LDL-CHOLESTEROL AS A RISK FACTOR FOR CORONARY HEART DISEASE Bambang Irawan Sub Bagian Kardiologi, Bagian Penyakit Dalam, RS Dr Sardjito,
FK-UGM, Yogyakafia
ABSTRAK Kenaikan kadar lemak dalam darah merupakan faktor risiko tedadinya penyakit jantung koroner. Total kholesterol dan terutama low density lipoprctein (LDL) kholesterol yang tinggi di dalam darah mempakan awal dari proses aterosklerosis atau pembentukan plak pada pembuluh darah, dalam hal ini arteria koronaria. Berbagai penelitian telah banyak membuktikan bahwa penurunan kadar kholesterol total maupun LDL kholestcrol dalam darah penderita dengan hiperkholesterclemia dapat menghambat prcses aterosklerosis. Bahkan pengobatan dengan obat golongan statin dapat meregresi plak yang telah tedadi. Walaupun penipisan yang dipengaruhi relatif kecil akan tetapi efek klinisnya sangat bermakna. Akhir-akhir ini dipikrkan bahwa LDL kholesterol punya sifat proinJlamatory effect sehingga sangat berperan dalam pembentukan dan terutama mptul dari plak.
Kala kunci: LDL kholeslerol.p,o
inJl anurcry Iador. atherosklerosis.
plal.
PENDAHULUAN Penyakit jantung korcner sampai sekaiang merupakan penyakit yang masih sukar dikendalikan sehingga masih mengakibatkan angka kesakitan maupun kematian
yang tinggi. Di USA diperkirakan sekitar 12,2 juta penduduknya menderjta ponyakit janlung koroner, termxsuk sekitar 7,2 juta penduduk yang sudah terkena serangan akrt
miokard infark. Pada mereka yang berusia lebih dari 30 tahun setiap 100.000 penduduk 213 orang telah menderita penyakitjantung koroner.r
Kenaikan kadar kolesterol sudah dipercaya sebagai faktor risiko yang besar
untuk tedadinya penyakit jantung koroner. Walau demikian mekanisne yang sesungguhnya sampai saat
ini dasih belum jelas. Peranan kolesterol pada penyakit
jantung koroner telah banyak diteliti baik dengan percobaan binatang
qraupun
manusia dan percobaan klinis dengan obat-obatan golongan statin telah terbukti dapat menurunkan baik angka kesakitan ataupun angka kematian penyakit jantung koroncr
tenebut. Pasien dengan kolesterol darah yang tinggi tedapat juga kadar low density
lipoprotein (LDL) kolesterol yang juga tinggi dan LDL kolesterol ini merupakan lipoprotein yang aterogenik. Dad kejadian yang banyak diteliti dapat disimpulkan 25
r I
bahwa LDL kolesterol sangat berperan pada awal maupun promosi atherosklerosis tiap stacliurnnya.2
Namun demikian telah dikenal berbagai faktor yang disebut sebagai faktor
risiko, dimana kalau seseorang mempunyai faktor risiko kemungkinan
untuk
mendapat penyakit jantung koroner akan naik. Makin banyak laktor risiko yang ada pada seseorang, makin besar pula kemungkinan orang tersebut mendapatkan penyakit
jantung koloner.Tindakan untuk mencegah seseorang mendapat penyakit jantung koroner tanpa gejala disebut tindakan prevensi primer, scdang pencegahan untuk mendapatkan
ser-an gan j antun
g pada golongan yang sudah menderita
koroncr discbut prcvcnsi sckundcr. Terdapatnya
faktor
penyaldtjxntulg
siko yang tidak bisa diubah
pada seseorang harus dipandang sebagai tanda bahaya sehingga diperlukan perhatian yang lebih khusus tcrhadap faktor risiko yang masih dapat diperbaiki.
Tulisan ini lebih di fokuskan untuk membicarakan kolesterol sebagai faktor siko peiyakit jantung koroner besefla anjuran yang mestj dipatuhi agar kita sejauh mungkin terhindar dari penyakit jantung koroner.
PEMBAHASAN Faktor risiko Secara praktis laktor risiko dapat dibagi menjadi 3 kategori yaitu risiko tinggi,
risiko sedang dan risiko rendah.s Pada individu dengan dsiko tioggi kemungkinan dalam sepuluh tahun mcndapatkan semngan akut miokard iniark baik fatal maupun
tidak fatal lebih dari 207o. Pada golongan siko sedang kemungkinanoya 10 20Vo dan pada golongar risiko rendah hanya kurang dari
l0
.
70.
Golongan d€ngan iisiko tinqei:
l.
