HYPERTENSIVE HEART DISEASE
Yerizal Karani MD, FIHA Division of Internal Medicine and Cardiology Medical Faculty University of Andalas Regional Cardiac Centre / M.Djamil Hospital
Definition Penyakit
Jantung Hipertensi adalah komplikasi hipertensi terhadap jantung ditandai dengan hipertrofi ventrikel kiri (LVH) Hipertensi kerusakan target organ Stad I : Jantung normal Stad II : LVH Stad III : PJK atau Gagal Jantung LVH : penebalan dinding dan penambahan massa ventrikel kiri
Pengertian Hipertensi Tekanan darah ditentukan oleh : Volume cairan yang mengisi pemb.darah, besarnya ditentukan oleh curah jantung Tahanan (resistensi) perifer terhadap aliran darah yg mengalir TD sistolik : merefleksikan nilai curah jantung TD diastolik : merefleksikan resistensi perifer
Tekanan Darah Memberi
informasi curah jantung ( kardio) dan dan resistensi perifer (vaskuler)
Tekanan
Darah refleksi sistem Kardiovaskuler.
(Hipertensi adalah kondisi abnormal dari hemodinamik)
ESH 2003 & JNC VII ESH-ESC BP Classification
BP
BP
Optimal
<120 / <80
<120/<80
Normal
120-129 / 80-84
120-129 /80-84
Prehypertension
High normal
130-139 / 85-89
130-139 / 85-89
Prehypertension
Grade 1 Hypertension (mild)
140-159 / 90-99
140-159 / 90-99
Stage 1 Hypertension
Grade 2 Hypertension (moderate)
160-179 /100-109
Grade 3 Hypertension (severe)
> 180 / >110
Isolated Systolic Hypertension
>160 / >100
> 140
< 90
JNC VII Bp Classification Normal
Stage 2 Hypertension
Isolated Systolic Hypertension
Klasifikasi : <
120/80 mm Hg : normal 120/80-139/89mmHg: prehipertensi 140/90-159/99mmHg: Hip tingkat 1 =/>160/=>100 mmHg : Hip tingkat 2 (sesuai JNC 7) =/>140/< 90mmHg : Hip sistolik terisolasi
Components of Risk Stratification Target Organ Damage/Clinical Cardiovascular Disease Target end-organs should be assessed by history and physical examination Brain Heart
Eyes
Kidneys
Arteries
Adapted from: JNC VI. Arch Intern Med 1997;157: 2413-46
Resiko total /absolut 1. Resiko kardiovaskular Dahulu : Umur,merokok,kadar kolesterol, tingginya tekanan darah,diabetes mellitus (sesuai studi Framingham) Sekarang : + Lingkar perut dan CRP (C reaktif protein)
Resiko total / absolut 2.
Kerusakan Organ Target : Hipertrofi
Ventrikel Kiri (LVH per ECG/ECHO) Kenaikan kadar kreatinin Microalbuminuria Gangguan pembuluh darah (penebalan intimamedia, plak sklerotik)
Resiko total / absolut 3. Penyakit penyerta :
Serebrovaskular (stroke iskemik/ perdarahan,TIA) Jantung (infark miokard,angina pektoris,gagal jantung,revaskularisasi koroner) Ginjal(nefropatidiabetik,proteinuria,ganguan fungsi ginjal) Pembuluh darah perifer Retina /retinopati : (eksudat,perdarahan,edema papil)
Stratifikasi faktor risiko dan Rencana penanggulangan(CPC Singapore 2005) Tekanan darah (mmHg)
Risiko A Risiko B (tanpa (1-2 faktor faktor risiko risiko)
Risiko C (>3faktor risiko/DMTO D/ACC
130/80 -139/89
Perubahan pola hidup
Perubahan pola hidup
Perubahan pola hidup + obat
140/90 – 159/99
PPH+obat
PPH+obat
PPH+obat
>160/100
PPH+obat
PPH+obat
PPH+obat
Stratification of Risk in Hypertensive Patients
Patofisiologi Hipertensi (stimulasi fisika mekanik dan faktor humoral) Jantung (adaptasi struktural) Hipertrofi & Hiperplasi miosit, deposit kolagen (LVH konsentrik / eksentrik) Gangguan Relaksasi ventrikel (disfungsi diastolik), penebalan otot polos koroner, aliran koroner menurun Fungsi sistolik menurun malkompensasi (RAAS dan simpatis) mekanisme Frank-Starling, curah jantung meningkat Dilatasi ventrikel Gagal jantung
Systolic Blood Pressure and Cardiovascular Mortality Stroke (n=1233)
Coronary Disease (n=11,149)
Relative Risk of Death
Relative Risk of Death
32 16 8 4 2 <120 125 135
148
168
16 8 4 2 1 120
125
135 148 168
Mean Systolic Blood Pressure (mm Hg) Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT); n=347,978 men Neaton et al. In: Laragh et al (eds). Hypertension: Raven, 1995:127
LVH 1. 2. 3. 4. 5.
