Addendum WFt Schadeverzekeringen particulier

Addendum WFt Schadeverzekeringen particulier

Dit addendum is uitsluitend voor persoonlijk gebruik en het is niet toegestaan om het digitaal of in kopie door te sturen naar anderen. Met dit addendum heeft u een overzicht van de aanvullingen op de syllabus WFt Schadeverzekeringen particulier versie 220143. Wij wensen u succes met uw studie.

© 2015 Lindenhaeghe Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar worden gemaakt door middel van druk fotokopie microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaand schriftelijke toestemming van Lindenhaeghe.

Hoewel bij deze uitgave de uiterste zorg is nagestreefd, aanvaarden de auteurs, redacteuren en Lindenhaeghe geen aansprakelijkheid voor eventuele fouten en onvolkomenheden, noch voor de gevolgen hiervan.

220151/Addendum WFt Schade particulier

1

INHOUDSOPGAVE

1.

AANVULLINGEN SCHADE PARTICULIER

3

1.1

Risico’s die het vermogen rechtstreeks bedreigen (toegevoegd aan 2.2.3)

3

1.2

Verbeterde risicoklassenindeling 2014 voor woningen (vervangt 2.5)

3

1.3

Aansprakelijkheid voor gebrekkige roerende zaken (toegevoegd aan 3.5.1)

4

1.4

‘Bijzondere’ bromfietsen (vervangt 6.2.3.2)

5

1.5

Schadeafwikkeling op basis van totaal verlies (vervangt 6.2.6.3)

6

1.6

Premie pleziervaartuigverzekering (vervangt 10.5.2)

6

1.7

De Zorgverzekering (vervangt hoofdstuk 12)

7

1.7.1

Wat houdt het zorgverzekeringsstelsel in?

8

1.7.2

Wat houdt de Wlz in?

8

1.7.3

De Wet Maatschappelijke Ondersteuning 2015 (WMO 2015)

11

1.7.4

Wat houdt de Zorgverzekeringswet in?

12

1.7.5

Opzegging

21

1.7.6

Basispakket 2015

22

1.7.7

De premieonderdelen behorende bij de basisverzekering

26

1.7.8

Zorgtoeslag

28

1.7.9

Notaverwerking

28

1.7.10

Klachtenbehandeling binnen de zorg

38

1.7.11

Aanvullende verzekeringen

39

1.7.12

Regeling rond onverzekerden voor de basisverzekering

40

1.7.13

Regeling rond wanbetaling voor de basisverzekering

40


2

1.

AANVULLINGEN SCHADE PARTICULIER

1.1

RISICO’S DIE HET VERMOGEN RECHTSTREEKS BEDREIGEN (TOEGEVOEGD AAN 2.2.3)

Voorbeeld Herman houdt van fietsen. Tijdens één van zijn zondagse fietstochten rijdt hij een oudere dame omver. De dame heeft letsel en bovendien kledingschade. Zij stelt Herman aansprakelijk voor de door haar geleden schade. Herman zal deze schade moeten vergoeden en dat gaat uiteraard ten koste van het gezinsvermogen. Herman en zijn gezinsleden lijden dus geen schade aan hun bezittingen en ook hun gezondheid is niet aangetast. En toch lijden zij vermogensverlies. Herman is het met de schadeclaim niet eens. Hij schakelt een advocaat in. Deze advocaat brengt echter een fors uurtarief in rekening. Ook hierdoor wordt het gezinsvermogen aangetast.

1.2

VERBETERDE RISICOKLASSENINDELING 2014 VOOR WONINGEN (VERVANGT 2.5)

Om de risico’s goed in kaart te kunnen brengen en daaraan gekoppeld de juiste preventiemaatregelen te kunnen treff en, maken verzekeraars al jaren gebruik van een risicoklassenindeling. Het is voor de praktijk van de verzekeringsadviseur belangrijk dat hij kennis heeft van de werking en de achtergrond van de risicoklassenindeling. Hij kan in de begeleiding van zijn cliënten tijdig bij hen bespreekbaar maken wanneer hij verwacht dat de verzekeraar preventie eisen gaat stellen. De cliënten kunnen zich dan bij een beveiligingsspecialist alvast oriënteren op de mogelijkheden (en kosten) van de te nemen maatregelen. Het doe l van de “Verbeterde risicoklassenindeling woningen en bedrijven” (VRKI) is een praktisch uitvoerbare regeling te realiseren voor verzekerden, verzekeraars en bedrijven die gespecialiseerd zijn in beveiliging. Dit probeert men te bereiken door eenduidighei d en herkenbaarheid voor opdrachtgever en eisende partijen, zoals verzekeraars en het ontwikkelen van kwaliteitsdocumenten voor de uitgevoerde beveiligingsmaatregelen. In de bijlagen treft u een exemplaar van de risicoklassenindeling aan. Risicoklasse Er is een indeling gemaakt in vormen van maatregelen, die worden aangeduid met letters. Hieronder volgt de betekenis van een aantal van die letters. O:

Organisatorische maatregelen;

B:

Bouwkundige maatregelen;

C/M:

Compartimentering/Meeneembeperkende maatregelen;

E:

Elektronische maatregelen;

SP/DP: Alarmering ATS categorie; R:

Reactie (alarmopvolging).


3

Er is een document ‘definities beveiligingsmaatregelen’ opgesteld. Hierin wordt omschreven welke maatregelen horen bij de genoemde letters. De O, B, E en R maatregelen worden in niveaus ingedeeld. Die worden aangeduid door een kleine letter of cijfer (1, 2, 3 of 4), die/dat aan de desbetreffende (hoofd)letter wordt toegevoegd. Op deze manier wordt door slechts een beperkt aantal letters en cijfers het complete pakket van (voor BORG-certificering minimaal vereiste) maatregelen weergegeven.

Indeling naar attractiviteit van goederen Aan de risicoklassenindeling is een lijst toegevoegd, waarin de mate van attractiviteit van de goederen wordt aangegeven. In de bijlage is de zogenaamde VRKI -kaart opgenomen, aan de hand waarvan de verzekeringsadviseur kan bepalen welke attractiviteitscode van toepassing is en welke categorie beveiligingsmaatregelen moet worden getroffen. Voor een goed begrip van het systeem adviseren wij u het document in de bijlage aandachtig door te lezen.

Voorbeeld Hans en Marijke zijn gehuwd. Zij hebben sinds een erfenis twee maanden geleden van Marijke de volgende bezittingen:

• • •

€ 10.000 aan audioapparatuur; € 15.000 aan lijfsieraden; € 60.000 aan schilderijen.

De inboedel van Hans en Marijke valt in risicoklasse 2. De te treffen beveiligingsmaatregelen zijn O1 + B1 + E1 + (SP2 of DP1) + R1. Erik van Galen, de verzekeringsadviseur van Hans en Marijke, voert een onderhoudsgesprek met hen. Uit dit gesprek komt naar voren dat Hans en Marijke, sinds kort door een erfenis van Marijke, een totaal aan attractieve zaken in huis hebben van € 85.000. Erik informeert (proactief) Hans en Marijke over de preventie-eisen die de inboedelverzekeraar gaat stellen, uitgaande van de VRKI-lijst 2014. Hans en Marijke kunnen dus nu al een offerte gaan opvragen bij een van de 550 PKVW -erkende beveiligingsbedrijven bij hen in de buurt voor die maatregelen (zoals aanleggen alarminstallatie) waardoor voldaan wordt aan de eisen die de verzekeraar gaat stellen.

1.3

AANSPRAKELIJKHEID VOOR GEBREKKIGE ROERENDE ZAKEN (TOEGEVOEGD AAN 3.5.1)

In de wet staat bezitter (en niet eigenaar). Meestal is de bezitter ook eigenaar, maar dat hoeft niet. Stel dat de buurman in de vorige voorbeelden de boormachine bij het groot vuil heeft gevonden. Hij is dan geen eigenaar (hij heeft niet voor de boormachine betaald), maar hij doet wel alsof hij de eigenaar is. Dan is hij wel bezitter. De bezitter is dus de eigenaar of diegene die zich ge draagt alsof hij de eigenaar is.


