222 111 999 *
* ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ HYPOTEČNÍHO ÚVĚRU Číslo žádosti
Počet žadatelů
Jméno
Příjmení
U2
(VYPLŇTE HŮLKOVÝM PÍSMEM)
Účel
Účel
Částka úvěru určená na daný účel
Částka úvěru určená na daný účel
nákup
bezúčelová půjčka
výstavba / rekonstrukce
zpětné proplacení nákladů
refinancování
konsolidační úvěr
refinancování 24
investiční úvěr
jiné
Financování daně z nabytí nemovitosti
Úvěrování poplatků souvisejících s úvěrem
Doba splatnosti (v měsících)
Požadovaná suma úvěru (bez poplatků)
Typ splátky
Hodnota nemovitosti(í) k zajištění
Termín splátky
Způsob čerpání
postupné čerpání
jednorázové čerpání
Závazek zasílání finančních prostředků na mKonto variabilní
Typ úrokové sazby Životní pojištění:
Ano
Ano
fixní - 1 rok
stejné splátky
Ano
klesající splátky
Předpokládané datum čerpání:
Ne fixní - 2 roky
Pokud ANO vyberte:
Ne
11_2016/2
PARAMETRY ÚVĚRU
fixní - 4 roky
fixní - 3 roky
fixní - 5 let
a) z vlastních zdrojů - z mKonta b) navýšení úvěru o částku pojistného c) v měsíčních splátkách
Celkový počet osob vyživovaných všemi žadateli (bez žadatelů) Celková částka úvěru (včetně poplatků)
Počet dětí do 6 let
Požadovaná úroková sazba (p.a.)
Počet dětí mezi 6 a 15 lety
Výše vlastních zdrojů
Počet dětí mezi 15 a 26 lety
PŘEDMĚT ÚVĚROVÁNÍ rodinný dům jednotka1)
stavební pozemek chata / chalupa právo stavby
Číslo
Ulice Obec
PSČ
Je / bude předmět úvěru i zajištěním?
Ano
Ne
Hypotéka na pronájem?
Ano
Ne
PŘEDMĚT ZAJIŠTĚNÍ* (V případě, že odhad byl připraven smluvním odhadcem elektronicky, není třeba danou sekci vypisovat.) Nemovitost č. 1 rodinný dům jednotka1) Nemovitost č. 2 rodinný dům jednotka1) ZÁVAZKY Typ závazku 1 kontokorent 2 kreditní karta 3 hypoteční úvěr
stavební pozemek chata / chalupa právo stavby
Ulice
stavební pozemek chata / chalupa právo stavby
Ulice
Číslo Obec
PSČ
Číslo Obec
PSČ
4 úvěr ze stavebního spoření
7 neúčelový spotřebitelský úvěr
5 leasing na automobil 6 účelový spotřebitelský úvěr
8 úvěr na studium 9 jiný splátkový úvěr
10 exekuce 11 revolvingový úvěr
13 výživné
12 úvěr na podnikání
Typ závazku Původní výše poskytnuného úvěru / poskytnutý limit Výše poslední uhrazené splátky Doba na níž byl poskytnut úvěr Zbývající částka ke splacení Doba zbývající ke splacení Bude tento závazek refinancován / konsolidován
Ano
Ano
Ano
Ano
Bude tento závazek uhrazen z vlastních zdrojů před čerpáním úvěru
Ano
Ano
Ano
Ano
1)
zahrnuje bytovou i nebytovou jednotku 1/7
Základní údaje
Základní údaje
Titul
Titul
Jméno
Jméno
Příjmení
Příjmení
Rodné číslo
Rodné číslo
Datum narození
Datum narození
Státní občanství
Státní občanství
U2
2. ŽADATEL
Rodné příjmení matky
Rodné příjmení matky
Typ dokladu totožnosti
Typ dokladu totožnosti
občanský průkaz
cestovní pas
občanský průkaz
doklad totožnosti EU
cestovní pas
Číslo dokladu totožnosti
Číslo dokladu totožnosti
Platnost dokladu do
Platnost dokladu do
Vydáno kým (orgán nebo stát)
Vydáno kým (orgán nebo stát)
Rodinný stav
doklad totožnosti EU
Rodinný stav
svobodný / svobodná ženatý / vdaná ženatý / vdaná se zvláštním režimem SJM Vzdělání MBA VŠ + postgraduál VŠ
rozvedený / rozvedená vdovec / vdova partner / partnerka
svobodný / svobodná ženatý / vdaná ženatý / vdaná se zvláštním režimem SJM Vzdělání
bakalářské vyučený základní / neukončené VOŠ středoškolské s maturitou vzdělání
Status bydlení vlastní byt vlastní dům
11_2016/2
1. ŽADATEL
MBA VŠ + postgraduál VŠ
rozvedený / rozvedená vdovec / vdova partner / partnerka
vyučený bakalářské základní / neukončené VOŠ vzdělání středoškolské s maturitou
Status bydlení družstevní byt obecní byt
pronajatý dům pronajatý byt
vlastní byt vlastní dům
bydlení u rodiny jiné
družstevní byt obecní byt
Na současné adrese od
Na současné adrese od
Počet závislých osob (bez žadatele)
Počet závislých osob (bez žadatele)
Mobilní telefon
Mobilní telefon
Další kontaktní telefon
Další kontaktní telefon
Email
Email
Trvalý pobyt v České republice
Trvalý pobyt v České republice
Ulice
Ulice
Číslo
Číslo
PSČ
PSČ
Obec
Obec
Je korespondenční adresa stejná jako trvalý pobyt?
