Algoritme bij uitbraken van gastro-enteritis. Communicatie tussen CIb en de medisch-microbiologische laboratoria

2

Public health en de medische microbiologie • Algoritme bij uitbraken van gastro-enteritis • Communicatie tussen CIb en de medisch-microbiologische laboratoria • Verspreiding van MRSA in Euregio Maas-Rijn • NVMM-richtlijn voor screening en confirmatie van ESBL’s in Enteriobacteriaceae 16e Jaargang • Mei 2008 • Nummer 2

Colofon Nederlands Tijdschrift voor Medische Microbiologie Het Nederlands Tijdschrift voor Medische Microbiologie is het officiële orgaan van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM). Het doel van het tijdschrift is de lezers te informeren over ontwikkelingen betreffende het vakgebied. In het tijdschrift worden zowel fundamentele als klinische aspecten van de medische microbiologie belicht. Daarnaast biedt het plaats voor promoties e.d., nieuws over evenementen en mededelingen uit de (werkgroepen van de) vereniging. NVMM-secretariaat Postbus 21020, 8900 JA Leeuwarden Tel. (058) 293 94 95 Fax. (058) 293 92 00 E-mail: [email protected] Internet: www.nvmm.nl Hoofdredactie Dr. C.W. Ang en dr. M. van Rijn Redactie Mw. dr. I.A.J.M. Bakker-Woudenberg, dr. A. Fleer, dr. J.G. den Hollander, J.A. Kaan, dr. J.S. Kalpoe, mw. L.M. Kortbeek, dr. J.F.G.M. Meis, dr. G.J.H.M. Ruijs, mw. dr. A. van ’t Veen, dr. C. Vink, dr. H.F.L. Wertheim Redactiesecretariaat Mw. M.S. Kapteyn-Brus Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn Tel. (0172) 47 61 91 Fax. (0172) 47 18 82 E-mail: [email protected] Advertentie-exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Dhr. P. Bakker Tel. (0172) 47 61 91 Oplage en frequentie 900 exemplaren, 4x per jaar Abonnementen Gratis voor leden van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) en leden van de Vereniging voor Infectieziekten (VIZ). Niet-leden NVMM of VIZ in Nederland: 1 36,- per jaar Buiten Nederland, in Europa: 1 42,50 per jaar Losse nummers: 1 10,20 Opgave abonnementen: Tel. (0172) 47 61 91

© 2008, Van Zuiden Communications B.V. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Uitgever en redactie verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld; evenwel kunnen uitgever en redactie op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie. Uitgever en redactie aanvaarden dan ook geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van welke aard ook, die het gevolg is van bedoelde informatie. Gebruikers van deze uitgave wordt met nadruk aangeraden deze informatie niet geïsoleerd te gebruiken, maar af te gaan op hun professionele kennis en ervaring en de te gebruiken informatie te controleren. Algemene voorwaarden Op alle aanbiedingen, offertes en overeenkomsten van Van Zuiden Communications B.V. zijn van toepassing de voorwaarden die zijn gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Leiden. ISSN 0929-0176

Inhoud Van de redactie Openbare gezondheidszorg en de medisch microbioloog

5

Groeten uit Vietman Personeelsbeleid H.F.L. Wertheim

6

‘Transmissieroute’ Beeldvorming C.L. Jansen

7

Artikelen Public health en de medische microbiologie P.M. Schneeberger

8

Een algoritme ter ondersteuning van de openbare gezondheidszorg bij uitbraken 11 van gastro-enteritis H.A. Bijlmer, H.M. Götz, M.P.G. Koopmans Communicatie en afspraken over communicatie tussen CIb en medisch- microbiologische laboratoria J. Marcelis, P.M. Schneeberger

16

De verspreiding van meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) in de Euregio Maas-Rijn R.H. Deurenberg, P.S. Beisser, E.E. Stobberingh

19

NVMM-richtlijn voor screening en confirmatie van extended-spectrum bètalactamases in Enterobacteriaceae N. al Naiemi, J. Cohen Stuart, M. Leverstein van Hall

23

Casuïstiek Myiasis van het bovenste ooglid: een onverwachte immigrant G.S. Missotten Rubrieken Nagekomen abstracts Voorjaarscongres NVMM 2008 Aankondiging Personalia Promoties Oratie Agenda Auteursrichtlijnen

29

31, 32 35 36 36 36 37 38

Foto omslag: © Loes van Damme, Roel Verkooijen, afdeling Medische Microbiologie & Infectieziekten, Erasmus MC, Rotterdam Een 2 cm lange larve van de Dermatobia hominis werd geëxcideerd uit een gelokaliseerde zwelling van het hoofd van een driejarig meisje dat op vakantie was geweest in Costa Rica.

Ned Tijdschr Med Microbiol 2008;16:nr2

van d e r e d act i e

Openbare gezondheidszorg en de medisch microbioloog

Veel medisch microbiologische laboratoria zijn gevestigd in of nabij ziekenhuizen. Voor veel collega’s ligt het zwaartepunt van hun werkzaamheden dan ook bij de diagnostiek van patiënten in de tweede lijn, soms aangevuld met diagnostiek voor huisartsen. Toch wordt een zeer belangrijk aspect van ons vak, de openbare gezondheidszorg (OGZ) dan vergeten. Wat omvat de OGZ allemaal? Volgens de Inspectie gaat het over preventie en het voorbereiden op rampen en epidemieën. De GGD stelt dat de OGZ zaken behartigt waar burgers niet snel om zullen vragen, maar die wel geregeld moeten zijn voor een gezonde samenleving. Voor ons microbiologen betekent dit dat de diagnostiek niet alleen voor een (ziek) individu plaatsvindt, maar ook ter voorkoming van verdere verspreiding onder de bevolking en voor het genereren van informatie op populatieniveau (denk aan surveillance van infectieziekten en het verzamelen van cumulatieve resistentiegegevens tegen antimicrobiële middelen). De wisselwerking tussen de GGD’en, het Centrum Infectieziekten Bestrijding, samen de voornaamste uitvoerders van OGZ-taken, en de medisch microbiologen heeft een geheel nieuwe dynamiek gekregen door het invoeren van regionale samenwerkingsstructuren. Om lezers van het NTMM een goed overzicht te kunnen geven van de ontwikkelingen in dit veld, hebben we Bert Mulder gevraagd om een themanummer te coördineren met als onderwerp de openbare gezondheidszorg. We danken zowel Bert Mulder voor zijn inspanningen als alle auteurs voor hun waardevolle bijdragen. Schneeberger geeft aan de hand van de OGZ-driehoek een helder beeld van de relatie tussen OGZ en medische microbiologie. Daarnaast stelt hij een aantal zeer belangrijke vragen met als hoofdonderwerp de kwaliteitseisen van laboratoria die OGZ-taken vervullen. Twee artikelen volgen rechtstreeks uit de nieuw ingevoerde regionale samenwerkingsstructuur. Marcelis en Schneeberger voeren ons verder het OGZ-veld in en tonen ons de verschillende communicatieroutes die kunnen worden gebruikt om

collega’s en andere betrokkenen te informeren en geïnformeerd te houden. Tevens geven zij een helder overzicht van de drieletterige, goed in het gehoor liggende af kortingen zoals RAC en COM. Bijlmer geeft vervolgens uitleg over het algoritme voor uitbraken van gastro-enteritis. Juist hierbij wordt aan de hand van Norovirus-diagnostiek, uitstekend geïllustreerd dat testen die inferieur zijn bij gebruik voor een enkel monster, een acceptabele sensitiviteit bereiken bij interpretatie op groepsniveau. Surveillance van resistente micro-organismen is ook een OGZ-taak. Steeds vaker blijken resistente microorganismen reeds langere tijd te circuleren in specifieke populaties buiten het ziekenhuis, voordat de vonk overslaat naar de intramurale gezondheidszorg. Het grensgebied van Nederland, België en Duitsland is niet alleen toeristisch interessant maar ook microbiologisch. Het belang van grensoverschrijdende MRSA-surveillance wordt onderstreept door Deurenberg en zijn Maastrichtse collega’s. Namens de werkgroep ESBL van de NVMM presenteert Al Naiemi een uitgebreid en zeer praktische richtlijn voor ESBL-detectie. Het aantal bijdragen voor dit themanummer was echter zo groot, dat ook in het volgende nummer enkele artikelen zullen verschijnen met OGZ als onderwerp. De laatste stand van zaken aangaande ISIS en nieuwe ontwikkelingen in de diagnostiek van mycobacteriële infecties houdt u dus nog tegoed. Als laatste wil ik uw aandacht vragen voor infecties door vliegenlarven, meestal uit de tropen maar in zeldzame gevallen ook endemisch. Missotten beschrijft een geval van myiasis van het ooglid. Onze vaste ‘coverartiesten’ Loes van Damme en Roel Verkooijen van het ErasmusMC hebben hier een prachtige illustratie bij gemaakt die het omslag van dit nummer siert. Ik wens u veel lees- en kijkplezier bij dit nummer van het NTMM. Wim Ang, hoofdredacteur


5

G ro e t e n u i t V i e tnam

Personeelsbeleid H.F.L. Wertheim

De Oxford Unit in Hanoi is binnen een jaar tijd van 6 naar 12 mensen gegroeid. Wij hebben onder andere twee Vietnamese analisten in dienst te genomen voor ons researchlab. Een voorstel van de ziekenhuisdirecteur was om gepensioneerde artsen hiervoor in dienst te nemen. Gelukkig hebben wij hem ervan overtuigd ons toestemming te geven om jonger personeel in dienst te nemen, met enige ervaring in de moleculaire diagnostiek. Medio 2007 zijn twee jonge Vietnamese vrouwelijke analisten in dienst gekomen. Eén was recent in het huwelijksbootje gestapt en de ander had geen vriend. Vietnamese collega’s wezen ons meerdere malen op de ‘gevaren’ van jong vrouwelijk personeel, zij mochten eens

zwanger worden. Aangezien zij de besten waren van alle sollicitanten, hebben wij hen aangenomen. Het Vietnamese advies luidde daarna om dan maar met hen af te spreken dat ze alleen zwanger mochten worden wanneer de werkgever daar toestemming voor zou geven. Dit welgemeende advies hebben wij niet in ons personeelsbeleid opgenomen. De alleenstaande analist bleek spoedig na indiensttreding toch ineens een vriend te hebben. Ook het huwelijksbootje liet niet lang op zich wachten. Het bijwonen van mijn eerste Vietnamese huwelijksfeest werd een feit. Spoedig daarna werd ik geconfronteerd met de zwangerschap van de eerste analist. Toen ik een week later de andere analiste sprak, begon zij ineens te lachen en wilde zij mij ook iets vertellen. Een synchroonzwangerschap van 100% van ons laboratoriumpersoneel was een feit!

Onze Oxford Unit in Hanoi is in dit instituut gevestigd.

Per 1 mei 2008 komt een gepensioneerde analist in dienst. Zij gaat helpen de tuberculosediagnostiek in het nationale kinderziekenhuis op te zetten. Welgemeende adviezen bleven ditmaal uit. Dat idee van die gepensioneerden was misschien toch zo gek nog niet…?

Dr. H.F.L. Wertheim, arts-microbioloog, Oxford University Clinical Research Unit, National Institute of Infectious and Tropical Diseases, Bach Mai Hospital, 78 Giai Phong Street, Hanoi, Vietnam, e-mail: [email protected].


6

‘ T ran s m i s s i e ro u t e ’

Beeldvorming C.L. Jansen De situatie in Nederland (en in de Scandinavische landen) is niet nieuw, maar heeft zich in de afgelopen decennia ontwikkeld tot het huidige hoge niveau. Het doel is de resistentie-ontwikkeling op een aanvaardbaar en beheersbaar niveau te houden en zo te zorgen dat infecties behandelbaar en beheersbaar zijn en blijven in de toekomst. In de ons omringende West-Europese landen, Oost-Europa, het MiddenOosten, de Verenigde Staten, Japan en Zuidoost Azië, is het resistentieniveau angstaanjagend hoog, waarmee infecties dikwijls onbehandelbaar worden en patiënten overlijden. Onbehandelbaarheid door multiresistentie is in Nederland nog altijd een zeldzaamheid. Als zo’n situatie zich in Nederland voordoet, rukt het leger uit, zijn we voorpaginanieuws. Als de vogelgriep, de varkenspest, mond- en klauwzeer of BSE het land binnenkomen, vinden we het al normaal dat we in isolatiepakken duizenden beesten afslachten en opruimen, om daarna de ruimten te desinfecteren. De beeldvorming van het gevecht tegen infectieziekten is bijna niet van deze tijd. Aan politieke en publieke belangstelling heeft deze vorm van infectieziektebestrijding niet te klagen, deels ingegeven waarschijnlijk door een diepgewortelde angst. Helaas komen de drie pijlers van de medische microbiologie nauwelijks in deze beeldvorming voor. Er is nauwelijks besef dat de microbiologische diagnostiek een hooggespecialiseerde hightech aangelegenheid is. Er dringt nu zowel publiek als politiek door dat patiënten in het ziekenhuis gemiddeld 7% infecties oplopen. Het deel dat hieraan overlijdt is groter dan het aantal verkeersdoden. Het is nu het moment om in de beeldvorming helder te krijgen dat dankzij de vrij onzichtbare inspanningen van de medische microbiologie in Nederland in de afgelopen decennia, deze mortaliteit weliswaar hoog afsteekt tegen het aantal verkeersslachtoffers, maar dat deze veel lager is dan in de ons omringende landen en de rest van de wereld. We voorkomen al decennia lang een veelvoud van dit aantal infectieziekteslachtoffers, en dat is gemeengoed geworden.

Er waait een vreemde wind door de gezondheidszorg in Nederland. De wind van marktwerking en de adviesbureaus. De adviesbureaus geven advies, gevraagd en ongevraagd, meestal aan ziekenhuisbestuurders en politici. Zij kampen namelijk met het probleem dat de ziekenhuisbudgetten de groei in de gezondheidszorg niet kunnen volgen. Er is relatief te weinig budget. De adviesbureaus adviseren, niet gehinderd door enige kennis van ons vak, ook over de medische microbiologie. En deze adviezen weerspiegelen altijd een beeld dat het goedkoper kan. Wij zijn altijd te duur. Hoe bijzonder is deze door hen voorgespiegelde werkelijkheid: wij geven in Nederland ongeveer 2% van het gezondheidszorgbudget uit aan diagnostiek. Europees gezien geven wij per hoofd van de bevolking aan in-vitrodiagnostiek, op het Verenigd Koninkrijk na, het minste uit. In West-Europese landen als Duitsland, Frankrijk, België, Spanje en Italië is dit bedrag per hoofd van de bevolking gemiddeld twee keer zo hoog. Hoe kan het toch dat adviesbureaus telkens naar de ons omringende landen (ver-) wijzen? De beeldvorming dat het in deze landen vooral goedkoper is, is op zijn zachtst gezegd ridicuul te noemen. De kwaliteit van de diagnostiek speelt hierbij geen rol. De medische microbiologie bestaat uit drie onlosmakelijk met elkaar verbonden en in hoge mate van elkaar afhankelijke onderdelen: de laboratoriumdiagnostiek, hoog gespecialiseerd, en zich in snel tempo ontwikkelend; de antimicrobiële therapie, een restrictief antimicrobieel beleid, noodzakelijk om infecties te behandelen en de resistentie ontwikkeling te beperken, en ten slotte de hygiëne en infectiepreventie: het opsporen, registreren en analyseren van ziekenhuisinfecties en het in kaart brengen en voorkomen van de verspreiding van (multi-)resistente micro-organismen. Er is een nauwe samenhang tussen deze drie pijlers. De arts-microbioloog verricht, gevraagd en ongevraagd, consulten betreffende infectiediagnostiek, infectietherapie en hygiëne en infectiepreventie. Het medisch-microbiologisch laboratorium moet zich in of zeer nabij het ziekenhuis en de patiënten bevinden, om de consultatieve functies van de arts-microbioloog mogelijk te maken, en om directe ondersteuning aan de klinische specialismen, de specialisten en de huisartsen te kunnen bieden. De medisch-microbiologische laboratoria werken nauw samen met de (regionale) GGD’en, vastgelegd in convenanten, om een dekkend nationaal netwerk te verzorgen voor de bestrijding van infectieziekten en de gevolgen daarvan.

De ‘Transmissieroute’ leidt naar T. Tersmette, arts-micro bioloog

C.L. Jansen, arts-microbioloog, afdeling Medische Microbiologie, Medische Centrum Haaglanden, Lijnbaan 32, 2512 VA Den Haag, e-mail: [email protected].


7

A rt i k e l

Public health en de medische microbiologie P.M. Schneeberger

Inleiding In artikel 7 van het beroepsprofiel van de arts-microbioloog staat dat de arts-microbioloog bijdraagt, in de samenwerking met de lokale, regionale en/of landelijke overheidsinstellingen, aan de bestrijding van infectieziekten onder de bevolking, zulks met inachtneming van de wettelijke bepalingen in deze.

afspraken met het CIb, uitgezonderd enkele laboratoria die meewerken in ISIS-verband. De OGZ-driehoek (zie figuur 1) wordt verder gevormd door de GGD en het CIb. De GGD’en worden geacht voor de gemeenten onder meer de infectieziektewet uit te voeren. De gemeenteraad is verantwoordelijk voor het in stand houden van een GGD (Wet collectieve preventie volksgezondheid; m.i.v. 2009: Wet publieke gezondheid)

Trefwoorden: OGZ-driehoek, samenwerking, regionale structuur

Figuur 1. De driehoek geeft de verbanden weer tussen de GGD, de laboratoria en het CIb, met links de ‘droge’ en rechts de ‘natte’ kant.

