Addendum WFt Zorgverzekering
Dit addendum is uitsluitend voor persoonlijk gebruik en het is niet toegestaan om het digitaal of in kopie door te sturen naar anderen. Met dit addendum heeft u een overzicht van de aanvullingen op de syllabus WFt Zorgverzekering versie 1720142. Wij wensen u succes met uw studie.
© 2015 Lindenhaeghe Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar worden gemaakt door middel van druk fotokopie microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaand schriftelijke toestemming van Lindenhaeghe.
Hoewel bij deze uitgave de uiterste zorg is nagestree fd, aanvaarden de auteurs, redacteuren en Lindenhaeghe geen aansprakelijkheid voor eventuele fouten en onvolkomenheden, noch voor de gevolgen hiervan.
INHOUDSOPGAVE
1.
AANVULLINGEN ZORG
1.1
De wet langdurige zorg (Wlz) (vervangt 2.1)
3 3
1.1.1
Recht op Wlz-zorg
3
1.1.2
Wlz-zorgpakket
3
1.1.3
Financieringsvormen
4
1.1.4
Premie
4
1.1.5
Eigen bijdrage
4
1.1.6
Overgangsregeling Wet langdurige zorg
5
1.2
Jeugdwet (toegevoegd na 2.1)
5
1.3
De Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015) (vervangt 2.2)
6
1.4
Zorginstituut Nederland (ZINL) (vervangt 2.3.4)
7
1.5
Het Nationaal Contactpunt (NCP) (toegevoegd na 2.3.4)
7
1.6
Overige sociale zekerheid (toegevoegd aan 2.4)
8
1.7
Hinderpaalcriterium (toegevoegd na 5.4.3)
9
1.8
Inkomensafhankelijke bijdrage (vervangt 6.2)
9
1.9
Bestuursrechtelijke premie (vervangt 6.4.3)
10
1.10
Regeling onverzekerden (vervangt 6.4.5)
11
1.11
Verloskundige hulp (vervangt 7.2.3)
12
1.12
Kraamzorg (vervangt 7.6)
13
1.13
Vervoer (vervangt 7.8)
13
1.14
Verpleging en verzorging thuis (toegevoegd na 7.8)
13
1.15
Geriatrische revalidatiezorg (toegevoegd na 7.8)
14
1.16
Eigen bijdrage (vervangt 8.4.1)
14
1.17
Eigen risico (vervangt 8.4.3)
14
1720151/WFt Zorg
2
1.
AANVULLINGEN ZORG
1.1
DE WET LANGDURIGE ZORG (WLZ) (VERVANGT 2.1)
De Wet langdurige zorg (Wlz) regelt zorg en verblijf voor mensen die 24 uur per dag intensieve zorg en toezicht in de buurt nodig hebben. Het gaat bijvoorbeeld om kwetsbare ouderen, mensen met een lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke beperking, of mensen met een psychiatrische diagnose. Ook jongeren met ernstige beperkingen kunnen in aanmerking komen voor de Wlz-zorg. De Wet langdurige zorg is op 1 januari 2015 ingegaan en vervangt de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten). 1.1.1
Recht op Wlz-zorg
Om in aanmerking te komen voor Wlz-zorg, moet de Wlz-indicatie worden aangevraagd. De aanvraag kan worden ingediend bij het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) aan de hand van een speciaal aanvraagformulier. Het CIZ bepaalt vervolgens of de aanvrager voldoet aan de voorwaarden van de wet. Uiteraard is een belangrijke voorwaarde dat de aanvrager toezicht nodig heeft o f dat er 24 uur per dag zorg dichtbij moet zijn. Voorbeeld Aanvraag Wlz-zorg Maria is 74 jaar oud en lijdt aan de ziekte van Alzheimer. Zij kan zichzelf niet meer alleen redden. Op grond van deze aandoening heeft zij misschien recht op verblijf in een ver zorgingshuis. Haar huisarts doet voor haar een aanvraag bij het CIZ. Het CIZ kent de aanvraag toe en geeft een zogenaamd indicatiebesluit af. Het zorgkantoor in de regio waar Maria woont, zorgt ervoor dat Maria in een verzorgingshuis terecht kan.
Wlz-indicatie In overleg met het CIZ geeft de aanvrager aan wat hij nog zelf wil en kan doen en welke hulp hij al krijgt van zijn familie, vrienden of buren. Op basis van deze informatie wordt door het CIZ een zorgprofiel vastgesteld. Daarin staat de aard, inhoud en globale omvang van de benodigde zorg. Dit wordt opgenomen in het indicatiebesluit en naar het zorgkantoor in de regio gestuurd. Het zorgkantoor neemt contact op met de zorgaanbieder, waarna de (inmiddels) rechthebbende afspraken kan maken over de zorgverlening. Deze afspraken worden opgenomen in het zorgplan. Het sociale netwerk van de rechthebbende wordt ook betrokken bij de bespreking van het zorgplan. 1.1.2
Wlz-zorgpakket
Mensen die in de Wlz zitten, kunnen aanspraak maken op:
• • • • • •
verblijf in een instelling persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging behandeling (specialistische en niet specialistische behandeling) vervoer naar begeleiding of behandeling woningaanpassing voor kinderen jonger dan 18 jaar (18 -minners) huishoudelijke hulp die geleverd wordt door de instelling
1720151/WFt Zorg
3
1.1.3
Financieringsvormen
De zorg kan op vier manieren worden ontvangen:
•
Zorg in Natura (ZIN); men woont in een instelling voor ‘zorg met verblijf’ en betaalt een hoge eigen bijdrage aan het CAK.
