“Als ik niet snel geholpen word…”
Een etnografisch onderzoek naar agressief gedrag van patiënten en begeleiders op een spoedeisende hulp
Charlotte Bagchus Masterscriptie Medische Antropologie en Sociologie
Charlotte Bagchus Studentnummer 0210587 Begeleiding door Trudie Gerrits December 2007
Masterscriptie Medische Antropologie en Sociologie Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen Universiteit van Amsterdam
Afbeelding voorpagina door Ree Lee (www.istockphoto.com)
2
Woord vooraf Voor deze scriptie heb ik onderzoek gedaan in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam. Het was heel bijzonder om een tijd mee te kunnen kijken in een wereld die voor mij tot voor kort onbekend terrein was: de spoedeisende hulp. Het was heftig maar vooral heel interessant om een tijdje mee te kunnen kijken in deze wereld. Door de grote verscheidenheid aan patiënten heb ik ontzettend veel waarover ik de afgelopen jaren geleerd heb, in de praktijk kunnen zien. Tijdens de twee maanden die ik op de spoedeisende hulp doorbracht heb ik me dan ook geen moment verveeld. Graag wil ik een aantal mensen bedanken voor hun bijdrage aan deze scriptie. In de eerste plaats wil ik mijn begeleidster Trudie Gerrits bedanken. Je enthousiasme werkte zeer stimulerend. Ten tweede wil ik Peter Boxce bedanken, de afdelingsleider van de spoedeisende hulp. Zonder je toestemming had ik dit onderzoek niet kunnen doen. Maar de meeste dank gaat uit naar de medewerkers van de spoedeisende hulp, de mensen met wie ik zo veel tijd heb doorgebracht. Bedankt voor jullie openheid en de fijne tijd die ik met jullie gehad heb. Ik heb erg veel respect gekregen voor jullie werk. Mocht ik ooit als patiënt een spoedeisende hulp moeten bezoeken, dan zou ik me graag door jullie laten behandelen. Uiteraard zal ik me dan keurig gedragen!
3
Inhoudsopgave Samenvatting 6
1 Inleiding 7 1.1 Agressie tegen medische hulpverleners 7 1.2 Eerder onderzoek 8 1.3 Probleemstelling en onderzoeksvraag 11 1.4 Opbouw scriptie 12
2 Theoretische achtergrond 14 2.1 Agressie 14 2.2 Professionals en leken 16 2.3 Verschillende visies 19
3 Methode 21 3.1 Onderzoekslocatie 21 3.2 Onderzoeksactiviteiten 24 3.3 Reflecties onderzoeksmethode 27
4 De spoedeisende hulp 33 4.1 Medewerkers 33 4.2 Ruimtes 34 4.3 Trajecten 37 4.4 Onvoorspelbaarheid 42
5 Agressief gedrag 44 5.1 Veelvoorkomende gedragingen 44 5.2 Agressief gedrag 47 5.3 Storend gedrag 50 5.4 Reacties 52
4
6 Oorzaken 55 6.1 Aanleidingen 55 6.2 Beperkingen spoedeisende hulp 58 6.3 Conflicterende visies 60
7 Conclusie en discussie 63 7.1 Bevindingen 63 7.2 Beperkingen onderzoek 65 7.3 Discussie 66
Bibliografie 68
Bijlagen 73 Bijlage 1: Plattegrond eerste wachtkamer 74 Bijlage 2: Plattegrond tweede wachtkamer 75
5
Samenvatting In de afgelopen jaren is in de media, de politiek en in ziekenhuizen veel aandacht besteed aan agressief gedrag tegen medische hulpverleners. Hieruit blijkt dat agressief gedrag zowel binnen als buiten de medische wereld als een groot probleem wordt gezien. Wetenschappelijke onderzoeken naar de frequentie en vorm van agressief gedrag tegen hulpverleners bevestigen dit. Omdat er nog weinig bekend is over de achtergronden van agressief gedrag tegen hulpverleners heeft dit onderzoek tot doel meer inzicht te krijgen in dit probleem. De onderzoeksvraag luidt: Hoe is agressief gedrag van patiënten en begeleiders
op een
spoedeisende hulp in de binnenstad van Amsterdam te begrijpen? Om tot meer inzicht te komen wordt gekeken naar de context waarin het gedrag plaatsvindt, de vormen en de oorzaken van het agressief gedrag. Bestaande inzichten over agressie, over de relatie tussen professionals en leken over verschillende visies op ziekte en gezondheids vormen de basis van het onderzoek. Om de onderzoeksvraag te beantwoorden is gedurende twee maanden een etnografisch onderzoek uitgevoerd op een spoedeisende hulp. Daarbij is gebruik gemaakt van observaties op verschillende plaatsen op de spoedeisende hulp, gesprekken met de medewerkers en tot slot een vragenlijst onder de medewerkers. In een uitgebreide reflectie worden de methodelogische en ethische uitdagingen die daarbij kwamen kijken besproken. Uit dit onderzoek blijkt dat agressief gedrag regelmatig voorkomt op de spoedeisende hulp. Heftige emoties, alcohol en drugs spelen hierbij vaak een rol. Fysiek geweld is zeldzaam maar verbaal geweld komt zeer regelmatig voor. Daarnaast is er ook sprake van storend gedrag. Opvallend is dat hier in eerdere onderzoeken nauwelijks aandacht aan is besteed terwijl deze gedragingen zeer frequent voorkomen. Bij het agressief gedrag van patiënten en begeleiders speelt de context waarin het gedrag plaatsvindt een belangrijke rol. Het triagesysteem dat op de spoedeisende hulp bepaalt hoe snel patiënten geholpen worden, is vaak de aanleiding voor agressief en storend gedrag. Hoge verwachtingen en conflicterende visies lijken hierbij de achterliggende oorzaak te zijn. Daarnaast is de context ook van invloed op de manier waarop medewerkers reageren op het gedrag van patiënten en begeleiders.
6
1 Inleiding Twee mannen hebben vrijdagavond in het AMC een portier met een hamer belaagd. Ze vonden dat ze niet snel genoeg geholpen werden op de afdeling spoedeisende hulp. De mannen kwamen tegen middernacht in opgewonden staat de spoedeisende hulp van het AMC binnenlopen. Een van hen had een snee in zijn oor en wilde, in weerwil van de volle wachtkamer, meteen geholpen worden. Toen dit niet gebeurde, liepen ze boos naar buiten. Een door het personeel gealarmeerde portier liep mee naar buiten, waar hij door een van de twee mannen met een hamer aangevallen werd. Een collega van de portier kon voorkomen dat hij werd geraakt. De politie was snel ter plaatse en kon de twee mannen arresteren. Zij zitten nog vast. (Het Parool, 10 juli 2006) De afgelopen jaren verschenen in de media regelmatig berichten over agressie tegen medische hulpverleners. Ik verbaasde me hierover en besloot deze berichten te verzamelen. Door verhalen van mensen uit mijn omgeving wist ik dat ziekenhuisbezoekers lastig kunnen zijn, maar de incidenten waarover ik in de kranten las, waren veel ernstiger dan de incidenten waarover ik tot dan toe gehoord had. "Meppen op de hulpverlener" (De Volkskrant 17 juni 2006), "Portier AMC aangevallen met hamer" (Het Parool 10 juli 2006) en "Geweld tegen ambulance geen incident" (Trouw 3 oktober 2006) zijn slechts enkele van de vele krantenkoppen over het agressieve gedrag tegen hulpverleners die ik tegenkwam. Medische hulpverleners zouden te maken hebben met zowel verbale als fysieke vormen van agressie en zouden daardoor belemmerd worden in hun werk (o.a. Het Parool 8 augustus 2006, Algemeen Dagblad 15 januari 2007). Bij ieder nieuw krantenbericht groeide mijn verbazing. Wat is er aan de hand? Waar is het respect voor medische hulpverleners gebleven? Is er werkelijk sprake van een toename van agressie tegen hulpverleners of hebben we te maken met een mediahype? Deze vragen lieten mij niet meer los en dat heeft mij doen besluiten om mijn afstudeeronderzoek te wijden aan dit onderwerp.
1.1 Agressie tegen medische hulpverleners In de Nederlandse kranten is het afgelopen jaar veel geschreven over toename van agressie tegen hulpverleners. Vooral medische hulpverleners zouden steeds meer te maken krijgen met zowel verbale als fysieke agressie. De verbale agressie varieert volgens de berichten van scheldpartijen tot serieuze bedreigingen. De fysieke agressie kan gericht zijn op voorwerpen maar ook op hulpverleners. Volgens de krantenberichten worden zij geslagen, geschopt en bespuugd. Al deze vormen van agressie kunnen lichamelijk en psychisch zeer vervelende
7
gevolgen hebben voor de slachtoffers en zouden ertoe leiden dat de benodigde medische zorg niet geboden kan worden1. Niet alleen de media maar ook de politiek besteedt aandacht aan agressie tegen medische hulpverleners. In opdracht van de regering zijn meerdere onderzoeken gedaan naar agressie tegen werknemers met een publieke taak. Uit deze onderzoeken bleek onder andere dat de helft van de medisch hulpverleners jaarlijks met enige vorm van agressie te maken krijgt (Driessen & Middelhoven 2001:155). Omdat uit de onderzoeken bleek dat de agressie hulpverleners belemmert in het uitvoeren van hun taken heeft het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties een actieprogramma opgesteld om de agressie tegen hulpverleners tegen te gaan. Een van de punten uit het actieprogramma is dat mensen bij
agressief
gedrag
tegen
hulpverleners
nu
zwaarder
gestraft
zullen
worden
(www.minbzk.nl). Ook vanuit de medische hulpverleners zelf is actie ondernomen om agressie tegen te gaan. Zo zijn op veel spoedeisende hulp afdelingen extra veiligheidsmaatregelen getroffen zoals het aanbrengen van kogelwerend glas en het bevestigen van alarmchips op de kleding van de medewerkers. In ruim zestig Nederlandse ziekenhuizen wordt gewerkt met het project Veiligezorg (www.veiligezorg.nl). Hierbij werken ziekenhuizen nauw samen met politie en justitie om de veiligheid binnen ziekenhuizen te vergroten. Daarnaast zijn in veel ziekenhuizen vaste beveiligers in dienst genomen. De vraag naar beveiligers in ziekenhuizen bleek zelfs zo groot dat het beveiligingsbedrijf Securitas een speciale opleiding voor Healthcare Beveiligers heeft ontwikkeld (Wiering 2007:14).
1.2 Eerder onderzoek Recente onderzoeken vanuit de sociale en de medische wetenschappen uitgevoerd in Europa, Noord Amerika, en Australië bevestigen het beeld dat in de media geschetst wordt. Al deze onderzoeken hebben betrekking op agressief gedrag in ziekenhuizen. Volgens Brits onderzoek krijgt, afhankelijk van de functie binnen het ziekenhuis, zevenentwintig tot drieënveertig procent van de medewerkers jaarlijks met enige vorm van agressie te maken (Whittington & Winstanley 2004:3). In Turkije ligt dit percentage rond de zeventig (Ayranci 2004:361) en in Canada zou het percentage ziekenhuismedewerkers dat jaarlijks met agressie te maken heeft zelfs nog iets hoger liggen, namelijk op vijfenzeventig procent (Rippon 2000:453). In
1
De Volkskrant 17 juni 2006, NRC Handelsblad 5 augustus 2006, Het Parool 8 augustus 2006, De Volkskrant 1 oktober 2006, Eindhovens Dagblad 10 oktober 2006, Algemeen Dagblad 15 januari 2007.
8
Nederland zou iets meer dan vijftig procent van de ziekenhuismedewerkers jaarlijks met agressie te maken krijgen (Driessen & Middelhoven 2001:137). Agressie binnen ziekenhuizen kent volgens de onderzoeken verschillende vormen. Er wordt gescholden, gedreigd (zowel zonder als met wapens), gespuugd, aan haren getrokken, geduwd, geslagen (zowel met als zonder voorwerp), geschopt en er worden kopstoten gegeven. Verbale agressie komt het meest voor. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat ongeveer driekwart van de agressie-incidenten verbale agressie betreft. In de andere gevallen gaat het om fysieke agressie (Rippon 200:453, Whittington & Winstanley 2004:6). Bij de meest incidenten is de agressie gericht op personen, in de overige gevallen op het interieur van het ziekenhuis (Vanderslott 1998:294). Verpleegkundigen lopen de grootste kans slachtoffer te worden van agressieve bezoekers. Volgens een Brits onderzoek zouden verpleegkundigen vier maal zo vaak met agressie te maken krijgen als artsen (Whittington & Winstanley 2004:3). Naast verpleegkundigen en artsen zouden ook administratieve medewerkers regelmatig met agressie geconfronteerd worden (Leget & Pijnenburg 2005:49). Naast de functie die iemand binnen het ziekenhuis heeft, hebben ook persoonlijke kenmerken invloed op de kans om slachtoffer te worden van agressie. Mensen onder de veertig jaar en mensen die minder dan tien jaar werkzaam zijn in de gezondheidszorg zouden bijvoorbeeld meer kans lopen om slachtoffer te worden dan mensen die ouder zijn en langer in de zorg werken (Ayranci 2004:364). De agressie laat de ziekenhuismedewerkers niet koud. Driekwart van de medewerkers zegt minder plezier in hun werk te hebben als gevolg van agressie-incidenten. Het algemene gevoel van veiligheid op het werk neemt af naarmate er meer agressie is in een ziekenhuis en dit heeft een negatieve invloed op het functioneren van de medewerkers (Winstanly 2005:341). Meer dan de helft van de ziekenhuismedewerkers die tijdens het werk ooit met agressie te maken hebben gehad, geeft aan bang te zijn voor sommige bezoekers. Als gevolg hiervan proberen zij hun identiteit geheim te houden voor hun patiënten omdat zij bang zijn dat ze ook buiten werktijd lastig gevallen zullen worden (Fernandes et al. 1999:1247). Hoewel er geen cijfers over beschikbaar zijn, zijn er aanwijzingen dat ziekenhuismedewerkers steeds vaker symptomen zouden vertonen van een post traumatische stress stoornis als gevolg van agressief gedrag en dat zij daarvoor professionele hulp nodig hebben. Door de invloed van de agressie op de medewerkers wordt ook de kwaliteit van de door het ziekenhuis geboden zorg negatief beïnvloed (Fernandes et al. 1999:1247, O’Connell 2000:607) Het zijn zowel de patiënten zelf als de begeleiders van patiënten die zich agressief gedragen tegenover de ziekenhuismedewerkers. In de meeste gevallen gaat het om mannen 9
tussen de zestien en vijfentwintig jaar (Cooke, Higgins & Stirling 2001:78). Over hun achtergronden is weinig bekend. Wel bekend is dat er in een deel van de gevallen alcohol en drugs in het spel zijn (Cooke, Higgins & Stirling 2001:78). Ook psychiatrische stoornissen, hoofdletsel en neurologische aandoeningen kunnen gepaard gaan met agressief gedrag (Cooke, Higgins & Stirling 2001:79, Fernandes et al. 1999:1248). Uit de verschillende onderzoeken over agressief gedrag in ziekenhuizen komen verschillende aanleidingen naar voren. In veel gevallen is een frustratie de aanleiding tot agressie. Een lange wachttijd is de meest genoemde frustratie (Cooke, Higgins & Stirling 2001:79). In de beleving van de wachtende patiënten gaat de tijd zeer langzaam voorbij en vooral op spoedeisende hulp afdelingen kunnen mensen zich zeer boos maken over het feit dat zij niet direct geholpen worden (Leget & Pijnenburg 2005:17). Slechte bejegening door de medewerkers en gebrekkige informatieverstrekking kunnen ook frustraties oproepen. Patiënten in de wachtkamer begrijpen niet altijd waarom bepaalde mensen eerder geholpen worden dan zij zelf en kunnen zich daar dan zeer kwaad om maken (Leget & Pijnenburg 2005:16). Daarnaast kunnen bouwtechnische kenmerken zoals de bereikbaarheid en de parkeerplaatsen van een ziekenhuis ergernissen veroorzaken (Leget & Pijnenburg 2005:46). Uit onderzoek blijkt dat de meeste agressie-incidenten 's nachts plaatsvinden (Driessen & Middelhoven 2001:45, Rippon 2000:453). Het aantal en de ernst van agressie-incidenten verschilt per ziekenhuis. In ziekenhuizen in rurale gebieden is het aantal agressie-incidenten duidelijk lager dan in ziekenhuizen in steden. Dit verschil zou verklaard kunnen worden door het feit dat in steden meer alcohol- en drugsgebruikers leven (Fernandes et al. 1999:1248). Binnen ziekenhuizen komt de meeste agressie voor op de spoedeisende hulp afdelingen. Deze afdelingen worden gekenmerkt door lange wachttijden, drukte en chaos. Ook is een bezoek aan de spoedeisende hulp vaak emotioneler, stressvoller en beangstigender dan een bezoek aan de meeste andere afdelingen van een ziekenhuis. Dit zou kunnen verklaren waarom juist op deze afdelingen veel agressie-incidenten plaatsvinden (Ayranci 2004:365). Volgens een Canadees onderzoek naar de beleving van agressie onder medewerkers van de spoedeisende hulp zijn de agressie-incidenten in het ziekenhuis zowel in aantal als in ernst toegenomen (Fernandes et al. 1999:1247-1248). Deze conclusie komt overeen met de uitkomsten van de andere onderzoeken naar dit verschijnsel. Hoe groot de toename van agressie is, is moeilijk te zeggen. De gerapporteerde toename hoeft namelijk niet gelijk te zijn aan de werkelijke toename van agressie in het ziekenhuis. Het zou namelijk zo kunnen zijn dat het onderwerp agressief gedrag van patiënten en begeleiders pas recentelijk "ontdekt" is. Wanneer de houding ten opzichte van agressie in een samenleving verandert kan dat tot 10
gevolg hebben dat gedragingen die voorheen als normaal werden beschouwd opeens als een probleem worden gezien (Bowers & Wells 2002:231). Dat wat als een onderdeel van het werk werd gezien, wordt opeens geproblematiseerd (Whittington & Winstanley 2004:8). In het verleden is er waarschijnlijk sprake geweest van een onderreportage van agressie-incidenten omdat toen enkel de ernstigste vormen van agressief gedrag gemeld werden (Rippon 2000:454). Ook de bevindingen uit de onderzoeken naar de aard van de agressie in ziekenhuizen moeten niet klakkeloos overgenomen worden. De onderzoeken zijn beperkt in de omvang van de onderzoekspopulatie en er wordt vaak maar naar een klein deel van het verschijnsel gekeken. Er moet rekening mee gehouden worden dat de cijfers die in de onderzoeken genoemd worden geen perfecte weergave van de realiteit zijn, maar slechts indicaties. De genoemde cijfers betreffen namelijk alleen de geregistreerde incidenten en deze cijfers zijn afhankelijk van het registratiebeleid van het ziekenhuis en de registratiebereidheid van de medewerkers (Rippon 2000:454, www.veiligezorg.nl). De bestaande onderzoeken naar agressief gedrag van patiënten en begeleiders zijn moeilijk met elkaar te vergelijken. De onderzoeksmethoden verschillen te veel van elkaar en elk onderzoek maakt gebruik van een andere definitie van het begrip agressief gedrag. Verbale agressie wordt bijvoorbeeld niet door iedereen in de definitie meegenomen (Chapman & Styles 2006:247). In sommige onderzoeken wordt de definitie van het begrip zelfs helemaal weggelaten. Dat wat door ziekenhuismedewerkers als agressief ervaren wordt, wordt dan als agressie-incident geregistreerd. Deze registratiemethode kan alleen iets zeggen over de beleving van agressie maar maakt het zeer moeilijk om iets te zeggen over feitelijke veranderingen in de tijd (Rippon 2000:454). De verschillende cijfers die binnen onderzoeken genoemd worden kunnen ook moeilijk met elkaar vergeleken worden. Het registratiebeleid van ziekenhuizen is namelijk aan veranderingen onderhevig. Daarnaast verandert de meldingsbereidheid van de ziekenhuismedewerkers met de tijd. Hoe meer en hoe opener er over agressie gesproken wordt, hoe makkelijker het wordt gemeld (Rippon 2000:454).