Iskemia Miokard
Peninggian tegangan dinding LV Penambahan massa miokard Pengurangan cadangan koroner Peninggian resistensi koroner Plak aterosklerosos karena disfungsi endotel koroner akibat tekanan mekanis pada HT
Arti klinis LVH LVH bukan sekadar kompensasi LVH faktor risiko independen LVH meningkatkan morbiditas dan mortalitas kardivaskuler Yaitu : Iskemia miokard, aritmia, gagal jantung
Disfungsi Diastolik LV Gangguan
awal HHD Karena komplien LV berkurang Gejala spt gagal jantung kongestif : dispnea on effort, orthopneu, PND, intoleransi latihan, edema.
Disfungsi sistolik Terjadi
belakangan sesudah disfungsi diastolik akibat penururunan kontraksi LV Stadium akhir HHD Penurunan kontraksi LV akibat : 1. Peninggian regangan diding LV 2. Penurunan kontraksi miokard karena iskemi oleh HHD Gejala spt gagal jantung dan biasanya lebih berat.
Hypertension: A Major Risk Factor for CHF Obesity Diabetes
LVH
Diastolic Dysfunction
Hypertension Smoking Dislipidemia Diabetes
CHF MI
Deat h
Systolic Dysfunction
Subclinical Left Ventricular Dysfunction Time, decades
Left Ventricular Remodeling
(Adapted from Vasan RS., 1996, Levy D. Arch Intern Med.1996;156:1789-1796)
Overt Heart Failure Time, month
The Cardiovascular Continuum
Remodeling
CAMELOT
Ventricular dilation
Heart failure
Myocardial infarction
Atherosclerosis and LVH
Risk factors
Diabetes, hypertension
PREVENT
End-stage heart disease
JIKEI HEART STUDY
Death
Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263
DIAGNOSIS
1. LVH Pemeriksaan
Fisik : - Pulsasi apek terlihat, kuat, lama, posisi bergeser kekiri bawah dan terlokalisir - Terdengar Gallop S4 pada LVH - Gallop S3 pada disfungsi sistolik dan umumnya bersama Gallop S4
Secara EKG (Kriteria voltase): - Sensitifitas 20-50% - Metode standar diagnosis LVH (lebih sensitif dari foto toraks) - Krieria Sokolow-Lyons : S di V1 + R di V5/V6 > 35 mm - Kriteria McPhie : Jumlah R dan S tertinggi di prekordial >4.5 mm - Kriteria Cornel : S di V3 + R di V1 > 20 mm (wanita) dan > 28mm (pria)
Radiologis
: - Rontgen Torak - Cor analisa - CT scan - MRI - Angiografi Radionclide
Echocardiography
:
- non invasif - dapat mengukur dilatasi & hipertrofi LV, Massa LV - Sensitifitas 95 -100% - Kriteria LVH : remodeling, eksentrik dan konsentrik
2. Disfungsi Diastolik LV Diperiksa
secara Echocardiografi Doppler katup Mitral dan V.pulmonalis Secara anatomis sudah ada LAH dan LVH Kriteria : 1. Normal 2. Gangguan relaksasi 3. Pseudo normal 4. Restriktif
Disfungsi sistolik LV Disfungsi
sistolik LV seringkali diikuti dengan gagal jantung Lebih mudah didiagnosis : Pemeriksaan Fisik : nafas sesak, cepat lelah, edema/asites, kardiomegali, peningkatan tek V.Jugularis, gallop S3 dan S4, hepatomegali. Foto rontgen : opasifikasi hilus akibat pelebaran v.pulmonalis Echocardiografi :menilai dilatasi ruang jantung, fraksi ejeksi rendah dan abnormalitas gerakan dinding LV
Penatalaksanaan Tujuan umum pengobatan hipertensi : pengendalian tekanan darah untuk memperbaiki kualitas hidup dan memperpanjang usia.
Tujuan pengobatan HHD 1. 2. 3.
