Marit Dekkers Dennenpad 20 2691 MZ ´s‐Gravenzande 06‐50221294
[email protected]
Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt Voor‐ en achternaam: Straat en huisnummer: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: Email adres: Geboortedatum: Geslacht: BSN nummer: PGB nummer: Verzekering en verzekeringsnummer: Huisarts: Telefoonnummer huisarts: Problematiek: O ADHD O ADD O Syndroom van Down O Autisme O Rett Syndroom O Asperger O Cerebrale Parese O Licht verstandelijke beperking O Matig verstandelijke beperking O Ernstig verstandelijke beperking O Anders namelijk: Toelichting*: *indien van toepassing
Better4kids thuisbegeleiding Pagina 1
2. Gegevens ouder(s)/verzorger(s) 1: Voor‐ en achternaam: Straat en huisnummer: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: Email adres: 3. Gegevens ouder(s)/verzorger(s) 2*:
Marit Dekkers Dennenpad 20 2691 MZ ´s‐Gravenzande 06‐50221294
[email protected]
2e telefoonnummer*:
Invullen indien ouders/verzorgers gescheiden leven en contactgegevens relevant zijn voor Better4kids thuisbegeleiding.
Voor‐ en achternaam: Straat en huisnummer: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: 2e telefoonnummer*: Email adres: 4. Ik wil mijn zoon/dochter aanmelden voor:
o Autisme begeleiding. o Individuele begeleiding. o Gespecialiseerde oppas o Anders namelijk*:
Toelichting*:
5. Reden van aanmelding:
o Ontwikkeling zelfstandigheid. o Ontwikkeling van sociale vaardigheden. o Een pauze of rust voor het gezin. o Anders namelijk*:
Toelichting*:
*indien van toepassing
Better4kids thuisbegeleiding Pagina 2
Marit Dekkers Dennenpad 20 2691 MZ ´s‐Gravenzande 06‐50221294
[email protected]
6. Gezondheid 6.1 Gebruikt de cliënt medicatie? Zo ja, welke medicatie en waarvoor? 6.2 Is de cliënt ergens allergisch voor? Zo ja, waarvoor? 6.3 Heeft de cliënt een dieet? Zo ja, welk dieet en waar moeten wij op letten? 6.3 Heeft uw kind epilepsie? Zo ja, wat is het protocol en welke medicatie worden er gebruikt indien nodig? Toelichting*: *indien van toepassing
Better4kids thuisbegeleiding Pagina 3
Marit Dekkers Dennenpad 20 2691 MZ ´s‐Gravenzande 06‐50221294
[email protected]
7. Begeleiding 7.1 Beschrijving van het functioneringsniveau van de cliënt. 7.2 Welke begeleiding heeft de cliënt nodig? 7.3 Is er sprake van moeilijk verstaanbaar gedrag? (bv. Agressie) En op welke wijze uit de cliënt dit? 7.4 Heeft de cliënt hulp nodig bij de ADL‐zorg en op welke wijze moet de cliënt geholpen worden? 7.5 Is de cliënt ergens bang voor? Zo ja, waarvoor en hoe is hij/zij te begeleiden hierbij? Toelichting*: *indien van toepassing
Better4kids thuisbegeleiding Pagina 4
Marit Dekkers Dennenpad 20 2691 MZ ´s‐Gravenzande 06‐50221294
[email protected]
8. Interesses 8.1 Wat vind de cliënt leuk om te doen? 8.2 Wat vind de cliënt niet leuk om te doen? Toelichting*: 9. Aanvullingen Heeft u nog aanvullingen over de begeleidingsbehoefte van de cliënt? *indien van toepassing
Better4kids thuisbegeleiding Pagina 5
Marit Dekkers Dennenpad 20 2691 MZ ´s‐Gravenzande 06‐50221294
[email protected]
10. Ondertekening Het aanmeldingsformulier wordt gebruikt als informatie over de begeleidingsbehoefte van de cliënt. De informatie wordt verstrekt aan iedere begeleider, die in aanmerking komt voor begeleiding van de betreffende cliënt, aangesloten bij Better4kids. De informatie zullen wij niet aan derden verlenen zonder hier schriftelijk toestemming van te vragen bij de ouders/verzorgers.
o Ik ga akkoord met bovengenoemde informatie. o Ik verklaar dat de informatie op het aanmeldformulier juist is ingevuld. Begeleider Better4kids: Ouder/Cliëntvertegenwoordiger: Naam: Naam: Handtekening: Handtekening: U kunt het formulier ondertekend toesturen naar
[email protected] of sturen naar het adres Dennenpad 20, 2691 MZ ’s‐Gravenzande t.a.v. Better4kids. Als u nog een aanmeldingsgesprek krijgt met de begeleider van Better4kids hoeft u dit formulier nog niet te ondertekenen.
*indien van toepassing
Better4kids thuisbegeleiding Pagina 6