1.3 Probleemstelling en onderzoeksvraag Wanneer je kijkt naar wat er over agressie tegen medische hulpverleners geschreven is, valt op dat bijna alle literatuur dateert uit de afgelopen tien jaar. Dit wijst erop dat, afgezien van de vraag of de agressie daadwerkelijk is toegenomen, agressief gedrag steeds meer als een probleem wordt gezien. Ook de aandacht van de media, de politiek en de ziekenhuizen voor het agressieve gedrag wijzen erop dat het gedrag momenteel als een probleem wordt gezien. 11
Deze problematisering van het verschijnsel heeft agressief gedrag van patiënten en begeleiders wat mij betreft tot een interessant onderzoeksonderwerp gemaakt. De bestaande onderzoeken over agressie tegen medische hulpverleners zijn er vooral op gericht de omvang en de vormen van agressie in kaart te brengen (Cooke, Higgins & Stirling 2001:82-83, Driessen & Middelhoven 2001:153-154, Lau & Magarey 2006:112). Naar de context waarin het agressieve gedrag plaatsvindt en de oorzaken is echter nog maar weinig onderzoek gedaan. Daarom wil ik daar in mijn onderzoek naar kijken. Omdat uit de literatuur blijkt dat de meeste agressie-incidenten plaatsvinden op spoedeisende hulp afdelingen van ziekenhuizen in grote steden (Ayranci 2004:365) zal ik me in mijn onderzoek op een spoedeisende hulp in de binnenstad van Amsterdam richten. Ik heb geprobeerd meer inzicht te krijgen in de problematiek van agressief gedrag tegen medische hulpverleners door te kijken in welke omgeving en onder welke omstandigheden het agressieve gedrag plaatsvindt. De onderzoekvraag die ik daarbij stel is: Hoe is agressief gedrag van patiënten en begeleiders binnenstad van Amsterdam te begrijpen?
op een spoedeisende hulp in de
De deelvragen die voortkomen uit deze onderzoeksvraag zijn: In welke context vindt agressief gedrag van patiënten en begeleiders plaats? Welke vormen van agressief gedrag komen voor op de spoedeisende hulp? Wat zijn de oorzaken van het agressief gedrag op de spoedeisende hulp? Agressief gedrag heb ik gedefinieerd als gedrag dat door de medewerkers van de spoedeisende hulp als agressief wordt ervaren. In paragraaf 3.2 ga ik verder in op deze definiëring.
1.4 Opbouw scriptie In hoofdstuk twee van deze scriptie zal ik de theoretische achtergronden van agressief gedrag van patiënten en begeleiders bespreken. In hoofdstuk drie zal ik beschrijven welke methodes ik gebruikt heb voor mijn onderzoek, waarom ik voor die methodes gekozen heb en wat de beperkingen van deze methodes zijn. Vervolgens zal ik in hoofdstuk vier, vijf en zes de bevindingen uit mijn onderzoek weergeven. In hoofdstuk vier beschrijf ik de spoedeisende hulp, in hoofdstuk vijf de verschillende soorten agressie-incidenten die op de spoedeisende hulp plaats vinden en in hoofdstuk zes zal ik ingaan op de oorzaken van het agressieve
12
gedrag. Hoofdstuk zeven vormt de afsluiting van mijn scriptie. Daarin zal ik mijn conclusies bespreken en enkele discussiepunten aansnijden.
13
2 Theoretische achtergrond Om agressief gedrag van patiënten en begeleiders in ziekenhuizen beter te kunnen begrijpen is het nodig om te kijken naar bestaande inzichten. In dit hoofdstuk zal ik de theorieën van andere wetenschappers beschrijven die betrekking hebben op agressief gedrag in ziekenhuizen en waarop ik in mijn onderzoek heb voortgebouwd. De theorieën die ik gebruikt heb, hebben betrekking op drie onderwerpen: agressie, de relatie tussen professionals en leken en visies op ziekte en gezondheid.
2.1 Agressie
Soorten agressie Agressief gedrag wordt vaak gedefinieerd als gedrag waarbij anderen, tegen hun wil in, schade wordt toegebracht (Anderson & Bushman 2002:28). Deze schade kan veel verschillende vormen hebben, zowel fysiek als emotioneel. Agressie kan verbaal of fysiek zijn en kan gericht zijn tegen personen of tegen de fysieke omgeving waarin iemand zich bevindt. Het gedrag kan verschillende functies hebben. Zo kan agressie gezien worden als een communicatiemiddel om conflicten op te lossen of frustraties te uiten. Ook kan agressie gezien worden als een manier om controle te krijgen over een bepaalde situatie (Morrison et al. 1998:558). Agressief gedrag kan op veel verschillende manieren getypeerd worden. Vaak wordt er onderscheid gemaakt tussen expressieve en instrumentale agressie (Anderson & Bushman 2002:29, Schreurs 1992:90). Expressieve agressie komt voort uit frustraties en is meestal impulsief van aard. De frustraties kunnen ook eerder opgedaan zijn. Het toebrengen van schade is het belangrijkste doel van deze vorm van agressie. Kenmerkend voor expressieve agressie is dat een kleine irritatie vaak de aanleiding is voor een explosie van agressie. Instrumentele agressie komt voort uit een situatie waarin verschillende partijen verschillende belangen hebben. Deze vorm van agressie is minder impulsief en heeft als doel het conflict op te lossen. Agressie wordt hierbij dus als een middel gebruikt. De sociologen Gabriël van den Brink en Kees Schuyt typeren verschillende vormen van agressie door te kijken naar de motieven van het gedrag en hoe het agressieve gedrag gebruikt wordt. De verschillende motieven die zij noemen zijn het streven naar lust, geld of macht, idealisme van politieke of religieuze aard en een gekrenkt gevoel van eigenwaarde (van den Brink & Schuyt 2003:9). Ook volgens de twee sociologen kan agressie expressief of
14
instrumenteel zijn. Daarnaast onderscheiden zij strategische agressie. Strategische agressie omschrijven zij als zeer goed voorbereide en zeer goed gecontroleerde instrumentele agressie. Normoverschrijdend gedrag zoals agressie komt overal in de samenleving steeds vaker voor en normoverschrijders worden door de afgenomen sociale controle minder vaak gecorrigeerd door de andere leden van de samenleving. Mensen zijn individualistischer geworden en bemoeien zich steeds minder met elkaar. De reden voor het normoverschrijdend gedrag is vaak niet dat mensen de waarden en normen in de samenleving niet erkennen maar dat het overschrijdende gedrag hen meer oplevert dan gedrag waarin zij de geldende normen respecteren. Ook hierin is een individualistische houding te zien: mensen kijken wat voor gedrag voor henzelf het beste resultaat oplevert en houden daarbij geen rekening met de gevolgen van dit gedrag voor anderen (Leget & Pijnenburg 2005:20). Er wordt ook wel gesproken over een verruwing van de samenleving (Leget & Pijnenburg 2005:70).
Agressie in ziekenhuizen Bij agressief gedrag in ziekenhuizen wordt een gekrenkt gevoel van eigenwaarde regelmatig genoemd als een van de belangrijkste motieven (o.a. Carmel 1888:266, Leget & Pijnenburg 2005:17). Patiënten hebben vaak het gevoel dat zij in het ziekenhuis niet als mens maar nummer worden gezien. Dit gevoel van dehumanisering kan ook gepaard gaan met gevoelens van onmacht (Coyle 1999:133). Agressief gedrag kan in dit soort situaties een manier zijn waarop
mensen
proberen
invloed
uit
te
oefenen
op
het
handelen
van
de
ziekenhuismedewerkers. (Winstanley 2005:343). Agressie is dan een middel om voor zichzelf op te komen. Maar ook het streven naar lust, geld of macht is een veelvoorkomend motief. Agressie wordt dan als een middel gebruikt om een bepaalde behandeling te krijgen of om sneller geholpen te worden. Agressie op de spoedeisende hulp wordt gezien als een vorm van emotionele agressie die voortkomt uit angst (Winstanley 2005:343, Leget & Pijnenburg 2005:23). Een goede gezondheid is voor veel mensen vanzelfsprekend. Maar wanneer mensen ziek worden of gewond raken, worden zij geconfronteerd met de kwetsbaarheid van hun lichaam (Meurs & Wolputte 2002:177). Nooit kende de medische wetenschap meer mogelijkheden dan tegenwoordig, maar ook nooit is de ervaring van lichamelijke kwetsbaarheid zo ingrijpend geweest (Meurs & Wolputte 2002:182). In deze emotionele situaties zijn mensen minder rationeel dan normaal en zullen zij zich sneller aangevallen voelen. Agressie op de spoedeisende hulp wordt ook wel gezien als het resultaat van opgestapelde frustraties over bijvoorbeeld de wachttijden (Morrison et al. 1998:558). Alcohol 15
en drugs kunnen hierbij een stimulerende rol spelen. Maar ook teleurstelling kan een aanleiding tot agressie zijn. Lang niet alle mensen die een ziekenhuis bezoeken weten namelijk wat zij van het bezoek kunnen verwachten. Sommige mensen hebben door berichten uit de media te hoge verwachtingen van de zorg en wanneer dit vertrouwen geschaad wordt, geven zij de ziekenhuismedewerkers daar de schuld van (Carmel 1988:265). Het is voor deze mensen moeilijk te accepteren dat de geneeskunde grenzen kent en dat medici ook maar mensen zijn. De teleurstelling over de grenzen van de mogelijkheden van de zorg kunnen mensen uiten door middel van agressie tegenover degene door wie zij met de grenzen van de geneeskunde geconfronteerd worden (Leget & Pijnenburg 2005:15, Morrison 1999:1262). Een kritische houding ten opzichte van medici komt nu veel meer voor. Maar in sommige gevallen kan die kritische houding een nadeel zijn (Lupton 2002:360). De gezondheidszorg wordt steeds vaker, vanuit verschillende hoeken, bekritiseerd. Hierdoor hebben de patiënten als het ware geleerd dat zij dat wat er in het ziekenhuis gebeurt moeten wantrouwen (Morrison 1999:1263, Winstanley 2005:345). De Nederlandse sociologe Evelien Tonkens noemt dit "geïnstitutionaliseerd wantrouwen" omdat dit wantrouwen de patiënten door de overheid, consumentenbonden en media als het ware is aangeleerd (Tonkens 2003:141). Voor behandeling zijn mensen echter toch afhankelijk van het ziekenhuis en deze afhankelijkheid kan maken dat mensen zich onzeker voelen en bedreigd in hun zelfbehoud. Veel mensen zijn voor hun gevoel namelijk overgeleverd aan de macht van de ziekenhuismedewerkers (Carmel 1988:262).
2.2 Professionals en leken In ziekenhuizen komen medische professionals en leken met elkaar in contact. Daarom is het belangrijk om iets te weten over de relatie tussen professionals en leken. Bestaande theorieën over deze relatie zouden inzicht kunnen geven in de problematiek van agressie in ziekenhuizen.
Traditionele relaties Tot in de achttiende eeuw had de westerse geneeskunde een heel andere vorm dan tegenwoordig. Medici hielden zich vooral in theorie bezig met het menselijk lichaam. Er bestond niet één medische wetenschap. Medische kennis was versnipperd en de verschillende medici hadden nauwelijks onderling contact. Elke medicus had zijn eigen visie en de concurrentiestrijd tussen de verschillende visies maakte dat men succesvolle therapieën niet uitwisselde maar voor zichzelf hield. Na de Franse Revolutie werd geneeskunde, in navolging 16
van de natuurwetenschappen, een empirische wetenschap. Het wetenschappelijk klimaat waarin
de
geneeskunde
terechtkwam
bevorderde
uitwisseling
waardoor
er
een
gemeenschappelijke visie ontstond. In 1865 werd in Nederland een wet ingevoerd om het beroep van arts te beschermen. Alleen universitair geschoolden mochten het artsenberoep uitoefenen (Verbeek-Heida 1992:3). Door deze wet werd de professionalisering van artsen versneld. Artsen kregen een bijzondere plaats in de samenleving: ze hadden veel prestige en aanzien. Tegelijkertijd met de professionalisering was er ook sprake van medicalisering. De toenemende welvaart maakte dat steeds meer mensen de mogelijk hadden om een arts te raadplegen. Deze toenemende vraag naar professionele zorg versterkte de positie van de artsen nog meer. Rond 1900 waren artsen krachtige en invloedrijke professionals geworden. Hun wetenschappelijke werkwijze verleende hen legitimiteit en de overheid beschermde hun monopoliepositie op de geneesmarkt (de Swaan 2004:247). Patiënten leerden de voorschriften van de artsen, tegen wie zij opkeken, op te volgen. Ook verpleegkundigen, die in het verlengde van artsen werkten, genoten groot aanzien. Sindsdien zijn mensen in westerse samenlevingen voor zowel lichamelijk als psychische welzijn steeds meer afhankelijk geworden van medische professionals. Zij kunnen niet al hun problemen zelf oplossen omdat het hen aan de kennis en de middelen ontbreekt. Tussen leek en professional bestaat dus een ongelijke machtsrelatie. Abram de Swaan schrijft over de toewijzingsmacht van medische professionals: de macht om mensen in categorieën in te delen zoals ziek en gezond, en om schaarse middelen toe te wijzen zoals onderzoeken, operaties en medicijnen (de Swaan 2004:247).
Veranderende relaties Met name in de afgelopen decennia is er veel veranderd in de relatie tussen professionals en leken. In de jaren negentig van de vorige eeuw hebben processen van democratisering en emancipatie gezorgd voor een veel mondigere patiëntenpopulatie (Tonkens 2003:7). Patiënten gingen zich ook steeds meer verenigen in bijvoorbeeld patiëntenorganisaties om voor zichzelf op te komen. Ook juridisch gezien kregen patiënten steeds meer macht door de komst van verschillende patiëntenwetten die de rechten van de patiënt waarborgen. De belangrijkste van deze wetten is de in 1995 ingevoerde Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). In deze wet is onder andere de informatieplicht van artsen vastgelegd. Patiënten hebben recht op die informatie die zij nodig hebben om zelf op een verantwoorde manier beslissingen te kunnen nemen over hun gezondheid. Daarnaast is vastgelegd dat artsen geen 17
behandeling mogen starten of voortzetten zonder de toestemming van de patiënt (www.nivel.nl). Zowel in het beleid en als in de praktijk is steeds meer aandacht gekomen voor de wereld van de leek. Hoewel de patiënt voorheen natuurlijk een actieve participant was bij het al dan niet naleven van doktersadviezen, is de patiënt zich nu ook actief gaan bezighouden met de keuze van de behandeling. Het is nu niet meer de arts die de medische keuzes maakt. De arts heeft nu de taak de patiënt te informeren over de voor- en nadelen van de verschillende behandelingen zodat de patiënt zelf een keuze kan maken. Freymuth en Ronan spreken in dit geval van een overgang van een paternalistic model naar een shared model (Freymuth & Ronan 2004:211). Abram de Swaan heeft het ook over een verandering van een bevelshuishouding naar een onderhandelingshuishouding in de samenleving (de Swaan 1981:374). Deze verandering is ook terug te zien in de relatie tussen professionals en leken. Het gezag van professionals is steeds minder vanzelfsprekend en leken zijn steeds mondiger geworden. De gevolgen van deze toegenomen onderhandelingsdrang kunnen confrontatie en conflict zijn: tussen artsen en hun patiënten kan een machtsstrijd ontstaan die eventueel kan ontaarden in conflicten (Leget & Pijnenburg 2005:21,79, De Swaan 2004:249 ). Ook de socioloog Evelien Tonkens heeft het over de nadelen van wat zij "democratisering" noemt. Tonkens merkt op dat mensen met het toenemen van de mondigheid steeds brutaler, eisender en agressiever zijn geworden tegenover professionals (Tonkens 2003:141). Democratisering kan gezien worden als een van de oorzaken van de toenemende agressie tegen medische professionals. De veranderende verhoudingen tussen professionals en leken zorgen aan beide zijden voor onzekerheid ten aanzien van de rolverdeling, de grenzen aan vraagsturing en de professionele autonomie (van der Jagt 2003:10). Een ontwikkeling die Abram de Swaan protoprofessionalisering noemt heeft een belangrijke rol gespeeld bij de veranderingen van de relatie tussen medische professionals en leken. Protoprofessionalisering wil zeggen dat de wereld van de professional zich steeds verder uitbreidt naar de wereld van leken (de Swaan 2004:249). Niet alleen de kennis van professionals wordt overgenomen maar ook
het ervaren en verwoorden van ziekte en
gezondheid gebeurt steeds meer op professionele wijze. Door protoprofessionalisering is de leek beter in staat zijn wensen kenbaar te maken door gebruik te maken van het professionele jargon. Daarnaast is de leek beter op de hoogte van de mogelijkheden van de professional en is hij beter in staat mee te denken over zijn behandeling. Ook zijn leken beter in staat de
18
professional zelf te beoordelen. Patiënten accepteren niet langer zonder meer de autoriteit van de hulpverlener (van der Jagt 2003:1). De afgelopen jaren is de regelgeving wat betreft de zorg in Nederland sterk veranderd. De gezondheidszorg is in sterke mate gecommercialiseerd en deze commercialisering is met de invoering van het nieuwe zorgstelsel zelfs wettelijk vastgelegd. De gezondheidszorg wordt steeds meer als een markt gezien waar het ziekenhuis diensten levert en de klant, voorheen de patiënt, koning is (Leget & Pijnenburg 2005:16). Ook de overheid stelt hoge eisen aan professionals door budgetbeheersing en strenge prestatiecontroles. Mensen gaan zich in ziekenhuizen steeds meer als klanten gedragen: zij willen op hun wenken bediend worden en willen enkel de beste zorg. Er wordt ook wel gesproken over consumentisme. Consumentisme is eisend gedrag waaruit blijkt dat de patiënt de zorg als een product ziet waarvoor hij betaald heeft en waaraan hij dus kwaliteits- en leveringseisen kan stellen (van der Jagt 2003:2, Leget & Pijnenburg 2005:16). Langzaam aan is de achterstandspositie die patiënten in het verleden ten opzichte van hun artsen hadden kleiner geworden. Processen van democratisering en commercialisering hebben aan het eind van de twintigste eeuw gezorgd voor een legitimiteitscrisis van de medische professionals. Na bijna een eeuw kwam er een einde aan hun absolute autonomie en onbetwiste macht (Prior 2003:47). Het gezag dat een medische functie in het verleden uitstraalde, is nu niet zo vanzelfsprekend meer (Centrum voor Ethiek en Gezondheid 2003:4). In de literatuur over de verandering van de relatie tussen leken en professionals wordt vaak verwezen naar het werk van de socioloog Elliot Freidson. Freidson schrijft over de aanval op medische professionals. Deze aanval komt zowel vanuit de patiënten als vanuit de overheid (Freidson 2001:179). Patiënten worden steeds mondiger en de overheid controleert alles wat professionals doen. Deze aanvallen op de medische wereld en de verruwing van de samenleving zouden kunnen verklaren waarom er een toename is van agressie tegen ziekenhuismedewerkers.
2.3 Verschillende visies In de medische sociologie wordt vaak een onderscheid gemaakt tussen de wereld van de patiënt en de wereld van de professional. Het professionele perspectief is de manier waarop de professionals tegen ziekte en gezondheid aankijken. De patiënt, de leek, ziet de zorg op een heel andere manier. Medische professionals oriënteren zich op empirische, wetenschappelijk verkregen kennis. Deze kennis wordt tijdens de opleiding verkregen en zal aangevuld worden door informatie uit wetenschappelijke medische tijdschriften, symposia, bijscholingen 19
enzovoorts.
Het
professionele
perspectief
kent
dus
alleen
wetenschappelijke
informatiebronnen. Het perspectief van leken wordt daarentegen door zeer veel factoren beïnvloed. Leken hebben multi-factorian beelden van de zorg (Ling, Muncer & Taylor 2001:367). Omdat elke leek weer door andere factoren beïnvloed wordt zal elk van hen een eigen perspectief hebben. Dit in tegenstelling tot medische professionals die veel meer vanuit een zelfde perspectief denken en handelen (Ling, Muncer, Taylor 2001:371). Tijdens een medisch consult is er dus niet een contact tussen twee personen maar tussen twee netwerken (Mol 2006:79). De hulpverlener vertegenwoordigt het professionele netwerk en de patiënt is een vertegenwoordiging van zijn lekennetwerk. Gezien de verschillende achtergronden van professionals en leken is het niet verwonderlijk dat zij verschillende visies hebben op ziekte en gezondheid. In de medische antropologie wordt daarom onderscheid gemaakt tussen illness en disease. Illness heeft betrekking op de subjectieve beleving van ziekte. Emoties spelen hierbij een belangrijke rol. Disease heeft betrekking op de wetenschappelijk visie van de professional. In deze visie is minder aandacht voor emoties (Hardon et al. 2001:12).
