Egészségügyi szolgáltatások Rovatcím és hatékonyságvizsgálat Az elsődleges megelőzésként alkalmazott statinkezelés költséghatékonysága az olcsó statinok korában Lawrence D. Lazar, MD; Mark J. Pletcher, MD, MPH; Pamela G. Coxson, PhD; Kirsten Bibbins-Domingo, MD, PhD; Lee Goldman, MD, MPH
A vizsgálat háttere – Az alacsony költségű generikus készítmények széles körben elérhetővé váltak, ami olcsóbbá tette a statinokkal történő elsődleges megelőzést. Költségkímélő, kiterjesztett statinrendelési stratégiákat vizsgálunk, amelyekben olcsó generikus készítményeket használnak, és a készítményeket olyan egészségi állapotokban alkalmazzák, amikor az intenzív rendelési stratégia nem költséghatékony. Módszerek és eredmények – Kiterjesztett statinrendelési stratégiákat szimuláltunk a Coronary Heart Disease Policy Model (Koszorúér-betegség stratégiamodellje) elnevezésű számítógépes program segítségével az amerikai, 35 évnél idősebb populáció Markov-modelljének használatával. Amennyiben a statinok költsége havonta 4 dollár, alacsony kockázatú egyénekben (0–1 kockázati tényező) >160 mg/dl LDL-koleszterin kezelési határértékre, közepes kockázatú egyénekben (≥2 kockázati tényező és a 10 éves kockázat <10%) >130 mg/dl határértékre, magas kockázatú egyénekben (≥2 kockázati tényező és a 10 éves kockázat >10%) pedig >100 mg/dl határértékre vonatkozóan az éves egészségügyi költségek 430 millió dollárral csökkennének a Felnőttkezelési panel III (Adult Treatment Panel III) irányelveihez képest. Kockázati tényezővel nem rendelkező egyénekben a küszöb >130 mg/dl értékre vagy egy kockázati tényezővel élőkben >100 mg/dl értékre történő csökkentése és az összes közepes vagy kismértékben magas kockázatú egyén kezelése az alacsony denzitású lipoprotein koleszterinszinttől függetlenül további 9900 dolláros egészségügyi haszonhoz vezetne életminőségre korrigált életévenként. Ezek az eredmények a legtöbb nemkívánatos hatásra vonatkozó feltételezéstől függetlenek (beleértve a statinhoz társult cukorbetegséget és a súlyos feltételezett hatásokat), de érzékenyek a statinok hatékonyságának nagyfokú csökkenésére vagy a hosszú távú együttműködés hiányára, amelyre egy beteg életében 30–80 napot áldozna 30 éven át tartó statinkezelés elkerülése érdekében. Következtetések – Az alacsony költségű statinok a legtöbb, akár csak enyhén emelkedett koleszterinszinttel vagy a koszorúér-betegség kockázati tényezőivel élő ember számára költséghatékonyak, amennyiben a betegek nem zárkóznak el napi egy tabletta szedésétől. A nemkívánatos hatások valószínűleg egyik olyan alcsoportban sem múlják felül az előnyöket, ahol a statinok hatásosak. (Eredeti megjelenés: Circulation. 2011;124:146–153.)
A
Kulcsszavak: koszorúér-betegség I költség-haszon elemzés I hidroxi-metil-glutaril-koreduktáz-gátlók
koszorúér-betegség (coronary heart disease, CHD) vezető halálok az Amerikai Egyesült Államokban.1 A statinok mérséklik az alacsony denzitású lipoprotein (low-density lipoprotein, LDL) koleszterin szintjét, és csökkentik a CHD-események számát és a mortalitást.2,3 A statinok szélesebb körű használata nagymértékben befolyásolhatná a morbiditást és a mortalitást az Amerikai Egyesült Államokban,4 de használatukat az alacsony, rövid távú CHD-kockázattal élő egyénekben jelentkező hatékonysággal, valamint a lehetséges mellékhatásokkal kapcsolatos kétségek és költségek4–9 korlátozták. Ahogy a statinok alacsony kockázatú populációban kifejtett hatékonysága bizonyítottá válik10 és a statinok költsége csökken, szükséges a statinok rendelésével kapcsolatos útmutatások kiterjesztése. Korábbi elemzések például arra utalnak, hogy ha a statinok költsége tablettánként kevesebb, mint 0,67 dollár, minden >130 mg/dl szinttel élő személy kezelése költséghatékony lehetne.4 Ugyan az alacsony kockázatú szemé-
lyek kezelése kevesebb előnnyel jár, a statinok használatával kapcsolatos, nemkívánatos hatásokra és az életminőségre vonatkozó bizonytalanságok nagyobb aggodalomra adnak okot. Ez ideig egy vizsgálat sem foglalkozott azzal, hogy e faktorok hogyan korlátozhatják a statinok rendelését a jelenlegi olcsó statinok korában. Egy elfogadott számítógépes szimulációt használtunk az erélyesebb statinkezelési útmutatókra vonatkozó eseményszámok, költségek és a költséghatékonyság megjósolásához, amelyek az alacsonyabb CHD-kockázattal élő egyénekre és/vagy az alacsonyabb LDL-koleszterin-szintre vonatkoznak. A legátfogóbb lehetséges kezelési stratégiák kidolgozását céloztuk meg, amelyek költséghatékonyak vagy akár költségkímélőek, majd kiterjedt érzékenységi elemzéseket végeztünk azon faktorok felderítésére, amelyek csökkenthetik a statinok indikációjának kiterjesztését az olcsó generikus statinkészítmények általános hozzáférhetőségét feltételezve.
Érkezett 2010. augusztus 30-án. Elfogadva 2011. április 18-án. Munkahelyi háttér: Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, USA (L. D. L.); University of California, San Francisco, CA, USA (M. J. P., P. G. C., K. B.-D.) és Columbia University, New York, NY, USA (L. G.). A cikkhez tartozó, csak interneten keresztül elérhető adatok a http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/CIRCULATIONAHA.110.986349/DC1 címen találhatóak. Levelezési cím: Mark J. Pletcher, MD, MPH, University of California, San Francisco, 185 Berry St, Ste 5700, San Francisco, CA 94107, USA. E-mail:
[email protected] © 2011 American Heart Association, Inc. 1. évfolyam, 4. szám, 2011. december
220
Circulation – Magyar Kiadás 220–227
Lazar és mtsai
Módszerek
Az elsődleges megelőzésként alkalmazott statinkezelés költséghatékonysága
A Koszorúér-betegség stratégiamodellje
A Koszorúér-betegség stratégiamodellje ismert számítógépes szimuláció, a CHD incidenciájára, prevalenciájára, mortalitására és költségére vonatkozó Markov-féle állapotátmenet-modell, amelyet a 35 évnél idősebb amerikai populáció körében alkalmaznak (lásd a csak interneten elérhető adatoknál).8,10 A modell a CHD- és a hozzá kapcsolódó események kialakulását szimulálja az amerikai populációban életkor, nem, diasztolés vérnyomás, dohányzás, magas denzitású lipoproteinkoleszterin, LDL-koleszterin, cukorbetegség és statinkezelés alapján történő megoszlásokban. A statin hatékonyságát az LDL-koleszterin-szint csökkenésén keresztül modelleztük, amely a statinok koszorúerekben kifejtett eseménycsökkentő hatását közel kétszeresére növelte,12 és amennyiben a kimenetellel kapcsolatos adatokat számításba vettük, az egyes vizsgálatok6,7 költséghatékonysági arányát is megközelítette. A költségre és életminőségre korrigált életéveket (costs and quality-adjusted life-year, QALY) 3%/évnél vettük figyelembe.