Bentuk penyakit atherosklercsis yang secara klinis bukan pada korcner. Penderita yang termasuk golongan ini adalah mereka dcngan pcnyakit rrteri
pe fer, ancurisma aofta abdominal dan penyakit arteri karotis simtomatis. Namun demikian walaupun tanpa gejala, penyempitan
a
ed karotis yang sama
atau lebih dari 507. dapat dikategorikan sebagai lisisko tinggi.l
2.
Diabetes melitus. Penderita penyakii gula terutana golongan usia pertengahan
sampai tlla dengan tipe 2, mempunyai risiko yang sama dengan penderita bukan penyakit gula akan tetapi tclah menderila penyakitjantung koroneL.r'4
3.
Pasjen dengan siko tinggi karcna adanya faktor risiko yang multipel selain diabetes melitus:l
Golongan dengan risiko scdanE: Mereka yang ternasuk golongan ini adalah mereka yang orcmiliki 2 atau lebih
l'aktor risiko ramun belurn menderita penyakit jantung koroner' Pasien dcrnikian berisiko 10-207. dalarn l0 tahun untlrk mendapatkan peryakit jantung koloncr baik fatal ma[pun lidak fata]. Pacla pcnderita ini sudah dianjurkan pemberian obat-obatal untuk mengatasi faktor risiko yang terdapat padanya misaliya pcmberian asPirin 'losis rcndah sepcrti dianjurkan oleh American Heart Associtttion'a anti hipcrtensj harus suclah
dibcrikan pacla meieka yang dengcn hipertensrj dan obat irnti lipid untllk yang
dengan hiper kolestcrolemia yang tidak membaik dengan pcrubahan gaya hidup
r
Golongan dengan risiko rend{h: Penderita ini dengan hanya satu faktor risiko dan apapun laktor dsiko itu lrarus
tctap dihilangkan. Misal pada pendcrita yang hanya dcngan kcbiasaan merokok walaupun tidak ada laktor risiko yang lain harus telap dianjurkan untuk menghentikan
kebiasaan buruknya
itu
kar-ena dapat mengakibatkan kanker maupun penyakit
vaskuler- lain. Tlipc[ensi juga harus dikontrol karena dapat mengakibatkan stroke'
gagaljartung maupun gagal ginjal.
{
Kenaikan kadar LDL kolcsterol dalam darah: Bcrbagai kejadian telah mcmbuktikan dan lnendukung konsep bahw| I-DL
kolestcrol merupakan t'aktor yang aterogenik dan dengan menurunkan kadar'nya di dalam dar'ah dapat menLrrunkan kemungkinan mendapat penyakil iantung koroner' Oleh karenanya Natioll,al Conmillee Eductttion Progran (NCEP) tclah menetapkan bahwa LDL kholesterol mcrupakar target utama pengobatan anti
lifid.
Pada penelitian-penclitiln baik detlgan pcrcobaan binateng maupun m'nLrsiit
telah disimpulkan baltwa kcnaikan kadar LDL kholestcrol akan seiring dengan kenaikan keiadian pe yakit jartung koroner' Berlahun tahun lamanytr LDL kholeslerol ini hanya dipikirkan merupakan deposisi dad kholcsteroLdi dalanl dinding arteLi, ramun belakangan
ini LDL kholcsterol sudah mulai dicurigai
sebagai slllltlr
agen proinflanmatoryT dan membuka wanaca bahwa proses rudang kronis ikut
LDI- kholestcrol sangat mcmpengaruhi scluruh stadium dari proses atherosklcrosis, mulei dali clislingsi endolel. pcmbclukan plak athcrdna dcnllan pe umbuhannya' berpcran clalam kejadian proses athcrosklerosis- Kenaikan kadar
ketidakstabil{n drn rupturnya plak dan trombosis. Kenaikan kadar
LIIL
kholes{erol
dalam darah mcngakibatkan tedadiry^ kenaikan retellsi pa{ikel partikel LI)T' 21
cli
dalam dinding arteri dan meningkatkan proses oksidasi, sekresi berbagai mediator radang dan chemoattractd ts. Hal yang juga penting adalah terjadinya gangguan
fungsi endotel oleh
O,;i(1ize.1'LDL (oxLDL)8 sehingga mentrunkan atau
menghilangkan kemampuan sel endotel untuk menghasilkan nitric oxide (NO)-
Pengobatan terhddap kenaikan kadar
LDL
kholcsterol dalam
darah
menghasilkan kembalinya fungsi dilatasi vaskuler terhadap asetilkholin yang berarti perbaikan dari disfungsi endotel. LDL iuga merupakan mitogen yang poten untuk sel-
sel otot polos. Awalnya kejadian penyakit jantung koroner ini dihubungkan dengarl tingginya kadar kholesterol total didalam darah, namun karena kenaikan lotal kolesterol sering juga disertai dengan kcnaikan kadar LDL kholesterol maka mulai
