Spoedeisende hulp en huisartsenzorg: een kostenanalyse

Spoedeisende hulp en huisartsenzorg: Spoedeisende hulp en huisartsenzorg: een kostenanalyse een kostenanalyse

Een analyse van de kosten van zelfverwijzers op de spoedeisende hulp

Student Steven Giesbers 0429945 [email protected] Begeleiders Dr. Paul Giesen, huisarts senior onderzoeker Dr. Marleen Smits, onderzoeker Afdeling Nederlands Kennisnetwerk Huisartsenposten en Spoedzorg afdeling IQ healthcare, UMC St Radboud www.iqhealthcare.nl Periode 19 juli t/m 16 november 2010 Datum verslag 16 november 2010 Aantal woorden 7139

© November 2010, UMC St Radboud Scriptie in het kader van de wetenschappelijke stage voor de studie geneeskunde aan de Radboud Universiteit te Nijmegen. ‘Spoedeisende hulp en huisartsenzorg: een kostenanalyse’.

Spoedeisende hulp en huisartsenzorg: een kostenanalyse 2

VOORWOORD De scriptie die voor u ligt is een onconventionele scriptie. Hopelijk zal deze mededeling u er niet van weerhouden verder te lezen. De reden dat ik deze scriptie onconventioneel noem is omdat hij over kosten gaat en kosten is onder zorgverleners geen populair onderwerp. Bij kosten denken we aan bezuinigen en bij bezuinigen aan slechte patiëntenzorg. Vóór deze scriptie heb ik twee en een half jaar coschappen gelopen. Tijdens deze zeer leerzame periode van mijn studie ontdekte ik dat de organisatorische kant van de zorg mij bijzonder interesseerde. Ik onderzocht ieder coschap hoe het maatschap in elkaar zat en de zorg geregeld was. Drie jaar geleden waren veel dokters aan het stoeien met de nieuwe declaratiesystematiek en door mijn nieuwsgierigheid namen ze mij hier vaak in mee. Het toppunt van inefficiënte zorg zag ik tijdens mijn coschap chirurgie op de Spoedeisende Hulp (SEH). Daar zag ik veel patiënten met problemen die net zo goed door de huisarts gezien hadden kunnen worden en ik vroeg mij af wat de financiële belasting voor de zorg hier wel niet van was. Anderhalf jaar later besloot ik dat ik dit wilde onderzoeken tijdens mijn wetenschappelijke stage. Toen ik deze stage voorbereide kwam ik overal de naam Paul Giesen tegen, projectleider en onderzoeker van het Nederlands Kennisnetwerk Huisartsenposten en Spoedzorg, expertisecentrum op het gebied van onderzoek naar spoedzorg. Ik besloot hem te benaderen en tijdens het eerste gesprek werden we samen enthousiast een pilot study te doen naar de kosten van zelfverwijzers op de eerste hulp. Paul Giesen, bedankt voor je enthousiasme en je hulp bij het tot stand brengen van dit onderzoek en Marleen Smits, bedankt voor het meelezen, corrigeren en je opmerkingen. Op dat moment was Mariëlle de Bont net bezig haar studie geneeskunde af te ronden met een onderzoek naar zelfverwijzers op de eerste hulp. Ik kon haar data‐set gebruiken voor mijn kostenstudie en daar heb ik goed uit kunnen putten. Mariëlle, bedankt voor je hulp en het wegwijs maken in de barak. Ik ben ook veel dank verschuldigd aan Gerbrand Lub, die ik in het begin heel veel vragen mocht stellen over declareren en alles daaromheen. En aan Lenny Delsasso van CZ zorgverzekeraars, die mij wegwijs gemaakt heeft in de declaraties door huisartsen en tot slot Jan Koetsenruijter voor de statistiek. Door dit onderzoek is mijn enthousiasme voor de organisatie van de geneeskunde toegenomen. Het heeft mijn dromen in die richting aangemoedigd en ik hoop dat dit het begin is van een carrière als dokter en beleidsmaker. Steven Giesbers


SAMENVATTING

INLEIDING: De kosten van de zorg stijgen ieder jaar onverminderd. Daardoor neemt de noodzaak tot besparende maatregelen toe. Veel patiënten komen op eigen initiatief en zonder verwijzing van de huisarts naar de Spoedeisende Hulp (SEH). Een groot deel van deze patiënten komt met laag urgente klachten die ook door de huisarts gezien kunnen worden. Ze leggen daardoor beslag op relatief kostbare zorg. Er is een trend acute zorg efficiënter in te richten en huisartsen beter te laten samenwerken met de SEH door middel van het positioneren van huisartsenposten voor de SEH. Onderzoek naar de kostenwinst die hiermee geboekt kan worden ontbreekt nog.

DOEL: Kwantitatief onderzoek naar de verhouding van de kosten van zelfverwijzers behandeld op de SEH en behandeld door de huisarts.

METHODE: Een pilot study waarin onderzocht wordt wat de gedeclareerde kosten van een patiënt op de SEH van het UMC St Radboud waren en wat ze geweest zouden zijn wanneer deze bij de huisarts geweest zou zijn.

RESULTATEN: In de onderzochte periode zijn er 203 zelfverwijzers geweest die niet nood‐ zakelijkerwijs op de spoedeisende hulp gezien hadden hoeven worden. Voor deze groep is er voor 52069,66 euro aan DBC's gedeclareerd bij de zorgverzekeraars. Gemiddeld kostte een bezoek aan de SEH door de groep zelfverwijzers 256,50 euro [0,95%BI: 214,85‐298,15]. De huisartsenzorg kostte totaal 15.997,26 euro, gemiddeld 78,80 euro [95%BI: 72,20‐85,41] per patiënt. Als we deze kosten van de huisartsenzorg splitsen in de kosten van de eigen huisarts en de huisartsenpost dan komt dit neer op 47,82 euro [95%BI: 37,79 – 57,86] voor de huisarts en 92,43 euro [95%BI: 85,04‐99,81] voor de huisartsenpost, de SEH is dus 4,67 duurder dan de huisarts en 2,93 keer duurder dan de huisartsenpost. We vonden geen significant verschil tussen gemaakte kosten en verschillende patiënt‐ en zorgkenmerken zoals leeftijd, geslacht, trauma en soort klacht zijn geanalyseerd, er werden behalve geen significante verschillen gevonden.

CONCLUSIE: De zorg voor zelfverwijzers op de SEH blijkt bijna drie keer duurder te zijn dan op de HAP en bijna vijf keer duurder dan bij de huisarts. Wanneer deze cijfers geëxtrapoleerd worden naar Nederland zou er minimaal 169 miljoen euro per jaar bezuinigd kunnen worden. De komst van spoedposten HAP‐SEH waarbij de huisartsen zelfverwijzers opvangen, is een veelbelovende maatregel om het aantal zelfverwijzers terug te dringen.


INHOUDSOPGAVE

Voorwoord......................................................................................................................................... 3 Samenvatting .................................................................................................................................... 4 Inleiding ............................................................................................................................................. 5 Patiëntkenmerken van zelfverwijzers.................................................................................................. 6 Motieven van zelfverwijzers................................................................................................................ 6 Klachten van zelfverwijzers ................................................................................................................. 6 Kosten van zelfverwijzers .................................................................................................................... 7 Vraagstelling ....................................................................................................................................... 7 Methode.............................................................................................................................................. 8 Design ................................................................................................................................................. 8 Populatie en setting ............................................................................................................................ 8 Dataverzameling, instrumenten en variabelen ................................................................................... 8 Analyse.............................................................................................................................................. 10 Resultaten....................................................................................................................................... 11 Populatie ........................................................................................................................................... 11 Kosten SEH ........................................................................................................................................ 12 Fictieve kostenberekening huisarts en huisartsenpost...................................................................... 13 Kostenverhouding ............................................................................................................................. 14 Kosten per categorie ......................................................................................................................... 14 Kosten per geslacht........................................................................................................................... 15 Kosten per leeftijdsgroep .................................................................................................................. 15 Kosten per kwartiel ........................................................................................................................... 15 Discussie.......................................................................................................................................... 17 Conclusie ........................................................................................................................................... 17 Beschouwing ..................................................................................................................................... 17 Aanbevelingen voor nader onderzoek............................................................................................... 18 Referenties ..................................................................................................................................... 20 Verklarende woordenlijst en gebruikte afkortingen ...................................................... 22 Bijlage 1: DBCcodes.................................................................................................................... 23 Bijlage 2: Invulmogelijkheden Excelsheets ......................................................................... 24 Bijlage 3: Prijslijst preferente zorgverzekeraar CZ .......................................................... 25 Bijlage 4: patiënten met negatieve SEH/HA verhouding. ............................................... 26 Bijlage 5: Literatuurstudie ........................................................................................................ 27