•
Volledig pakket thuis (VPT); men krijgt een volledig pakket thuis van een zorginstelling. Het gaat dan om alle zorg en ondersteuning waarvoor een Wlz -indicatie is afgegeven. Hierbij horen ook maaltijden, huishoudelijke hulp en uitstapjes.
•
Modulair pakket thuis (MPT); een deel van de zorg wordt geleverd door een zorginstelling en het andere deel wordt zelf geregeld met het persoonsgebonden budget. Maaltijden en hulp bij het huishouden vallen niet onder het MPT.
•
Persoonsgebonden budget (PGB); men organiseert zelf de zorg en kiest zelf voor de zorgverlener. De zorgverlener moet de zorg wel aan huis kunnen leveren. De Sociale Verzekeringsbank betaalt de rekening van de zorgaanbieder.
1.1.4
Premie
Voor een verzekering moet men premie betalen. Omdat de Wlz langdurige zorg biedt, is er veel geld mee gemoeid. De kosten om mensen langdurig – soms hun hele leven – zorg te bieden zijn relatief hoog. De overheid stelt jaarlijks het tarief voor de Wlz -premie vast. Dit is een vast percentage van het inkomen. Verzekerden betalen premie aan de Belastingdienst al s onderdeel van de loonheffing. In 2015 is de Wlz-premie 9,65%. Er is wel een grensinkomen waardoor er een maximaal te betalen bedrag ontstaat. Dit grensinkomen loopt tot maximaal de bovengrens van de tweede schijf voor de inkomstenbelasting (€ 33.589 in 2015). Zelfstandigen betalen ook Wlz-premie, maar dan via hun aanslag inkomstenbelasting. Voorbeeld Wlz-premie In 2015 bedraagt de Wlz-premie 9,65% tot een grensinkomen van € 33.589. Dit betekent dat mensen met een inkomen van € 33.589 of hoger in 2015 € 3.241 aan Wlz-premie betalen.
Werknemers in loondienst, gepensioneerden en uitkeringsgerechtigden betalen de Wlz -premie niet zelf. De werkgever, pensioen- of uitkeringsinstantie houdt de premie in op het loon of op de uitkering en draagt deze af aan de Belastingdienst. De Belastingdienst stort het geld vervolgens in het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten. Zelfstandig ondernemers of personen met andere inkomsten betalen de Wlz-premie rechtstreeks aan de Belastingdienst. Zij ontvangen hiervoor een aanslagformulier. 1.1.5
Eigen bijdrage
Als je een Wlz-indicatie hebt voor zorg met verblijf en meerderjarig bent, dan geldt er een eigen bijdrage. We kennen hier twee soorten eigen bijdragen: een lage en een hoge. De eerste zes maanden zien we meestal de lage eigen bijdrage. Daarna hangt het van de persoonlijke omstandigheden af, of u de lage eigen bijdrage overgaat naar de hoge. Het inkomen, het vermogen, de leeftijd en de gezinssamenstelling spelen daarbij een rol. Het CAK berekent de eigen bijdrage. Een speciaal rekenprogramma op de website van het CAK geeft een indruk van de hoogte hiervan.
1720151/WFt Zorg
4
1.1.6
Overgangsregeling Wet langdurige zorg
Voor mensen die een AWBZ-indicatie hebben die tot (en met) 2015 of 2016 doorloopt en die per 2015 onder de nieuwe Wlz vallen, geldt het vo lgende:
•
Als zorgbehoevende in 2014 in een instelling woonde en hij had een AWBZ -indicatie voor verblijf, dan behoudt hij het recht om te verblijven in deze instelling.
•
Had hij een indicatie met een hoog ZorgZwaartePakket (ZZP: indicatie voor intensieve zor g dichtbij) in 2014, dan verandert er niets. Hij voldoet dan aan de voorwaarden van de nieuwe Wlz. Hij kan thuis blijven wonen en heeft recht op een volledig pakket thuis (VPT), persoonsgebonden budget (PGB) of een modulair pakket thuis (MPT).
•
Had de zorgbehoevende een AWBZ-indicatie met een laag ZZP in 2014, dan kon hij ervoor kiezen om in een instelling te gaan wonen of thuis te blijven wonen. Hij ontvangt dan dezelfde zorg. Als de indicatie (uiterlijk 31 december 2015) afloopt, dan kan hij terecht bij de gemeente en/of zorgverzekeraar.
•
Als hij in 2014 in een kleinschalig wooninitiatief (GGZ -C) woonde, dan valt hij onder de Wlz en behoudt hij de rechten.
•
Ontving de zorgbehoevende of zijn kind in 2014 intensieve zorg zonder verblijf (geen ZZP), dan ging deze zorg in principe per 2015 over naar de gemeenten en/of zorgverzekeraar. Als hij in aanmerking kwam voor het overgangsrecht, dan gaf het CIZ een Wlz -indicatiebesluit die geldig is tot eind 2015. Hij blijft dan recht houden op dezelfde zorg als in 2014. In 2015 zal het CIZ de situatie en de zorgbehoefte opnieuw evalueren en beoordelen, zodat er in 2016 recht is op de zorg die nodig is.
1.2
JEUGDWET (TOEGEVOEGD NA 2.1)
Sinds 1 januari 2015 zijn gemeenten verantwoordelijk voor de Jeugdwet. In de nieuwe Jeugdwet vinden we ook jeugd(gezondheids)zorg voor kinderen en jongeren tot 18 jaar. De volgende behandelingen (die eerder onder de AWBZ en de Zorgverzekeringswet vielen) maken nu deel uit van de Jeugdwet:
• • •
behandelingen, al dan niet met verblijf voor jongeren met ee n psychische stoornis; behandelingen, al dan niet met verblijf, voor jongeren met een (licht) verstandelijke beperking; begeleiding, persoonlijke verzorging en het bijbehorend kortdurend verblijf voor jongeren met een beperking, stoornis of aandoening;
•
vervoer van en naar de locatie (binnen of buiten de gemeente) waar jeugdhulp voor jongeren met een beperking, stoornis of aandoening wordt geboden.