4

1.4

‘BIJZONDERE’ BROMFIETSEN (VERVANGT 6.2.3.2)

Een aantal motorvoertuigen, zoals de Segway (elektrisch aangedreven voertuigje met twee parallel geplaatste wielen), Stint (gemotoriseerde bolderkar), Trikke, Zappy 3 en Swing (d e laatste drie zijn elektrische driewielers), vallen onder de categorie ‘bijzondere’ bromfietsen. Voor deze bromfietsen gelden de volgende regels

• • • • • •

er is geen rijbewijs nodig; er hoeft geen kenteken aangevraagd te worden; er hoeft geen helm gedragen te worden; de maximumsnelheid is 25 kilometer per uur; de minimumleeftijd van de bestuurder is 16 jaar; gehandicapten jonger dan 16 jaar mogen met een bijzondere bromfiets rijden. Voorwaarde is dat zij een OV-Begeleiderskaart, Valyspas of WMO-pas hebben;

•

gehandicapten mogen op de stoep rijden. Voorwaarde is dat zij een OV -Begeleiderskaart, een Valyspas of een WMO-pas hebben. De maximumsnelheid is dan 6 kilometer per uur;

• • • •

verlichting is 's nachts en bij slecht zicht verplicht. Dit mag met losse lampjes. het voertuig moet altijd rode en witte/gele reflectoren hebben; het voertuig moet verzekerd worden; het voertuig moet een verzekeringsplaatje en een voertuigidentificatienummer hebben.

Elobikes Voor zogenaamde elobikes (elektrisch aangedreven fietsen) geldt o p grond van de WAM geen verzekeringsplicht meer. De berijder van een elobike kan echter wel aansprakelijk zijn voor schade met die elobike veroorzaakt. Er is dan sprake van schade veroorzaakt met een motorrijtuig. Het Verbond van verzekeraars heeft de aansprakelijkheidsverzekeraars dan ook geadviseerd hun uitsluiting met betrekking tot schade veroorzaakt met motorrijtuigen aan te passen en wel dekking te bieden voor schade veroorzaakt met een elobike. Om een brommer, snorfiets of brommobiel te mogen besturen, moet men niet alleen minimaal 16 jaar oud zijn, maar ook beschikken over een geldig rijbewijs. Dit mag een motor - of autorijbewijs zijn. Heeft de bestuurder dat (nog) niet, dan zal hij een bromfiets rijbewijs (categorie AM) moeten hebben. Het bromfiets rijbewijs is in 2006 ingevoerd als opvolger van het zogenoemde bromfietscertificaat, dat in 1996 werd geïntroduceerd en waarvoor men - indien geboren na 1 juni 1980 - een theorie-examen af moest leggen. Het bromfietscertificaat kon tot 1 oktober 2009 worde n omgewisseld voor een bromfietsrijbewijs en is inmiddels niet meer geldig. Wie nu alleen nog maar over een certificaat beschikt, mag zich dus niet meer met zijn brommer op de openbare weg begeven en zal eerst (weer) examen moeten doen om zijn bromfietsrijbewijs te halen


5

1.5

SCHADEAFWIKKELING OP BASIS VAN TOTAAL VERLIES (VERVANGT 6.2.6.3)

Hoe werkt het in de praktijk? Een handelaar of demonta gebedrijf mag totaalverliesvoertuigen alleen kopen van verzekeraars als zij een certificaat van het Verzekeringsbureau Voertuigcriminaliteit (VbV) hebben. Zij moeten aan strikte voorwaarden en gedragsregels voldoen om het certificaat te krijgen en te houden. Zo zorgt het VbV ervoor dat alleen opkopers die aan de gestelde eisen voldoen, aan het handelsproces kunnen deelnemen. Het VbV houdt ook streng toezicht op de handel in totaalverliesvoertuigen om te voorkomen dat deze voertuigen in het criminele circuit terechtkomen. De inhoud van bedrijfsregeling 16 heeft ook invloed op de polisvoorwaarden van bij het Verbond aangesloten leden. Zij (de verzekeraars) hebben afgesproken dat hun cascovoorwaarden de volgende tekst bevatten:

Bij aanspraken op schadevergoeding door verzekerden in ge¬val van totaal verlies van het voertuig, heeft de verzekeraar het recht de restanten van het b etrokken voertuig over te doen dra¬gen aan een door hem aan te wijzen partij. De uitkering van de schadepenningen zal in dat geval niet eerder plaatsvinden dan nadat de verzekerde de eigendom heeft overgedragen aan de verzekeraar.' In de praktijk betekent dit dat de verzekerde de sleutels en het voertuig (alle delen van het kentekenbewijs, inclusief het overschrijvingsbewijs) moet overdragen aan het VbV -gecertificeerde bedrijf. Dit is een voorwaarde voor een uitkering.

1.6

PREMIE PLEZIERVAARTUIGVERZEKERING (VERVANGT 10.5.2)

De hoogte van de premie van de pleziervaartuigverzekering is primair afhankelijk van de volgende factoren (de bijboot is gratis meeverzekerd):

• • • • •

de maximaal te bereiken snelheid van het vaartuig; het gekozen vaargebied; het aantal schadevrije jaren; de hoogte van het vrijwillig eigen risico; de ouderdom van het vaartuig.

De grondslag waarover de premie wordt berekend, is bij nieuwe schepen de nieuwwaarde. Is het schip bij aanvang van de verzekering niet nieuw en is de maximum snelheid minder da n 30 km per uur, dan wordt de premiegrondslag bepaald door het gemiddelde van de dagwaarde en de nieuwwaarde. De minimum grondslag is echter altijd 70% van de nieuwwaarde. De maximaal te bereiken snelheid van het vaartuig Premietechnisch wordt een onderscheid gemaakt tussen zeilboten en motorboten met een maximumsnelheid van 30 kilometer per uur en snellere vaartuigen.


6

Het gekozen vaargebied Als vaargebied kan een keuze worden gemaakt uit:

•

de Nederlandse binnenwateren (exclusief IJsselmeer, Markermeer en andere grote meren);

•

Nederland (inclusief de grote meren);

•

Europa (inclusief de Middellandse zee);

• •

zeedekking wereld zeedekking Europa

Bij de dekking van Europese zeeën wordt er ook nog onderscheid gemaakt tussen klein vierkant en groot vierkant. Hiermee wordt de grootte van het vaargebied aangeduid. In het bovenstaande figuur wordt getoond, wat de omvang van beide ‘vierkanten’ is.

CLNI 2012 Als er overigens schade ontstaat in de Europese binnenwateren, dan kan men te maken krijgen met Verdrag van Straatsburg van 2012 inzake de beperking van aansprakelijkheid in de binnenvaart (CLNI 2012). Het CLNI-verdrag vindt haar oorsprong in 1988 en regelt de beperking van de aansprakelijkheid in de Europese binnenwateren. Beperking van aansprakelijkheid door wetgeving is ontstaan uit de behoefte de scheepseigenaar te beschermen. Met de komst van CLNI 2012 is het vaargebied uitgebreid van Rijn (en de nevenvaarwegen) naar met name de Donau, Elbe, Oder en Sava. Daarnaast zijn de aansprakelijkheidsgrenzen verhoogd. Het Verdrag stelt de scheepseigenaren en hulpverleners alleen in staat hun aansprakelijkheid te beperken, als zij een speciaal fonds te vormen, waarvan de hoogte door het CLNI wordt bepaald. De gedupeerde kan dan vervolgens zijn schade hierop verhalen. De deelnemende landen aan dit verdrag zijn: België, Bulgarije, Duitsland, Frankrijk, Luxemburg, Nederland, Oostenrijk, Polen, Servië, Slowakije e n Zwitserland.

1.7

DE ZORGVERZEKERING (VERVANGT HOOFDSTUK 12)

William van Dike is vanuit de Verenigde Staten in Nederland komen wonen en werken. U adviseert hem met betrekking tot zijn verzekeringen. Hij vraagt u uit te leggen hoe kosten van de gezondheidzorg in Nederland zijn verzekerd. Bent u hiertoe na bestudering van dit hoofdstuk in staat? Met betrekking tot verzekeringen op het gebied van gezondheidszorg is de afgelopen jaren veel veranderd en zal er in de toekomst nog meer veranderen. Ook op dit terrein trekt de overheid zich steeds verder terug en laat ze het verzekeren van kosten van zorg steeds meer over aan private verzekeraars. Door middel van wetgeving heeft zij een kader gemaakt wat betreft een minimale verplichte basisdekking en een maximale premi e. Uitvoering geschiedt door private zorgverzekeraars. In dit hoofdstuk laten wij u zien hoe het zorgverzekeringsstelsel in ons land is opgezet. 220151/Addendum WFt Schade particulier

7

In dit hoofdstuk behandelen we de volgende onderwerpen:

• • • • • • • • •

de Wlz; de Zorgverzekeringswet; de dekking van het basispakket; de soorten zorgverzekering; de premie; de zorgtoeslag; de klachtenbehandeling binnen de zorg; de aanvullende verzekeringen; de regeling met betrekking tot onverzekerden en wanbetaling.