A statinkezeléssel kapcsolatos feltételezések
Alacsony intenzitású statinkezelést modelleztünk, amely az LDL-szintet 27%-kal csökkentette (1. táblázat).13,14 Mindez az életkortól függően 8– 13%-os relatív kockázatcsökkenéshez vezetett (lásd a csak interneten elérhető adatoknál). Terveink szerint a vizsgálatban az átlagos megjelenéseken kívül évente egy kiegészítő lipidpanel-vizsgálatra és eggyel több orvosi ellenőrzésre lenne szükség. A mellékhatások gyakoriságára vonatkozó adatok a statinokkal foglalkozó vizsgálatok áttekintéséből származtak.16,18 Az akut veseelégtelenség (rhabdomyolysis miatt) és a májelégtelenség miatti kórházban tartózkodás költsége a Healthcare Cost and Utilization (Egészségügyi költségek és felhasználás) elnevezésű projektből származott.21 A myopathiát (rhabdomyolysissel társulva vagy a nélkül) vagy az akut májelégtelenséget követő felépülési időszakot a klinikai megítélés alapján 0,8-es használhatósággal 30 napban határoztuk meg (1. táblázat).15,19,20 Számításaink szerint a cukorbetegség fokozott kialakulási kockázatát a statinkezelés első négy évére tehetjük,17 amelynek következményeit emelkedett CHD-incidenciával, nem CHD-hez kapcsolódó mortalitással és a költségekkel modelleztük (lásd a csak interneten elérhető adatoknál).
A statinok költsége
Habár a statinok költsége nagymértékben függ a különböző tulajdonságoktól, az alacsony intenzitású generikus statinok manapság viszonteladóktól olcsóbban, könnyedén beszerezhetőek. Ebben a vizsgálatban a statinok költségét kezdetben havi négy dollárra becsültük (a Walmart, a Target és számos más üzlet adatai alapján). A statinok rendelésének korlátait ezen érték alatt elemeztük.
A lipidcsökkentő kezelések összehasonlítása
A négy CHD-kockázati csoport számára különböző LDL-koleszterin alapján meghatározott rendelési küszöbértéket (>160, >130, >100 mg/dl és az összes érték esetén kezelés) határoztunk meg.22 A CHD-csoportok a következők voltak: közepesen magas kockázat (≥2 kockázati tényező és a 10 éves CHD-kockázat 10–20% közötti), közepes kockázat (≥2 kockázati tényező és a 10 éves CHD-kockázat <10%), alacsonyabb kockázat (egy kockázati tényező) és legalacsonyabb kockázat (nincs kockázati tényező). A további elemzésekben nagyon alacsony kockázatú csoportok is részt vettek, például olyan 35 és 44 éves kor közötti nők, akik nem rendelkeztek kockázati tényezőkkel. Minden kockázati csoport esetén olyan LDL-küszöbértékeket azonosítottuk, ahol a kezelés kiemelkedően költségkímélő vagy költséghatékony volt a magasabb LDL-szintnél elkezdett kezeléshez viszonyítva. Ezen küszöbértékek felhasználásával egy költségkímélő stratégiát hoztunk létre, amely segítségével a lehető legszélesebb körű populációt kezeltük azzal az LDL-küszöbértékkel, amely minden CHD-rizikócsoport esetén költségkímélő. Ezt követően egy maximális hatásra irányuló stratégiát hoztunk létre, amellyel a lehetőségek szerinti legnagyobb populációt tudtuk kezelni olyan LDL-küszöbértékek mellett, amelyek minden rizikócsoport esetén költséghatékonyak voltak. A költséghatékonyságot egy növekvő költséghatékonysági aránnyal állapítottuk meg, amely kisebb volt, mint 50 000 amerikai dollár/QALY. Ezen stratégiák költségeit, az események előfordulását és a növekvő költséghatékonyságot összehasonlítottuk a jelenlegi kezeléssel és a Felnőttkezelési panel III (Adult Treatment Panel III, ATPIII) út-
221
1. táblázat. Feltételezések különbözô modellekben Paraméter
Feltételezés alapesetben (95% CI*)
Statinkezelés† LDL-C csökkentése,13—15 %
27 (23—31)
Myopathia kockázata,16 n/100 000/év
97 (81—113)
Hepatitis kockázata,16 n/100 000/év15 Cukorbetegség kockázata,17 n/100 000/év Költség, dollár/hónap
110 (88—132) 98 (29—167) 4 (4—30) évre‡ 4,00
Myopathia‡ Kreatinkináztesztek epizódonként, n§
3 (1—5
Kreatinkináztesztek költsége, dollár ||
9,47 (4,7—14,20)
Rhabdomyolysis‡ Kockázat epizódonként,16 % Kórházban töltött idô,15 nap Kórházban tartózkodás költsége,15 dollár Felépülési idô, nap§ Statinkezeléshez köthetô rhabdomyolysis miatti halálozás kockázata,16 % Hepatitis‡
1,6 (0—7,6) 7,5 (5—10) 11 744,73 (6800—16 600) 30 (10—50) 10 (8—12)
Májpanelek epizódonként, n§
3 (1—5)
Májpanelek költsége, dollár ||
12,13 (6—18)
Májelégtelenség Kockázat epizódonként,16 % Kórházban töltött idô, nap 15
Kórházban tartózkodás költsége,15 dollár Felépülési idô, nap§ Statinkezeléshez köthetô májelégtelenség miatti halálozás kockázata,16,18 % Életminôséget rontó tényezôk, % Kórházban tartózkodás§ Felépülés (rhabdomyolysis vagy májelégtelenség után)§ Stabil angina19
0,45 (0,43—0,48) 7,1 (4—10) 15 728,93 (9800—21 600) 30 (10—50) 0 (0—7,4) 50 (30—70) 20 (10—30) 8 (2—14)
Szívinfarktus utáni állapot
15 (5—25)
Szívmegállás miatti újraélesztés utáni állapot19
36 (26—46)
19
Költség, dollár 1
kiegészítô orvosi vizitek évente ||
65,18 (45—85)
1
kiegészítô lipidpanel-vizsgálat évente ||
30,32 (15—45)
Rövidítések: CI: (confidence interval) konfidenciaintervallum; LDL-C: (lowdensity lipoprotein cholesterol) alacsony denzitású lipoproteinkoleszterin. *Monte Carlo szimuláció miatt (a feltételezett eloszlások a csak interneten elérhetô adatoknál találhatóak), kivéve a cukorbetegséget, amelynél a konfidenciaintervallumot érzékenységi elemzésekkel vizsgálták. †A statinok hatékonysága az alacsony/közepes intenzitású statinok átlagos hatékonyságából származik (fluvastatin 40 mg, lovastatin 20 mg, pravastatin 20 mg, simvastatin 10 mg). ‡Részletes definíciók a csak interneten elérhetô adatoknál találhatóak. §Klinikai megítélés alapján. ||Az erôforrás-alapú relatív értékskála alapján (2006-os szorzóval);20 a 95%-os CI-t klinikai megítélés alapján határoztuk meg. mutatásainak alkalmazásával.22 Minden szimuláció során alkalmaztuk a lipidszint erőteljes csökkentését másodlagos megelőzésként vagy az aktuális útmutatásoknak megfelelően olyan magas rizikójú betegekben, akik érbetegségben, cukorbetegségben szenvedtek vagy a 10 éves CHDkockázatuk >20% volt.4,22
Érzékenységi elemzések
A lehetséges nemkívánatos hatásokat a myopathia, a hepatitis és a cukorbetegség emelkedett előfordulásának modellezésével elemeztük (a definíciókat lásd a csak interneten elérhető adatoknál). A statinkezelés első négy évében és a teljes 30 éve alatt emelkedett a cukorbetegség előfordulása. Úgynevezett általános negatív hasznosságot4,23 modellez-