INLEIDING De kosten van de zorg stijgen ieder jaar onverminderd. Langzamerhand begint het in alle geledingen door te dringen dat dit niet langer kan en dat er bezuinigd moet worden op de zorg. Bezuinigen kan op vele manieren. Een van die manieren is de zorg efficiënter in te richten. Een gebied waar er qua efficiëntie veel te winnen is de acute zorg, omdat er op de Spoedeisende Hulp (SEH) zoveel zelfverwijzers zijn die ook door de huisarts geholpen zouden kunnen worden. In het Nederlandse zorgsysteem fungeert de huisarts als poortwachter tot de medisch specialist. Buiten kantooruren vervult de huisartsenpost (HAP) deze functie. Huisartsen kunnen patiënten met ernstige klachten doorverwijzen naar de SEH. In geval van spoed kunnen patiënten 1‐1‐2 bellen of uit zichzelf naar de SEH gaan. In de praktijk blijkt dat veel patiënten met niet spoedeisende problematiek de huisarts passeren en op eigen initiatief naar de SEH gaan. Deze patiënten worden ‘zelfverwijzers’ genoemd. Al in de jaren ’80 werd er onderzoek gedaan naar zelfverwijzers.1 Uit recente onderzoeken blijkt dat het percentage zelfverwijzers op een SEH in Nederland varieert tussen de 43% en 80%.2‐6 PATIËNTKENMERKEN VAN ZELFVERWIJZERS Zelfverwijzers betreffen over het algemeen jonge mannen2,3,5‐9 en uit een aantal onderzoeken blijkt dat zij de SEH juist bezoeken buiten kantoortijden.2,8,10 Zelfverwijzers wonen hoofdzakelijk in stedelijke gebieden, relatief dichtbij het ziekenhuis.2,6 MOTIEVEN VAN ZELFVERWIJZERS Er is uitgebreid onderzoek gedaan naar motieven van zelfverwijzers om de huisarts of huisartsenpost te passeren. De meeste zelfverwijzers slaan de eerste lijn over omdat zij menen dat acuut specialistische hulp noodzakelijk is.2,7‐9 In 20‐25% van de gevallen geeft de zelfverwijzer aan dat de huisarts niet bereikbaar is.9 Andere motieven zijn: onwetendheid van de patiënt over de te nemen route (SEH of HAP), er niet aan gedacht hebben eerst naar de huisarts te gaan, niet willen wachten op een afspraak bij de huisarts, de toegankelijkheid van de SEH en als laatste praktische motieven, zoals iemand die in het ziekenhuis werkt of een iemand die dichtbij het ziekenhuis woont.2,7‐9 In meer dan de helft van de gevallen maakt de patiënt zelf de beslissing om naar de SEH te gaan7, bij een kleinere groep draagt partner en/of familie bij aan de keuze.7,8 KLACHTEN VAN ZELFVERWIJZERS Uit verscheidene onderzoeken blijkt dat zelfverwijzers op de SEH verschijnen met hoofdzakelijk klachten aan het bewegingsapparaat of de huid.3,5,6 Over het algemeen zijn de diagnoses relatief simpel, niet spoedeisend van aard en meestal veroorzaakt door een trauma.2,3,6,10 Veruit de meeste zelfverwijzers, ongeveer 80%, kunnen behandeld worden door de huisarts.4,6,11


KOSTEN VAN ZELFVERWIJZERS Er is in Nederland weinig onderzoek gedaan naar de kosten van zelfverwijzers op de SEH maar er wordt wel aangenomen dat de zorg op de SEH duurder is dan de zorg door de huisarts of huisartsenpost. Eigen literatuuronderzoek (zie bijlage 5) met voornamelijk buitenlandse bronnen, bevestigt deze aanname. Het laat tevens zien dat het verschil in kosten tussen huisarts en SEH niet alleen in het verschil van de consultprijs zit12, maar ook door de aanvullende diagnostiek en verwijzingen worden bepaald.13‐15 Volgens berekeningen van de Vereniging voor Huisartsenposten Nederland (VHN) is de zorg door de huisarts 65 euro per patiëntencontact goedkoper dan de zorg op de SEH, maar hier is voornamelijk de consultprijs berekend, en niet gekeken naar aanvullende diagnostiek en verwijzingen.16 Als zou blijken dat de huisarts zorg levert met minstens zo goede kwaliteit en veiligheid vergeleken met de SEH, zou het logisch zijn dat de patiëntenstromen zich voor een groot deel zullen moeten verplaatsen van de SEH naar de eigen huisarts of huisartsenpost. Factoren die dit verplaatsingsproces belemmeren zijn onder meer: huisartsen kunnen de toenemende patiëntenstroom niet aan18, SEH artsen betwijfelen het nut van de goedkopere huisartsenpost en stellen dat de SEH goedkoper moet worden19 en er is sprake van een inadequaat bekostigingssysteem20. Wat dat laatste betreft zijn er geen speciale tarieven voor spoedpatiënten bij de huisarts en loont het voor de huisartsen niet deze patiënten zelf te zien. Bij de huisartsenpost is het probleem dat de artsen vinden dat ze te weinig betaald krijgen voor het werk en het aantal uren dat ze hier moeten werken.18 Uit 7 van de 8 buitenlandse onderzoeken uit de literatuurstudie blijkt dat de zorg op de SEH significant duurder is dan de zorg bij de huisarts.12‐15, 21‐23 Hierbij is de SEH 2,6 tot 5 keer zo duur als de huisarts.12,21 Uit onderzoek blijkt dat het grote verschil tussen de huisarts en de SEH voornamelijk komt door de initiële kosten van de ziekenhuissetting, de kosten van aanvullend onderzoek en verwijzen van patiënten.12‐15 Toch is de kwaliteit van de zorg geleverd door huisartsen niet minder, maar soms zelfs significant beter.14‐15 Huisartsen op de SEH laten werken levert in beide onderzoeken een sterke kostenefficiëntieverbetering op. Ook belangrijk zijn de indirecte kosten die patiënten maken om een dokter te zien. De kosten om een SEH arts te bezoeken zijn significant hoger dan het bezoeken van de huisarts en dit komt door de langere wachttijd en hogere vervoerskosten.22 VRAAGSTELLING Voortbouwend op eerder onderzoek van de Bont11 en met het doel de weinige kwantitatieve onderzoeksgegevens op dit gebied aan te vullen werd dit onderzoek opgestart met de volgende vraagstellingen: ‘Wat kost de behandeling van zelfverwijzers op de spoedeisende hulp in vergelijking met behandeling door de huisarts of huisartsenpost?’ ‘Welke patiënt‐ en zorgkenmerken zijn van invloed op deze verhouding?’


METHODE DESIGN Het onderzoek betreft een kwantitatief onderzoek naar de kosten van zelfverwijzers op de SEH en de vergelijking met de kosten wanneer deze zelfverwijzers bij de huisarts waren geweest. Het betreft een pilot study van patiënten bij één huisartsenpraktijk en één SEH post. POPULATIE EN SETTING Voor het onderzoek zijn de dossiergegevens van deze 203 zelfverwijzers op de SEH van het UMC St Radboud in de periode juli 2008 t/m juni 2010 bestudeerd. De zelfverwijzers zijn allen patiënt bij huisartsenpraktijk ’t Weeshuis in Nijmegen. Patiënten die genoteerd zijn als ‘zelfverwijzer’ of waarvan de verwijzing niet is ingevuld zijn opgenomen in het onderzoek. Patiënten die met de ambulance binnen kwamen of verwezen zijn via de huisarts of huisartsenpost zijn geëxcludeerd. Daarnaast zijn patiënten waarvan geen gegevens beschikbaar waren over het bezoek aan de SEH geëxcludeerd. Op de SEH van UMC St Radboud in Nijmegen komen jaarlijks ongeveer 21.000 patiënten waarvan 7200 zelfverwijzers.24 De huisartsenpraktijk ’t Weeshuis is gelegen in het stadscentrum van Nijmegen, op 4 kilometer van de SEH. De huisartsenpraktijk heeft een populatie van 5500 patiënten en 4 parttime werkende huisartsen. DATAVERZAMELING, INSTRUMENTEN EN VARIABELEN De dataverzameling voor de kostenvergelijking is met behulp van een aantal instrumenten en variabelen gedaan. Hieronder volgt een uiteenzetting van deze instrumenten en variabelen. Met behulp van het programma DW Validatie, het declaratieprogramma van het UMC St Radboud, is van alle patiënten opgezocht welke DBC‐code (zie verklarende woordenlijst) er geregistreerd was bij hun contact met de SEH. Een lijst met codes is bijgevoegd in bijlage 1. Met behulp van de tarievenapplicatie van het NZa25 is van elke DBC‐code opgezocht wat daarvoor in juli 2010 de prijs was. De prijzen uit het B‐segment zijn via de afdeling debiteuren van het UMC St Radboud achterhaald. De prijzen zijn eveneens te vinden in bijlage 1. Voor de kostenvergelijking werden uit de data‐set van de Bont11 de hieronder genoemde variabelen gehaald en deze werden aangevuld met data uit het EPD van het UMC St Radboud. In bijlage 2 staan de invulmogelijkheden beschreven en voor de complete data‐set wordt verwezen naar de scriptie van de Bont11.


Variabelen: Patiëntenkenmerken: • •

Leeftijd Geslacht

Klacht: • •

Ingangsklacht Categorie klacht (ICPC code)

Contact met Spoedeisende Hulp: • • •

Tijdstip contact Datum bezoek Dag van de week

Zorgkenmerken op de Spoedeisende Hulp: • •

Aanvullend onderzoek: bloed‐, urine‐ en beeldvormend onderzoek Diagnose, traumatisch/niet‐traumatisch

Vervolgbezoeken ziekenhuis:

•

Aantal bezoeken aan de polikliniek

Uit het patiëntendossier van de huisarts zijn de volgende variabelen gehaald: Follow‐up bij eigen huisarts: • •

Is patiënt nadien bij de huisartsenpost geweest met dezelfde klacht? Is patiënt nadien bij de eigen huisarts op spreekuur geweest met dezelfde klacht?