Achtergrond Om gestalte te geven aan deze bepaling uit het profiel is circa tien jaar geleden in overleg met de NVMM de Werkgroep Openbare Gezondheidszorg Infectieziekten (WOGIZ) opgericht. Het was moeilijk de mate en de vorm van de beoogde samenwerking met de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) te bepalen. Betrokken organisaties waren in die periode nog minder bekend met elkaar en het ontbreken van natuurlijke verbindingen had als gevolg dat er over en weer ook geen logische aanspreekpunten bestonden. De WOGIZ is inmiddels een officiële commissie van de NVMM. De GGD-en hebben hun Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) en LOI, en vierden kort geleden hun tienjarig bestaan. Bij het RIVM is in 2005 het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) opgericht onder leiding van prof.dr. R.A. (Roel) Coutinho. De medisch-microbiologische laboratoria, exponent van de private zorg, leveren ontegenzeggelijk een bijdrage aan de public health als het gaat om bestrijding van infectieziekten. Dit wordt duidelijk onderkend door het CIb en de overheid in bredere zin. Medisch-microbiologische laboratoria vormen één punt aan de basis van de driehoek tussen GGD en CIb (zie figuur).

Verklaring af kortingen: CIB Centrum Infectieziektebestrijding COM Consulent arts-microbioloog GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding LIS Laboratorium voor Infectieziektebestrijding en Screening LOI Landelijk Overleg Infectieziektenartsen OGZ Openbare gezondheidszorg RAC Regionale arts-consulent infectieziektebestrijding RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu WOGIZ Werkgroep Openbare Gezondheidszorg Infectieziekten WIP Werkgroep Infectie Preventie

Organisatie en verbanden De arts-microbiologen zijn verenigd in de NVMM, maar de laboratoria op zich zijn niet verenigd. Een aantal ziekenhuizen is weer wel verenigd in de Stichting Topklinische Ziekenhuizen (STZ). Een groot aantal laboratoria heeft afspraken met de GGD in de regio in de vorm van een convenant, maar de laboratoria hebben, sinds de afschaffing van de streeklaboratoria, geen formele

Correspondentieadres: Dr. P. Schneeberger, coördinator Regionaal Consulenten Artsen-infectieziektebestrijding (RAC), Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Antonie van Leeuwenhoeklaan 9, 3721 MA Bilthoven, e-mail: [email protected].


8

terwijl de burgemeester verantwoordelijk is voor de maatregelen die in het kader van de bestrijding moeten worden genomen, daartoe geadviseerd en ondersteund door de GGD. Infectieziektebestrijding binnen de GGD wordt onderverdeeld in vijf min of meer onaf hankelijke onderdelen: de afdeling Infectieziektebestrijding, samen met de afdeling Tuberculose, afdeling Aanvullende curatieve soa-zorg, de afdeling Reizigerzorg en de afdeling Technische hygiënezorg. Dit is vanuit het gezichtspunt van een arts-microbioloog een vreemde situatie; die ziet de diagnostiek, behandeling en preventie als integraal onderdeel bij de aanpak van infectieziekten. De artsen infectieziekten zijn inhoudelijk verbonden via het LOI, de vergadering die beslist over de richtlijnen en de LCI, de organisatie die de richtlijnen produceert en die de bovenregionale bestrijding coördineert. De reizigerszorg anderzijds heeft bijvoorbeeld als landelijke koepel het privaat gefinancierde Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR), dat is ondergebracht bij GGD Amsterdam. De GGD’en onderling zijn verenigd in de vereniging GGD Nederland, maar deze vereniging heeft geen zeggenschap over de GGD’en. Zij is slechts het aanspreekpunt voor de landelijke overheid en spreekbuis in onderhandelingen met andere koepels of overheden. Formeel is er ook geen relatie tussen CIb en laboratoria en CIb en GGD’en. Het CIb kan zijn invloed met name doen gelden op het gebied van de kwaliteit. Het CIb geeft op landelijk niveau namens het ministerie van VWS uitvoering aan het beleid op het gebied van infectieziekten. De organisatie is onderverdeeld in vijf afdelingen: Epidemiologie en Surveillance (EPI), Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI), Laboratorium voor Infectieziektebestrijding en Screening (LIS), Laboratorium voor Zoönosen en Omgevingsmicrobiologie (LZO) en de afdeling Bureau Uitvoering Programma´s (BUP), die geen hiërarchische verhouding met elkaar hebben. Het CIb heeft ook een bedrijfsbureau, dat de verschillende functionaliteiten van het CIb coördineert. De uitvoering van deze taak van CIb naar het veld is lastig omdat er geen formele relatie is tussen het CIb, de laboratoria en de GGD. Daarom wordt gepoogd om op verschillende manieren de relatie tussen deze actoren te verstevigen.

‘veld’, maar proberen te stimuleren, geven ondersteuning en advies. Zij kunnen vraagstukken onder de aandacht brengen van de GGD’en in de regio, en vice versa centraal bij het CIb. Ook voor inhoudelijke samenwerking met het CIb in projecten of bij interventies kan de regionaal consulent de weg wijzen naar de juiste medewerkers. De consulenten zijn dus de spil tussen het veld en het CIb. Zij fungeren als contactpersoon in beide richtingen. Zij zijn bijvoorbeeld aanwezig bij provinciale overleggen. Daar kunnen zij contacten opbouwen en informatie uitwisselen en oppikken, zowel van het CIb naar de regio’s als andersom. Uit het voorgaande blijkt dat men zich het belang van de samenwerking realiseert, dat er regelmatig overleg plaatsvindt en dat men regelmatig van elkaars diensten gebruikmaakt, maar dat er eigenlijk nauwelijks een formele relatie is tussen CIb, GGD’en en laboratoria. In 2007 heeft de inspectie aan de laboratoria een enquête gestuurd om de kwaliteit en het niveau van de laboratoria te analyseren. De laboratoria werden onder andere bevraagd over het voorbereid zijn op, opschalingscapaciteit en voorzieningen voor bioterrorisme. De enquête werd echter uitgezet zonder dat hierover tevoren al expliciete kwaliteitseisen en normen waren geformuleerd. Vragen In de huidige politiek is sinds 1 januari 2006 binnen de gezondheidszorg de trein van de marktwerking in gang gezet. Ook ons vakgebied gaat daar de gevolgen van ondervinden. Op het gebied van expertise en diagnostiek van microbiologische laboratoria voor de public health zijn nog weinig kwaliteitseisen geformuleerd. In welke mate moet een OGZ-laboratorium voorbereid zijn? Wat kan het Outbreak management team (OMT) en het Bestuurlijk afstemmingsorgaan (BAO) in een crisissituatie van laboratoria verwachten? Wat is de relatie van het laboratorium met CIb? Welke onderzoeken en expertise worden door het CIb geleverd en welke door het lokale laboratorium? Gaat het CIb onderzoek uitvoeren en expertise leveren dat ook door het veld kan worden uitgevoerd? Aan welke onderzoeken van CIb doen de laboratoria mee. Welke ISO-normen zijn geldend? Wat is de positie van het laboratorium in de regio. Hoe staat het met 24-uursbeschikbaarheid van expertise en laboratoriumfaciliteiten? Hoe worden klinische data en kiemen uitgewisseld en beheerd? Deze en meer vragen moeten in de nabije toekomst nodig worden geadresseerd. Als de kwaliteit en de relatie met de kostprijs van de gevraagde producten niet wordt vastgesteld, zal het moeilijk zijn de marktwerking met succes door te voeren, als dat al wenselijk zou zijn voor deze sector. Dat realiseert zich ook de directeur van het CIb, getuige zijn weblog in de laatste week van januari jl.:

Samenwerking In december 2005 hebben het CIb, de GGD’en en microbiologische laboratoria een regionale samenwerkingsstructuur opgezet, met als voornaamste doelen versterking van de (samenwerking binnen de) lokale bestrijding en versterking van de samenwerking met het CIb. Er zijn 14 regionale consulenten aangesteld: 7 bij de GGD’en en 7 als liaison voor de laboratoria. De consulenten hebben geen formele bevoegdheden of rol in de bestrijding en geen hiërarchische verhouding tot het


9

Onze regionale structuur De regionale ondersteuning is binnen een jaar tijd goed van de grond gekomen. Dat bleek uit een bijeenkomst deze week waar alle RAC’ers vertelden over de projecten die inmiddels in de verschillende regio’s van start zijn gegaan. Wat opvalt, is het enthousiasme waarmee zij aan het werk zijn. Natuurlijk zijn er tegenstellingen tussen de regio’s, maar stuk voor stuk zijn ze voortvarend aan de slag gegaan. Iedere regio doet het op zijn eigen manier. Een stoorzender voor de samenwerking met de medische laboratoria is de invoering van de concurrentie in de zorg. GGD’en krijgen nu voor de soa-zorg een bepaald budget voor diagnostiek en omdat dit budget de kosten niet dekt, gaan ze op zoek naar een goedkopere partner. Dat is lang niet altijd meer het laboratorium waar in het verleden mee werd gewerkt en waar op andere vlakken (bijvoorbeeld het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek of het bezweren van een crisis) absoluut een samenwerking moet blijven bestaan. Er is een

regio die net een contract met een laboratorium in Duitsland heeft afgesloten. Dit doorkruist bestaande relaties en geeft problemen. Hoe kunnen de GGD’en met de laboratoria op bepaalde terreinen goede afspraken maken terwijl ze op het terrein van de diagnostiek elders gaan shoppen. We zullen hiervoor een oplossing moeten vinden. De concurrentie in de zorg is een gegeven en dat klemt met de noodzaak om met alle partners goede verhoudingen te houden. Bron: CIblog, Roel Coutinho (week 4) Conclusie Om de centrale taken, de bestrijding en de laboratoriumfuncties te bundelen, is het van belang om kwaliteitseisen en de gerelateerde kosten vast te stellen. Indien hierover duidelijkheid bestaat, zouden raamovereenkomsten een uitkomst kunnen bieden om verder gezamenlijk aan een brede samenwerking te werken.


10

A rt i k e l

Een algoritme ter ondersteuning van de openbare gezondheidszorg bij uitbraken van gastro-enteritis H.A. Bijlmer, H.M. Götz, M.P.G. Koopmans

gebaseerd. Het gastro-enteritisalgoritme werd genoemd als eerste prioriteit door de GGD-vertegenwoordigers bij het CIb vanwege de hoge incidentie en het algemeen gevoel dat de huidige gang van zaken niet optimaal is.

Inleiding In 2006 werd het officiële startschot gegeven voor het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb). Kern van de missie van het CIb is de preventie en bestrijding van infectieziekten optimaal te laten verlopen. Een van de gesignaleerde knelpunten daarbij was de suboptimale relatie tussen het CIb en ‘het veld’. In de tweede helft van 2006 werd deze nieuwe missie verder uitgewerkt door regionale arts-consulenten infectieziektebestrijding (RAC) uit de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) en consulenten arts-microbioloog (COM) uit de microbiologische laboratoria aan het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu/Centrum voor Infectieziektebestrijding (RIVM/ CIb) te verbinden. Hiermee werd een basis gelegd voor structurele samenwerking in de openbare gezondheidszorg (OGZ) tussen het nationale referentielaboratorium RIVM/ CIb, de GGD als uitvoerder van de taken in de openbare gezondheidszorg op het gebied van infectieziekten, en de laboratoria microbiologie die het merendeel van de microbiologische bepalingen in de openbare gezondheidszorg verrichten. De samenwerking werd verder onderbouwd door convenanten af te sluiten tussen microbiologische laboratoria die zich wilden committeren aan OGZ-diagnostiek en de GGD’en, en door een budget voor diagnostiek aan de GGD’en toe te wijzen. Daarmee wordt de GGD in staat gesteld om diagnostiek te betalen die zij nodig acht in het kader van de OGZ-taak. Eén van de eerste aandachtspunten om uit te werken werd het opstellen van protocollen ter ondersteuning van de afwegingen voor diagnostiek bij uitbraken. Het doel hierbij is om algoritmes op te stellen die zijn gebaseerd op Nederlandse omstandigheden, uitvoerbaar zijn voor de convenant laboratoria, en kunnen worden gebruikt als leidraad bij de contacten tussen GGD en laboratoria. Door bij een uitbraak de aanvraag van de GGD aan het laboratorium te structureren en aan de laboratoriumzijde de uitvoering ervan te harmoniseren zou een optimale diagnostiek te bereiken zijn met het beschikbare budget. In dit artikel wordt het eerste algoritme (uitbraak van gastro-enteritis) gepresenteerd alsmede de gegevens en overwegingen waarop het is

Trefwoorden: algoritme, OGZ-diagnostiek Definities, uitgangssituatie en uitgangspunten Definities OGZ-diagnostiek is diagnostiek bij personen ter bescherming van de omgeving van een besmette persoon, ter uitvoering van bron- of contactonderzoek, of noodzakelijk ter bescherming van de volksgezondheid. Bij uitbraakdiagnostiek gaat het dan niet om diagnostiek bij een individu ten behoeve van het individu zelf, waarvoor binnen veel laboratoria reeds algoritmes bestaan, maar om groepsdiagnostiek met als doel de verwekker van een uitbraak te kunnen aantonen. In een uitbraak is het niet noodzakelijk bij alle individuen een persoonlijke diagnose te stellen om te kunnen concluderen dat de ziekte bij hen door dezelfde verwekker wordt veroorzaakt. ‘Uitbraken’ zijn gedefinieerd als twee of meer personen met acute gastro-enteritis, en zijn aangifteplichtig als voedsel de vermoedelijke oorzaak van de explosie is of als uitbraken in instellingen optreden (artikel 7 uit de Infectieziektewet). De betreffende personen moeten in plaats en tijd aan elkaar zijn te relateren. De wet spreekt overigens ook van een ‘ongewoon aantal’ zonder dat precies te definiëren Een veelgebruikte casusdefinitie voor gastro-enteritis is: ‘driemaal of vaker dunne ontlasting binnen 24 uur, óf diarree met ten minste twee andere symptomen (misselijkheid, koorts, buikkramp, buikpijn, bloed in ontlasting, slijm in ontlasting), óf braken met ten minste twee andere

H.M. Götz, Consulent arts-infectieziekten Zuid-Holland, M.P.G. Koopmans, dierenarts-viroloog RIVM/CIb/LIS. Correspondentieadres: dr. H.A. Bijlmer, Bronovo Ziekenhuis, afdeling Microbiologie en Infectiepreventie, Bronovolaan 5, 2597 AX Den Haag, e-mail: [email protected].


11

symptomen.’ Er is geen algemeen aanvaarde definitie van gastro-enteritis; de beginsituatie is van invloed op de te hanteren casusdefinitie. Triage is dus een eerste stap in de besluitvorming tot eventuele diagnostiek bij een uitbraak.

Ten slotte kunnen er wetenschappelijke argumenten zijn om onderzoek te doen, bijvoorbeeld om inzicht te krijgen in transmissieroutes. Alle genoemde argumenten vragen om een georganiseerde aanvraag en afhandeling.

Uitgangssituatie Aanvragen voor diagnostiek bij uitbraken worden gedaan door de GGD, maar ook door anderen, zoals artsen in ziekenhuizen en verpleeghuizen die een eigen verantwoordelijkheid hebben. Door verpleeghuizen wordt vaak de arts infectieziektebestrijding of een arts-microbioloog om advies gevraagd. Uitbraakdiagnostiek wordt op diverse gronden geïnitieerd en is mede daardoor niet gestandaardiseerd.

Epidemiologische keuzeparameters voor diagnostiek Gastro-enteritisuitbraken komen frequent voor in Nederland. In de periode 2002-2005 meldde 41% van de instellingen in de regio Zuid-Holland West een uitbraak van gastroenteritis. De spreiding van vóórkomen varieerde van 11% van de peuterspeelzalen, 24% van de verzorgingshuizen, 50% van de kinderdagverblijven, 51% van de basisscholen, 60% van de ziekenhuizen, 75% van de instellingen voor gehandicapten of gevangenen tot 100% van de verpleeghuizen. Bij niet-medische instellingen vormde gastroenteritis slechts een klein onderdeel van alle meldingen (6%) tegenover het aandeel van 38% van alle meldingen uit medische instellingen.1 In 2002 werd gedurende een jaar systematisch onderzoek gedaan naar meldingen van gastro-enteritisuitbraken aan de GGD en Voedsel- en Waren Autoriteit. In dit ‘EXPLOSIE-project’ werden 281 gemelde uitbraken onderzocht: 57% van gemelde explosies kwam uit verpleeghuizen, 11% van uitbraken na restaurantbezoek, 9% uit ziekenhuizen en 7% uit kinderdagverblijven.2 De meest voorkomende oorzaak was Norovirus (54%), gevolgd door Salmonella spp. (4%), Rotavirus groep A (2%), en Campylobacter spp. (1%). Andere mogelijke oorzaken van gastro-enteritisuitbraken werden slechts incidenteel gevonden. Ook de doorlopende surveillance van uitbraken laat zien dat Norovirus de meest frequente oorzaak is.3

Uitgangspunten

Met betrekking tot de aanvraag: • Middelen voor het doen van OGZ-diagnostiek zijn beperkt en moeten zo efficiënt mogelijk worden benut. • Het op te stellen algoritme moet standaardisatie van diagnostiek bij uitbraken faciliteren.

Met betrekking tot de diagnostiek: • De in te zetten microbiologische diagnostiek moet zijn gebaseerd op wat het meest frequent voorkomt en in eerste instantie niet op de minder frequente verwekkers. De diagnostiek moet passen bij het klachtenpatroon. • Cijfers waarop het algoritme wordt gebaseerd, zouden zoveel mogelijk afkomstig moeten zijn uit Nederlandse onderzoeken en toepasbaar moeten zijn op de Nederlands situatie. • Het algoritme moet uitvoerbaar zijn in de praktijk van OGZ-laboratoria. • Het uitbraakalgoritme aan de labzijde moet naast het reeds bestaande individuele patiëntenprotocol komen.