•
Alle zorg voor kinderen tot 18 jaar met een verstandelijke beperking, zoals: o
begeleiding;
o
persoonlijke verzorging;
o
kortdurend verblijf;
o
behandeling;
o
verblijfszorg (ZZP).
1720151/WFt Zorg
5
Alleen de zorg voor kinderen en jongeren met ernstige verstandelijke, lichamelijke of meervoudige beperkingen valt per 2015 onder de Wlz. Het gaat dan om kinderen die blijvend de hele dag intensieve zorg en toezicht dichtbij nodig hebben. Ook de zorg voor sterk gedragsgestoorde licht verstandelijk beperkten (SGLVG) is onderdeel van de Wlz. Behandeling van kinderen en jongeren onder de 18 jaar met een zintuiglijke beperking valt per 2015 onder de Zorgverzekeringswet.
1.3
DE WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING 2015 (WMO 2015) (VERVANGT 2.2)
De Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) is een wet die wordt uitgevoerd door gemeenten. Het doel van de wet is om mensen zo goed mogelijk in staat te stelle n om deel te nemen aan de samenleving. Gemeenten zijn verplicht om de beperkingen die mensen hebben te compenseren door voorzieningen aan te bieden. Burgers hebben daarbij de keuze tussen hulp in natura of een persoonsgebonden budget (pgb), waarmee zelf zo rg of hulp kan worden ingekocht. De Wmo heeft drie doelen waarop de gemeente zich dient te richten:
•
Het bevorderen van de sociale samenhang, de mantelzorg en vrijwilligerswerk, de toegankelijkheid van voorzieningen, diensten en ruimten voor mensen met ee n beperking, de veiligheid en leefbaarheid in de gemeente, alsmede voorkomen en bestrijden van huiselijk geweld;
•
Het ondersteunen van de zelfredzaamheid en de participatie van personen met een beperking of met chronische psychische of psychosociale problem en zoveel mogelijk in de eigen leefomgeving;
•
Het bieden van beschermd wonen en opvang.
Hoe de gemeente de uitvoering van de Wmo exact vorm geeft, kan van gemeente tot gemeente verschillen. Maar als er een verzoek om ondersteuning wordt ingediend bij de ge meente , dan dient de gemeente onderzoek te doen naar de persoonlijke situatie van de zorgbehoevende. Bij het onderzoek wordt beoordeeld in hoeverre de zorgbehoevende nog in staat is voor zichzelf te zorgen. Als dit onvoldoende blijkt te zijn en de omgevin g niet genoeg daarin kan bijdragen, dan is de gemeente verplicht ondersteuning te bieden. Dit wordt een maatwerkvoorziening genoemd. Voorbeelden van maatwerkvoorzieningen zijn:
• • • • •
maaltijdvoorziening; vervoersvoorziening; individuele begeleiding; beschermde woonplek; dagbesteding op maat.
Voorbeeld Wmo-voorziening Steffan heeft een scootmobiel nodig om boodschappen te kunnen doen. Hij gaat naar het Wmo -loket van zijn gemeente. De gemeente beoordeelt dat Steffan inderdaad niet zonder scootmobiel kan. Hij kan kiezen hoe de scootmobiel moet worden geregeld. Hij kan er een van de gemeente in bruikleen krijgen of hij kan - als hij aan de voorwaarden voldoet – geld krijgen van de gemeente om er zelf een te huren.
1720151/WFt Zorg
6
Naast maatwerkvoorzieningen zijn er ook nog algemene voorzieningen. Deze voorzieningen zijn vrij toegankelijk zonder dat een uitgebreid onderzoek nodig is. De gemeente mag hiervoor een bijdrage vragen. Voorbeelden van algemene voorzieningen zijn:
• • •
boodschappendienst; het steunpunt huiselijk geweld; een ontmoetingsruimte voor mensen die eenzaam zijn.
De Wmo wordt niet gefinancierd door premies, maar door geld uit algemene middelen: belastinggeld. De Wmo en de Wlz vormen samen met de Zorgverzekeringswet (Zvw) het Nederlandse stelsel van zorg en welzijn.
1.4
ZORGINSTITUUT NEDERLAND (ZINL) (VERVANGT 2.3.4)
Het Zorginstituut is een advies- en uitvoeringsorganisatie voor de Zorgverzekeringswet en de Wlz. Het Zorginstituut heeft drie belangrijke taken:
•
het Zorginstituut adviseert het Ministerie van VWS over de s amenstelling van het pakket van de Zorgverzekeringswet en van de Wlz. Naast adviezen brengt het Zorginstituut ook standpunten uit. Hierin verduidelijkt het Zorginstituut onderdelen van de Zorgverzekeringswet en van de Wlz, bijvoorbeeld als er een geschil i s tussen zorgverzekeraars en verzekerden;
•
het Zorginstituut verdeelt geld onder zorgverzekeraars. Het Zorginstituut administreert premies en verdeelt deze onder de zorgverzekeraars en zorgkantoren;
•
het Zorginstituut voert regelingen uit voor specifieke gro epen, zoals gepensioneerden die zich in het buitenland vestigen, gemoedsbezwaarden, wanbetalers en onverzekerden.
•
het stimuleren van kwaliteitsverbeteringen in de zorg . Hiervoor is het Kwaliteitsinstituut in het leven geroepen. Het Kwaliteitsinstituut maakt deel uit van het Zorginstituut;
•
het adviseren van de Minister over vernieuwingen in zorgberoepen en -opleidingen.