Voor de kosten die gemaakt zouden zijn bij de huisarts is uitgezocht wat de patiënten voor consult en eventueel behandeling betaald zouden hebben bij de huisarts. Omdat deze huisartsenpraktijk zorgverzekeraar CZ als preferente verzekeraar heeft zijn de prijsafspraken van de huisartsenpraktijk met deze zorgverzekeraar als uitgangspunt genomen (zie bijlage 3). Wanneer patiënten meerdere polibezoeken hebben gehad zijn deze in de huisartsensetting als huisartsenconsulten gerekend. Deze manier van kosten berekenen is een proxy benadering van de werkelijkheid waarbij op basis van de literatuur gesteld kan worden dat de kosten voor de huisarts een overschatting zijn van de werkelijkheid. Het blijkt namelijk dat huisartsen minder onderzoek aanvragen dan artsen op de SEH en minder doorverwijzen naar de polikliniek. 13‐15 Voor berekening van de kosten voor aanvullend onderzoek door de huisarts zijn de richtprijzen genomen die de NZa heeft afgesproken in de richtlijn “tarieven instellingen”26. Het aanvullend onderzoek kan in werkelijkheid niet door de huisartsenpost gedaan worden, maar wanneer patiënten onderzoek nodig hebben worden ze doorgestuurd naar de SEH of gevraagd de volgende dag via de huisarts de onderzoeken plaats te laten vinden. Voor het onderzoek hebben we de patiënten fictief de volgende dag het onderzoek laten doen door de huisarts. Voor de kosten van de zorg buiten kantoortijd zijn de kosten van de huisartsenpost in Nijmegen genomen die overeenkomen met andere huisartsenposten: 67,85 euro per consult en 25 euro per telefonisch consult.


ANALYSE Voor het uitwerken van alle gegevens is gebruikt gemaakt van Microsoft Excel. Voor het berekenen van

de

significantie

bij

de

gemiddelden

is

ook

gebruik

gemaakt

van

95%

betrouwbaarheidsintervallen. Met behulp van een statisticus is de manier van berekenen gecontroleerd.


RESULTATEN POPULATIE In totaal bezochten 535 patiënten van huisartsenpraktijk ’t Weeshuis de SEH van UMC St Radboud in Nijmegen. Van deze groep stonden 263 (49,2%) patiënten genoteerd als ‘zelfverwijzer’ of was er geen verwijzing genoteerd. Achteraf bleek dat 10 patiënten van deze groep toch verwezen waren door de eigen huisarts of de huisartsenpost. De gegevens van de resterende 253 zelfverwijzers werden geanalyseerd. Van deze zelfverwijzers waren er 203 die volgens 3 onafhankelijke onderzoekers in de scriptie van de Bont11 niet noodzakelijkerwijs door de SEH gezien hadden hoeven worden.11 Deze 203 patiënten zijn onderwerp van deze kostenstudie. Van deze 203 patiënten was 56,7% van het mannelijke geslacht. De grootste groep zelfverwijzers (64,5%) bevond zich in de leeftijdscategorie tussen 16 en 45 jaar. De gemiddelde leeftijd van de populatie was 33,5 jaar, de groep mannen en vrouwen hadden respectievelijk een gemiddelde leeftijd van 33,1 en 31,7 jaar. Zelfverwijzers kwamen in 69,5% van de gevallen buiten kantoortijden van de huisarts op de SEH. De grootste groep patiënten bezocht de SEH in verband met klachten aan het bewegingsapparaat (33,5%) en klachten van de huid en subcutis (32,0%). In 73,9% van de gevallen betrof het een traumatisch letsel. (tabel 1 en 2) Tabel 1. Patiëntkenmerken Totaal (n=203)

%

Geslacht

Tabel 2. Zorgkenmerken Ingangsklacht ICPC code

n=203

%

A: algemeen en niet gespecificeerd

13

6,4%

Man

115

56,7%

D: tractus digestivus

13

6,4%

Vrouw

88

43,3%

F: oog

10

4,9%

K: tractus circulatorius

6

3,0%

Leeftijd 0-15

29

14,3%

L: bewegingsapparaat

68

33,5%

16-45

131

64,5%

N: zenuwstelsel

13

6,4%

46-65

36

17,7%

Q: neus

4

2,0%

>65

7

3,4%

R: tractus respiratorius

7

3,4%

S: huid en subcutis

65

32,0%

U: urinewegen

1

0,5%

X: geslachtsorganen en borsten vrouw

2

1,0%

Z: sociale problemen

1

0,5%

150

73,9%

Trauma


KOSTEN SEH In de onderzochte periode zijn er 203 zelfverwijzers geweest die niet noodzakelijkerwijs op de spoedeisende hulp gezien hadden hoeven worden. Voor deze groep is er voor 52069,66 euro aan DBC's gedeclareerd bij de zorgverzekeraars (zie tabel 3). Bij 12 patiënten viel hun bezoek aan de SEH al onder een lopende DBC en konden er geen extra kosten gedeclareerd worden, voor deze patiënten is de prijs genomen die gedeclareerd zou zijn wanneer er wel een DBC geschreven had kunnen worden. Dit gaat om een bedrag van 2173,94 euro. De duurst geschreven DBC was een opname ter observatie na een mild schedeltrauma (3452,48 euro). De goedkoopste DBC was een consult oogheelkunde op de SEH (109,56 euro). Gemiddeld kostte een bezoek aan de SEH door de groep zelfverwijzers 256,50 euro [0,95%BI: 214,85‐298,15]. Acht DBC's vielen onder het b‐segment en de prijs van deze DBC's is vastgesteld tussen het UMC St Radboud en de zorgverzekeraars. Dit zijn twee orthopedische consulten, vier cardiologische en één neurologisch consult. Eén DBC was een liesbreuk, waarvan enkel de kosten van het onnodige consult op de SEH gerekend zijn. De totale kosten van deze acht DBC's zijn 2475,30 euro. Twee DBC’s zijn niet geschreven, dit is hoogstwaarschijnlijk slordigheid geweest. Het bedrag dat gedeclareerd had mogen worden is 310,51 euro. Deze kosten zijn wel meegenomen in de berekening Tot slot valt nog op dat een patiënt die een wondje op zijn neus heeft laten lijmen op de SEH, zich vervolgens zelf heeft verwezen naar de poli KNO, omdat hij bang was voor een gebroken neus. Dit KNO bezoek kostte 785,38, terwijl enkel het lijmen 121,74 zou hebben gekost. Tabel 3 Kosten van bezoeken aan de SEH Bezoeken aan SEH: 203 Patiënten 212 DBC's 7 Dubbele DBC's 8 DBC's in b-segment € 52.069,66

Totaal DBC's in euro's

€

gemiddeld per patiënt

256,50

waarde: € 2.475,30


FICTIEVE KOSTENBEREKENING HUISARTS EN HUISARTSENPOST KOSTEN HUISARTSENPOST De 203 patiënten hebben we fictief bij de huisarts of huisartsenpost laten komen, afhankelijk of het bezoek aan de SEH tijdens of buiten kantoortijden plaatsvond (zie tabel 4). Van de 203 patiënten kwamen 139 patiënten (68,5%) buiten kantooruren op de huisartsenpost. Deze 139 patiënten kostten totaal 9387,89 euro en aan fictief aanvullend onderzoek 2726,34 euro. Zonder de controlebezoeken mee te rekenen was dat gemiddeld voor consult en onderzoek 85,92 euro per patiënt [95%BI: 78,85‐92,98] en met de controlebezoeken meegerekend 92,43 euro per patiënt [95%BI: 85,04‐99,81]. KOSTEN HUISARTS De 62 patiënten die tijdens kantooruren fictief bij de huisarts zouden komen kostten 1225,11 euro en 1154,92 euro aan aanvullend onderzoek. Gemiddeld was dat voor het consult en de onderzoeken zonder de controlebezoeken 38,39 euro per patiënt [95%BI: 29,94‐46,83] en met de controlebezoeken erbij 47,82 euro per patiënt [95%BI: 37,79 – 57,86]. KOSTEN HUISARTSENPOST EN HUISARTS Als we beide groepen samen nemen dan heeft de huisartsenzorg in dit onderzoek totaal 15.997,26 euro gekost en dat is gemiddeld per patiënt 78,80 euro [95%BI: 72,20‐85,41]. Eén patiënt zou enkel gebeld hebben naar de huisartsenpost en dat is als telefonisch consult gerekend. Bij één consult bij de huisarts van 9 euro, ging het om een patiënt die na het bezoek aan de huisarts de diagnose liet bevestigen op de SEH. Daar werd dezelfde diagnose gesteld, dezelfde therapie ingesteld en een DBC gerekend van 216,32 euro. De onderzoeksgroep kwam 105 keer op de polikliniek voor een herhaalbezoek en 52 keer bij de huisarts ter controle. De bezoeken aan de poli zijn in deze fictieve berekening opgevat als consulten bij de huisarts en dan zou het totaal op 1503 euro komen. Dit is een overschatting van de werkelijkheid, omdat de huisarts patiënten minder vaak terug laat komen dan de artsen op de SEH. Tabel 4: Kosten van fictieve bezoeken aan de huisarts of HAP Fictief gemaakte kosten HAP consult

aantal

kosten

gemiddeld

139

€9.387,89

€66,58

€2.726,34

€19,34

€1.225,11

€22,12

€1.154,92

€15,83

HAP onderzoek Huisarts consult

62

Huisarts onderzoek controlebezoek à 9 euro* Totaal

167

€1.503,00 €15.997,26

€78,80

*Controle bezoek als alternatief voor polikliniekbezoek Spoedeisende hulp en huisartsenzorg: een kostenanalyse 13