1.7.1

Wat houdt het zorgverzekeringsstelsel in?

In de Nederlandse Grondwet is bepaald dat de overheid maatregelen dient te treffen ter bevordering van de volksgezondheid. De overheid kan die verplichtingen op twee manieren realiseren:

• •

de zorg zelf beschikbaar stellen door het oprichten van een nationale gezondheidsdienst ; of door er voor te zorgen dat de medische zorg voor iedereen financieel bereikbaar is.

In ons land is voor de tweede optie gekozen door het opzetten van een zorgverzekeringsstelsel bestaande uit twee volksverzekeringen en een sociale voorziening. De vol ksverzekeringen zijn de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Zorgverzekeringswet (ZVW). De sociale voorziening is de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). 1.7.2

Wat houdt de Wlz in?

De Wet langdurige zorg (Wlz) regelt zorg en verblijf voor mensen die 24 uur per d ag intensieve zorg en toezicht in de buurt nodig hebben. Het gaat bijvoorbeeld om kwetsbare ouderen, mensen met een lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke beperking, of mensen met een psychiatrische diagnose. Ook jongeren met ernstige beperkingen ku nnen in aanmerking komen voor de Wlz-zorg. De Wet langdurige zorg is op 1 januari 2015 ingegaan en vervangt de AWBZ. Recht op Wlz-zorg Om in aanmerking te komen voor Wlz-zorg, moet de Wlz-indicatie worden aangevraagd. De aanvraag kan worden ingediend bij het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) aan de hand van een speciaal aanvraagformulier. Het CIZ bepaalt vervolgens of de aanvrager voldoet aan de voorwaarden van de wet. Uiteraard is een belangrijke voorwaarde dat de aanvrager toezicht nodig heeft of dat e r 24 uur per dag zorg dichtbij moet zijn. Wlz-indicatie In overleg met het CIZ geeft de aanvrager aan wat hij nog zelf wil en kan doen en welke hulp hij al krijgt van zijn familie, vrienden of buren. Op basis van deze informatie wordt door het CIZ een zorgprofiel vastgesteld. Daarin staat de aard, inhoud en globale omvang van de benodigde zorg.


8

Dit wordt opgenomen in het indicatiebesluit en naar het zorgkantoor in de regio gestuurd. Het zorgkantoor neemt contact op met de zorgaanbieder, waarna de (inmidde ls) rechthebbende afspraken kan maken over de zorgverlening. Deze afspraken worden opgenomen in het zorgplan. Het sociale netwerk van de rechthebbende wordt ook betrokken bij de bespreking van het zorgplan. Wlz-zorgpakket Mensen die in de Wlz zitten, kunnen aanspraak maken op:

• • • • • •

verblijf in een instelling persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging behandeling (specialistische en niet specialistische behandeling) vervoer naar begeleiding of behandeling woningaanpassing voor kinderen jonger dan 18 j aar (18-minners) huishoudelijke hulp die geleverd wordt door de instelling

Financieringsvormen De zorg kan op vier manieren worden ontvangen:

•

Zorg in Natura (ZIN); men woont in een instelling voor ‘zorg met verblijf’ en betaalt een hoge eigen bijdrage aan het CAK.

•

Volledig pakket thuis (VPT); men krijgt een volledig pakket thuis van een zorginstelling. Het gaat dan om alle zorg en ondersteuning waarvoor een Wlz -indicatie is afgegeven. Hierbij horen ook maaltijden, huishoudelijke hulp en uitstapjes.

•

Modulair pakket thuis (MPT); een deel van de zorg wordt geleverd door een zorginstelling en het andere deel wordt zelf geregeld met het persoonsgebonden budget. Maaltijden en hulp bij het huishouden vallen niet onder het MPT.

•

Persoonsgebonden budget (PGB); men org aniseert zelf de zorg en kiest zelf voor de zorgverlener. De zorgverlener moet de zorg wel aan huis kunnen leveren. De Sociale Verzekeringsbank betaalt de rekening van de zorgaanbieder.

Eigen bijdrage Als je een Wlz-indicatie hebt voor zorg met verblijf en meerderjarig bent, dan geldt er een eigen bijdrage. We kennen hier twee soorten eigen bijdragen: een lage en een hoge. De eerste zes maanden zien we meestal de lage eigen bijdrage. Daarna hangt het van de persoonlijke omstandigheden af, of u de lage eigen bijdrage overgaat naar de hoge. Het inkomen, het vermogen, de leeftijd en de gezinssamenstelling spelen daarbij een rol. Het CAK berekent de eigen bijdrage. Een speciaal rekenprogramma geeft een indruk van de hoogte hiervan.


9

Overgangsregeling Wet langdurige zorg Voor mensen die een AWBZ-indicatie hebben die tot (en met) 2015 of 2016 doorloopt en die per 2015 onder de nieuwe Wlz vallen, geldt het volgende:

•

Als zorgbehoevende in 2014 in een instelling woonde en hij had een AWBZ -indicatie voor verblijf, dan behoudt hij het recht om te verblijven in deze instelling.

•

Had hij een indicatie met een hoog ZorgZwaartePakket (ZZP: indicatie voor intensieve zorg dichtbij) in 2014, dan verandert er niets. Hij voldoet dan aan de voorwaarden van de nieuwe Wlz. Hij kan thuis blijven wonen en heeft recht op een volledig pakket thuis (VPT), persoonsgebonden budget (PGB) of een modulair pakket thuis (MPT).

•

Had de zorgbehoevende een AWBZ-indicatie met een laag ZZP in 2014, dan kon hij ervoor kiezen om in een instelling te gaan wonen of thuis te blijven wonen. Hij ontvangt dan dezelfde zorg. Als de indicatie (uiterlijk 31 december 2015) afloopt, dan kan hij terecht bij de gemeente en/of zorgverzekeraar.

•

Als hij in 2014 in een kleinschalig wooninitiatief (GGZ -C) woonde, dan valt hij onder de Wlz en behoudt hij de rechten.

•

Ontving de zorgbehoevende of zijn kind in 2014 intensieve zorg zonder verblijf (geen ZZP), dan ging deze zorg in principe per 2015 over naar de gemeenten en/of zorgverzekeraar. Als hij in aanmerking kwam voor het overgangsrecht, dan gaf het CIZ een Wlz -indicatiebesluit die geldig is tot eind 2015. Hij blijft dan recht houden op dezelfde zorg als in 2014. In 2015 zal het CIZ de situatie en de zorgbehoefte opnieuw evalueren en beoordelen, zodat er in 2016 rec ht is op de zorg die nodig is.

Verzekerden Iedereen die voldoet aan de acceptatievoorwaarden zoals in de wet is omschreven, is Wlz -verzekerd. Daarbij is de vraag van belang in welk land men woont en in welk land men werkt. We spreken dan van een woon- en/of werkland.

Nederland is woon- en werkland Wanneer iemand in Nederland woont en hier ook werkt, wordt in ons land premie voor sociale verzekeringen afgedragen. Men is dan automatisch verzekerd op grond van de Wlz.

Nederland is alleen werkland Dit betekent dat iemand in een ander land woont, maar in Nederland werkt. Bijvoorbeeld een Duitser die in Nederland werkt. De betrokkene is verzekerd voor de Wlz en heeft in principe alleen recht op Wlz-zorg in Nederland.

Nederland is alleen woonland Wanneer een Nederlander bijvoorbeeld in België werkt en in Nederland woont, draagt hij belasting en premie af in België. Hij is dan niet verzekerd op grond van de Wlz.

Nederland is noch woon- noch werkland Dit doet zich voor wanneer iemand zich in het buitenland vestigt en noch in dát land, noch in Nederland werkt. Voorbeeld hiervan zijn gepensioneerden, die zich blijvend in het buitenland vestigen. In dat geval is men dus niet verzekerd op grond van de Wlz.


