MĚSTO FRÝDLANT NAD OSTRAVICÍ
podací razítko
ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY Byt zvláštního určení čp.1550 Malometrážní byt pro seniory a plně invalidní občany čp. 1551 čp. 899 0+1 0+2 *Nehodící se údaje v žádosti škrtněte
1. Údaje o žadateli Příjmení, jméno, titul
Rodné příjmení
Datum a místo narození
Rodné číslo
Státní občanství
Číslo OP
Rodinný stav
Trvalé bydliště: ulice, č.p., obec/město, PSČ, kontaktní telefon Skutečné bydliště (bydlí-li jinde): ulice, č.p., obec/město, PSČ, popř. poschodí kontaktní telefon 2. Údaje o partnerovi žadatele (manžel/ka, druh, družka, bratr, sestra, pečující osoba) Příjmení, jméno, titul Rodné příjmení Rodné číslo
Datum a místo narození Státní občanství
Číslo OP
Rodinný stav
Trvalé bydliště: ulice, č.p., obec/město, PSČ, kontaktní telefon - nevyplňujte je-li shodné s žadatelem Skutečné bydliště: ulice, č.p., obec/město, PSČ, kontaktní telefon - nevyplňujte je-li shodné s žadatelem
1
3. Údaje o příjmech žadatele (partnera) - vyznačte Druh důchodu žadatele: Druh důchodu partnera: - starobní - plně invalidní
-
starobní plně invalidní
- jiný, uveďte………………………..................... - jiný, uveďte …………………………….. … ....... - příspěvek na péči-stupeň I. II. III. - příspěvek na péči-stupeň I. II. III. - průkaz mimořádných výhod TP ZTP - průkaz mimořádných výhod TP ZTP ZTP/P ZTP/P Účastník odboje (pozůstalým po účastníku odboje) dle § 75 zák.č.108/2006 Sb.: ANO
NE
4. Údaje o bytových poměrech žadatele Žadatel bydlí: ve vlastním domě - ve vlastním bytě - v obecním bytě - v družstevním bytě - v bytě soukromého majitele Velikost bytu:
Počet obývaných místností:
Poschodí: Výtah:
ano
ne
Vztah žadatele k uvedenému bytu: v nájmu - v podnájmu - u příbuzných (u dětí, apod.) - jinak *) – uveďte jak: ………………………………………………..………………………………………………………… ……………… Žadatel ani jeho manžel/ka (případně zákonný zástupce), jsou - nejsou *) vlastníky či spoluvlastníky bytu nebo nemovitosti určené k trvalému bydlení.
5. Osoby žijící s žadatelem ve společné domácnosti: partner, rodiče, děti, vnuci, zeť, snacha: Příjmení a jméno
Příbuzenský poměr k žadateli
Rok narození
Stav
Počet nezaopatřených dětí
Poznámka
2
6. Partner, rodiče, děti, vnuci, zeť, snacha bydlící mimo společnou domácnost (uveďte děti, pokud nejsou, tak vnuky nebo rodiče případně další sourozence – rozsah údajů je na úvaze žadatele, údaje slouží zejména pro možnost kontaktování rodiny v případě nutnosti) Příjmení a jméno
Příbuzenský poměr k žadateli
Rok narození
Přesná adresa + telefon
Poznámka
7. Pomoc rodinných příslušníků 1) Mohou se o Vás postarat Vaši rodinní příslušníci Pokud nemohou, uveďte hlavní důvody :
ANO
NE
2) Uveďte, zda Vám rodinní příslušníci mohou poskytovat pomoc v péči o Vás a o domácnost v případě, že Vám bude pronajat byt (jako doplnění sociálních služeb, např. pečovatelské služby)
ANO
NE
8. Ostatní údaje Kdo má být zpraven v případě závažné události, bude-li Vám byt pronajat? Příjmení a jméno: Adresa:
Telefon:
Bydlíte-li v bytě ve vlastnictví města, dáte v případě pronájmu požadovaného bytu, svůj původní byt k dispozici městu Frýdlant nad Ostravicí : ANO NE důvody: ………………………………………………………………………………………………………… ……….. Bydlíte nebo jste bydlel v bytě, který byl privatizován ANO NE Pokud ano, kdo byt získal (uveďte jméno, příjmení a příbuzenský vztah) ………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… 9. Sociální služba Žadatel v současné době využívá sociální službu, např. pečovatelskou službu: ANO NE uveďte název, druh služby: …………… poskytovatel sociální služby ………………………………………………………………….. Žadatel v současné době využívá pomoci z řad vlastní rodiny, jiných osob, přátel : ANO NE
3
10. Omezení svéprávnosti Omezení svéprávnosti:
ANO
NE
Příjmení a jméno pečující osoby ………………………………………………………. Druh důchodu pečující osoby.: - starobní - plně invalidní Rozsudek o omezení svéprávnosti: - soud v : - č.j.: - ze dne : - zákonný zástupce-opatrovník, jméno, adresa: 11. Zde můžete uvést další údaje, které jsou podle Vás důležité pro rozhodování o pronájmu bytu
12. Důvody žadatele (proč by měl být žadateli pronajatý byt v domě zvláštního určení)
Bližší informaci o jednotlivých bytech v domě zvláštního určení a informace o malometrážních bytech pro seniory a plně invalidní občany a pro zdravotně postižené občany a podmínkách pronájmu jednotlivých bytů získáte na MěÚ Frýdlant nad Ostravicí, odboru sociálních věcí.