20
3 Methode Om mijn onderzoeksvraag te beantwoorden heb ik gedurende twee maanden een etnografisch onderzoek gedaan op de spoedeisende hulp van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam. Een etnografisch onderzoek is een onderzoek waarbij een verschijnsel in de natuurlijk context bekeken wordt en dat zich kenmerkt door een regelmatige aanwezigheid op de onderzoekslocatie (Green & Thorogood 2004:134, Hardon et al. 2001:229). Bij etnografisch onderzoek wordt gebruik gemaakt van verschillende onderzoeksmethoden die elkaar aanvullen en waarmee je tot rijke onderzoeksdata kan komen (Hardon et al. 2001:225). Een etnografisch onderzoek in een ziekenhuis wordt ook wel een hospital ethnography genoemd. In dit hoofdstuk bespreek ik eerst de onderzoekslocatie. Vervolgens beschrijf ik de verschillende onderzoeksmethodes die ik gebruikt heb. Tot slot bespreek ik de methodologische en ethische uitdagingen waar ik bij deze hospital ethnography mee te maken kreeg.
3.1 Onderzoekslocatie
Toegang tot onderzoekslocatie Op het moment dat ik besloten had om mijn scriptie te schrijven over agressief gedrag van patiënten en begeleiders op een spoedeisende hulp, ben ik gaan nadenken over een locatie om mijn onderzoek uit te voeren. Het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam leek mij het meest geschikt voor mijn onderzoek omdat de spoedeisende hulp van dit ziekenhuis een van de drukst bezochte van Nederland is (www.olvg.nl). Bovendien is dit ziekenhuis voor mij per fiets goed te bereiken wat mij met het oog op het meelopen van avond- en nachtdiensten ook een voordeel leek. Ten slotte zag ik ook de locatie van het ziekenhuis als een voordeel. Het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis ligt namelijk als enige Amsterdams ziekenhuis midden in de stad. Uit eerder onderzoek blijkt namelijk dat in ziekenhuizen midden in steden meer agressief gedrag voorkomt dan in andere ziekenhuizen (Fernandes et al. 1999:1248). Om te kijken hoe het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis tegenover mijn onderzoek stond heb ik contact opgenomen met het Bureau Wetenschap van het ziekenhuis. De reactie op mijn onderzoeksplannen waren positief en via via kwam ik bij de afdelingsleider van de spoedeisende hulp terecht. Net als de andere mensen in het ziekenhuis die ik gesproken had, zag deze afdelingsleider het belang in van mijn onderzoek. In het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, met name op de spoedeisende hulp, is agressie een veelvoorkomend probleem en in
21
het ziekenhuis zijn verschillende maatregelen getroffen om de agressie terug te dringen. Mijn onderzoek, dat als doel had om meer inzicht te krijgen in de problematiek, sloot daar goed bij aan. Nadat de afdelingsleider van de spoedeisende hulp met zijn leidinggevenden overlegd had, heeft hij mij toestemming gegeven om mijn onderzoek uit te voeren. Op het moment dat ik toestemming kreeg, was mijn onderzoeksprotocol echter nog niet helemaal uitgewerkt. Aangezien ik het lastig vond om een onderzoeksprotocol te schrijven voor een onderzoek op een locatie die voor mij onbekend terrein was, heb ik om de spoedeisende hulp te leren kennen drie diensten (een donderdagochtend, een vrijdagavond en zaterdagnacht) meegelopen met verschillende medewerkers. Tijdens deze diensten keek ik mee met een baliemedewerker, een triageverpleegkundige en een verpleegkundige op de afdeling2. Deze voorbereiding was zeer waardevol omdat zo ik een goed beeld kreeg van de gang van zaken op de spoedeisende hulp en van de geschreven en ongeschreven regels. Toen ik later zelfstandig aan het werk was wist ik bijvoorbeeld wanneer ik mee kon kijken, vragen kon stellen en wanneer ik me beter afzijdig kon houden. Een spoedeisende hulp is een zogenaamde gesloten setting (Silverman 2000:1972000). De afdelingsleider is hiervan de poortwachter en zonder zijn steun had ik geen toestemming kunnen krijgen voor mijn onderzoek. Katja Finkler en Sjaak van der Geest schrijven in het artikel Hospital ethnography: introduction dat ziekenhuizen vaak wantrouwend tegenover etnografisch onderzoek staan (Finkler & van der Geest 2004:1996). Ik heb dit echter niet ervaren in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. Het verkrijgen van toegang ging zelfs veel makkelijker dan ik verwacht had. Voor onderzoek in een medische instelling is vaak de toestemming van een medisch ethische toetsingscommissie nodig (Green & Thorogood 2004:57). Mijn onderzoeksprotocol is echter niet door een dergelijke commissie getoetst. Omdat ik als medisch socioloog geen beroepsgeheim heb, heb ik wel een tijdelijk beroepsgeheim moeten tekenen.
Het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Voor mijn onderzoek ben ik ruim twee maanden regelmatig aanwezig geweest op de spoedeisende hulp van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, afgekort het OLVG. Het OLVG ligt zoals gezegd als enige ziekenhuis midden in de stad Amsterdam, zie figuur 1. Vrijwel alle belangrijke specialismen zijn in het ziekenhuis aanwezig, met uitzondering van
2
Het gedeelte van de spoedeisende hulp waar de patiënten behandeld worden, wordt “de afdeling” genoemd.
22
neurochirurgie. Daarnaast heeft het ziekenhuis een aantal bijzondere afdelingen waaronder een sterk gespecialiseerd Hart- en Aids-centrum. Het ziekenhuis heeft twee locaties, het hoofdgebouw nabij het Oosterpark waar alle algemene ziekenhuisfuncties aanwezig zijn en een kleinere locatie aan de Prinsengracht waar poliklinische zorg geboden wordt en waar dagbehandelingen plaatsvinden. Beide locaties van het OLVG zijn goed bereikbaar met het openbaar vervoer. Jaarlijks worden de poliklinieken
door
ongeveer
290
duizend mensen bezocht, ongeveer dertienduizend
mensen
worden
behandeld in dagbehandeling en er vinden
ongeveer
meerdaagse
negentienduizend
opnames
plaats.
De
opnamecapaciteit van het ziekenhuis is 550 bedden. In het ziekenhuis zijn in totaal
ongeveer
2600
mensen
Figuur 1: De locatie van het hoofdgebouw van het OLVG Bron: www.maps.google.nl, eigen bewerking
werkzaam (www.olvg.nl). Het OLVG streeft een toonaangevende positie na met betrekking tot professionele medische dienstverlening in de breedste zin van het woord. Het OLVG is een opleidingsziekenhuis en werkt op dat gebied samen met het Academisch Medisch Centrum. Dat houdt in dat het ziekenhuis een leerplek is voor verschillende soorten opleidingen, van medisch specialistische tot paramedische en verpleegkundige opleidingen. Ook worden er regelmatig onderzoeken gedaan in het ziekenhuis (www.olvg.nl). De spoedeisende hulp van het OLVG wordt jaarlijks door ongeveer 44 duizend patiënten bezocht (www.olvg.nl). In de periode van het onderzoek kwamen er dagelijks tussen de 120 en 140 patiënten per dag. De klachten waarmee de patiënten naar de spoedeisende hulp komen zijn zeer verschillend. Vanuit het centrum van de stad is het OLVG het dichtstbijzijnde ziekenhuis, waardoor onder de patiënten van de spoedeisende hulp relatief veel toeristen en bezoekers van de uitgaansgelegenheden in de binnenstad zijn. In tegenstelling tot de andere ziekenhuizen in Amsterdam ligt de spoedeisende hulp van het OLVG niet in de nabijheid van een snelweg. Het gebeurt daardoor bijvoorbeeld zelden dat slachtoffers van verkeersongevallen op snelwegen op de spoedeisende hulp van het OLVG terecht komen.
23
3.2 Onderzoeksactiviteiten In totaal ben ik negenentwintig diensten op de spoedeisende hulp aanwezig geweest. Alle diensten op de spoedeisende hulp duren acht en een half uur maar niet bij alle diensten die ik aanwezig ben geweest heb ik me ook aan die tijden gehouden. Soms kwam ik later, ging ik eerder weg of bleef ik juist langer. Een week van tevoren moest ik de diensten die aanwezig zou zijn op het personeelsrooster schrijven, maar afgezien daarvan was ik vrij om mijn eigen tijd in te delen. Van de negenentwintig diensten die ik heb meegelopen waren er twee ochtenden, achttien avonden, een nacht en acht zogenaamde tussendiensten. De tussendiensten waren drie keer een combinatie van een ochtend- en een avonddienst en vijf keer een combinatie van een avond- en nachtdienst.
Observaties Tijdens de diensten die ik heb meegelopen, heb ik in alle ruimtes van de spoedeisende hulp observaties uitgevoerd: buiten bij de ingang, vanachter de balies, in de triagekamer, op de afdeling en bij de shockroom3. De meeste tijd heb ik doorgebracht achter de inschrijfbalie omdat ik van daar uit de meest interessante dingen kon zien: de binnenkomst, de eerste presentatie van de klachten, het wachten en het vertrek van de patiënten en begeleiders. Tijdens de observaties lette ik op het verbale en fysieke gedrag van de patiënten en begeleiders en daar maakte ik aantekeningen van. Ik keek niet alleen naar de individuele gedragingen maar ook naar de manier waarop de patiënten en begeleiders reageerden op elkaar, de medewerkers, de fysieke omgeving, enzovoorts. Tijdens de observaties maakte ik aantekeningen van zowel agressief als niet agressief gedrag. Vanachter de inschrijfbalie kon ik de mensen in de wachtkamers wel zien maar niet goed horen. Om een goed beeld te krijgen van hoe de wachtenden zich in de wachtkamer gedragen en om een indruk te krijgen hoe het is om in de wachtkamers te zitten, heb ik ook vanuit de twee wachtkamers geobserveerd. In totaal ben ik zeven keer in de wachtkamer gaan zitten. De tijd die ik in de wachtkamer doorbracht was afhankelijk van de drukte een tot twee uur. Het was lastig om tijdens deze observaties aantekeningen te maken dus deed ik dit na afloop thuis. In de wachtkamer deed ik mij voor als een begeleider die zat te wachten op een patiënt die op de afdeling behandeld werd. Omdat ik pas halverwege mijn veldwerkperiode in de wachtkamers ging observeren wist ik hoe ik me als geloofwaardige wachtende moest
3
In hoofdstuk 4 worden deze ruimtes beschreven.
24
gedragen. Ik las in de aanwezige tijdschriften en keek naar de televisie. Voor het geval de mensen in de wachtkamer mij vragen zouden stellen had ik een verhaal achter de hand maar dat heb ik nooit nodig gehad. Wanneer ik in de wachtkamer ging zitten om te observeren maakte ik geen contact met de medewerkers en vertrok ik direct uit het ziekenhuis om zo te voorkomen dat de bezoekers zouden merken dat ik een bekende van de medewerkers was. De medewerkers hebben hieraan zeer goed meegewerkt. Wanneer ik in een van de wachtkamers zat lieten ze, op enkele kleine vergissingen na, niet merken dat zij me kenden. Tijdens de overige observaties heb ik deels geparticipeerd in het dagelijkse leven van de medewerkers van de spoedeisende hulp. In het werk kon ik niet participeren omdat ik geen medische opleiding genoten heb en dus niet de bevoegdheden heb die nodig zijn voor het werk op de spoedeisende hulp. Mijn tijd heb ik dus vooral kijkend doorgebracht. Achter de inschrijfbalie was het moeilijker om me afzijdig te houden. Net als de andere mensen achter de balie werd ik regelmatig door bezoekers aangesproken. Ik heb er voor gekozen om op zulke momenten alleen simpele vragen te beantwoorden (“Waar is het toilet?”, “Kan ik hier bellen?”) maar vragen over de gang van zaken niet. Dus wanneer iemand bijvoorbeeld kwam met een vraag over de wachttijden dan antwoordde ik: “Dat moet U even aan een van mijn collega’s vragen, ik kijk hier alleen mee”. Verder heb ik geprobeerd me zo veel mogelijk te houden aan het principe van noninterventie. Op die manier wilde ik voorkomen dat ik de situatie op de spoedeisende hulp zou beïnvloeden. Dit hield dus in dat ik er voor moest zorgen dat ik de medewerkers niet zou ontlasten omdat zij daardoor mogelijk meer tijd en aandacht dan gebruikelijk voor de bezoekers zouden hebben. Op die manier zou ik misschien agressie-incidenten voorkomen. Aan de andere kant moest het er voor patiënten en begeleiders ook niet uit zien alsof ik helemaal niets deed. Op die manier zou ik namelijk agressie kunnen opwekken omdat zij mij zouden kunnen aanzien voor een medewerker die niet hard werkt. Wanneer ik achter een van de balies zat, deed ik daarom vaak alsof of ik iets aan het lezen of schrijven was terwijl ik in werkelijkheid vooral aan het kijken en luisteren was.
Gesprekken Op de spoedeisende hulp heb ik niet alleen gekeken en geluisterd maar ook veel informele gesprekken gevoerd. Vooral wanneer er weinig patiënten aanwezig waren heb ik veel met de medewerkers gesproken over het gedrag van patiënten en begeleiders. Wanneer medewerkers op momenten dat ik niet aanwezig was te maken hadden gehad met agressie kwamen zij vaak uit zichzelf naar mij toe om mij daarover te vertellen. Op deze manier kreeg ik de 25
mogelijkheid om mijn ideeën te vergelijken met de ideeën van de medewerkers (Silverman 2000:208). Informele gesprekken zouden vaak niet zo diepgaand zijn, maar het spontane karakter ervan kan de eerlijkheid van de gesprekken ten goede komen (Hardon et al. 2001:226). Ook heb ik gesprekken gevoerd met patiënten en begeleiders over hun ervaringen met de spoedeisende hulp maar dat verliep niet zoals ik gepland had. In paragraaf 3.3 zal ik daar verder op in gaan.
Overige activiteiten Naast de observaties en informele gesprekken, heb ik gesprekken gevoerd met twee beleidsmedewerkers van het OLVG, de projectmanager van het project Veilige Zorg en de coördinator van de agressietrainingen voor medewerkers. Het doel van deze gesprekken was om een indruk te krijgen van hoe er tegen de agressie wordt aangekeken en wat er beleidsmatig gedaan wordt om agressief gedrag van patiënten en begeleiders in het ziekenhuis tegen te gaan. Ook heb ik de OLVG-huisregels en de richtlijnen voor de omgang met patiënten en begeleiders die ongewenst gedrag vertonen bestudeerd. Als afsluiting van mijn veldwerkperiode heb ik de medewerkers van de spoedeisende hulp een vragenlijst voorgelegd. De vragenlijst is ingevuld door 48 medewerkers waaronder beveiligers, baliemedewerkers, verpleegkundigen en spoedeisende hulp artsen. Net als de informele gesprekken was het doel van deze vragenlijst mijn eigen ideeën te vergelijken met de ideeën van de medewerkers.
Definiëring gedragingen Een punt dat aandacht verdient is de wijze waarop ik de gedragingen van de bezoekers van de spoedeisende hulp gedefinieerd heb. Er zijn veel verschillende definities van het begrip agressie. Al deze definities hebben met elkaar gemeen dat het gaat om gedrag waarbij een ander schade wordt toegebracht. Uiteindelijk heb ik er voor gekozen om te kiezen voor de definitie die
T.J Rippon in het artikel Aggression and violence in health care professions
hanteert: alle gedragingen die worden ervaren als agressief vallen onder de term agressief gedrag (Rippon 2000:454). In mijn definiëringen heb ik mij dus laten leiden door de medewerkers. Graag had ik ook de bezoekers willen vragen naar hun definitie van agressief gedrag maar dit is niet gelukt.
26
3.3 Reflecties onderzoeksmethode
Observaties Agressie tegen hulpverleners is een gevoelig onderwerp waarover de daders naar alle waarschijnlijkheid niet graag praten. Het is vaak niet mogelijk om met de daders te spreken en bovendien zijn op de spoedeisende hulp de contacten te kort om een band op te bouwen met de daders. Bij “gevoelige” onderwerpen willen mensen hun beweegredenen voor hun gedrag niet altijd toelichten. Het observeren van het gedrag is dan de meest valide waarnemingsmethode (Hak 2004:504). Het voordeel van observaties is dat je een verschijnsel onderzoekt in zijn natuurlijke context. De afstand tussen de onderzoeker en het onderwerp van het onderzoek is dan klein. Zo heb ik zelf kunnen ervaren hoe onvoorspelbaar de dagelijkse praktijk van de spoedeisende hulp kan zijn. Ook heb ik kunnen voelen hoe de spanning tussen de medewerkers en de bezoekers kan oplopen en hoe het is om persoonlijk te maken te krijgen met agressief gedrag. Dergelijke ervaringen geven je de mogelijkheid om als onderzoeker je onderwerp van onderzoek zelf te beleven wat tot diepere inzichten kan leiden (The 1999:332). Ook kan je thema’s en verschijnselen ontdekken waar je van tevoren niet aan gedacht had (van der Geest 2006:198). Ik had er bijvoorbeeld nooit bij stil gestaan dat er zo veel gedragingen zijn die níet agressief zijn, maar wel voor veel spanning kunnen zorgen. Maar observaties hebben ook nadelen. Het eerste nadeel is een praktisch nadeel, namelijk dat het doen van observaties zeer veel tijd kost. Zeker wanneer je niet weet wanneer een verschijnsel zich voordoet, kan het gebeuren dat je uren observeert zonder dat je datgene waarneemt waarvoor je gekomen bent. Tijdens mijn onderzoek heb ik dagen meegemaakt waarop er geen enkele vorm van agressief gedrag plaatsvond en de sfeer heel ontspannen was. Toch waren deze dagen informatief voor mij. Ik kreeg namelijk de kans om dagen met een gespannen sfeer te vergelijken met de ontspannen dagen. Een ander nadeel is dat bij observaties de resultaten sterk afhangen van de onderzoeker. Het is niet mogelijk om alles te zien en te horen en altijd op de onderzoekslocatie aanwezig te zijn. Ook bleek het maken van aantekeningen lastig te zijn. De bouw van de spoedeisende hulp wordt namelijk gekenmerkt door openheid. Dit houdt in dat je altijd door patiënten en begeleiders gezien kan worden. In de triagekamer, waar ik op nog geen meter van de patiënten zat, kon ik alleen tussen de patiënten door aantekeningen maken. Ook in de wachtkamers was het maken van aantekeningen lastig. Op de afdeling en achter de balies wordt door de medewerkers veel geschreven, dus daar viel het minder op als ik
27
aantekeningen maakte, maar ik moest altijd oppassen dat er geen patiënten of begeleider over mijn schouders meelazen. Bij observaties is er dus sprake van een observer bias: dat wat uiteindelijk als onderzoeksmateriaal gebruikt wordt is sterk afhankelijk van de onderzoeker (Hardon et al. 2001:216). De onderzoeker ziet en hoort wat hem interesseert en noteert wat hij belangrijk vindt, maar kan daardoor belangrijke informatie missen. Ook de wijze van analyse is zeer bepalend voor de resultaten (Atkinson 1992:455). Triangulatie, het combineren van verschillende methodes, kan de observer bias beperken (Green & Thorogood 2004:208). Ik heb mijn observaties daarom aangevuld met gesprekken en een vragenlijst. De resultaten van mijn onderzoek zijn dus niet enkel het product van mijn eigen interpretaties maar zijn een combinatie van mijn observaties en de ervaringen van de medewerkers.
Participatie Tijdens mijn onderzoek kon ik dus niet participeren in het werk maar wel in het sociale leven op de spoedeisende hulp. Ik kreeg al snel de indruk dat de medewerkers mij als een onderdeel van de afdeling zagen. Dat ik echt een onderdeel van de spoedeisende hulp werd had zowel voor- als nadelen. Het grootste voordeel was dat mijn aanwezigheid geen, of in elk geval weinig, invloed had op het handelen van de medewerkers, waardoor ik de dagelijkse gang van zaken op de spoedeisende hulp heel goed heb kunnen bestuderen. Participeren in het sociale leven van de spoedeisende hulp zorgde er ook voor dat ik al snel in vertrouwen werd genomen door de medewerkers. Zij kwamen mij opzoeken om te vertellen over problemen die zij met patiënten of begeleiders hadden gehad en hoe zij zich daar bij voelden. Dit kwam niet alleen voort uit het feit dat deze problemen het onderwerp van mijn onderzoek waren, maar ook uit het feit dat het agressieve gedrag van patiënten en begeleiders een onderwerp is dat de medewerkers bezig houdt. De goede relatie met de medewerkers heeft er voor gezorgd dat ik de kennis van de medewerkers tot mijn beschikking had, informatie die zeer waardevol bleek. Dat ik betrokken raakte bij het sociale leven op de spoedeisende hulp had ook nadelen. De verbondenheid die ik voelde maakte dat ik me soms schuldig voelde wanneer de medewerkers onder grote druk werkten. Ik zat maar te “niksen” terwijl iedereen hard aan het werk was. Ook wat betreft mijn onderzoeksonderwerp voelde ik me soms bezwaard: de dagen die voor mij heel interessant waren, waren voor de medewerkers zwaar. Aan de ene kant vond ik het interessant als bezoekers agressief werden, aan de andere kant voelde ik me “schuldig” over mijn interesse omdat ik de uitwerking van de agressie op de medewerkers van zo dichtbij
28
meemaakte. Voor de medewerkers hoopte ik op rustige diensten terwijl ik voor mijn onderzoek juist op diensten met veel agressie hoopte.
