LAPORAN PENDAHULUAN CAD ( CORONARY ARTERY DISEASE ) KONSEP MEDIK A. PENGERTIAN Penyakit arteri koroner adalah penyempitan atau penyumbatan arteri koroner, arteri yang menyalurkan darah ke otot jantung. Bila aliran darah melambat, jantung tak mendapat cukup oksigen dan zat nutrisi. Hal ini biasanya mengakibatkan nyeri dada yang disebut angina. Bila satu atau lebih dari arteri koroner tersumbat sama sekali, akibatnya adalah serangan jantung (kerusakan pada otot jantung). B. ETIOLOGI Penyakit arteri koroner bisa menyerang semua ras, tetapi angka kejadian paling tinggi ditemukan pada orang kulit putih. Tetapi ras sendiri tampaknya bukan merupakan bourgeois penting dalam gaya hidup seseorang. Secara spesifik, faktor-faktor yang meningkatkan resiko terjadinya penyakit arteri koroner adalah : 1. Berusia lebih dari 45 tahun (bagi pria). Sangat penting bagi kaum pria mengetahui usia rentan terkena penyakit jantung koroner. Pria berusia lebih dari 45 tahun lebih banyak menderita serangan jantung ketimbang pria yang berusia jauh di bawah 45 tahun. 2. Berusia lebih dari 55 tahun atau mengalami menopause dini sebagai akibat operasi (bagi wanita). Wanita yang telah berhenti mengalami menstruasi (menopause) secara fisiologis ataupun secara dini (pascaoperasi) lebih kerap terkena penyakit janting koroner apalagi ketika usia wanita itu telah menginjak usila (usia lanjut). 3. Riwayat penyakit jantung dalam keluarga. Riwayat penyakit jantung di dalam keluarga sering merupakan akibat dari profil kolesterol yang tidak normal, dalam artian terdapat kebiasaan yang "buruk" dalam segi diet keluarga. 4. Diabetes. Kebanyakan penderita diabetes meninggal bukanlah karena meningkatnya level gula darah, namun karena kondisi komplikasi ke jantung mereka. 5. Merokok. Merokok telah disebut-sebut sebagai salah satu faktor risiko utama penyakit jantung koroner. Kandungan nikotin di dalam rokok dapat merusak dinding (endotel) 1
pembuluh darah sehingga mendukung terbentuknya timbunan lemak yang akhirnya terjadi sumbatan pembuluh darah. 6. Tekanan darah tinggi (hipertensi). Tekanan darah yang tinggi dan menetap akan menimbulkan trauma langsung terhadap dinding pembuluh darah arteri koronaria, sehingga memudahkan terjadinya arterosklerosis koroner (faktor koroner) yang merupakan penyebab penyakit arteri/jantung koroner. 7. Kegemukan (obesitas). Obesitas (kegemukan yang sangat) bisa merupakan manifestasi dari banyaknya lemak yang terkandung di dalam tubuh. Seseorang yang obesitas lebih menyimpan kecenderungan terbentuknya plak yang merupakan cikal bakal terjadinya penyakit jantung koroner. 8. Gaya hidup buruk. Gaya hidup yang buruk terutama dalam hal jarangnya olahraga ringan yang rutin serta pola makan yang tidak dijaga akan mempercepat seseorang terkena pneyakit jantung koroner. 9. Stress. Banyak penelitian yang sudah menunjukkan bahwa bila menghadapi situasi yang tegang, dapat terjadi aritmia jantung yang membahayakan jiwa. C. ANATOMI FISIOLOGI Endapan lemak (ateroma atau plak) terbentuk secara bertahap dan tersebar di percabangan besar dari kedua arteri koroner utama, yang mengelilingi jantung dan menyediakan darah bagi jantung. Proses pembentukan ateroma ini disebut aterosklerosis. Ateroma bisa menonjol ke dalam arteri dan menyebabkan arteri menjadi sempit. Jika ateroma