Ano
Ne
pronajatý dům pronajatý byt
Je korespondenční adresa stejná jako trvalý pobyt?
Korespondenční adresa
Korespondenční adresa
Ulice
Ulice
Číslo
Číslo
PSČ
PSČ
Obec
Obec
Ano
bydlení u rodiny jiné
Ne
2/7
1. ŽADATEL
2. ŽADATEL
HLAVNÍ PŘÍJEM
HLAVNÍ PŘÍJEM
Čistý měsíční příjem
Čistý měsíční příjem
Měna příjmu
Měna příjmu
Hypotéka s deklarací příjmu Ne Ne Ano Ano Tímto čestně prohlašuji, že mám stálý/stálé zdroj/zdroje příjmu/příjmů, který Tímto čestně prohlašuji, že mám stálý/stálé zdroj/zdroje příjmu/příjmů, který je/jsou potřebný/potřebné pro splácení požadovaného hypotéčního úvěru. je/jsou potřebný/potřebné pro splácení požadovaného hypotéčního úvěru. Druh příjmu
pracovní poměr na dobu neurčitou
pracovní poměr na dobu neurčitou
pracovní poměr na dobu určitou
pracovní poměr na dobu určitou
dohoda o pracovní činnosti
dohoda o pracovní činnosti
podnikání OSVČ
podnikání OSVČ
svobodné povolání
svobodné povolání
invalidní důchod
invalidní důchod
starobní důchod
starobní důchod
jiné sociální dávky
jiné sociální dávky
rodičovský příspěvek, mateřská
rodičovský příspěvek, mateřská
příjem z pronájmu nemovitosti
příjem z pronájmu nemovitosti
příjem z podílu na zisku (s.r.o.,a.s.)
příjem z podílu na zisku (s.r.o.,a.s.)
příjem ze zaměstnání v zahraničí
příjem ze zaměstnání v zahraničí
jiný druh příjmu
jiný druh příjmu
bez příjmu
bez příjmu
Druh příjmu (jiný)
Druh příjmu (jiný)
Zaměstnán od
Zaměstnán od
Zaměstnán do
Zaměstnán do
Právní forma zaměstnavatele
Právní forma zaměstnavatele
OSVČ
11_2016/2
Druh příjmu
státní správa / státní společnost
OSVČ
společnost s ručením omezeným
společnost s ručením omezeným
státní správa / státní společnost
akciová společnost
jiné
akciová společnost
jiné
Vykonávané povolání 1. žadatel administrativní pracovníci, uředníci lékaři, lékárníci pracovníci v oblasti služeb učitelé, lektoři zemědělci, zahradníci, lesníci analytici obchodníci právníci, advokáti, soudci umělci, novináři účetní, finanční poradce, ekonom Povolání (jiné)
U2
Hypotéka s deklarací příjmu
Vykonávané povolání 2. žadatel politici odborníci řemeslníci vedoucí pracovníci jiní dělníci policisté, hasiči, vojáci řidiči vrcholový management
administrativní pracovníci, uředníci lékaři, lékárníci pracovníci v oblasti služeb učitelé, lektoři zemědělci, zahradníci, lesníci analytici obchodníci právníci, advokáti, soudci umělci, novináři účetní, finanční poradce, ekonom
politici odborníci řemeslníci vedoucí pracovníci jiní dělníci policisté, hasiči, vojáci řidiči vrcholový management
Povolání (jiné)
3/7
1. ŽADATEL
2. ŽADATEL
Hospodářský sektor zaměstnavatele:
Hospodářský sektor zaměstnavatele:
nezisková organizace obchod a prodej Počet zaměstnanců 1-10 11-50