Het Zorginstituut is een zelfstandig bestuursorgaan. Dat wil zeggen dat het een organisatie is die overheidstaken uitvoert. Het Zorginstituut voert taken uit voor de overheid en behartigt daarmee uiteindelijk de belangen van alle burgers. De organisatie die de belangen van zorgverzekeraars behartigt, heet Zorgverzekeraars Nederland (ZN). ZN is een vereniging en geen zelfstandig bestuursorgaan.
1.5
HET NATIONAAL CONTACTPUNT (NCP) (TOEGEVOEGD NA 2.3.4)
Het Zorginstituut voert de taken voor het Nationaal Contactpunt (NCP) in Nederland uit. Ieder EU land moet een NCP instellen. Dit is vastgelegd in de Europese richtlijn patiëntenrechten bij grensoverschrijdende zorg. Het NCP biedt algemene informatie aan patiënten die in een ander EU land een medische behandeling willen ondergaan. Het betreft onder andere informatie over:
• • • •
zorgaanbieders; patiëntenrechten; kwaliteitsnormen; de rechten en aanspraken op h et ontvangen van grensoverschrijdende gezondheidszorg.
1720151/WFt Zorg
7
Patiënten uit andere EU-landen die voor een medische behandeling naar Nederland willen komen, kunnen ook bij het NCP terecht voor informatie.
1.6
OVERIGE SOCIALE ZEKERHEID (TOEGEVOEGD AAN 2.4)
Wet Werk en Zekerheid Om de arbeidsmarkt weer een extra impuls te geven zijn er aanpassingen gedaan in het flexrecht, het ontslagrecht en de regels rond de werkeloosheidsuitkering. Een groot deel van deze regels is terecht gekomen in de nieuwe Wet Werk en Zekerheid (W WZ).
Flexrecht Met betrekking tot flexibele contracten is de positie van de betreffende werknemers sinds 1 januari 2015 versterkt. Dit komt tot uitdrukking in het volgende:
• •
bij tijdelijke contracten van zes maanden of korter is een proeftijd niet meer toe gestaan het is niet meer toegestaan een concurrentiebeding op te nemen in een contract voor bepaalde tijd
•
bij een contract voor bepaalde tijd van zes maanden of langer moet de werkgever uiterlijk één maand voor het aflopen van het contract de werknemer sc hriftelijk laten weten of het contract wordt verlengd en zo ja, onder welke voorwaarden
•
uitzendkrachten kunnen na 18 maanden aanspraak maken op een tijdelijk arbeidscontract bij de uitzendorganisatie.
•
Werknemers met opeenvolgende tijdelijke contracten kunn en eerder aanspraak maken op een vast contract. Niet na 3 jaar, zoals in de oude regeling, maar al na 2 jaar. Tijdelijke contracten worden daarbij als opeenvolgend gezien als zij elkaar met een periode van 6 maanden of minder opvolgen. Deze nieuwe ketenbepaling geldt voor (opvolgende) contracten die per 1 juli 2014 gesloten worden. Binnen wettelijk grenzen kan het maximum aantal contracten en de duur van de ketenbepaling op basis van een CAO verlengd worden.
Ontslagrecht De invoering van het nieuwe ontslagrecht heeft ertoe geleid dat er voor de werkgever geen keuze meer is in de te bewandelen ontslagroute. Bedrijfseconomisch ontslag en ontslag door langdurige arbeidsongeschiktheid gaan via het UWV. Ontslag om andere redenen gaat via de kantonrechter. In het verleden viel de keuze vaak voor het UWV, omdat zij geen ontslagvergoeding aan de werknemer kon toekennen. Vanaf 1 juli 2015 wordt de ontslagvergoeding vervangen door een transitievergoeding voor werknemers die minimaal 2 jaar in dienst zijn, en die worde n ontslagen op initiatief van de werkgever. Die vergoeding komt neer op een derde maandsalaris per dienstjaar voor de eerste tien dienstjaren plus een half maandsalaris per gewerkt jaar vanaf het elfde dienstjaar. De hoogte van de transitievergoeding is gemaximeerd op € 75.000, of een jaarsalaris als dat hoger is dan dit bedrag. Als de werkgever ernstig verwijtbaar heeft gehandeld of nalatig is geweest, dan kan de kantonrechter nog wel een vergoeding bovenop de transitievergoeding toekennen. Bij surseance van betaling, faillissement of schuldsanering hoeft de ondernemer geen transitievergoeding te betalen.
1720151/WFt Zorg
8
Werkeloosheidsuitkering Tot slot heeft de Wet Werk en Zekerheid ertoe geleid, dat de WW op verschillende onderdelen wordt aangepast. De belangrijkste wijzigingen worden weergegeven in het onderstaande overzicht.
Tot 1 juli 2015
1.7
Vanaf 1 juli 2015
(Publieke) duur: maximaal 38 maanden
Maximaal 24 maanden 1
Hoogte: 2 maanden 75% en daarna 70% dagloon
Blijft gelijk, dus: 2 maanden 75% en daarna 70% dagloon
Opbouw: 1 jaar arbeidsverleden = 1 maand WW
1e 10 jaar: 1 jaar = 1 maand WW en daarna elk jaar arbeidsverleden = ½ maand WW
Na 1 jaar is alle arbeid passend 2
Na ½ jaar is alle arbeid passend
Urenverrekening en voor kleine groep na 1 jaar inkomensverrekeningen
Inkomensverrekening vanaf 1 e WW-dag
HINDERPAALCRITERIUM (TOEGEVOEGD NA 5.4.3)
De Hoge Raad heeft op 11 juli 2014 (ECLI:NL:HR:2014:1646) geoordeeld dat zorgverzekeraars minimaal 75% van de zorgkosten moeten vergoeden bij niet -gecontracteerde aanbieders. Volgens de Hoge Raad bevat artikel 13 van de Zorgverzekeringswet een zogenaamd “h inderpaalcriterium”. Dit houdt in dat zorgverzekeraars de vergoeding voor niet -gecontracteerde zorg niet zo laag mogen vaststellen dat daardoor een hinderpaal voor verzekerden ontstaat, om zich tot een zorgaanbieder te wenden die door de zorgverzekeraar niet gecontracteerd is.