dicurigai kenaikan LDL kholesterol itu sendiri merupakan faktor risiko tersendiri' Pada populasi dimana kadar
LDL kbolcsterol rcndah ternyata angka kejadian penyakit
jantung koroncr juga rendah, walaupun terdapat juga laktor risiko yang lain seperti kebiasaan mcrokok, hipertensi dan diabetes
e
Beberapa penelitian pada manusia yang telah membuktikan m'nfaar pcnurunan LDL kholesterol dengan kejadiin penyakit jantung koroner adalah Air Force/Texas Coronary Athercsclerosis
P revention
Slrd)] (AFCAPS/TeXCAPS) yang
melibatkan 6.605 penderita dengan pemberian lovastrtin dibrndingkan dengan plasebo. Disain pcnelitiannya adalah acak dan membuta ganda dimana subyek diikuti selama 5,2 tahun.to Cholesterol And Recuttent Ev€rl.r (CARE) dengan memakai pravastatin diban
5
ini menyimpulkan bahwa pemberian statin pada dengan kenaikan kadar LDL kholestcrol dapat menurunkan kadar LDL
tahun.lr Kedua contoh penelitian penderita
kholesterol tersebut dan angka kejadian penyakit jantung koroner djbandingkan dengan plasebo. Yang lebih menarik adalah penelitian
dari Coronary
Arter.v
Regression Study (.CARS) dimana dapat disimpulkan bahwa pemberian terapi dengan
pravastatin dapat mencegah berkembangnya penyakit .iantung koroner bahkan pada
penderita penyakir jantung (oroner dengan kholesterol normal'l2 Coronary Intervention Stu4 (CIS) membuktikan penurunan LDL kholesterol serurn dengan memakai simvastatin 40 mg,ftari dapat secara nyata memperlambat progresi penyakit jantung koroner setelah periode hanya 2'3 tahun pada pasien dengan penyakit.iantung
\t Lipoprotein and Coronar,tt koroner dan kenaikan kadar kholesterol datah. Atherosclerosi.t Slud) (LCAS) menyimpulkan bahwa penurunan kadar lipid dengan fluvastatin pada penderita penyakit jantrng koroner dengan kenaikan kadar LDL 28
kholesterol yang ringan sampai sedang bahkan % pcndelitanya dengan kadarnya yang relatil normal mcnunjukkan ferjadinya perbaikan yalrg bemakna terhadap lesi koroneL.l4 Posl-Coronary
Atlery $tpass GraJi Trial pad^ penderita yang
telah
nengalami operasi /tlp.?rt didapatkan kesjmpulan progresi athcrosklerosis pada graft vena saphena secara bermakna lebih rendah pada golongan mereka yang mendapat terapi lipid sccara agrcsil (rata-rata LDL kholesterol selama follow up antara 93 97 (rata-rata mg7..) dibarding pada penderita dengan terapi kholesterol kurang agresif
LDL kholesterol selama menakiubkan adalal'r l \^si7
pengamatan antara 132-136 mgTo)15 Yang paling
Alonlastati
vcr
s Revas(:ul4ri?afioi Treatment (AVERT)
yarg menbandingkan pendcrita angina stabil
dengan penurunan kadar LDL
kholesterol agresil deigan menggunakan atorvastatin dibanding dengan tindakan percutaneous coronary angioplas4 (PTCA). Pada penelitian tersebut 164 orang mendapat atorvastatin ll0 mg/hari darl 177 mendapatkan tindakan PTCA Pengamatan
dilakukan selama 18 bulai. Disimpulkan penurunan LDL kholesterol secara agresif dergan alorvestatin paling Lidak setala cfektifnya dengan tindakan angioplasti dalam usaha menurunkan kejadian scrangan iskemia pada penderita risiko rcndah dengan pcnyakit jantung koroner yang slabiJ.r6
RANGKUMAN Berbagai laktor risiko tclah dikcnal sebagai penyebab pcnyakit jantung koroner. diantaranya yarg tcrmasuk sangat penting adalah LDL kholesterol Berbagai
penelitian telah dikefiakan untuk menurunkan atau mencegah kciadian atau pcrkembangan penyakit jantung koroner terscbul- LDL kholcsterol ternyata juga punya peran sebagei agen proinflanatory yang akhir-akhir ini dipcrcaya ikut bcrtalggung jawab dalam proses baik atherogenesis maupun ruptur plak yang tidak stabil. Usaha perurunan kadar LDL kholestcrol yang tinggi bahkan pada golongan
risiko ringan sudah harus dijalankan, bahkan pada golongal pcndeita perryakit jantung koroner deogan kadar LDL kholesterol yang normalpun penurunan kadarnya
masih merupakal hal yang dianjurkan untuk menu^rnkan baik angka kesakitan ma[pun kematirn akibat pcnyakit.jantung koroner.