201-500
51-200
501 a více
nezisková organizace obchod a prodej Počet zaměstnanců 1-10 11-50
Název společnosti
Název společnosti
IČ
IČ
Ulice
Ulice PSČ
Číslo
Obec
Země
Země
VEDLEJŠÍ PŘÍJEM
VEDLEJŠÍ PŘÍJEM
Čistý měsíční příjem
Čistý měsíční příjem
Měna příjmu
Měna příjmu
Druh příjmu
Druh příjmu Zaměstnán do
201-500
51-200
U2
501 a více
PSČ
Číslo
Obec
Zaměstnán od
pohostinství pojišťovnictví právo a legislativa překladatelství a tlumočnictví reality služby státní správa stavebnictví, strojírenství vzdělávání, věda telekomunikace lehký a zpracovatelský průmysl vodohospod., lesnictví, životní prostředí zdravotnictví zemědělství a potravinářství žurnalistika, masmédia jiné
automobilový průmysl bankovnictví, finance bezpečnost a ochrana bezpečnostní složka státu cestovní ruch, hotelnictví audit, účetnictví, consulting doprava a logistika elektrotechnika a energetika farmacie težký a těžební průmysl chemický průmysl IT kultura marketing, reklama, PR
11_2016/2
pohostinství pojišťovnictví právo a legislativa překladatelství a tlumočnictví reality služby státní správa stavebnictví, strojírenství vzdělávání, věda telekomunikace lehký a zpracovatelský průmysl vodohospod., lesnictví, životní prostředí zdravotnictví zemědělství a potravinářství žurnalistika, masmédia jiné
automobilový průmysl bankovnictví, finance bezpečnost a ochrana bezpečnostní složka státu cestovní ruch, hotelnictví audit, účetnictví, consulting doprava a logistika elektrotechnika a energetika farmacie težký a těžební průmysl chemický průmysl IT kultura marketing, reklama, PR
Zaměstnán do
Zaměstnán od
Vykonávané povolání
Vykonávané povolání
Název společnosti
Název společnosti
IČ
IČ Ulice
Ulice PSČ
Číslo
PSČ
Číslo
Obec
Obec
Země
Země
V případě OSVČ vyplňte
V případě OSVČ vyplňte
IČ
IČ
Celkový obrat za poslední účetní období
Celkový obrat za poslední účetní období
Počet zaměstnanců (počet)
Počet zaměstnanců (počet)
Typ účetnictví
Typ účetnictví
daňová evidence podvojné účetnictví výdaje stanovené paušálem
daňová evidence podvojné účetnictví výdaje stanovené paušálem
4/7
ZAŘAZENÍ DO POJISTNÉHO PROGRAMU Beru / Bereme na vědomí, že Banka sjednala dne 21. 12. 2008 Rámcovou pojistnou smlouvou č. 400.005 s MetLife Europe Limited, pobočka pro Českou republiku se sídlem Praha 1, V Celnici 1028/10, PSČ 117 21, IČ: 45794944 (dále jako „Pojistitel“ a „Rámcová pojistná smlouva“), ve prospěch svých Zákazníků pojistný program životního a úrazového pojištění pod obecně užívaným názvem „Pojištění schopnosti splácet“ Standard a podpisem této Žádosti a Smlouvy o poskytnutí hypotečního úvěru žádám / žádáme o své zařazení do uvedeného pojistného programu.
