Domov seniorů Stříbrné Terasy o.p.s., Havlíčkova 1395/30, 586 01 Jihlava, IČ: 28274466
Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů Stříbrné Terasy (dále jen DSST)
Razítko – den podání žádosti – číslo jednací
1. Žadatel Příjmení………………………………………………………………….. Jméno…………………..…………………..………. Rodné příjmení:……………………………………………………………………………………………………………..……. Rodinný stav……………………………………………… Státní příslušnost………………….…….…………..……….
2. Narozen Datum narození (den,měsíc,rok)……………..………………………………………………………………………..…. Místo narození (obec)…………………………………………………… Okres…………………………….…… PSČ……………………..…. Rodné číslo žadatele………………………………………………………………………………………………………….….
3. Trvalé bydliště Ulice…………………………………………………………….…. č.p. ……………….… č.orientační………………..….. Obec…………………………………………………… Okres…………………………………….. PSČ………………………..
Telefonní kontakt……………………………………………………………………………………………………………….…. 4. Adresa pro doručování pošty Ulice…………………………………………………………….…. č.p. ……………….… č.orientační………………..….. Obec…………………………………………………… Okres…………………………………….. PSČ……………….….……
1
Domov seniorů Stříbrné Terasy o.p.s., Havlíčkova 1395/30, 586 01 Jihlava, IČ: 28274466 5. Životní povolání Profese……………………………………………………………………………………………………………………………..….. Poslední zaměstnání…………………………………………………………………………………………………………..… Osobní záliby žadatele (četba, ruční práce, sledování TV, apod.)………………………………….…….… ………………………………………………………………………………………………………………………………….………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………........ ……………………………………………………………………………………………………………………………………….…….. 6. Je-li žadatel příjemcem důchodu – druh důchodu:……………………………………………….……. Termín výplaty důchodu:………………………………………………………………………………………………….…… Způsob výplaty (pošt.pouk., účet):………………………………………………………………………………………… Výše důchodu:…………………………………………………. Výši důchodu je třeba doložit pouze v případě, že příjem osoby nepostačuje na úhradu nákladů §73 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. 7. Je žadatel příjemcem příspěvku na péči *):
Ano □
Výše………………………………………..Kč, ÚP v ……………………………………………………………………………. Ne □ - □ příspěvek nebyl přiznán □ dosud nepožádáno Žadatel má podanou žádost o příspěvek na péči Ano □ datum podání žádosti ……………………………………………… Ne □ 8. Čím žadatel odůvodňuje potřebnost svého umístění v DSST: ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 9. Jaká jsou Vaše přání a potřeby, případně zvyklosti? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………….………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2
Domov seniorů Stříbrné Terasy o.p.s., Havlíčkova 1395/30, 586 01 Jihlava, IČ: 28274466 10. Kontaktní osoba (osoby), která má být zpravena o vážném onemocnění, úmrtí nebo jiných závažných situacích týkajících se žadatele, bude-li přijat do DSST: Jméno a příjmení
Příbuzenský poměr
Kontaktní adresa
Telefon E-mail
11. Způsobilost k právním úkonům*):
□ žadatel je způsobilý k právním úkonům □ žadatel byl zbaven částečně způsobilosti k právním úkonům Rozsudkem kterého soudu……………………………………………………………………………………………….…... ze dne……………………………………………………………. Č.j. ……………………………………………………………... úkony, ve kterých byl omezen (dle rozsudku)……………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
□ žadatel byl zbaven způsobilosti k právním úkonům v plném rozsahu Rozsudkem kterého soudu……………………………………………………………….……………………………….….. ze dne……………………………………………………………. Č.j. …………………………………………………………….. 12. Je žadatel klientem jiného pobytového zařízení sociálních služeb? Ano □ – kterého …………………………………………………………………………………………………………………..