Uit het EXPLOSIE-onderzoek kwam tevens naar voren dat uitbraken in ziekenhuizen en verpleeghuizen niet van elkaar verschilden in verwekkers. Vrijwel alle uitbraken in deze instellingen hadden een virale origine met Norovirus als verreweg de belangrijkste verwekker, met uitzondering van Clostridium difficile. Bij kinderdagverblijven werden, naast virale verwekkers, ook incidenteel parasitaire verwekkers gevonden, voornamelijk Giardia lamblia en cryptosporidiën.2 Alleen in voedselgerelateerde uitbraken uit restaurants werden bacteriële verwekkers gezien (met 17% van de voedselgerelateerde uitbraken veroorzaakt door Salmonella (5%), Campylobacter (2%), Shigella (2%) en C. perfringens (2%), naast de Norovirussen die ook hier als meest voorkomende oorzaak werden gevonden (25% van de uitbraken). In samenvatting waren de meest voorkomende verwekkers: Norovirus, Rotavirus, Salmonella, Campylobacter, Giardia lamblia en cryptosporidiën. 4

Opbouw van het algoritme Argumenten voor aanvragen van diagnostiek en triage Voorkómen van (nieuwe) ziektegevallen door middel van het zoeken naar een bron in de huidige uitbraak is één van de hoofdredenen om een uitbraak te onderzoeken. Door een combinatie van epidemiologisch en microbiologisch onderzoek kan verdere transmissie worden voorkómen en inzicht worden verkregen in transmissiefactoren. Indien mens-op-mens overdracht mogelijk is kunnen hygiënemaatregelen en wering worden toegepast. Als voedsel de mogelijke bron is, zal dat aanleiding zijn tot verder onderzoek, in samenwerking met de Voedsel en Waren Autoriteit (VWA). De grootte van de uitbraak, de kwetsbaarheid van de getroffen populatie, bijvoorbeeld kinderen of verpleeghuisbewoners, of de ernst van de gevolgen, bijvoorbeeld overlijden, zijn aanleiding tot diagnostiek, maar dat geldt ook als het aantonen van de verwekker consequenties heeft voor bestrijding of maatregelen van wering: maatregelen kunnen vroegtijdig worden ingesteld, of worden gestopt indien niet geïndiceerd.

Klinische keuzeparameters voor diagnostiek Gekeken werd in hoeverre klinische parameters konden worden gebruikt voor het algoritme. In enkele NIVELonderzoeken was gekeken naar de oorzaken van acute gastro-enteritis (AGE) onder de Nederlandse bevolking


12

Algoritme De epidemiologische, klinische en seizoensparameters leidden tot het volgende algoritme voor de laboratorium diagnostiek bij uitbraken van gastro-enteritis (zie figuur):

met behulp van vragenlijsten met een uitgebreide klachtenanamnese. Daaruit waren de volgende gegevens af te leiden: koorts werd vaker gemeld bij Campylobacter, Salmonella en Rotavirusinfecties dan bij andere oorzaken van AGE.5-8 Bloed in de ontlasting werd vaker gezien bij Campylobacter- en enterohemorragische E. coli-infecties dan bij andere verwekkers. Braken werd vaker gezien bij virale infecties. Geen van de symptomen was volledig onderscheidend; toch zou de aanwezigheid van een bepaald symptoom een indicatie kunnen zijn voor uitbreiding van het basispakket (bijvoorbeeld bij bloed in de ontlasting).

Voor de praktijk: • Neem bij een uitbraak bij voorkeur monsters van zes verschillende patiënten af voor het aantonen van de verwekker. Voor alle micro-organismen geldt dat bij een kleiner aantal ook moet worden getest. Hierbij wordt de interpretatie van negatieve uitslagen echter navenant moeilijker. • Voor vrijwel alle verwekkers geldt dat monsters afgenomen in de acute fase (tot drie dagen na begin van de klachten) de grootste kans op positieve diagnostiek geven. Bij latere monsterafname is diagnostiek vaak nog wel mogelijk, vooral als testen worden gebruikt waarmee kleine hoeveelheden van het agens kunnen worden aangetoond; een negatieve test heeft dan wel een lagere voorspellende waarde. Dit geldt niet voor Giardia waarvan het aantonen bij monsterafname na een week nog goed mogelijk is.

Seizoensparameters voor diagnostiek Veel verwekkers vertonen een seizoenspiek, de bacteriële in augustus en het vroege najaar, Rotavirus en Norovirus tussen november en april. Gedurende het gehele jaar kunnen uitbraken echter voorkomen, mogelijk met uitzondering van epidemieën door Rotavirus. Afgelopen jaren zijn in de lente en zomer Norovirusuitbraken gezien die werden veroorzaakt door nieuwe varianten.3 Ook voedselgerelateerde Norovirusuitbraken, vaak veroorzaakt door andere genotypen, worden het hele jaar door gezien.9 Uitbraken in de winter zijn meestal viraal, maar de zomer sluit viraal niet uit. Voor de diagnostiek van de individuele uitbraak heeft het seizoen weinig praktische consequenties.

Keuze in diagnostiek Dit artikel is niet de plaats om microbiële diagnostiek tot op laboratoriumniveau te beschrijven. De introductie van

Figuur 1. Algoritme voor microbiële diagnostiek bij een uitbraak van gastro-ententis.


13

laboratorium toegepast.13 Ook voor cryptosporidiën en Giardia geldt dat de PCR het meest gevoelig is,14 maar nog in weinig laboratoria operationeel is. Voor diagnostiek bij uitbraken is van belang dat de methode die het snelst resultaat oplevert de voorkeur heeft. De verschillen in sensitiviteit spelen immers bij voldoende monsters een ondergeschikte rol.

Norovirusdiagnostiek in de OGZ-laboratoria vraagt echter om enige toelichting. Van de verwekkers uit het basispakket geldt dat ook voor Salmonella, Giardia lamblia en cryptosporidiën. Idealiter is een diagnostische test gevoelig, specifiek, snel, goedkoop en ook nog operationeel op afroep. De beschikbare testen om de eerdergenoemde diarreeverwekkers te diagnosticeren voldoen geen van alle aan de gewenste criteria. Het gestelde doel zou beter kunnen luiden: het laboratorium zou in staat moeten zijn om binnen 48 uur de bovengenoemde meest voorkomende, diarreeverwekkers te identificeren met redelijke zekerheid. Daarbinnen zijn meerdere wegen die daartoe leiden. De termijn van 48 uur heeft in deze geen absolute waarde, maar moet worden gezien als een termijn waarbinnen de laboratoriumresultaten van invloed kunnen zijn op de besluitvorming in het management van de uitbraak.

Beschouwing Het doel van het opstellen van een algoritme voor gastroenteritis bij uitbraken was het faciliteren en harmoniseren van de diagnostiek hierbij. Samengebracht is de invalshoek van de GGD, die met populaties werkt, het OGZ-laboratorium, en het RIVM, dat fungeert als referentielab en onderzoek doet. Op basis van een aantal uitgangspunten is een algoritme opgesteld dat als basis kan dienen voor het aanvragen van de diagnostiek bij een uitbraak van gastro-enteritis. De basissetbepalingen bevatten alle meest vóórkomende verwekkers bij uitbraken in de Nederlandse situatie. Weggevallen zijn de micro-organismen die zelden of nooit een uitbraak veroorzaken. Om draagvlak te creëren is het algoritme inhoudelijk besproken met en goedgekeurd door de arts-consulenten infectieziektebestrijding (RAC-ers) en de consulenten arts-microbioloog (COM’ers). Er is een aantal vrijheidsgraden ingebouwd: op indicatie en in overleg is alles mogelijk. In het algoritme worden slechts een paar indicaties voor uitbreiding van het basispakket gegeven. Aan de andere kant kan van de basisset worden afgeweken bij een sterke aanwijzing voor Norovirus. Deze kan als enige worden getest, waarna de volgende stap naar de basisset pas volgt als de antigeen ELISA of PCR voor Norovirus negatief zijn. Ook laboratoriumtechnisch zijn er meerdere wegen naar Rome. Het is minder belangrijk dat het laboratorium kiest voor een PCR, kweek of antigeendetectie zolang de aangegeven bepalingen gedaan kunnen worden binnen een voor de uitbraak relevante tijd. Met het opstellen van het algoritme voor gastro-enteritis is de eerste stap gezet voor een betere diagnostiek en afhandeling van uitbraken van gastro-enteritis in de Nederlands gezondheidszorg. De overige aspecten zoals het vastleggen van de communicatie lijnen tussen GGD en laboratorium, de transportlijnen van materialen, de rapportage en terugkoppeling worden momenteel uitgewerkt. Het toetsen van de afspraken aan de praktijk en een evaluatie zullen worden uitgevoerd om de waarde van het algoritme vast te stellen

Norovirus Norovirus kan worden aangetoond in feces door middel van antigeendetectie en PCR. Braaksel bevat wel veel virus, maar is vanwege de remmende factoren minder geschikt voor bewerking. PCR is significant gevoeliger dan antigeendetectie. De meeste laboratoria hebben echter geen Norovirus-PCR in huis. Opsturen naar het RIVM is wel mogelijk en zeer gewenst voor referentie en wetenschappelijke doeleinden, maar voor optimale OGZ-functie zouden OGZ-laboratoria in staat moeten zijn snel een diagnose te stellen. Niet alle OGZ-laboratoria beschikken over de mogelijkheid om routinematig PCR-diagnostiek te doen. Antigeendetectie door middel van een ELISA is wel in ieder laboratorium uitvoerbaar, maar de ELISA-testen die op de markt zijn, zijn ongeschikt voor individuele patiëntendiagnostiek vanwege de lage sensitiviteit. Hier kan echter gebruik worden gemaakt van het onderscheid tussen een uitbraak en diagnostiek voor het individu: wanneer meerdere fecesmonsters worden getest met behulp van ELISA-antigeendetectie is de kans op een positief resultaat significant groter. Berekend werd dat bij testen van zes monsters met behulp van ELISA-antigeendetectie de kans op een positief resultaat 90% was.10-11 Bij het uittesten in de praktijk bij twee Norovirusuitbraken in verpleeghuizen waren respectievelijk zes van de zeven ingestuurde fecesmonsters positief in ELISA, alle later geconfirmeerd door het RIVM en vier van de zeven monsters positief in ELISA, waarvan er met behulp van PCR zes positief bleken te zijn.12 De resultaten van de ELISA-test waren in anderhalf uur bekend en de test kan ook in het weekeinde worden gedaan.

Conclusie en samenvatting In vergelijking met de individuele patiëntendiagnostiek voor gastro-enteritis is de diagnostiek voor Norovirus toegevoegd aan de eerstelijnsdiagnostiek bij uitbraken. De basisdiagnostiek waarmee meer dan 90% van alle bekende uitbraken in Nederland kan worden gediagnosticeerd bestaat uit laboratoriumdiagnostiek voor Norovirus, Rotavirus, Salmonella en Campylobacter. Shigella hoort in principe niet bij het basispakket, maar wordt in de

Overige verwekkers Voor Salmonella, Giardia lamblia, cryptosporidiën, Campylobacter en Rotavirus hebben alle microbiologische laboratoria diagnostiek en expertise in huis. De gebruikte technieken hangen af van de setting van het laboratorium en de mate waarin nieuwe technieken zijn ingevoerd. Salmonella kan nu ook met PCR uit feces worden bepaald. Deze methode is gevalideerd en operationeel, maar wordt nu nog in een enkel


14

kweektechniek die veel laboratoria gebruiken, tegelijkertijd met Salmonella meebepaald. Weinig of zelden vóórkomende verwekkers van uitbraken zijn uit de basisset weggelaten zoals Yersinia- enterocolitica. De gastro-enteritis verwekkende E. coli’s zijn vooralsnog uit de basisset weggelaten op basis van de bevinding dat de vigerende kweektechniek in de laboratoria 80% mist van de op basis van PCR-aantoonbare pathogene E. coli’s. Op indicatie en in overleg tussen de arts-infectieziektebestrijding en de arts-microbioloog kan het algoritme worden uitgebreid tot ieder aantoonbaar micro-organisme.

5. De Wit MA, Koopmans MP, Kortbeek LM, van Leeuwen NJ, Bartelds AI, van Duynhoven YT. Gastroenteritis in sentinel general practices,The Netherlands. Emerg Infect Dis 2001;7(1):82-91. 6. De Wit MA, Koopmans MP, Kortbeek LM, van Leeuwen NJ, Vinje J, van Duynhoven YT. Etiology of gastroenteritis in sentinel general practices in the netherlands. Clin Infect Dis 2001;33(3):280-8. 7. De Wit MA, Koopmans MP, Kortbeek LM, et al. Sensor, a populationbased cohort study on gastroenteritis in the Netherlands: incidence and etiology. Am J Epidemiol 2001;154(7):666-74. 8. Kortbeek LM, de Wit M, van Duijnhoven Y, Bartelds AI, Koopmans M. Practical lessons for diagnostic examinations in gastro-enteritis cases presenting to the general practitioner. Submitted 2007;11. 9. Verhoef L, Kroneman A, van Duynhoven YT, Boshuizen HC, Koopmans M, network. obotFViE. Utility of a European surveillance database for timely detection and targeted prevention of food-borne outbreaks with a viral cause. CID 2007; submitted.

Literatuur

10. Duizer E, Pielaat A, Vennema H, Kroneman A, Koopmans M. Probabilities in norovirus outbreak diagnosis. J Clin Virol 2007;40(1):38-42.

1. Petrignani M, Yap KB. Praktijkevaluatie van de regionale toepassing van artikel 7 van de infectieziektenwet. Infectieziektebulletin 2006(7):253-7.

11. De Bruin E, Duizer E, Vennema H, Koopmans MP. Diagnosis of Norovirus outbreaks by commercial ELISA or RT-PCR. J Virol Methods 2006;137(2):259-64.

2. Van Duynhoven YT, de Jager CM, Kortbeek LM, et al. A one-year intensified study of outbreaks of gastroenteritis in The Netherlands. Epidemiol Infect 2005;133(1):9-21.

12. Bijlmer HA. persoonlijke communicatie, 2008.

3. Siebenga JJ, Vennema H, Duizer E, Koopmans MP. Gastroenteritis caused by norovirus GGII.4, The Netherlands, 1994-2005. Emerg Infect Dis 2007;13(1):144-6.

13. Schuurman T, de Boer RF, van Zanten E, et al. Feasibility of a molecular screening method for detection of Salmonella enteritica and Campylobacter jejuni in a routine community-based clinical microbiology laboratory. J Clin Microbiol 2007;45:3692-700.

4. Koopmans M, Kortbeek LM, van Duijnhoven Y. Acute gastro-enteritis: inzicht in incidentie, oorzaken, en diagnostiek door populatieonderzoek. Tijdschrift voor infectieziekten 2007; accepted for publication.

14. Verweij JJ, Blange RA, Templeton K, et al. Simultaneous detection of Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, and Cryptosporidium parvum in fecal samples by using multiplex real-time PCR. J Clin Microbiol 2004;42(3):1220-3.


15

A rt i k e l

Communicatie en afspraken over communicatie tussen CIb en medischmicrobiologische laboratoria De sleutel tot een slagvaardiger beleid bij preventie en bestrijding van infectieziekten in de openbare gezondheidszorg J. Marcelis en P.M. Schneeberger

denken aan de voorbereiding ter preventie van vogelpest, SARS, bioterrorisme en – actueel – Q-koorts. Tevens wordt van het laboratorium verwacht dat data en kiemen worden aangeleverd voor surveillance (Mycobacterium tuberculosis, MRSA, Neisseria meningitidis en Neisseria gonorrhoeaeisolaten enzovoort). Bij de GGD’en wordt infectieziektepreventie en de bestrijding van infectieziekten door verschillende afdelingen uitgevoerd, met name op de afdelingen Infectieziektebestrijding en Tuberculosebestrijding, maar ook bij de afdelingen Reizigersadvisering, bij de afdeling Soa-hiv en bij de afdeling Technische hygiënezorg. Er is in veel gevallen weinig interactie tussen deze afdelingen van de GGD. Dit werd onlangs weer actueel bij de nieuwe regelgeving ten behoeve van de soa-diagnostiek en ook bij de werving voor een arts-microbioloog speciaal voor de soa-hivbestrijding bij het CIb, naast de reeds op het CIb werkzame COM’ers. Deze aanpak is tegengesteld aan de praktijk van de arts-microbiologen, die vanuit het perspectief van de klinische zorg, het meer vanzelfsprekend vinden dat de diagnostiek en consultatie over de hele breedte van infectieziekten, voor bijvoorbeeld soa’s, tuberculose en gastro-enteritis, in één hand zijn. Ook op het CIb zijn diverse afdelingen werkzaam die zich slechts bezighouden met een deelgebied van de infectieziektendiagnostiek/-bestrijding of de organisatie ervan, terwijl in de periferie een dergelijk deelgebied als onderdeel van het hele pakket van infectieziekten

Inleiding Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu/ Centrum voor Infectieziektebestrijding (RIVM/CIb) is namens de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport verantwoordelijk voor de coördinatie van infectieziektebestrijding in het kader van de openbare gezondheidszorg (OGZ) in geval van ernstige of grootschalige problematiek die de slagkracht of expertise van een individuele GGD te boven gaat. De burgemeester is volgens de Infectieziektewet verantwoordelijk voor maatregelen in het kader van de bestrijding. Deze laat dit uitvoeren door deskundigen bij een GGD. Voor de instandhouding is de gemeenteraad verantwoordelijk (WCPV). De patiëntgebonden diagnostiek van infectieziekten en diagnostiek in het kader van de openbare gezondheidszorg worden grotendeels uitgevoerd door perifere microbiologische laboratoria. De inspectie houdt toezicht en heeft onlangs via een enquête de medisch-microbiologische laboratoria hierover bevraagd. Het CIb adviseert de minister en maakt richtlijnen. Trefwoorden: communicatie, labinf@ct, netwerk, CIB, COM Organisaties De lijnen tussen de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) en de medisch-microbiologische laboratoria enerzijds en het RIVM/CIb anderzijds zijn complex, terwijl een goede communicatie van essentieel belang is voor de kwaliteit van de voering van dit deel van de OGZ. Van de kant van de laboratoria wordt verwacht dat zij routinematige bepalingen uitvoeren voor bijvoorbeeld de SOA-zorg. Tevens moet het laboratorium 24 uur van 7 dagen bereikbaar zijn en expertise, voorzieningen en capaciteit in huis hebben om uitbraken op te vangen. Hierbij valt bijvoorbeeld te

Dr. P.M. Schneeberger, coördinator Regionaal Consulenten Artsen-infectieziektebestrijding (RAC), Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Correspondentiedres: dr. J.H. Marcelis, arts-microbioloog, Streeklaboratorium Tilburg, COM’er voor de regio Zeeland/ Noord-Brabant (ZEBRA), e-mail: [email protected].