Souhlasím / Souhlasíme proto s tím, aby Pojistitel veškerá pojistná plnění z Rámcové pojistné smlouvy, vztahující se k pojistné události, jež se mi / nám přihodila, do výše pohledávky Banky z titulu hypotečního úvěru poskytnutého na základě Smlouvy o hypotečním úvěru, poukazoval na účet Banky. Uděluji / Udělujeme zároveň souhlas Pojistiteli, aby Banku informoval o vzniku nároku na pojistné plnění z Rámcové pojistné smlouvy. Rovněž souhlasím / souhlasíme, aby Pojistitel poskytl Bance v případě pojistné události i následující údaje: vznik a příčinu pojistné události a případné zamítnutí nároku na pojistné plnění a jeho důvod. Ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů souhlasím / souhlasíme s tím, aby MetLife Europe Limited, pobočka pro Českou republiku jako správce osobních údajů, jakož i Banka jako zpracovatel osobních údajů, zpracovávaly mé / naše osobní údaje jako pojištěného / pojištěných, včetně citlivých osobních údajů, vztahující se k mému / našemu pojištění dle Rámcové pojistné smlouvy pro účely plnění povinností z této Rámcové pojistné smlouvy, tj. zejména ke kontrole výpočtu výše pojistného dle této Rámcové pojistné smlouvy a pro účely šetření, posouzení nebo likvidace a vyrovnání pojistné události a veškerých souvisejících nároků a tento souhlas uděluji / udělujeme na dobu nezbytně nutnou k zajištění vzájemných práv a povinností vyplývajících ze Smlouvy o hypotečním úvěru, nejméně však na dobu 11 let od vzniku nároku na pojistné plnění, došlo-li ke vzniku příslušné pojistné události. Můj / náš souhlas se vztahuje na osobní údaje uvedené ve Smlouvě o hypotečním úvěru a na ty, které budou mnou / námi nebo Bankou sděleny společnosti MetLife Europe Limited, pobočka pro Českou republiku resp. společnostem tvořícím s ní koncern anebo jejím zpracovatelům, na základě Rámcové pojistné smlouvy a v souvislosti s ní, zejména jméno a příjmení, datum narození, bydliště, číslo telefonu, celková výše poskytnutého úvěru a dobu, na kterou se poskytuje, datum splacení úvěru dle splátkového kalendáře, úrokovou sazbu poskytnutého úvěru/roční úrokovou sazbu nákladů, pojistné krytí a pojistnou částku, a citlivé osobní údaje týkající se zejména jeho zdravotního stavu. Ve smyslu ustanovení § 50 zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě dávám / dáváme souhlas k tomu, aby MetLife Europe Limited, pobočka pro Českou republiku za účelem šetření pojistné události, požadovala údaje o mém / našem zdravotním stavu, zjišťovala můj / náš zdravotní stav nebo příčiny smrti. Jsem / Jsme si vědomi svého práva přístupu k osobním údajům poskytnutým Bance a MetLife Europe Limited, pobočka pro Českou republiku jakož i práva na opravu takových osobních údajů a dále svého práva požadovat při splnění zákonem stanovených podmínek od Banky a MetLife Europe Limited, pobočka pro Českou republiku vysvětlení a odstranění případného závadného stavu, a to zejména blokováním, provedením opravy, doplněním nebo likvidací osobních údajů. Současně prohlašuji / prohlašujeme, že veškeré osobní údaje poskytuji / poskytujeme dobrovolně. Potvrzuji / Potvrzujeme, že jsem / jsme obdrželi informace týkající se mého / našeho pojištění dle Rámcové pojistné smlouvy a seznámil jsem se / seznámili jsme se s pojistnými podmínkami VPPŽP-CL, ZPPŽP-CL-T a ZPPŽP-CL-TPD a obsahem Exktraktu rámcové pojistné smlouvy. Dále beru / bereme na vědomí, že jsem oprávněn / jsme oprávněni během účinnosti Smlouvy o hypotečním úvěru kdykoliv od Banky vyžadovat informace nebo poskytnutí kopie Rámcové pojistné smlouvy za účelem zjištění dalších podmínek pojištění. Beru / Bereme na vědomí, že podmínkou zařazení do pojistného programu a setrvání v tomto programu je vinkulace pojistného plnění z výše uvedené Rámcové pojistné smlouvy ve prospěch Banky a udělení souhlasu s určením Banky obmyšlenou osobou. Beru / Bereme na vědomí, že nedílnou součástí této žádosti je vyplněný formulář „Ověření zdravotní způsobilosti pro zařazení do pojistného programu“ samostatně pro každého žadatele.
5/7
11_2016/2
Souhlasím / Souhlasíme s tím, aby Banka byla určena do výše své pohledávky z titulu poskytnutého hypotečního úvěru obmyšlenou osobou, pro pojistné plnění z pojistné události smrti následkem úrazu nebo nemoci. Souhlasím / Souhlasíme s tím, aby pojistné plnění z výše uvedené Rámcové pojistné smlouvy bylo použito jako zajištění hypotečního úvěru, který mi / nám dle smlouvy o hypotečním úvěru Banka poskytla. Současně vinkuluji / vinkulujeme pojistné plnění z výše uvedené Rámcové pojistné smlouvy ve prospěch Banky pro pojistné plnění z pojistné události úplné trvalé invalidity následkem úrazu nebo nemoci.
U2
Souhlasím / Souhlasíme se zařazením do pojistného programu „Pojištění schopnosti splácet“
Souhlas se zpracováním osobních údajů klientů mBank Jsem si vědom(a) skutečnosti, že mBank1) je jako banka ze zákona povinna, resp. oprávněna, zpracovávat některé mé osobní údaje bez mého souhlasu v souvislosti s poskytováním bankovních produktů a služeb, a to pro účely: 1) dodržování právních povinností mBank, 2) plnění smlouvy uzavřené mezi klientem a mBank a 3) ochrana práv a právem chráněných zájmů mBank.