Ne □ 13. Využíváte služeb pečovatelské služby? Ano □ - v jakém rozsahu (obědy, služby)……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ne □
3
Domov seniorů Stříbrné Terasy o.p.s., Havlíčkova 1395/30, 586 01 Jihlava, IČ: 28274466 14. Pobýváte v současné době ve zdravotnickém zařízení? (např. oddělení dlouhodobě nemocných, psychiatrická léčebna, apod.) Ano □ - ve kterém ………………………………………………………………………………………………….………….. Ne □ 15. Máte aktuální zájem o umístění do DSST? Ano □ Ne □ 16. Souhlasím se zplnomocněním ve věci vyřízení žádosti a popř. doložení potřebných údajů: NE □ Ano □ - v jakém rozsahu …………………………………………….…………………………………………….………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………….…….. Zplnomocňuji paní/pana………………………………………………………………………………………………………. trvalé bydliště…………………………………………………………………………………………………………………….… telefon/e-mail…………………………………………………..……………/……………………………………………..……. příbuzenský vztah k žadateli…………………………………………………………………………………………………. 17. DSST vzhledem ke smluvním vztahům s Magistrátem města Jihlavy bude umisťovat zpravidla občany s trvalým bydlištěm na území města Jihlavy. Z tohoto důvodu je naše morální povinnost vůči občanům města Jihlavy při případném umísťování žadatele odjinud přihlížet ke spoluúčasti na úhradě nákladů dle §71 odst. 3 zákona č.108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění „poskytovatel sociální služby se může dohodnout na spoluúčasti na úhradě nákladů s osobou blízkou osobě, které je sociální služba poskytována, pokud tato osoba nemá vlastní příjem nebo její příjem nepostačuje na úhradu nákladů.“ Tímto přístupem není dotčena možnost občanů Jihlavy citovaného ustanovení tohoto zákona využít také. Informace o následném postupu: Jakmile bude Vaše žádost doručena do DSST, posoudí komise DSST, zda splňuje podmínky umístění do DSST. Posouzení proběhne zpravidla do 30 dnů ode dne podání kompletní žádosti se všemi přílohami. V případě, že bude Vaše žádost schválena a kapacita zařízení NEBUDE aktuálně NAPLNĚNA, kontaktujeme Vás ohledně provedení osobní návštěvy. Osobní návštěvy jsou prováděny v domácím prostředí žadatele, popř. ve zdravotnickém nebo jiném zařízení, ve kterém je žadatel umístěn. V případě, že bude Vaše žádost schválena, avšak kapacita zařízení BUDE aktuálně 4
Domov seniorů Stříbrné Terasy o.p.s., Havlíčkova 1395/30, 586 01 Jihlava, IČ: 28274466 NAPLNĚNA, zařadíme Vaši žádost do evidence žadatelů o sociální službu. O této skutečnosti budete písemně vyrozuměn/a. Poté, co se uvolní místo vhodné pro vaše umístění, kontaktujeme Vás ohledně provedení sociálního šetření. V případě, že bude Vaše žádost zamítnuta, tzn. nebude splňovat podmínky k umístění do DSST, budete o této skutečnosti písemně vyrozuměn/a.
Prohlášení žadatele (zákonného zástupce) Prohlašuji, že jsem veškeré údaje v této žádosti a přílohách uvedl/a pravdivě. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchování osobních a citlivých údajů týkajících se mé osoby, a to až do doby jejich archivace a skartace.
………………………………………………………………………………………………… čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo zákonného zástupce
V ……………………………………………………………………dne………………………………………. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Zájemce o sociální službu k žádosti doloží: - Kopii Rozhodnutí přiznání příspěvku na péči nebo Čestné prohlášení o zažádání příspěvku na péči - Doklad o výši příjmu. Doklad o výši příjmu Výši důchodu je třeba doložit pouze v případě, že příjem osoby nepostačuje na úhradu nákladů §73 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. - Čestné prohlášení zájemce/žadatele ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Prostor pro případné poznámky
*) Vhodnou variantu označte křížkem 5