10

Het is dan ook tegen deze achtergrond dat de Zorgverzekeringswet (Zvw) tot stand is gekomen. De Zorgverzekeringswet regelt dat de noodzakelijke zorg voor iedereen toegankelijk is. Die zorg is wettelijk verankerd. Zorgverzekeraars zijn verplicht iedereen voor de zorgverzekering (ook wel basisverzekering genoemd) te accepteren. Zorgverzekeraars mogen ook geen hogere premies vragen aan oudere of zieke mensen. Er is één zorgverzekering voor noodzakelijke zorg voor in de plaats gekomen. Deze nieuwe zorgverzekering bestaat uit een basisverzekering. Dit basispakket komt grotend eels overeen met het vroegere ziekenfondspakket. De aanvullende verzekeringen zijn blijven bestaan. 1.7.3

De Wet Maatschappelijke Ondersteuning 2015 (WMO 2015)

De Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) is een wet die wordt uitgevoerd door gemeenten. Het doel van de wet is om mensen zo goed mogelijk in staat te stellen om deel te nemen aan de samenleving. Gemeenten zijn verplicht om de beperkingen die mensen hebben te compenseren door voorzieningen aan te bieden. Burgers hebben daarbij de keuze tussen hulp in na tura of een persoonsgebonden budget (pgb), waarmee zelf zorg of hulp kan worden ingekocht. De Wmo heeft drie doelen waarop de gemeente zich dient te richten:

•

Het bevorderen van de sociale samenhang, de mantelzorg en vrijwilligerswerk, de toegankelijkheid van voorzieningen, diensten en ruimten voor mensen met een beperking, de veiligheid en leefbaarheid in de gemeente, alsmede voorkomen en bestrijden van huiselijk geweld;

•

Het ondersteunen van de zelfredzaamheid en de participatie van personen met een beperki ng of met chronische psychische of psychosociale problemen zoveel mogelijk in de eigen leefomgeving;

•

Het bieden van beschermd wonen en opvang.

Hoe de gemeente de uitvoering van de Wmo exact vorm geeft, kan van gemeente tot gemeente verschillen. Maar als er een verzoek om ondersteuning wordt ingediend bij de gemeente , dan dient de gemeente onderzoek te doen naar de persoonlijke situatie van de zorgbehoevende. Bij het onderzoek wordt beoordeeld in hoeverre de zorgbehoevende nog in staat is voor zichzelf te z orgen. Als dit onvoldoende blijkt te zijn en de omgeving niet genoeg daarin kan bijdragen, dan is de gemeente verplicht ondersteuning te bieden. Dit wordt een maatwerkvoorziening genoemd. Voorbeelden van maatwerkvoorzieningen zijn:

• • • • •

maaltijdvoorziening; vervoersvoorziening; individuele begeleiding; beschermde woonplek; dagbesteding op maat.


11

Voorbeeld Wmo-voorziening Steffan heeft een scootmobiel nodig om boodschappen te kunnen doen. Hij gaat naar het Wmo -loket van zijn gemeente. De gemeente beoordeelt dat Steffan inderdaad niet zonder scootmobiel kan. Hij kan kiezen hoe de scootmobiel moet worden geregeld. Hij kan er een van de gemeente in bruikleen krijgen of hij kan - als hij aan de voorwaarden voldoet – geld krijgen van de gemeente om er zelf een te huren. Naast maatwerkvoorzieningen zijn er ook nog algemene voorzieningen. Deze voorzieningen zijn vrij toegankelijk zonder dat een uitgebreid onderzoek nodig is. De gemeente mag hiervoor een bijdrage vragen. Voorbeelden van algemene voorzieningen zijn:

• • •

boodschappendienst; het steunpunt huiselijk geweld; een ontmoetingsruimte voor mensen die eenzaam zijn.

De Wmo wordt niet gefinancierd door premies, maar door geld uit algemene middelen: belastinggeld. De Wmo en de Wlz vormen samen met de Zorgverzekeringswet (Zvw) het Nederlandse stelsel van zorg en welzijn. 1.7.4

Wat houdt de Zorgverzekeringswet in?

De Zorgverzekeringswet bevat een aantal voorwaarden met betrekking tot de plicht tot verzekeren en de plicht tot acceptatie door een verzekeraar.

1.7.4.1

Verzekeringsplicht

Vanaf 1 januari 2006 is iedereen die in Nederland woont of hier loonbelasting betaalt, verplicht een individuele zorgverzekering af te (laten) sluiten. Voor de Zorgverzekeringwet gelden dus de zelfde acceptatievoorwaarden als voor de Wlz. Kortom is men voor de Wlz verzekerd, dan bestaat er ook voor de ZVW verzekeringsplicht. Ouders moeten ook hun kinderen verzekeren. Voor kindere n tot 18 jaar is geen premie verschuldigd. De ouders moeten hun kinderen wel tijdig bij de verzekeraar aanmelden. Hierna gaan we in op de kring der verzekerden.

1.7.4.2

Kring der verzekerden

Heeft iemand recht op Wlz-zorg, dan heeft hij of zij ook de plicht om een basisverzekering te sluiten in het kader van de Zvw. Dit is wettelijk vastgelegd door in de Zvw op te nemen dat iedereen die ingevolge de Wlz verzekerd is, verplicht is om een basisverzekering af te sluiten. De Zvw maakt hierop drie uitzonderingen: milita iren, gemoedsbezwaarden en gedetineerden. Over deze groepen later meer. De groep van mensen die allemaal verzekerd mogen en moeten zijn voor een bepaalde verzekering noemen we de kring der verzekerden. De kring der verzekerden van de Zvw is dus de groep m ensen die het recht en de plicht hebben om bij een zorgverzekeraar een basisverzekering af te sluiten. Om te weten wie recht hebben op een basisverzekering moeten we weten wie ingevolge de Wlz verzekerd zijn.


12

De Wlz zegt dat er in eerste instantie twee gro epen verzekerd zijn:

• •

ingezetenen; en niet-ingezeten die in Nederland loonbelasting afdragen.

Een ingezetene is iemand die rechtmatig in Nederland woont. Wat daar precies onder wordt verstaan, is te lezen in de volgende paragraaf. De Wlz is een volksverzeke ring, bedoeld voor iedereen die rechtmatig in Nederland woont. Dat Nederlands ingezetenen tot de kring der verzekerden behoren, ligt daarmee voor de hand. Naast Nederlands ingezetenen zijn ook niet ingezetenen die in Nederland loonbelasting afdragen verzek erd. De reden hiervoor is dat zij Wlzpremie afdragen. Ze betalen mee aan de Wlz. Aangezien ze meebetalen mogen ze ook gebruik maken van het stelsel. Daarnaast zijn zij mogelijk uitgezonderd van volksverzekeringen in hun woonland omdat ze daar geen loonbelasting afdragen.

Voorbeelden Francien woont en werkt in Nederland. Zij is Nederlands ingezetene. Zij is verplicht om een basisverzekering te hebben. Sjors woont in Duitsland en werkt in Nederland. Hij is een niet -ingezetene die in Nederland loonbelasting afdraagt. Hij is verplicht om een basisverzekering te hebben. Ingezetenschap Een ingezetene is iemand die rechtmatig in Nederland woont. Het alledaagse begrip ‘wonen’ kan op verschillende manieren worden geïnterpreteerd. Hoe zit het bijvoorbeeld met mensen met twee huizen? Hoe zit het met mensen die veel reizen? En met mensen die zich pas in Nederland hebben gevestigd? In elk afzonderlijk geval moeten we beoordelen of iemand al dan niet in Nederland woont. Deze beoordeling gebeurt aan de hand van drie criteria:

• • •

sociale binding; juridische binding; economische binding.

Bij sociale binding speelt bijvoorbeeld een rol of je familie in Nederland woont. Tot juridische binding behoort bijvoorbeeld het hebben van de Nederlandse nationaliteit. Onder economische b inding valt bijvoorbeeld het hebben van betaald werk in Nederland. Tot voor kort raadpleegden zorgverzekeraars de gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens (GBA) om te beoordelen of iemand ingezetene is. Per januari 2014 is de GBA vervangen door d e Basisregistratie Personen (BRP). In de BRP kunnen ook niet -ingezetenen zijn geregistreerd die een relatie hebben met de Nederlandse overheid. Zorgverzekeraars moeten in de BRP dus niet alleen controleren óf iemand geregistreerd staat, maar ook hoe iemand geregistreerd staat.

1.7.4.3

Besluit uitbreiding en beperking kring verzekerden volksverzekeringen 1999

Tot nu toe hebben we gezien dat de kring der verzekerden van de Wlz, en daarmee ook die van de Zvw, uit twee groepen bestaat. De eerste groep zijn Nederlands ingezetenen, voor hen is de verzekering in het leven geroepen. De tweede groep bestaat uit niet -ingezetenen die in Nederland loonbelasting afdragen. Zij betalen mee aan het stelsel en mogen er dan ook gebruik van maken. 220151/Addendum WFt Schade particulier

13

Als dit de enige twee criteria zoud en zijn om Wlz-recht en Zvw-verzekeringsplicht te beoordelen, dan zouden er onwenselijke situaties kunnen ontstaan waarin mensen bijvoorbeeld door twee landen tegelijk verplicht worden om een zorgverzekering af te sluiten of ineens onder het zorgstelsel va n geen enkel land meer vallen. Een deel van deze situaties wordt opgelost door het Besluit uitbreiding en beperking kring verzekerden volksverzekeringen 1999. Deze lange titel wordt soms afgekort tot BUB voor Besluit uitbreiding en beperking. Beter is om d e officiële afkorting KB 746, voor Koninklijk Besluit 746, te gebruiken. De afkorting BUB gaat er aan voorbij dat er ook ooit een Besluit uitbreiding en beperking kring verzekerden volksverzekeringen 1976 (KB 557) was.