KOSTENVERHOUDING Als er gekeken wordt naar de totale kosten dan is de SEH 3,25 keer duurder dan de huisarts. Wanneer er gekeken wordt naar de kostenverschillen per patiënt dan zijn er nog grotere verschillen te zien. De patiënt met het grootste kostenverschil is 45,7 keer duurder op de SEH. Drie patiënten waren goedkoper op de SEH dan bij de huisarts. Gemiddeld was een patiënt 5,19 keer duurder uit op de SEH dan bij de huisarts [95%BI: 4,24‐6,14]. Bij drie patiënten die duurder waren bij de huisarts dan op de SEH hadden alle drie relatief veel onderzoeken nodig, die op de SEH bij de vaste DBC‐prijs inzitten en bij de huisarts apart verrekend worden. De drie patiënten met hun kenmerken worden apart genoemd in bijlage 4. ONDERSCHEID NAAR TIJDSTIP VAN BINNENKOMST Er is onderscheid gemaakt naar tijdstip van binnenkomst op de SEH. Wanneer dit tijdens kantooruren van de huisarts was, is gerekend met tarieven voor de huisarts en wanneer het buiten kantooruren was met tarieven van de huisartsenpost. In tabel 5 staan de resultaten uitgesplitst naar kantooruren van de huisarts Tabel 5. Gemiddelde kosten buiten en binnen kantooruren van de huisarts n=

HA

SEH

SEH/HA

Buiten kantooruren

141

€92,43

€271,12

2,93

Binnen kantooruren

62

€47,82

€223,26

4,67

KOSTEN PER CATEGORIE Wanneer er gekeken wordt naar de kosten per ingangsklacht (tabel 6) zijn er grote verschillen per categorie te zien. In deze tabel zijn alleen de categorieën met meer dan tien patiënten meegenomen. Tabel 6. Gemiddelde kosten per ingangsklacht naar ICPC categorie en de kostenverhouding SEH/HAP. Categorie naar ICPC‐code

n=

HA

SEH

SEH/HA


68

€87,19

€197,12

2,26

S: huid en subcutis

65

€62,42

€201,80

3,23

N: zenuwstelsel

13

€129,18

€663,61

5,14


13

€61,53

€233,73

3,80


13

€96,93

€262,86

2,71

De categorieën zenuwstelsel en tractus digestivus springen er het meeste uit. De verschillen tussen alle vijf de categorieën zijn in alle gevallen bij een betrouwbaarheidsinterval van 95% niet significant. Het verschil tussen de categorie L en S komt doordat de huisarts vaak foto’s moet aanvragen bij categorie L en dat maakt dat de huisartskosten relatief hoog liggen hier.


KOSTEN PER GESLACHT Voor de kosten per geslacht wordt geen significant verschil gevonden (tabel 7). Tabel 7. Gemiddelde kosten per geslacht n=

Gem. leeftijd

HA

SEH

SEH/HA

MANNEN

115

33,1

€77,06

€256,90

3,33

VROUWEN

88

31,7

€81,09

€252,45

3,11

KOSTEN PER LEEFTIJDSGROEP In tabel 8 zijn de kosten per leeftijdsgroep beschreven. In alle leeftijdsgroepen is de SEH significant duurder dan de huisarts. In de categorie ouder dan 65 is er nog een onderscheid gemaakt door de duurste patiënt uit de vergelijking te halen. Tabel 8. Gemiddelde kosten per leeftijdsgroep n=

HA

SEH

SEH/HA

0-15

29

€71,91

€236,78

3,29

16-45

131

€79,21

€230,53

2,91

46-65

36

€82,95

€266,79

3,22

>65

7

€78,38

€726,90

9,27

>65 (min duurste patiënt)

6

€78,63

€272,63

3,47

KOSTEN PER KWARTIEL Tot slot is er gekeken naar de kosten per kwartiel. Daarvoor zijn de patiënten gerangschikt naar de ratio SEH/HA en is gekeken naar vier kwartielen van 51 patiënten. De resultaten staan in tabel 9. Tabel 9. Gemiddelde kosten per kwartiel voor HA en SEH HA

SEH

Ratio SEH/HA

1e kwartiel

€41,67

€451,23

10,83

2e kwartiel

€87,81

€260,25

2,96

3e kwartiel

€83,34

€178,18

2,14

4e kwartiel

€108,02

€150,41

1,39

In het eerste kwartiel zitten drie patiënten die opgenomen zijn in het ziekenhuis en deze maken gezamenlijk 12,4% uit van de totale kosten van dit onderzoek. Verder bestaat het eerste kwartiel voor 62,7% uit patiënten die tijdens kantooruren van de huisarts de SEH bezoeken. In de andere drie kwartielen samen komt 19,7% tijdens kantooruren van de huisarts.


Het 3e en 4e kwartiel bestaan voor 76,7% uit de categorieën ‘bewegingsapparaat’ en ‘huid en subcutis’. Deze categorieën komen in de eerste twee kwartielen 54,4% voor. In de laatste twee kwartielen is 85,3% traumapatiënt tegenover 63,7% in de eerste twee kwartielen. In de statistiek is het gebruikelijk naar de middelste twee kwartielen te kijken, ook wel de ‘robuuste’ kwartielen genoemd. Omdat hierdoor de extremen in de onderste en bovenste kwartielen buiten beschouwing gelaten worden geven de resultaten gehaald uit deze kwartielen soms een beter beeld. Als we kijken hoe vaak bepaalde klachten voorkomen in deze kwartielen dan zien we dat deze twee kwartielen bovendien een goede representatie zijn van het gehele onderzoek. (tabel 10) Tabel 10. Percentage klachtencategorie kwartiel 2 en 3 3e en 4e

Gehele

onderzoek

n=203

kwartiel

n=98


33,5%

68

38,8%

38

S: huid en subcutis

32,0%

65

32,7%

32

N: zenuwstelsel

6,4%

13

4,1%

4


6,4%

13

7,1%

7


6,4%

13

5,1%

5

overig

15,3%

23

12,2%

9

In deze middelste kwartielen is de man vrouw verhouding gelijk, het aantal traumapatiënten is 72,7%, wat nagenoeg gelijk is aan de totale studie. Het aantal patiënten buiten kantooruren is wel iets dat opvalt. In de middelste kwartielen komt 77,8% buiten kantooruren van de huisarts, terwijl dit in het gehele onderzoek 69,4% is. Dit komt doordat de meeste patiënten binnen kantooruren in het bovenste kwartiel vallen, omdat ze door hun relatief lage kosten bij de huisarts veel verschil maken met de kosten op de SEH.


DISCUSSIE CONCLUSIE Uit deze pilot study onder 203 patiënten blijkt de zorg voor zelfverwijzers op de SEH bijna drie keer duurder te zijn dan op de HAP en bijna vijf keer duurder dan bij de huisarts. De kosten van de SEH bedroegen 256,50 euro per patiënt, bij de HAP 92,43 euro en bij de huisarts 47,82 euro per patiënt. In Nederland komen per jaar circa 2 miljoen mensen op de SEH.16 Volgens bovenstaande cijfers zouden daarvan 960.000 mensen door een huisarts geholpen kunnen worden. Met de cijfers uit dit onderzoek zouden die mensen per jaar minimaal 169 miljoen euro kunnen besparen op de totale kosten van de zorg. BESCHOUWING HET VERSCHIL Met dit onderzoek is niet aangetoond waar het verschil tussen de SEH en de huisarts door komt. Bij vergelijkbare onderzoeken in het buitenland is aangetoond dat een groot deel van dit verschil in de initiële kosten zit van de SEH.12 Verder worden vergelijkbare cijfers gevonden; de SEH is 2,6 tot 5 keer duurder dan de huisarts12,21. FOCUS De kosten zijn in dit onderzoek in breed perspectief bekeken. Door de manier van berekenen is niet onderzocht of de kostenefficiëntie van de SEH goed is. Er is puur gekeken naar de kosten, zoals die met het DBC systeem gedeclareerd worden bij de maatschappij. Deze manier van rekenen is niet ongebruikelijk in het onderzoek naar kosten van zorg. OVERSCHATTING KOSTEN HUISARTS Zoals in het hoofdstuk methode is beschreven blijkt uit onderzoek dat huisartsen minder onderzoeken aanvragen, minder doorverwijzen en patiënten minder terug laten komen ter controle dan SEH artsen.13,14,15,21 Omdat er voor de huisartsenkosten gerekend is met de onderzoeken zoals die op de SEH zijn uitgevoerd, geeft dit een flinke overschatting van de kosten. Het is waarschijnlijk dat de kosten voor aanvullende diagnostiek en controlebezoeken in perifere ziekenhuizen nog hoger liggen door de financiële belangen van vrijgevestigde specialisten. De ervaring van de huisarts uit dit onderzoek is dat in perifere ziekenhuizen artsen al aan de voordeur onderzoek aan laten vragen zonder dat ze de patiënt eerst gezien hebben. Dit betekent dat de geschatte meerkosten van de spoedeisende hulp in Nederland waarschijnlijk nog hoger liggen dan de 169 miljoen berekend met de bedragen uit dit onderzoek. AANVULLEND ONDERZOEK HUISARTSENPOSTEN Wat aanvullend onderzoek door de huisartsenpost betreft is er in het onderzoek een fictieve situatie gecreëerd. In de werkelijkheid kan de huisartsenpost namelijk geen aanvullend onderzoek aanvragen en zullen ze als ze denken dat onderzoek nodig is doorverwijzen naar de SEH of naar de huisarts de Spoedeisende hulp en huisartsenzorg: een kostenanalyse 17