terus membesar, bagian dari ateroma bisa pecah dan masuk ke dalam aliran darah atau bisa terbentuk bekuan darah di permukaan ateroma tersebut. Supaya bisa berkontraksi dan memompa secara normal, otot jantung (miokardium) memerlukan pasokan darah yang kaya akan oksigen dari arteri koroner. Jika penyumbatan arteri koroner semakin memburuk, bisa terjadi iskemi (berkurangnya pasokan darah) pada otot jantung, menyebabkan kerusakan jantung. Penyebab utama dari iskemi miokardial adalah penyakit arteri koroner. Komplikasi utama dari penyakit arteri koroner adalah angina dan serangan jantung (infark miokardial). D. PATOFISIOLOGI 2
Aterosklerosis dimulai ketika kolesterol berlemak tertimbun di intima arteri besar. Timbunan ini, dinamakan ateroma atau plak akan mengganggu absorbsi nutrient oleh selsel endotel yang menyusun lapisan dinding dalam pembuluh darah dan menyumbat aliran darah karena timbunan ini menonjol ke lumen pembuluh darah. Endotel pembuluh darah yang terkena akan mengalami nekrotik dan menjadi jaringan parut, selanjutnya lumen menjadi semakin sempit dan aliran darah terhambat. Pada lumen yang menyempit dan berdinding kasar, akan cenderung terjadi pembentukan bekuan darah. Hal ini menjelaskan bagaimana terjadinya koagulasi intravaskuler, diikuti oleh penyakit tromboemboli, yang merupakan komplikasi tersering aterosklerosis. Berbagai teori mengenai bagaimana lesi aterosklerosis terjadi telah diajukan,tetapi tidak satu pun yang terbukti secara meyakinkan. Mekanisme yang mungkin, adalah pembentukan thrombus pada permukaan plak dan penimbunan lipid terus menerus. Bila fibrosa pembungkus plak pecah, maka febris lipid akan terhanyut dalam aliran darah dan menyumbat arteri dan kapiler di sebelah distal plak yang pecah. Struktur anatomi arteri koroner membuatnya rentan terhadap mekanisme aterosklerosis. Arteri tersebut terpilin dan berkelok-kelok saat memasuki jantung, menimbulkan kondisi yang rentan untuk terbentuknya ateroma. E. GAMBARAN KLINIS Ada beberapa gejala yang lebih spesifik, antara lain: 1. Nyeri. Jika otot tidak mendapatkan cukup darah (suatu keadaan yang disebut iskemi), maka oksigen yang tidak memadai dan hasil metabolisme yang berlebihan menyebabkan kram atau kejang. Angina merupakan perasaan sesak di dada atau perasaan dada diremas-remas, yang timbul jika otot jantung tidak mendapatkan darah yang cukup. Jenis dan beratnya nyeri atau ketidaknyamanan ini bervariasi pada setiap orang. Beberapa orang yang mengalami kekurangan aliran darah bisa tidak merasakan nyeri sama sekali (suatu keadaan yang disebut silent ischemia). 2. Sesak napas merupakan gejala yang biasa ditemukan pada gagal jantung. Sesak merupakan akibat dari masuknya cairan ke dalam rongga udara di paru-paru (kongesti pulmoner atau edema pulmoner). 3. Kelelahan atau kepenatan. Jika jantung tidak efektif memompa, maka aliran darah ke otot selama melakukan aktivitas akan berkurang, menyebabkan penderita merasa lemah dan lelah. Gejala ini seringkali bersifat ringan. Untuk mengatasinya, penderita
3