222
Circulation – Magyar Kiadás 2011. december
2. táblázat. A generikus statinkezelések költséghatékonysága a kockázati csoportokban összehasonlítva azzal, ha a kezelést a következô, magasabb alacsony denzitású lipoproteinkoleszterin-küszöbértéknél kezdjük meg ICER±SE† az adott LDL-koleszterin kezelési küszöbnél alkalmazott kezelés esetén, dollár/QALY‡ Kockázati csoport*
Mindenki kezelése
>100 mg/dl
>130 mg/dl
>160 mg/dl
Közepesen magas kockázat (≥2 RF, 10—20%-os kockázat)
23 000±2700
—840±1500
—9900±1700§
—19 000±2400§
Közepes kockázat (≥2 RF, 0—10%-os kockázat)
37 000±4500
6300±2400
—8100±2200
—16 000±2400§
Alacsony kockázat (1 RF)
110 000±11 000
7800±3200
7800±3200
—11 000±2800
Legalacsonyabb kockázat (0 RF)
490 000±99 000
150 000±32 000
47 000±13 000
—5900±6400
Rövidítések: ICER: (incremental cost-effectiveness ratio) növekvô költséghatékonysági arány; LDL: (low-density lipoprotein) alacsony denzitású lipoprotein koleszterin; QALY: (quality-adjusted life-year) életminôségre korrigált életév; RF: (risk factor) kockázati tényezô; ATPIII: (AdultTreatment Panel III) Felnôttkezelési panel III-útmutatások *Kockázati csoportok, az ATPIII-útmutatásoknak megfelelôen, az RF számának és a szívkoszorúér-betegség kialakulásának 10 éves becsült kockázatával meghatározva, ha ≥2 kockázati tényezô van jelen. †Az SE-értékek a Monte Carlo szimulációból származnak (1000 futtatás). ‡Növekvô költségek és QALY összehasonlítva ugyanabban a rizikócsoportban lévô azon személyekkel, akik kezelését a következô, magasabb LDL-koleszterinküszöbértéknél kezdték el. Az LDL >160 mg/dl a >190 mg/dl értékkel szemben. A generikus statinok költségét havi négy dollárban állapítottuk meg. §Az ATPIII alapján elkezdett statinkezelés. tünk, azon egészséges napok átlagos számának szempontjából, amelyben egy beteg 30 éves statinkezelés helyett részesülhet. Végül három, különböző súlyosságú, feltételezett nemkívánatos hatás forgatókönyvét modelleztük különböző mortalitási aránnyal, betegségben, csökkent életminőségben eltöltött napokkal és kórházi benntartózkodással, ami szintén csökkent életminőséggel és további költségekkel jár. Ezen feltételezett hatások közül a legsúlyosabbat a statin által okozott agresszív daganatos megbetegedés szimulációjára terveztük. Az egyéb érzékenységi elemzések az alacsonyabb statinhatékonysági szintet és terápiás hűséget célozták meg (részleteket lásd a csak interneten elérhető adatoknál).
Elemzés
A növekvő költséghatékonysági arányt a teljes egészségügyi rendszer költségeinek kiegészítőjeként számoltuk ki a 2010 és 2040 közötti QALY által elválasztva, az adott időintervallum éves átlagaként megjelenítve. Minden alapeset becsléséhez tartozó SE meghatározásához Monte Carlo szimulációkat (n=1000) használtunk a beválasztási jellemzők bizonytalanságának meghatározásához (lásd az 1. táblázatban és a csak interneten elérhető adatoknál).
Eredmények
Az alacsony denzitású lipoprotein-küszöbérték csökkentésének növekvő költséghatékonysága
Azt feltételeztük, hogy azokban a személyekben, akikben az LDL szintje >100 mg/dl közepesen magas rizikó mellett vagy >130 mg/dl közepes rizikó mellett, vagy >160 mg/dl alacsony vagy a legalacsonyabb rizikó esetén, az elsődleges prevencióként alkalmazott statinkezelés havi négy amerikai dollár esetén költségkímélő (2. táblázat). Ezekkel a kezelési küszöbértékekkel költségkímélő stratégiát hoztunk létre. A cél az volt, hogy a kezelés költséghatékony legyen minden beteg számára, aki közepesen magas vagy közepes rizikóval, >100 mg/dl LDL-értékkel és alacsony rizikó vagy a legalacsonyabb rizikó esetén >130 mg/dl LDL-értékkel rendelkezik. Így ezek a küszöbértékek egy maximális hatásra irányuló stratégiát alapoztak meg. További alacsony kockázati cso-
3. táblázat. Két statinrendelési stratégia hatása a jelenlegi kezeléssel és a Felnôttkezelési panel III-útmutatásokkal összehasonlítva A jelenlegi kezeléssel összehasonlított stratégia, n/év (SE) Statisztika
Elkezdett statinkezelések száma MI, n‡
CHD-halálozás, n‡ Összhalálozás, n‡ Nyert QALY
Költség, dollár
ICER, dollár/QALY
Jelenlegi kezelés
Költséghatékony stratégiák*
Maximális hatásra irányuló stratégia†
Az ATPIII teljes körû alkalmazásával összehasonlított stratégia, n/év (SE) ATPIII
Költséghatékony stratégiák*
Maximális hatásra irányuló stratégia†
***
+17 000 000
+64 000 000
***
+7 300 000
+55 000 000
700 000
—30 000 (2800)
—56 000 (1300)
690 000
—16 000 (1900)
—41 000 (3100)
430 000
—14 000 (1200)
—27 000 (2000)
420 000
—7500 (870)
—20 000 (1400)
2 300 000
—12 000 (1000)
—22 000 (1700)
2 300 000
—6000 (540)
—16 000 (1200)
***
+130 000 (18 000) —1 400 000 000 (400 000 000) Költséghatékony
+220 000 (31 000) +620 000 000 (600 000 000) 2800 (2900)
***
65 000 (9200) —430 000 000 (190 000 000) Költséghatékony
160 000 (22 000) 1 600 000 000 (400 000 000) 9900 (3300)
*** ***
*** ***
Rövidítések: RF: (risk factor) kockázati tényezô; MI: (myocardial infarction) szívinfarktus; CHD: (coronary heart disease) koszorúér-betegség; QALY: (quality-adjusted life-year) életminôségre korrigált életév; ICER: (incremental cost effectiveness ratio) növekvô költséghatékonysági arány; ATPIII: (Adult Treatment Panel III) Felnôttkezelési panel III útmutatások. * A költségkímélô stratégiában a statinkezelést minden olyan egyénnek ajánlott, akinek az alacsony denzitású lipoproteinkoleszterin (LDL) szintje magasabb, mint a kockázati csoportban megadott küszöbérték: 2 RF és 10-20%-os kockázat: >100 mg/dl; 2RF 0—10%-os kockázat: >130 mg/dl; 1 RF: >160 mg/dl; 0 RF: >160 mg/dl. Ezen küszöbértékek alkalmazásával minden kockázati csoportban pénzt lehet megtakarítani. †A maximális hatásra irányuló stratégiában a statinkezelés minden olyan egyénnek ajánlott, aki jelenleg nem szedi a gyógyszert és az LDL-szintje magasabb, mint a kockázati csoportban megadott küszöbérték: 2 RF és 10—20%-os kockázat: Mindenki kezelése; 2 RF és 0—10%-os kockázat: Mindenki kezelése; 1 RF: >100 mg/dl; 0 RF: >130 mg/dl. Ezen küszöbértékek alkalmazásával történô kezelés minden kockázati csoportnak <50 000 dollár/QALY költséget jelentene. ‡A jelenlegi kezelés és az ATPIII-ábrák az MI, a CHD-halálozás és az összhalálozás éves számát mutatják, jóllehet, a számok a jelenlegi és az ATPIII-kezeléssel összehasonlítva a megelôzött események számát mutatják.