1.8
INKOMENSAFHANKELIJKE BIJDRAGE (VERVANGT 6.2)
De inkomensafhankelijke bijdrage is een percentage van het inkomen dat afgedragen dient te worden aan de Belastingdienst voor de uitvoering van de Zorgverzekeringswet. De Belastingdienst stort de inkomensafhankelijke bijdrage in het Zorgverzekeringsfonds. Het Zorginstituut beheert het zorgverzekeringsfonds en verdeelt het geld over alle zorgverzekeraars. Het deel dat zorgverzekeraars krijgen, heet vereveningsbijdrage. De vereveningsbijdrage is onder andere afhankelijk van het aantal verzekerden dat een verzekeraar heeft.
1
Deze regeling gaat in vanaf 1 januari 2016. In CAO’s kunnen tussen werkgevers en werknemers overigens
afspraken gemaakt worden over (nadere) aanvullingen voor de periode na 2 jaar tot maximaal 38 maanden 2
Passend bij eerder opleidings - en werkniveau
1720151/WFt Zorg
9
De inkomensafhankelijke bijdrage bedraagt in 2015 6,95% van het inkomen tot een maximum inkomen van € 51.976 (2015). Het maximaal te betalen bedrag komt daarmee op € 3.612. Dit bedrag is ongeveer drie keer zo hoog als de nominale premie. Mensen met een inkomen vanaf € 51.976 betalen in 2015 dus maar een kwart van de premie die ze in totaal betalen rechtstreeks aan hun zorgverzekeraar. De andere drie kwart loopt via de Bel astingdienst. Het reguliere tarief van 6,95% in 2015 geldt voor werknemers en mensen met een sociale uitkering of een AOW -uitkering. Er is ook een verlaagd tarief van 4,85% in 2015. Het verlaagde tarief geldt voor zelfstandigen en voor aanvullend pensioen. Als derde is er ook een nultarief voor sommige verzekerden die alimentatie ontvangen en voor zeevarenden. De reden dat sommige verzekerden die alimentatie ontvangen geen inkomensafhankelijke bijdrage hoeven te betalen is dat er geen rekening is gehouden met inkomensafhankelijke bijdrage in echtscheidingsafspraken die zijn gemaakt voor de invoering van de Zorgverzekeringswet. Zeevarenden betalen geen inkomensafhankelijke bijdrage omdat zorg tijdens het werk op zee voor rekening komt van de werkgever. Voor de inkomensafhankelijke bijdrage geldt geen leeftijdsgrens. Wie inkomen heeft, betaalt de inkomensafhankelijke bijdrage. Een 16-jarige met een krantenwijk betaalt dus ook een inkomensafhankelijke bijdrage. Voor het berekenen van het inkomen waarover de inkomensafhankelijke bijdrage moet worden betaald, tellen de volgende vormen van inkomsten mee:
• • • • • •
loon; pensioen; sociale uitkering; inkomen uit onderneming; inkomen uit overige werkzaamheden (zoals freelancers); periodieke uitkeringen (zoals alimentatie en lijfrente).
Studiefinanciering maakt geen onderdeel uit van het bijdrage -inkomen. Voorbeeld Lieke werkt bij LOSA Advies. Ze verdient in 2015 € 2.000 bruto per maand. LOSA Advies draagt 6,95% aan inkomensafhankelijke bijdrage af aan de Belastingdienst. Da t is een bedrag van € 139 per maand.
1.9
BESTUURSRECHTELIJKE PREMIE (VERVANGT 6.4.3)
Omdat het Zorginstituut een overheidsorgaan is, hoeft niet eerst een gang naar de rechter te worden gemaakt voordat er bijvoorbeeld loonbeslag kan worden gelegd. Het Zorginstituut kan het Centraal Justitieel Incassobureau (CJIB) inschakelen om beslag te le ggen op rekeningtegoeden of op bezittingen. De premie die de wanbetaler moet gaan betalen is niet de zelfde als de nominale premie die hij verschuldigd was bij zijn zorgverzekeraar. Deze premie wordt vervangen door de zogenaamde bestuursrechtelijke premie die jaarlijks wordt vastgesteld. De Minister van VWS stelt jaarlijks de standaardpremie vast, deze is voor 2015 vastgesteld op € 1.408 (deze volgt uit de Regeling vaststelling standaardpremie 2015).