biasanya mengurangi aktivitasnya secara bertahap atau mengira gejala ini sebagai bagian dari penuaan. 4. Palpitasi (jantung berdebar-debar). 5. Pusing & pingsan. Penurunan aliran darah karena denyut atau irama jantung yang abnormal atau karena kemampuan memompa yang buruk, bisa menyebabkan pusing dan pingsan. F. PEMERIKSAAN DIGNOSTIK 1. ECG menunjukan: adanya elevasi yang merupakan tanda dari iskemi, gelombang T inversi atau hilang yang merupakan tanda dari injuri, dan gelombang Q yang mencerminkan adanya nekrosis. 2. Enzym dan Isoenzym Pada Jantung: CPK-MB meningkat dalam 4-12 jam, dan mencapai puncak pada 24 jam. Peningkatan SGOT dalam 6-12 jam dan mencapai puncak pada 36 jam. 3. Elektrolit: ketidakseimbangan yang memungkinkan terjadinya penurunan konduksi jantung dan kontraktilitas jantung seperti hipo atau hiperkalemia. 4. Whole Blood Cell: leukositosis mungkin timbul pada keesokan hari setelah serangan. 5. Analisa Gas Darah: Menunjukan terjadinya hipoksia atau proses penyakit paru yang kronis atau akut. 6. Kolesterol atau Trigliseid: mungkin mengalami peningkatan yang mengakibatkan terjadinya arteriosklerosis. 7. Chest X-Ray: mungkin normal atau adanya cardiomegali, CHF, atau aneurisma ventrikiler. 8. Echocardiogram: Mungkin harus di lakukan guna menggambarkan fungsi atau kapasitas masing-masing ruang pada jantung. 9. Exercise Stress Test: Menunjukan kemampuan jantung beradaptasi terhadap suatu stress/ aktivitas. G. PENGOBATAN Pengobatan penyakit jantung koroner tergantung jangkauan penyakit dan gejala yang dialami pasien. 1. Perubahan Gaya Hidup. Pola makan sehat dan seimbang, dengan lebih banyak sayuran atau buah-buahan, penting untuk melindungi arteri jantung kita. Makanan yang kaya lemak, khususnya lemak jenuh, dapat mengakibatkan kadar kolesterol tinggi, yang merupakan komponen utama kumpulan yang berkontribusi terhadap penyempitan arteri jantung. 4
Olah raga teratur berperan penting untuk menjaga kesehatan jantung. Olah raga membantu kita untuk menjadi fit dan membangun system sirkulasi yang kuat. Ini juga membantu kita menurunkan berat badan. Obesitas biasanya tidak sehat, karena mengakibatkan insiden hipertensi, diabetes mellitus, dan tingkat lemak tinggi menjadi lebih tinggi, semua yang dapat merusak arteri jantung. 2. Pengendalian Faktor Resiko Utama Penyakit Jantung Koroner. Diabetes melitus, merokok, tingkat kolesterol tinggi, dan tekanan darah tinggi adalah empat faktor utama yang mengakibatkan resiko penyakit jantung koroner lebih tinggi. Pengendalian keempat faktor resiko utama ini dengan baik melalui perubahan gaya
hidup
dan/atau
obat-obatan
dapat
membantu
menstabilkan
progresi
atherosklerosis, dan menurunkan resiko komplikasi seperti serangan jantung. 3. Terapi Medis. Berbagai obat-obatan membantu pasien dengan penyakit arteri jantung. Yang paling umum diantaranya: a. Aspirin / Klopidogrel / Tiklopidin. Obat-obatan ini mengencerkan darah dan mengurangi kemungkinan gumpalan darah terbentuk pada ujung arteri jantung menyempit, maka dari itu mengurangi resiko serangan jantung. b. Beta-bloker (e.g. Atenolol, Bisoprolol, Karvedilol). Obatan-obatan ini membantu untuk mengurangi detak jantung dan tekanan darah, sehingga menurunkan gejala angina juga melindungi jantung. c. Nitrates (e.g. Isosorbide Dinitrate). Obatan-obatan ini bekerja membuka arteri jantung, dan kemudian meningkatkan aliran darah ke otot jantung dan mengurangi gejala nyeri dada. Bentuk nitrat bereaksi cepat, Gliseril Trinitrat, umumnya diberikan berupa tablet atau semprot di bawah lidah, biasa digunakan untuk penghilang nyeri dada secara cepat. d. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (e.g. Enalapril, Perindopril) and Angiotensin Receptor Blockers (e.g. Losartan, Valsartan). Obatan-obatan ini memungkinkan aliran darah ke jantung lebih mudah, dan juga membantu menurunkan tekanan darah. e. Obatan-obatan penurun lemak (seperti Fenofibrat, Simvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin). Obatan-obatan ini menurunkan kadar kolesterol jahat (Lipoprotein DensitasRendah), yang merupakan salah satu penyebab umum untuk penyakit jantung 5
koroner dini atau lanjut. Obat-obatan tersebut merupakan andalan terapi penyakit jantung koroner. 4. Intervensi Jantung Perkutan. Ini adalah metode invasif minimal untuk membuka arteri jantung yang menyempit. Melalui selubung plastik ditempatkan dalam arteri baik selangkang atau pergelangan, balon diantar ke segmen arteri jantung yang menyempit, dimana itu kemudian dikembangkan untuk membuka penyempitan. Kemudian, tube jala kabel kecil (cincin) disebarkan untuk membantu menahan arteri terbuka. Cincin baik polos (logam sederhana) atau memiliki selubung obat (berlapis obat). Metode ini seringkali menyelamatkan jiwa pasien dengan serangan jantung akut. Untuk penyakit jantung koroner stabil penyebab nyeri dada, ini dapat meringankan gejala angina dengan sangat efektif. Umumnya, pasien dengan penyakit pembuluh darah single atau double mendapat keuntungan dari metode ini. Dengan penyakit pembuluh darah triple, atau keadaan fungsi jantung buruk, prosedur bedah dikenal dengan Bedah Bypass Arteri Jantung sering merupakan alternatif yang baik atau pilihan pengobatan yang lebih baik. 5. Operasi. a. Bedah Bypass Arteri Jantung (CABG). CABG melibatkan penanaman arteri atau vena lain dari dinding dada, lengan, atau kaki untuk membangun rute baru untuk aliran darah langsung ke otot jantung. Ini menyerupai membangun jalan tol parallel ke jalan yang kecil dan sempit. Ini adalah operasi yang aman, dengan rata-rata resiko kematian sekitar 2%. Pasien tanpa serangan jantung sebelumnya dan melakukan CABG sebagai prosedur elektif, resiko dapat serendah 1 persen. Operasi biasanya dilakukan melalui sayatan di tengah dada, ahli bedah memilih untuk melakukan prosedur dengan jantung masih berdetk, menggunakan alat khusus yang dapat menstabilkan porsi jantung yang dijahit. b. Operasi Robotik. Sebagai tambahan, NHCS juga mulai melakukan CABG melalui program operasi robotic. Penggunaan instrument ini sekarang membolehkan operasi untuk dilakukan menggunakan sayatan kecil keyhole di dinding dada. 6
Metode ini menghasilkan pemulihan lebih cepat, mengurangi nyeri, dan resiko infeksi luka lebih rendah. Namun, ini sesuai untuk bypass hanya satu atau dua pembuluh darah. c. Revaskularisasi Transmiokardia. Untuk pasien dengan pembuluh darah yang terlalu kecil untuk melakukan CABG, prosedur disebut Revaskularisasi Transmiokardia juga tersedia di NHCS. Pada prodesur ini, laser digunakan untuk membakar banyak lubang kecil pada otot jantung. Beberapa lubang ini berkembang ke pembuluh darah baru, dan ini membantu mengurangi angina.
KONSEP KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN 1.
Aktivitas dan Istirahat. Kelemahan, kelelahan, ketidakmampuan untuk tidur (mungkin di dapatkan dan dispnea pada saat beristirahat atau pada saat beraktivitas).
2.