Lazar és mtsai
Az elsődleges megelőzésként alkalmazott statinkezelés költséghatékonysága
223
4. táblázat. Két statinrendelési stratégia költséghatékonyságának összehasonlítása a Felnôttkezelési panel III-útmutatásokkal és a jelenlegi kezelésekkel különbözô feltételezések mellett a statinok biztonságosságával, hatékonyságával és tolerálhatóságával kapcsolatban
Feltételezés
Költségkímélô stratégia*
Maximális hatásra irányuló stratégia*
2 RF, 10—20% kockázat: >100 mg/dl 2 RF, 0—10% kockázat: >130 mg/dl 1 RF: >160 mg/dl 0 RF: >160 mg/dl ICER, dollár/QALY, Összehasonlítva†
2 RF, 10—20% kockázat: kezelés minden esetben 2 RF, 0—10% kockázat: kezelés minden esetben 1 RF: >100 mg/dl 0 RF: >130 mg/dl ICER, dollár/QALY, Összehasonlítva†
Jelenlegi kezelés
ATPIII
Jelenlegi kezelés
ATPIII
Alapeset
Költséghatékony
Költséghatékony
2800
9900
Myopathia kockázata alacsony intenzitású statinkezelés esetén (incidencia 100 000 évenként; alapeset, 97)
200 1000
Költséghatékony Költséghatékony
Költséghatékony Költséghatékony
2900 3700
10 000 11 000
Hepatitis kockázata alacsony intenzitású statinkezelés esetén (incidencia 100 000 évenként; alapeset, 110)
200 1000
Költséghatékony Költséghatékony
Költséghatékony Költséghatékony
2900 3300
9900 10 000
Cukorbetegség kockázata alacsony intenzitású statinkezelés esetén (incidencia 10 000 évenként; alapeset, 100; négy évre korlátozva)‡
170, korlátozott 1000, korlátozott 1000, állandó 1000, állandó 1000, állandó
Költséghatékony Költséghatékony Költséghatékony Költséghatékony 33 000
Költséghatékony 1600 Költséghatékony Költséghatékony 250 000
3600 21 000 5200 8200 Kevesebb QALY
10 000 41 000 13 000 18 000 Kevesebb QALY
Kiegészítô lipidpanelek és orvosi vizsgálatok az elsô évben (alapeset, 1 panel és vizsgálat)
3 panelek és vizitek
Költséghatékony
Költséghatékony
5800
14 000
Nem megfelelô napi gyógyszerszedés, elvesztett napok számában, 30 évig tartó kezelést feltételezve (alapeset, 0 nap)§
20 nap 50 nap 80 nap
Költséghatékony Költséghatékony Kevesebb QALY
Költséghatékony Költséghatékony Kevesebb QALY
4900 Kevesebb QALY Kevesebb QALY
21 000 Kevesebb QALY Kevesebb QALY
Feltételezett 1-es típusú nemkívánatos hatás: 10%-os mortalitás, 6 nap kórházi ápolás, 30 napig tartó betegség (incidencia 100 000 évenként; alapeset, 0)
200 600 1000
Költséghatékony Költséghatékony 6700
Költséghatékony 6300 16 000
8800 22 000 38 000
18 000 35 000 57 000
Feltételezett 2-es típusú nemkívánatos hatás: 50%-os mortalitás, 15 nap kórházi ápolás, 90 napig tartó betegség (incidencia 100 000 évenként; alapeset, 0)
100 200 400
Költséghatékony Költséghatékony 7100
Költséghatékony 4100 18 000
11 000 20 000 44 000
20 000 33 000 70 000
Feltételezett 3-as típusú nemkívánatos hatás: 85%-os mortalitás, 30 nap kórházi ápolás, 180 napig tartó betegség (incidencia 100 000 évenként; alapeset, 0)
50 100 300
Költséghatékony Költséghatékony 18 000
Költséghatékony 4100 34 000
11 000 19 000 75 000
20 000 32 000 120 000
A statinok hatékonysága a jelenlegi becsült hatékonyság százalékában kifejezve (alapeset, 100%) ||
75% 50% 25%
Költséghatékony 6400 37 000
3300 16 000 51 000
21 000 40 000 91 000
39 000 62 000 120 000
A statin használatának betartása a jelenlegi becsült hatékonyság százalékában kifejezve (alapeset, 100%)¶
50% 25%
Költséghatékony Költséghatékony
Költséghatékony Költséghatékony
3200 4100
9900 1100
Rövidítések: RF: (risk factor) kockázati tényezô; ICER: (incremental cost-effectiveness ratio) növekvô költséghatékonysági arány; QALY: (quality-adjusted life-year) életminôségre korrigált életév; ATPIII: (AdultTreatment Panel III) (Felnôttkezelési panel III-útmutatások *A költségkímélô stratégiát minden kockázati csoportra vonatkozóan pénzmegtakarítási célból fejlesztették; a maximális hatásra irányuló stratégiát költséghatékonynak tervezték minden kockázati csoportra vonatkozóan <50 000 dollár/QALY mellett (2. táblázat). †Az ICER az adott stratégiát a jelenlegi kezeléssel vagy az ATPIII (a jelenlegi ATPIII teljes betartását feltételezve) útmutatással hasonlítja össze. ‡Emelkedett statinkezeléshez köthetô cukorbetegség a kezelés elsô négy évében elôforduló magasabb elôfordulással modelleztük vagy egy állandó, a kezelés teljes idôtartama alatt megemelkedett elôfordulással. §Az úgynevezett negatív hasznosság egy személy számára azokat a napokat becsüli meg, amelyek életébôl elveszítene, ha nem részesülne statinkezelésben 30 éven át. ||A csökkent statinhatékonyságot az LDL-csökkenésen kifejtett hatás csökkenésével modelleztük, de az alapesettel megegyezô költség és mellékhatások mellett. ¶Az együttmûködés hiányát a statinok költségének, a nemkívánatos hatások csökkentésével modelleztük, az együttmûködéssel arányos relatív kockázatcsökkenést is figyelembe véve. Azon betegeknek, akik egyáltalán nem szedték a gyógyszert az utánkövetés alatt 15 évente egy extra orvosi vizsgálatot és lipidpanel-ellenôrzést írtunk elô.
portra vonatkozó elemzések azt mutatták, hogy azokat a 35 és 55 éves kor közötti nőket, akik nem rendelkeztek rizikótényezővel, >160 mg/dl LDL-küszöbértéknél lehet költséghatékonyan kezelni (a >190 mg/dl LDL-értékkel szemben). A többi alacsony kockázatú csoport, mint például a 35 és 44 éves kor közötti férfiak, a fentiekben meghatározott költséghatékonysági küszöbérték alatt kezelhető.
