Statutární město Ostrava Městský obvod Slezská Ostrava
ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ PODPOROVANÉHO BYTU V KOMUNITNÍM DOMĚ PRO SENIORY, HEŘMANICKÁ 24, SLEZSKÁ OSTRAVA
Žádám o přidělení bytové jednotky o velikosti:
1/5
ř 1+1 [ 0+1 [ bez požadavku i P P t ř ř á i i ŽADATEL: h t t n á á Jméno a příjmení:……………………………………………………………………… ě h h t n n Datum narození:……………………………………………………………………….. e ě ě t t Trvalé bydliště:………………………………………………………………………… p e e o Faktické bydliště:……………………………………………………………………….. z p p o o o Tel. kontakt:……………………………………………………………………………. r z z n o stav:…………………………………………………………………………... o Rodinný o r r s n n t o o s s MANŽEL(KA) / DRUH (DRUŽKA) / JINÁ OSOBA č t t t Jméno a příjmení:……………………………………………………………………… e č č n Datumt narození:……………………………………………………………………….. t á e e Vztah k ř n žadateli: ……………………………………………………………………….. n ů á á Trvaléřbydliště:………………………………………………………………………… ř z ů ů Faktické bydliště:……………………………………………………………………….. a j z z Tel. kontakt:……………………………………………………………………………. í a a m j j Rodinný a í stav:…………………………………………………………………………... í v m m o a a u v v o o c u u i t c c a i i c t t Těšínská 35, 710 16 Ostrava í a a www.slezskaostrava.cz c c z í í
1)CHARAKTER DOSAVADNÍHO BYDLENÍ ŽADATELE Forma dosavadního bydlení:
vlastnická nájemní nebo družstevní podnájem, ubytovna bez přístřeší jiné …………………………………………………….
Vytápění bytové jednotky:
etážové (dálkové) tuhá paliva
Dostupnost bytové jednotky:
podlaží ……………
Výtah:
ANO
NE
Zdravotní omezení snižující dostupnost bytové jednotky: ANO NE Pokud ano, uveďte jaké:…………………………………………………………….............. ………………………………………………………………………………………................ Užívám – neužívám v současné době kompenzační pomůcky. Pokud ano, uveďte jaké:…………………………………………………………….............. ………………………………………………………………………………………................ Kvalita bydlení: ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Vlastník dosavadní bytové jednotky: …..………………………………………………….. Velikost bytové jednotky:
do 59m2 60m2 a více
Po přidělení podporovaného bytu v objektu Komunitního domu pro seniory budete vracet původní bytovou jednotku městského obvodu Slezská Ostrava o výměře nejméně 60m2? ANO
2/5
Těšínská 35, 710 16 Ostrava www.slezskaostrava.cz
NE
2) SOCIÁLNÍ SITUACE ŽADATELE Osamělost žadatele (žadatel bez blízkých příbuzných)? ANO
NE
………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
Dostupnost pomoci ze strany příbuzných či jiné fyzické osoby? ANO
NE
………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
Zhodnocení sociální situace žadatele: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Čistý měsíční příjem v období 12 kalendářních měsíců nepřesáhl v případě 1 členné domácnosti 1,00 násobek průměrné měsíční mzdy. V případě dvoučlenné domácnosti měsíční průměr součtu čistých příjmů v období 12 kalendářních měsíců nepřesáhl 1,2 násobek průměrné měsíční mzdy. (Tato podmínka přidělení podporovaného bytu musí být splněna i k datu uzavření nájemní smlouvy) ANO
NE
K datu podání žádosti nemá žadatel ani jeho manžel(ka)/druh (družka) či jiná spolubydlící osoba ve vlastnictví ani podílovém spoluvlastnictví bytový dům, rodinný dům nebo byt. (Tato podmínka přidělení podporovaného bytu musí být splněna i k datu uzavření nájemní smlouvy) MÁ NEMÁ Pokud má, uveďte: …….………………………………………………………….............. ………………………………………………………………………………………................
3/5
Těšínská 35, 710 16 Ostrava www.slezskaostrava.cz
Důvody pro přidělení podporovaného bytu v Komunitním domě pro seniory: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
PŘÍJMY ŽADATELE A DALŠÍCH OSOB SPOLEČNĚ ŽÁDAJÍCÍCH O PODPOROVANÝ BYT V KOMUNITNÍM DOMĚ PRO SENIORY DRUH PŘÍJMU
ŽADATEL
JINÁ OSOBA (Y)
Příjmy z pracovní činnosti či obdobného vztahu Podpora v nezaměstnanosti či rekvalifikaci rodičovský příspěvek Dávky státní sociální přídavek na dítě podpory příspěvek na bydlení Dávky pomoci v hmotné příspěvek na živobytí nouzi doplatek na bydlení Výživné Invalidní důchod ve stupni: Starobní důchod Sirotčí důchod Jiné příjmy
K této žádosti je nutno připojit doklady o veškerých příjmech žadatele a dalších osob, které budou užívat podporovaný byt v Komunitním domě pro seniory, vyjádření lékaře, čestné prohlášení o tom, že výše uvedené osoby nejsou vlastníkem bytového domu, rodinného domu nebo bytu. Podpisem této žádosti uděluji statutárnímu městu Ostrava, městskému obvodu Slezská Ostrava souhlas se zpracováním svých osobních údajů dle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, za účelem vyhodnocení žádosti, vedení pořadníku zájemců o nájem podporovaného bytu v Komunitním domě pro seniory, uzavření nájemní smlouvy k takovému bytu a dalším úkonům souvisejícím s nájmem bytu, v rozsahu nezbytném k zajištění uvedených činností. Podpisem této žádosti dávám rovněž souhlas
4/5
Těšínská 35, 710 16 Ostrava www.slezskaostrava.cz
k ověření veškerých skutečností rozhodných pro posouzení žádosti o přidělení podporovaného bytu v Komunitním domě pro seniory. Současně prohlašuji, že jsem byl seznámen, jsem srozuměn a souhlasím se Zásadami pro nájem podporovaného bytu v Komunitním domě pro seniory schválených Radou městského obvodu Slezská Ostrava dne 9.12.2015 č.u. 1312/RMOb-Sle/1418/26. . Souhlasím s tím, aby informace o mém zdravotním stavu uvedené na přiloženém formuláři „VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE“ byly použity pro účely žádosti o přidělení podporovaného bytu v Komunitním domě pro seniory, a rovněž s tím, že před případným přidělením bytu na žádost odboru sociálních věcí doložím aktuální „VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE“ a odbor sociálních věcí je dle potřeby oprávněn si u mých ošetřujících lékařů vyžádat další informace o mém aktuálním zdravotním stavu.
V Ostravě dne:………………….
Podpis:………………………...
Podpis:………………………...
5/5
Těšínská 35, 710 16 Ostrava www.slezskaostrava.cz