Sirkulasi. Mempunyai riwayat IMA, penyakit jantung koroner, CHF, tekanan darah tinggi, diabetes melitus. Tekanan darah mungkin normal atau meningkat, nadi mungkin normal atau terlambatnya capilary refill time, disritmia. Suara jantung, suara jantung tambahan mungkin mencerminkan terjadinya kegagalan jantung/ ventrikel kehilangan kontraktilitasnya. Murmur jika ada merupakan akibat dari insufisensi katub atau muskulus papilaris yang tidak berfungsi. Heart rate mungkin meningkat atau menglami penurunan (tachy atau bradi cardia). Irama jantung mungkin ireguler atau juga normal. Edema: Jugular vena distension, odema anasarka, crackles mungkin juga timbul dengan gagal jantung. Warna kulit mungkin pucat baik di bibir dan di kuku.
3.
Eliminasi. Bising usus mungkin meningkat atau juga normal.
4.
Nutrisi. Mual, kehilangan nafsu makan, penurunan turgor kulit, berkeringat banyak, muntah dan perubahan berat badan. 7
5.
Neuro Sensori. Nyeri kepala yang hebat, Changes mentation.
6.
Kenyamanan. Timbulnya nyeri dada yang tiba-tiba yang tidak hilang dengan beristirahat atau dengan nitrogliserin. Lokasi nyeri dada bagian depan substerbnal yang mungkin menyebar sampai ke lengan, rahang dan wajah. Karakteristik nyeri dapat di katakan sebagai rasa nyeri yang sangat yang pernah di alami. Sebagai akibat nyeri tersebut mungkin di dapatkan wajah yang menyeringai, perubahan pustur tubuh, menangis, penurunan kontak mata, perubahan irama jantung, ECG, tekanan darah, respirasi dan warna kulit serta tingkat kesadaran.
7.
Respirasi. Dispnea dengan atau tanpa aktivitas, batuk produktif, riwayat perokok dengan penyakit pernafasan kronis. Pada pemeriksaan mungkin di dapatkan peningkatan respirasi, pucat atau cyanosis, suara nafas crakcles atau wheezes atau juga vesikuler. Sputum jernih atau juga merah muda/ pink tinged.
8.
Interaksi sosial. Stress, kesulitan dalam beradaptasi dengan stresor, emosi yang tak terkontrol.
9.
Pengetahuan. Riwayat di dalam keluarga ada yang menderita penyakit jantung, diabetes, stroke, hipertensi, perokok.
B. DIAGNOSA & INTERVENSI KEPERAWATAN a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penurunan aliran darah ke miokardium, peningkatan kerja jantung. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan kerja jantung berkurang dan gangguan rasa nyaman nyeri berkurang / hilang. Kriteria hasil : Klien mengatakan nyeri berkurang / hilang, Sesak berkurang / hilang. Intervensi : 1) Pantau tanda vital tiap 5 menit selama serangan angina. R/ mengetahui tingkat nyeri yang dialami pasien dari data objektif dan mengetahui tingkat kerja jantung. 2) Kaji dan catat respon pasien / efek obat R/ mengetahui kinerja obat didalam tubuh. 8
3) Kaji dan catat skala dan lokasi nyeri R/ mengetahui skala nyeri yang dialami pasien, guna untuk menentukan tindakan yang akan dilakukan, apakah harus dibantu dengan tindakan farmakoterapi. 4) Tinggikan kepala tempat tidur bila klien sesak R/ mengurangi gaya gravitasi pada dada pasien dan memperluas pengembangan paru. 5) Pantau kecepatan irama jantung R/ menentukan kinerja jantung, apakah normalatau tidak. 6) Pertahankan lingkungan tenang dan nyaman R/ memberikan rasa nyaman pada pasien agar pasien bisa mengurangi rasa stress yang dapat memicu nyeri. 7) Batasi pengunjung bila perlu R/ memberi ruang waktu lebih pada pasien untuk istirahat. 8) Pantau perubahan seri EKG R/ mengetahui kinerja gelombang listrik jantung. 