1720151/WFt Zorg
10
Voor de berekening van de bestuursrechtelijke premies he rleiden we dit eerst naar een maandbedrag: dat is € 1.408/12 = € 117,33. Dit bedrag vormt de basis voor de hoogte van de bestuursrechtelijke premie voor wanbetalers. Voor hen geldt namelijk een opslag van 30%. Met ingang van 1 januari 2015 is deze € 152,53 per maand. Premie-inning door het Zorginstituut eindigt wanneer de verzekeringnemer de volledige openstaande schuld met betrekking tot de zorgverzekering aan de zorgverzekeraar heeft betaald, wanneer de schulden zijn kwijtgescholden, of wanneer de verzek eringnemer onder een schuldsaneringsregeling valt. Ondanks de voordelen voor verzekeraars, doen niet alle verzekeraars mee aan de Regeling wanbetalers. Op grond van het Burgerlijk Wetboek blijft het mogelijk om basisverzekeringen te royeren in plaats van de premie-inning over te dragen aan het Zorginstituut. Voorbeeld Mila werkt bij de supermarkt tegen het minimumloon, ze kan niet rondkomen en betaalt al zes maanden haar premie niet. Brieven van haar zorgverzekeraar negeert ze. Nu krijgt ze een brief dat het Zorginstituut € 152,53 per maand gaat innen voor haar verzekering totdat ze haar volledige schuld aan haar zorgverzekeraar, zes maandpremies, heeft afgelost. Als Mila niet vrijwillig betaalt, kan het Zorginstituut beslag laten leggen op (een deel van) haar loon. Er is namelijk een wettelijke beslagvrije voet die door het Zorginstituut in acht genomen moet worden.
1.10
REGELING ONVERZEKERDEN (VERVANGT 6.4.5)
Als uit bestandsvergelijking bij het Zorginstituut blijkt dat verzekeringsplichtigen onverzekerd zijn , dan worden ze aangeschreven. In de brief stelt het Zorginstituut een termijn van drie maanden om een basisverzekering af te sluiten. Heeft de verzekeringsplichtige dan nog geen basisverzekering, dan legt het Zorginstituut een boete van € 351,99 (2015) op. Heeft de verzekeringsplichtige drie maanden na de boete nog steeds geen basisverzekering, dan volgt nog een boete van € 351,99. Als na drie maanden na de tweede boete nog geen basisverzekering is gesloten, dan sluit het Zorginstituut namens de verzekerin gsplichtige een zorgverzekering af. De premie in 2015 voor deze verzekering is de bestuursrechtelijke premie zonder opslag en bedraagt dus € 117,33 per volwassene per maand. De eerste twaalf maanden houdt het Zorginstituut de premie in op het inkomen. Ook nadat het Zorginstituut de verzekering heeft gesloten, moeten eventuele openstaande boetes nog te worden betaald. Voorbeeld Jack komt in Nederland wonen. Hij heeft vier maanden om een basisverzekering af te sluiten, maar doet dit niet. Na vier maanden krijgt hij een brief van het Zorginstituut. In de brief staat dat hij nog drie maanden heeft om een verzekering te sluiten en anders een boete krijgt. Jack sluit geen verzekering. Hij krijgt een boete en een brief. Tien maanden na het ontstaan van zijn ver zekeringsplicht moet hij een verzekering hebben gesloten, anders volgt nog een boete. Jack krijgt ook de tweede boete. Na in totaal dertien maanden sluit het Zorginstituut voor Jack een basisverzekering af en int de premie. De premie van € 117,33 is hoger dan wanneer hij zelf een basisverzekering zou hebben afgesloten. Jack moet alle zorgkosten in de dertien maanden dat hij onverzekerd was zelf betalen.
1720151/WFt Zorg
11
1.11
VERLOSKUNDIGE HULP (VERVANGT 7.2.3)
Verloskundige hulp is de zorg aan de aanstaande moeder en haar baby v óór, tijdens en na de bevalling. Vaak zal een verloskundige de zorg verlenen, maar huisartsen kunnen dit ook. Alle kosten van verloskundige hulp worden vergoed. De vergoeding van verloskundige hulp geldt voor bevallingen die plaatsvinden:
• •
thuis; poliklinisch Als het verblijf in het ziekenhuis korter duurt dan 24 uur;
•
tijdens een langer durend verblijf in het ziekenhuis, met medische indicatie.
Voor behandeling door een gynaecoloog is altijd een verwijzing nodig van de verloskundige of huisarts. Verloskundige hulp omvat ook:
•
counseling. Dit is een uitgebreid gesprek met de verloskundige of huisarts bij de keuze voor prenatale screening;
• •
een structureel echoscopisch onderzoek (SEO); een combinatietest naar aangeboren afwijkingen, omvattende een bloedserumtes t en een nekplooimeting (deze dekking geldt sinds 1 januari 2015 niet meer voor zwangere vrouwen ouder dan 36 jaar).
Sinds april 2014 is de Niet Invasieve Prenatale Test (NIPT) toegestaan in Nederland. Sinds 1 januari 2015 is deze test opgenomen in het basispakket. Er gelden dan wel de volgende voorwaarden: •
Om aanspraak te maken op vergoeding van vervolgdiagnostiek (invasieve diagnostiek en/of de NIPT) moeten zwangere vrouwen van alle leeftijden (met uitzondering van vrouwen met een ‘medische indicatie’) eerst een combinatietest hebben ondergaan, waarvan de uitslag ‘positief’ is;
•
Alle zwangere vrouwen die een combinatietest hebben ondergaan waarvan de uitslag ‘positief’ is, krijgen aanspraak op vergoeding van de NIPT;
•
De combinatietest komt voor alle vrouwen (met uitzondering van vrouwen met een ‘medische indicatie’) voor eigen rekening.
Bij vrouwen met een ‘medische indicatie’ gaat het om vrouwen die vanwege hun medische geschiedenis een verhoogd risico hebben op een kindje met het Downsyndroom of het synd room van Edwards of Patau. De kosten voor verloskundige hulp die de verloskundige, huisarts of gynaecoloog in rekening brengt bij de zorgverzekeraar komen niet ten laste van het verplichte eigen risico van de verzekerde. Voor de kosten van andere zorg rondom de bevalling, zoals laboratoriumonderzoek of vervoer in verband met de bevalling geldt wel een verplicht eigen risico. Bij een bevalling zonder medische indicatie die plaatsvindt in een instelling is een eigen bijdrage verplicht. Een instelling is een ziekenhuis óf een alternatieve instelling voor een eerstelijnsbevalling, bijvoorbeeld een geboortecentrum of kraamhotel. De hoogte van de eigen bijdrage is afhankelijk van het tarief en kan per instelling verschillen. Er is géén sprake van een eigen bijdra ge als de vrouw een medische indicatie heeft en in het ziekenhuis bevalt onder begeleiding van een tweedelijns hulpverlener.
