Als je diabetes hebt en
ziek wordt…
1) Voetnoot 1
Iedere infectie induceert insuline resistentie en daarmee verhoogde insuline behoefte
Anticiperend beleid • Diabetes patiënten waarschuwen voor ontregeling bloedsuiker bij start medicatie, infecties etc. • Frequente controles (zelfcontrole of via DVK) • Contact opnemen bij dorst, veel plassen, afvallen • Insuline verhogen op geleide van bloedsuikers • Bij langdurig Glucocorticoïden-gebruik en diabetes: laagdrempelig insuline starten
3
Glucocorticoïden en Diabetes
Wat zijn Glucocorticoïden? Glucocorticosteroïden zijn afgeleiden van het lichaamseigen cortisol ofwel hydrocortison. Cortisol is een hormoon dat vrijkomt bij stress. Het zorgt bij stressreacties dat glucose kan worden opgebouwd uit spiereiwit. Verder zorgt cortisol voor een afweerreactie bij ontstekingsprocessen. Glucocorticosteroïden zijn hormonen die in de bijnierschors worden gemaakt. 1) Voetnoot 5
Vormen van Glucocorticoïden • Tabletten • Injecties • Inhalatiesteroiden (!) • Creme/zalf • Oogdruppels Vraag dus altijd ook naar inhalatiemedicatie en gebruik van zalf etc! 1) Voetnoot 6
Effecten op glucose stofwisseling • Verhoogt de glucoseproductie van de lever • Induceert insuline resistentie (postprandiale hyperglycemie) • Verhoogt vetzuur afgifte in vetweefsel • Geeft gewichtstoename
1) Voetnoot 7
Kenmerken steroïd-geinduceerde Diabetes Mellitus • Nuchtere bloedsuiker meestal goed, postprandiaal te hoog. • Hoogste glucose vooral aan het einde van de middag; met name bij 1 maal daagse prednison dosering.
1) Voetnoot 8
Steroïd-geinduceerde Diabetes Mellitus • Glucose 11 mmol/l langer dan 24 uur prednison over de dag (50/50%)
verdeling
• Indien onvoldoende effect: - (ultra) kortwerkend insuline bij de maaltijden afhankelijk van glucosedagcurve (mn. bij de lunch, omdat de glucose aan het eind van de middag vooral oploopt) - Indien langwerkend insuline nodig is, dit alleen ’s morgens geven (werkingsduur van prednison is 16-20 uur) 1) Voetnoot 9
Bekende Diabetes Mellitus
Insulinebehoefte kan met 50% toenemen!
1) Voetnoot 10
Diabetes Mellitus behandeld met tabletten • “Stootkuur” kortwerkend insuline bijspuiten • Voorzichtig met langwerkende sulfonylureum preparaten, mn. controle nuchtere glucosewaarden van belang • Bij langdurige behandeling met prednison (>5mg/dag) over op insuline.
1) Voetnoot 11
Diabetes Mellitus behandeld met insuline • Frequent dagcurve • Insuline dosering ophogen op geleide van glucosewaarden • Meestal 4x daags schema nodig. • Pas op met langwerkend insuline voor de nacht, dosis zeker niet zomaar ophogen • Bij afbouwen prednison insuline dosering reduceren met 10-20%
1) Voetnoot 12
Aandachtspunten • Dexamethason is 12x sterker dan prednison meer insuline resistentie insuline hoger doseren • Na stoppen dexamethason niet direct stoppen met insuline. T1/2= 36 uur (Pred. 12-36 uur) • Bij minder dan 10-15 E insuline/dag, overweeg orale glucose verlagende middelen • Bij continu DAF intraveneus ook continu intraveneuze insuline!
1) Voetnoot 13
Casus 1 • Mw C, 75 jaar • Al jaren bekend met DM2, waarvoor Metformine, glimepiride en 1x daags NPH • Laatste HbA1C 64 • Secundaire orgaanschade: hypoglycemie unawareness, retinopathie, milde nefropathie
1) Voetnoot 14
Casus 1 • Actueel probleem: ernstige spierpijn bovenarmen en pijn schouders berustend op polymyalgia rheumatica • Reumatoloog schrijft 30 mg prednison voor • Patiënt komt op spreekuur met echtgenoot in verband met sufheid en koorts. De urine ruikt en is troebel.