volgende dag. Het bedrag dat voor aanvullend onderzoek door de huisartsenpost genomen is kan dus afwijken van de huidige situatie. Dit zal geen grote afwijking zijn, omdat het gros van de klachten zonder onderzoek naar huis gestuurd zou kunnen worden en de volgende dag bij de huisarts kan komen. CONTROLEBEZOEKEN In het onderzoek zit een kostenpost van 1503 euro voor polikliniekbezoek. Wanneer patiënten bij de SEH geweest zijn dan wordt hen vaak verzocht ter controle terug te komen op de polikliniek. Waarschijnlijk heeft dit te maken met de vergoeding die de specialist krijgt wanneer hij een patiënt ter controle terug laat komen. Hij mag dan een duurdere DBC declareren. Dit zou voor het ziekenhuis of het maatschap een motivatie kunnen zijn patiënten vaker terug te laten komen. Ten tweede werken specialisten vaak met protocollen welke een aantal controles voorschrijven. Deze protocollen gelden niet voor huisartsenzorg. In het onderzoek zijn deze controlebezoeken wel meegerekend, maar dan voor het tarief van een consult bij de huisarts. PILOT STUDY Een belangrijke beperking is het feit dat het om een pilot study gaat en er slechts bij één huisartsenpraktijk en een SEH van één academisch ziekenhuis onderzoek gedaan is. AANBEVELINGEN VOOR NADER ONDERZOEK Om de resultaten van studie meer geldig te laten zijn voor Nederland is het van belang dit onderzoek te herhalen in andere regio’s van Nederland. Ook zou het interessant zijn een randomized controlled trial uit te voeren waarbij patiënten ‘at random’ worden toegewezen aan de SEH of de huisarts en vergeleken wordt op uitkomstmaten als efficiency, doelmatigheid, veiligheid, patiëntvriendelijkheid en kosten. Onderzoek in de toekomst zal zich qua kosten vooral moeten richten op verbeteringen van de infrastructuur van acute zorg. Er moet dan gedacht worden aan experimentele onderzoeken naar bijvoorbeeld: 1) Geïntegreerde huisartsenpost‐SEH. Vóór de SEH komt een huisartsenpost die mensen doorverwijst naar de SEH wanneer dit nodig is. Het voordeel hiervan is dat er significant minder mensen op de SEH komen, maar omdat de SEH een vaste bemanning moet hebben voor noodgevallen neemt de kostenefficiëntie op de SEH ernstig af. Een oplossing hiervoor is het opschalen van de SEH’s waarbij het aantal SEH’s in Nederland wordt terug gebracht. Een andere oplossing is de wederzijdse inzet van personeel van HAP en SEH in de nachtelijke uren en gezamenlijk gebruik van faciliteiten. 27 2) Huisartsen laten werken op de SEH. Hierdoor wordt lang niet het gehele potentieel aan kostenwinst gehaald, omdat de hoge initiële kosten van de SEH aanwezig blijven. De winst zou in dit geval gehaald worden uit het feit dat huisartsen minder onderzoek aanvragen dan SEH artsen. In Nederland is hier nog geen onderzoek naar gedaan of dit in Nederlandse situatie ook zo is. Spoedeisende hulp en huisartsenzorg: een kostenanalyse 18

3) Een vaste bijdrage vragen voor spoedeisende hulp en deze eventueel retour geven wanneer het om daadwerkelijke spoedeisende hulp ging. Deze oplossing heeft echter twee nadelen. Ten eerste is het heel moeilijk achteraf eenduidig vast te stellen of iemand ten onrechte op de SEH gekomen is. Het tweede nadeel is dat het mensen ervan kan weerhouden op de SEH te komen met hun klachten. Er zou onderzoek naar gedaan moeten worden, maar ik denk dat dit de samenleving uiteindelijk meer kost, doordat mensen te laat met hun problemen komen en de behandeling van de problemen hierdoor meer kost dan wanneer ze eerder gekomen waren. 4) Misschien de makkelijkste oplossing is breder bekend maken dat de zorg op de SEH van het eigen risico afgaat en hulp door de huisarts daar niet onder valt. Dit zal ongetwijfeld een groep mensen ertoe bewegen eerst naar de huisarts te gaan in plaats van naar de SEH. Daarbij komt dat het ook niet bekend is dat je via de huisarts vaak eerder aan de beurt bent, omdat je van te voren aangemeld bent bij de SEH door de huisarts bent. Voor mensen die hun eigen risico al volledig gebruikt hebben gaat het kostenaspect uiteraard niet meer op. 5) Betere bereikbaarheid en beschikbaarheid en met name bekendheid met het werk van de huisarts. Voor veel mensen is het nog onbekend dat huisartsen ook spoedeisende hulp kunnen leveren, zoals het hechten van wondjes en plakken van pleisters. En wat dan zeker interessant is om te communiceren is dat je bij de huisarts vaak sneller aan de beurt bent dan in het ziekenhuis


REFERENTIES 1

Beckers LLEM. Veel patiënten ten onrechte naar EHBO ziekenhuis. Inzet 1986;10:22‐3

2

Jaarsma‐van Leeuwen I, Hammacher ER, Hirsch R, Janssens M. Patiënten zonder verwijzing op de afdeling spoedeisende hulp: patiëntenkarakteristieken en motieven. Ned Tijdschr Geneeskd 2000 Feb 26;144(9):428‐31

3

Meyboom‐De Jong, B.; Kam, W.J.Van Der; Pierik, E.G.J.M.; Bosveld, H.P.E. Geen vrijdagmiddagpiek in de patiëntenstroom naar de afdeling Spoedeisende Hulp van Ziekenhuis De Weezenlanden te Zwolle, mei‐juni 1997. NTVG; vol. 143 (1999), afl.51, p 2562‐2566 (5)

4

Van Uden CJT, Winkens RAG, et al. Use of out of hours services: a comparison between two organizations. Emerg Med J 2003;20:184‐187

5

Moll van Charante EP, Van Steenwijk‐Opdam, Bindels PJE. Out‐of‐hours demand for GP care and emergency services: patients’ choices and referrals by general practitioners and ambulance services. BMC Family Practice 2007,8:46

6

Giesen P et al. Patients either contacting a general practice cooperative or accident and emergency department in out‐of‐hours: a comparison. Emergency Medicine Journal 2006; 23:731‐734

7

Moll van Charante EP, ter Riet G, Bindels P. Self‐referrals to the A&E department during out‐of‐hours: Patients’ motives and characteristics. Patient Education and Counseling 70 (2008) 256‐265

8

Snoek A. Waarom richting Spoedeisende hulp? Onderzoek naar motieven van zelfverwijzers. Wetenschappelijke stage van een medisch student

9

Giesen P, Hammink A, Mulders A, Oude Bos A. Te snel naar de huisartsenpost. Spoedbeleving van patiënt amper te beïnvloeden. Med Contact 2009;64(6):239‐243

10

Van Geloven AAW et al. Door de huisarts verwezen patiënten en zelfverwijzers op de afdeling spoedeisende hulp. Huisarts en Wet 2000;43(12):516‐7

11

Bont, M de. Kwaliteit van zorg voor zelfverwijzers op de Spoedeisende Hulp (Scriptie). Nijmegen: IQ healthcare, UMC St Radboud, 2010.

12

Campbell MK, Silver RW, Hoch JS, Østbye T, Stewart M, Barnsley J, Hutchison B, Mathews M, Tyrrell C: Re‐utilization outcomes and costs of minor acute illness treated at family physician offices, walk‐in clinics, and emergency departments. Can Fam Physician. 2005;51:82‐3.

13

Martin BC: Emergency medicine versus primary care: a case study of three prevalent, costly, and non‐emergent diagnoses at a community teaching hospital. J Health Care Finance. 2000;27(2):51‐65.

14

Dale J, Lang H, Roberts JA, Green J, Glucksman E: Cost effectiveness of treating primary care patients in accident and emergency: a comparison between general practitioners, senior house officers, and registrars. BMJ. 1996;25:312(7042):1340‐4.


15

Jiménez S, de la Red G, Miró O, Bragulat E, Coll‐Vinent B, Senar E, Asenjo MA, Salmerón JM, Sánchez M: Effect of the incorporation of a general practitioner on emergency department effectiveness. Med Clin (Barc). 2005;25:125(4):132‐7.

16

Standpunt Nederlandse Vereniging Huisartsenposten – De huisartsenpost, Armslag voor een goed eerstelijns loket http://vhn.artsennet.nl/web/file?uuid=f0fc7e23‐d5df‐4308‐ b984‐7b662884377b&owner=be6c1753‐3448‐479a‐a3d0‐9c17dd15b853

17

Volkskrant 12/7/10 – Conflict zorgaanbieders en NZa over proef met huisartsenposten

18

Mednet.nl 9/7/10 – Conflict over succesvolle samenwerking SEH‐HAP http://www.mednet.nl/nieuws/id4219‐conflict‐over‐succesvolle‐samenwerking‐seh‐ hap.html

19

Moll van Charante EP, Bindels PJE. Huisartsenpost en spoedeisende eerste hulp: wel of niet integreren. Huisarts en Wetenschap. 2008: 51:215‐219.