Informed consent Bij mijn onderzoek op de spoedeisende hulp was het niet mogelijk en wenselijk om alle bezoekers bij binnenkomst te informeren over mijn onderzoek. Gezien het grote aantal bezoekers die tijdens mijn veldwerkperiode de spoedeisende hulp bezochten en de snelheid waarmee mensen binnenkwamen en vertrokken, was het praktisch gezien niet mogelijk om aan iedereen toestemming te vragen. Echter, wanneer het wel mogelijk zou zijn geweest de patiënten en begeleiders op de hoogte te stellen van mijn onderzoek, had ik dit waarschijnlijk toch niet gedaan omdat dat hun gedrag zou kunnen beïnvloeden. Ik zal onderzoek zonder informed consent als de enige manier om het gedrag van patiënten en bezoekers op een spoedeisende hulp te onderzoeken. Het feit dat er geen alternatief was maar het onderzoeksonderwerp wel relevant, maakt deze onderzoeksmethode verdedigbaar (Green & Thorogood 2004: 68). Wanneer het niet mogelijk is om informed consent te krijgen moet er naar gestreefd worden zo ethisch verantwoord mogelijk is te handelen en uit te gaan van het principe van no harm (Atkinson & Hammersley 1995:285). Op de spoedeisende hulp betekende dat, dat ik moest weten wanneer ik mij afzijdig moest houden. De gezondheid van de patiënten ging als vanzelfsprekend voor mijn onderzoek. Zo heb ik geregeld van mijn principe van non-interventie afgeweken wanneer er een patiënt voor de deur stond maar er niemand beschikbaar was om de deur te openen. Patiënten en begeleiders waren niet op de hoogte van mijn onderzoek, maar zij zagen mij wel. Ik heb er voor gekozen een liminal role aan te nemen. Dit is een rol waarbij de identiteit van de onderzoeker vaag blijft (Finkler & van der Geest 2004:1999) Achter balies en in de wachtkamers droeg ik mijn eigen kleding. Bij de triage en op de afdeling droeg ik over mijn eigen kleding eenzelfde rode hes als de artsen en verpleegkundigen. Op deze manier was het voor patiënten en begeleiders vanzelfsprekend dat ik meekeek maar was het tegelijkertijd duidelijk dat ik geen gewone medewerker was. Als ik me voorstelde aan een patiënt of begeleider, bijvoorbeeld wanneer ik meekeek in de triagekamer, noemde ik alleen mijn naam en vroeg ik of het goed was dat ik meekeek. Vaak kreeg ik echter geen kans om me voor te stellen omdat de patiënten en begeleiders alleen oog hadden voor de mensen die compleet in het rood gekleed waren, de artsen en verpleegkundigen. Aan mij, in mijn eigen kleding of half in het rood, werd nauwelijks aandacht besteed.
29
Op de afdeling hield ik me vaak wat afzijdig omdat ik daar niet in de weg wilde lopen. Wanneer bij een kamer de gordijnen gesloten waren ging ik bijvoorbeeld niet naar binnen. Wanneer ik wel een kamer binnen ging en meekeek bij een onderzoek of behandeling stelden de verpleegkundigen mij vaak kort voor als iemand die meekeek. Dit werd meestal niet als een vraag maar als een mededeling gebracht. De patiënten hadden dus eigenlijk geen mogelijkheid om nee te zeggen. Aan de ene kant voelde ik me hier niet goed bij maar aan de andere kant had ik ook nooit de indruk gehad dat een patiënt het vervelend vond dat ik meekeek; zij leken andere dingen aan hun hoofd te hebben. Omdat de patiënten en begeleiders niet op de hoogte waren van mijn onderzoek vond ik het bijzonder lastig om te beslissen welke informatie van patiënten en begeleiders ik wel kon gebruiken en welke informatie niet. Telefoongesprekken die patiënten en begeleiders met de telefoon aan de balies voerden heb ik bijvoorbeeld niet gebruikt. Ik vond dat die informatie te privé was, ondanks dat ik alles kon horen en de bellers zich dat gerealiseerd moeten hebben. Wel heb ik de gesprekken uit de wachtkamers gebruikt omdat deze in het openbaar werden gevoerd. Om herkenning van patiënten en begeleiders te voorkomen heb ik zoveel mogelijk geprobeerd persoonlijke en medische gegevens weg te laten. Ook heb ik geprobeerd citaten en beschrijvingen zo aan te passen, dat niet meer te herleiden is wanneer incidenten plaatsvonden en wie wat gedaan of gezegd heeft. Slechts enkele keren heb ik tegenover patiënten en begeleiders mijn identiteit als onderzoeker blootgegeven. Dit was toen ik met hen wilde praten over hun ervaringen op de spoedeisende hulp. Hoewel ik tijdens deze gesprekken meestal mijn eigen kleding droeg, denk ik dat ik toch als een van de medewerkers werd gezien omdat de antwoorden die ik kreeg extreem sociaal wenselijk waren. Het feit dat de mensen nog op een behandeling zaten te wachten, en dus nog afhankelijk waren van de medewerkers, kan er voor hebben gezorgd dat zij niet durfden te zeggen wat zij echt dachten. De gesprekken die ik bijvoorbeeld met patiënten voerde wanneer zij op een taxi stonden te wachten leverden namelijk heel andere informatie op, die volgens mij veel dichter bij de werkelijkheid lag.
Van outsider naar insider Toen ik aan mijn onderzoek begon wist ik weinig van de spoedeisende hulp. In het begin was ik een outsider en identificeerde ik me vooral met de bezoekers van de spoedeisende hulp. Hoe langer ik echter op de spoedeisende hulp verbleef, hoe meer ik een insider werd en hoe meer ik me met de medewerkers verbonden voelde. In het begin begreep ik weinig van de medewerkers, ik vond hen soms gevoelloos en hard. Ik kon vaak ook goed begrijpen waarom 30
patiënten en begeleiders gefrustreerd en boos werden. Daarnaast vond ik het verschrikkelijk vermoeiend om op de spoedeisende hulp te zijn. Aan het einde van elke dienst was ik compleet uitgeput. Later had ik veel minder last van vermoeidheid en betrapte ik mezelf erop dat ik me steeds vaker als de medewerkers begon te gedragen. Mijn emoties raakten een beetje afgestompt, zoals het onderstaande citaat uit mijn onderzoeksdagboek duidelijk laat zien: Voor het eerst was ik zelf degene tegen wie de agressie van een patiënt en een begeleider gericht was. Verbazingwekkend genoeg deed het me niet zo heel veel, ik moest er zelfs een beetje om lachen. In de tijd die ik al in het ziekenhuis heb doorgebracht heb ik al zo veel van dit soort incidenten gezien dat ik het me totaal niet persoonlijk aantrek. Ik had meer iets van: “Ga alsjeblieft weg als het je hier niet bevalt”. Ik geloof dat ik tegen de andere medewerkers ook niets van dit incident heb gezegd, alleen dat de twee mannen vertrokken waren. Best schokkend hoe je aan dit soort agressieve gedragingen went.4 Ik heb de spoedeisende hulp dus vanuit verschillende perspectieven kunnen ervaren. Ik heb zowel de emoties van de bezoekers als de emoties van de medewerkers zelf ervaren. De eigen ervaringen en emoties van een onderzoeker kunnen een fundamentele inhoudelijke bijdrage leveren aan een onderzoek (The 1999:324). Het is echter wel belangrijk om kritisch naar deze emoties te kijken omdat mijn aanwezigheid op de onderzoekslocatie beperkt en vrijblijvend was (van der Geest 2006:198). In tegenstelling tot de patiënten en begeleiders was mijn aanwezigheid op de spoedeisende hulp gepland en had ik geen spoedeisend probleem. Het verschil tussen mij en de medewerkers was dat ik tijdelijk en op vrijwillige basis
op
de
spoedeisende
hulp
aanwezig
was.
Bovendien
had
ik
niet
de
verantwoordelijkheden van de medewerkers. Om deze redenen heb ik mijn eigen ervaringen en emoties niet letterlijk als onderzoeksmateriaal gebruikt maar enkel als een hulpmiddel. Een groot nadeel van eigen emoties tijdens het veldwerk is dat de neutrale houding, die een onderzoeker idealiter zou moeten hebben, steeds bedreigd wordt (Patton 1990:317). Dit is iets waarvan ik tijdens mijn veldwerk veel last heb gehad. De spoedeisende hulp is een heftige afdeling waar het bijna onmogelijk is om je emotioneel af te sluiten. Ik ben me wel steeds
heel sterk bewust geweest van de invloed die mijn eigen emoties op mij als
onderzoeker zouden kunnen hebben. Tijdens mijn aanwezigheid op de onderzoekslocatie kon ik me daardoor redelijk goed over mijn eigen gevoelens heen zetten maar dan had ik het wel nodig om, eenmaal thuis, mijn emoties te uiten. Ondanks dat moet ik er toch rekening mee houden dat mijn visie op de problematiek van agressief gedrag van patiënten en begeleiders 4
Dit incident vond plaats aan het eind van mijn veldwerkperiode. Het was de eerste en de laatste keer dat agressief gedrag op mij gericht was.
31
gekleurd is. Wanneer ik de balans opmaak denk ik namelijk dat ik me het grootste deel van de tijd als een medewerker heb gevoeld en me uiteindelijk het meest met de medewerkers verbonden voelde.
32
4 De spoedeisende hulp Het is vrijdagavond en ik zit achter de inschrijfbalie. Alle behandelkamers zijn bezet. De wachttijd voor patiënten met een lage urgentiecode is ruim een uur. Vanuit de tweede wachtkamer komt het geluid van spelende kinderen, er klinkt constant gebonk en gekletter van vallend speelgoed. Ook is een hoestende patiënt te horen. Op de televisie is een voetbalwedstrijd te zien. Een jonge vrouw [urgentiecode blauw] komt aan de balie en zegt op geïrriteerde toon “Er is helemaal geen doorstroom. Er is sinds ik hier zit maar één persoon naar binnen geroepen! Wordt er hier wel gewerkt? Hebben jullie hier wel een arts?”. Om diep inzicht te krijgen in agressief gedrag van patiënten en begeleiders is het nodig om te weten in welke context deze gedragingen plaatsvinden. Wat mensen zeggen en doen is sterk afhankelijk van de context waarin mensen zich bevinden (Atkinson & Hammersley 1995:5153, Bryman 2001:303, Nairn 2004:65). In dit hoofdstuk schets ik daarom een beeld van de spoedeisende hulp van het OLVG. Hierbij besteed ik aandacht aan de medewerkers, de ruimtes en trajecten van de spoedeisende hulp. Tot slot zal ik ingaan op het onvoorspelbare karakter van de spoedeisende hulp.
4.1 Medewerkers Op de spoedeisende hulp werken verschillende medewerkers met verschillende professionele achtergronden. Om te beginnen werken er spoedeisende hulp-artsen en spoedeisende hulpverpleegkundigen. Zij hebben een speciale opleiding gehad in hulp in spoedeisende situaties en zijn verantwoordelijk voor de medische zorg voor de patiënten. Om de zorg voor de patiënten zo goed mogelijk te laten verlopen werken de artsen en verpleegkundigen nauw met elkaar samen. De spoedeisende hulp artsen en verpleegkundigen zijn te herkennen aan hun rode uniform. Artsen onderscheiden zich van verpleegkundigen door de witte jas die zij over hun rode uniform dragen. Wanneer de klachten van een patiënt het vereisen zullen ook een of meerdere specialisten naar de spoedeisende hulp geroepen worden. Zij zijn te herkennen aan hun witte uniform met daarover een witte jas. Naast artsen en verpleegkundigen werken op de spoedeisende hulp ook dag en nacht administratieve medewerkers en beveiligers. De administratieve medewerkers zitten het grootste deel van de tijd achter de balie en worden daarom ook wel baliemedewerkers genoemd. Zij dragen een wit poloshirt met daarop het logo van het ziekenhuis. De baliemedewerkers schrijven de patiënten bij binnenkomst in en wanneer zij ontslagen zijn schrijven ze hen weer uit. Daarnaast beantwoorden zij telefoontjes en staan zij de mensen te woord die met vragen aan de balie komen. De beveiligers hebben de functie van portier en dragen daarnaast zorg voor de veiligheid. Standaard is er op de spoedeisende hulp één
33
beveiliger aanwezig. Er zijn daarnaast altijd extra beveiligers in het ziekenhuis aanwezig die zo nodig naar de spoedeisende hulp kunnen komen om assistentie te verlenen. Artsen, verpleegkundigen, baliemedewerkers en beveiligers zijn dag en nacht aanwezig op de spoedeisende hulp. Daarnaast zijn er ook medewerkers die slechts een deel van de dag aanwezig zijn zoals de vrijwilligers die patiënten en begeleiders praktische hulp bieden, de schoonmakers, de medewerkers van de röntgenafdeling en de leidinggevenden. Tot slot zijn er de medewerkers van de ambulancedienst. Zij verzorgen het vervoer van patiënten en blijven vaak even op de spoedeisende hulp hangen.
4.2 Ruimtes Op de spoedeisende hulp overheersen de kleuren groen en wit. Er is veel gebruik gemaakt van glas wat de afdeling een fris, ruim en open karakter geeft. Het idee achter deze openheid is dat patiënten en begeleiders kunnen zien dat de medewerkers bezig zijn. Daarnaast heeft het open karakter van de afdeling het voordeel dat de medewerkers de bezoekers makkelijk in de gaten kunnen houden. De belangrijkste ruimtes bespreek ik in deze paragraaf5. Zie figuur 2 voor een plattegrond waarop de verschillende ruimtes staan aangegeven. Van de wachtkamers, de ruimtes waar de meeste agressie plaats vond, zijn gedetailleerdere plattegronden als bijlage toegevoegd. Zie hiervoor bijlage 1 en bijlage 2.
Ingang, eerste wachtkamer en inschrijfbalie De ingang van de spoedeisende hulp bevindt zich aan de zijkant van het ziekenhuis. Aan de straat hangen kleine borden met “EHBO” en een pijl die naar de ingang wijst. De ingang van de spoedeisende hulp is in een inham tussen de gebouwen van het ziekenhuis. Boven de schuifdeuren waardoor de mensen binnen komen staan de letters “SEH”, die staan voor spoedeisende hulp. Deze verschillende aanduidingen zorgen vaak voor onduidelijkheid. Vanuit de hal bij de ingang is het niet mogelijk om zonder toestemming verder de spoedeisende hulp binnen te lopen. De twee schuifdeuren zijn namelijk alleen van binnen te openen waardoor ongewenste bezoekers buiten de deur gehouden kunnen worden. Als iemand door de deuren is gekomen, nadat de beveiliger de deur geopend heeft, kan men in principe overal op de spoedeisende hulp komen. Veel ruimtes zijn open en maar weinig deuren zitten op slot.
5
Tijdens mijn onderzoek werd de spoedeisende hulp verbouwd. Omdat de grootste veranderingen al voor mijn veldwerkperiode waren uitgevoerd, zijn de beschrijving van de ruimtes vooral een beschrijving van de vernieuwde spoedeisende hulp.
34
Figuur 2: Plattegrond van de spoedeisende hulp Bron: zelf gemaakt
35
De eerste wachtkamer, waar mensen wachten op het eerste onderzoek, grenst aan de inschrijfbalie en de twee triagekamers. Een van de wanden is helemaal van glas waardoor de wachtenden naar buiten kunnen kijken. Zij kunnen de mensen zien die zelfstandig binnenkomen, maar ook de ambulances. Wanneer medewerkers even naar buiten gaan om te roken of om een kopje koffie te drinken zien de wachtenden dit ook. Ook kunnen de wachtenden zien wat er in de triagekamers en achter de inschrijfbalie gebeurt. In de wachtkamer staan vier banken, twee tafeltjes en een tafel met speelgoed. In de wachtkamer staan ook een snoep- en een koffieautomaat. Deze worden door zowel patiënten als begeleiders veel gebruikt. Aan de wand hangt een televisie waarop meestal het journaal te zien is. Veel van de wachtenden kijken naar deze televisie. De inschrijfbalie waaraan de eerste wachtkamer grenst, is open, maar kan - wanneer nodig - door een druk op een knop gesloten worden door een raam dat uit de balie omhoog schiet. Naast de balie is een glazen deur. Deze deur is in principe gesloten maar kan in noodgevallen, bijvoorbeeld wanneer iemand in de wachtkamer zich agressief gedraagt, van achter de balie geopend worden. De beveiliger en de baliemedewerkers houden in de gaten wat er in de wachtkamer gebeurt. De triageverpleegkundige, die vanuit de triagekamer in de wachtkamer kan kijken, is verantwoordelijk voor de medische toestand van de wachtenden.
Triagekamers en tweede wachtkamer De twee triagekamers, waarin het eerste onderzoek plaatsvindt, zijn kleine ruimtes die aan twee kanten glazen wanden hebben. Dit glas kan door de triageverpleegkundige verduisterd worden om de privacy van de patiënten te waarborgen wanneer deze zich moeten ontkleden of heel emotioneel zijn. In beide triagekamers staat een bureau met daarop een computer en enkele meetinstrumenten. Aan beide zijden van het bureau staat een stoel. Een voor de triageverpleegkundige en een voor de patiënt. In de hoek van de ruimte staan enkele kastjes en een wastafel. In de kastjes liggen verbanden, pijnstillers en spuugbakjes, allemaal middelen die patiënten nodig zouden kunnen hebben in de tweede wachtkamer. De tweede wachtkamer, waar mensen moeten wachten op verdere onderzoeken en behandelingen, is een ruimte die ligt op een punt waar drie gangen samenkomen. De wanden van de ruimte zijn van glas waardoor de mensen die in de wachtkamer zitten, alles wat er in de gangen, in de triagekamers en achter de inschrijfbalie gebeurt, kunnen zien. Hoewel op de spoedeisende hulp gebruik is gemaakt van geluidsdempende plafonds zijn in de wachtkamer ook veel geluiden van buiten de ruimte te horen.
36
In de wachtkamer staan drie banken, twee tafeltjes met tijdschriften, een prullenbak en een tafel met speelgoed. In een hoek van de ruimte staat een pilaar waaraan twee televisies hangen. Op de ene televisie is - net als op de televisie in de eerste wachtkamer - meestal het journaal te zien; op de tweede televisie zijn kinderprogramma’s te zien. De ingang van de wachtkamer bevindt zich bij de balie. Wanneer de wachtenden vragen hebben kunnen ze daarmee bij de balie terecht. Bij de balie staat ook een rek met gratis kranten. Op drukke momenten is het vaak rommelig, staan de banken scheef en liggen overal kranten, tijdschriften en door bezoekers achtergelaten afval. Tijdens het wachten kijken veel mensen naar de televisie. Ook wordt er in de wachtkamer veel gelezen in de aanwezige kranten en tijdschriften.
Behandelkamers De behandelruimtes, die samen de afdeling vormen liggen rondom een langwerpige open ruimte. Midden in de ruimte staan twee balies. Achter de eerste werken de spoedeisende hulp artsen, achter de tweede de aanwezige specialisten. Beide balies zijn laag en open en vanuit de behandelkamer is daardoor te zien wat er achter de balies gebeurt. In principe zijn de ruimtes open maar wanneer dat gewenst is kunnen de behandelruimtes door gordijnen afgesloten worden. In alle urgent care en observatie ruimtes is het mogelijk de patiënt de vitale functies van de patiënt te bewaken met behulp van een bewakingsmonitor. Bij de short care is deze apparatuur niet nodig en daar staan alleen brancards en speciale behandelstoelen. Een van de ruimtes van de urgent care is speciaal ingericht voor kinderen. In de behandelkamers zijn patiënten en begeleiders meestal rustig en stil. De patiënten liggen op de brancards of in de behandelstoelen. De aanwezige begeleiders zitten meestal op klapstoelen naast de patiënten. De shockroom is een speciale behandelruimte. Het is namelijk de ruimte waar zeer zieke en zeer ernstige gewonde mensen worden opgevangen. Midden in de ruimte staat een brancard die omringd is door apparaten. Rondom de brancard is zoveel ruimte dat meerdere mensen tegelijkertijd met een patiënt bezig kunnen zijn. Naast de shockroom is een ruimte waar de begeleiders van shockroompatiënten kunnen wachten. Deze ruimte wordt de familiekamer genoemd.