A költségkímélő és a maximális hatásra irányuló stratégiák hatása
A költségkímélő stratégiával évente további 17 millió ember számára válna lehetővé a statinkezelés, évente átlagosan körülbelül 1,4 milliárd amerikai dollár megspórolásával, 30 éven keresztül: 2010 és 2040 között. A CHD-események megelőzé-
A költségkímélô stratégia és az ATPIII költséghatékonysági arányának összehasonlítása (dollár/QALY)
224
Circulation – Magyar Kiadás 2011. december 100 000 90 000 80 000 90 70 000 000 60 000 50 000 000 80 40 000 30 000 70 20 000 10 000 60 000 50 000
1-es típusú nemkívánatos hatás 2-es típusú nemkívánatos hatás 3-as típusú nemkívánatos hatás
40 000 30 000 20 000 10 000 0
Incidencia (esetek száma 100 000 személy/év)
A maximális hatásra irányuló stratégia és az ATPIII költséghatékonysági arányának összehasonlítása (dollár/QALY)
100 000 90 000 80 000 70 000 60 000 1-es típusú nemkívánatos hatás 2-es típusú nemkívánatos hatás 3-as típusú nemkívánatos hatás
50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 0
A maximális hatásra irányuló stratégia és a költségkímélô stratégia költséghatékonysági arányának összehasonlítása (dollár/QALY)
Incidencia (esetek száma 100 000 személy/év)
100 000 90 000 80 000 70 000 60 000 1-es típusú nemkívánatos hatás 2-es típusú nemkívánatos hatás 3-as típusú nemkívánatos hatás
50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 0 Incidencia (esetek száma 100 000 személy/év)
1. ábra. A feltételezett nemkívánatos hatások költséghatékonysági arányra kifejtett hatása. A: A költségkímélô stratégia a Felnôttkezelési panel III-útmutatással (ATPIII) összehasonlítva nem költségkímélô, amennyiben évente 100 000 embernél 320, 130 és 64 esetet feltételezünk az 1-es, 2-es és 3-as típusú nemkívánatos hatások megjelenésében. B: A maximális hatásra irányuló stratégia az ATPIII-útmutatásokkal összehasonlítva nem költséghatékony (akár az életminôségre korrigált életévenként 50 000 dolláros kifizetés mellett) évente 100 000 embernél 890, 300 és 160 esetet feltételezve az 1-es, 2-es és 3-as típusú nemkívánatos hatások
sével jelentős kiadást spórolnánk meg, szemben a jelenlegi kezelésekkel (3. táblázat), és évente 14 000 CHD miatt bekövetkező halált előzhetnénk meg. A jelenlegi kezeléssel összehasonlítva, a maximális hatásra irányuló stratégia teljes körű alkalmazásával 64 millió embernél lehetne elkezdeni a statinkezelést, évente körülbelül 620 millió dollár nettó áron, emellett évente 27 000 CHD miatti halálozást lehetne megelőzni. A költségkímélő stratégiával összevetve a maximális hatásra irányuló stratégia költsége 21 000 dollár/QALY lenne.
Érzékenységi elemzés
A költségkímélő stratégia költségkímélő, míg a maximális hatásra irányuló stratégia költséghatékony maradt különböző feltételezések figyelembevételével (4. táblázat). Az ismert nemkívánatos hatások kismértékben befolyásolták a költséghatékonyságot, az eredmények a myopathia vagy a hepatitis előfordulásának tízszeres növekedésétől is függetlenek voltak. Az eredmények a statin által kiváltott cukorbetegség gyakoriságának és a hatás hosszúságának (négy évvel bezárólag vagy a 30 év alatt folyamatosan) növekedésétől is függetlenek maradtak. Ha az előfordulás 30 éven keresztül állandó és közel ötszörös növekedést mutat (évente 100 000 emberből 460), a maximális hatásra irányuló stratégia az ATPIII-hoz képest nem költséghatékony. A hosszú távú statinkezelés feltételezett nemkívánatos hatásainak nagyon gyakoriaknak kellett volna lenniük vagy nagyon súlyosaknak ahhoz, hogy az ATPIII-hoz képest a statinrendelési stratégia ne legyen költséghatékony (1. ábra). Például egy 1-es típusú feltételezett nemkívánatos hatásnak évente 100 000 esetből 890-ben kellett volna előfordulnia (30 év alatt 27%-os kumulatív incidenciával egyenlő) ahhoz, hogy az ATPIII-hoz képest növekvő költséghatékonysági arányt biztosítson 50 000 dollár/QALY fölött a maximális hatásra irányuló stratégia számára. Egy 3-as típusú nemkívánatos eseménynek (egy szimulált agresszív daganat) évente 100 000 emberből 160-nál kellett volna előfordulnia (30 év alatt a kumulatív incidencia 4,8%) ahhoz, hogy a növekvő költséghatékonysági arányt 50 000 dollár/QALY fölé emelje. Az eredmények kismértékben érzékenyek voltak a pontatlan gyógyszerszedésre vagy a gyakran előforduló, kevésbé jelentős mellékhatásokra (2. ábra). A költségkímélő stratégia az ATPIII-hoz képest csökkent QALY-val járt, amennyiben egy beteg a teljesen egészséges időszakából 64 napot elveszít. A maximális hatásra irányuló stratégia az ATPIII-hoz képest nem költséghatékony <50 000 dollár/QALY szinten, ha 31 napot veszítene el a beteg. Amennyiben a maximális hatásra irányuló stratégiát a költségkímélővel hasonlítjuk össze, egy olyan összehasonlítás, amelyben a maximális hatásra irányuló stratégiában a legalacsonyabb kockázatú csoportokat vizsgáljuk meg, a költséghatékonyság alulmarad, ha a beteg az életéből 17 napot vesztene el. Az eredmények közepes mértékben megjelenésében. C: A maximális hatásra irányuló stratégia a költségkímélô stratégiával szemben nem költséghatékony évente 100 000 embernél 500, 170 és 90 esetet feltételezve az 1-es, 2-es és 3-as típusú nemkívánatos hatások megjelenésében. Az 1-es típusú nemkívánatos hatás mortalitása 10%, a kórházban töltött idôszak hat nap, míg a betegen töltött idôszak 30 nap. A 2-es típusú nemkívánatos hatás mortalitása 50%, a kórházban töltött idôszak 15 nap, míg a betegen töltött idôszak 90 nap. A 3-as típusú nemkívánatos hatás mortalitása 85%, a kórházban töltött idôszak 30 nap, míg a betegen töltött idôszak 180 nap.
Lazar és mtsai
A költségkímélô stratégiával elnyert QALY száma
240 000
Az elsődleges megelőzésként alkalmazott statinkezelés költséghatékonysága
az alapesettel szemben az ATPIII-útmutatásokkal szemben
200 000
160 000
120 000
80 000
40 000
0
A kezeléssel töltött napok száma a 30 éves statinterápia elkerülése érdekében
A maximális hatásra irányuló stratégiával elnyert QALY száma
240 000
200 000
az alapesettel szemben az ATPIII-útmutatásokkal szemben a költségkímélô stratégiával szemben A költséghatékonyság küszöbértéke 50 000 dollár/QALY
160 000
120 000
80 000
40 000
0
A kezeléssel töltött napok száma a 30 éves statinterápia elkerülése érdekében
2. ábra. A negatív hasznosság hatása az elnyert életminôségre korrigált életévre (QALY). A költségek minden összehasonlításban állandóak. A: A költségkímélô stratégia kevésbé hatékony az alapútmutatásokhoz képest 79 nap elnyerését, a Felnôttkezelési panel III (ATPIII) útmutatásokhoz képest 64 nap elnyerését tekintve. B: A maximális hatásra irányuló stratégia nem költséghatékony, ha az alap, az ATPIII és a költséghatékony stratégiához viszonyítjuk 44, 31 és 17 nap elnyerését tekintve.