Prohlášení žadatele: Já žadatel/ka, ani moje manželka/můj manžel (případně zákonný zástupce), k dnešnímu dni nejsme dlužníky města Frýdlant nad Ostravicí. Není se mnou s námi veden spor ve věci výpovědi z nájmu bytu, anebo vyklizení neoprávněně
4
využívaného bytu ani o splácení dluhu vzniklého v souvislosti s užíváním bytu ve vlastnictví města. Prohlašuji – prohlašujeme, že nejsem závislá, závislý - nejsme závislí na drogách, alkoholu, netrpím – netrpíme žádným psychickým onemocněním, které by ohrožovalo obyvatele domu zvláštního určení. Prohlašuji - prohlašujeme, že všechny údaje, které jsem uvedl/a – jsme uvedli v žádosti jsou pravdivé. Jsem si vědom/a – jsme si vědomi, že úmyslné uvedení nepravdivého údaje může být považováno za přestupek dle zákona č.200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších předpisů. Změny v údajích uvedených v žádosti jsem povinen písemně oznámit zdejšímu úřadu, odboru sociálních věcí, do 15 dnů od této změny. Prohlašuji – prohlašujeme, že jsme se seznámil/a/i s Pravidly pro přidělování bytů a uzavírání nájemních smluv v domě zvláštního určení a pro malometrážní byty v domě pro seniory a plně invalidní občany, které jsou ve vlastnictví města Frýdlant nad Ostravicí („dále jen pravidla“) schválenými Radou města Frýdlant nad Ostravicí dne 3. 12. 2013. Souhlasím se zpracováním osobních údajů dle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, a dle zákona č.133/2000 Sb., o evidenci obyvatel a rodných číslech, ve znění pozdějších předpisů. Prohlašuji – prohlašujeme, že jsem byl/a/i ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, informován/a/i o účelu zpracování svých osobních údajů. Uděluji/jeme tímto souhlas Městskému úřadu Frýdlant nad ostravicí, odboru sociálních věcí, jako správci osobních údajů, ke zpracování svých osobních údajů pro účely rozhodování o přidělení bytu a to po dobu zákonem stanovenou pro archivaci dokumentu. Uděluji – udělujeme výslovný a písemný souhlas s provedením šetření ve své, v naší domácnosti, a to za účelem ověření údajů v žádosti a ověření sociálních poměrů. Za úhradu eventuálních nákladů spojených s vyplněním žádosti a doložení souvisejících dokladů odpovídá žadatel. Dne: ………………………
1)………………………………………………... Podpis žadatele, příp. zákonného zástupce 2)………………………………………………… Podpis žadatele, příp. zákonného zástupce
5
MĚSTO FRÝDLANT NAD OSTRAVICÍ
podací razítko
Příloha k žádosti o pronájem bytu v domě zvláštního určení a malometrážních bytech pro seniory a plně invalidní občany vyjádření lékaře Žadatel:
Příjmení, jméno, titul
Rodné číslo
Trvalé bydliště: ulice, č.p.,obec/město, PSČ
Souhlasím s poskytnutím svých osobních dat včetně zdravotních údajů osobám, odpovědným za zpracování a posouzení žádosti o pronájem bytu v domě zvláštního určení v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. Datum ………………………………… …………………………………………… Podpis žadatele (zákonného zástupce)
VYJÁDŘENÍ OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE: *Nehodící se údaje v žádosti škrtněte
1.Diagnóza, diagnózy (česky) :
2. Zdravotní stav žadatele vyžaduje dlouhodobé či trvalé léčení nebo trvalé odborné ošetřování v lůžkovém zdravotnickém zařízení: ANO NE Trpí akutní infekční nemocí: ANO NE, je schopen chůze bez cizí pomoci: ANO NE, je upoután převážně nebo trvale na lůžko: ANO NE, je schopen sám sebe obsloužit (umýt, učesat, obléct, dojí na WC atd.: ANO NE, pomočuje se trvale – občas - v noci: ANO NE, potřebuje lékařské ošetření trvale – občas: ANO NE, potřebuje nějakou zvláštní péči: ANO NE. 3. Je žadatel pod dohledem specializovaného zdravotního oddělení (např.psychiatrie, protialkoholní aj.)? Pokud ano, uveďte kterého:
6
4. Duševní stav žadatele (např. psychické a zdravotní zátěže potencionálně narušující možnost soužití v DZU včetně psychických poruch, alkoholismu a jiných toxikománií, mentální retardace, senilní demence apod.)
5. Další údaje, které jsou podle Vás důležité pro rozhodnutí o pronájmu bytu zvláštního určení (vhodnost žadatele k uzavření smlouvy o nájmu bytu v domě zvláštního určení ze zdravotního hlediska):
Závěr: Žadatel, žadatelka splňuje podmínky pro uzavření nájmu k bytu v domě zvláštního určení a v malometrážním bytě pro seniory a plně invalidní občany, neboť jeho, její zdravotní a psychický stav předpokládá, nepředpokládá (nehodící se škrtněte), pomoc jiné osoby při zajišťování péče o sebe a svoji domácnost, předpokládá využití sociální služby. Datum ……………………. ………………………………………….. Podpis a razítko ošetřujícího lékaře
Za úhradu eventuálních nákladů spojených s vyplněním žádosti zodpovídá žadatel.
7
