande, F., Rosenbrand, K., Sterkenburg, P.S., Steenkamer, H., ThoomesVreugdenhil, A. en J.G. Vinke (eds.) Richtlijn Problematische Gehechtheid. TNO en CBO. http://www.psynip.nl/rl-probl-gehecht-versie-dec-2012_complete-versie.pdf (geraadpleegd op 25-09-2013) Rutter, M., Kreppner, J., Croft, C., Murin, M. en E. Colvert e.a. (2007) Early adolescent outcomes of institutionally deprived and non-deprived adoptees. III Quasi-autism. Child Psychol Psychiatry 12: 1200-7 Sagi, A., Oppenheim, D. en M.E. Lamb (1987) Classifications of infant-adult attachment and their relation to socio-emotional development four years later. V. Morger (ed.) Abstractband 8. Tagung Entwicklungspsychologie (p. 28). Bern: Universität Bern Schuengel, C. en M. Oosterman (2010) Diagnostiek van verstoorde gehechtheid. Van den Bergh, P., en T. Weterings (red.)Pleegzorg in perspectief: 243-256. Assen: Van Gorcum Schuengel, C., de Schipper, J. C., en P.M. Sterkenburg (2003) Hechtingsstoornissen en verstoorde gehechtheid. In: Handboek integratieve psychotherapie. Colijn, S., Collumbien, E. C. A., Lietaer, G., en R. W. Trijsburg (eds.): 8.1-1-8.1-23. Utrecht: Tijdstroom Schuengel, C. en C.G.C Janssen (2006) People with mental retardation and psychopathology: Stress, affect regulation and attachment. A review. International Review Research Developmental Disabilities 32: 231-262 Schuengel, C., Venmans, J., Van IJzendoorn, M.H. en M. Zegers (2006) Gehechtheidsstrategieën van zeer problematische jongeren. Onderzoek, diagnostiek en methodiek. Amsterdam: SWP Stroecken, G. (2003) De stem van het jonge kind. Houten: Unieboek 39
STRUIK, A. (2009) Klinische Fasenbehandeling van vroegkinderlijke traumatisering bij kinderen en ouders. Kind en Adolescent Praktijk 1: 1-19 Struik, A. (2011) Vroekinderlijke, chronische traumatisering. GZ-PSYCHOLOGIE 18, http://www.ariannestruik.com/pdf/gz2011_traumatisering_kinderen.pdf (geraadpleegd op 25-09-2013) Struik, A. (2011) Slapende honden? Wakker maken! Amsterdam: Pearson Stern, D. N. (1985/2000) The interpersonal world of the infant. New York: Basic Books Storsbergen, H. en P. Stor (2006) Onveilig gehecht of een hechtingsstoornis. Het onderkennen van hechtingsproblematiek bij mensen met een verstandelijke beperking. Utrecht: Lemma BV Tharner, A., Luijk, P.C.M., Van IJzendoorn, M.H., Bakermans-Kranenburg, M.J., Raat, H., Moll, H.A., Jaddoe, V.W., Hofman, A., Verhulst, F.C., en H. Tiemeier (2012) Breastfeeding and its role for maternal sensitive responsiveness and infant attachment. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics 33: 396-404 Van Egmond, G. (1987) Bodemloos bestaan: problemen met adoptiekinderen. Baarn: Ambo Dries, L. van den, Juffer, F., Van IJzendoorn, M.H. en Bakermans-Kranenburg, M.J. (2009). Fostering security? A meta-analysis of attachment in adopted children. Children and Youth Services Review 31: 410-421 G.H.F. van der Most, H. Bast, G.H.M.M. ten Horn, A. Hoogwater en B.M. Trooster (2001) Hechting en therapeutische pleegzorg. Een behandelmethodiek voor kinderen met een bedreigd perspectief. Assen: Van Gorcum IJzendoorn, M.H. van en Juffer, F. (2006). The Emanuel Milller Memorial Lecture. Adoption as intervention. Meta-analytic evidence for massive catch-up and plasticity in physical, socio-emotional, and cognitive development. Journal of Child Psychology and Psychiatry 47: 12281245 IJzendoorn, R. van en M. Bakermans-Kranenburg (2010) Gehechtheid en trauma. Amsterdam: Hogrefe Van IJzendoorn, M.H., en M.W.E. Lambermon (1988) Transgenerationele overdracht van gehechtheid en verbreding van het opvoedingsmilieu. In: Kind in geding: bedreigende en beschermende factoren in de psychosociale ontwikkeling van kinderen. Goudena, P.P., Groenendaal H.J., en F.A. Swets-Gronert (eds.) Leuven: Acco 40
Van der Hart , O. (2003) Trauma, dissociatie en hypnose. Lisse: Swets en Zeitlinger Van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S., en Steele, K. (2006) The haunted self: Structural dissociation and the treatment of chronic traumatization. New York: W. W. Norton Van der Meer, L. (2010) Kinderen met een reactieve hechtingsstoornis: De risico en succesfactoren van een gezinshuisplaatsing. Masterscriptie Orthopedagogiek. Amsterdam: Universiteit Amsterdam Dries, L. van den, Juffer, F., Van IJzendoorn, M.H. en Bakermans-Kranenburg, M.J. (2009) Fostering security? A meta-analysis of attachment in adopted children. Children and Youth Services Review 31: 410-421. Van IJzendoorn, M.H. (2010) Gehecht aan pleegouders. In: Pleegzorg in perspectief. Ontwikkelingen in theorie en praktijk, Van den Ber, P., en T. Weterings (red.): 13-23. Assen: Van Gorcum Van Trier-Klijnstra, Femke (2010) Intergenerationele overdracht van psychische kwetsbaarheid. Tijdschrift van de Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychotherapie 37 Verduldt, R. (jaar onbekend) Hechting: risico of bescherming? http://www.stroeckenverdult.be/site/upload/docs/HECHTING%20EN%20HECHTINGSSTOORNISSEN.pdf (geraadpleegd op 25-09-2013) Van IJzendoorn, M.H. (2008) Opvoeding over de grens: gehechtheid, trauma en veerkracht. Amsterdam: Boom Academic Van der Kolk, B. (2005) Developmental trauma disorder. Toward a rational diagnosis. http://www.traumacenter.org/products/pdf_files/preprint_dev_trauma_disorder.pdf (geraadpleegd op 2509-2013) Vanderfaeillie, J., Van Holen, F., en J. Trogh (2009) De invloed van gedragsproblemen van pleegkinderen op het opvoedgedrag van pleegmoeders. Kind en adolescent 30: 108-121 Van der Kolk, B., e.a. (2009) Proposal to include a developmental trauma disorder diagnosis for children and adolescents in DSM-V. http://www.traumacenter.org/about/Conference2011.php (geraadpleegd op 25-09-2013) Zeanah, C. H., en N.A. Fox (2004) Temperament and Attachment Disorders. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology 33: 32-41. 41
Zeanah, C. H., en M.M. Gleason (2010) Reactive Attachment Disorder: a review for DSM V. American Psychiatric Association. Tulane University School of Medicine. http://www.nrvcs.org/nrvattachmentresources/documents/APA%20DSM5%20Reactive%20Attachment%20Disorder%20Review%5B1%5D.pdf (geraadpleegd op 25-09-2013)
42