1) Voetnoot 15
Casus 1 • De bloedsuiker is “high” • Hoe verklaart u dit? • Waarom is ze suf? • Wat gaat u doen?
1) Voetnoot 16
Casus 1 • Hyperglycemie door combinatie van infectie en prednison (insuline resistentie) • Sufheid door hyperosmolaire ontregeling en mogelijk component delier • Insturen naar ziekenhuis bij verdenking hyperosmolaire ontregeling voor vocht en (iv) insuline • Behandelen urineweginfectie
1) Voetnoot 17
Casus 1 • Patiënte wordt 3 dagen later ontslagen na behandeling voor de urineweginfectie, rehydratie en tijdelijk insuline iv • De NPH is met 10 EH opgehoogd • 8 weken later komt de echtgenoot met patiënte. Ze is afwezig en praat moeilijk. • Glucose is “low”
1) Voetnoot 18
Casus 1 • Hoe verklaart u dit? • Wat gaat u doen?
1) Voetnoot 19
Casus 1 • De polymyalgia verbeterde en de reumatoloog had prednison afgebouwd (toename insuline gevoeligheid), maar had dat niet met de huisarts gecommuniceerd • Patiënte bewoog weer meer door minder spierklachten (meer fysieke activiteit verhoogt insuline gevoeligheid) • Patiënte had hypoglycemie unawareness! • Overleg aanpassingen medicatie tussen eerste en tweede lijn! 1) Voetnoot 20
Casus 2 • Mw, 48 jaar, DM type 2. • BMI 29, HbA1C 53 mmol/mol (7%) • Med; Metformine 2dd1000 mg • Insuline; Glargine 32 EH + Insuline glulisine 8-64 EH • Belt naar de poli; ziek, hoesten, koorts.
1) Voetnoot 21
Casus 2 • Mw is niet lekker en heeft gisteren paar keer overgegeven. Toen durfde ze geen insuline te spuiten. • Heeft gisteren dagcurve bijgehouden. • Gaat vandaag niet eten, huisarts heeft geadviseerd om wel te drinken. • Vraagt nu hoeveel insuline ze moet spuiten.
1) Voetnoot 22
Casus 2 VO
NO
8.5
10.8
VL
NL
14.1
VA
NA
VS
11.2
9.3
1) Voetnoot 23
Casus 2 • Welke vragen zijn hierbij te stellen? • Diagnose? • Behandeling? • Wie houdt regie?
1) Voetnoot 24
Casus 3 • Mw J., 89 jaar. Sinds 28 jr DM type 2. • BMI; 28,5 • MDRD 46 • HbA1C 78 mmol/mol (9,3%) • Med; Perindopril 4mg, Simva 40 mg, Acetylsal. 80 mg, Nutridrink 2dd • Momenteel UWI waarvoor anti-biotica.
1) Voetnoot 25
Casus 3 • Mw woont in verzorgingstehuis. • 4 jaar geleden CVA doorgemaakt. • Immobiel. • Beginnende decubitus aan de stuit.
1) Voetnoot 26
Casus 3 • Insuline Aspart 3dd 26-12-12 • Insuline NPH 1dd 24 VO
NO
VL
NL
VA
NA
VS
15.8
22.6
19.9
-
19.7
-
20
1) Voetnoot 27
Casus 3 • Welke vragen zijn hierbij te stellen? • Diagnose? • Behandeling? • Wie houdt regie?
1) Voetnoot 28
Consultatie Diabetesverpleegkundige • Wanneer consulteren? • Hoe te consulteren?
1) Voetnoot 29
Wanneer consulteren? • Vragen omtrent instellen op insuline, bijv. overgang op 4dd. Schema • Problemen met specifieke situaties • Ontregelde suiker, wanneer de oorzaak duidelijk is (b.v. door Prednisongebruik)
1) Voetnoot 30
Hoe te consulteren? • Via Caresharing, zelfde procedure als consultatie internist • Indien geen Caresharing, mail sturen naar
[email protected] • Bij ziekte/vakantie DVK: - via Caresharing: bij spoed, stel uw vraag aan het internistenteam - Indien geen Caresharing: bij spoed, mail uw vraag naar
[email protected]
31