16

Tabel 1. Aandachtsgebieden COM’ers.

wordt gezien. Het betreft de afdelingen Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI), Laboratorium voor Infectieziekten en Screening (LIS), Epidemiologie en Surveillance (EPI), Laboratorium voor Zoönosen en Omgevingsmicrobiologie (LZO) en Beleid, Bedrijfsvoering en Advies (BBA). Elke afdeling communiceert vaak op eigen initiatief met het veld, hetgeen regelmatig tot onduidelijkheden leidt en mede daardoor tot inefficiënte uitvoering van de OGZ-taken van alle betrokkenen. Stroomlijning via een goede gedefinieerde loketfunctie bij het CIb verdient aanbeveling.

Aandachts gebieden

Onderdeel

OGZ-diagnostiek

Omschrijven kwaliteitseisen en randvoorwaarden van de GGD en omschrijven producten van laboratoria. Vaststellen en registreren van het budget voor OGZ-diagnostiek.

Communicatie

Structuur voor communicatie tussen OGZ-labs en RIVM en GGD. Inf@ct en Labinf@ct

ISIS (doel herformuleren )

Netwerkstructuur Ongeveer een jaar geleden is begonnen met de opbouw van een verbeterde netwerkstructuur.1 In elk van de zeven OGZ-regio’s van samenwerkende GGD’en, heeft het RIVM/ CIb in overleg met de NVMM een regionaal consulent artsmicrobioloog voor de medische microbiologie aangesteld (0,2 FTE per regio). Zo’n consulent wordt ‘COM’er’ genoemd. De taken van de COM’er zijn onder meer: • aanspreekpunt en intermediair zijn voor alle laboratoria in de regio bij vragen over de volksgezondheid en de medische microbiologie; • coördinerend optreden tussen de OGZ-laboratoria in de regio bij grote uitbraken of contactonderzoeken; de regionale laboratoriumcapaciteit inventariseren ter voorbereiding op grote uitbraken; • coördinatie en terugkoppeling verzorgen van laboratoriumgegevens verkrijgen voor surveillance en versterking van de epidemiologie in de regio.

Werkgroep en gebruikersgroep

Aanleveren van uniforme laboratoriumgegevens en epidemiologisch verantwoorde steekproef realiseren (korte termijn). Toekomst van ISIS uitwerken (lange termijn).

Protocollen LCI-invulling laboratoriumcomponent, afstemming tussen LCI en labs

Matrix maken en vullen met up-to-date informatie over state of the art-onderzoek voor infectieziekten als aanvulling op LCI-protocollen (natte kant LCI-protocollen).

Referentie diagnostiek

Pathogenennota.

Bijzondere determinaties ontwikkelen nieuwe technieken kwaliteitscriteria Communicatie RIVM

Advisering en vaststellen surveillancetargets. Kiemenraad. Loketfunctie CIb. Bundeling van de communicatie over onderzoeksprojecten richting veld.

SOA-diagnostiek; korte notitie

Afstemmingsprocedure met de laboratoria en GGD.

Opschaling/ outbreakmanagement

Omschrijven eisen CIb en producten laboratoria/oefeningen en training. Borging van de veiligheidsaspecten.

Oefenbeleid bioterrorisme

Bovendien is de COM’er vaste adviseur in het Provinciale Overleg Infectieziektebestrijding van de GGD en is de COM’er lid van de Commissie OGZ-diagnostiek bij het CIb. De zeven consulenten werken nauw samen met zeven regionale arts-consulenten infectieziektebestrijding van de GGD (‘RAC’ers’). Het sleutelwoord bij dit alles is ‘communicatie’. De nog steeds als perifere arts-microbioloog werkzame COM’ers, zijn inmiddels goed ingevoerd in de werkwijzen van GGD en CIb en zij zijn bij uitstek de intermediair om uniformiteit en kortere lijnen te helpen ontwikkelen. Maar deze taken van de COM’er moeten niet worden verward met belangenbehartiging van de perifeer werkende arts-microbiologen in zijn regio. De belangenbehartiging is belegd bij de Beroepsbelangencommissie (BBC) van de NVMM. Een duidelijke scheiding van deze taken is essentieel voor het goed kunnen functioneren van de COM’er als inhoudelijk en intermediair consulent. In dit kader van de regionale ondersteuning van de infectieziektebestrijding is al een aantal projecten van start gegaan, samengevat in tabel 1, waarbij steeds minstens één vertegenwoordiger van het CIb, één RAC’er en één COM’er zijn betrokken.

SWAB / CIb en veld Regulering surveillance subsidiestroom.

De relatie tussen SWAB en CIb omschrijven.

Bestuurlijke inbedding van CIb en het veld in de SWAB

Dit geldt tevens voor WIP/KNCV/ SOA-AIDS, Hepatitis Stichting.

Procedure Kiemsurveillance RIVM-COM

Jaarplanprocedure en ad-hocprocedure bij nieuwe vragen.

Opleiding AM-RIVM

Realiseren van stageplaatsen voor arts-assistenten medische microbiologie.

Afronden/afsluiten convenanten

Dekkend netwerk met OGZ-laboratoria.

Onderhoud en beheer door CIb, instellen kiemenraad.

Evalueren convenanten. Verklaring af kortingen: CIB Centrum Infectieziektebestrijding GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst ISIS Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem KNCV KNVC Tuberculosefonds LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding OGZ Openbare gezondheidszorg RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Swab Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid WIP Werkgroep Infectie Preventie


17

Daarnaast zijn subgroepen gedefinieerd die het bericht al dan niet in kopie ontvangen: • andere laboratoria; • de COM’ers en RAC’ers; • ziekenhuishygiënisten; • geïnteresseerden (bijvoorbeeld Inspectie).

Hieruit ontstane protocollen, adviezen, rapporten of richtlijnen zullen ter goedkeuring worden voorgelegd aan de GGD’en, het CIb en de WOGIZ. Daarna kunnen ze worden toegepast of ingevoerd in bijvoorbeeld de OGZ-diagnostiek. Testcase De recente uitbraak van Q-koorts in de regio ZEEBRA was een geschikte testcase en nulmeting van de communicatie tussen het centraal opererende CIb en de perifeer acterende GGD en de daar bijbehorende laboratoria. Het CIb heeft een regiefunctie bij elke uitbraak die grotere vormen zou kunnen aannemen (zogeheten ‘crisissituaties’). Daarom werd ook nu een responsteam ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante afdelingen van het CIb (vergaderlocatie Bilthoven). Hierbij werden niet direct alle vertegenwoordigers uit de regio betrokken. Het ook al bijeengekomen Outbreak management team (OMT) (dat rechtstreeks adviseert aan de minister) hecht om verklaarbare redenen aan centraal aangestuurde diagnostiek en beleid terwijl de uitvoering en de organisatie ervan juist op de schouders van de periferie rusten. De lokale GGD’en en de OGZ-laboratoria verlangen daarom terecht een rol bij de regie, omdat een groot deel van de werkzaamheden ter plaatse moet worden uitgevoerd. Zij bezitten bij uitstek de kennis van de lokale omstandigheden. Het CIb dient dan ook alle lokaal betrokken belanghebbenden van het begin af maximaal te betrekken bij het bestrijden van de uitbraak en de periferie maximaal te ondersteunen met expertise en mankracht. De arts-microbiologen moeten op hun beurt kunnen garanderen dat de OGZ-diagnostiek en -consultatie ‘lege artis’ worden verricht en ook dat uitslagen en interpretaties tussen de verschillende laboratoria vergelijkbaar zijn. Tevens moet er in principe de bereidheid zijn resultaten te delen en materialen uit te wisselen. Dit vereist vertrouwen en respect, waaraan de nieuwe netwerkstructuur een belangrijke bijdrage kan leveren.

Gekozen is voor een e-mailstructuur al dan niet in combinatie met telefonische berichtgeving met (bijvoorbeeld) de dienstdoende arts-microbioloog af hankelijk van de vereiste spoed. Het e-mailsysteem zal een onderdeel worden van Inf@ct en is Labinf@ct genoemd. Als ‘naslagwerk’ en mogelijkheid voor uitgebreidere communicatie wordt gedacht aan een besloten website als virtueel bureau zoals Viadesk®, dat tijdens de recente uitbraak van Q-koorts ook al goede diensten heeft bewezen. Een wetenschappelijke redactie – waarin vertegenwoordigers zitting hebben van de NVMM, Vereniging van Infectieziekten (VIZ), RIVM, LCI, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg/ Stichting Werkgroep Infectie Preventie (VHIG/WIP), de Commissie OGZ-diagnostiek – bepaalt de inhoud, urgentie en doelgroep(en) van elk bericht. Met een vragenlijst zal binnenkort aan de perifeer werkende arts-microbiologen medewerking voor het project Labinf@ct worden gevraagd. De hoofdredactie van Labinf@ct bestaat uit: Jim van Steenbergen (LCI), Aura Timen (LCI) en Peter Schneeberger (coördinator COM’ers). Gezien de breedte van de problematiek moge duidelijk zijn dat een COM’er niet in staat zal zijn zelf over alles te communiceren. Toch houdt deze voorziening een belofte in voor alle belanghebbenden in bestrijding van infectieziekten in de OGZ. Er wordt een belangrijke stap gezet in het initiëren en institutionaliseren van de publiekprivate samenwerking in ons vakgebied. Het zal in de nabije toekomst nog veel inspanning vereisen om vertrouwen te winnen om zo soms (schijnbare) tegenstrijdige belangen te verenigen. Het is de bedoeling de functie van consulent gedurende ongeveer drie jaar bij toerbeurt door perifere arts-microbiologen te laten uitvoeren. Hopelijk kunnen we over twee jaar opnieuw zeven enthousiaste collega’s bereid vinden hieraan een bijdrage te leveren.

Labinf@ct Een van de projecten is de ontwikkeling van een adequaat communicatiekanaal. De inhoud van de boodschappen die via dit kanaal worden verspreid, kunnen variëren naar gelang de urgentie en de doelgroep, bijvoorbeeld nieuwe relevante literatuur of richtlijnen, dan wel snelle berichtgeving en informatie over een grote uitbraak. Als doelgroepen zijn gekozen: • alle medisch-microbiologische laboratoria die OGZ-onderzoek verrichten (de OGZ-laboratoria); • de GGD’en; • alle leden van de NVMM; • artsen-infectieziektebestrijding (GGD).

Literatuur 1. Voorstellen voor een structurele versterking van de infrastructuur voor de algemene infectieziektebestrijding en medische microbiologie ten behoeve van de openbare gezondheidszorg. RIVM, maart 2006. http://www.rivm.nl/cib/over_cib/organisatie_en_mensen/.


18

A rt i k e l

De verspreiding van meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) in de Euregio Maas-Rijn R.H. Deurenberg, P.S. Beisser, E.E. Stobberingh

Samenvatting Grensoverschrijdende gezondheidszorg in de Euregio Maas-Rijn (EMR), het grensgebeid van België, Duitsland en Nederland, wordt belemmerd door het verschil in prevalentie van antibioticaresistentie micro-organismen, waaronder meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA). Om de verspreiding van MRSA te onderzoeken in de EMR werden MRSA-stammen, geïsoleerd tussen 1999 en 2004, gekarakteriseerd met behulp van pulsed-field gel electrophoresis, SCCmec-typering en multilocus sequence typing. Het merendeel van de stammen behoorden tot de Brazilian/Hungarian-, de Iberian-, de New York/Japan-, de Southern Germany- en de UK EMRSA-2/-6-kloon. Verder onderzoek in 2005 en 2006 met behulp van spa en SCCmec-typering heeft aangetoond dat de genetische achtergrond van de Nederlandse stammen meer divers was in vergelijking met de Belgische en Duitse stammen. De Nederlandse stammen waren voornamelijk geassocieerd met de New York/Japan-, de Pediatric-, de UK EMRSA-2/-6-, de ST30-MRSA-IV- en de Berlin-kloon, terwijl de Belgische en Duitse stammen vooral waren geassocieerd met de Berlin- en de New York/Japan-kloon. De prevalentie van Panton-Valentineleukocidinepositieve MRSA-stammen steeg van 1,3 tot 5% tussen 1999 en 2006. Deze MRSA-stammen hadden verschillende genetische achtergronden (sequence type (ST) 1, 8 en 80). Grensoverschrijdende surveillance van antibioticaresistente micro-organismen op basis waarvan effectieve infectiepreventiemaatregelen worden genomen, is een belangrijke voorwaarde voor grensoverschrijdende gezondheidszorg.

en de EMR in het bijzonder. Elk jaar gaan duizenden van de 3,7 miljoen inwoners van de EMR de grens over voor een bezoek aan een medisch specialist of ziekenhuis aan de andere kant van de grens. Een beperkende factor voor grensoverschrijdende gezondheidszorg is echter het verschil in prevalentie van antibioticaresistente microorganismen, zoals meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA). Antibioticaresistente micro-organismen kunnen zich met de patiënten verspreiden tussen de verschillende gezondheidszorginstellingen in de EMR. Dit laatste is zeker het geval wanneer patiënten medische hulp ondergaan in regio’s waar de prevalentie van antibioticaresistente micro-organismen sterk verschilt, zoals in de EMR. 1 De MRSA-prevalenties in België, Duitsland en Nederland zijn respectievelijk 24%, 14% en 1%.2 Over de mate van mogelijke verspreiding van MRSA over de landsgrenzen zijn echter geen gegevens beschikbaar. Onderzoek naar de verspreiding van MRSA in de EMR met behulp van moleculaire technieken is daarom essentieel. S. aureus kan oppervlakkige of diepe infecties veroorzaken, zoals huidinfecties en postoperatieve wondinfecties.3 De resistentie van S. aureus tegen meticilline en andere bètalactamantibiotica wordt veroorzaakt door het mecA-gen. Het mecA-gen is gelegen op een mobiel genetisch element, het staphylococcal cassette chromosome mec (SCCmec). Zes typen SCCmec (I t/m VI) zijn beschreven. SCCmectypen I, IV, V en VI coderen enkel voor resistentie tegen bètalactamantibiotica. SCCmec-typen II en III bevatten, behalve resistentiegenen tegen bètalactamantibiotica, ook resistentiegenen tegen andere antibioticaklassen

Trefwoorden: Euregio Maas-Rijn, MLST, MRSA, PFGE, PVL, SCCmec, spa-typering Dr. P.S. Beisser, moleculair bioloog, dr. E.E. Stobberingh, medisch microbioloog, afdeling Medische Microbiologie, academisch ziekenhuis Maastricht (azM). Correspondentieadres: dr. R.H. Deurenberg, postdoc, afdeling Medische Microbiologie, academisch ziekenhuis Maastricht, P. Debyelaan 25, 6229 HX Maastricht, e-mail: [email protected].

Introductie De Euregio Maas-Rijn (EMR) is het grensgebeid van België, Duitsland en Nederland. Grensoverschrijdende gezondheidszorg in de EMR is een belangrijk aandachtsgebied binnen de Europese Unie (EU) in het algemeen,


19

door de aanwezigheid van ingebouwde plasmiden en/of transposons. Verder zijn op het SCCmec-element de cassette chromosome recombinase (ccr)-genen gelegen, die zorgen voor de integratie en excisie van SCCmec in en uit het genoom van S. aureus. SCCmec-typen I, II, III, IV en VI zijn geassocieerd met MRSA-stammen af komstig uit ziekenhuizen (hospital-associated (HA) MRSA), terwijl SCCmectypen IV en V zijn geassocieerd met MRSA-stammen afkomstig uit de open populatie (community-associated (CA) MRSA). SCCmec-type IV kan dus zowel in HA-MRSA als in CA-MRSA-stammen aanwezig zijn. 4-7 CA-MRSA wordt verder gekarakteriseerd door de aanwezigheid van PantonValentineleukocidine (PVL), verantwoordelijk voor ernstige huidinfecties en necrotiserende pneumonie.8 De genetische achtergrond van MRSA kan worden bepaald met behulp van pulsed-field gel electrophoresis (PFGE), in combinatie met MLST. PFGE maakt gebruik van de digestie van het chromosomaal DNA van MRSA met behulp van het restrictieenzym SmaI, gevolgd door de scheiding van de ontstane DNA-fragmenten door elektroforese. Analyse van de ontstane bandenpatronen leidt tot een onderverdeling in klonale groepen (80% similarity index).9 Enkele stammen van elke klonale groep kunnen vervolgens worden getypeerd met Multi Locus Sequence Typing (MLST). MLST onderzoekt de basenvolgorde van zeven housekeeping-genen op het chromosoom van S. aureus.10 Gecombineerd met de bepaling van het SCCmec-type, kan dit worden gebruikt om te onderzoeken welke MRSA klonen aanwezig zijn.6 MLST is echter een arbeidsintensieve methode. Daarom wordt de laatste jaren steeds meer gebruik gemaakt van spa-typering. Deze methode onderzoekt de basenvolgorde van een enkel gen (spa) en is daarom minder arbeidsintensief. Met behulp van het algoritme based upon repeat pattern (BURP) kunnen klonale groepen (spa-clonal complexes) worden onderscheiden en is er een goede overeenkomst met resultaten zoals verkregen met PFGE en MLST.11 Dit artikel beschrijft de grensoverschrijdende verspreiding van MRSA in de EMR, welke is bestudeerd met behulp van SCCmec-typering, PFGE, MLST en spa-typering. Tevens werd, gezien de toenemende prevalentie van PVL-positieve MRSA-stammen in Nederland,12 de prevalentie van PVL onderzocht en werd deze gerelateerd aan de genetische achtergrond.