1720151/WFt Zorg
12
Voor een bevalling die als eerstelijnsbevalling in een geboortehotel (of een andere instelling anders dan het ziekenhuis) start en waarbij tijdens de bevalling een medische indicatie wordt afgegeven en de vrouw alsnog naar het ziekenhuis moet, is geen eigen bijdrage verschuldigd. Dit is van belang, omdat bij deze bevallingen aanvankelijk geen medische indicatie was en er gebruik werd gemaakt van een instelling, wat zou leiden tot een eigen bijdrage. Ook is géén eigen bijdrage van toepassing als de vrouw onder verantwoordelijkheid van de verloskundige bevalt, maar de verloskundige (of de huisarts) aangeeft de bevalling in het ziekenhuis te willen laten plaatsvinden om eventuele risico’s t ijdens de baring te vermijden.
1.12
KRAAMZORG (VERVANGT 7.6)
Eigen bijdrage bij thuisbevalling of poliklinische bevalling Bij een bevalling zonder medische indicatie, zoals een thuisbevalling of een poliklinische bevalling, moet de verzekerde voor kraamzorg een eigen bijdrage betalen. De eigen bijdrage wordt jaarlijks geïndexeerd en bedraagt € 4,15 per uur (2015).
1.13
VERVOER (VERVANGT 7.8)
Te betalen eigen bijdrage en verplicht eigen risico Voor het vervoer per ambulance is een verzekerde geen eigen bijdrage verschuldigd. Voor het vervoer per auto of openbaar vervoer geldt een eigen bijdrage van € 97 per kalenderjaar (2015). De kosten die de verzekerde of de vervoerder bij de zorgverzekeraar in rekening brengt, komen ten laste van het verplichte eigen risico van de verzekerde. Dat geldt ook voor de kosten van het ambulancevervoer. Als een verzekerde in aanmerking komt voor ziekenvervoer, kan hij bij gebruik van de eigen auto € 0,31 (2015) per kilometer declareren bij zijn zorgverzekeraar. De verzekeraar zal de eigen bijdrage in mindering brengen op de vergoeding.
1.14
VERPLEGING EN VERZORGING THUIS (TOEGEVOEGD NA 7.8)
Het basispakket is in 2015 uitgebreid met verpleging en verzorging thuis. Het betreft de volgende vergoedingen: •
Zorg voor gehandicapten die niet goed horen of zien of een taalontwikkelingsstoornis hebben (zintuiglijke beperking). Het gaat hier om behandelingen die de gehandicapte én zijn omgeving leert omgaan met de beperking. Begeleiding, de doven tolk en verblijf in een instelling worden vergoed via de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo 2015) en de Wet langdurige zorg (Wlz).
•
De wijkverpleging . De wijkverpleging is voor verzorging en verpleging thuis. Zoals hulp bij innemen van medicijnen of douchen. U krijgt verpleging of verzorging thuis als uw gezondheid snel kan veranderen of verslechteren. De wijkverpleging valt niet onder het verplicht eigen risico. U betaalt ook geen eigen bijdrage.
•
Persoonsgebonden budget voor wijkverpleging.
1720151/WFt Zorg
13
1.15
GERIATRISCHE REVALIDATIEZORG (TOEGEVOEGD NA 7.8)
Op 1 januari 2013 is geriatrische revalidatiezorg (revalidatiezorg voor ouderen) overgeheveld van de AWBZ naar de Zvw. Om in aanmerking te komen voor een vergoeding moest deze zorg direct gestart wordt na een ziekenhuisopname. Het kwam vaak voor dat ouderen deze revalidatiezorg nodig hadden, maar hier vanaf zagen, omdat ze blij waren dat ze naar huis mochten. Als ze eenmaal thuis waren en spijt kregen van hun keuze, konden ze geen vergoeding van hun zorgverzekering mee r ontvangen. Vanaf 1 januari 2015 is dit gewijzigd. Geriatrische revalidatiezorg hoeft niet meer direct aan te sluiten op verblijf in het ziekenhuis. Voorwaarde is wel dat de revalidatie start binnen 1 week na vertrek uit het ziekenhuis. Om in aanmerking te komen voor geriatrische revalidatiezorg, moet er aan een aantal voorwaarden worden voldaan. De zorg moet bijvoorbeeld te maken hebben met kwetsbaarheid, er moet sprake zijn van meer dan één aandoening en het leervermogen en de trainbaarheid moeten zijn a fgenomen. Daarnaast mag de oudere niet voor het ziekenhuisverblijf in een verpleeghuis opgenomen zijn. Ook mag de revalidatie niet langer dan 6 maanden duren.
1.16
EIGEN BIJDRAGE (VERVANGT 8.4.1)
Een eigen bijdrage is een deel van de kosten dat niet wordt vergo ed. Afhankelijk van het soort zorg moeten verzekerden een eigen bijdrage betalen als zij deze zorg nodig hebben. Een eigen bijdrage kan gelden bij:
• • • •
farmaceutische zorg; hulpmiddelen; kraamzorg; ziekenvervoer.