4.3 Trajecten Er zijn verschillende redenen waarom patiënten naar de spoedeisende hulp komen. De meeste patiënten komen op eigen initiatief omdat zij van mening zijn dat zij spoedeisende hulp nodig hebben. Deze patiënten worden zelfverwijzers genoemd. In sommige gevallen bellen deze 37
patiënten het alarmnummer en worden zij zo nodig met een ambulance naar de spoedeisende hulp gebracht. De meeste zelfverwijzers komen echter zelfstandig, met de auto, fiets, openbaar vervoer of taxi. Naast de zelfverwijzers zijn er de patiënten die door een hulpverlener, bijvoorbeeld een huisarts, naar de spoedeisende hulp zijn verwezen. Afhankelijk van de ernst van de klachten komen deze patiënten zelfstandig of met een ambulance. Hoe hoger de urgentie van de klachten van de patiënt, hoe sneller de patiënt het traject doorloopt. Zie figuur 3 voor een overzicht van de verschillende trajecten die de verschillende patiënten op de spoedeisende hulp doorlopen.
Binnenkomst De patiënten die zelfstandig naar de spoedeisende hulp komen, komen door de schuifdeuren binnen in de hal. Achter een glazen wand zit een beveiliger die het eerste aanspreekpunt is. De beveiliger vraagt waarvoor iemand komt en stuurt de patiënt vervolgens door naar de eerste wachtkamer waar zich de inschrijfbalie bevindt. Patiënten die door een ambulance worden binnengebracht gaan meteen naar het gedeelte van de spoedeisende hulp waar de behandelingen plaatsvinden, ook wel de afdeling genoemd. Wanneer direct medisch ingrijpen noodzakelijk is omdat de patiënt dreigt te overlijden wordt een patiënt naar de shockroom gebracht. Meestal worden patiënten voor de shockroom van
tevoren door de
ambulancecentrale aangekondigd en staat bij aankomst een team medewerkers klaar om de patiënt op te vangen.
Inschrijving Alle patiënten die de spoedeisende hulp zelfstandig binnenkomen worden eerst ingeschreven. Dit gebeurt op volgorde van binnenkomst. De persoons- en verzekeringsgegevens van de patiënten worden genoteerd en de patiënt wordt gevraagd kort te vertellen wat de klachten zijn. Wanneer bij de inschrijfbalie blijkt dat de patiënt te ziek is of te veel pijn heeft om te wachten wordt de patiënt meteen naar de afdeling gebracht. Wanneer een patiënt met een ambulance naar de spoedeisende hulp is gekomen zijn de gegevens meestal al door de ambulancemedewerkers genoteerd. Wanneer dit niet het geval is zullen de gegevens alsnog gevraagd worden zodat de patiënt ingeschreven kan worden. Soms gebeurt het dat de identiteit van een patiënt niet bekend is. In dat geval wordt deze tijdelijk onder een fictieve naam ingeschreven.
38
Figuur 3: De trajecten op de spoedeisende hulp Bron: zelfgemaakt, gebaseerd op observaties
39
Mensen die niet op de spoedeisende hulp geholpen kunnen worden, worden niet ingeschreven maar krijgen bij de inschrijfbalie te horen waar zij wel terecht kunnen, bijvoorbeeld bij de centrale huisartsenpost, de dienstdoende apotheek of het tandarts bemiddelingsbureau.
Triage Na de inschrijving vindt de triage plaats. Het doel van de triage is om snel de urgentie van de klachten te beoordelen, om zo de kans op complicaties,
als
gevolg van
te lang
wachten, zo veel mogelijk te beperken. In principe vindt de triage op volgorde van binnenkomst plaats, maar patiënten die een zeer zieke indruk maken of bijvoorbeeld hartklachten hebben, krijgen voorrang. Er wordt naar gestreefd de wachttijd voor de triage zo kort mogelijk te houden. Mensen wachten
op
de
triage
in
de
eerste
wachtkamer. Meestal duurt het wachten niet langer dan vijf minuten. Bij grote drukte kan
Figuur 4: Gebruikte urgentiecodes op de spoedeisende hulp Bron: www.ahrq.gov, eigen bewerking
het echter gebeuren dat de wachttijd oploopt tot een half uur of meer. In uitzonderlijke gevallen wordt tijdelijk een tweede triageverpleegkundige ingezet om de wachttijd weer terug te brengen naar enkele minuten. De triage wordt gedaan door speciaal daarvoor opgeleide verpleegkundigen. Zij vragen de patiënt te vertellen wat de klachten zijn en ondertussen voeren zij zo nodig enkele korte onderzoeken uit, zoals het meten van de bloeddruk of het bekijken van een wond. Patiënten die al op de afdeling of de shockroom zijn, worden daar getrieërd. Op de spoedeisende hulp van het OLVG wordt gebruikt gemaakt van de Emergency Severity Index, ook wel ESI-model genoemd. Het ESI-model bestaat uit slechts één vragenlijst en is daardoor simpel en snel in gebruik. Aan patiënten met zeer ernstige klachten wordt al vroeg in het triageproces een urgentiecode gegeven. Patiënten met minder urgente klachten doorlopen de hele vragenlijst en bij hen wordt de urgentiecode uiteindelijk bepaald aan de hand van het verwachtte aantal middelen dat de patiënt nodig zal hebben. Onder middelen worden onderzoeken verstaan zoals röntgenfoto’s, bloedonderzoeken, hartfilmpjes, maar ook behandelingen (Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen 40
2005:40). Zie figuur 4 voor een overzicht van de urgentiecodes. Nadat de urgentie bepaald is, krijgt de patiënt te horen hoelang deze ongeveer zal moeten wachten en wat daarna de gang van zaken zal zijn. Zo nodig krijgt de patiënt pijnstilling, een (nieuw) verband, een zak ijs of een mitella.
Onderzoek Patiënten met een hoge urgentiecode worden zo snel mogelijk naar de afdeling gebracht, patiënten met een lage urgentiecode daarentegen moeten in de tweede wachtkamer plaatsnemen waar zij moeten wachten tot zij aan de beurt zijn. In tegenstelling tot de wachttijd voor de triage, die doorgaans slechts enkele minuten bedraagt, is de wachttijd voor de behandeling vaak een of meerdere uren. Hoe lang iemand moet wachten is afhankelijk van de urgentiecode die door de triageverpleegkundige is toegekend, de drukte en de aard van de klachten van de andere aanwezige patiënten. Daarnaast speelt nog mee of de patiënt voor een spoedeisende hulp arts komt of voor een specialist. Wanneer de wachttijden opeens sterk oplopen, bijvoorbeeld wanneer er een patiënt wordt binnengebracht die alle aandacht opeist, wordt dit vaak door een van de medewerkers in de wachtkamer medegedeeld. Als er op de afdeling ruimte is, komt een verpleegkundige de patiënten ophalen om ze naar een behandelruimte te brengen. Patiënten die bewakingsapparatuur nodig hebben krijgen een brancard op de urgent care. Meestal zijn dit de patiënten met code oranje en code geel. De patiënten met minder ernstige klachten hebben en kunnen zitten worden op de short care onderzocht. De onderzoeken die bij patiënten gedaan worden zijn zeer divers. Een onderzoek kan het bevoelen van de pijnlijke plek zijn, maar ook een bloedonderzoek, het maken van een röntgenfoto of het meten van de bloeddruk. Patiënten die op de shockroom liggen worden daar onderzocht. Wanneer uit het onderzoek op de shockroom blijkt dat de klachten van de patiënt meevallen zal de patiënt naar de afdeling gebracht worden om daar behandeld te worden.
Behandeling Na het onderzoek bepaalt een arts of de patiënt een behandeling nodig heeft en zo ja, welke behandeling. De behandelingen van patiënten variëren van het uitschrijven van recepten voor medicijnen tot spoedoperaties en reanimaties. Wanneer het belangrijk is dat de behandeling direct gestart wordt gebeurt dit ook. De andere patiënten moeten dan wachten. Wanneer een behandeling gestart wordt, is ook afhankelijk van de beschikbaarheid van de medewerkers en de beschikbaarheid van de middelen. Er kunnen bijvoorbeeld maar twee patiënten 41
tegelijkertijd gegipst worden omdat er maar twee gipskamers zijn. Niet alle patiënten krijgen een behandeling. Soms worden patiënten naar huis gestuurd met het advies rust te houden en de klachten nog even aan te kijken. Het gaat dan vooral om de zogenaamde huisartspatiënten, patiënten die volgens de medewerkers eigenlijk beter met hun klachten naar hun huisarts hadden kunnen gaan.
Opname of ontslag Nadat een patiënt onderzocht is en - indien nodig - een behandeling heeft ondergaan, zijn er verschillende mogelijkheden. Wanneer het niet verantwoord is dat een patiënt naar huis gaat zal deze worden opgenomen op een van de verpleegafdelingen van het ziekenhuis. De zorg voor de patiënt wordt dan dus overgedragen. Patiënten die wel naar huis kunnen, worden van de spoedeisende hulp ontslagen. Zo nodig krijgt de patiënt bij vertrek een verwijzing mee voor controle of verder onderzoek op een van de poliklinieken van het ziekenhuis. Patiënten die geen verwijzing krijgen, krijgen vaak het advies om bij aanhoudende klachten contact op te nemen met de eigen huisarts. Alle ontslagen patiënten krijgen een brief mee die zij aan hun huisarts moeten geven om deze op de hoogte te stellen van het bezoek aan de spoedeisende hulp. Na het ontslag van de afdeling komen de patiënten en begeleiders bij het verlaten van het ziekenhuis weer langs de inschrijfbalie. Hier kunnen zij zo nodig krukken huren of kopen. Patiënten die een verwijzing hebben voor een van de poliklinieken kunnen bij de baliemedewerkers een afspraak maken. Als het niet mogelijk om via de spoedeisende hulp een afspraak te maken geven de baliemedewerkers informatie over de wijze waarop dit wel kan. Bij de balie kunnen mensen tevens een taxi laten bellen of zelf bellen om vervoer naar huis te regelen. Mensen die wachten op vervoer om naar te huis kunnen - als zij het willen plaatsnemen in de eerste wachtkamer.
4.4 Onvoorspelbaarheid Kenmerkend voor de spoedeisende hulp is de onvoorspelbaarheid van wat er op de afdeling gaat gebeuren. Hoe een dag op de spoedeisende hulp zal verlopen is bijna niet te voorspellen. Dagen, maar ook uren kunnen sterk van elkaar verschillen. Soms is het verschrikkelijk druk, soms komen er nauwelijks patiënten. Er zijn enkele factoren die van invloed zijn op de hoeveelheid mensen die de spoedeisende hulp bezoekt, maar deze invloed is beperkt en grillig. Bij mooi weer, in de weekenden en op feestdagen bijvoorbeeld, is de kans groot dat het druk is. Bij slecht weer, rond etenstijd of tijdens belangrijke voetbalwedstrijden is de kans 42
op drukte juist klein. Je zou dus kunnen zeggen dat het “ritme” van de Amsterdammers terug te zien is op de spoedeisende hulp. De medewerkers hebben zeer beperkte mogelijkheden om de patiëntenpopulatie te beïnvloeden. Het beleid is namelijk dat in principe niemand geweigerd mag worden. Het enige officiële middel dat de medewerkers hebben is het afroepen van een ambulancestop. Dit houdt in dat de Centrale Post Ambulancevervoer patiënten zo mogelijk naar andere ziekenhuizen zal brengen totdat er weer ruimte is. Daarnaast hebben medewerkers allerlei “trucjes” om bij grote drukte het aantal patiënten enigszins in de hand te houden. Zo worden de wachttijden overdreven en wordt het advies gegeven om naar de huisartsenpost te gaan omdat ze daar op afspraak kunnen komen en dan niet zo lang hoeven te wachten. Niet alleen het aantal patiënten, maar ook de klachten waarmee patiënten komen kunnen van dag tot dag verschillen: de ene dag krijgen de meeste patiënten een lage urgentiecode en de andere dag blijven de patiënten met hoge urgentiecodes binnenstromen. Soms zitten de wachtkamers vol mensen met bebloede verbanden terwijl er ook momenten zijn dat de wachtkamer vol zit met mensen waaraan niets te zien is. Ook de sfeer onder de bezoekers kan van dag tot dag en van uur tot uur verschillen. De ene dag zitten de patiënten en begeleiders op het oog gemoedelijk met elkaar te praten terwijl het de andere dag ijzig stil is in de wachtkamer en de spanning bijna tastbaar is. De sfeer kan ook heel emotioneel zijn. Bezoekers kunnen heel luidruchtig zijn, aanwezige kinderen kunnen huilen en soms zijn er ook schreeuwende, huilende en kermende patiënten aanwezig. De medewerkers zijn de enige constante factor op de spoedeisende hulp. Zij zijn gewend aan de onvoorspelbaarheid van hun werkomgeving en laten zich daardoor niet snel van de wijs brengen.
43
5 Agressief gedrag Het is zaterdagavond. Bij de inschrijfbalie melden zich twee jonge vrouwen. Een van hen voelt zich niet lekker en wil graag door een dokter onderzocht worden. De begeleider maakt bij de inschrijving een geïrriteerde indruk. Ze zucht en vraagt aan de baliemedewerker waarom haar vriendin niet meteen geholpen kan worden. Na onderzoek in de triagekamer krijgt de patiënt urgentiecode blauw waarna zij samen met haar begeleider naar de tweede wachtkamer wordt gestuurd. Vanuit de wachtkamer maken de twee vrouwen opmerkingen richting de balie zoals: “Wat nou als je hier dood gaat?” en “Wat een kankerziekenhuis is dit”. Ondertussen werpen ze steeds boze blikken naar de medewerkers achter de balie. Op de spoedeisende hulp van het OLVG komen dagelijks ongeveer 130 patiënten. De hierboven beschreven patiënt is er daar een van. Niet alle patiënten en begeleiders gedragen zich zoals de vrouwen in het voorbeeld. Het is wel zo dat sommige gedragingen van de vrouwen vaker voorkomen, zoals de ongeduldige houding en de uiting van onvrede. De wijze waarop patiënten en
begeleiders zich op de spoedeisende hulp gedragen wordt in dit
hoofdstuk beschreven. Om te beginnen typeer ik veel voorkomende houdingen van mensen die de spoedeisende hulp bezoeken, vervolgens beschrijf ik agressief gedrag en maak ik een onderscheid tussen agressief en storend gedrag. Tot slot beschrijf ik de reacties op deze gedragingen. De aanleidingen en achterliggende oorzaken van het agressieve gedrag komen in het volgende hoofdstuk aan bod.
5.1 Veelvoorkomende gedragingen Iedere bezoeker van de spoedeisende hulp is uniek. Iedereen heeft een unieke achtergrond en een unieke hulpvraag. Toch zijn er ook overeenkomsten tussen de bezoekers. De wijze waarop patiënten en begeleiders zich eenmaal binnen gedragen, wordt mede bepaald door de aard van de klachten van de patiënt en de situatie op de spoedeisende hulp. Patiënten met ernstige klachten worden meestal snel geholpen en zijn vaak coöperatief en dankbaar. Patiënten met kleine klachten zijn vaker ongeduldig en eisend. Het ongeduld neemt toe naarmate de wachttijden oplopen.
Emotioneel en coöperatief De spoedeisende hulp is een plaats waar mensen naar toe gaan als zij van mening zijn dat zij snel medische hulp nodig hebben. Alle mensen die de spoedeisende hulp bezoeken hebben dus een probleem en hopen dat zij met dit probleem op de spoedeisende hulp geholpen kunnen worden. De meeste mensen die de spoedeisende hulp bezoeken zijn bij binnenkomst
44
emotioneel. Als gevolg van angst en paniek zijn mensen soms niet meer in staat om simpele informatie te verstrekken. Voor de ingang stopt een auto. Uit de auto springt een vrouw met in haar armen een klein kind. De vrouw heeft een angstige, verwilderde blik in haar ogen en rent naar binnen. Bij de inschrijfbalie vertelt de vrouw hijgend dat ze zijn doorverwezen door de huisarts. De baliemedewerker vraagt naar de persoonsgegevens van het kind maar de vrouw komt niet verder dan de naam. Ze is zo emotioneel dat ze niet meer op de geboortedatum van het kind en de adresgegevens kan komen. De baliemedewerkers, die de eerste opvang van de patiënten en begeleiders doen, proberen mensen die in paniek zijn altijd te kalmeren. Meestal lukt dit goed. Daarnaast lijkt het er op dat de spoedeisende hulp zelf ook een geruststellende uitwerking heeft. Op het moment dat patiënten de spoedeisende hulp binnen komen dragen zij de zorg voor hun lichaam over aan de medewerkers van de afdeling. Voor begeleiders is het vaak een opluchting dat de patiënt “in goede handen is”. De meeste mensen die met een hulpvraag naar de spoedeisende hulp komen gedragen zich coöperatief. Zij zijn beleefd tegen de medewerkers, zijn begripvol en tonen zich dankbaar voor de geboden hulp.
Veel eisen, weinig tijd Naast de rustige en coöperatieve houding van de meeste patiënten en begeleiders zijn er nog een aantal houdingen die regelmatig terug komen. Op de vraag hoe zij de bezoekers van de spoedeisende hulp zouden beschrijven antwoordden de medewerkers bijna zonder uitzondering dat de bezoekers over het algemeen veeleisend en ongeduldig zijn. Ook egocentrisme en mondigheid werden door een groot deel van de medewerkers als kenmerken van de bezoekers genoemd. Ook tijdens de observaties zag ik deze kenmerken duidelijk terug. Veel bezoekers weten heel goed wat zij willen van de medewerkers. Zij presenteren dit vaak niet als een vraag maar als een mededeling. De werkwoorden moeten en willen worden veelvuldig gebruikt door zowel patiënten als begeleiders. Twee mannen dragen een vrouw naar binnen die verwond is aan haar voet. Een van de medewerkers haalt een rolstoel voor de vrouw. Een man die in de eerste wachtkamer zit ziet dit en roept: “Hé, ik moet ook zo’n stoel!”. Een jonge vrouw klaagt bij een van de medewerkers over het feit dat zij moet wachten: “Maar ik moet alleen maar een zalfje… Kunnen jullie niet gewoon een recept uitschrijven? Waarom moet ik zo lang wachten als ik alleen een zalfje wil?”.
45
Daarnaast willen veel mensen niet te veel tijd besteden aan hun bezoek op de spoedeisende hulp. Alles moet snel gebeuren. Het zijn vooral mensen met de lage urgentiecodes blauw en groen, jonge mensen en moeders van zieke kinderen die zich eisend en ongeduldig gedragen. Het meest opvallend aan het gedrag van de bezoekers van de spoedeisende hulp vond ik de calculerende houding die veel van hen hebben. Het gebeurt regelmatig dat mensen naar de spoedeisende hulp bellen om te vragen hoe lang de wachttijden zijn. Mensen lijken steeds afwegingen te maken tussen kosten en baten van de behandeling: Een vrouw van middelbare leeftijd wacht in een van de behandelkamers op een onderzoek. Zij wil het ziekenhuis verlaten omdat het wachten haar te lang duurt. Een verpleegkundige zegt tegen de vrouw dat het haar verstandig lijkt om het onderzoek door de spoedeisende hulp-arts af te wachten. De vrouw wacht nog even maar vertrekt even later alsnog met de woorden: “Sorry, maar ik heb zo een afspraak. Ik ga anders morgen wel naar mijn huisarts”. In het bovenstaande voorbeeld zijn de kosten het afzeggen van een afspraak. Kijkend naar haar klachten lijkt de vrouw deze kosten te hoog te vinden. Ook zijn er mensen die bij het horen van de wachttijd besluiten naar een ander ziekenhuis te gaan, zoals de man in het volgende voorbeeld. Bij de inschrijfbalie meldt zich een jonge man met een flinke snee in zijn vinger. Hij vertelt dat hij net bij het Boven IJ [ziekenhuis] geweest is maar dat de wachttijd daar 2 uur zou zijn. De baliemedewerker vertelt dat ook hier de wachttijden lang zijn vandaag. De man reageert rustig, bijna nonchalant: “En weten jullie hoe het in het in het AMC [ziekenhuis] is?” De baliemedewerker vertelt dat ze net van een ambulancemedewerker gehoord heeft dat het daar iets rustiger is. De man zegt daarop “Okay, dan ga ik daar heen” en vertrekt. Deze patiënt gaat op zoek naar het ziekenhuis dat hem zo snel mogelijk kan helpen. Veel patiënten gaan echter niet op zoek naar een andere aanbieder van spoedeisende hulp. Wanneer zij niet tevreden zijn over de snelheid van de hulp proberen zij het traject te beïnvloeden door bijvoorbeeld te klagen. Een medewerker vatte de eisende, ongeduldige houding als volgt samen: “Mensen willen geholpen worden wanneer het hen uitkomt en zo snel mogelijk”.