(44 uit België, 92 uit Duitsland en 121 uit Nederland). De stammen uit België en Duitsland waren een willekeurige selectie van 50% van de klinische stammen. De Nederlandse stammen waren alle afkomstig van surveillancekweken van patiënten met een risicofactor voor MRSA-dragerschap en welke gedurende de onderzoeksperiode werden opgenomen in de vijf deelnemende Nederlandse ziekenhuizen. Infecties met MRSA werden tijdens deze periode niet waargenomen in de Nederlandse ziekenhuizen. Het SCCmec-type werd bepaald met behulp van een multiplex PCR, waarmee het mecA-gen en zes verschillende loci op SCCmec worden aangetoond.1,13 De verwantschap tussen de MRSA-stammen geïsoleerd tussen 1999 en 2004 werd onderzocht met PFGE en MLST.1,9,10 Voor karakterisering van de stammen geïsoleerd in 2005 en 2006 werd spa-typering in combinatie met het algoritme BURP gebruikt. 11 De aanwezigheid van PVL werd aangetoond met behulp van real-time PCR. 14 Resultaten Met behulp van PFGE en MLST kon de meerderheid van de MRSA-stammen geïsoleerd tussen 1999 en 2004, worden onderscheiden in vier grote klonale groepen: A, G, L en Q. Groep A werd hoofdzakelijk gekenmerkt door de aanwezigheid van het SCCmec-type III en MLST typen 239 en 241 (Brazilian/Hungarian-kloon). MRSA-stammen met SCCmec-type I waren aanwezig in de meerderheid van de stammen van groep G. MLST toonde het sequence type (ST) 8 en 247 aan (Iberian-kloon). De meeste stammen van groep L werden gekenmerkt door het SCCmec-type I of IV en ST8 en 228 (UK EMRSA-2/-6- en Southern Germany-kloon). In het merendeel van de stammen van groep Q werd SCCmec-type II en ST225 gevonden (New York/Japan-kloon) (zie tabel 1). PVL was aanwezig in 1,3% van de MRSA-stammen. In een PVL-positieve MRSA-stam werd SCCmec-type V gevonden.1 Analyse van de MRSA-stammen geïsoleerd in 2005 en 2006 in de EMR toonde aan dat de genetische achtergrond van de MRSA-stammen uit Nederland meer divers is in vergelijking met de stammen uit België en Duitsland. Belgische stammen werden getypeerd als ST45 en hadden SCCmec type-IV (Berlin-kloon) en de Duitse stammen werden getypeerd als ST5 met SCCmec-type II (New York/Japan-kloon). Nederlandse stammen werden getypeerd als ST5-MRSA-II, ST5-MRSA-IV (Pediatric-kloon), ST8-MRSA-IV (UK EMRSA-2/-6-kloon) en ST30-MRSA-IV en ST45-MRSA-IV (zie tabel 2). De PVL-positieve stammen (5%) hadden een diverse genetische achtergrond (ST8-MRSA-IV, ST30-MRSA-IV, ST80-MRSA-IV en ST80-MRSA-V).

Materialen en methoden In totaal werden 409 MRSA-stammen afkomstig uit de EMR (84 uit België, 141 uit Duitsland en 184 uit Nederland) gekarakteriseerd. Deze stammen werden tussen december 1999 en april 2006 geïsoleerd in tien ziekenhuizen in de EMR; twee Belgische ziekenhuizen, drie Duitse ziekenhuizen en vijf Nederlandse ziekenhuizen. De 409 MRSA-stammen bestonden uit 152 stammen geïsoleerd tussen 1999 en 2004 (40 uit België, 49 uit Duitsland en 63 uit Nederland) en 257 stammen geïsoleerd in 2005 en 2006

Discussie De resultaten van deze onderzoeken toonden aan dat MRSA-stammen met verschillende genetische achtergrond voorkomen in de EMR. MRSA-stammen herkennen, zoals


20

Tabel 1. Typeringsresultaten van de vier belangrijkste MRSA klonale groepen (1999-2004).

PFGE-groep

Aantal stammen

Land

SCCmec

ST

MRSA-kloon

A

34

Duitsland

III

241

Brazilian/Hungarian

Nederland

III

239

Brazilian/Hungarian

België

I

247

Iberian

Duitsland

I

8

Nederland

IV

8

UK EMRSA-2/-6

België

I

228

Southern Germany

Duitsland

II

225

New York/Japan

Duitsland

II

225

New York/Japan

A G

26

G L

26

L Q

16

Q

Tabel 2. Verdeling van de belangrijkste MRSA-klonen in de EMR in 2005 en 2006.

Aantal stammen per MRSA-kloon MRSA-kloon

MRSA-kloon

België

Duitsland

Nederland

ST5-MRSA-II

New York/Japan

75

30

ST5-MRSA-IV

Pediatric

17

ST8-MRSA-IV

UK EMRSA-2/-6

19

ST30-MRSA-IV ST45-MRSA-IV Totaal

10 Berlin

33

19

44

92

121

Verder werden enkele minder belangrijke MRSA-klonen gevonden of konden MRSA-stammen niet worden getypeerd.

verwacht, niet de geografische landsgrenzen tussen de drie landen van de EMR. MRSA-stammen met dezelfde en verschillende genetische achtergrond (aangetoond met behulp van PFGE en MLST) komen immers verspreid voor in de EMR. Twee nieuwe MRSA-typen (ST225-MRSA-II en ST241-MRSA–III) konden worden onderscheiden bij de stammen afkomstig uit Duitsland. 1 Uit het vervolgonderzoek is gebleken dat de MRSA-isolaten in Nederland een grotere diversiteit hadden vergeleken met die uit België en Duitsland. Waarschijnlijk worden MRSA-stammen in het Nederlandse gedeelte van de EMR ook van elders (buiten de EMR) geïntroduceerd. Zo werden ST5-MRSA-II en ST5-MRSA-IV nog niet eerder beschreven in Nederland. De ST5-MRSA-II-kloon werd eerder gevonden in België en Duitsland; de ST5-MRSA-IVkloon is echter nog niet eerder in de EMR gevonden. 6 De hogere prevalentie van PVL-positieve MRSA-stammen met een diverse genetische achtergrond is zorgwekkend. Deze stammen zijn meer virulent dan PVL-negatieve stammen en kunnen, zoals de PVL-positieve ST8-MRSA-IVstammen, grote problemen veroorzaken in ziekenhuizen.6 Deze CA-MRSA-kloon is medeverantwoordelijk voor de toename in de MRSA prevalentie in Denemarken.15

Onderzoek naar de verspreiding van MRSA in de EMR is belangrijk om vast te stellen of en in welke mate bepaalde MRSA-typen in en tussen de gezondheidszorginstellingen in de EMR voorkomen en zich verspreiden. De bevindingen van het huidige onderzoek ondersteunen het Nederlandse Search-and-Destroy-beleid, dat erop is gericht de kans op introductie en verspreiding van MRSA binnen Nederlandse gezondheidszorginstellingen tot een minimum te beperken. Ook de toename van CA-MRSA en de daarmee gerelateerde toename van onverwachte MRSA-positieve patiënten in ziekenhuizen is een belangrijk probleem in de gezondheidszorg. De verkregen resultaten rechtvaardigen een actieve surveillance naar de prevalentie van MRSA in ziekenhuizen, verzorgingstehuizen en de open populatie. Dankbetuiging Dit onderzoek werd gedeeltelijk uitgevoerd in het kader van het Interreg-III project Cross-Border Health Care in the Euregio Meuse Rhine. Graag willen we Christel Driessen, Jascha Mooij, Guy Oudhuis en Silvie Sebastian bedanken voor excellente technische ondersteuning. Verder willen we Alexander W. Friedrich (Universiteit Munster, Duitsland), Eric Nulens (Algemeen Ziekenhuis Sint Jan, Brugge, België), Jacques


21

Scheres (academisch ziekenhuis Maastricht), Frank H. van Tiel (academisch ziekenhuis Maastricht) en Kees Vink (Erasmus MC, Rotterdam) bedanken voor hun bijdrage aan dit onderzoek. Guy Coppens (Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk, België), Jos Craeghs (Algemeen Ziekenhuis Vesalius, Tongeren, België), Els De Brauwer (Atrium MC, Heerlen), Bernhard Heising (Ziekenhuis Düren, Düren, Duitsland), Yvette J. Kraat (Orbis Medisch en Zorgcentrum, Sittard), Sebastian Lemmen (academisch ziekenhuis Aken, Duitsland), Joachim Riebe (Laboratorium Aken, Duitsland), Frans S. Stals (Laurentius Ziekenhuis, Roermond), Thera A. Trienekens (VieCuri Medisch Centrum, Venlo) en Hans Wagenvoort (Atrium MC, Heerlen) worden bedankt voor het sturen van de MRSA-stammen.

Literatuur 1. Deurenberg RH, Vink C, Oudhuis GJ, Mooij JE, Driessen C, Coppens G, et al. Different clonal complexes of methicillin-resistant Staphylococcus aureus are disseminated in the Euregio Meuse-Rhine region. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:4263-71. 2. Tiemersma EW, Bronzwaer SL, Lyytikainen O, Degener JE, Schrijnemakers P, Bruinsma N, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Europe, 1999-2002. Emerg Infect Dis 2004;10:1627-34. 3. Lowy FD. Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med 1998;339:520-32. 4. Oliveira DC, Milheirico C and de Lencastre H. Redefining a structural variant of staphylococcal cassette chromosome mec, SCCmec type VI. Antimicrob Agents Chemother 2006;50:3457-9. 5. Hanssen AM, Ericson Sollid JU. SCCmec in staphylococci: genes on the move. FEMS Immunol Med Microbiol 2006;46:8-20. 6. Deurenberg RH, Vink C, Kalenic S, Friedrich AW, Bruggeman CA, Stobberingh EE. The molecular evolution of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clinical Microbiology and Infection 2007;13:222-35.

Summary The Euregio Meuse-Rhine (EMR) is formed by the border regions of Belgium, Germany and The Netherlands. Crossborder healthcare requires infection control measures, in particular since the prevalence of antibiotic-resistant microorganisms, such as methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) differs between the three countries. To investigate the dissemination of MRSA in the EMR, 152 MRSA isolates were characterized by pulsed-field gel electrophoresis, SCCmec typing and multilocus sequence typing. We observed the dissemination of the Brazilian/ Hungarian, the Iberian, the New York/Japan, the Southern Germany and the UK EMRSA-2/-6 clones in the EMR. Further research using spa and SCCmec typing on MRSA isolates from 2005 and 2006 revealed a more diverse genetic background among the Dutch isolates. The Dutch isolates, mainly associated with the New York/Japan, the Pediatric, the UM EMRSA-2/-6, ST30-MRSA-IV, and the Berlin clone, had a more diverse genetic background than the Belgian and German isolates, associated with the Berlin and the New York/Japan clone, respectively. The prevalence of PVL-positive MRSA increased from 1.3 to 5% between 1999 and 2006. These MRSA isolates had a more diverse genetic background (sequence type (ST)1, 8 and 80). In conclusion, cross-border surveillance of antibioticresistant micro-organisms is an important issue for crossborder healthcare.

7. Ito T, Ma XX, Takeuchi F, Okuma K, Yuzawa H, Hiramatsu K. Novel type V staphylococcal cassette chromosome mec driven by a novel cassette chromosome recombinase, ccrC. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:2637-51. 8. Tristan A, Bes M, Meugnier H, Lina G, Bozdogan B, Courvalin P, et al. Global distribution of Panton-Valentine leukocidin–positive methicillinresistant Staphylococcus aureus, 2006. Emerg Infect Dis 2007;13:594-600. 9. Tenover FC, Arbeit RD, Goering RV, Mickelsen PA, Murray BE, Persing DH, et al. Interpreting chromosomal DNA restriction patterns produced by pulsed-field gel electrophoresis: criteria for bacterial strain typing. J Clin Microbiol 1995;33:2233-9. 10. Enright MC, Day NP, Davies CE, Peacock SJ, Spratt BG. Multilocus sequence typing for characterization of methicillin-resistant and methicillin-susceptible clones of Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 2000;38:1008-15. 11. Strommenger B, Kettlitz C, Weniger T, Harmsen D, Friedrich AW, Witte W. Assignment of staphylococcus isolates to groups by spa typing, SmaI macrorestriction analysis, and multilocus sequence typing. J Clin Microbiol 2006;44:2533-40. 12. Wannet WJ, Spalburg E, Heck ME, Pluister GN, Tiemersma E, Willems RJ, et al. Emergence of virulent methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains carrying Panton-Valentine leukocidin genes in The Netherlands. J Clin Microbiol 2005;43:3341-5. 13. Oliveira DC, de Lencastre H. Multiplex PCR strategy for rapid identification of structural types and variants of the mec element in methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 2002;46:2155-61. 14. Deurenberg RH, Vink C, Driessen C, Bes M, London N, Etienne J, et al. Rapid detection of Panton-Valentine leukocidin from clinical isolates of Staphylococcus aureus strains by real-time PCR. FEMS Microbiol Lett 2004;240:225-8. 15. Larsen A, Stegger M, Goering R, Sorum M, Skov R. Emergence and dissemination of the methicillin resistant Staphylococcus aureus USA300 clone in Denmark (2000-2005). Euro Surveill 2007;12.


22

A rt i k e l

NVMM-richtlijn voor screening en confirmatie van extended-spectrum bètalactamases in Enterobacteriaceae N. al Naiemi, J. Cohen Stuart, M. Leverstein van Hall (namens de leden van werkgroep ESBL van de NVMM)

Samenvatting De ESBL-werkgroep van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) heeft een richtlijn opgesteld voor screening en confirmatie van extendedspectrum bètalactamases (ESBL’s) in Enterobacteriaceae. Het doel van deze richtlijn is het standaardiseren van ESBL-detectie in Enterobacteriaceae in Nederlandse laboratoria voor klinische microbiologie. De aanbevelingen zijn mede gebaseerd op de richtlijnen van de European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST), de Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), de Health Protection Agency-British Society for Antimicrobial Chemotherapy (HPA-BSAC), de Swedish Reference Group for Antibiotics (SRGA), de European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS) en de recente literatuur, geïnterpreteerd door de Nederlandse, Europese en Amerikaanse deskundigen op het gebied van ESBL’s. Alle leden van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) hebben gedurende twee maanden de tijd gehad commentaar te leveren op een conceptversie van deze richtlijn, waarna de ontvangen reacties zijn verwerkt. Dit is de eerste richtlijn die de Europese (HPA-BSAC, SRGA en EUCAST) en de Amerikaanse (gemaakt van CLSI) breekpunten voor ESBL-screening heeft geharmoniseerd.

incidenteel worden andere klassen van ESBL’s gedetecteerd (zie ook www.lahey.org/studies/webt.htm). De recente snelle toename van ESBL’s is met name het gevolg van de opkomst van de CTX-M-bètalactamases.1-3 ESBL’s worden vooral gedetecteerd in Enterobacteriaceae, maar in toenemende mate ook in niet-fermenterende Gramnegatieve staven. ESBL’s vormen één van de resistentiemechanismen tegen oxyimino-cefalosporines en aztreonam. Andere resistentiemechanismen zijn hyperproductie van chromosomale AmpC-bètalactamases, plasmidegecodeerde AmpC-bètalactamases, hyperproductie van chromosomaal K1-bètalactamases (in Klebsiella oxytoca), carbapenemases, verlies van porines en effluxpompgemedieerde resistentie. Detectie van ESBL-producerende micro-organismen in de routinediagnostiek is essentieel voor de patiëntenzorg omdat: • de kans op therapiefalen toeneemt als het desbetreffende micro-organisme een ESBL vormt;2-4 • ziekenhuishygiënische maatregelen zijn geïndiceerd voor ESBL-producerende micro-organismen omdat deze zijn geassocieerd met epidemieën en multiresistentie, resulterend in een afname van de patiëntveiligheid en een toename van de kosten.5-9

Trefwoorden: ESBL, richtlijn, Enterobacteriaceae, detectie

Doel van de richtlijn Deze richtlijn heeft tot doel de ESBL-detectie in de routinediagnostiek in Nederlandse microbiologische laboratoria te standaardiseren. De adviezen binnen

Introductie Extended-spectrum bètalactamases (ESBL’s) zijn gedefinieerd als plasmidegecodeerde enzymen die in staat zijn tot hydrolyse van penicillines, oxyimino-cefalosporines van de eerste, tweede en derde generatie, zoals cefuroxim, cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon en aztreonam. ESBL’s zijn daarentegen niet actief tegen cefamycines en carbapenems en worden gewoonlijk geremd door bètalactamase-inhibitors als clavulaanzuur. De meest prevalente ESBL’s behoren tot klasse A (TEM, SHV, CTX-M). Minder prevalent zijn de ESBL’s (inhibitorresistente) klasse D (OXA)-ESBL’s, en

Dr. N. al Naiemi, afdeling Medische Microbiologie en Infectiepreventie, VU medisch centrum, dr. J. Cohen Stuart, afdeling Medische Microbiologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht. Correspondentieadres: dr. M. Leverstein van Hall, afdeling Medische Microbiologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Centrum voor Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Antonie van Leeuwenhoeklaan 9, 3721 MA Bilthoven, e-mail: [email protected].


23

deze richtlijn zijn gebaseerd op de richtlijnen van de European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST), de Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), de Health Protection Agency-British Society for Antimicrobial Chemotherapy (HPA-BSAC), de Swedish Reference Group for Antibiotics (SRGA), de European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS) en de recente literatuur, geïnterpreteerd door de werkgroepleden. Deze richtlijn beperkt zich tot de Enterobacteriaceae omdat er onvoldoende gegevens in de literatuur beschikbaar zijn om een advies te kunnen opstellen voor de detectie van ESBL’s in andere Gramnegatieve micro-organismen, zoals de non-fermenters. Omdat er voortdurend nieuwe inzichten op dit gebied zijn, waarbij nieuwe ESBL-genen worden geïdentificeerd, is het noodzakelijk dat deze richtlijn een levend document is dat regelmatig wordt geactualiseerd. De Commissie Richtlijnen Gevoeligheidsbepalingen (CRG) is hiervoor verantwoordelijk.

voor indicatorcefalosporines in vergelijking met isolaten die behoren tot de wild-typepopulatie. De confirmatiestap is gebaseerd op in-vitro-remming van ESBL-activiteit door toevoeging van clavulaanzuur (resulterend in een daling van de MRC van de indicatorcefalosporine). Er wordt dan gesproken van synergie tussen de indicator cefalosporine en clavulaanzuur. Deze synergie kan worden ‘gemaskeerd’ als het isolaat eveneens een bètalactamase produceert dat cefalosporines afbreekt maar dat ongevoelig is voor clavulaanzuur. De meest voorkomende voorbeelden hiervan zijn AmpC-bètalactamases en sommige carbapenemases. Om een ESBL aan te tonen in isolaten waarin ook een AmpC-bètalactamase aanwezig is, dient men gebruik te maken van een confirmatietest met cefepim. Cefepim wordt namelijk niet afgebroken door AmpC-bètalactamases en wel door de meeste ESBL’s. De interferentie door AmpC-bètalactamases is de reden waarom in deze richtlijn methoden van screening en ESBL-confirmatie zijn gespecificeerd naar species. Groep I bevat de species waarbij het voorkomen van gederepresseerd AmpC zelden of helemaal niet voorkomt en groep II de species waarbij derepressie van het chromosomaal AmpC-gen meer regel dan uitzondering is. Men moet zich daarbij wel realiseren dat AmpC-genen in

Strategie van ESBL-detectie De detectiestrategie bevat een screeningstap en een confirmatiestap (zie figuur 1). De screening is gebaseerd op de verminderde gevoeligheid van ESBL-producerende isolaten Figuur 1. ESBL-detectie algoritme voor Enterobacteriaceae.