Pengobatan HT Pencegahan LVH dan regresi LVH bila sudah terjadi Pncegahan dan pengobatan PJK, disfungsi sistolik/diastolik dan aritmia
1.Terapi Non Farmakologis Smoking
Cessation Moderate of alcohol consumption (limit alcohol intake <20gr/day) Exercise : 30 min aerobic physical activity, 3-4x/wk (ideally daily). Mild exercise can lower SBP by 4-8 mmHg Wt reduction : Goal BMI for Asian adult 18.5 – 22,9 kg/m2
Reduction
of Na intake : <100mmol NaCl (2.4 g Na or 6 g of NaCl). This can lower BP 4-6 mmHg or more. Dietary : advice to eat more fruit, vegetables, fish, reducing saturated fat and cholesterol
Algoritma penanggulangan hipertensi Hipertensi tingkat1(=/>140/90-
Mulai usaha perubahan pola hidup Koreksi faktor resiko kardiovaskular Tanggulangi penyakit penyerta dan diabetes melitus
Tentukan resiko total/absolut
Penanggulangan dengan obat
Algoritma penanggulangan hipertensi Hipertensi
tingkat 2 (=/>160 / 100 mmHg)
! Penanggulangan dengan obat ! Nilai resiko kardiovaskular Nilai kerusakan target organ Nilai penyakit penyerta dan diabetes melitus ! Tambahkan usaha perubahan pola hidup Koreksi resiko kardiovaskular Tangulangi penyakit penyerta dan diabetes melitus
Pilihan obat pada indikasi khusus (1) Indikasi Gagal Jantung
Diuretik Beta block +
Pasca MI Jantung koroner
+
ACEI
ARB
CCB
+
+
+
+
+
+
?
+
+
+
?
+
Anti aldos
Pilihan obat pada indikasi khusus (2)
Indikasi Diab mell
Diur Beta etik block +
Peny ginjal kronik Cegah Strok ulang
+
+
ACEI
ARB
CCB
+
+
+
+
+
+
Anti aldos
Hipertensi dengan LVH Semua
obat anti hipertensi dapat digunakan untuk menurunkan TD Hati-hati Diuretik Aritmia Regresi LVH : ACE inhibitor, ARB dan CCB Regresi LVH akan memperbaiki fungsi diastolik
Daftar obat utama Diuretik
(dosis rendah) Beta Blocker ACEI (ACE inhibitor) ARB (Angiotensin Receptor Blocker) CCB (Calcium Channel Blocker)
Hipertensi dengan PJK Tujuan
:
- Menurunkan tekanan darah - Mengendalikan sindroma koroner / iskemik - Menghambat progresivitas aterosklerosis - Mengendalikan faktor pencetus (anemia, tirotoksikosis,dll) - Program rehabilitasi
Obat yang dianjurkan : Beta
bloker :menurunkan TD, mengurangi kebutuhan oksigen miokard Nitrat : dilatasi koroner, menurunkan TD, memperbaiki perfusi miokard Calsium antagonis : mengurangi afterload, menurunkan TD, mengurangi kebutuhan oksigen miokard ACE inhibitor : menurunkan TD, memperbaiki fungsi endotel & ventrikel sehingga menghambat proses aterosklerosis
Hipertensi dg Gagal Jantung 1. 2.
Tujuan “ Menurunkan tekanan darah Memperbaiki fungsi sistolik
Obat obat : 1. 2. 3. 4. 5.
Diuretik : volume overload Vasodilator (after load) Digoksin (inotropik ventrikel) Betabloker : disfungsi ventrikel yg euvolume ACE inhibitor : memperbaiki remodeling, memperpanjang hidup dan mengurangi mortalitas.
Goals of Anthihypertensive Therapy Maintenance of normal BP (avoidance of stroke, CHF) Cardioprotection (primary/secondary) Renoprotection Quality of life (avoidance of side effects) Non-interference with concurrent diseases/treatments
Regression of LVH Reduction in LV mass index %
1
Meta-analysis of 72 studies involving 2925 patients with equivalent blood pressure lowering
–1 –3 –5 –7 –9 –11
†
–13
Betablockers
Diuretics
CCBs
*P < 0.05 vs beta-blockers † P < 0.09 vs beta-blockers Schmieder RE et al. J Am Coll Cardiol 2001;37(suppl A):abstract
* ARBs
* ACEIs
Antihypertensive Therapy Non-pharmacologic therapy: lifestyle changes -Dietary changes -Weight reduction -Salt-intake reduction -Exercise -Smoking cessation -Alkohol Reduction
Pharmacologic therapy: six classes of drugs -Diuretics -Symptholyties > Central sympathoinhibitory > -adrenergic blockers > -adrenergic blockers -Direct vasodilators -Calcium chanel blockers -Angiotensin converting enzime (ACE) inhibitors
Summary of ACC/AHA Clinical Treatment Guidelines Diastolic Ventricular Systolic Ventricular Disfunction
- ACE inhibitors - Hydralazine + Isosorbide dinitrate - Digoxin - Anticoagulants - Beta-blockers
Disfunction
- Diuretic - Nitrates - Drugs suppressing atrioventricular conduction - Anticoagulants