• • • •

Belangrijke vuistregels voor KB 746 zijn: overheidspersoneel behoudt de verzekering van het land waarvoor ze werkzaam zijn; studenten behouden doorgaans de verzekering van het land waar ze vandaan komen; iemand die alleen in een ander land meebetaalt aan sociale zekerheid en niet in Nederland, is uitgezonderd van de verzekeringsplicht.

Uitbreidingen van de kring der verzekerden op grond van KB 746 zijn:

•

Nederlandse ambtenaren en hun gezinsleden in het buitenland;

Voorbeeld Aart is ambtenaar op de Nederlandse ambassade in China. Op grond van KB 746 is hij verplicht om een basisverzekering te hebben.

•

Nederlanders, in dienst van een publiekrechtelijke rechtspersoon en hun gezinsleden in het buitenland;

Voorbeeld Sem is in dienst van de provincie Zeeland. Hij gaat voor de provincie in h et buitenland wonen en werken aan een waterbouwproject. Hij is verplicht om een basisverzekering te hebben.

•

rijdend, vliegend of varend personeel in het buitenland, in dienst van een in Nederland gevestigde werkgever;

Voorbeeld Paul werkt voor RijTransport, een in Nederland gevestigde werkgever. Paul rijdt met zijn vrachtwagen van Spanje naar Zweden en terug. Hij woont in Zuid -Frankrijk. Paul is verplicht om een basisverzekering te hebben.

•

de aan boord wonende gezinsleden van Nederlands varend personeel;

Voorbeeld Bert is schipper en is verzekeringsplichtig. Zijn vrouw Johanna en dochter Sophie wonen aan boord. Johanna en Sophie zijn ook verzekeringsplichtig.


14

•

personen die arbeid in Nederland slechts tijdelijk onderbreken;

Voorbeeld Kurt woont in Duitsland en werkt in Nederland. Hij verandert van baan in Nederland. Tussen zijn oude en nieuwe baan is Kurt twee maanden werkloos. In die twee maanden bl ijft Kurt verzekeringsplichtig.

•

tijdelijk buiten Nederland studerenden en verpleegden;

Voorbeeld Leonie is 24 jaar. Ze is Nederlandse en studeert een jaar in Duitsland. Ze werkt niet naast haar studie. Op grond van KB 746 is zij verplicht om een basisverzekering te hebben.

•

niet in Nederland wonende zelfstandigen die in Nederland werken en winst genieten;

Voorbeeld Steven heeft een eigen bedrijf in Nederland. Hij woont in België. Steven is verzekeringsplichtig.

•

vreemdelingen met een verblijfsvergunning voor bepaalde tijd asiel;

Voorbeeld Indira komt uit Iran. Ze heeft asiel aangevraagd in Nederland. Ze heeft van de IND een verblijfsvergunning asiel gekregen voor vijf jaar. Indira is nu verzekeringsplichtig.

•

vreemdelingen in Nederland wonend, in afwachting van een besluit op een aanvraag om voortgezette toelating.

Voorbeeld Indira komt uit Iran. Ze had van de IND een verblijfsvergunning asiel gekregen voor vijf jaar. Deze is inmiddels verlopen. Indira wacht nog op een besluit op haar aanvraag om de verblijfsvergunning te verlengen. Indira blijft in deze periode verzekeringsplichtig. Een vreemdeling is geen Nederlander, of zoals de Vreemdelingenwet 2000 (VW 2000) het definieert: ieder die de Nederlandse nationaliteit niet bezit en niet op grond van een wettelijke bepaling als Nederlander moet worden behandeld (artikel 1 VW 2000). Een student blijft alleen verzekerd voor de AWBZ als de student jonger is dan 30 jaar en uitsluitend wegens studieredenen niet meer in Nederland woont. Dat wil zeggen dat de uitbreiding niet geldt als de student naast de studie betaald werk heeft. De beperkingen van de kring der verzekerden op grond van KB 746 zijn:

• • • • • •

mensen die wonen in Nederland en werken buiten Nederland; personeelsleden van ambassades en consulaten in Nederland en hun gezinsleden; personeelsleden in dienst van volkenrechtelijke organisaties en hun gezinsleden; overheidspersoneel verbonden aan de Nederlandse Antillen en Aruba; buitenlandse ambtenaren; rijdend, vliegend of varend personeel van een buiten Nederland gevestigde werkgever, in Nederland wonend;


15

• • • •

tijdelijk in Nederland werkzaam personeel van een buitenlandse instelling zonder winstoogmerk; musici, artiesten en sporters die niet in Nederland wonen; tijdelijk in Nederland studerenden; vreemdelingen, rechtmatig verblijf houdend in Nederland, die we rken zonder tewerkstellingsvergunning terwijl dit wel vereist is.

Ook hier geldt dat studenten jonger moeten zijn dan 30 jaar en uitsluitend wegens studieredenen in Nederland moeten wonen. Een buitenlandse student die in Nederland woont en naast de studie betaald werk verricht, is verplicht om een basisverzekering af te sluiten.

Voorbeeld Angela woont in Nederland en werkt in België. KB 746 bepaalt dat zij geen basisverzekering kan afsluiten. Michael komt uit Denemarken. Hij is langere tijd in Nederland om op te treden met een rondreizend circus. KB 746 bepaalt dat hij geen basisverzekering kan afsluiten. John komt uit de Verenigde Staten. Hij is 22 jaar. Hij studeert een jaar in Nederland. Hij werkt niet naast zijn studie. KB 746 bepaalt dat hij geen basisv erzekering kan afsluiten.

1.7.4.4

Uitzonderingen

In de Zvw staat dat die iedereen die ingevolge de Wlz van rechtswege verzekerd is, verplicht is om een basisverzekering te sluiten. Maar er zijn twee uitzonderingen: militairen en gemoedsbezwaarden. Daarnaast is er met de basisverzekering van gedetineerden iets bijzonders aan de hand. Militairen Het ministerie van Defensie is verantwoordelijk voor de geneeskundige verzorging van al het actief dienend militair personeel. Militairen in actieve dienst kunnen terecht bij de arts op de kazerne, op de vliegbasis of op het schip. Eventueel kan een militair door de arts worden doorverwezen naar het Centraal Militair Hospitaal (CMH) in Utrecht. Het CMH werkt nauw samen met het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Om te voorkomen dat militairen betalen voor een verzekering waar ze geen gebruik van kunnen maken, zijn zij uitgezonderd van de verzekeringsplicht. Gemoedsbezwaarden Mensen die bezwaren hebben tegen het principe van verzekeren vanwege hun levensovertuiging kunnen bij de Sociale Verzekeringsbank (SVB) erkenning als gemoedsbezwaarde aanvragen. Zo kunnen ze zich laten uitsluiten van de kring der verzekerden van de Wlz en de Zvw. Zij betalen dan in plaats van premie een premievervangende belasting. Deze belasting wordt per gezin afzonderlijk geadministreerd bij het Zorginstituut. Gemoedsbezwaarden kunnen slechts een beroep doen op vergoeding van zorg voor zover hun eigen spaartegoed van premievervangende belasting reikt.


16

Gedetineerden De minister van Veiligheid en Justitie is verantwoordelijk voor zorg aan gedetineerden. Als iemand in de gevangenis zit in het kader van de uitvoering van een rechterlijke uitspraak (dus niet een arrestant in een politiecel) dan worden de rechten en plichten van de Zvw opgeschort. Dit wil zeggen dat er geen premie is verschuldigd en dat er door de zorgverzekeraar geen zorgkosten worden vergoed. Dit is ook niet nodig, omdat alle noodzakelijk geneeskundige zorg wordt verzorgd door het ministerie van Veiligheid en Justitie. De gedetineerde of zijn verzekeringnemer is verplicht om aan de zorgverzekeraar te melden wanneer de periode van detentie begint en eindigt.