érzékenyek voltak a statin hatékonyságára. A maximális hatásra irányuló stratégia becsült növekvő költséghatékonysági aránya az ATPIII-hoz képest 50 000 dollár/QALY fölé emelkedne, ha a statinok a feltételezett hatékonyságuk <62%-át nyújtanák. A költséghatékonysági arány nem mutatott érzékenységet az együttműködés hiányára: 25%-os együttműködés mellett is csupán minimális változások jelentkeztek.
Megbeszélés
Ha a statinok havi négy dollárért széles körben elérhetőek és a hatékonyságukkal kapcsolatos feltételezések az alacsony kockázatú alcsoportokra is érvényesek, a statinok növekvő indikációja az elsődleges prevenció területén, a jelenlegi útmutatásokon túl, mérsékelt növekedések mellett, költséghatékony lenne. Így a költséges CHD-események megelőzésével takaríthatnánk meg pénzt. A költségkímélő stratégia teljes körű alkalmazásával – minden CHD-kockázati csoport esetén a kezelés legszélesebb körű kiterjesztése költségkíméléssel – a jelenlegi kezeléshez képest évente 14 000 CHD-halált lehetne megelőzni és 1,4 milliárd dollárt megtakarítani. A maximális hatásra irányuló stratégia teljes körű alkalmazása – minden kockázati csoport esetén a terápia lehető legszélesebb körű
225
kiterjesztése költséghatékony kezeléssel – a CHD-halálozás 6,3%-át akadályozná meg (az ATPIII teljes körű alkalmazásához viszonyítva közel négyszeres hatás) az Amerikai Egyesült Államokban, kedvező költséghatékonysági arány mellett. Eredményeink a legtöbb feltételezett nemkívánatos hatástól függetlenek voltak. Ilyen hatások a statinkezeléssel összefüggő, növekvő számú myopathia és cukorbetegség. Eredményeink ezzel szemben érzékenyek voltak az alapesetre érvényes feltételezéshez képest megjelenő, statinkezeléshez kapcsolódó cukorbetegség nagyfokú növekedésére, amennyiben a betegség fokozott előfordulása feltételezhetőleg a kezelés 30 éve alatt folyamatosan megmarad. A mechanizmusra, a hosszúságra és a statin-cukorbetegség kapcsolat nagyságára vonatkozóan is maradtak bizonytalanságok. Becsléseink konzervatívak voltak abban a tekintetben, hogy azt feltételeztük, a statin-cukorbetegség kapcsolat a statinok néhány tulajdonságának tulajdonítható, habár a statinok hatékonyságával kapcsolatos becsléseinket olyan vizsgálatokra alapoztuk, amelyekben szerepelt a statin-cukorbetegség kapcsolat. A hosszú távú statinkezelés feltételezett hatásai közül csak a nagyon gyakori vagy nagyon súlyos hatások különböztek az általunk talált eredményektől. Például a 3-as típusú nemkívánatos hatásnak, amely körülbelül olyan halálos és súlyos, mint a tüdődaganat, a statinhasználók körében 30 éves időtartam alatt 4,6%-kal gyakrabban (évente 100 000 ember közül 153nál) kellene előfordulnia ahhoz, hogy a maximális hatásra irányuló stratégia költséghatékonyságát 50 000 dollár/QALY fölé emelje az ATPIII-hoz viszonyítva. Ez az arány a tüdőrák dohányzáshoz köthető előfordulásához hasonló.24 Eredményeink a statinok széles körű hatékonyságát bizonyítják. Például modellünkben a 45 és 55 éves kor közöttiek esetén az LDL-szintben jelentkező 27 mg/dl-es csökkenés (alacsony intenzitású statinoktól) a CHD incidenciájában 28%-os csökkenéshez vezetett (lásd a csak interneten elérhető adatoknál). Ennek a hatásnak 17%-ra kellett volna csökkenni ahhoz, hogy módosítsa az eredményeinket, amely nem egyezett volna a metaanalízisek eredményeivel.25 Az együttműködés hiánya és a fokozott lipidellenőrzés valószínűleg szintén nem befolyásolták a költséghatékony statinrendelést. Az együttműködési arányok 25% és 42% közötti alacsony szinten mozognak, például az idősek körében végzett vizsgálatokban.26,27 Azonban akár 25%-os együttműködés is befolyásolta kismértékben a költséghatékonyságot. Eredményeink függetlenek voltak a kezelés első évében előforduló kiegészítő lipidpanelek elvégzésétől és az orvosi vizsgálatoktól (alapesetben évente egy kiegészítő panel és vizsgálat mellett). A fel nem használt vények, az együttműködés hiánya ellenére fenntartott folyamatos ellenőrzésből vagy az együttműködő betegekben a nagyon sűrű lipidpanel-ellenőrzésből származó többletköltségek megváltoztathatják ezeket a következtetéseket. Eredményeink érzékenyek voltak a gyógyszer mennyiségének becslésére, amely kismértékű, de feltehetőleg gyakori nemkívánatos eseményekből származik, mint az enyhe, krónikus myositis, a stigma, szorongás vagy a gyógyszer nem megfelelő szedése. Ha az átlagember az egészségesen eltöltött életéből évente egy napot veszítene, a maximális hatásra irányuló stratégia a jelenlegi ATPIII-útmutatásokhoz képest nem lenne költséghatékony. A legalacsonyabb kockázatba tartozó egyének esetén 30 év alatt csak 17 napot kellene elveszteni ahhoz, hogy megszűnjön a költséghatékonyság. Habár ezt a tényezőt az idő és/vagy az iskolázottság javíthatja, a
226
Circulation – Magyar Kiadás 2011. december
statinok tiszta hatása negatív lehet olyan egyénekben, akik nem hajlandóak a gyógyszer szedésére. Feltételezéseinknek komoly korlátai vannak. Eredményeinket arra alapoztuk, hogy az alacsony költségű statinok mindenhol beszerezhetőek. Számos kereskedőnél a generikus statinok ára magas maradt, az új statinok ára pedig, mint a rosuvastatin és az atorvastatin, kiemelkedően magasabb. Fontos megjegyezni, hogy a generikus statinok alacsony ára, amelyet ebben a vizsgálatban használtunk, csak a fogyasztók számára előírt összeget mutatja be, és nem veszi figyelembe a kereskedelemben jelentkező esetleges mérvadó veszteségeket. A statinokkal kapcsolatos vizsgálatok viszonylag állandó bizonyítékot szolgáltatnak a kockázatcsökkenésre vonatkozóan, de az irodalomban ellentmondásokkal és hiányosságokkal is találkozunk, amelyeket vizsgálatunk nem tud teljes mértékben megválaszolni. A vizsgálatok sok, de nem minden betegcsoport számára elérhetőek, és csak meghatározott terápiás időtartamra vonatkoznak. Különösen fontosnak tartjuk megjegyezni, hogy az elsődleges prevencióra vonatkozó vizsgálatok adatai hiányosak a 35 évnél fiatalabb populációban. Habár