24

toenemende mate worden aangetroffen op plasmiden, die niet speciesgebonden zijn en dus in beide groepen kunnen voorkomen.10,11

cefotaxim, terwijl bacteriën die CTX-M-ESBL’s produceren, resistent zijn tegen cefotaxim maar variabelresistent tegen ceftazidim. Indien slechts één indicatorantibioticum wordt gebruikt, is cefpodoxim het meest sensitief. Dit wordt echter niet geadviseerd door de werkgroep omdat screening met uitsluitend cefpodoxim veel minder specifiek is dan screening met de combinatie ceftazidim en cefotaxim.14 In de geautomatiseerde systemen zijn de cefalosporines die zijn opgenomen in de ESBL-screeningtest af hankelijk van de samenstelling van de kaart.

Methoden van ESBL-screening Aanbevolen methoden voor ESBL-screening zijn bouillon dilutie, agardilutie, diskdiffusie en de geautomatiseerde systemen (bijvoorbeeld Vitek I/II of Phoenix) (zie figuur 1 en tabel 1). De werkgroep adviseert voor Groep I als breekpunt voor cefotaxim en ceftazidim: >1 mg/l, conform de richtlijnen van de EUCAST, CLSI, HPA-BSAC en SRGA. De screeningsbreekpunten zijn zo gekozen dat de isolaten die worden gedetecteerd door de test een MRC hebben die boven de MRC-verdeling van de wild-typepopulatie ligt. De breekpunten die worden gebruikt voor screening komen daarmee overeen met het klinische breekpunt voor ‘gevoelig’ van de EUCAST voor Enterobacteriaceae (S= <1 mg/l voor cefotaxim en ceftazidim), maar liggen lager dan de klinische breekpunten van de CLSI. Men dient zich ervan bewust te zijn de geautomatiseerde systemen een positieve screentest kunnen rapporteren zonder dat het isolaat een MRC >1 mg/l voor cefotaxim en/of ceftazidim heeft.

Groep II: Enterobacter spp., Serratia spp., Providencia spp., Citrobacter freundii, Morganella morganii en Hafnia alvei. Voor screening bij deze species zijn geen richtlijnen verschenen binnen de CLSI en HPA-BSAC of SRGA en wordt door deze werkgroep ook geen advies geformuleerd. Ook bij deze species kan echter voor ESBL’s worden gescreend op basis van verlaagde gevoeligheid voor de combinatie ceftazidim en cefotaxim zoals gangbaar is in Engeland (persoonlijke mededeling D. Livermore) (zie figuur 1 en tabel 1). Derepressie van het van chromosomaal gelegen AmpC-gen binnen deze species maakt de screening echter frequent fout-positief.

Groep I: Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Salmonella spp. en Shigella spp. Het advies van de werkgroep is de screening uit te voeren met een combinatie van ten minste de indicatorantibiotica ceftazidim en cefotaxim (zie figuur 1 en tabel 1).12-15 Er is voor deze indicatorantibiotica gekozen omdat bacteriën die ESBL’s van het type TEM en SHV produceren, resistent zijn tegen ceftazidim maar variabelresistent tegen

Methoden van ESBL-confirmatie naar species Er bestaan verschillende fenotypische methoden voor confirmatie van ESBL’s, waarvan alleen de Combinatiediskdiffusietest en de ESBL-E-test door deze werkgroep als alternatieven worden aanbevolen in navolging van de HPA-BSAC (tabel 2).16 De Vitek II-ESBL-confirmatietest wordt niet aanbevolen vanwege de beperkte hoeveelheid literatuur over deze

Tabel 1. ESBL-screentesten

Inoculum

Medium

Screening positief indien:

Referenties

ceftazidim

McF 0.5

>1 mg/l

cefotaxim

McF 0.5

CAMHB (cation adjusted MH broth)

>1 mg/l

22,14 www.srga.org

ceftazidim

McF 0.5

MH agar

>1 mg/l

cefotaxim

McF 0.5

Microorganisme

Methodes

Antibiotica

Groep I: E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis, Salmonella spp., Shigella spp.

1

bouillondilutie

en optioneel Groep II: Enterobacter spp., Hafnia alvei, Serratia spp., C. freundii, M. morganii, Providencia spp.

2

agardilutie

diskdiffusie

ceftazidim

(BD BBL, Oxoid; MAST, ROSCO Neo-sensitabs)

cefotaxim

Oxoid

ceftazidim cefotaxim

3

Vitek I/II of Phoenix

Disklading

30 microgr disk 30 microgr disk

McF 0.5

10 microgr disk 5 microgr disk

MH agar of ISA

≤22 mm

22,14

≤27 mm

www.rosco.dk, www.oxoid.com

1:100 van McF 0.5 1:100 van McF 0.5

Iso Sensitest agar (ISA)

≤20 mm

www.srga.org

uitslag: verdacht voor ESBL

McF 0.5


25

>1 mg/l

≤20 mm 19,17,18


26

Groep II: Enterobacter spp., Hafnia alvei, Serratia spp., C. freundii, M. morganii, Providencia spp.

E-test cefepim

Combinatie diskdiffusietest (ROSCO Neo-sensitabs)

1

2

30 microgr tablet

30/10 microgr tablet

cefepim +/- clav.zuur cefepim

cefepim-clav. zuur

30/10 microgr tablet 30 microgr tablet 30/10 microgr tablet

30 microgr tablet

ceftazidim

ceftazidim-clav. zuur cefotaxim cefotaxim-clav. zuur

30 microgr disk 30/10 microgr disk

cefotaxim cefotaxim-clav. zuur

McF 0.5 McF 0.5

MH of ISA agar

MH of ISA agar

MH

30/10 microgr disk

ceftazidim

McF 0.5

MH of ISA agar

McF 0.5

30 microgr disk

ceftazidim clav. zuur

Combinatiediskdiffusie-test (BD BBL, MAST)

2

Combinatiediskdiffusie-test (ROSCO Neosensitabs)

MH of ISA agar

McF 0.5

ceftazidim +/- clav.zuur cefotaxim +/- clav.zuur

E-test ESBL

Medium

1

Inoculum

Groep I: E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis, Salmonella spp., Shigella spp.

Concentratie

Antibiotica

Methode

MicroOrganisme

Tabel 2. ESBL-confirmatietesten bij isolaten met een positieve screentest

24

MAST: een 50% toename van de zone rondom ceftazidim en/of cefotaxim met clavulaanzuur ten opzichte van de zone met alleen cefalosporine

ratio ≥8 of fantoom effect Rosco: een toename van de zone ≥5-mm rondom de combinatie cefepim met clavulaanzuur ten opzichte van de zone met alleen cefepim

www.rosco.dk

25

www.rosco.dk

22,16

BD: een toename van de zone ≥5-mm rondom de combinatie ceftazidim en/of cefotaxim met clavulaanzuur ten opzichte van de zone met alleen cefalosporine

Rosco: een toename van de zone ≥5-mm rondom de combinatie ceftazidim en/of cefotaxim met clavulaanzuur ten opzichte van de zone met alleen cefalosporine

2 www.srga.org, bijsluiter E-test

referenties

Ratio ≥8 of fantoom effect

ESBL positief indien:

methode met daarbij uiteenlopende resultaten.17-19 De dubbel-disk-synergietest wordt niet aanbevolen omdat de sensitiviteit af hankelijk is van de (niet voorspelbare) optimale disk/tabletafstand en omdat de methode in meer onderzoeken een lage sensitiviteit bleek te bezitten.2,20,21 De beperking van de fenotypische confirmatietesten is dat zij fout-positief kunnen zijn.2 Dit vormt met name een probleem bij K. oxytoca-stammen. Fenotypisch is er geen onderscheid te maken tussen een K. oxytoca met hyperproductie van het chromosomale K1-bètalactamase en een K. oxytoca met een ESBL uit de CTX-M-9-groep. In beide gevallen is de ESBL-test positief op basis van synergie tussen cefotaxim en clavulaanzuur. Als echter een hoge MRC voor ceftazidim wordt gecombineerd met een synergie tussen ceftazidim en clavulaanzuur, dan produceert de stam een ESBL. Meer zeldzame oorzaken van fout-positieve uitslagen zijn hyperproductie van SHV-1 (K. pneumoniae) of de aanwezigheid van klasse A-carbapenemases (onder meer KPC ) en van foutnegatieve uitslagen bij een inhibitorresistente ESBL (OXA). 2

van 0.5 McFarland en diffusiedisks/tabletten worden geplaatst. De zone rondom een cefalosporine-disk/ tablet wordt vergeleken met de zone rondom de disk/ tablet van hetzelfde cefalosporine plus clavulaanzuur. Een toename van de zone ≥5 mm (ROSCO) of een ratio van diameters ≥1,5 (Becton Dickinson, MAST) duidt op ESBL-productie (zie tabel 2). De testuitslag is dan ESBL-positief indien de stam tevens een MRC van >1 mg/l heeft voor cefotaxim en/of ceftazidim. 2. E-test ESBL-strips (AB Biodisk). Mueller-Hinton agar of IsoSensitest-agarplaten [zie hierboven] worden geïnoculeerd met een suspensie van 0.5 McFarland conform de richtlijnen van de producent en strips worden geplaatst. Een meer dan achtvoudige reductie in MRC van het antibioticum met clavulaanzuur ten opzichte van de MRC zonder clavulaanzuur of een fantoomeffect duidt op ESBL-productie (zie tabel 2). De testuitslag is dan ESBL-positief als de stam tevens een MRC van >1 mg/l heeft voor cefotaxim en/of ceftazidim. De testuitslag is ESBL-negatief als met behulp van bovenstaande testen geen synergie wordt aangetoond, terwijl de testen wel goed zijn af te lezen.

Bij de Enterobacteriaceae uit groep I worden de testen primair uitgevoerd met zowel cefotaxim als ceftazidim (zie tabel 2). Gezien de verschillen in affiniteit van de meest voorkomende ESBL-klassen voor deze cefalosporinen, is het voor de ESBL-confirmatie voldoende dat voor één van deze twee cefalosporinen synergie met clavulaanzuur wordt aangetoond. Indien deze testen niet te beoordelen zijn doordat de MRC out-of-range zijn of er doorgroei tot de disk/tablet plaatsvindt, kan er sprake zijn van een plasmidaal AmpC-bètalactamase of een carbapenemase. Om vast te stellen of deze isolaten, naast deze bètalactamases, eveneens een ESBL bezitten, dient vervolgens een cefepim-confirmatietest te worden gedaan zoals bij species binnen groep II. Een MRC van ≥16 mg/l voor cefoxitine is indicatief voor een stabiele derepressie van AmpC. Dus als bij het inzetten van de confirmatietest al bekend is dat een isolaat voor cefoxitine een MRC van ≥16 mg/l heeft, is het raadzaam de cefepimconfirmatietest direct in te zetten vanwege de dag tijdswinst die daarmee kan worden behaald.10-11 Bij de Enterobacteriaceae uit groep II met een chromosomaal AmpC-bètalactamase wordt geadviseerd de confirmatietesten uit te voeren met cefepim (zie tabel 2). De SRGA adviseert deze confirmatietest alleen uit te voeren indien het isolaat ook resistent is tegen ten minste twee andere antimicrobiële klassen (chinolonen, cotrimoxazolum, aminoglycosiden, nitrofurantoïne) (www.srga.org). De werkgroep staat positief tegenover deze benadering maar formuleert hierover geen advies gezien het ontbreken van ESBL-prevalentiedata in species uit groep II in Nederland.

Kwaliteitscontrole De volgende stammen worden aanbevolen voor de kwaliteitscontrole: Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 (ESBL-positief) en E. coli ATCC 25922 (ESBL-negatief).22 Documentatie in LIMS De uitslag van de ESBL-confirmatietest dient in het Laboratorium Informatie Management Systeem (LIMS) te worden geregistreerd als positief, negatief of niet te beoordelen. Rapportage naar de kliniek Indien de ESBL-confirmatietest positief is, dient het te rapporteren antibiogram te worden aangepast. Het isolaat moet resistent worden geacht voor alle penicillinen, cefalo sporines (cefoxitine uitgezonderd)23 en aztreonam, inclusief de bètalactamase-inhibitorcombinatiepreparaten amoxicilline/clavulaanzuur en piperacilline/tazobactam. Dit geldt ook voor isolaten afkomstig van urineweginfecties. Sommige deskundigen2 zijn van mening dat ongecompliceerde urineweginfecties die worden veroorzaakt door ESBL-producerende micro-organismen, kunnen worden behandeld met amoxicilline/clavulaanzuur indien er sprake is van in-vitrogevoeligheid, maar er zijn te weinig klinische gegevens om dit te kunnen aanbevelen. Indien de ESBL-confirmatietest negatief is, wordt het antibiogram gerapporteerd in overeenstemming met de gemeten MRC’s. Over de wijze van rapporteren naar de kliniek van een ESBL-confirmatietest die niet is te beoordelen, zijn geen

1. Combinatie-diskdiffusietest (Becton Dickinson, MAST, ROSCO). Müller-Hinton (MH) agar of IsoSensitest agar (ISA)-platen worden geïnoculeerd met een suspensie


27

richtlijnen of adviezen in de literatuur te vinden. Omdat een isolaat met een dergelijke testuitslag niet tot de wild-typepopulatie behoort, hetgeen mogelijk een risico op therapiefalen impliceert, adviseert de werkgroep het antibiogram van de bètalactamantibiotica met uitzondering van carbapenems, die op basis van EUCAST/ SRGA-criteria gevoelig zijn, in de rapportage aan de kliniek te blokkeren.

7. Qavi A, Segal-Maurer S, Mariano N, et al. Increased mortality associated with a clonal outbreak of ceftazidime-resistant Klebsiella pneumoniae: a case-control study. Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26:63-8. 8. Schwaber MJ, Navon-Venezia S, Kaye KS, Ben-Ami R, Schwartz D, Carmeli Y. Clinical and economic impact of bacteremia with extended- spectrum-beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae. Antimicrob Agents Chemother 2006;50:1257-62. 9. WIP. Maatregelen tegen overdracht van bijzondere-resistente micro-organismen. http://www.wip.nl/free_content/Richtlijnen/11BRMO.2005. 10. Woodford N, Reddy S, Fagan EJ, et al. Wide geographic spread of diverse acquired AmpC beta-lactamases among Escherichia coli and Klebsiella spp. in the UK and Ireland. J Antimicrob Chemother 2007;59:102-5.

Summary Due to the emergence of extended-spectrum bèta-lactamases (ESBLs) in the Netherlands the Dutch Society for Medical Microbiology formulated a guideline for screening and confirmation of extended-spectrum bèta-lactamases in Enterobacteriaceae. The aim of this guideline is to standardize ESBL-detection in Enterobacteriaceae in Dutch laboratories for clinical microbiology. The recommendations are based on guidelines of the European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST), the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), the Health Protection Agency-British Society for Antimicrobial Chemotherapy (HPA-BSAC), the Swedish Reference Group for Antibiotics (SRGA), the European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS) and the recent literature, interpreted by Dutch, European and American ESBL experts. All members of the Dutch Society for Medical Microbiology were invited to review a concept version of the guideline and their comment was incorporated in this version of the guideline. This is the first guideline harmonizing the European (HPA-BSAC, SRGA and EUCAST) and the American (CLSI) ESBL screening breakpoints.

11. Navarro F, Perez-Trallero E, Marimon JM, Aliaga R, Gomariz M, Mirelis B. CMY-2-producing Salmonella enterica, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis and Escherichia coli strains isolated in Spain (October 1999-December 2000). J Antimicrob Chemother 2001;48:383-9. 12. Biedenbach DJ, Toleman M, Walsh TR, Jones RN. Analysis of Salmonella spp. with resistance to extended-spectrum cephalosporins and fluoroquinolones isolated in North America and Latin America: report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1997-2004). Diagn Microbiol Infect Dis 2006;54:13-21. 13. Hirakata Y, Matsuda J, Miyazaki Y, et al. Regional variation in the prevalence of extended-spectrum beta-lactamase-producing clinical isolates in the Asia-Pacific region (SENTRY 1998-2002). Diagn Microbiol Infect Dis 2005;52:323-9. 14. Hope R, Potz NA, Warner M, Fagan EJ, Arnold E, Livermore DM. Efficacy of practised screening methods for detection of cephalosporin-resistant Enterobacteriaceae. J Antimicrob Chemother 2007;59:110-3. 15. Kim S, Kim J, Kang Y, Park Y, Lee B. Occurrence of extended-spectrum beta-lactamases in members of the genus Shigella in the Republic of Korea. J Clin Microbiol 2004;42:5264-9. 16. Livermore, D., Woodford, N. Laboratory detection and reporting of bacteria with extended spectrum beta-lactamases. http://www. hpa-standardmethods.org.uk/documents/qsop/pdf/qsop51.pdf. 2006. 17. Spanu T, Sanguinetti M, Tumbarello M, et al. Evaluation of the new VITEK 2 extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) test for rapid detection of ESBL production in Enterobacteriaceae isolates. J Clin Microbiol 2006;44:3257-62. 18. Thomson KS, Cornish NE, Hong SG, Hemrick K, Herdt C, Moland ES. Comparison of Phoenix and VITEK 2 extended-spectrum-beta-lactamase detection testen for analysis of Escherichia coli and Klebsiella isolates with well-characterized beta-lactamases. J Clin Microbiol 2007;45:2380-4.

Dankbetuiging Wij danken de ESBL-werkgroepleden voor hun essentiële bijdrage aan het schrijven van deze richtlijn: Sandra Bernards, Ad C. Fluit, Wil Goessens, Teysir Halaby, Dik Mevius, Johan W. Mouton, en Peter C. Wever.