Meer eisen, minder respect In de media en in de literatuur wordt vaak gesproken over een veranderde houding tegenover hulpverleners. Naar aanleiding hiervan heb ik de medewerkers van de spoedeisende hulp gevraagd of zij vinden dat de houding van patiënten en begeleiders nu anders is dan toen zij begonnen met hun werk in de gezondheidszorg. Het overgrote deel van de 48 medewerkers die de vragenlijst hebben ingevuld, is van mening dat de houding van patiënten en begeleiders is veranderd sinds zij in de gezondheidzorg zijn begonnen (72%). De overige medewerkers 46
geven aan geen verandering te hebben waargenomen (14%) of zeggen daar niets over te kunnen zeggen (14%), bijvoorbeeld omdat zij nog maar pas in de gezondheidszorg werken. De medewerkers zeggen dat de patiënten en begeleiders tegenwoordig eisender, mondiger en ongeduldig zijn dan vroeger. De processen van democratisering en commercialisering zijn dus terug te zien in het gedrag van de bezoekers van de spoedeisende hulp. Een van de medewerkers verwoord de veranderingen als volgt: “Toen ik begon vroegen de mensen hulp, nu eisen ze dit” Ook zouden patiënten en begeleiders tegenwoordig egocentrischer zijn en zouden zij minder respect hebben voor de medewerkers van het ziekenhuis. Veel medewerkers geven aan dat zij de veranderingen die zij waarnemen als negatief ervaren. Geen van hen noemt de veranderingen positief.
5.2 Agressief gedrag Veel patiënten en begeleiders tonen zich op de spoedeisende hulp eisend en ongeduldig. Deze houding wordt – wanneer mensen rustig blijven - door de meeste medewerkers als een normale houding beschouwd. Maar niet iedereen blijft rustig. Tijdens mijn veldwerk was ik getuige van 29 agressie-incidenten. De meeste van deze incidenten vonden plaats bij lange wachttijden. De agressie was expressief, instrumentaal of een combinatie hiervan. Sommige mensen schelden of slaan om hun frustraties te uiten, een behandeling te eisen of om het traject op de spoedeisende hulp te versnellen.
Schreeuwen en dreigen De meest voorkomende vorm van agressie op de spoedeisende hulp is verbale agressie. Verbale uitingen van agressie komen voor in veel verschillende vormen. Verbale agressie kan variëren in de manier waarop de boodschap geuit wordt en in de inhoud. Veel patiënten en begeleiders die boos of gefrustreerd zijn uiten deze gevoelens door te schreeuwen. Andere mensen fluisteren of “sissen”. De manier waarop iemand zich uit, is bepalend voor de manier waarop anderen het gedrag ervaren. Een boodschap die inhoudelijk niet agressief is, kan door de toon waarop deze geuit wordt, heel agressief overkomen. Inhoudelijk bestaat verbale agressie vaak uit schelden, beledigen en dreigen. Het schelden varieert van “rotziekenhuis” tot “kankerziekenhuis en van “trut” tot “nazi”. Het hieronder beschreven incident is een typisch voorbeeld van verbale agressie, waarin een
47
patiënt beledigingen en bedreigingen uit. Ook het eerder beschreven eisende gedrag is in dit voorbeeld terug te zien. Een jonge man [urgentiecode blauw] die in wachtkamer 2 zit te wachten meldt zich aan de balie en schreeuwt: “Ik wacht nu te lang! Het is hier een spoedeisende hulp, geen laatste hulp! Ik bloed! Wat doen jullie hier? Geef het maar door, het duurt nu echt te lang!”. De man spreekt op agressieve, boze toon. De man gaat zitten, maar komt tien minuten later weer aan de balie en begint wederom te schreeuwen: “Kunnen jullie niet zeggen hoe lang het duurt? Ik wacht al drie uur! Waar krijgen jullie voor betaald? Ik betaal mijn ziekenfonds, ik wil geholpen worden! Als ik niet snel geholpen wordt sla ik hier alles in elkaar!” In het voorbeeld zijn de beledigingen en bedreigingen op het ziekenhuis in het algemeen gericht, maar deze kunnen soms ook persoonlijk zijn. Voorbeelden van verbale agressie gericht op personen zijn: “jij kan me niets maken want jij werkt toch maar achter de balie” en “ik weet waar je werkt…”.
Slaan en gooien Naast verbale agressie is er op de spoedeisende hulp ook regelmatig sprake van fysieke agressie. Veel fysieke agressie hangt samen met psychiatrische problemen en alcohol- of drugsgebruik. Wanneer mensen onder invloed of verward zijn, kunnen zij, bijvoorbeeld wanneer zij aangeraakt worden, om zich heen slaan, schoppen of krabben: Op de shockroom wordt een vrouw binnen gebracht. Ze schreeuwt, slaat en schopt naar de medewerkers. Er zijn meerdere mensen nodig om de vrouw in bedwang te houden. […] Later blijkt dat de vrouw een psychiatrische stoornis heeft. Een jonge man wordt door de ambulance en twee politieagenten de spoedeisende hulp binnen gebracht. De man slaat naar alles en iedereen die bij hem in de buurt komt en is daarom met fixatiebanden gefixeerd. Hij heeft alcohol en drugs gebruikt en is niet aanspreekbaar. De man gromt en zingt afwisselend. Hoewel de hierboven beschreven patiënten zich wellicht niet bewust zijn van wat zij doen ervaren de medewerkers hun gedrag wel als zeer agressief. Fysiek agressief gedrag van mensen die wel vol bij bewustzijn zijn, komt minder vaak voor. Het zijn meestal mensen die eerst verbaal agressief gedrag vertonen. Zij gebruiken fysieke agressie dan om hun woorden kracht bij te zetten. Deze mensen gooien dan - gericht of ongericht - met kleine voorwerpen, slaan met hun vuist op een balie of schoppen een vuilnisbak om. Soms ook richt agressief gedrag zich op iemand persoonlijk. Medewerkers krijgen dan bijvoorbeeld een klap of worden gekrabd. Ook wanneer iemand dreigt te slaan, of simpelweg te dichtbij komt ervaren medewerkers dit als agressief gedrag.
48
Frequentie agressief gedrag In de vragenlijst heb ik de medewerkers gevraagd hoe vaak zij persoonlijk te maken hebben met agressie. De medewerkers zeggen gemiddeld in ongeveer vijfentwintig procent van de diensten (van 8 uur) te maken te krijgen met agressief gedrag van patiënten of begeleiders. Er is een duidelijk verband tussen de functies van de medewerkers en de mate waarin zij met agressie te maken hebben, zie figuur 5. Dat artsen minder met agressie te maken krijgen, heeft volgens Sue Winstanley te maken met de macht die zij vanwege hun functie bezitten (Winstanley 2005:347). Patiënten en begeleiders lijken te denken dat het de artsen zijn die uiteindelijk beslissen wat er met een patiënt gaat gebeuren. Het zijn vooral de medewerkers met - zo lijkt men te denken - minder macht, die met agressie te maken krijgen. Patiënten en begeleiders beseffen waarschijnlijk niet hoeveel invloed deze medewerkers - met name de verpleegkundigen - hebben op wat er met hen gebeurt op de spoedeisende hulp.
Figuur 5: Percentage van de diensten waarin medewerkers persoonlijk met agressie te maken hebben afgezet tegen de functies van de medewerkers (n=48).
Mannelijke en vrouwelijke medewerkers geven aan ongeveer even veel met agressie te maken te krijgen. Opvallend is dat jonge medewerkers zeggen minder met agressie te maken hebben. Dit komt niet overeen met eerdere onderzoeken. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dan jonge medewerkers niet anders gewend zijn en gedragingen minder snel als agressief zullen definiëren. Op de spoedeisende hulp wordt vaak gesproken over een toename van agressief gedrag van patiënten en begeleiders.
49
In de triagekamer uit een jonge man zijn verbazing over de beveiliging bij de ingang: “Zijn er zo veel vervelende mensen dan?”. De triageverpleegkundige vertelt dat sommige mensen zich inderdaad vervelend gedragen, waarop de man zegt: “Hier? In het ziekenhuis? Maar als jullie ze niet helpen, wie doet het dan? Wat leven we in een rare wereld…”. Als de man naar de wachtkamer is verzucht de triageverpleegkundige: “Vroeger vielen de vervelende mensen op, nu de leuke…”. In de vragenlijst zegt 69% van de medewerkers dat de agressie is toegenomen sinds zij begonnen in de gezondheidszorg. De overige medewerkers hebben geen toename van agressie waargenomen (22%) of zegt niet te weten of er een verandering heeft plaatsgevonden (8%). Opvallend is dat de medewerkers uit de laatste twee groepen allemaal minder dan drie jaar werkzaam zijn op de spoedeisende hulp.
5.3 Storend gedrag Naast de hierboven beschreven gedragingen zijn er ook gedragingen die de medewerkers van de spoedeisende hulp niet direct als agressie zullen definiëren maar die zij wel als storend ervaren. In totaal maakte ik tijdens mijn veldwerk bijna honderd gevallen van storend gedrag mee. De grens tussen agressief en storend gedrag is niet eenduidig. Hoe een gedraging gedefinieerd wordt is deels afhankelijk van de mate waarin de medewerkers begrip kunnen opbrengen voor het gedrag. Wanneer de wachttijden lang zijn, begrijpen de medewerkers bijvoorbeeld beter waarom de wachtenden gaan klagen en zullen zij dit gedrag minder snel veroordelen.
Storende gedragingen Alle medewerkers hebben hun eigen irritaties over het gedrag van de bezoekers van de spoedeisende hulp. Maar er zijn een aantal gedragingen die door een groot deel van de medewerkers als storend worden ervaren. Een van die gedragingen is het herhaaldelijk uiten van onvrede over de gang van zaken op de spoedeisende hulp, zowel verbaal als non-verbaal. Dit kan door aan een van de balies te klagen maar ook door luid te zuchten of door de medewerkers langdurig nors aan te staren. Slechts in een van de artikelen die ik gelezen heb werden deze gedragingen besproken. Jim Maguire en Denis Ryan merkten tijdens hun onderzoek naar agressie op spoedeisende hulp afdelingen in Ierland op dat er naast directe agressie ook veel indirecte of covert agressie plaatsvindt (Maguire & Ryan 2006:113).
50
Ook mensen die onrust veroorzaken, bijvoorbeeld door veel lawaai te maken of door zich met andere bezoekers te bemoeien, worden als storend ervaren. Storende gedragingen zijn vaak gedragingen waarbij grenzen worden opgezocht of overschreden. Een jonge vrouwelijke patiënt wordt begeleid door een groepje van ongeveer vijf jonge mensen. Twee van de begeleiders mogen mee naar de tweede wachtkamer, de andere begeleiders wordt gevraagd te wachten in de eerste wachtkamer. Na een tijdje zie ik echter dat de complete groep in de tweede wachtkamer zit. Ondanks de vraag te wachten zijn zij naar binnen geglipt. Dit is iets wat ik veel vaker zie. Veel mensen houden zich niet aan de regels met betrekking tot begeleiders. Vooral als mensen zeggen dat ze even iemand gaan aflossen, gebeurt het vaak dat er niemand afgelost wordt maar dat er wel een extra begeleider naar binnen komt. Het gedrag in het bovenstaande voorbeeld is geen reden om de begeleiders uit het ziekenhuis te verwijderen, maar zorgt wel voor veel onrust. Doordat er meer mensen rondlopen wordt de situatie op de spoedeisende hulp minder overzichtelijk voor de medewerkers. Bovendien werkt storend gedrag aanstekend. Wanneer bijvoorbeeld een persoon de regels overtreedt, zullen andere mensen dit ook proberen.
Frequentie storend gedrag In de vragenlijst heb ik niet alleen gevraagd hoe vaak medewerkers met agressief gedrag te maken hebben, maar ook hoe vaak zij persoonlijk geconfronteerd worden met storend gedrag. Uit de antwoorden bleek dat de medewerkers in ruim veertig procent van de diensten last hebben van storend gedrag. Net als bij agressief gedrag valt hier op dat artsen minder problemen ervaren dan verpleegkundigen, administratieve medewerkers en beveiligers, zie figuur 6. Er is geen duidelijk verband tussen de reportage van storend gedrag en de leeftijd van de medewerker. Ook geslacht lijkt weinig invloed te hebben op de reportage van storend gedrag. Net als agressief gedrag lijkt ook storend gedrag toe te nemen. Van de medewerkers zegt 67% dat het storend gedrag is toegenomen sinds zij begonnen in de gezondheidszorg. De overige medewerkers zeggen geen toename te zien (22%) of weten niet of het storende gedrag is toegenomen (11%), bijvoorbeeld omdat zij nog niet zo lang werkzaam zijn in de gezondheidszorg. De medewerkers uit de laatste twee groepen zijn vaak jong en werken niet nog niet zo lang in de gezondheidszorg.
51
Figuur 6: Percentage van de diensten waarin medewerkers persoonlijk met storend gedrag te maken hebben afgezet tegen de functies van de medewerkers (n=48).
5. 4 Reacties Net zoals er veel verschillende vormen van agressief gedrag zijn, zijn er ook veel verschillende manieren om daar op te reageren. Hoe de medewerkers op van de spoedeisende hulp op agressie behoren te reageren ligt vast in het beleid. Hoe medewerkers in de praktijk op agressie reageren is echter ook afhankelijk van degene die zich agressief gedraagt en de context waarin het agressieve gedrag plaatsvindt.
Het beleid Om agressief gedrag van patiënten en begeleiders te verminderen en de negatieve gevolgen van agressief gedrag voor de medewerkers te beperken neemt het OLVG deel aan het landelijke project Veiligezorg (www.olvg.nl). Door samenwerking met politie, Openbaar Ministerie en gemeente is het mogelijk om patiënten of begeleiders die zich agressief gedragen in het ziekenhuis een officiële waarschuwing te geven en zo nodig kan iemand de toegang tot het ziekenhuis worden ontzegd. Om meer inzicht te krijgen in de problematiek worden
alle
incidenten
geregistreerd
in
het
landelijke
Ziekenhuis
Incidenten
Registratiesysteem (www.veiligezorg.nl). Daarnaast wordt gestreefd naar meer duidelijkheid voor patiënten, een goede informatieverstrekking en een open bouw van de afdelingen.
52
Medewerkers van het ziekenhuis krijgen trainingen in de omgang met agressie. In deze trainingen wordt aandacht besteed aan klantvriendelijkheid en het niet laten escaleren van conflicten. Ook wordt er aandacht besteed aan het opvangen van collega’s die slachtoffer zijn geworden van agressie.
Daarnaast is er dag en nacht beveiliging aanwezig op de
spoedeisende hulp om in te kunnen grijpen wanneer patiënten of begeleiders ongewenst gedrag vertonen. Zo nodig kunnen zij assistentie oproepen van beveiligers elders in het ziekenhuis. Wanneer een bezoeker van de spoedeisende hulp ongewenst gedrag vertoont zullen de medewerkers deze bezoeker in eerste instantie aanspreken op zijn of haar gedrag. Heeft dit geen effect, dan wordt de patiënt gevraagd het ziekenhuis te verlaten. Meestal geven mensen gehoor aan dit verzoek, doen ze dit niet dan kunnen zij onder dwang naar buiten worden gebracht, eventueel met hulp van de politie. Wanneer het medisch gezien niet verantwoord is een patiënt uit het ziekenhuis te zetten kan deze patiënt op een brancard gefixeerd worden. Vaak wordt er dan extra beveiliging opgeroepen om de patiënt te bewaken.
De praktijk In de praktijk gebeurt het zelden dat een patiënt of begeleider onder dwang uit het ziekenhuis verwijderd wordt. Een reden hiervoor is dat veel mensen na een incident vrijwillig de spoedeisende hulp verlaten. Een andere reden is dat de medewerkers niet alle agressieincidenten even zwaar veroordelen. Hoe agressief gedrag veroordeeld wordt hangt af van de context waarin het gedrag plaatsvindt. Onder sommige omstandigheden wordt agressief gedrag namelijk als rechtvaardig gezien (Schreurs 1992:92). Op de spoedeisende hulp gebeurt het regelmatig dat de medewerkers begrijpen waarom patiënten en begeleiders boos worden, vooral wanneer het heel druk is en de wachttijden oplopen. Onder sommige omstandigheden wordt agressief gedrag dus minder zwaar veroordeeld. Dit wil echter niet zeggen dat de medewerkers het gedrag minder vervelend vinden. Hoe de medewerkers op agressief gedrag reageren is ook afhankelijk van degene die zich agressief gedraagt. Van een jonge man wordt bijvoorbeeld veel minder geaccepteerd dan van een oude dame. In het algemeen lijkt het dat de mate waarin iemand een bedreiging vormt, bepaalt hoe de medewerkers reageren. Ook bij patiënten met psychiatrische of neurologische problemen en patiënten die onder invloed zijn van alcohol of drugs wordt agressief gedrag minder zwaar veroordeeld. De sociologe Mary Ann Elston zegt dat de scheiding tussen crime en illness vaak onduidelijk is en dat medici er daardoor vaak voor
53
kiezen om het agressieve gedrag als een onderdeel van het ziektebeeld te zien en niet te veroordelen (Elston et al 2002:594). In het beleid van de spoedeisende hulp is niet vastgelegd hoe de medewerkers moeten reageren op storend gedrag. Iemand aanspreken op storend gedrag is lastig omdat het gedrag zich bevindt op de grens van wat wel en niet toelaatbaar is. Wanneer medewerkers mensen wel aanspreken op storende gedragingen heeft dit vaak weinig effect. Zij krijgen dan reacties als: “Wat zeur je nou!” en “Ik doe toch niets!”.
54
6 Oorzaken Het is druk op de spoedeisende hulp. Een vrouwelijke begeleider van middelbare leeftijd, die al ongeveer een uur in de tweede wachtkamer zit, meldt zich bij de balie: “Kunt U mij misschien vertellen hoe lang het ongeveer duurt?”. De vrouw spreekt rustig. Na uitleg van een van de baliemedewerkers over de wachttijden gaat de vrouw weer zitten. Een kwartier later meldt de vrouw zich weer met vragen over de wachttijden waarna de baliemedewerker nogmaals vertelt hoe het met de wachttijden zit. De vrouw wordt nu boos en roept: “Hoe kan een ziekenhuis zo slecht georganiseerd zijn? Nu is het dit, de vorige keer was het wat anders… Hier worden mensen agressief van! Die mag voor en die mag voor… Het is hier toch voor spoed?”. De vrouw uit deze casus wordt niet zomaar agressief. Zij is gefrustreerd omdat zij niet begrijpt waarom de wachttijden zo lang zijn en waarom sommige patiënten meteen geholpen worden en anderen moeten wachten. In dit hoofdstuk ga ik in op de oorzaken van agressief gedrag. Daarbij beschrijf ik de directe aanleidingen en twee soorten “conflicten” die ten grondslag liggen aan het agressieve gedrag van patiënten en begeleiders. Het eerste conflict betreft de vaak hoge verwachtingen van patiënten en begeleiders en de beperkingen van de spoedeisende hulp. Het tweede conflict dat ik zal bespreken betreft conflicterende visies op ziekte en gezondheid. De oorzaken van agressief gedrag die ik bespreek, zijn waarschijnlijk ook de oorzaken van storend gedrag. Bij dit hoofdstuk moet opgemerkt worden dat in dit onderzoek het perspectief van de patiënten en begeleiders zelf niet onderzocht is. Dit hoofdstuk is dus vooral gebaseerd om mijn eigen interpretaties van wat ik op de spoedeisende hulp gezien en gehoord heb.
6.1 Aanleidingen Bij agressief gedrag van patiënten en begeleiders op de spoedeisende hulp is bijna altijd een directe aanleiding aan te wijzen voor het gedrag. Vaak zijn frustraties over de gang van zaken de aanleiding voor agressief gedrag. De heftige emoties die veel bezoekers van de spoedeisende ervaren kunnen daarbij een trigger zijn.