1.7.4.5

De Sociale Verzekeringsbank (SVB)

Het kan in individuele gevallen best ingewikkeld zijn om vast te stellen of iemand nu verplicht is om een basisverzekering af te sluiten of niet. De Sociale Verzekeringsbank stelt op aanvraag vast of iemand van rechtswege verzekerd is op grond van de Wlz. Als er over de verzekeringsplicht onduidelijkheid is of er is een verschil van mening met een zo rgverzekeraar, dan kan de SVB vaststellen of iemand voldoet aan de voorwaarden voor de Wlz.

1.7.4.6

Verdragsgerechtigden

Nederland is een lidstaat van de Europese Unie (EU). De EU schrijft lidstaten niet voor hoe ze hun sociale zekerheidsstelsel en hun zorgstelsel moeten inrichten. Elke lidstaat is daarin vrij. De EU is een lappendeken van verschillende stelsels. De EU probeert echter de sociale zekerheidsstelsels van haar lidstaten wel op elkaar af te stemmen, te coördineren. Bij het coördineren van stelsels van verschillende landen staan de vier vrijheden van de Europese Unie centraal:

• • • •

vrij verkeer van personen; vrij verkeer van goederen; vrij verkeer van diensten; vrij verkeer van kapitaal.

Dit betekent dat het niet moet uitmaken waar iemand binnen de EU woont of werkt. In de praktijk zijn er twee situaties die met name voorkomen moeten worden:

• •

het mag niet zo zijn dat iemand verplicht aan twee lidstaten, dus dubbel, premies moet betalen; het mag niet zo zijn dat iemand in de EU woont en werkt, maar onder het st elsel van geen enkele lidstaat valt.

Het moet voor iemand die in Nederland woont net zo eenvoudig of ingewikkeld zijn om in Duitsland te werken als voor iemand die in Duitsland woont. Er mogen geen extra eisen of kosten zijn puur omdat iemand in een andere lidstaat woont. Omgekeerd moet het voor iemand die in Duitsland woont net zo makkelijk of moeilijk zijn om in Nederland te werken als voor iemand die in Nederland woont. Dit wil niet zeggen dat er geen verschillen mogen zijn tussen lidstaten. Iemand die i n Nederland woont en in Duitsland werkt, moet als werknemer dezelfde rechten hebben als iemand die in Duitsland woont en in Duitsland werkt. Dat wil niet zeggen dat iemand die in Duitsland werkt dezelfde rechten moet hebben als iemand die in Nederland werkt.


17

Voorbeeld Fred komt uit Nederland. Hij wil in Kroatië (een EU -lidstaat) gaan wonen en werken. Fred moet veel regelen. De EU vindt dat het voor Fred net zo makkelijk (of moeilijk) moet zijn om in Kroatië te wonen en te werken als het is voor Goran, die in Kroatië geboren is. Als Goran in Nederland zou willen komen wonen en werken, dan moet dat voor hem net zo makkelijk (of moeilijk) zijn als voor Fred. Let op: dit wil geenszins zeggen dat de rechten en plichten van ingezetenen en werknemers in Nederland en Kroatië hetzelfde zijn. De coördinatie van sociale zekerheidsstelsels binnen de EU is vastgelegd in Verordening (EG) nr. 883/2004 en zijn voorganger Verordening (EEG) nr. 1408/71. Europese verordeningen zijn bindend en rechtstreeks toepasselijk in elke lidstaat. Tot op zekere hoogte voorziet de Nederlandse wetgeving al in de behoefte om stelsels te coördineren met KB 746, maar niet volledig. Europese verordeningen spelen vooral een rol bij grensarbeiders en bij tijdelijk verblijf. Grensarbeiders Iemand die in België woont en in Nederland werkt, is een voorbeeld van een grensarbeider. Deze grensarbeider is een niet-ingezetene die in Nederland loonbelasting afdraagt en is verplicht om in Nederland een basisverzekering af te sluiten. Maar de EU stelt dat het niet uit moet maken waar iemand woont of werkt. Het mag niet zo zijn dat iemand die in België woont en in Nederland werkt recht heeft op minder voorzieningen dan iemand die in België woont en in België werkt. Naast de Nederlandse basisverzekering heeft deze grensarbeider dan ook recht op een zogenaamd woonlandpakket. Het woonlandpakket biedt exact dezelfde voorzieningen die iemand zou krijgen die in België woont en werkt. Het verschil is dat Nederland de kosten ervoor betaalt, omdat in Nederland belasting en premies worden afgedragen. De grensarbeider kan dus twee verzekeringen hebben. De uitkeringen uit beide verzekeringen worden uiteindelijk door het werkland betaald.

Voorbeeld Kamiel woont in Brugge (BE) en werkt in Breskens (NL). Kamiel is een niet-ingezetene die in Nederland loonbelasting afdraagt. Hij is verplicht om een basisverzekering af te sluiten. Op grond van Europese regels heeft Kamiel ook recht op een woonlandpakket. Grensarbeid kan ook andersom plaatsvinden. Iemand die in Nederland w oont en in België werkt, is ook een grensarbeider. Deze grensarbeider heeft geen recht op een basisverzekering. Hij is Nederlands ingezetene, maar mensen die in Nederland wonen en werken buiten Nederland zijn uitgezonderd op grond van artikel 12 KB 746. Deze grensarbeider wordt geacht zich in België te verzekeren. Het mag echter niet zo zijn dat deze grensarbeider recht heeft op minder voorzieningen dan zijn of haar buurman, die in Nederland woont en werkt. Daarom is het voor deze grensarbeider mogelijk een woonlandpakket aan te vragen. Het Nederlandse woonlandpakket biedt exact de dekking die de Wlz en Zvw samen bieden. Het verschil is dat België uiteindelijk de kosten ervoor betaalt, omdat in België belasting en premies worden afgedragen. Het Nederlandse woonlandpakket wordt geadministreerd door zorgverzekeraar CZ. Zij voeren deze taak uit namens de overheid. Hoewel de dekking van het woonlandpakket hetzelfde is als de basisverzekering, is het juridisch geen basisverzekering. Daar heeft deze grensarbeider immers geen recht op.


18

Voorbeeld Sofie woont in Breskens (NL) en werkt in Brugge (BE). Sofie is Nederlands ingezetene, maar werkt buiten Nederland. Op grond van KB 746 is zij uitgesloten van de kring der verzekerden. Sofie verzekert zich in België. Op grond van Europese regels heeft zij ook recht op een woonlandpakket. Zij kan een woonlandpakket aanvragen bij zorgverzekeraar CZ. Het aanvragen van een woonlandpakket gaat met een formulier (E)106 of een document S1. Dit formulier of document kan worden aangevr aagd bij de verzekeraar in het werkland. Met het formulier toont de grensarbeider in het woonland aan dat er recht is op een verzekering ten laste van het werkland. Gezinsleden van grensarbeiders In Nederland beoordelen we de verzekeringsplicht individuee l. Van elk individu beoordelen we of het een ingezetene is en of de persoon misschien werkt buiten Nederland. Ook de verzekeringsplicht van kinderen beoordelen we individueel. In ons tweede voorbeeld zagen we Sofie die in Nederland woont en in België werk t. Nu wonen haar drie kinderen in Nederland. Zij werken niet, ze gaan nog naar school. Voor hen kan geen basisverzekering worden gesloten. Zij komen in aanmerking voor een woonlandpakket. In andere landen kan het zijn dat de deelname aan het zorg - en sociale zekerheidsstelsel niet individueel wordt beoordeeld, maar per gezin, door bijvoorbeeld gezinsleden dezelfde rechten en plichten te geven als de voornaamste kostwinner. Het is dan ook denkbaar dat kinderen van grensarbeiders die in Nederland werken onver zekerd raken. Ze hebben geen recht op een Nederlandse basisverzekering, want zij wonen of werken niet in Nederland. Het kan zijn dat ze geen recht hebben op voorzieningen in hun woonland, omdat de kostwinner dat ook niet heeft. Voor deze gezinsleden kan ook een woonlandpakket worden aangevraagd. Ze krijgen de voorzieningen van het woonland die worden betaald in en door het werkland van de kostwinner.