19. Leverstein-van Hall MA, Fluit AC, Paauw A, Box AT, Brisse S, Verhoef J. Evaluation of the Etest ESBL and the BD Phoenix, VITEK 1, and VITEK 2 automated instruments for detection of extended-spectrum beta-lactamases in multiresistant Escherichia coli and Klebsiella spp. J Clin Microbiol 2002;40:3703-11. 20. Bedenic B, Vranes J, Mihaljevic L, et al. Sensitivity and specificity of various beta-lactam antibiotics and phenotypical methods for detection of TEM, SHV and CTX-M extended-spectrum beta-lactamases. J Chemother 2007;19:127-39.

Literatuur 1. Livermore DM, Canton R, Gniadkowski M, et al. CTX-M: changing the face of ESBLs in Europe. J Antimicrob Chemother 2007;59:165-74.

21. Tzelepi E, Giakkoupi P, Sofianou D, Loukova V, Kemeroglou A, Tsakris A. Detection of extended-spectrum beta-lactamases in clinical isolates of Enterobacter cloacae and Enterobacter aerogenes. J Clin Microbiol 2000;38:542-6.

2. Paterson DL, Bonomo RA. Extended-spectrum beta-lactamases: a clinical update. Clin Microbiol Rev 2005;18:657-86.

22. CLSI. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing, seventeenth informational supplement. M100-S17.; 2007.

3. Al Naiemi N, Bart A, de Jong MD, et al. Widely distributed and predominant CTX-M extended-spectrum beta-lactamases in Amsterdam, The Netherlands. J Clin Microbiol 2006;44:3012-4. 4. Paterson DL. Resistance in gram-negative bacteria: Enterobacteriaceae. Am J Infect Control 2006;34:S20-8; discussion S64-73.

23. Bradford PA. Extended-spectrum beta-lactamases in the 21st century: characterization, epidemiology, and detection of this important resistance threat. Clin Microbiol Rev 2001;14:933-51.

5. Lee SY, Kotapati S, Kuti JL, Nightingale CH, Nicolau DP. Impact of extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella species on clinical outcomes and hospital costs: a matched cohort study. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27:1226-32.

24. M’Zali FH, C. A., Kerr KG, Birkenhead D, and Hawkey PM. Detection of extended-spectrum beta-lactamases in members of the family Enterobacteriaceae: comparison of the MAST DD test, the double disc and the Etest ESBL. J Antimicrob Chemother 2000;45:881-5.

6. Al Naiemi N, Duim B, Savelkoul PH, et al. Widespread transfer of resistance genes between bacterial species in an intensive care unit: implications for hospital epidemiology. J Clin Microbiol 2005;43:4862-4.

25. Stürenburg E, S. I., Noor D, Laufs R, and Mack D. Evaluation of a new cefepime-clavulanate ESBL Etest to detect extended-spectrum betalactamases in an Enterobacteriaceae strain collection. J Antimicrob Chemother 2004;54:134-8.


28

Casuïstiek

Myiasis van het bovenste ooglid: een onverwachte immigrant G.S. Missotten

een larve van een Dermatobia hominis ( figuur 1b en 1c). De wond werd schoongemaakt met povidone 2% en gesloten. De wond genas probleemloos in de volgende weken.

Samenvatting Myiasis komt zelden voor in de oogleden. Hier behandelen we de casus van een driejarig meisje met myiasis van het bovenste ooglid, na een vakantie in Centraal-Amerika. Een 1,5 cm lange larve van de Dermatobia hominis werd geëxcideerd. Bij een gelokaliseerde zwelling van een ooglid, met een kleine luchtporie, moet er worden gedacht aan een infestatie met een Dermatobia hominis, zeker na een bezoek aan Centraal- en Midden-Amerika.

Discussie Myiasis wordt veroorzaakt door verschillende species van artropoden van de orde van de Diptera. De belangrijkste verwekkers van myiasis wordt veroorzaakt door de horzel (Dermatobia hominis) en de tumbuvlieg (Cordylobia anthropophaga).1 Dermatobia hominis is een vlieg die endemisch voorkomt in Zuid- en Centraal-Amerika. Myiasis kan voorkomen als furunculaire myiasis2-4 , als maden in wonden en soms ook in lichaamsholten (orbita, oog, neus, oorkanaal)5 en als anale myiasis.

Trefwoorden: oogheelkunde, myiasis, parasiet Summary Myiasis rarely occurs in the eyelids. We report a 3-year-old girl with a myiasis of the upper eyelid after a trip to Central America. A 1.5 cm larva of a Dermatobia hominis was excised. Infestation with Dermatobia hominis should be suspected when a localized swelling with a central fistula in an eyelid is present in patients who have been to Central and South America.

Dermatobia hominis geeft vooral myiasis in het gezicht, op de hoofdhuid en ledematen, de Cordylobia anthrophophaga doet dit vooral op heupen en de romp. Hoewel de primaire gastheer eigenlijk knaagdieren zijn, is infestatie van de mens niet zeldzaam in gebieden waar de vlieg endemisch voorkomt. De incubatieperiode is twee weken voor de Cordylobia anthropophaga en 5 tot 12 weken voor de Dermatobia hominis.

Casus Een driejarig meisje presenteerde zich met een sinds drie weken traag groeiende massa van het rechterooglid. Er was geen algemeen ziektegevoel of voorgeschiedenis van een trauma. Hoewel er geen tekenen waren geweest van inflammatie, werd het kind behandeld met lokale (fusidinezuurzalf) en systemische antibiotica (amoxiclavulaanzuur 300 ml per dag) gedurende 10 dagen. Drie weken voor het bezoek aan de polikliniek had de familie Costa Rica bezocht, waar het kind meerdere keren was gestoken door vliegen. Bij inspectie werd een beweeglijke massa onder de rechterwenkbrauw gevonden, met een kleine fistel aan het oppervlak, waar intermitterend wat gelig vocht uitkwam ( figuur 1a). Een differentieeldiagnose van granuloom, abces, (epi)dermoidcyste, histiocytose-X of infestatie door een parasiet werd opgesteld. Aangezien de massa in volume bleef toenemen, werd besloten tot chirurgische excisie door een kleine incisie onder de wenkbrauw. Een 1,5 cm lange, bewegende groengrijze massa werd verwijderd en geïdentificeerd als

De levenscyclus begint met een vrouwelijke Dermatobia hominis, die haar eitjes (10 tot 50) legt op een bloedzuigend insect, zoals een muskietmug of een vlieg. Daarop groeien eitjes uit tot een eerstestadiumlarve. Wanneer de muskietmug landt op een mens, komen de eitjes op de huid terecht, waar ze door de lichaamswarmte worden uitgebroed. De larve dringt dan de huid binnen langs een haarfollikel en creëert een zuurstofporie door de huid heen, waarin het een lokale inflammatiereactie kan geven. De larve groeit dan in de volgende 4 tot 18 weken subcutaan uit tot een lengte van ongeveer 1,5 cm en wordt een cilindervormige tweedestadiumlarve, om zich te

Correspondentieadres: G.S. Missotten, afdeling Oogheelkunde, Leids Universitair Medisch Centrum, Albinusdreef 2, 2300 RC Leiden, e- mail: [email protected].


29

Figuur 1a. Een driejarig kind met een snel groeiende massa in de bovenste wenkbrauw. Het pijltje wijst de ademhalingsporie aan.

Figuur 1b. Chirurgische verwijdering van de larve.

ontplooien tot een derdestadiumlarve met doorntjes aan het oppervlak ( figuur 1c). Daarna komt de larve uit de laesie en valt deze op de grond, waar het zich in graaft. Vier tot elf weken later komt er een volwassen vlieg uit.

Figuur 1c. De larve van de Dermatobia hominis met enkele doornachtige uitsteeksels vooraan.

moeilijk kunnen maken ( figuur 1c). Antibiotische profylaxe is niet noodzakelijk bij excisie, tenzij er sprake is van veel purulent materiaal.7 Naarmate vakanties naar Zuid- en Centraal-Amerika aan populariteit winnen, neemt ook het aantal geïmporteerde gevallen van cutane myiasis toe in Europa. Mensen die naar deze streken trekken, doen er verstandig aan maatregelen te nemen om infectie te voorkomen (vliegennet, vermijden van steken).

Diagnose en inschatting hoeveel parasieten er in de laesie zitten, kan gebeuren met Doppler-echo.6 In 80% van de gevallen is er maar één parasiet. Hoewel de meeste myiasis op de hoofdhuid voorkomen, presenteren ze zich bij uitzondering op de oogleden, en heel zelden op de conjunctiva en in het traansysteem.7-8 Intraoculaire ophthalmomyiasis is heel zeldzaam en kan leiden tot blindheid door een gelokaliseerde inflammatoire reactie. Patiënten kunnen bewegingen voelen in de laesie en jeuk. Myiasis rond het oog is gerapporteerd bij kinderen vanaf 1,5 maand.

Literatuur 1. Powers N, Lorgensen M. Myiasis: an overview and a report of 2 cases in the Republic of Panama. Mil Med 1996;161:495-7. 2. Wakamatsu TH, Pierre-Filho PTP. Ophthalmomyiasis externa caused by Dermatobia hominis: a successful treatment with oral ivermectin. Eye 2006;20:1088-90.

Aangezien de larven zuurstof nodig hebben om te overleven, kan verstikking een goede, maar trage therapie zijn door de zuurstofporie af te sluiten met paraffine, boter, nagellak of pleisters. Na afsluiting van de porie komt de larve na enkele uren spontaan naar buiten. Als alternatief kan een stuk vlees worden gebruikt. Over het algemeen zal de larve zich daar na enkele uren in hechten. Recent werd beschreven dat men ook wat lokaal anestheticum onder de massa kan spuiten, om zo de larve naar buiten te duwen.9 Adjuvante orale ivermectine kan ook worden gebruikt, om zo chirurgie te vermijden.2 Als toch chirurgie wordt overwogen, is het belangrijk de larve er in één stuk uit te krijgen, omdat het larvevocht aanleiding kan geven tot een ernstige inflammatie. Dermatobia hominis heeft doorntjes aan het voorste uiteinde, die verwijdering

3. Lee EJK, Robinson F. Furuncular myiasis of the face caused by larva of the Tumbu fly (Cordylobia anthropophaga). Eye 2007;21:268-9. 4. Jun BK, Shin JC, Woog JJ. Palpebral myiasis. Kor J Ophthalmology 1999;13:138-40. 5. Noutsis C, Millikan L. Myiasis. Dermatol Clinic 1994; 12: 729-36. 6. Quintanilla-Cedillo MR, León-Urena H, Contreras-Ruiz J, Arenas R. The value of Doppler ultrasound in diagnosis in 25 cases of furunculoid myiasis. Int J Dermatol 2005;44:34-7. 7. Denion E, Dalens P-H, Couppié P, Aznar C, Sainte-Marie D, Carme B, et al. External ophthalmomyiasis caused by Dermatobia hominis. A retrospective study of nine cases and a review of the literature. Acta Ophthalmol Scand 2004;82:576-84. 8. Miura M, Hayasaka S, Yamada T, Hayasaka Y, Kamimura K. Ophthalmomyiasis caused by larvae of Boettcherisca peregrine. Jpn J Ophthalmol 2005;49:177-9. 9. Swetter SM, Stewart MI, Dmoller BR. Cutaneous myiasis following travel to Belize. Int J Dermatol 1996;35:118-20.


30

nag e k om e n A b s tract V oor j aar s congr e s N V M M 2 0 0 8

Disinfectants from an international point of view Joan Poulis

Effective practices for cleaning and disinfecting are key in the process to keep food plant hygiene at the required high level. An effective cleaning and disinfecting process reduces the risk for product contamination and related food born illnesses as well as enhances the product shelf-life. Disinfectants are specifically used with the intention to kill pathogenic or spoilage micro-organisms.

• choice of disinfectant • application of disinfectant, form, time, concentration, temperature. In the total cleaning and disinfecting process typical application errors can occur, some of which are relatively easy to prevent. Some examples of misuse of disinfectants are; • soil left after cleaning process • incorrect dilution • the wrong choice of disinfectant • plant design • the wrong equipment etc.

In several European countries disinfectants are highly regulated. In the coming years the Biocidal Products Directive (BPD) will be introduced which will lead to registration of all disinfectants in the European market. The consequence will be that a much shorter list of disinfectants will be available to retain a high hygiene standard.

Some practical recommendations can be very helpful to prevent application errors; • make use of dosing/dilution systems • use the disinfectant which has the correct efficacy spectrum • check the equipment regularly • make sure that the area is clean before the disinfectant is applied.

The food industry applies cleaners and disinfectants in a carefully balanced process. To make sure that the total process is effective a good hygiene plan is crucial. A hygiene plan should take into account; • type of production process • plant layout • type of soil • choice of cleaning product, and concentration • pathogenic micro-organisms and spoilage organisms which may be present

Joan Poulis, Senior Group Leader Food Safety & Infection Control Johnson Diversey, Utrecht


31

nag e k om e n A b s tract V oor j aar s congr e s N V M M 2 0 0 8

An overview of disinfection procedures in food microbiology, and their effects on microbes in both suspension and biofilms Gun Wirtanen

cereus (spores) and S. cerevisiae. The test is carried out using bovine albumin as organic load. In a modified 555-suspension test the disinfectant is tested against a chosen panel of process contaminants (consisting of bacteria, yeasts and/or moulds) in bovine albumin for 5-30 min periods at temperatures of interest. It has been shown that a prolongation of the disinfection enhances the microbicidal effect on items and surfaces. A prolonged exposure is recommended especially if there is problems with bacterial spores or fungal cells or if the agent is used at low temperatures. The testing protocols standardised by the European Committee for Standardization (CEN) vary depending on the contamination source studied. CEN has recently updated many of the disinfectant test standards and it has also launched new ones with for studying the bactericidal, sporicidal, yeasticidal, fungicidal and viricidal activities, e.g. the following standards; • in EN 1040:2005 the basic bactericidal activity of a disinfectant is quantitatively tested in suspension against both Gram-negative (Pseudomonas aeruginosa ATCC 15442) and Gram-positive bacteria (Staphylococcus aureus ATCC 6538), • in EN 14347:2005 the basic sporicidal activity of a disinfectant is quantitatively tested in suspension against spores of Bacillus subtilis subsp. spizizenii ATCC 6633 and Bacillus cereus ATCC 12826, • in EN 1275:2005 the basic fungicidal activity of a disinfectant is quantitatively tested in suspension against both yeast and mould strains (Candida albicans ATCC 10231 & Aspergillus niger ATCC 16404 as spores), • in EN 1656:2000 the bactericidal activity of a disinfectant for use in veterinary area is quantitatively tested in suspension against both Gram-negative and

Disinfection is required in food plant operations where wet surfaces provide favourable conditions for the growth of microbes. An effective disinfection minimises contamination of the product, enhances product shelf-life and reduces the risks of foodborne illness. Disinfectants approved for use in the food industry contain alcohols, oxidants, iodophor- and chlorine-based compounds, persulphates, surfactants and quaternary ammonium compounds. Requirements set in the Biocidal Products Directive 98/8/EC (BPD) will in the near future change the approval procedure of disinfectants for use in food industry, which is one of the 23 product types described in the BPD. Technical Notes for Guidance on preparation of dossiers for placing biocidal products on the market has been launched to facilitate collection of Summary Dossiers under the BPD. These dossiers must include copies of original tests and study summaries on active substances and biocidal products, risk assessment of active substances and biocidal products and risk characterisation as well as an overall summary. The new approval system will most probably decrease the number of active agents on the market. Today the efficacy of disinfectants and antimicrobial agents are usually still determined in suspensions with free cell. This does not mimic the growth conditions of microbes growing in biofilms on surfaces, where the agents are required to inactivate the microbes. At VTT the activity of disinfectants has been tested using the Dutch 555-suspension test protocol or its modification to find out the bactericidal, fungicidal and sporicidal activity of the disinfectant. In this test as in many of the below mentioned standards the activity is measure after a challenging period of five minutes. In the 555-test the product is efficient in suspension when the microbial reduction is at least five log-units for vegetative cells and the product shows sporicidal activity when the reduction of spores is at least one log-unit. The microbes commonly used in the 555-test are Salmonella choleraesuis, P. aeruginosa, S. aureus, B.

Gun Wirtanen, VTT Technical Research Centre of Finland, Espoo, Finland


32

Gram-positive bacteria (P. aeruginosa ATCC 15442, E. coli ATCC 10536, S. aureus ATCC 6538 and Enterococcus hirae ATCC 10541) in hard water with organic load, • in EN 14476A1:2006 the viricidal activity of a disinfectant for use in human medicine is quantitatively tested in suspension against Poliovirus and Adenovirus in organic soil for instruments and surfaces as well as in buffered peptone saline for hygienic handwash and handrub products as well as Parvovirus in organic soil for chemotermal disinfection, and • in EN 13704:2002 the sporicidal activity of a disinfectant is quantitatively tested in suspension against spores of B. subtilis ATCC 6633 (and if necessary B. cereus ATCC 12826 and Clostridium sporogenes CIP 7939) for use in food, industrial, domestic and institutional areas in hard water suspension with low organic load. Furthermore, there are standards for testing the bactericidal, fungicidal and yeasticidal activities of disinfectants using carriers for instrument disinfection and using nonporous surfaces without mechanical action for surface disinfection in the veterinary area as well as standard procedures for studying the basic activity of hygienic handwash and handrub products.

The standard suspension tests have proven to be reliable, because the variations of results are within acceptable limits in the replications of tests. The efficacy testing performed only using suspension tests is not enough to show that an agent is effective, because the agent must also be efficient on surfaces. In test with surface-attached microbes the agent should reduce the microbial level with at least three or four log units in order to be considered effective. At the moment there is only one standardised protocol for testing disinfectant efficacy on surfaces and it covers efficacy testing of disinfectants for use in the veterinary area (EN 14349:2007). When planning a protocol for testing the disinfectant efficacy on surfaces it is important to identify the major sources of variation in the procedure, so that the deviation in the test results is as small as possible. The following factors e.g. carrier material, organic soil, viability of dried cells and reproducibility of biofilm growth on the surfaces affect the procedure. Microbes growing or dried on surfaces are furthermore not susceptible to disinfectants from all sides as they are in suspensions. The disinfectants must often be used in higher concentrations on surfaces than in suspensions to be effective.