Rozsah, způsob, doba a ostatní podmínky uvedených zpracování osobních údajů jsou uvedeny v Informaci o nakládání s osobními údaji klientů mBank (dále jen „Informace“). Byl(a) jsem poučen(a), že udělení mého souhlasu je dobrovolné. Neudělím-li jej, je mBank oprávněna odmítnout poskytnout mi některé své produkty či služby, pokud shledá, že takový souhlas je k poskytnutí produktu či služby potřebný. Byl(a) jsem poučen(a), že souhlas se zpracováním osobních údajů pro reklamní a marketingové účely mohu kdykoliv odvolat. Prohlašuji, že před podpisem tohoto souhlasu jsem se řádně seznámil(a) s obsahem Informace, a to ve znění aktuálním ke dni udělení tohoto souhlasu. Byl(a) jsem rovněž informován(a), že aktuální znění Informace mohu kdykoli získat na internetových stránkách mBank: www.mbank.cz a na obchodních místech mBank.
Ano 1)
Ne
mBank S.A., organizační složka podniku, podnikající v České republice jako banka s označením „mBank“
Prohlášení o daňovém rezidenství Prohlašuji, že jsem daňovým rezidentem i v jiné zemi, než Česká republika. Žadatel č. 1:
Ano
Ne
Druhou zemí, kde jsem daňovým rezidentem, jsou Spojené státy americké. Žadatel č. 1:
Ano
Ne
Žadatel č. 1 – prosím uveďte TIN*: Další daňové rezidenství: Dič, nebo ekvivalent: Prohlášení o daňovém rezidenství Prohlašuji, že jsem daňovým rezidentem i v jiné zemi, než Česká republika. Žadatel č. 2:
Ano
Ne
Druhou zemí, kde jsem daňovým rezidentem, jsou Spojené státy americké. Žadatel č. 2:
Ano
Ne
Žadatel č. 2 – prosím uveďte TIN*: Další daňové rezidenství: Dič, nebo ekvivalent:
* Tax Identification Number in USA – Daňové identifikační číslo v USA. Pro fyzické osoby se jedná o číslo sociálního pojištění („Social security number“). V případě, že fyzická osoba nemá SSN, vyplní TIN přidělený americkým finančním úřadem (IRS). V případě, že nemá fyzická osoba ani TIN, musí zažádat o daňové identifikační číslo IRS. Zobrazí se, když je žadatel daňovým rezidentem (i) v USA.
6/7
11_2016/2
V souvislosti s uzavíráním bankovních obchodů mezi mnou a mBank a v souladu s příslušnými ustanoveními právních předpisů dále tímto výslovně souhlasím s tím, aby mBank shromažďovala, zpracovávala a uchovávala některé údaje vztahující se k mé osobě, včetně rodného čísla a případně též některých údajů o zdravotním stavu, a rovněž aby monitorovala a případně též zaznamenávala veškerou komunikaci mezi mnou a mBank, a to včetně nahrávání telefonických hovorů.
U2
Dále jsem si vědom(a) a zároveň souhlasím s tím, aby mBank v souvislosti s poskytováním bankovních produktů a služeb zpracovávala mé osobní údaje pro účely: 1) reklamy a marketingu, 2) vzájemného informování věřitelských subjektů a sdružení o záležitostech vypovídajících o bonitě, důvěryhodnosti a platební morálce klientů a žadatelů o nabízené služby a 3) zkvalitnění péče o klienty.
Podpisem této žádosti každý z žadatelů potvrzuje, že je svéprávný a je plně způsobilý právně jednat.
1. ŽADATEL
v
dne
podpis
v
dne
podpis
2. ŽADATEL
Jméno hypotečního poradce / zprostředkovatele Email Kontakt Obchodní místo
V
dne Podpis
mBank.cz
mBank S.A., se sídlem ul. Senatorska 18, 00-950 Warszawa, Polsko, zapsaná v Celostátním soudním rejstříku (KRS) – Rejstříku podnikatelů vedeném u Obvodního soudu hl. m. Varšavy, XII. hospodářské oddělení, pod číslem KRS0000025237, REGON: 001254524, vykonávající bankovní činnost na území České republiky prostřednictvím pobočky banky mBank S.A., organizační složka, se sídlem Sokolovská 668/136d, 186 00 Praha 8, IČ: 27943445, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl A, vložka 58319 7/7