Voorbeelden Eigen bijdrage
•
Sommige medicijnen, zoals het middel Concerta, kennen een eigen bijdrage. (Dit wordt ook wel de eigen bijdrage GVS* of bovenlimietprijs genoemd.)
• •
Hoortoestellen en kunstgebitten hebben een eigen bijdrage van 25% (2015). Orthopedische schoenen hebben een eigen bijdrage van € 70 per paar (tot 16 jaar) of € 140,50 per paar (16 jaar en ouder) (2015).
• • •
Een pruik heeft een eigen bijdrage van alle kosten boven de € 414,50 (2015). Kraamzorg aan huis heeft een eigen bijdrage van € 4,15 per uur (2015). De eigen bijdrage voor ziekenvervoer bedraagt € 97 per kalenderjaar (2015).
* GVS staat voor Geneesmiddelen vergoedingssysteem.
1.17
EIGEN RISICO (VERVANGT 8.4.3)
Eigen risico wil zeggen dat kosten die onder de dekking vallen tot een bepaald bedrag per jaar toch voor rekening zijn van de verzekerde. Er zijn twee vormen van eigen risico. Verplicht eigen risico en vrijwillig eigen risico.
1720151/WFt Zorg
14
Verplicht eigen risico Voor iedere verzekerde ouder dan 18 jaar geldt een wettelijk verplicht eigen risico. De hoogte van dit bedrag wordt jaarlijks door de overheid vastgesteld. Bij gebruik van de medische zorg betaalt een verzekerde zelf de kosten tot het bedrag is bereikt. De zorgverzekeraar vergoedt dit bedrag niet. In 2015 is het verplicht eigen risico € 375. Het eigen risico geldt allee n voor ziektekosten die vanuit de basisverzekering worden vergoed. Er zijn echter enkele uitzonderingen.
Huisarts Het eigen risico geldt niet voor de behandelingen, consulten en visites van de huisarts. De medicijnen en bijvoorbeeld bloedonderzoek die de huisarts voorschrijft, vallen wel onder het eigen risico.
Verloskundige hulp en kraamzorg Zorg rond zwangerschap en bevalling valt niet onder het eigen risico. Het gaat om:
• • • • • • •
kraamzorg; echografie voorgeschreven door de huisarts, verloskundige of gynaecolo og; ziekenhuisopname tijdens zwangerschap in verband met complicaties bij de zwangerschap; verloskundige hulp door een huisarts en een verloskundige; medisch noodzakelijke verloskundige hulp door een gynaecoloog; gebruik van de verloskamer; ziekenhuisopname bij bevalling in het ziekenhuis.
Geneesmiddelen, laboratoriumonderzoek, prenataal onderzoek (vlokkentest) en de ambulance naar het ziekenhuis in verband met de bevalling vallen wel onder het eigen risico.
Overige zorg Andere zorg die niet onder het eigen risico valt is:
• • • • • •
hulpmiddelen in bruikleen; zorg voor verzekerden jonger dan 18 jaar; zorg vanuit aanvullende verzekeringen en tandartsverzekeringen; zorg vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz); wijkverpleging; nacontroles van de donor na orgaandonatie.
Ook mogen zorgverzekeraars het verplicht eigen risico gedeeltelijk of geheel laten vervallen. Zij bepalen zelf wat hiervoor de voorwaarden zijn. Voorbeeld Gedeeltelijk laten vervallen van het verplichte eigen risico Zorgverzekeraar ”Budgetzorg” heeft uit marketingoverwegingen besloten de kosten voor medicijnen niet voor het eigen risico te laten gelden, onder voorwaarde dat de medicijnen op de preferente lijst van “Budgetzorg” staan.
1720151/WFt Zorg
15
Voorbeeld Verplicht eigen risico Linde gaat naar de huisarts. De huisarts neemt bloed af en stuurt dit naar het laboratorium in het ziekenhuis. De kosten van het huisartsbezoek zijn vrijgesteld van het verplicht eigen risico. De kosten van het laboratoriumonderzoek echter niet.
Vrijwillig eigen risico Naast het verplicht eigen risico kunnen zorgverzekeraars in hun modelovereenkomsten ook een vrijwillig eigen risico opnemen. De overheid heeft bepaald dat er maar zes varianten van vrijwillig eigen risico zijn toegestaan: € 0, € 100, € 200, € 300, € 400 en € 500. De enige variant die de zorgverzekeraar verplicht is om aan te bieden is € 0. In ruil voor een hoger eigen risico krijgt de verzekerde een premiekorting. Hoe hoger het eigen risico, des te hoger de premiekorting. Zorgverzekeraars zijn niet verplicht om voor het vrijwillig eigen risico dezelfde vrijstellingen te verlenen als voor het verplicht eigen risico. In de praktijk doen zorgverzekeraars dat wel. Daarmee voorkomen ze verwarring bij verzekerden en complicaties bij de verwerking van declaraties. Voorbeeld Marius wil graag premiekorting. Per 1 januari sluit hij een vrijwillig eigen risico van € 500 af. Zijn totale eigen risico komt daarmee op € 860. Dat wil zeggen dat Marius de eerste € 860 aan door de basisverzekering gedekte zorgkosten in dit jaar zelf moet betalen. Als Marius langere tijd geen zorgkosten maakt of, in ieder geval geen zorgkosten die het verplicht eigen risico ontstijgen, dan is hij op termijn voordeliger uit. Hoe lang deze termijn is, is afhankelijk van de premie en de korting v an zijn zorgverzekeraar. De keerzijde is dat Marius maximaal € 860 moet betalen aan zijn verzekeraar op het moment dat hem iets overkomt waar kosten uit voortvloeien die onder het eigen risico van zijn basisverzekering vallen.
1720151/WFt Zorg
16
