Als het protocol niets oplevert en de patiënt niet werkt Een drietrapsraket voor lastige behandelingen Martin Appelo
Een directieve en praktische vertaling van wetenschappelijke kennis over de invloed van non-specifieke therapiefactoren op het effect van psychotherapie en over het antwoord op de vraag waarom mensen zo moeilijk veranderen en zo vaak terugvallen na eenmaal ingezette verandering
Conclusie: Steek je professionele bedoelingen niet in iemand die er niet opgewonden van is! Een goede therapeut gedraagt zich als verloskundige (en niet als verkrachter)
Wat is een ‘lastige’ behandeling • Pt doet niet wat protocol, richtlijnen, verwijzers of intakers voorschrijven – gedraagt zich als dood paard, lui varken, betweter of guerillastrijder – maakt het gezellig, strelend of opwindend
• Th komt niet aan z’n professie toe – ergert zich, voelt zich onzeker, gekleineerd of juist gevleid en opgewonden
1. Voorstellen patiënt • Presenteer een lastige casus: – – – – –
Persoonskenmerken Levensverhaal / achtergrond Klachten Behandeling tot nu toe Probleem: wat maakt het lastig
Trap 1:
Hoe zit het met de non-specifieke factoren?
Motto:
Er bestaan geen moeilijke mensen wel moeilijke interacties
Therapeutische relatie / non-specifieke factoren Lambert, M.J., & Barley, D.E. (2002). Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. In: J.C. Norcross (ed.). Psychotherapy relationships that work. New York: Oxford University Press, 17-32. Emmelkamp, P.M.G., & Vedel, E. (2010). Psychologische behandelingen: effectiviteit en gemeenschappelijke factoren. Dth,30,2,113-126.
Schatting van de relatieve bijdrage van diverse bestanddelen van psychotherapie aan het eindresultaat:
• 40% • 30% • 15%
• 15%
spontaan herstel therapeutische relatie positieve uitkomstverwachtingen (rationale) en geloofwaardigheid van de therapie (procedure) specifiek therapeutische technieken
Therapeutische relatie / non-specifieke factoren J. Frank (1973) Persuasion and Healing
• Contextueel contact: – De patiënt moet zich behaaglijk voelen in de therapieruimte / het gebouw
• Persoonlijk contact: Relatie therapeut ~ patiënt: – De patiënt moet zich behaaglijk voelen bij de therapeut (placebo komt van placere : ‘Ik zal behagen’) (lat)
• Narratief contact: – De therapeut en de patiënt hebben samen 1 verhaal over wat er aan de hand is en wat er moet gebeuren: dit verhaal geeft de patiënt het begrip dat hij kwijt was
• Procedureel contact: – De procedure behaagt de patiënt omdat die voor hem logisch voortvloeit uit het verhaal
Classificeren (het verhaal OVER de patiënt)
is iets anders dan Diagnosticeren (het verhaal VAN de patiënt) vaak past het protocol wel bij de classificatie maar niet bij de diagnose van de patiënt
De patiënt moet op elk moment kunnen uitleggen: ik ben bij … in behandeling vanwege dit verhaal en daarom passen we deze procedure toe waarmee we nu zo ver zijn.
Voorbereiding op het verhaal ‘van’: Een goede relatie laat ‘vrije ruimte’ Persoon A
Persoon B
Vrije ruimte
Zorg voor een ‘waardenloos’ gesprek!
2. Het verhaal van de patiënt • Vertel eens…….. • Waarom komt u hier, wat is het probleem? • Vertel daar eens iets meer over. Hoe is het ontstaan, waar ligt het volgens u aan, wat-wie is de oorzaak? • Moet er iets gebeuren? Zo ja, waar moet aan worden gewerkt? Zo nee, waarom niet? • Als ons contact succesvol is, waar gaat u dit dan vooral aan merken? Met welke uitkomst bent u tevreden? • Rond af met constatering dat er geen hulpvraag is of met een duidelijk gemotiveerde hulpvraag!
Trap 1: Hoe zit het specifiek met de non-specifieke factor ‘relatie’
In de relatie openbaart zich (vaak) het verhaal! (overdracht en tegenoverdracht)
Iets in mij -wil u in elkaar slaan -voelt zich door u in de hoek gezet -laat zich door u verleiden
Maar ik ben het niet Herkent u dit? Zullen we het er over hebben?
3. Controle van de non-specifieke factoren • Per lastige casus: – Context: Voelt de patiënt zich prettig in het gebouw / de kamer – Contact: Klikt het? Zo niet, wat staat er tussen? – Narratief: Wat is ‘het verhaal’ VAN de patiënt over zijn probleem en de oorzaak daarvan – Procedure: wat is de voorgestelde procedure en vloeit die op een voor de patiënt logische manier voort uit zijn verhaal / heeft hij daar een positieve uitkomstverwachting bij?