DAFTAR PUST KA
1.
The American Hea Association Heart and Stroke Statistical Up date Dallas; Amcrican Ilcdn As5oclrl ioll lq(l() 29
a I
Steinberg D. Oxidative modificaiion of LDL and Atherogenesis Circul'rinn 199'1 ,95:1062 10'12 experl panel :. ihiJ nepolt of tne National Cholesterol Education Program (NCEP) (Adult in adults on detection. evaluation. and treatment of high blood cholcsterol Treatment Panel III). Final tcpol-t Circulation 2002;106:3143-3421' in a ffaffner SM. t-ehto S, Ronnemaa T' et al Mortality from coronary heart disease prior rG.u with type 2 diabctes and in non diabetic subjccts with and witbout myocarclial inlatction. New Engl J Med I998:339:229 234 AHA guidelines lbr primary prcvention of 5. - Pearson TA, BlairSN. Danicl SR'etal2002 upclate: Consensus panel guide to disease and stroke: or other "".diouur.uio. cnnrpreheusl.'" ljsk rcduction fot adult patients without coronary atherosclerotic vascular cliseases. CircLllation 2002;106:388 391' ol High 6. Joint Natioial Conmittee on Prevention' Evaluation, and Treatment Blood Press re. Thc Sixth Report of the Joint National Colrmittee on Prevention' MD: Detcction. Evaluation. and Treatmenl of High Blood Prcssure Bethesda' National institutes of Healthi National Healt' Lung' alld Blood lnstitute:1997' in the 7. Navab M, Berlincr JA, Watson AD, et al Thc Yin and Yang ol oxidation d"u"lop."nt oI latty streak: A review bascd on the 1994 George Lyman Drff Memoiial Lccture. Arterioscler 'fhl omb Vasc Bio1 1996;l6:831 8. Flavahan NA. Atherosclerosis or lipoprotein-induced endothclial dysfunctionl Polertial mcchanisms unclerlving rcduction in EDRF nitric oxide activity Cilculation I992:85: I 927. T' Brorvn MS' Dcfective lipoProtcin receptors tnd
2.
9. Goldstcin JL, Kira
athcroscierosis: Lessons
fi-otr an animal countcrpart of
familial
hypercholesterolenia New Engl J Med 1983:309:213U' Rcsealch Group 10. Downs JR, Clearfiekl M, Weis S' et al. For AFCAPS/IeXCAPS and women in men Plimary prevcntion of acute coronal-y eveots with lovTlllir with averagc cholcsterol levels JAMA 19982'79:l(tl5 1622 of pravastatin on coronary 1 1. sacks FM: PtetTer MA, Moye LA' et al Thc effect levels New eveits after |nyocardial infarition in patients with avengc cholcslerol Lngl J V(d. lqao: tlrrl0r)l-l0o{). on progressror 12. Taiura A, Mikuliya Y, Nasu M. Effect ol pravlstatin [l0mg/dayl -from 160 levcls cholesterol total in patients with serum oi.oron^.y Am J ",ft".o;clcrosjs disease io zzO tt-tilat and angioglaphically documented coronary arlery Cardiol. 1 997r79:893-896 ot' simvastarin on 13. Bestehon HP, Rensing UFE' Roskamm H, et al Thc efTcct __ jnter\ention pr'og."aaion oi an.onoil afiery disease The multicenter coronary study (CIS). Eur Heafi .l 199'1:'18.22(1234' on coronary t+. ttc|ti je, Ballantyne CM, Farmcr JA' et al Effccts of fluvaslatin (LCAS)' elevations cholesterol atherosclerosis in patients with mild-to-moderate Am J Cardiol. 1997:80:278 286. The effect of 15. The Post Cororary Artery Bypass Grafl Trial Investigators -of tow aeniity lipoprotein cholestcrol levels 3nd low dose lowering "obstructive "gg,-,riu" changes ini saphenous-vcil coronary a ery bypass on "ii"ougutotion gralts. New Engl J Med. 1997;136:153-162 therap) compared 16. Fitt g. WateN b, Brown WV' et al Agressi\ e lit'id lowcring lqqql34l:70 Med Engl J with angioplasty in stable coronaty lncry disecse Neu '7
6.
30
