Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436

ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM

www.domovkaplice.cz, [email protected]

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice (dle § 49 zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách)

Žádost přijata dne: (vyplní DpS Kaplice)

I. ÚDAJE O UŽIVATELI: Rozená:

1. Jméno a příjmení, titul 2. Rodné číslo 3. Datum narození

Den, měsíc, rok:

Místo:

Národnost:

4. Státní příslušnost 5. Trvalé bydliště

Okres:

Ulice, č. p.:

Město:

PSČ:

Místo, kde se žadatel momentálně zdržuje:

6. Telefonní číslo 7. Rodinný stav

svobodný/á

ženatý/vdaná

rozvedený/á

ovdovělý/á

(Označte vhodnou variantu)

8. Žádám o umístění

v Kaplici

v Českém Krumlově

Jiné sdělení:


9. Životní povolání 10. Osobní záliby, zájmy

1

Domov pro seniory Kaplice

Žádost je k dispozici v elektronické verzi na www.domovkaplice.cz


II. PŘÍJMY (nepovinné údaje, důležité ke stanovení výše úhrady za pobyt a stravu): invalidní

11. Druh důchodu

vdovský

Jiný:

starobní


12. Měsíční výše důchodu

,- Kč hotově poštou

13. Způsob doručení důchodu

na účet


Výše:

14. Příspěvek na péči

,- Kč nepobírám

Stupeň:

Mám zažádáno ode dne:

Uživatel je informován, že poskytovatel bude požadovat uzavření smlouvy o spoluúčasti na úhradě nákladů (dle § 71 odst. 3 zákona o sociálních službách) s osobou blízkou popřípadě jinou fyzickou nebo právnickou osobou, pokud uživatel nemá vlastní příjem nebo jeho příjem nepostačuje na úhradu nákladů za poskytovanou sociální službu.

III. DALŠÍ ÚDAJE: Jméno, adresa, telefon:

15. Praktický lékař

16. Jaká jsou Vaše očekávání a přání?

IV. KONTAKTNÍ OSOBY: 17. Jméno a příjmení

Adresa

18. Zákonný zástupce (je-li žadatel omezen nebo zbaven způsobilosti k právním úkonům)*

Telefon

Jméno, adresa opatrovníka:

* Prosíme doložit kopii Usnesení soudu a Listinu o ustanovení opatrovníka.

2




V. VYMEZENÍ SCHOPNOSTÍ ZVLÁDAT ZÁKLADNÍ ŽIVOTNÍ POTŘEBY: 19. Stravování

sám

s dopomocí

druhá osoba

20. Dopomoc při hygieně

sám

s dopomocí

druhá osoba

21. Chůze

sám

s dopomocí

imobilní

Je používána kompenzační pomůcka?

ano, jakou:

22. Vyprazdňování

sám na WC

ne

WC křeslo

v řízení, jakou:

cévka/plena

VI. DALŠÍ POZNÁMKY: Prosím, uveďte informace, které dále považujete za důležité:

Prohlášení žadatele (zákonného zástupce): Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody nebo i ukončení sociální pobytové služby v Domově pro seniory Kaplice. V souladu s ustanovením zákona č.101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji také souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchovávání osobních údajů, které souvisejí s přijetím do Domova pro seniory Kaplice, a to až do doby jejich skartace.

V

Dne

Podpis žadatele, popř. zákonného zástupce

Povinnou přílohou žádosti je vyplněné lékařské vyjádření o zdravotním stavu žadatele o pobytovou sociální službu Domova pro seniory Kaplice.

3



Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, [email protected]

ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM

Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele pro poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Rozená:

1. Jméno a příjmení, titul 2. Rodné číslo 3. Trvalé bydliště

Ulice, č. p.: Město:

PSČ:

4. Zdravotní pojišťovna

I. Anamnéza (úraz, operace, rodinná, osobní, pracovní):

II. Objektivní nález (status praesens generalis, v případě orgánového postižení status localis):

III. Důležité diagnózy pro příjem do domova pro seniory:

1




IV. Indikovaná medikace (pouze názvy léků pravidelného užívání):

VI. Duševní stav (orientace místem, časem, osobou; projevy narušující soužití kolektivu):

VII. Dohled specializovaného lékaře (psychiatr + přiložit zprávu, neurolog, diabetolog; kontakty na tyto lékaře): VIII. Jsou stanovena nějaká hygienická opatření (bacilonosičství, MRSA, atd.)?: IX. Dietní opatření a forma stravy: X. Návyk na alkohol: XI. Agresivita: XII. Noční aktivita: XIII. Jiné údaje:

V

Dne

Podpis ošetřujícího/praktického lékaře

VYPLŇUJE DOMOV PRO SENIORY: Vyjádření smluvního lékaře o vhodnosti přijetí žadatele do Domova pro seniory Kaplice:

Podpis a razítko lékaře

2



Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Recommend Documents