20

Van Steenwijk PCE, van der Sterren EGC, van Vugt CJ. Samenwerking huisartsenposten en spoedeisende hulp, inventarisatie van huidige situatie. IQ Scientific Institute for Quality of Healthcare / VHN, 2010

21

Baker LC, Baker LS: Excess cost of emergency department visits for nonurgent care. Health Aff. 1994;13(5):162‐71.

22

Kernick DP, Reinhold DM, Netten A: What does it cost the patient to see the doctor? Br J Gen Pract. 2000;50(454):401‐3.

23

van Uden CJ, Ament AJ, Voss GB, Wesseling G, Winkens RA, van Schayck OC, Crebolder HF: Out‐of‐hours primary care. Implications of organisation on costs. BMC Fam Pract. 2006;7:29.

24

Jaarverslag UMC St Radboud 2009

25

NZa DBC Tarievenapplicatie: http://ctg.bit‐ic.nl/Nzatarieven/top.do

26

NZa Medisch specialistische behandelingen en bijbehorende tarieven: http://www.nza.nl/137706/145406/CI‐1136‐b2‐med.spec.behandelingen‐en‐ tarieven.xls

27

Paul Giesen, Wendy Thijssen, Theo Voorn. SEH kan efficiënter. Medisch Contact 2009, 64(38) 1590‐1


VERKLARENDE WOORDENLIJST EN GEBRUIKTE AFKORTINGEN Zelfverwijzers: dit zijn patiënten die zonder verwijzing van een huisarts naar de SEH gekomen zijn. In het onderzoek gaat het om zelfverwijzers die niet noodzakelijkerwijs op de SEH gezien hadden hoeven worden en ook door de huisarts geholpen hadden kunnen worden. Achteraf gezien zou je dit onterechte zelfverwijzers kunnen noemen, maar deze normerende term probeer ik te vermijden. Kosten: in het onderzoek heb ik voor het begrip kosten alle kosten genomen die gedeclareerd zijn via de patiënt bij de ziektekostenverzekeraars. In het geval van de SEH ging dat om gerekende diagnosebehandelingcombinaties (DBC). DBC: Een DBC is een weergave van alle activiteiten en verrichtingen die een patiënt in het ziekenhuis doorloopt gedurende een vastgestelde periode (voor een chronische aandoening wordt voor deze periode één jaar gebruikt). Een DBC beschrijft met vier codes (zorgtype, zorgvraag, diagnose, behandeling) met welke klacht en hoe een patiënt het ziekenhuis binnenkomt, welke diagnose er gesteld is, en het beschrijft de voorgenomen behandeling. Ziekenhuizen mogen alleen tarieven in rekening brengen voor DBC's. Aan een groot deel van de DBC's (het zogenoemde segment A) is door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een tarief toegekend. De rest van de DBC's (segment B) heeft slechts ten dele een vast tarief; het overige deel is 'onderhandelbaar'. Segment B omvatte het eerste jaar, 2005, ongeveer 10% van de ziekenhuiszorg, vooral electieve (niet‐spoedeisende) zorg. Het ziekenhuis en de zorgverzekeraar worden geacht hierover met elkaar in onderhandeling te treden. Hierdoor wil het Nederlandse Ministerie van VWS marktwerking in de zorg faciliteren. (Definitie overgenomen van Wikipedia.nl)

HAP: Huisartsenpost NZa: Nederlandze Zorgautoriteit SEH: Spoedeisende Hulp VHN: Vereniging voor Huisartsenposten Nederland


BIJLAGE 1: DBC‐CODES DBC-code

Bedrag (in euro's)

140003

€270,42

140005

€292,98

140007

€798,76

140021

€785,38

140041

€300,80

140042

Omschrijving DBC Poliklinisch onderzoek of behandeling oogheelkunde Poliklinisch onderzoek of behandeling oogheelkunde Poliklinisch onderzoek of behandeling oogheelkunde Poliklinisch onderzoek of behandeling keel-, neus- en oorheelkunde

DBC-code

Bedrag (in euro's)

Omschrijving DBC Poliklinisch consult door gynaecologie Poliklinisch consult door interne geneeskunde Poliklinisch consult door cardiologie

140706

€183,08

140709

€195,89

140711

€184,12

140712

€246,03

Poliklinisch consult door longgeneeskunde

Poliklinisch onderzoek of behandeling heelkunde

140716

€187,19

Poliklinisch consult door neurologie

€411,61


140720

€216,32

140052

€547,08


140756

€1.343,20

140095

€271,76

140874

€588,16

140133

€376,67

140893

€522,68

140134

€446,00

140904

€676,39

140135

€477,35

141171

€466,05

140136

€454,55

141176

€360,24

140137

€558,27

141177

€338,10

140270

€264,94

141321

€383,86

140282

€602,38

141652

€2.109,28

140285

€677,14

152252

€495,64

140415

€486,96

Poliklinisch onderzoek of behandeling cardiologie

152549

€233,48

140456

€788,44

Poliklinisch onderzoek of behandeling longgeneeskunde

153012

€324,44

140551

€342,48

140700

€109,56

140701

€124,46

140702

€153,73

140704

€121,74

Poliklinisch onderzoek of behandeling plastische chirurgie Poliklinisch onderzoek of behandeling orthopedie Poliklinisch onderzoek of behandeling orthopedie Poliklinisch onderzoek of behandeling orthopedie Poliklinisch onderzoek of behandeling orthopedie Poliklinisch onderzoek of behandeling orthopedie Poliklinisch onderzoek of behandeling dermatologie Poliklinisch onderzoek of behandeling interne geneeskunde Poliklinisch onderzoek of behandeling interne geneeskunde

Poliklinisch consult door kindergeneeskunde Onderzoek of behandeling door heelkunde tijdens een klinische periode Poliklinisch onderzoek of behandeling interne geneeskunde Poliklinisch onderzoek of behandeling cardiologie Poliklinisch onderzoek of behandeling longgeneeskunde Poliklinisch onderzoek of behandeling heelkunde Poliklinisch onderzoek of behandeling heelkunde Poliklinisch onderzoek of behandeling heelkunde Poliklinisch onderzoek of behandeling gynaecologie Klinisch onderzoek of behandeling door neurologie Spierspanningshoofdpijn | Reguliere verwijzing, poliklinisch Verstuikingen/verzwikkingen knie (incl meniscusletsel) | Operatie met klinische opname Geen aanwijzingen voor hartaandoeningen | Normale behandeling / geen behandeling op de polikliniek

Niet nader omschreven onderzoek of behandeling door consultatrieve psychiatrie Poliklinisch consult door oogheelkunde Poliklinisch consult door keel-, neus- en oorheelkunde Poliklinisch consult door heelkunde Poliklinisch consult door orthopedie


BIJLAGE 2: INVULMOGELIJKHEDEN EXCELSHEETS Excel sheet 1: Kosten SEH Kolomnummer 1

Naam ID-nummer

2

Bezoek SEH nodig/onnodig

3

Aanvullend onderzoek

4 5 6 7

Behandeling In consult Controle Kosten in Euro’s

Omschrijving ID-nummer van de patiënt in de data-set (1-263) 11 Informatie uit data-set Mariëlle de Bont . (1=nodig, 2=onnodig) Beschrijving van al het aanvullend onderzoek gedaan bij deze patiënt. Informatie is uit het EPD van UMC St Radboud verkregen. Beschrijving van de behandeling Welke specialisatie is in consult gevraagd Hoeveel en wat voor controlebezoeken zijn er gedaan De bedragen die gedeclareerd zijn voor de patiënten.

Excel sheet 2: Kosten huisartenzorg Kolomnummer 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Naam ID-nummer Leeftijd Geslacht Tijd Datum Dag HAP of HA Eerst HA Eerst HAP Eerst HAP tel Daarna HAP Daarna HA

13

Polibezoek

14

Had moeten zijn

14

Extra consult

16 17 18 19 20 21

Bloed Beeld Consult Onderzoek Controlebezoek Totale kosten

Omschrijving ID-nummer van de patiënt in de data-set (1-263) Leeftijd in jaren 1=man 2=vrouw Tijdstip van bezoek in hele uren Datum (dd:mm:jj) Dag van de week (1=zondag, etc.) Binnen of buiten kantooruren van de huisarts, volgt uit 3,4,5 Of patiënten eerst bij de huisarts zijn geweest (1=ja) Of patiënten eerst bij de huisartsenpost zijn geweest. (1=ja) Of er eerst telefonisch contact geweest is met de huisartsenpost (1=ja) Of er na de SEH nog contact met de huisartsenpost is geweest (1=ja) Of er na de SEH nog contact met de huisarts is geweest (1=ja) Hoe vaak is de patiënt op de poli geweest ter controle, volgt uit excel sheet 1. (getal is aantal keer) Wat voor consult had het moeten zijn. (HAP=Huisartsenpost, HA=Huisarts) Is de patiënt nog een keer extra bij de huisarts geweest na het bezoek aan de SEH? (getal is aantal keer) Heeft er bloedonderzoek plaatsgevonden? (1=ja) Heeft er beeldvormende diagnostiek plaatsgevonden? (1=ja) Wat waren de consultkosten (bedrag in euro’s) Wat waren de onderzoekskosten (bedrag in euro’s) Aantal controle bezoeken (volgt uit de som van 12 en 14) Som van de totale kosten, consult, onderzoek en controlebezoek