a másodlagos megelőzéssel foglalkozó vizsgálatokban olyan 18 év feletti fiatalok is részt vehettek, akik szív- és érrendszeri megbetegedésben szenvedtek, a legfiatalabb beválasztott beteg 40 éves volt, a többi pedig lényegesen idősebb. Modellünkben azt feltételezzük, hogy minden kockázati csoportra, faji és etnikai csoportra, mindkét nemre és a 30 éves kezelési időszakra hasonló relatív előnyök vonatkoznak. Kifejezetten nem vizsgáltuk a statinok hatásait terhes vagy szoptató nőkben; mivel ők nem részesülhetnek statinkezelésben. A statinok teljes halálozásra kifejtett hatása bizonytalan. Egy friss metaanalízisben leírták, hogy az összhalálozás relatív kockázata 0,91, de a 95%-os konfidenciaintervallum felső határértéke 1,01;28 eredményeink, amelyek a teljes mortalitásban csak kisfokú csökkenést mutattak ki (relatív kockázat, 0,95–0,98; lásd a 3. táblázatot) megegyeznek a vizsgálatokban talált becslésekkel. A korábbi ATP-irányelvekkel és metaanalízisekkel összhangban, a modellünk azon a feltevésen alapul, hogy a statinok csak az LDL százalékos csökkenésére hatnak, így a relatív kockázatcsökkenés az alap CHD-kockázattal és LDL-szinttel arányos; azonban ez a kapcsolat nem mindig áll fenn. Például bizonyos magas rizikójú csoportoknál (szívelégtelenségben szenvedő29,30 vagy hemodializált betegek31,32) a statinkezelés nem bizonyult előnyösnek, viszont néhány alacsony kockázatú csoportban (emelkedett izolált C-reaktív protein10 vagy alacsony magas denzitású lipoproteinszint33) nagyfokú előnyt lehetett megfigyelni. Ezenfelül a vizsgált adatok nem mutatnak szoros kapcsolatot a CHD-kockázat csökkenése és az alap-LDL-szint vagy az LDL-csökkenés mértéke között.34 Egy alternatív stratégia, amely csak a CHD-kockázaton alapul, talán kedvezőbb statin-költséghatékonyságot biztosítana hasonló csoportba tartozó személyek számára, kivéve azokat, akikben magas a koleszterinszint és alacsony a rövid távú kockázat, mint a fiatal felnőttek körében. A statinkezelés alkalmazása ebben a csoportban még vita tárgyát képezi.35,36 Végül a meghatározott kereteken belül maradtunk, amellyel a klinikusok és a döntéshozók is egyetértettek.3 Ugyanebből az okból kifolyólag jelen vizsgálatban a CHD-kockázatot kezelési útmutatóként használtuk a teljes szív-ér rendszeri betegségkockázattal szemben (amelybe a stroke, a perifériás artériás betegség és a szívelégtelenség is beletartozik). Mindez pontosabb összehasonlítást tett lehetővé a korábbi útmutatásokkal.
A legtöbb elsődleges prevencióban részt vevő populáció számára, amelyben egy vizsgálat a statinok hatékonyságát tárta fel vagy szerette volna bizonyítani, költséghatékonyságot vagy költségkímélést tudtunk kimutatni. Ahogyan az alacsony kockázatú populációban az elsődleges prevencióval kapcsolatos adatok száma növekszik, eredményeink megerősíthetik a döntéshozókat abban, hogy a statin rendelésével kapcsolatos útmutatások kiterjesztése költséghatékony. Az alapvető lehetséges egészségügyi előnyöket és megtakarításokat, amelyek a CHD-események megelőzéséből származnak, szembe kell állítani a hosszú távú statinkezelés lehetséges nemkívánatos hatásaival. Vizsgálatunk segít felmérni azt, hogy az intenzív statinrendelés költséghatékonyságának figyelmen kívül hagyása milyen nagy horderejű döntés. A statinok jövőbeli kiterjedt vizsgálata alacsony kockázatú egyénekben, valamint a posztmarketregiszter segíthet a nemkívánatos hatásokkal kapcsolatos bizonytalanságok csökkentésében, hogy eldöntsük, a statinok előnyösek-e azokban a csoportokban, amelyek a randomizált vizsgálatokban nem vettek részt. Ez segítene annak megértésében, hogy szükséges-e a rendszeres megelőzésre alkalmazott gyógyszeres kezelés egészséges egyénekben.
Köszönetnyilvánítás
Köszönjük Lawrence Williamsnek a Koszorúér-betegség stratégiamodellje megalkotását és dr. David Fairleynek a Koszorúér-betegség stratégiamodelljében használt Monte Carlo szimulációs program kifejlesztését. A Framingham Heart Study (FHS) és a Framingham Offspring Study (FOS) vizsgálatokat a National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) vezette és támogatta az FHS- és FOS-vizsgálókkal együttműködésben. Ez a kézirat az NHLBI által rendelkezésre bocsátott korlátozott hozzáférésű adatok felhasználásával készült és nem feltétlen tükrözi az FHS, a FOS vagy az NHLBI véleményét vagy nézetét.
Anyagi háttér
Ez a munka a Swanson Family Fund által a University of California számára (dr. Goldman számára) adományozott támogatásból valósulhatott meg.
Érdekeltségek
A szerzők nem számoltak be érdekeltségről.
Irodalom
1. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics: 2006 Update. http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier1200026. Accessed November 28, 2006. 2. LaRosa JC, He J, Vupputuri S. Effect of statins on risk of coronary disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 1999; 282:2340–2346. 3. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT, Hunninghake DB, Pasternak RC, Smith SC Jr, Stone NJ. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation. 2004;110:227–239. 4. Pletcher MJ, Lawrence LD, Bibbins-Domingo K, Moran A, Rodondi N, Coxson PG, Williams LW, Goldman L. Comparing impact and costeffectiveness for primary prevention strategies for lipid-lowering. Ann Intern Med. 2009;150:243–254. 5. Hamilton VH, Racicot FE, Zowall H, Coupal L, Grover SA. The costeffectiveness of HMG-CoA reductase inhibitors to prevent coronary heart disease: estimating the benefits of increasing HDL-C. JAMA. 1995;273:1032–1038. 6. Johannesson M, Johannesson B, Kjekshus J, Olsson AG, Pedersen TR, Wedel H. Cost effectiveness of simvastatin treatment to lower cholesterol levels in patients with coronary heart disease. N Engl J Med. 1997;336:332–336. 7. Tsevat J, Kuntz KM, Orav EJ, Weinstein MC, Sacks FM, Goldman L. Cost-effectiveness of pravastatin therapy for survivors of myocardial infarction with average cholesterol. Am Heart J. 2001;141:727–734.