Wachttijd De wachttijden op de spoedeisende hulp zijn de meest voorkomende aanleiding tot agressief gedrag. Hoe lang patiënten op onderzoek en behandeling moeten wachten is afhankelijk van de ernst van de klachten van een patiënt en de omstandigheden op de spoedeisende hulp. Patiënten die in de triage een hoge urgentiecode krijgen zullen snel geholpen worden terwijl patiënten met lage urgentiecodes moeten wachten. Dat veel patiënten lang moeten wachten komt omdat zij in de visie van de medewerkers eigenlijk niet op de spoedeisende hulp thuis 55
horen en daarom de laagste urgentiecode krijgen. Deze patiënten worden wel geholpen maar moeten achteraan in de rij aansluiten. Ondanks dat de baliemedewerkers patiënten en begeleiders al bij de inschrijving op de hoogte stellen van het feit dat er wachttijden zijn, valt het wachten veel patiënten en begeleiders flink tegen. Zij komen dan meerdere malen aan de balie om te vragen hoe lang de wachttijd is, of om hun beklag te doen, zoals de vrouw in de casus aan het begin van dit hoofdstuk. Opvallend is dat in de beleving van de wachtenden de tijd langzaam voorbij lijkt te gaan. Wanneer mensen klaagden over de wachttijden bleek namelijk regelmatig dat zij de tijd die zij in de wachtkamer zaten verkeerd inschatten. Een man van middelbare leeftijd klaagt tegen een van de medewerkers over de wachttijden. Luid zuchtend en op geïrriteerde toon zegt hij: “Er zitten hier mensen al vijf uur te wachten, dat kan toch niet? Dat moet ik gewoon even zeggen hoor”. Wat de man zegt klopt niet, uit de gegevens op de computer blijkt dat geen van de wachtenden langer dan drie en een half uur aanwezig is. Ook speelt mee dat patiënten het triagesysteem niet helemaal goed begrijpen. Ondanks dat de gang van zaken zowel bij de inschrijving als tijdens de triage wordt uitgelegd blijkt er toch vaak onduidelijkheid te bestaan over wie wanneer aan de beurt is. Als gevolg hiervan worden regelmatig patiënten of begeleiders boos omdat anderen voorrang krijgen. Het open karakter van de spoedeisende hulp speelt hierbij een belangrijke rol. Door de openheid, in dit geval de glazen wanden van de wachtkamers, kunnen wachtenden iedereen zien die direct naar de afdeling wordt gebracht. Een moeder van een ziek kind uit de tweede wachtkamer komt aan de balie vragen naar de wachttijd. De baliemedewerker antwoordt dat zij daar helemaal niets over kan zeggen. De vrouw reageert een beetje angstig: “Straks ben ik te laat voor de laatste bus…” en blijft een beetje onthand voor de balie staan. Dezelfde vrouw komt een half uur later weer aan de balie en zegt: “Als ik nu naar buiten ga en de ambulance bel en zeg dat mijn kind gevallen is en dat ze heel erge buikpijn heeft, word ik dan wel geholpen?”. De baliemedewerker zegt dat zij niet weet of het kind dan sneller geholpen zal worden. De vrouw zegt niks meer maar ze kijkt zeer boos en stampt met haar kind aan de arm het ziekenhuis uit. De openheid is hier dus een nadeel. In eerste instantie heeft de vrouw uit deze casus begrip voor
de
wachttijd.
Maar
wanneer
zij
vanuit
de
wachtkamer
steeds
ziet
dat
ambulancemedewerkers patiënten de afdeling opbrengen raakt zij gefrustreerd. Hoewel de vrouw niet echt agressief wordt laat deze casus wel zien hoe onbegrip over het triagesysteem tot frustraties kan leiden.
56
Andere frustraties Naast de wachttijden zijn er ook andere aspecten van de spoedeisende hulp die tot frustraties bij patiënten en begeleiders leiden. Mensen begrijpen vaak niet waarom er geen of een beperkt aantal begeleiders met een patiënt mee mag naar de afdeling. Ook miscommunicatie zorgt vaak voor frustratie bij patiënten en begeleiders. Verder kunnen frustraties bijvoorbeeld betrekking hebben op de onduidelijke bewegwijzering, de kosten van de parkeergarage, de programmering van de televisies in de wachtkamers, een lege koffieautomaat, een deur die niet open gaat of een gebrek aan rolstoelen. Ook hierbij is de openheid van de spoedeisende hulp een nadeel. De zichtbaarheid van de medewerkers betekent namelijk niet dat patiënten en begeleiders dat wat zij zien ook op de juiste wijze interpreteren, zoals de onderstaande casus illustreert. In de tweede wachtkamer zit een vader met een ziek kind. De vader komt naar de balie en zegt op verontwaardigde toon: “Ze zitten daar gewoon te kletsen en dat is voor mijn dochter heel frustrerend want ze heeft heel veel pijn!”. Hij wijst hierbij naar de triagekamer waar twee medewerkers met elkaar in gesprek zijn. Een van de baliemedewerkers is toen even gaan kijken en het kletsen bleek de dienstoverdracht te zijn. Na uitleg hierover leek de begeleider weer tevreden. Na afloop van elke dienst dragen de medewerkers het werk over aan de nieuwe ploeg medewerkers. Dit is een onderdeel van het werk maar wanneer je dit niet weet, zoals de man in de casus, kan het overdragen geïnterpreteerd worden als kletsen. Ook kunnen patiënten en begeleiders elkaar aansteken. Wanneer een persoon zijn gevoelens uit, volgen anderen vaak ook. Het lijkt erop dat door een uiting van frustraties op een agressieve manier de drempel om zich agressief te gedragen voor anderen wordt verlaagt. Misschien voelen de wachtenden zich gesteund in hun frustraties waardoor zij hun agressieve gedrag beter zouden kunnen verantwoorden. Het gebeurt zelden dat er geen aanleiding tot agressie aan te wijzen is. In de onderstaande casus is dat echter wél het geval. Aan het begin van de avond komt een man de spoedeisende hulp binnen. Hij loopt naar de inschrijfbalie. Wanneer de baliemedewerker naar zijn gegevens vraagt, vliegt hij voorover over de balie, hangt boven de medewerkster, gooit een papier naar haar, maakt een slaande beweging in de lucht en roept “fuck you”. De medewerkster roept de aanwezige beveiliger die de man onder enige dwang naar buiten begeleidt. Later vertelt de beveiliger mij dat de man buiten wilde vechten en dingen riep als: “Ik ga niet weg!”, “Wie denk je wel dat je bent?” en “Ik kom straks terug!”.
57
Ben Scheurs onderscheidt een vorm van agressie waarbij de oorzaak buiten de plaats van het conflict ligt. Agressief gedrag is dan een middel om elders opgelopen frustraties af te reageren (Scheurs 1992:89). Het zou kunnen dat de man uit de casus gefrustreerd is door iets dat buiten het ziekenhuis gebeurd is.
Impulsief gedrag De mensen die de spoedeisende hulp bezoeken, als patiënt of als begeleider, zijn vaak emotioneel. Ze zijn angstig en in paniek en deze heftige emoties kunnen er voor zorgen dat zij minder rationeel handelen dan zij normaal gesproken zouden doen. Op de spoedeisende hulp lijkt agressie regelmatig een impulsieve reactie te zijn. Een moeder krabt een verpleegkundige die haar kind probeert te onderzoeken. Bij de aanraking van de verpleegkundige begint het kind te huilen waarop de moeder uithaalt. De moeder zegt dat zij haar kind wilde beschermen. De vrouw wordt vervolgens verzocht het ziekenhuis te verlaten. De moeder uit deze casus haalt uit naar de verpleegkundige omdat deze haar kind pijn doet. Onder minder emotionele omstandigheden had de vrouw wellicht beseft dat een onderzoek pijnlijk kan zijn en had zij misschien niet uitgehaald naar de verpleegkundige. Alcohol en drugs kunnen er ook voor zorgen dat mensen minder rationeel handelen. Bovendien hebben alcohol en drugs een versterkend effect op de emoties en dat kan tot zeer impulsief gedrag leiden.
6.2 Beperkingen spoedeisende hulp Mensen hebben vaak hoge verwachtingen van de spoedeisende hulp. Tijdens een bezoek aan de spoedeisende hulp blijken deze verwachtingen regelmatig te hoog te zijn. Het is waar dat er op de spoedeisende hulp veel mogelijk is maar de mogelijkheden zijn niet onbeperkt. De confrontatie met de beperkingen van de spoedeisende hulp kan bij patiënten en begeleiders tot heftige emoties leiden. Zij kunnen teleurgesteld en angstig worden. Volgens Sue Winstanley is agressie een manier om met deze emoties om te gaan (2005:343). Agressie wordt dan gebruikt om de emoties te uiten of om te proberen de beperkingen van de spoedeisende hulp te omzeilen.
Medische mogelijkheden en middelen De mensen die naar de spoedeisende hulp komen hebben een medisch probleem en veelal verwachten zij dat dit probleem op de spoedeisende hulp behandeld zal worden.
Maar 58
eenmaal aangekomen op de spoedeisende hulp blijkt dit soms niet mogelijk. Het is dan bijvoorbeeld niet mogelijk om een oorzaak voor de klachten te vinden of er is geen behandeling voorhanden. De medewerkers van de spoedeisende hulp proberen de medische problemen van de patiënten zo goed mogelijk te behandelen, maar zij kunnen er niet altijd voor zorgen dat de klachten verdwijnen. Wanneer klachten ondanks een behandeling verergeren of terugkeren worden patiënten en begeleiders soms boos. Een vader is boos op een arts. De toon waarop hij praat is agressief maar de inhoud van wat hij zegt niet. Hij is boos omdat zijn zoon gisteren is ontslagen uit het ziekenhuis en nu weer klachten heeft. Hij had dit niet verwacht en is teleurgesteld. In andere gevallen is rust de beste behandeling en wordt een patiënt na onderzoek zonder behandeling naar huis gestuurd. Op de spoedeisende hulp worden mensen niet alleen geconfronteerd met de beperkingen van de medische mogelijkheden, maar ook met de beperkte middelen van de spoedeisende hulp. Ik kreeg vaak de indruk dat patiënten en begeleiders verwachten dat er op de spoedeisende hulp een onbeperkt aantal middelen aanwezig is. Dit bleek bijvoorbeeld uit de onthutste en boze reacties van mensen bij de ontdekking dat alle rolstoelen in gebruik waren, alle behandelkamers bezet of bepaalde medicijnen niet aanwezig. Een vrouw van middelbare leeftijd komt met een zieke vriendin naar de spoedeisende hulp. Na de inschrijving vraagt zij aan de baliemedewerker: “Hebben jullie geen bed voor haar? Of een stretcher of zoiets, zodat ze kan liggen?”. De baliemedewerker zegt dat er geen bedden vrij zijn en dat daar nu even niets aan gedaan kan worden. De vrouw reageert hier nauwelijks op en drentelt wat door de wachtkamer. Enkele minuten later komt de vrouw weer naar de balie. Ze maakt nu een boze indruk: “Geen bed? Maar dit is toch een ziekenhuis?”. Inzet medewerkers Niet alleen verwachten patiënten en begeleiders veel van de medische mogelijkheden en de aanwezige middelen op de spoedeisende hulp, zij hebben ook hoge verwachtingen van de medewerkers. Mensen lijken te verwachten dat de medewerkers van de spoedeisende hulp zich voor honderd procent inzetten om patiënten te helpen. Voor de medewerkers is een volledige inzet echter niet mogelijk en ook niet wenselijk omdat een volledige inzet ten koste gaat van hun eigen welzijn. Om te beginnen hebben de medewerkers lichamelijke behoeften. Om hun werk goed te kunnen doen hebben zij pauzes nodig om te eten en te rusten. Dit lijkt vanzelfsprekend maar voor mensen die op hulp zitten te wachten is het niet altijd even goed te begrijpen dat medewerkers ook pauze nemen wanneer de wachtkamers vol zitten.
59
Daarnaast hebben de medewerkers ook emotionele beperkingen. Zij kunnen niet steeds meegaan in de emoties van de bezoekers. Als de medewerkers met patiënten en begeleiders bezig zijn, hebben zij meestal een serieuze houding maar onderling wordt er veel gelachen. De spoedeisende hulp is voor de medewerkers een plaats waar zij sociale contacten onderhouden met hun collega’s. Zij praten met elkaar over het werk maar ook over hun privéleven. Mary Boes en Katherine van Wormer deden onderzoek naar werk in stressvolle omgevingen zoals spoedeisende hulp afdelingen. Uit hun onderzoek bleek dat humor een manier is om met emotionele en stressvolle situaties om te gaan. Zij zeggen dat hoe heftiger de setting, hoe groter de behoefte aan humor (Boes & van Wormer 97:89). Ook hierbij is de open opzet van de spoedeisende hulp een nadeel: de beperkingen van de hulpverleners zijn zichtbaar. Patiënten en begeleiders kunnen zien dat de medewerkers met elkaar praten en lachen, dat zij naar buiten gaan om te roken of een omkop koffie te drinken en dat zij pauze nemen om te eten. Midden in de tweede wachtkamer zit een oudere vrouw in een rolstoel. De vrouw houdt alles wat om haar heen gebeurt in de gaten. Ze maakt opmerkingen over de medewerkers die met dienbladen eten de personeelskamer in gaan: “Ah, daar is de soep!” en “Daar komt de arts met zijn vijfgangen diner!”. Vervolgens maakt de vrouw opmerkingen over het feit dat ze nu eerst moet wachten tot de medewerkers klaar zijn met eten en dat het dus vast lang zal duren. Ook andere wachtenden maken opmerkingen over de wachttijden, onder andere een man van middelbare leeftijd: “Je weet niet hoe lang ze je hier laten zitten…”. 6.3 Conflicterende visies Op de spoedeisende hulp viel het mij op dat de medewerkers vaak een andere visie hadden over wat een spoedeisend medisch probleem is, dan de bezoekers. Deze verschillende visies kunnen de basis vormen voor frustraties en, in het verlengde daarvan, tot agressief gedrag leiden. Omdat de visie van de medewerkers uiteindelijk doorslaggevend is voor het traject dat een patiënt op de spoedeisende hulp doorloopt, kunnen patiënten en begeleiders het gevoel hebben dat zij niet serieus genomen worden en niet op de juiste wijze behandeld worden. Agressief gedrag kan dan een middel zijn om de visie van de medewerkers te beïnvloeden of om frustraties over de beleefde onjuiste behandeling te uiten.
Ernst van klachten Medewerkers en bezoekers hebben verschillende visies op de ernst van klachten. De meest sprekende voorbeelden hiervan zijn de verschillende visies op de negatieve gevolgen van softdrugs. Regelmatig leiden deze conflicterende visies tot agressief of storend gedrag.
60
Een jonge man komt binnen. Hij heeft spacecake gegeten en is zeer onrustig. Zijn vrienden proberen hem te kalmeren maar dit heeft weinig effect. De jongen denkt dat hij aan het sterven is. De mensen in de wachtkamer houden zich heel stil en kijken angstig naar de jonge man. De begeleiders manen de jongen meerdere malen tot kalmte, maar deze lijkt onbereikbaar. Na enkele minuten begint de jongen, hangend over de balie te schreeuwen: “Help! I’m dying! I’m dying!”. Hierop wordt de jongen naar de afdeling gebracht en op een brancard gelegd. De jongen uit deze casus ervaart zijn klachten als zeer ernstig en denkt zelfs dat hij stervende is. In de visie van de medewerkers zijn de klachten van de jongen vervelend, maar absoluut niet levensbedreigend. Uit ervaring weten zij dat de klachten binnen enkele uren vanzelf verdwenen zullen zijn. De verschillen tussen de beoordelingen van de klachten zijn meestal minder extreem. Een van de opvallendste verschillen vond ik de reacties op zichtbare verwondingen. Patiënten en begeleiders ervaren uitwendige bloedingen bijvoorbeeld vaak zeer heftig. De medewerkers daarentegen zien uitwendige bloedingen als “kleine” problemen die wel een behandeling nodig hebben maar waarbij geen spoed geboden is. Een man met een polswond komt binnen met een mannelijke begeleider. De begeleider vertelt over het vele bloed dat zijn vriend verloren heeft. Een medewerker geeft uitleg over het triagesysteem. De mannen nemen vervolgens plaats in de wachtkamer. Na enkele minuten komt de begeleider aan de balie en eist van de baliemedewerker dat zij naar de wond kijkt. De baliemedewerker zegt hierop: “U moet wachten, straks wordt U binnengeroepen, ik ben geen verpleegkundige!”. De begeleider maakt nu een angstige en licht geïrriteerde indruk. Hij zegt op luide toon: “Kijk er nu even naar, er is echt veel bloed!” Vervolgens haalt de begeleider de handdoek van de pols van de patiënt en duwt de gewonde pols over de inschrijfbalie. Medewerker: “Ik kijk er niet naar, want ik ben geen verpleegkundige”. Pas wanneer de medewerker belooft dat de patiënt zo spoedig mogelijk door de triageverpleegkundige gezien zal worden, gaan de twee mannen weer zitten. Bij minder zichtbare verwondingen zijn patiënten en begeleiders vaak rustiger terwijl de medewerkers juist de minder zichtbare, inwendige klachten vaak als ernstig zien. Hierbij speelt mee dat inwendige klachten voor medewerkers door middel van korte onderzoeken in de traigekamer zichtbaar gemaakt kunnen worden. Uit onderzoek is gebleken dat patiënten en begeleiders vaak over onvoldoende kennis beschikken om de ernst van medische problemen in te schatten. Zij herkennen niet altijd de signalen voor ernstige, levensbedreigende klachten (van Wezel 2004:2-3)
61
Spoed Veel patiënten en begeleiders die naar de spoedeisende hulp komen verwachten dat zij direct of in elk geval zo snel mogelijk geholpen worden. Het woord spoed wordt door patiënten en begeleiders vaak anders gedefinieerd dan door de medewerkers, zoals blijkt uit de onderstaande uitspraken van patiënten. “Het is hier toch een spoedeisende hulp? Dan heb ik toch altijd voorrang?” “Ik kwam naar de spoedeisende hulp omdat ik snel behandeld wilde worden. Ik ga nu liever thuis in bed liggen en dan kom ik morgen wel weer terug”. De medewerkers van de spoedeisende hulp proberen iedereen ook zo snel mogelijk te helpen, maar hun definitie van spoed is ruimer dan die van de bezoekers. Zij handelen met zoveel spoed als zij denken dat medisch gezien nodig is en dit komt niet altijd overeen met hulp direct bij binnenkomst op de spoedeisende hulp.
Dominante visie Hoewel de medewerkers wel rekening houden met de visies van patiënten en begeleiders is bij een conflict tussen de verschillende visies de visie van de medewerkers in principe dominant zijn. De toewijzingsmacht van de medewerkers is groot. Op de spoedeisende hulp is de visie van de medewerkers uiteindelijk bepalend voor het traject dat een patiënt zal doorlopen. Zij bepalen de urgentiecode die een patiënt krijgt en aan de hand daarvan wordt bepaald hoe snel de patiënt geholpen zal worden. Ook bepalen de medewerkers uiteindelijk welke onderzoeken en behandelingen een patiënt krijgt. De dominantie van de visie van de medewerkers kan patiënten en begeleiders het gevoel geven dat zij niet serieus worden genomen en tekort worden gedaan. Agressie lijkt gebruikt te worden om uiting te geven aan deze gevoelens.
62
7 Conclusie en discussie Agressief gedrag tegen medische hulpverleners wordt in onze samenleving als een groot probleem zien. In de media wordt veel aandacht besteed aan agressie-incidenten, de overheid heeft maatregelen getroffen waardoor agressie tegen hulpverleners zwaarder veroordeeld kan worden en in veel ziekenhuizen zijn veel maatregelen getroffen om de agressie terug te dringen. Eerdere onderzoeken over agressief gedrag van patiënten en begeleiders tegen medische hulpverleners hadden vooral betrekking op de omvang en de aard van het probleem. Het doel van dit onderzoek was om een dieper inzicht te krijgen in de problematiek van agressief gedrag van patiënten en begeleiders. Hiervoor heb ik ruim twee maanden etnografisch onderzoek gedaan op een spoedeisende hulp in Amsterdam. Daarbij was ik geïnteresseerd in de context waarin het agressieve gedrag plaatsvindt, de vormen van het gedrag en de oorzaken. In dit hoofdstuk presenteer ik eerst mijn belangrijkste bevindingen. Vervolgens besteed ik aandacht aan de beperkingen van mijn onderzoek. Tot slot zal ik enkele discussiepunten aansnijden en enkele aanbevelingen doen.