33

A an k on d i g i ng

Leergangen NSPOH In de komende periode starten de volgende leergangen bij de NSPOH:

Training adviesvaardigheden Vergroot uw praktische vaardigheden op het gebied van adviseren en interveniëren en richt uw focus op uw positie als adviseur, uw interventiestrategieën en persoonlijke interventiestijlen. Hoe zorgt u als professional dat uw (beleids)adviezen worden opgevolgd? U ontvangt persoonlijke feedback op uw ingebrachte praktijkcasus. Doelgroep: arboprofessionals zoals arboconsultants, bedrijfsartsen, arbo- en verzuimcoördinatoren, A&O -psychologen, A&O-deskundigen, BMW’ers, arboverpleegkundigen, arbeidshygiënisten, veiligheidskundigen, bedrijfsfysiotherapeuten, P&O-ers, ergonomen, arbeidsdeskundigen en reïntegratieprofessionals. Data: donderdag en vrijdag 4, 5, 18 en 19 september en vrijdag 12 december 2008 Kosten: Z 2250 Locatie: NSPOH te Amsterdam Informatie: www.nspoh.nl, tel. 020-5664949, e-mail: [email protected]

Introductie in de infectieziektebestrijding en tuberculosebestrijding Maak kennis met basisprincipes van infectieziektebestrijding, de belangrijkste nationale en regionale partners en belangrijke infectieziekten. Doelgroep: professionals en beleidsmedewerkers die in aanraking komen met de infectieziektebestrijding. Naast artsen werkzaam in de public health, bedrijfsartsen, verpleeghuisartsen en huisartsen zijn ook andere professionals werkzaam in de openbare gezondheidszorg welkom Data: donderdag en vrijdag 28 en 29 augustus 2008 Kosten: Z 630 Locatie: NSPOH te Amsterdam Informatie: www.nspoh.nl, tel. 020-5664949, e-mail: [email protected] Bouw en werking van de gezondheidszorg Bezie de gezondheidszorg vanuit verschillende points of view: voorzieningen, financiering, wetgeving (gezondheidsrecht) en cliënt/patiënt perspectief. Doelgroep: artsen werkzaam in de public health. Data: woensdag 3, 10 en 17 september en 8 oktober 2008 Kosten: Z 1260 Locatie: NSPOH te Amsterdam Informatie: www.nspoh.nl, tel. 020-5664949, e-mail: [email protected]

Training adviserend schrijven Ontdek aan welke eisen een doelgerichte, heldere en leesbare (advies)tekst moet voldoen en leer deze principes in uw eigen tekst toepassen. Doelgroep: bedrijfs- en verzekeringsartsen, artsen Maatschappij & Gezondheid, beleidsmedewerkers, A&O-deskundigen, arboconsultants en andere professionals in arbeidsomstandigheden en de publieke gezondheidszorg die zich bezighouden met schriftelijke advisering. Data: dinsdag 16 en 23 september en 2 december 2008 Kosten: Z 1350 Locatie: Den Bosch Informatie: www.nspoh.nl, tel. 020-5664949, e-mail: [email protected]


35

P e r s ona l i a

Nieuwe leden • J. Hopman, UMC St Radboud, Afdeling Medische Microbiologie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. • J.P. van Ulsen, Gijsbertje Louffhof 15, 1382 MG Weesp. • Mw. Dr. E. Wessels, LUMC, afdeling Medische Microbiologie, Postbus 9600, 2300 RC, Leiden. • Dr. P. van Lint, AZ Sint-Augustinus, Klinisch Laboratorium GZA, Oosterveldlaan 24, B-2610 Wilrijk, België. • Dr. P.A.J. Vos, Check-Points BV, R&D en Productie, AgroBusinesspark 90, 6708 PW Wageningen. • Dr. B.K.H.L. Boekema, Ver. Samenwerkende Brandwonden Centra, afdeling Preklinisch Onderzoek, Postbus 1015, 1940 EA Beverwijk.

Adreswijzigingen • Mw. J.J.C. de Vries, Leids Universitair Medisch Centrum, afdeling Medische Microbiologie, Postbus 9600, 2300 RC Leiden (voorheen UMC Groningen). • Mw. M.M. Gerrits, Academisch Ziekenhuis Maastricht, afdeling Klinische Genetica, Sectie DNA Diagnostiek, Postbus 5800 6202 AZ Maastricht (voorheen Erasmus MC Rotterdam). • Mw. M. van der Vusse, Universitair Medisch Centrum Groningen, afdeling Medische Microbiologie, Postbus 30001 9700 RB Groningen (voorheen Stille Veerkade in Den Haag). • Mw. dr. E.A.N.M. Mooi-Kokenberg, Laboratorium voor de Volksgezondheid in Friesland, Postbus 21020, 8900 JA Leeuwarden (voorheen Gouda). • Prof. dr. R.P. Mouton, Finsponglaan 33, 3707 BT Zeist (voorheen Broekweg 20a te Valkenburg).

promot i e s

Promotor: prof. dr. R.A. Coutinho. Universiteit van Amsterdam, AMC.

6 december 2007 - S. Validov Proefschrift: Biocontrol of tomato foot and root rot by Pseudomonas bacteria in stonewool. Promotor: prof. dr. E.J.J. Lugtenberg. Copromotor: dr. F. Kamilova. Universiteit Leiden, Instituut Moleculaire Plantkunde, Clusius Laboratorium.

19 maart 2008 - I. Idro Proefschrift: Seizures in children with acute falciparum malaria; Risk factors, mechanisms of neuronal damage and neuro-protection. Promotores: prof. dr. P.A. Kager, prof. dr. C. Newton. Copromotor: dr. B.G.R. Neville. Universiteit van Amsterdam, AMC, afdeling Infectieziekten, Tropische Geneeskunde & AIDS. University of Londen, The Wolfson Centre.

13 februari 2008 - A. Lemckert Proefschrift: Adenoviral vectors: a possible road to an HIV vaccine. Promotor: prof. dr. J. Goudsmit. Copromotor: dr. M.J.E. Havenga. Universiteit van Amsterdam, AMC, afdeling Inwendige Geneeskunde.

20 maart 2008 - M. van der Voort Proefschrift: Fine tuning of the Bacillus cereus stress response: role of transcriptional regulators. Promotores: prof. dr. T. Abee, prof. dr. W.M. de Vos. Wageningen Universiteit, afdeling Levensmiddelenmicrobiologie.

15 februari 2008 - O. Ophorst Proefschrift: Evalution of adenoviral vectors as vaccine for malaria. Promotor: prof. dr. J. Goudsmit. Copromotor: dr. M.J.E. Havenga. Universiteit van Amsterdam, AMC, afdeling Inwendige Geneeskunde.

27 maart 2008 - I. Giebelen Proefschrift: The effect of the central nervous system on infection and inflammation. It takes nerves. Promotor: prof. dr. T. van der Poll. Universiteit van Amsterdam, AMC, afdeling Inwendige Geneeskunde.

5 maart 2008 - J.W. den Boer Proefschrift: Legionnaires’ disease in the Netherlands, 1998-2006.

O rat i e

28 maart 2008 - prof. dr. B.A.M. van der Zeijst Bijzonder hoogleraar met als leeropdracht Vaccins en Vaccinatie, Universiteit Leiden. ‘Voorkomen is beter dan genezen’.


36

AGENDA

2 JUNI 2008 320 e Bijeenkomst van de Werkgroep Oost, medische microbiologie Huize Heyendaal, Nijmegen, aanvang 14.30 uur. Informatie: T. Schulin, tel.: 024-3614356

1 DECEMBER 2008 321e Bijeenkomst van de Werkgroep Oost, medische microbiologie Huize Heyendaal, Nijmegen, aanvang 14.30 uur Informatie: T. Schulin, tel.: 024-3614356

4 JUNI 2008 Bijeenkomst van de Werkgroep West, medische microbiologie Aanvang 14.00 uur Informatie: R.W. Vreede, tel.: 015-2604305

2009 7-10 JANUARI 2009 Wintermeeting European Society for Clinical Virology Vrije Universiteit, Amsterdam Informatie: Harriet Oudakker-van Nieuwenhuijzen, PAOG, VU, tel.: 020-4441741, e-mail: [email protected], http://www.escv2009.nl

27-28 JUNI 2008 European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases on Viral Haemorrhagic Fevers Istanbul, Turkije Informatie: e-mail: [email protected]

27 JANUARI 2009 7 e Gezamenlijke Bijeenkomst van de Werkgroepen Oost-West St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, aanvang 14.00 uur Informatie: T. Schulin, tel.: 024-3614356; R.W. Vreede, tel.: 015-2604305

5-9 AUGUSTUS 2008 International Congress of Mycology Istanbul, Turkije Informatie: Http://iums2008.org/mycology.aspx, e-mail: [email protected] 7-12 SEPTEMBER 2008 16th International Pathogenic Neisseria Conference 2008 Rotterdam Informatie: www.IPNC2008.org

2 MAART 2009 322 e Bijeenkomst van de Werkgroep Oost, medische microbiologie Huize Heyendaal, Nijmegen, aanvang 14.30 uur Informatie: T. Schulin, tel.: 024-3614356

8 SEPTEMBER 2008 6 e Gezamenlijke Bijeenkomst van de Werkgroepen Oost-West St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, aanvang 14.00 uur Informatie: T. Schulin, tel.: 024-3614356; R.W. Vreede, tel.: 015-2604305

16-19 MEI 2009 19th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Helsinki, Finland Informatie: http://www.akm.ch/eccmid2009/ e-mail: info@ escmid.org, [email protected]. http://www.eccmid-icc.org

8-11 NOVEMBER 2008 Joint meeting of 9th European Congress of Chemotherapy and 16th Mediterranean Congress of Chemotherapy Istanbul, Turkije Informatie: www.fesci.net

25-29 MEI 2009 17 th Congress of the International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM) Tokyo, Japan Informatie: ASM, 1752 N Street, NW Washington, DC 20036-2804, USA, e-mail: malcolm.richardson@ helsinki.fi, http://www.isham.org/ISHAM 2009 FIRST ANNOUNCEMENT.pdf

19 NOVEMBER 2008 Bijeenkomst van de Werkgroep West, medische microbiologie Aanvang 14.00 uur Informatie: R.W. Vreede, tel.: 015-2604305


37

R i cht l i j n e n voor a u t e u r s

Samenvatting proefschrift In deze rubriek worden de samenvattingen van recente promoties op het gebied van infectieziekten opgenomen. Hierbij wordt uitgegaan van maximaal één gedrukte tijdschriftpagina (500-600 woorden). Geen tabellen, figuren of literatuurverwijzingen. Verwijzingen naar hoofdstukken in het proefschrift dienen te worden vermeden. Verder dient het taalgebruik gericht te zijn op de doelgroep, vermijd lekentaal.

Het Nederlands Tijdschrift voor Medische Microbiologie is het officiële orgaan van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie. Het doel van het tijdschrift is de lezers te informeren over ontwikkelingen betreffende het vakgebied. In het tijdschrift worden zowel fundamentele als klinische aspecten van de medische microbiologie belicht. Daarnaast biedt het plaats aan aankondigingen van promoties e.d., evenementen en aan mededelingen uit de vereniging. Het tijdschrift volgt de meest recente editie van ‘Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals’ (zie Br Med J 1988;296:401-5 of Ann Intern Med 1988;108:258-65).

Literatuur De lijst met gerefereerde literatuur aan het eind van het manuscript wordt opgesteld aan de hand van de nummering in de tekst. Elke verwijzing staat op een nieuwe regel: nummer, namen en voorletters (bij meer dan zes auteurs, na de zesde auteur: “, et al.”); de volledige titel van de publicatie, naam van het tijdschrift volgens de Index Medicus; jaartal; deelnummer; nummer van eerste pagina (voluit) en die cijfers van het laatste pagina nummer die verschillen van het eerste paginanummer, zonder spaties tussen de dubbele punten en de cijfers, zoals hieronder is aangegeven. Voorbeeld: 1. Huysmans FThM, Wetzels JFM. Strikte behandeling van de bloeddruk bij patiënten met een nierziekte en proteïnurie. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:2085-7.

Door het inzenden van kopij verklaart de auteur: • dat hij/zij het recht van eenmalige publicatie overdraagt aan het Nederlands Tijdschrift voor Medische Microbiologie; • dat het manuscript niet eerder of tezelfdertijd aan een ander Nederlandstalig tijdschrift is aangeboden; • dat hij/zij ermee akkoord gaat dat de redactie het manuscript ter beoordeling aan referenten voorlegt, en aanpassingen toestaat daar waar nodig om de stijl van het manuscript bij te stellen vanwege de uniformering in het Nederlands Tijdschrift voor Medische Microbiologie; • dat met name genoemde personen die aan het totstandkomen van het manuscript hebben bijgedragen, akkoord gaan met de vermelding van hun naam, en toestemming hebben gegeven voor publicatie; • dat hij/zij toestemming heeft verkregen voor het publiceren indien het reeds eerder gepubliceerd materiaal betreft, of indien het overname van een illustratie betreft.

Voor de overige referentievormen wordt verwezen naar de ‘Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals’. Medicamenten of farmaca Medicamenten of farmaca worden alleen met generische naam vermeld. Nomenclatuur Cursief gedrukte tekst dient in het manuscript als cursief dan wel onderstreept te worden aangegeven. Bij het voor de eerste keer noemen van de bacterienaam of parasietennaam dient deze voluit te worden geschreven in cursief (zie de semantische standaard op www.nvmm.nl). Daarna dient de genus-naam te worden afgekort tot de eerste letter (‘S. aureus’, ‘T. gondii’). Wanneer de naam van het genus op zichzelf wordt gebruikt zoals in ‘er werden stafylokokken gevonden’, of ‘streptokokken infectie’ wordt niet gecursiveerd. Bij specifiek gebruik van de genus-naam, bijvoorbeeld ‘micro-organismen van het genus Staphylococcus’ wordt wel gecursiveerd. Indien dit meervoud wordt gebruikt zoals bij ‘Salmonellae’ wordt niet gecursiveerd, maar kan ook worden gekozen voor ‘salmonella’s’. In samenstellingen wordt aaneengeschreven met een verbindings streepje: ‘Salmonella-infecties’, ‘Salmonella-species’, maar zonder streepje in ‘Salmonella spp.’. Voor virussen geldt dat zij niet cursief worden geschreven. Voor het gebruik van de naam van de aandoening of ziekte wordt de spelling van Pinkhof, Geneeskundig woordenboek, aangehouden.

Het manuscript is als volgt ingedeeld: • titelpagina: titel manuscript, titels, namen en werkplaats en adressen van alle auteurs, eventuele dankbetuiging, correspondentieadres van een auteur met telefoonnummer (eventuele telefaxnummers), e-mailadressen, financiers; • samenvatting in het Nederlands; • drie tot maximaal vijf Nederlandse trefwoorden (bv. Index Medicus); • samenvatting in het Engels. Geef duidelijk aan welke delen van de tekst cursief dienen te worden afgedrukt (bv. namen van micro-organismen). Oorspronkelijk onderzoeks- en overzichtsartikel Hierbij wordt uitgegaan van maximaal vijf gedrukte tijdschriftpagina’s inclusief samenvatting en literatuurgegevens (maximaal 3.000 woorden). Het manuscript moet een Nederlandse en Engelse samenvatting bevatten van elk maximaal 200 woorden. Maximaal vijf tabellen en/of figuren. Maximaal 30 literatuurverwijzingen. In de tekst worden referenties met nummer (in superscript) en niet met naam vermeld.

Tabellen en figuren Geïllustreerde manuscripten vergroten de leesbaarheid. Tabellen en/of figuren dienen op een apart vel te worden aangeleverd, of digitaal in de vorm van een .jpg-, .jpeg-, .tif- of .bmp-bestand van een hoge resolutie. Figuren dienen vakkundig te zijn vervaardigd. De afbeeldingen moeten zo veel mogelijk contrasterend zijn. Lever bij de figuren en foto’s gaarne de onderschriften aan het eind van het document. Foto’s dienen als glanzende zwart/wit-foto’s te worden ingezonden, verpakt in karton. Aan de achterkant van uw illustratiemateriaal het nummer van de figuur of foto, de naam van de auteur, en een pijl om de bovenkant van de illustratie aan te geven. Schrijf niet direct op de achterkant van het materiaal. Op foto’s van microscopische preparaten moet een lijnstuk met schaalverdeling zijn aangebracht waaruit de vergrotingsfactor kan worden afgelezen. Pijlen, letters en dergelijke moeten helder (in zwart of wit) tegen de achtergrond afsteken.

Casuïstiek Hierbij wordt uitgegaan van drie gedrukte tijdschriftpagina’s, inclusief samenvatting en literatuurgegevens (maximaal 1.800 woorden). Het manuscript moet een samenvatting bevatten van maximaal 150 woorden, gevolgd door een beschouwing en een conclusie. Maximaal vijf auteurs noemen. Maximaal drie tabellen en/of figuren. Maximaal 15 literatuurverwijzingen. In de tekst worden referenties met nummer (in superscript) en niet met naam vermeld. Van de voorzitter Hierbij wordt uitgegaan van maximaal twee gedrukte tijdschriftpagina’s (1.200 woorden). Geen tabellen en/of figuren. Maximaal vijf literatuurverwijzingen. In de tekst worden referenties met nummer (in superscript) en niet met naam vermeld.

Inzenden manuscript Stuur het manuscript inclusief de aanbiedingsbrief en de tabellen, figuren en foto’s naar het redactiesecretariaat, het liefst digitaal per e-mail.

Ingezonden In deze rubriek worden commentaren, brieven en reacties op artikelen of brieven opgenomen. Er wordt gelegenheid gegeven tot maximaal twee gedrukte tijdschriftpagina’s (1.200 woorden) en maximaal vijf literatuurverwijzingen.

Redactiesecretariaat Nederlands Tijdschrift voor Medische Microbiologie Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn, tel. 0172-476 191, fax. 0172-471 882, e-mail: [email protected]


38

Algoritme bij uitbraken van gastro-enteritis. Communicatie tussen CIb en de medisch-microbiologische laboratoria

Recommend Documents