Lazar és mtsai
Az elsődleges megelőzésként alkalmazott statinkezelés költséghatékonysága
8. Weinstein MC, Coxson PG, Williams LW, Pass TM, Stason WB, Goldman L. Forecasting coronary heart disease incidence, mortality, and cost: the Coronary Heart Disease Policy Model. Am J Public Health. 1987;77:1417–1426. 9. Goldman L, Weinstein MC, Goldman PA, Williams LW. Costeffectiveness of HMG-CoA reductase inhibition for primary and secondary prevention of coronary heart disease. JAMA. 1991;265: 1145–1151. 10. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH, Genest J, Gotto AM Jr, Kastelein JJP, Koenig W, Libby P, Lorenzatti AJ, MacFadyen JG, Nordestgaard BG, Shepherd J, Willerson JT, Glynn RJ, the JSG. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated Creactive protein. N Engl J Med. 2008;359:2195–2207. 11. Gaspoz J-M, Coxson PG, Goldman PA, Williams LW, Kuntz KM, Hunink MGM, Goldman L. Cost effectiveness of aspirin, clopidogrel, or both for secondary prevention of coronary heart disease. N Engl J Med. 2002;346:1800–1806. 12. Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005;366: 1267–1278. 13. Maron DJ, Fazio S, MacRae FL. Current perspectives on statins. Circulation. 2000;101:207–213. 14. Kendrach MG, Kelly-Freeman M. Approximate equivalent rosuvastatin doses for temporary statin interchange programs. Ann Pharmacother. 2004;38:1286–1292. 15. Illingworth DR, Tobert JA. A Review of Clinical Trials Comparing HMG-CoA reductase inhibitors. Clin Ther. 1994;16:366–385. 16. Law M, Rudnicka AR. Statin safety: a systematic review. Am J Cardiol. 2006;97:52C–60C. 17. Sattar N, Preiss D, Murray HM, Welsh P, Buckley BM, de Craen AJ, Seshasai SR, McMurray JJ, Freeman DJ, Jukema JW, Macfarlane PW, Packard CJ, Stott DJ, Westendorp RG, Shepherd J, Davis BR, Pressel SL, Marchioli R, Marfisi RM, Maggioni AP, Tavazzi L, Tognoni G, Kjekshus J, Pedersen TR, Cook TJ, Gotto AM, Clearfield MB, Downs JR, Nakamura H, Ohashi Y, Mizuno K, Ray KK, Ford I. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet. 2010;375:735–742. 18. Tolman KG. The liver and lovastatin. Am J Cardiol. 2002;89:1374– 1380. 19. Fryback DG, Dasback EJ, Klein R, Klein BE, Dorn N, Peterson K, Martin PA. The Beaver Dam Health Outcomes Study: initial catalog of health-state quality factors. Med Decis Making. 1993;13:89–102. 20. American Medical Association. The relative-based resource value scale. www.ama-assn.org/ama/pub/category/16391.html. Accessed October 12, 2008. 21. Agency for Healthcare Research and Quality. Nationwide Inpatient Sample (NIS) healthcare cost and utilization project. www.hcupus.ahrq.gov/nisoverview.jsp. Accessed November 17, 2006.
227
22. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486–2497. 23. Marchetti M, Pistorio A, Barone M, Serafini S, Barosi G. Low-molecularweight heparin versus warfarin for secondary prophylaxis of venous thromboembolism: a cost-effectiveness analysis. Am J Med. 2001;111: 130–139. 24. Bain C, Feskanich D, Speizer FE, Thun M, Hertzmark E, Rosner BA, Colditz GA. Lung cancer rates in men and women with comparable histories of smoking. J Natl Cancer Inst. 2004;96:826–834. 25. Thavendiranathan P, Bagai A, Brookhart MA, Choudhry NK. Primary prevention of cardiovascular diseases with statin therapy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2006;166:2307– 2313. 26. Benner JS, Glynn RJ, Mogun H, Neumann PJ, Weinstein MC, Avorn J. Long-term persistence in use of statin therapy in elderly patients. JAMA. 2002;288:455–461. 27. Jackevicius CA, Mamdani M, Tu JV. Adherence with statin therapy in elderly patients with and without acute coronary syndromes. JAMA. 2002;288:462–467. 28. Ray KK, Seshasai SRK, Erqou S, Sever P, Jukema JW, Ford I, Sattar N. Statins and all-cause mortality in high-risk primary prevention: a metaanalysis of 11 randomized controlled trials involving 65 229 participants. Arch Intern Med. 2010;170:1024–1031. 29. CORONA Group. Rosuvastatin in older patients with systolic heart failure. N Engl J Med. 2007;357:2248–2261. 30. Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R, Barlera S, Franzosi MG, Latini R, Lucci D, Nicolosi GL, Porcu M, Tognoni G. Effect of rosuvastatin in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2008;372:1231–1239. 31. Wanner C, Krane V, Marz W, Olschewski M, Mann JF, Ruf G, Ritz E. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis. N Engl J Med. 2005;353:238–248. 32. AURORA Study Group. Rosuvastatin and cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med. 2009;360:1395–1407. 33. Downs JR, Clearfield M, Weis S, Whitney E, Shapiro DR, Beere PA, Langendorfer A, Stein EA, Kruyer W, Gotto AM Jr. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS: Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. JAMA. 1998;279:1615–1622. 34. Hayward RA, Hofer TP, Vijan S. Narrative review: ack of evidence for recommended low-density lipoprotein treatment targets: a solvable problem. Ann Intern Med. 2006;145:520–530. 35. Pletcher MJ, Hulley SB. Statin therapy in young adults: ready for prime time? J Am Coll Cardiol. 2010;56:637–640. 36. Steinberg D. Earlier intervention in the management of hypercholesterolemia: what are we waiting for? J Am Coll Cardiol. 2010;56:627–629.
KLINIKAI TÁVLATOK
Ezen költséghatékonysági elemzés célja annak felderítése, hogy vajon az elsődleges prevencióként alkalmazott elnyújtott statinhasználat költséghatékony vagy akár költségkímélő lehet-e a generikus, alacsony költségű statinok korában. Feltételezve, hogy a statinok mindenhol elérhetőek havi négydolláros áron, és hatékonyak minden 35 éves kornál idősebb egyénben, megfelelő küszöbértékek mellett az éves egészségügyi költség 430 millió dollárral csökkenne a Felnőttkezelési panel III útmutatásainak alkalmazásához képest. A küszöbértékek a következők lennének: alacsony kockázatú személyekben (0–1 kockázati tényező) az alacsony denzitású lipoproteinkoleszterin-szint >160 mg/dl, közepes kockázatúakban (≥2 kockázati tényező és a 10 éves kockázat <10%) >130 mg/dl, míg közepesen magas kockázatú személyekben (≥2 kockázati tényező és a 10 éves kockázat >10%) >100 mg/dl. A küszöbérték >130 mg/dl értékre történő csökkentése rizikófaktorral nem rendelkező személyekben, >100 mg/dl értékre történő csökkentés egy kockázati tényezővel élőkben, illetve minden közepes vagy közepesen magas kockázatú személy kezelése tovább csökkentené a CHD által okozott terheket, életminőségre korrigált életévenként 9900 dollárral a Felnőttkezelési panel III útmutatásaihoz képest. Ezek az eredmények függetlenek az ismert és a feltételezett mellékhatásokkal szemben, de érzékenyek a statinok hatékonyságának nagyfokú csökkenésére vagy az együttműködés hosszú távú hiányára, amellyel a beteg életéből 30–80 napot veszítene a 30 éves statinkezelés elkerülése érdekében. Az alacsony költségű statinok a legtöbb ember számára költséghatékonyak akár kismértékben emelkedett koleszterinszint esetén vagy bármilyen koszorúér-betegségre vonatkozó kockázati tényező jelenlétekor, amennyiben nem zárkóznak el a gyógyszer szedésétől. A cikkhez tartozó CME-kérdőív kitöltéséhez látogasson el a http://cme.ahajournals.org weboldalra!