BIJLAGE 3: PRIJSLIJST PREFERENTE ZORGVERZEKERAAR CZ Verrichting EIM tarief m.i.v. 1 januari 2010 + 1,00% Consult

12000

€ 9,00

Consult langer dan 20 minuten Audiometrie Diagnostiek met behulp van doppler Allergietest

12001 13000 13001 13002

€ 18,00 € 27,09 € 54,18 € 27,09

Tympanometrie Longfunctiemeting (spirometrie) ECG diagnostiek

13003 13004 13005

€ 27,09 € 54,18 € 37,18

Spleetlamponderzoek Bloeddrukmeting gedurende 24 uur, hypertensiemeting Teledermatologie Cognitieve functie test (MMSE)

13006 13008 13009 13010

€ 54,18 € 27,09 € 54,18 € 54,18

Abdominale echografie Chirurgie Tapen Ambulante compressietherapie bij ulcus cruris

13045 13012 13014 13015

€ 54,18 € 64,81 € 40,64 € 54,18

Postoperatief consult incl. verwijdering hechtmateriaal, in de praktijk Postoperatief consult incl. verwijdering hechtmateriaal, thuis Verrichting ter vervanging specialistenbezoek

13016 13017 13018

€ 27,09 € 40,11 € 27,09

Trombosebeen Varices sclerosering Desensibilisatiekuur Therapeutische injectie (Cyriax)

13019 13020 13022 13023

€ 27,09 € 54,18 € 27,09 € 27,09

Oogboring Aanmeten en plaatsen pessarium Urinecatheterisatie

13024 13025 13026

€ 54,18 € 27,09 € 54,18

MRSA screening Otitis Externa Diabetes begeleiden per jaar Diabetes consult instellen insuline

13027 13028 13029 13030

€ 27,09 € 27,09 € 27,09 € 40,64

Astma/COPD gestructureerde zorg per jaar Intensieve Zorg, visite, dag, korter dan 20 minuten Intensieve Zorg, visite, dag langer dan 20 minuten

13031 13034 13035

€ 27,09 € 40,64 € 67,73

Intensieve Zorg, visite, ANW, korter dan 20 minuten Intensieve Zorg, visite, ANW langer dan 20 minuten Euthanasie Inbrengen IUD

13036 13037 13038 13042

€ 67,73 € 94,82 € 216,74 € 54,18

Gestructureerde huisartsenzorg in verzorgingshuis Reizigersadvisering Sterilisatie man (vasectomie) Besnijdenis (Circumcisie)

13043 13039 13040 13041

€ 61,09 € 27,09 € 216,74 € 162,55


BIJLAGE 4: PATIËNTEN MET NEGATIEVE SEH/HA VERHOUDING. IDnummer

Leeftijd

Geslacht

Binnen/buiten kantooruren

Onderzoeken

Prijs HA

Prijs SEH

27

23

Vrouw

Buiten

CT-aangezicht

229,81

153,73 (consult heelkunde)

37

26

Vrouw

Buiten

X-onderarm

154,61


173,88


X-elleboog X-enkel 216

23

Vrouw

Buiten

Echo buik Bloed Na/K/ureum kreat Bloed ALAT/ASAT/AF/LDH/GGT Bloed CRP Bloed CK Bloed bilirubine Bloed glucose Bloed Hb/uitstrijkje Bloed stolling INR Bloed ALAT/ASAT/AF/LDH/GGT Bloed CRP Bloed Hb/uitstrijkje Urine totaal Urine totaal


BIJLAGE 5: LITERATUURSTUDIE ACHTERGROND: De laatste tijd is er veel te doen over de kosten van de zorg op de SEH. Vooral rondom zorg die wellicht ook door de huisarts geleverd had kunnen worden. Voorop in de discussie gaan de huisartsen die werken op de geïntegreerde huisartsenposten. Daar worden patiënten eerst door de huisartsenpost gezien worden en alleen wanneer het nodig is gezien door een arts op de SEH. Deze huisartsen stellen dat de zorg op de SEH twee keer zo veel kost en dat dat Nederland 50 miljoen euro per jaar kost.1 Met deze literatuurstudie zoek ik uit welke onderzoeken er gedaan zijn waarin de kosten van de SEH en de huisarts worden vergeleken met elkaar. METHODE: Ik ben begonnen met een uitgebreide PubMed‐search waarin ik de volgende termen heb gecombineerd: (binnen de kolommen heb ik OR gebruikt en tussen de kolommen AND) Self‐referred [tiab]

Family Practice [Mesh]

Costs and Cost Analysis

Self‐referral [tiab]

Physicians, Family [Mesh]

[Mesh]

Emergency

Service,

Hospital After‐Hours Care [Mesh]

Economics [Mesh]

[Mesh]

Cost‐Benefit Analysis [Mesh]

Emergency Treatment [Mesh]

After Hours Care [tiab]

Cost Allocation [Mesh]

Emergency Nursing [Mesh]

Family Physician* [tiab]

Cost Control [Mesh]

Emergency Department* [tiab]

Family Practice [tiab]

Cost Sharing [Mesh]

Emergency Room* [tiab]

General Practice [tiab]

Cost Savings [Mesh]

Emergency Visit* [tiab]

General Practitioner* [tiab]

Health Care Costs [Mesh]

Emergency Care [tiab]

Generalist* [tiab]

Direct Service Costs [Mesh]

(Referral and Consultation [Mesh] Out of Hours Care [tiab]

Hospital Costs [Mesh]

AND self [tiab])

Out‐of‐hours Care [tiab]

Out‐of‐hours Medical Care Capital [tiab]

[tiab]

Consumption* [tiab]

Out‐of‐hours Primary Care Cost [tiab] [tiab]

Costs [tiab]

Primary Care Physician* [tiab]

Pricing [tiab] Production [tiab]

Resultaten: 145.516

Resultaten: 109.861

Resultaten: 1.203.333

Deze resultaten met elkaar gecombineerd leverde 589 resultaten op, de eerste uit 1965 en de laatste van september 2010. Door de titels te scannen hield ik 76 artikelen over. Hiervan heb ik de abstracts bestudeerd welke in de meerderheid van de gevallen aanwezig waren. Hierdoor hield ik nog zeven Spoedeisende hulp en huisartsenzorg: een kostenanalyse 27

artikelen over waarvan ik bij zes artikelen volledige toegang had en bij één enkel de abstract kon bekijken. Eén artikel was in het Spaans, hiervan heb ik de Engelse abstract gebruikt. Na het bestuderen van deze zeven artikelen heb ik aan de hand van de referenties van deze artikelen nog 16 artikelen gevonden, waarbij acht artikelen relevant leken om helemaal te bestuderen. Twee hiervan waren ingezonden brieven op twee artikelen van deze set. Vijf artikelen bleken na bestuderen van de complete tekst toch niet relevant. Een brede zoektocht op EconLit, de zoekmachine voor economische artikelen, met de termen “emergency” en “costs”, gelimiteerd voor de afgelopen vijf jaar leverde 58 artikelen op. Tussen deze artikelen waren geen bruikbare artikelen. Samengevat omvat deze literatuurstudie acht artikelen. RESULTATEN: De acht artikelen die ik bestudeerd heb laten een vrij eenduidig beeld zien van het feit dat zorg op de SEH duurder is dan zorg geleverd door de huisarts. Wat opvalt, is dat alleen het oudste artikel uit 1975 dit beeld niet bevestigt.2 In dit Canadese onderzoek worden de kosten van 1117 patiënten vergeleken met problemen die zowel bij de huisarts als op de SEH behandeld kunnen worden. Net als in latere onderzoeken wordt aangetoond, zijn de aanvullende kosten op de SEH hoger. In tegenstelling tot de huidige situatie in Nederland zijn de initiële kosten hoger bij de huisarts dan bij de SEH. Het eerstvolgende onderzoek dateert uit 1994, waarbij de gegevens worden gehaald uit een groot Amerikaans gezondheidsonderzoek onder 4000 huishoudens.3 Ze bestuderen de financiële gegevens van 4084 ziekte‐episoden van ziekten die zowel door de huisarts als de SEH arts behandeld kunnen worden. Door regressie van de gegevens vergelijken ze de kosten voor een aantal veelvoorkomende diagnoses. In alle gevallen was de SEH significant duurder (2,6 tot 3,4 keer). Dit verschil kwam niet doordat patiënten vaker terug moesten komen op de SEH of dat er meer of duurder onderzoek plaatsvond. Het verschil zat hem volgens de onderzoekers vooral in de initiële kosten van het ziekenhuis. In 2005 wordt er in Canada opnieuw onderzoek gedaan naar de kosten van zorg op de SEH of bij de huisarts.5 Deze keer wordt ook zorg bij de huisartsenpost meegenomen. Voor 6 veelvoorkomende diagnoses wordt gekeken welke kosten er gemaakt worden op de drie verschillende locaties. Tussen de huisartsenpost en de huisartsenpraktijk blijkt geen significant verschil te zitten. Tussen de huisarts en de SEH wel. Voor de verschillende diagnoses is de zorg op de SEH 2,9 tot 5 keer zo duur. Een post‐ hoc analyse van de resultaten liet zien dat dit voor het grootste gedeelte door de initiële kosten van de SEH kwam. Twee onderzoeken gaan over de kostenbesparing en efficiëntiewinst die de SEH zou kunnen boeken wanneer deze huisartsen zou inzetten. Het eerste onderzoek is een onderzoek dat gedaan is in 1996 in Londen bij 4641 patienten.6 Er werd gekeken wat het verschil in kosten was wanneer een patiënt door een huisarts, een basisarts of een specialist gezien werd. De kosten verschillen het meest tussen Spoedeisende hulp en huisartsenzorg: een kostenanalyse 28