• Wat zegt de patiënt als iemand hem vraagt wat hij waarom en hoe bij jou doet?
Trap 2:
Hoe zit het met de veranderingsbereidheid?
Motto:
Stilstaan voelt alleen maar als vastzitten als je vindt dat je verder moet
Veranderen van leefstijl: the state of the art
25% van de mensen geeft het binnen een week op! < 20% houdt het langer dan een jaar vol!
Duurzame verandering is (in statistische zin) ABNORMAAL!! Het verschil tussen psychologie en beleggen: Vorig gedrag voorspelt volgend gedrag!!
Wat is er nodig voor duurzame verandering?
Innerlijke Drang (ID) • Lijden en/of • Zien en heftig willen van een alternatief
Discipline (D) • Weerstand bieden aan automatismen, sociale druk en factoren die ziektewinst uitlokken
Interne Attributie (IA) • Fouten en tegenslagen aan jezelf toeschrijven
d∆ = F (iD x D x iA)
d∆ = iD = D = iA =
duurzame verandering innerlijke drang (lijdensdruk en een alternatief zien) discipline (om automatismen, sociale druk en ziektewinst te weerstaan) interne attributie (fouten en tegenslagen aan jezelf toeschrijven)
4. Controle van de veranderingsbereidheid • Per lastige casus: – Vul de formule voor duurzame gedragsverandering in
• Voorbeeld vragen: – Vertel (nog) eens; Wat is nu volgens u het eigenlijke probleem? – Hoeveel last hebt u van deze situatie? Heeft deze situatie voordelen of levert het u iets op (is het de minst slechte optie)? Heeft deze situatie voor u meer nadelen dan voordelen? Hebt u het idee dat het zo niet langer kan? Moet er NU iets gebeuren of kan het nog wel even zo? (iD / lijdensdruk) – Ziet u hoe het anders kan? Is dat alternatief voor u aantrekkelijk (beter dan de huidige situatie)? Is het volgens u te realiseren? (iD / alternatief) – Bent u bereid om eventuele voordelen van deze situatie op te geven? Welke gewoontes of automatismen van uzelf moet u onderdrukken of stoppen om deze situatie te veranderen? Bent u daar duurzaam toe in staat? Als u deze situatie aanpakt, met wie krijgt u dan mogelijk een probleem? (D) – Aan wie of wat ligt het dat de situatie is zoals die is? (iA) – Concluderend: moet er nu iets gebeuren? Zo ja, wat? Zo nee, waarom niet?
Trap 3: Hoe zit het met de interactie tussen de uitkomst van trap 2 en de kaders die de betekenisvolle omgeving van de patiënt stelt?
Motto:
Iedereen heeft realiteitszin niet iedereen heeft zin in dezelfde realiteit
Er bestaan geen ongemotiveerde mensen!
Wat zijn de motieven van deze patiënt om te doen en laten wat hij doet en laat?
Wat zijn de motieven van de betekenisvolle omgeving van deze patiënt om het wel of niet te accepteren dat het is zoals het is? En wat komt er uit de interactie tussen deze twee motieven?
Socratisch Motiveren
– Onderzoek waarvan de cliënt zwanger is (niet bevruchten of verkrachten) – Laat belangrijke anderen oordelen over het resultaat en daar consequenties aan verbinden (geen kraamzorg!)
5. Motieven vergelijken • Wat moet er volgens de patiënt gebeuren?
• Wat vinden betekenisvolle anderen hiervan en welke consequenties verbinden zij hieraan? (draaien ze de duimschroeven aan?) • Leg dit voor aan de patiënt: wat vindt hij hiervan, wat gaat hij nu doen? Wat moet er volgens hem nu gebeuren?
Een drietrapsraket voor ‘lastige’ behandelingen 1. Controleer de non-specifieke factoren 2. Controleer de veranderingsbereidheid 3. Vergelijk de motieven van de patiënt met die van de omgeving
Steek je professionele bedoelingen niet in iemand die er niet opgewonden van is, maar beoefen de majeutiek (verloskunde)!
Meer weten?
[email protected] -- contactpersoon: Hanny Knuppel www.curecare.nl
Boeken: Appelo, M. Uitgeverij Boom, Amsterdam - Socratisch Motiveren (2007) - Waardenloze Gesprekken (2010) - Het gelaagde brein (2011) - Het innerlijk bureaublad (2012)
Artikelen: Appelo, M.T. (2009). Misverstanden en Mythes: Cliënten zijn veranderingsbereid. Dth,29,1,69-73. Appelo, M. (2012). Als het protocol niets oplevert en de cliënt niet werkt. Een inter- en superviemethode. Dth,32,4,315-329.