9) Berikan makanan lembut, biarkan klien istirahat selama1 jam setelah makan R/ mengurangi aktifitas pasien yang bisa menyebabkan kinerja jantung meningkat. 10) Berikan O2 tambahan sesuai indikasi R/ mengurangi kerja otot pernafasan, sehingga kerja jantung tidak meningkat. 11) Kolaborasi dengan Dokter R/ melakukan konsultasi tentang kasus yang dihadapi, sehingga keluhan pasien segera teratasi. b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kekuatan kontraksi ditandai dengan gangguan irama dan kecepatan jantung Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan diharapkan penurunan curah jantung berkurang/hilang. Kriteria hasil : Intervensi : 1) Pantau tanda vital R/ mengetahui keadaan fisik pasien 2) Evaluasi status mental, catat terjadinya bingung, disorientasi 9
R/ mengetahui keadaa mental pasien untuk maengontrol emosi pasien untuk menghindari kinerja jantung meningkat. 3) Catat warna kulit dan kualitas nadi R/ mengetahui apakah terjadi kekurangan oksigen pada jaringan. 4) Auskultasi bunyi nafas dan bunyi jantung, dengarkan murmur R/ mengetahui kenormalan bunyi jantung. 5) Mempertahankan tirah baring pada posisi nyaman selama priode akut R/ memberikan istrahat yang bermutu pada pasien. 6) Berikan waktu istirahat adekuat R/ supaya pasien mendapatkan istrahat yang cukup. 7) Bantu dalam melakukan aktifitas R/ mengurangi aktifitas yang bisa memicu kerja jantung yang berat. 8) Dorong pelaporan cepat adanya nyeri untuk upaya pengobatan sesuai indikasi R/ melakukan tindakan yang tepat secepatnya. 9) Pantau dan catat efek/kerugian respon obat, catat TD, frekuensi jantung dan irama( Khususnya bila memberikan kombinasi kalsium, beta bloker, dan nitras ) R/ dokumentasi untuk masa yang akan dating dan mencari obatt yang cocok dengan kondisi yang dialami pasien. 10) Kaji tanda-tanda dan gejala PJK R/ mengetahui tingkat kematian jaringan. 11) Kolaborasi dengan dokter R/ konsultasi tindakan yang akan dilakukan dan resep yang sesuai dengan keadaan pasien. c. Kecemasan berhubungan dengan krisis situasi ditandai dengan ancaman terhadap konsep diri, ancaman terhadap perubahan status kesehatan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan kecemasan hilang/teratasi Kriteria hasil : klien mengatakn cemas berkurang/hilang setelah diberikan penjelasan tentang penyakitnya. Intervensi : 1) Jelaskan tujuan tes dan prosedur contoh tes stress R/ memberikan penjelasan atas tindakan dan tujuan dari tindakan yang dilakukan sehinggapasien tidak cemas.. 2) Dorong keluarga atau teman untuk menganggap pasien seperti sebelumnya 10
R/ agar pasien tetap memiliki rasa percaya diri akan keadaannya, dan mau mengikuti semua perawatan. 3) Beritahu pasien program medis untuk menurunkan/membatasi serangan akan datang dan meningkatkan stabilitas jantung R/ agar pasien tidak merasa cemas atas semua program medis yang akan dilakukan,dan bisa mengikutinya. 4) Berikan sedative atau tranquilizer sesuai indikasi R/ mengurangi rasa nyeri yang bisa meningkatkan rasa cemas pasien.
PATHWAYS
11
DAFTAR PUSTAKA Doengoes, Marylin E. 2000. Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC. Muttaqin, Arif. 2009. Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Sistem Kardiofaskuler. Jakatra : Salemba Medika. Brunner and Sudarth, 2001. Buku keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC 12
Nenk, 2009. Asuhan Keperawatan Arteri koroner. Jakarta : DJAMBATAN Price A Sylvia dan Wilson M Lorraine (2005). Patofisiologi.Jakarta.EGC
13