7.1 Belangrijkste bevindingen De bezoekers van de spoedeisende hulp zijn over het algemeen emotioneel doch rustig. Zij zijn meegaand en tonen zij zich dankbaar voor de hulp die hen geboden wordt. Het is slechts een klein deel van de bezoekers dat zich agressief gedraagt. Veel bezoekers van de spoedeisende hulp zouden echter wel beschreven kunnen worden als ongeduldig, eisend en calculerend. Incidenten zoals beschreven in het krantenbericht waarmee ik deze scriptie begon zijn zeer uitzonderlijk. Agressie komt wel degelijk voor op de spoedeisende hulp, maar meestal gaat het om verbale agressie in de vorm van schelden, beledigen en bedreigen. In de literatuur over agressie wordt vaak onderscheid gemaakt tussen expressieve en instrumentele agressie (Anderson & Bushman 2002:39, van den Brink & Schuyt 2003:9, Schreurs 1992:90). Het agressieve gedrag dat ik in mijn onderzoek tegenkwam was zowel expressief als instrumenteel. Agressie wordt gebruikt om frustraties te uiten en als middel om het traject op de spoedeisende hulp te beïnvloeden. Naast agressie is er op de spoedeisende hulp ook regelmatig sprake van storend gedrag. Dit is gedrag dat door de medewerkers als zeer vervelend wordt ervaren maar waarbij geen grenzen worden overschreden. Storend gedrag komt zeer vaak voor en wordt daardoor op de spoedeisende hulp misschien wel als een groter probleem ervaren dan agressief gedrag. Opvallend is dat in de literatuur zeer weinig aandacht is besteed aan storend gedrag terwijl
63
deze gedragingen door de medewerkers als een groot probleem worden ervaren. Alleen Jim Maguire en Denis Ryan schreven over wat zij indirecte of covert agressie noemen (Maguire & Ryan 2006:113). De meerderheid van de medewerkers van de spoedeisende hulp geeft aan dat zowel het agressieve als het storende gedrag is toegenomen sinds hun eerste werkervaring in de gezondheidszorg. Uit mijn onderzoek bleek dat frustraties over de wachttijden op de spoedeisende hulp de meest voorkomende oorzaak van agressief gedrag van patiënten en begeleiders zijn. Heftige emoties, alcohol en drugs kunnen maken dat mensen makkelijker impulsief uiting geven aan deze frustraties. Dit komt overeen met de bevindingen uit eerdere onderzoeken (o.a. Cooke, Higgins & Sterling 2001:79, Morrison et al. 1998:558). Uit mijn onderzoek blijkt dat de achterliggende oorzaak hiervan niet zozeer het wachten zelf is, maar de te hoge verwachtingen van de bezoekers en een verschil in beleving van de ernst van de klachten. De hoge verwachtingen hebben betrekking op de medische mogelijkheden, de inzet van de medewerkers en de beschikbaarheid van middelen. Een confrontatie met de beperkingen van de spoedeisende hulp leidt tot teleurstelling in en twijfel aan de medewerkers, wat uiteindelijk tot agressie kan leiden. In de literatuur wordt gesproken over de invloed die de media zouden hebben op de verwachtingen van patiënten en begeleiders (Carmel 1988:265, Morrison 1999:1262) maar in mijn onderzoek heb ik die invloed niet terug kunnen zien. Wanneer de visie van bezoekers over de ernst van de klachten niet overeenkomt met de visie van de medewerkers kan dit ook tot agressie leiden. De visie van de medewerkers is namelijk doorslaggevend voor het traject dat een patiënt op de spoedeisende hulp doorloopt. Een patiënt kan daardoor het gevoel hebben niet serieus genomen te worden of onjuist bejegend te worden. Bij agressief en storend gedrag op de spoedeisende hulp is de context waarin het gedrag plaatsvindt van grote invloed. Het triagesyteem vormt de basis van de spoedeisende hulp. De medewerkers hebben de macht om urgentiecodes aan patiënten toe te kennen. De toegekende urgentiecode bepaalt hoe snel een patiënt onderzocht en behandeld wordt en welke middelen de patiënt krijgt toegewezen. Dit triagesysteem wordt vaak niet goed begrepen, wat tot frustraties leidt. Ook het open karakter van de spoedeisende hulp, dat heel kenmerkend is voor de spoedeisende hulp van het OLVG, speelt een belangrijke rol bij agressief gedrag. Het idee achter deze openheid is dat de bezoekers kunnen zien dat de medewerkers bezig zijn, en dat de medewerkers de bezoekers in de gaten kunnen houden. Door de openheid krijgen de bezoekers van de spoedeisende hulp echter de mogelijkheid om achter de schermen te kijken. 64
Door het open karakter van de spoedeisende hulp zijn met name de beperkingen van de medewerkers goed zichtbaar voor de bezoekers. Ook begrijpen patiënten en begeleiders niet altijd wat zij zien of interpreteren zij dat wat zij zien verkeerd. De context van de spoedeisende hulp is niet alleen van invloed op het ontstaan van agressief en storend gedrag, maar ook op de manier waarop gedragingen geïnterpreteerd worden. Omdat de situatie op de spoedeisende hulp steeds anders is, is ook de interpretatie en daarmee ook de reactie op gedragingen steeds anders. In het beleid van het OLVG is veel aandacht besteed aan agressie. Op papier wordt er streng opgetreden tegen patiënten en bezoekers die zich agressief gedragen. Maar wanneer de medewerkers begrip kunnen opbrengen voor het gedrag of wanneer het gedrag geen bedreiging vormt wordt het vaak min of meer geaccepteerd. De medewerkers hebben dus wel de mogelijkheid om hard op te treden tegen patiënten en begeleiders die zich agressief gedragen, maar gebruiken deze mogelijkheden niet vaak. In het beleid wordt geen specifieke aandacht besteed aan storend gedrag. Zolang er geen grenzen worden overschreden is het voor de medewerkers dan ook moeilijk om mensen op hun gedrag aan te spreken. Dit zorgt voor veel frustraties bij de medewerkers. De processen van democratisering en commercialisering waarover onder andere Evelien Tonkens en Abram de Swaan schrijven, zijn duidelijk terug te zien op de spoedeisende hulp. Of er een verband is tussen deze processen en de gerapporteerde toename van agressief gedrag kan aan hand van dit onderzoek niet met zekerheid gezegd worden maar er zijn wel aanwijzingen voor. Uit dit onderzoek bleek namelijk dat de grenzen tussen mondig, eisend en agressief gedrag niet altijd eenduidig zijn.
7.2 Beperkingen onderzoek Een beperking van mijn onderzoek is de beperkte omvang ervan. Mijn veldwerkperiode duurde slechts twee maanden en in die twee maanden was het niet mogelijk om steeds aanwezig te zien. Het was gezien de tijd die ik had voor mijn veldwerk ook niet mogelijk om op verschillende spoedeisende hulp afdelingen observaties uit te voeren. Toch denk ik dat de resultaten van mijn onderzoek wel vertaald kunnen worden naar soortgelijke settings. Het OLVG is goed te vergelijken met andere ziekenhuizen die midden in grote steden liggen. De medewerkers en de patiëntenpopulatie van het OLVG zijn namelijk niet heel anders dan in andere grote steden. De bouw van de afdeling is minder algemeen en de effecten van de bouw op het gedrag van patiënten en begeleiders is niet te vertalen naar andere ziekenhuizen waarbij de spoedeisende hulp een veel minder open karakter heeft. 65
Bij een onderzoek als dit moet je er altijd rekening mee houden dat de resultaten beïnvloed zijn door de interpretaties van de onderzoeker. Ik heb daarom veel aandacht besteed aan triangulatie door mijn eigen bevindingen te vergelijken met ideeën van betrokkenen. Een zwak punt daarbij is dat ik mijn ideeën niet terug heb kunnen koppelen naar de patiënten en begeleiders waardoor hun visie op het probleem niet belicht is. Daarbij komt dat ik me tijdens mijn veldwerkperiode steeds meer met de medewerkers verbonden voelde. De resultaten van mijn onderzoek zullen daardoor, ondanks de uitgebreide reflectie, licht gekleurd zijn.
7.3 Aanbevelingen en discussiepunten De Nederlandse overheid heeft de afgelopen tijd veel actie ondernomen om agressie tegen hulpverleners tegen te gaan, onder andere in de vorm van hardere straffen bij agressief gedrag gericht tegen hulpverleners. Ik vraag me echter af, gezien het feit dat ook de zogenaamde daders in feite ook slachtoffer zijn, of harder straffen een oplossing is. Agressie in ziekenhuizen, zo bleek uit mijn onderzoek en uit onderzoek van anderen, is iets dat meestal plaatsvindt op momenten dat mensen niet rationeel denken maar handelen vanuit hun emoties. Wanneer zij zich zorgen maken over hun eigen gezondheid of de gezondheid van een geliefde, zullen zij niet denken aan de eventuele straf die zal volgen op hun gedrag. Als harder straffen geen oplossing is, wat dan wel? Agressief gedrag in ziekenhuizen is in mijn ogen het gevolg van een conflict tussen twee werelden. Om het probleem op te lossen is het nodig om aan beide zijden aan oplossingen te werken. De meeste bestaande maatregelen om de agressie te verminderen zijn gericht op het functioneren van de medische professionals. Zij moeten minder fouten maken, beter communiceren enzovoorts. Het functioneren van hulpverleners wordt zowel door patiënten als de overheid steeds zeer kritisch bekeken. Maar een kritische houding tegenover patiënten is veel minder gebruikelijk. Het Centrum voor Ethiek en Gezondheid stelt dat er misschien gedragsregels opgesteld moeten worden voor patiënten. In deze gedragsregels zouden moeten staan wat goed patiëntschap inhoudt (van der Jagt 2003:10). Nu is het zo dat patiënten vele rechten en medische professionals vele plichten hebben. In feite kunnen patiënten tegenover medische professionals dus doen wat zij willen. Daarom ben ik voorstander van de benadrukking van goed patiëntschap zodat patiënten tegenover medische professionals wat meer plichten krijgen. Het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis zou ik willen adviseren goed na te denken over de voor- en nadelen van de openheid op de spoedeisende hulp. Ik vermoed dat een zekere mate van geslotenheid een positieve invloed op het gedrag van de patiënten en begeleiders zou 66
kunnen hebben, zeker wanneer de “beperkingen van de medewerkers” wat meer worden afgeschermd. Verder zou ik willen aanbevelen om meer kwalitatief onderzoek te doen naar het probleem van agressief gedrag in ziekenhuizen. Zo zou het zeer interessant kunnen zijn om het perspectief van patiënten en begeleiders zelf te onderzoeken, iets wat in dit onderzoek helaas niet gelukt is. Hoe kijken patiënten naar hun gedrag, hoe definiëren zij het zelf? En wat verwachten mensen precies van de spoedeisende hulp? Uit dit onderzoek is gebleken dat de verwachtingen vaak hoog zijn maar de precieze inhoud van de verwachtingen is onbekend. Wat ik mij persoonlijk nog steeds afvraag, is welke invloed de media hebben op de verwachtingen die mensen hebben over de spoedeisende hulp. Mocht de mogelijkheid zich voordoen, dan zou ik me in de toekomst graag met deze vraag gaan bezighouden.
67
Bibliografie Boeken en tijdschriften
Anderson, C. A. & Bushman, B. J. (2002). Human aggression. Annual Review of Psychology, 53, pp. 27-51. Atkinson, P. (1992). The ethnography of a medical setting: reading, writing and rhetoric. Qualitative health research, 2,4, pp. 451-474. Atkinson, P. & Hammersley, M. (1995). Ethnography: principles in practice. New York: Routledge. Ayranci, U. (2005). Violence towards health care workers in emergency departments in west Turkey. The Journal of Emergency Medicine, 28(3), pp. 361-365. Boes, M. & Wormer, K. van (1997). Humor in het emergency room: A social work perspective. Health & Social Work, 22(2), pp. 87-92. Bowers, L. & Wells, J. (2002). How prevalent is violence towards nurses working in general hospitals in the UK? Journal of Advanced Nursing, 39(3), pp.230-240. Brink, G. van den & Schuijt, K. (red) (2003). Publiek geweld. Amsterdam: Amsterdam University Press. Bryman, A. (2001). Social research methods. Oxford: Oxford University Press.
Camus, A. & Dodier, N. (1998). Openness and specialisation: dealing with patients in a hospital emergency service. Sociology of Health & Illness, 20(4), pp. 413-444. Carmel, S. (1988). Hospital patients' responses to dissatisfaction. Sociology of Health & Illness, 10(3), pp. 262-281. Centrum voor Ethiek en Gezondheid (2003). Consumentisme, claimend gedrag en agressie van zorgvragers. Verslag van de discussiebijeenkomst met deskundigen. Zoetermeer: Centrum voor Ethiek en Gezondheid. Chapman, R. & Styles, I. (2006). An epidemic of abuse and violence: nurse on the front line. Accident and Emergency Nursing, 14, pp. 245-249.
68
Cooke, M. W., Higgins, J. E. & Stirling, G. (2001). Violence in A&E departments: a systematic review of the literature. Accident and Emergency Nursing, 9, pp. 77-85. Coyle, J. (1999). Exploring the meaning of 'dissatisfaction' with health care. Sociology of Health & Illness, 21(1), pp.95-124. Driessen, L. K. & Middelhoven, F. M. H. M. (2001). Geweld tegen werknemers in de (semi-) openbare ruimte. Utrecht: Bureau Driessen. Elston, M. A. et al. (2002). Violence against doctors: a medical(ised) problem? Sociology of Health & Illness, 24(5), pp.575-598. Fernandes, C. M. B. et al. (1999). Violence in the emergency department: a survey of health care workers. CMAJ, 161(10), pp. 1245-1248. Freidson, E. (2001). Professionalism: The third logic. Chicago: The University of Chicago Press. Freymuth, Angela K. & Ronan, George F. (2004). Modeling patiënt decision-making: The role of base-rate and anecdotal information. Journal of clinical psychology in medical settings, 11, pp.211-216. Geest, S. van der & Finkler, K. (2004). Hospital ethnography: introduction. Social Science & Medicine, 59, pp. 1995-2001. Geest, S. van der (2006). Participeren in ziekte en zorg: meer over kwalitatief onderzoek. Huisarts en Wetenschap, 49(4), pp. 197-201. Goldwag, R. et al. (2002). Predictors of patient dissatisfaction with emergency care. IMAJ, 4, pp. 603-606. Green, J. & Thorogood, N. (2004). Qualitative methods for health research. London: Sage Publications. Hak, T. (2004). Waarnemingsmethoden in kwalitatief onderzoek. Huisarts en Wetenschap, 47(11), pp. 502-508. Hardon, A. et al. (2001). Applied health research. Amsterdam: Het Spinhuis. Jagt. E. J. van der (2003). Eisend gedrag en agressie van zorgvragers. In: Signalering Ethiek en Gezondheid. Zoetermeer: Centrum voor Ethiek en Gezondheid.
69
Lau, J. B. C. & Margarey, J. (2006). Review of research methods used to investigate violence in the emergency department. Accident and Emergency Nursing, 14, pp. 111-116. Leget, C. & Pijnenburg, M. (red.) (2005). Agressie in het ziekenhuis: Ethische aspecten van ondervinden, reageren en voorkomen. Budel: Uitgeverij Damon. Ling, J., Muncer, S. J. & Taylor, S. (2001). Lay and professional perspectives of the causes of health: a comparitive network approach. Social behavior and personality, 29, pp. 365-374. Lupton, D. (2002). Consumerism, reflexivity and the medical encounter. In: Gustafsson, Ulla & Nettleton, Sarah (red). The sociology of health and illness reader. Cambridge: Polity Press, pp. 360-368. Maguire & Ryan (2006). Aggression and violence – a problem in Irish Accident and Emergency departments? Journal of Nursing Management, 14, pp. 106-115. M'charek, A. & Willems, D. (red.) (2005). Alledaagse zorg: de politiek van gewone medische praktijken. Den Haag: Rathenau instituut. Meurs, P. & Wolputte, S. van (2002). Lichaam, zorg, kwetsuur en verzorging: een antropologie van de menselijke kwetsbaarheid. Medische antropologie, 14(1), pp. 170-189. Mol, A. (2006). De logica van het zorgen: actieve patiënten en de grenzen van het kiezen. Amsterdam: Van Gennip. Morrison, J. L. et al. (1998). Aggression and violence directed toward physicians. Journal of General Internal Medicine, 13, pp. 556-561. Morrison, J. L. (1999). Abuse of emergency department workers: An inherent career risk or a barometer of the evolving health care system. Canadian Medical Association, 16(10), pp. 1262-1263. Nairn, S. (2003). Emergency care and narrative knowledge. Journal of Advanced Nursing, 48(1), pp. 59-67. Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen (2005). Richtlijn triage op de spoedeisende hulp. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden. O’Connell, B. E. V. et al. (2000). Nurses’ perception of the nature and frequency of aggression in general ward settings and high dependency areas. Journal of Clinical Nursing, 9, pp. 602-610. Patton, M. Q. (1990). Qualitative evaluation and research methods. California: Sage Publications.
70
Prior, L. (2003). Belief, knowledge and expertise: the emergence of the lay expert in medical sociology. Sociology of Health and Illness, 25, pp.41-57. Rhodes, L. A. (2002). The power of the visible. In: Gustafsson, Ulla & Nettleton, Sarah (red). The sociology of health and illness reader. Cambridge: Polity Press, pp. 35-47. Rippon, T. J. (2000). Aggression and violence in health care professions. Journal of Advanced Nursing, 31(2), pp. 452-460. Schreurs, B. (1992). Agressie en geweld: Een kennismaking met de sociale wetenschappen. Muiderberg: Coutinho. Silverman, D. (2000). Doing qualitative research: a practical handbook. London: Sage Publications. Swaan, A. de (1981). The politics of agoraphobia: On changes in emotional en relational management. Theory and Society, 10(3), pp. 359-385. Swaan, A. de (2004). Zorg en de staat: Welzijn, onderwijs en gezondheidszorg in Europa en de Verenigde Staten in de nieuwe tijd. Amsterdam: Uitgeverij Bert Bakker. The, A. (1999). Emotie en inzicht: eigen onderzoekservaringen als data. Medische Antropologie, 11(2), pp. 323-334. Tonkens, E. (2003). Mondige burgers, getemde professionals: Marktwerking, vraagsturing en professionaliteit in de publieke sector. Utrecht: NIZW Uitgeverij. Vanderslott, J. (1998). A study of incidents of violence towards staff by patients in an NHS Trust hospital. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 5, pp. 291-298. Verbeek-Heida, P. (1992). De eigenwijsheid van de patiënt: alledaagse overwegingen bij geneesmiddelen gebruik. Amsterdam: Het Spinhuis. Wezel, P. van (2004). Met spoed naar de dokter: Visie spoedeisende hulp vanuit patiëntenperspectief. Utrecht: Provinciaal Patiënten/Consumenten Platform Utrecht. Whittingston, R. & Winstanley, S. (2004). Aggression towards health care staff in a UK general hospital: variation among professions and departments. Journal of Clinical Nursing, 13, pp. 3-10. Winstanley, S. (2005). Cognitive model of patient aggression towards health care staff: The patient's perspective. Work & Stress, 19(4), pp. 340-350.
71
Wiering, C. (2007). Speciale opleiding beveiligers in de zorg. Ziekenhuis & Instelling, 23(1/2), pp. 14-15. Krantenartikelen Agressieve man wilde niet wachten op hulp. Het Parool, 10 juli 2006, pp. 2. Meppen op de hulpverlener. Volkskrant Magazine, 17 juni 2006, pp.26. Een ambulance en gauw een beetje. NRC Handelsblad, 5 augustus 2006, pp. 10-11. Weer klap voor ambulanceman. Het Parool, 8 augustus 2006, pp.14. Anderhalf jaar incidenten. De Volkskrant, 1 oktober 2006. Geweld tegen ambulance geen incident. Trouw, 3 oktober 2006, pp. 4-5. Gedragsregels en convenant Cathrien tegen geweld. Eindhovens Dagblad, 10 oktober 2006. Man bedreigt personeel van ambulance. Algemeen Dagblad, 15 januari 2007, pp. 8.
Internet www.ahrq.gov, laatst bezocht oktober 2007 www.nivel.nl, laatst bezocht november 2007 www.maps.google.nl, laatst bezocht oktober 2007 www.minbzk.nl, laatst bezocht november 2007 www.veiligezorg.nl, laatst bezocht november 2007
72
Bijlagen
73
Bijlage 1
Plattegrond eerste wachtkamer Bron: zelf gemaakt
74
Bijlage 2
Plattegrond tweede wachtkamer Bron: zelf gemaakt
75
