Cardiologie De nieuwste ontwikkelingen
Dr. S.A.J. van den Broek Thoraxcentrum/Afdeling Cardiologie UMCG
Dhr. A, 48 jaar taxichauffeur
‘s ochtends 06.20 uur acuut pijn op de borst met een zwaar gevoel in de arm. Hierbij misselijk en zweterig. Echtgenote belt de huisartsenpost.
Ambulanceverpleegkundige maakt een ECG
Protocol primaire PCI Inclusiecriteria: 1. Klachten passend bij een acuut infarct (< 12 uur) en niet reagerend op NTG sublinguaal. 2. ST-elevatie op het ECG bewijzend voor AMI; som van de ST-deviatie > 8 mm Werkwijze: 1. Ambulance belt CCU UMCG 2. CCU activeert HC-team en informeert aois 3. CCU reserveert een bed 4. CCU geeft aan ambulance door: - reistijd > 30 min.: naar HC - reistijd < 30 min.: naar CCU - reistijd < 30 min. - bed: naar CSO
Afdeling hartkatheterisatie
PCI afgesloten coronairarterie
Acuut coronair syndroom: ● STEMI (ST-elevatie myocardinfarct) ● non-STEMI (non ST-elevatie myocardinfarct) ● instabiele angina pectoris
Atherosclerotische plaque
Atherosclerotische plaque ruptuur
Myocardinfarct
STEMI behandeling • Trombolyse • Primaire PCI • “golden hour”
“The golden hour”
22 trials, 50246 pts, trombolyse vs placebo Boersma et al., Lancet 1996
“The golden hour”
Brodie et al., JACC 1998
PCI vs trombolyse
PAMI trial, JACC 1999
PCI vs trombolyse
Zijlstra et al., N Engl J Med 1999
Richtlijn NVVC/ESC i.g.v. STEMI Primaire PCI voorkeur boven trombolyse indien: 1. uitgevoerd in een ervaren interventiecentrum < 90 minuten na het eerste medische contact 2. er regionale afspraken met de ambulancedienst en de ziekenhuizen zijn gemaakt. 3. contra-indicatie voor trombolyse, cardiogene shock
huisarts
patient
ambulance
ziekenhuis in de regio
UMCG Situatie voor 2004
1 januari 2004
huisarts
patient ECG in de ambulance indien infarct:
Ambulance + ECG
ziekenhuis in de regio
UMCG Situatie vanaf 2004
Primaire PCI in UMCG Jaar
Aantal
2001 2002 2003 2004 2005
88 126 216 428 556
82% van de patiënten < 90 minuten reperfusie
Klinisch beloop Dhr. A. - Na de HC 48 uur CCU - 5 dagen verpleegafdeling voor mobilisatie - medicatie bij ontslag: - metoprolol 1 dd 100 mg - perindopril 1 dd 4 mg - simvastatine 1 dd 40 mg - carbasalaatcalcium 1 dd 100 mg - clopidogrel 1 dd 75 mg - LV functie bij ontslag:
Echocardiogram
LVEF 24%
Patiënten met HVZ Niet medicamenteuze behandeling: ● niet roken ● voldoende bewegen ● gezond eten ● beperkt gebruik van alcohol ● optimaal gewicht (middelomtrek < 80 cm vrouwen, < 94 cm mannen) Medicamenteuze behandeling: ● acetylsalicylzuur voor alle patiënten ● antihypertensiva indien SBD ≥ 140 mmHg ● β-blokkers post-myocardinfarct, angina pectoris, hartfalen ● ACE-remmer post-myocardinfarct, hartfalen, post-PCI post-CABG ● statine bij LDL-cholesterol > 2,5 mmol/l ● statine bij LDL-cholesterol < 2,5 mmol/l bij sterk verhoogd risico
Primaire preventie
Poliklinisch beloop dhr. A. Bij de controle na 3 maanden: - geen angineuze klachten - geen klachten passend bij hartfalen - normaal inspanningsvermogen; 180 Watt - LVEF bij controle 29% - medicatie ongewijzigd Conclusie: LV dysfunctie post-infarct, NYHA I indicatie voor ICD wordt besproken Na overdenken wordt tot ICD-implantatie besloten
Implantable Cardiac Defibrillator
MADIT I trial
MADIT II trial
SCD-HEFT
Guidelines ICD implantation 2005 NNVC ● survivors of sudden death ● sustained VT’s (non-tolerated)
klasse I klasse I
● ischemisch hartlijden: - LVEF ≤ 30%, > 40 dagen post-infarct - LVEF ≤ 40% + non-sust. VT’s
● dilaterende cardiomyopathie: - LVEF ≤ 35%
klasse IIa klasse IIa
Beperkingen rijbevoegdheid ICD-dragers Staatscourant 18 mei 2000 en 2 juni 2004
Ongeschikt gedurende 2 maanden na ICD implantatie, daarna geschikt voor groep 1 (A, B en B+E) niet beroepsmatig. Blijvend ongeschikt indien beroepsmatig gebruik van het rijbewijs groep 1 betrekking heeft op het vervoeren van personen of het onder toezicht doen besturen van derden. Personen met een ICD zijn in alle gevallen ongeschikt voor rijbewijzen van groep 2 (C, C+E, D en D+E)
Poliklinisch beloop dhr. A. Bij de controle na 3 maanden: - geen angineuze klachten - klachten passend bij hartfalen - verminderd inspanningsvermogen NYHA III - LVEF bij controle 29%, dissynchronie bij echo - medicatie aangepast: diuretica toegevoegd - indicatie voor ICD/CRT wordt besproken Na overdenken wordt tot ICD/CRT-implantatie besloten
Cardiac Resynchronisation Therapy
CARE-HF trial
Indicaties voor CRT: - (non) ischemische cardiomyopathie - LVEF ≤ 35% - QRS duur ≥ 120 msec - NYHA klasse III of IV - dyssynchronie bij echocardiografie
Poliklinisch beloop dhr. A. Bij de controle na 3 maanden: - geen angineuze klachten - geen klachten passend bij hartfalen - normaal inspanningsvermogen; 180 Watt - LVEF bij controle 29% - medicatie ongewijzigd Conclusie: LV dysfunctie post-infarct, NYHA I indicatie voor ICD wordt besproken Na overdenken wordt tot ICD-implantatie besloten
dhr. A., 48 jaar 6 maanden post-infarct: CAG: 1 vatslijden, PCI aangedane vat Asymptomatisch, NYHA klasse I LV dysfunctie, LVEF 29%; ergo: 180 Watt Ongecompliceerde ICD-implantatie Mag zijn beroep als taxichauffeur niet meer uitoefenen.