de basisarts en de huisarts, de huisarts werk 40% goedkoper dan de basisarts en 35% goedkoper dan de specialist. Dit verschil komt vooral doordat huisartsen minder vaak foto’s aanvragen en minder verwijzen naar de polikliniek. In tevredenheid of klinische uitkomst werden geen verschillen gevonden. Het tweede onderzoek is een Spaans onderzoek uit 2005 waar 2 keer 10 dagen lang een huisarts in plaats van een arts‐assistent op de SEH ging werken.7 Ten tijde dat de huisarts op de SEH zat waren er significante verbeteringen in wachttijd (20%), behandeltijd (25%) en verblijftijd op de SEH (36%). Er werden 41 procent minder aanvullende onderzoeken aangevraagd en 78% minder patiënten gevraagd langer te blijven voor observatie. Het herhaalbezoek was tevens verminderd (75%). De kosteneffectiviteit was door deze verbeteringen een stuk hoger wanneer er huisartsen werkten in plaats van arts‐assistenten. Het onderzoek van Kernick uit 2000 onderzoekt de indirecte kosten die gemaakt worden door patiënten wanneer ze een huisarts, een dokter op de polikliniek of de SEH bezoeken.8 Indirecte kosten zijn in dit onderzoek het verlies van productiviteit voor de werkgever, verlies van vrije tijd en kosten geassocieerd met pijn, angst en lijden. Ondanks dat hier moeilijk bedragen aan te verbinden zijn, hebben de onderzoekers dit toch gedaan, maar hierdoor noemen zij het zelf een ‘ruwe’ schatting. De uitkomst was dat bezoek aan de huisarts 5 Britse pond kostte, aan de polikliniek 15 pond en aan de SEH 23 pond. De verschillen zitten hem voor het grootste gedeelte in de wachttijd op de SEH en de polikliniek en in de vervoerskosten daar naartoe. Het laatste onderzoek en ook het meest recente, is een Nederlands onderzoek uit 2006, waarin Maastrichtse onderzoekers twee verschillende situaties vergelijken.9 De situatie van een huisartsenpost buiten het ziekenhuis met de situatie waarin de huisartsenpost geïntegreerd is in het ziekenhuis. De hypothese is dat de kosten van de SEH in het laatste geval omlaag zouden moeten gaan, omdat er door het geïntegreerde systeem waarin de patiënten eerst door de huisarts gezien worden en alleen verwezen kunnen worden naar de SEH, enkel nog spoedeisende zaken op de SEH terecht komen. De kosten worden per hoofd van de bevolking van het verzorgingsgebied bekeken. Deze verschillen niet voor het geïntegreerde en het niet‐geïntegreerde systeem. Wel is de kosteneffectiviteit van het geïntegreerde systeem hoger, omdat er meer patiënten voor hetzelfde bedrag gezien worden. De kosten van de SEH blijken niet veranderd te zijn en doordat er in het geval van de geïntegreerde huisartsenpost minder patiënten gezien worden is de kosteneffectiviteit sterk verminderd. Wel zegt de verpleging nu meer tijd voor de patiënten te hebben. DISCUSSIE: Het eerste punt van discussie is dat 3 van de acht artikelen van voor 2000 dateren en 1 gegevens van voor 2000 gebruikt. Ook al is het jaar 2000 arbitrair gekozen, ik wil daarmee aangeven dat de helft van het onderzoek al meer dan 10 jaar oud is. Het meest recente artikel gebruikt data uit 2003, bijna 8 jaar oude gegevens.9 De feitelijke bedragen zijn daarom van geen enkel onderzoek meer te gebruiken. Ik denk wel dat de vergelijking nog bruikbaar is. Huisartsen en SEH artsen zijn door de jaren heen niet heel anders gaan werken en waar ze dat wel zijn gaan doen zal dat in dezelfde mate gelden voor beide groepen artsen.


De meeste onderzoeken zijn van voldoende grootte, Het Spaanse artikel bevat ‘slechts’ 200 patiënten, maar andere artikelen bevatten patiëntengroepen van 1117 bij Steele tot ruim 20.000 bij van Uden2,7,9. Van het artikel van Martin uit 2000 heb ik alleen de abstract en daar staan geen getallen in.4 Een ander punt van discussie is dat er in de onderzoeken op verschillende manieren wordt gekeken naar de kosten. Van Uden neemt de kosten per hoofd van de bevolking en haalt de kosten uit jaarverslagen, Baker haalt de kosten uit een grote gezondsheidsenquete, Steele kijkt naar welke kosten er daadwerkelijk gedeclareerd zijn bij de verzekeraar en Dale heeft minutieus alle kosten uitgezocht en neemt de daadwerkelijk gemaakte kosten als uitgangspunt.2,3,6,9 Allemaal verschillende manieren om de kosten uit te zoeken, maar net als het eerste punt van discussie minder relevant doordat het om de vergelijking gaat binnen de onderzoeken en niet tussen de onderzoeken. Niet onbelangrijk is het feit dat slechts één van de onderzoeken in Nederland gedaan is.9 Het is niet te ontkennen dat de zorg in Canada, Amerika en Engeland anders georganiseerd is dan die in Nederland. Het zorgsysteem in Engeland lijkt nog het meest op het onze met hun huisartsenposten als een tussenstap tussen de huisarts en de SEH. In welke mate deze onderzoeken dus precies zijn te extrapoleren op de Nederlandse situatie vind ik moeilijk te zeggen, niet alleen zijn artsen op de SEH wellicht anders opgeleid, ook het financierings‐ en verzekeringsstelsel zal van invloed zijn op de keuzes die mensen maken om naar de huisarts danwel de SEH te gaan. Het is echter onwaarschijnlijk dat in het Nederlandse systeem de SEH even duur of goedkoper is dan de huisarts, maar Nederlands onderzoek dat dit bevestigt ontbreekt. CONCLUSIE: Uit 7 van de 8 onderzoeken blijkt dat de zorg op de SEH significant duurder is dan de zorg bij de huisarts.3‐9 Dit varieert van 2,6 tot 5 keer zo duur.3,5 In bijna alle onderzoeken komt naar voren dat dit grote verschil voornamelijk komt door de initiële kosten en de kosten van extra aanvullende onderzoeken5, maar ook dat het komt door de verschillende manier van werken, huisartsen vragen minder onderzoeken aan verwijzen patiënten minder door.4,6,7 Toch is de kwaliteit van de zorg geleverd door huisartsen niet minder6,7, soms is deze zelfs significant beter.7 Huisartsen op de SEH laten

werken

levert

in

de

beide

onderzoeken

die

hierover

gaan

een

sterke

kostenefficiëntieverbetering op. Ook belangrijk zijn de indirecte kosten die patiënten maken om een dokter te zien.8 De kosten om een SEH arts te bezoeken liggen significant hoger door de langere wachttijd en de vervoerskosten hiernaartoe.


REFERENTIES LITERATUURSTUDIE 1

Volkskrant 12/7/10 – Conflict zorgaanbieders en NZa over proef met huisartsenposten. http://www.volkskrant.nl/binnenland/article1399430.ece/Conflict_zorgaanbieders_en _NZa_over_proef_met_huisartsenposten

2

Steele R, Lees RE, Latchman B, Spasoff RA: Cost of primary health care services in the emergency department and the family physician's office. Can Med Assoc J. 1975;112(9):1096‐8, 1113.

3

Baker LC, Baker LS: Excess cost of emergency department visits for nonurgent care. Health Aff (Millwood). 1994;13(5):162‐71.

4

Martin BC: Emergency medicine versus primary care: a case study of three prevalent, costly, and non‐emergent diagnoses at a community teaching hospital. J Health Care Finance. 2000;27(2):51‐65.

5

Campbell MK, Silver RW, Hoch JS, Østbye T, Stewart M, Barnsley J, Hutchison B, Mathews M, Tyrrell C: Re‐utilization outcomes and costs of minor acute illness treated at family physician offices, walk‐in clinics, and emergency departments. Can Fam Physician. 2005;51:82‐3.

6

Dale J, Lang H, Roberts JA, Green J, Glucksman E: Cost effectiveness of treating primary care patients in accident and emergency: a comparison between general practitioners, senior house officers, and registrars. BMJ. 1996;312(7042):1340‐4.

7

Jiménez S, de la Red G, Miró O, Bragulat E, Coll‐Vinent B, Senar E, Asenjo MA, Salmerón JM, Sánchez M: Effect of the incorporation of a general practitioner on emergency department effectiveness. Med Clin (Barc). 2005;125(4):132‐7.

8

Kernick DP, Reinhold DM, Netten A: What does it cost the patiënt to see the doctor? Br J Gen Pract. 2000;50(454):401‐3.

9

van Uden CJ, Ament AJ, Voss GB, Wesseling G, Winkens RA, van Schayck OC, Crebolder HF: Out‐of‐hours primary care. Implications of organisation on costs. BMC Fam Pract. 2006;7:29.


Spoedeisende hulp en huisartsenzorg: een kostenanalyse

Recommend Documents