Voorbeeld Josje is elf jaar, zij woont in Duitsland. Haar moeder werkt in Nederland. Josje heeft geen recht op een Nederlandse basisverzekering, ze woont of werkt niet in Nederland. Josje heeft geen recht op Duitse voorzieningen, omdat haar moeder in Nederland werkt. Josjes moeder kan voor Josje in Duitsland een Duits woonlandpakket aanvragen. Duitsland brengt d e kosten voor dit pakket in rekening bij Nederland. Tijdelijk verblijf Dat alle Europeanen in dezelfde lidstaat dezelfde rechten moeten hebben, geldt niet alleen voor wonen en werken, maar ook voor tijdelijk verblijf. Onder tijdelijk verblijf verstaan we b ijvoorbeeld vakantie of werkbezoek. Gepensioneerden en uitkeringsgerechtigden in het buitenland Binnen de EU zijn afspraken gemaakt over gepensioneerden en uitkeringsgerechtigden. Het zou een financieel probleem voor lidstaten zijn wanneer mensen hun werkzame leven in de ene lidstaat werken en hier belasting en premies afdragen en zich als gepensioneerde of uitkeringsgerechtigde vestigen in een andere lidstaat en daar veel gebruik maken van zorg en voorzieningen.


19

Zwart-wit gezegd krijgt de ene lidstaat dan de inkomsten en de andere lidstaat de kosten. Er is dan ook afgesproken dat gepensioneerden en uitkeringsgerechtigden in het buitenland een woonlandpakket kunnen krijgen ten laste van het land waar zij gewerkt hebben. Nederland brengt hiervoor wel kosten in rekening. Deze kosten staan in verhouding tot het niveau van zorg in het woonland. Deze verhouding heet de woonlandfactor.

Voorbeeld Anton is met pensioen, hij heeft altijd in Nederland gewerkt. Nu woont hij in Spanje. Anton heeft een Spaans woonlandpakket. De woonlandfactor voor Spanje in 2014 bedraagt 0,4059. Anton betaalt voor zijn woonlandpakket ongeveer 40% van wat hij in Nederland voor een basisverzekering zou betalen. Hij betaalt deze bijdrage in Nederland aan het Zorginstituut. Achtergebleven gezinsleden Op dezelfde manier als gezinsleden van grensarbeiders onverzekerd kunnen raken wanneer lidstaten aan gezinsleden dezelfde rechten en plichten toekennen als aan de kostwinner, kunnen ook achtergebleven gezinsleden onverzekerd raken. Ook zij ku nnen een woonlandpakket aanvragen. Een woonlandpakket voor achtergebleven gezinsleden kan worden aangevraagd met een formul ier (E)109 of een document S1.

Voorbeeld Maurice woont en werkt in Nederland. Zijn vrouw Françoise woont met twee schoolgaande kinde ren in Frankrijk. Françoise en de kinderen hebben geen eigen inkomen. Françoise en de kinderen kunnen in Frankrijk een woonlandpakket aanvragen ten laste van Nederland. Let op: ook voor Maurice geldt dat hij in Frankrijk een woonlandpakket kan aanvragen. Gedetacheerden De Nederlandse werkgever van mensen die in het buitenland worden gedetacheerd, kan een detacheringsverklaring aanvragen bij de SVB. Vanuit Nederland gedetacheerden met een detacheringsverklaring houden recht op hun basisverzekering. Het uitga ngspunt is dat iemand verzekerd is in het land waar hij woont en werkt. In geval van detachering kan daar maximaal 24 maanden uitstel op worden verleend, waardoor de gedetacheerde recht houdt op de basis -verzekering. Omgekeerd zijn in Nederland gedetachee rden niet verzekeringsplichtig. Als de werkzaamheden uitlopen, dan is het mogelijk om de detacheringsverklaring te verlengen tot maximaal vijf jaar. Verdragslanden Nederland heeft met een aantal verdragslanden buiten de EU/EER afspraken gemaakt zodat mense n, afhankelijk van hun persoonlijke situatie, voor rekening van Nederland aanspraak kunnen maken op medische zorg in dat land. Verdragslanden buiten de EU/EER zijn bijvoorbeeld Turkije, Marokko en Australië.


20

1.7.4.7

Asielzoekers

Asielzoekers behoren niet tot de kr ing der verzekerden van de Wlz. De Regeling Zorg Asielzoekers (RZA) regelt hun aanspraken op zorgvergoeding. Het pakket van de RZA komt grotendeels overeen met het pakket van de Wlz en van de Zorgverzekeringswet. Asielzoekers hebben ook recht op een aantal onderdelen uit de Wmo. Omdat asielzoekers doorgaans nauwelijks financiële middelen hebben, geldt voor hen geen eigen bijdrage of eigen risico. Het Centraal Orgaan opvang Asielzoekers (COA) is verantwoordelijk voor de gezondheidszorg aan asielzoekers. Het COA heeft met ingang van 1 januari 2009 de uitvoering van de RZA in handen gegeven van zorgverzekeraar Menzis. De RZA wordt uitgevoerd door Menzis COA Administratie B.V. (MCA). 1.7.5

Opzegging

Iedereen heeft de mogelijkheid om een keer per jaar van verzekeraar te wisselen, ongeacht de achtergronden van een klant. Dat zal op 1 januari van ieder jaar het geval zijn. De verzekeringsplicht van de verzekerde wordt ondersteund door een boete van 30% boven op de premie, die wordt opgelegd, wanneer iemand zich niet verz ekerd heeft. Verder zal een zorgverzekeraar geen dekking met terugwerkende kracht verlenen. Opzegging bij dubbele verzekering Wanneer de verzekeringnemer zijn zorgverzekering bij een andere zorgverzekeraar onderbrengt, kan hij de eerste zorgverzekering beëindigen. Zowel de verzekeringnemer als de verzekerde ontvangen dan een bewijs van uitschrijving van de eerste zorgverzekeraar. Hoewel het wettelijk gezien niet verboden is een dubbele verzekering te hebben, is het beter er voor te zorgen dat de oude verzekering wordt opgezegd. De verzekeringnemer betaalt immers premie voor een verzekering waarvan hij waarschijnlijk nooit gebruik zal maken. De verzekeraar is echter niet gemachtigd de verzekering te beëindigen. Hij kan de verzekeringnemer alleen op de d ubbele verzekering attent maken. Wanneer de verzekeringnemer de oude zorgverzekering opzegt voor de ingangsdatum van de nieuwe zorgverzekering, dan eindigt de oude zorgverzekering op de dag voor de ingangsdatum van de nieuwe zorgverzekering. Zegt de verzek eringnemer de oude zorgverzekering pas op na de ingangsdatum van de nieuwe zorgverzekering, dan loopt de oude zorgverzekering nog één kalendermaand door. Tussentijdse beëindigingsmogelijkheden Er is een aantal situaties waarbij een zorgverzekering tussenti jds kan worden beëindigd, namelijk:

• • • •

als de verzekerde overlijdt; bij wanbetaling; bij opzettelijke misleiding van de zorgverzekeraar door de verzekerde; bij aanpassing van de premie en/of voorwaarden in het nadeel van de verzekerde. Opzegging moet binnen 30 dagen plaatsvinden. Aanpassingen van overheidswege zijn geen reden de verzekering tussentijds te beëindigen;

•

als de vergunning van de zorgverzekeraar wordt ingetrokken;


21

•

als de verzekerde verhuist naar een plaats buiten het werkgebied van een niet landeli jk werkende zorgverzekeraar. De beëindigingsdatum is in een dergelijk geval de eerste dag van de tweede maand volgend op de verhuisdatum.

Beëindigingsbewijs Als de zorgverzekering wordt beëindigd, moet de zorgverzekeraar een beëindigingsbewijs afgeven aan de verzekeringnemer en de verzekerde, voor zover dat een ander is dan de verzekerde. Dit bewijs moet in ieder geval het burgerservicenummer en de NAW -gegevens van de verzekerde bevatten. Daarnaast de NAW-gegevens van de verzekeringnemer en de verzekeraar. Bovendien moet de stand van het eigen risico worden vermeld, een eventuele premieachterstand en de beëindigingsdatum. Acceptatieplicht Zorgverzekeraars moeten iedereen accepteren die zich aanmeldt voor de nieuwe zorgverzekering, ongeacht leeftijd, geslacht of gezondheid. Een zorgverzekeraar mag ook geen hogere premie vragen op grond van leeftijd of gezondheid, zodat de zorg zo toegankelijk mogelijk blijft. Dit geldt echter alleen voor het basispakket. Voor de aanvullende verzekering geldt in principe geen a cceptatieplicht. 1.7.6

Basispakket 2015

De Zorgverzekeringswet geeft recht op geneeskundige zorg. Iedereen heeft hetzelfde recht op zorg. Het basispakket van de zorgverzekering vergoedt in 2015:

• • • • •

geneeskundige zorg door huisartsen, medisch specialisten en verlos kundigen; verblijf in het ziekenhuis; wijkverpleging (inclusief het persoonsgebonden budget (pgb) voor wijkverpleging); medicijnen; specialistische geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (GGZ), inclusief behandeling door een psychiater;

• • •

Basis GGZ, inclusief de eerstelijnspsycholoog en een internetbehandeltraject; de eerste 3 jaar verblijf in een ggz-instelling; hulpmiddelen voor behandeling, verpleging, revalidatie, verzorging of een specifieke beperking (dus niet rollators en andere eenvoudige loophulpm iddelen);

• •

fysiotherapie tot 18 jaar; (beperkte) fysiotherapie en oefentherapie vanaf de 21ste behandeling bij bepaalde chronische aandoeningen;

• • • • • • • • • •

bekkenfysiotherapie bij urine-incontinentie tot en met de 9e behandeling; logopedie en ergotherapie; tandheelkundige zorg (controle en behandeling) voor kinderen tot 18 jaar; tandheelkundige chirurgische zorg (kaakchirurg) en kunstgebit; fluoridebehandeling voor kinderen onder de 6 jaar die ‘blijvende’ tanden en kiezen krijgen; ziekenvervoer; kraamzorg; maximaal 3 behandeluren dieetadvies; vergoeding van 3 ivf-behandelingen; stoppen-met-rokenprogramma;


22

•

zintuiglijke gehandicaptenzorg. Dit is zorg voor gehandicapten die niet goed horen of zien of een taalontwikkelingsstoornis hebben;

• • • • •

revalidatiezorg voor ouderen (geriatrische revalidatiezorg). De volgende behandelingen zijn voorwaardelijk toegelaten tot het basispakket: behandeling van geïnfecteerde pancreasnecrose (ontsteking van weefsel in de alvleesklier); behandeling van een ernstige vorm van de ziekte va n Crohn; behandeling van hoge bloeddruk via de nieren voor patiënten die niet meer reageren op de normale behandeling;

• •

behandeling van een herseninfarct door het bloedstolsel op te lossen; behandeling van lage rugpijn met verdovende geneesmiddelen.

Voor voorwaardelijk toegelaten behandelingen gelden speciale regels. Deze aanspraken liggen vast in de verzekeringsovereenkomst tussen de verzekeraar en de verzekeringnemer/verzekerde. In die overeenkomst is eveneens aangegeven hoever de dekking strekt. Zo geldt bijvoorbeeld voor kraamzorg een maximaal aantal uren en een eigen bijdrage. Er wordt ook dekking verleend wanneer iemand in verband met vakantie, zakenreis of detachering in het buitenland verblijft. Dat verblijf mag niet langer duren dan 365 dagen en het moet gaan om onvoorziene medisch noodzakelijke zorg. De omvang van de dekking is afhankelijk van het land waar men verblijft en de daar geldende wettelijke regelingen. Combinatie Zorg en Inkomen Dat er een relatie bestaat tussen de verzekeringsvormen op he t gebied van het Inkomen en die op het gebied van Zorg is geen verrassende conclusie. Het is dan ook een logische stap, dat zowel het bedrijfsleven als het verzekeringsbedrijf oplossingen zoekt in een combinatie van producten. Er wordt steeds vaker niet meer alleen naar de losse producten gekeken (Verzuim -, WIA-aanvullingsen Zorgverzekeringen), maar veel vaker naar een combinatie van deze producten. Zo kan een onderneming naast een voorziening ten behoeve van het inkomen kiezen voor een module waarin bedrijfsgerichte zorg is opgenomen. Hierbij kunt u denken aan bedrijfspsychologische begeleiding of fysiotherapeutische begeleiding. Naast de verzekeringen wordt ook dienstverlening geboden op het gebied van:

• • • •

preventie; verzuimbegeleiding; re-integratie; verbetering van arbeidsomstandigheden.

Keuzemogelijkheden Conform de particuliere verzekering in het oude zorgstelsel bestaat er onder de nieuwe zorgverzekering een aantal verschillende keuzemogelijkheden. Het gaat daarbij onder meer om de mogelijkheid van een vrijwillig extra eigen risico, de soort polis (natura of kostenvergoeding) en de keuze van de zorgverzekeraar. Afhankelijk van de mogelijkheden die worden gekozen, varieert de premie. De mogelijkheid tot het afsluiten van een aanvullende verzekering i s blijven bestaan.


23

Eigen risico Per 1 januari 2015 is voor de basisverzekering een verplicht eigen risico van € 375 per persoon per jaar van toepassing. Indien medische kosten worden gemaakt, betaalt men de eerste € 375 dus zelf. Wordt geen aanspraak op de zorgverzekering gemaakt dan betaalt men geen eigen risico. Het verplichte eigen risico geldt alleen voor verzekerden van 18 jaar en ouder. Het geldt niet voor de huisarts, verloskundige zorg, kraamzorg en het jeugdpakket tandheelkundige zorg voor jonger en tot 18 jaar. Voor alle andere zorgvormen uit de basisverzekering geldt een verplicht eigen risico.

Voorbeeld Herman heeft in verband met een ongeval de volgende kosten gemaakt:

• • •

Bezoek aan de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis € 600; Bezoeken huisarts € 180; Pijnstillers voorgeschreven door de huisarts € 70.

In diezelfde periode heeft zijn zoon van twaalf jaar een bezoek gebracht aan de tandarts. Hiervoor ontving hij een rekening van € 80. Herman heeft een basisdekking. De zorgverzekeraar vergo edt de kosten van de huisarts en de tandarts volledig, dus € 260. Op de kosten van de spoedeisende hulp en de medicijnen wordt het eigen risico van € 375 in mindering gebracht. Hiervan wordt dus € 295 vergoed. Chronisch zieken en gehandicapten worden finan cieel gecompenseerd voor het verplichte eigen risico. Deze groep wordt geselecteerd door te kijken naar specifiek medicijngebruik bij bepaalde aandoeningen. Ook verzekerden die langdurig in een Wlz -instelling verblijven, krijgen een compensatie. Dit is afhankelijk van het specifieke medicijngebruik bij een aandoening. Als het goed is krijgt men de compensatie automatisch van het Centraal Administratie Kantoor (CAK). Het CAK hoort van de verzekeraars wie voor compensatie in aanmerking komen. Zorgverzekeraars kunnen ervoor kiezen het eigen risico (gedeeltelijk) niet in rekening te brengen als de verzekerde:

• • •

zorg krijgt van een ‘voorkeursaanbieder’; geneesmiddelen gebruikt die de zorgverzekeraar aanbeveelt; een preventieprogramma volgt voor diabetes, depress ie, hart- en vaatziekten, chronisch obstructief longlijden of overgewicht.

Verzekeraars beslissen zelf of ze het eigen risico niet, gedeeltelijk of volledig in rekening brengen. Er bestaan dus verschillen tussen verzekeraars. Tot slot merken wij op dat er een nieuwe ontwikkeling gaande is vanuit zorgverzekeraars. Een aantal van hen past het vrijwillige eigen risico ook niet toe op dekkingsonderdelen die zijn vrijgesteld voor het verplichte eigen risico. Soort polis De verzekerde kan kiezen tussen twee hoofdvormen of een mix daarvan. De twee hoofdvormen waaruit gekozen kan worden, zijn de naturapolis en de restitutiepolis. De werking van de naturapolis is vergelijkbaar met de manier waarop het ziekenfonds werkte. De zorgverzekeraar sluit voor zijn verzekerden voldoende contracten af met zorgaanbieders (zoals ziekenhuizen) om de verzekerde zorg te kunnen leveren. 220151/Addendum WFt Schade particulier

24

De zorgverzekeraar betaalt de rekening rechtstreeks aan de zorgaanbieder die de nota naar de zorgverzekeraar stuurt. De verzekerde kan naar alle zorga anbieders gaan waarmee de zorgverzekeraar voor deze polisvorm een contract heeft gesloten. Als een verzekerde toch naar een zorgaanbieder wil waar zijn zorgverzekeraar geen contract mee heeft gesloten, worden mogelijk niet alle kosten vergoed. De werking van de restitutiepolis is te vergelijken met de oude particuliere verzekeringen. Hierbij kan de verzekerde zelf voor een zorgaanbieder kiezen. De verzekeringnemer moet in principe de rekening van de zorgaanbieder eerst zelf betalen en deze vervolgens naar d e zorgverzekeraar sturen. Op basis van de polisvoorwaarden restitueert de verzekeraar wel/niet dan wel gedeeltelijk de kosten. De zorgverzekeraar en de zorgaanbieder kunnen wel afspreken dat de zorgverzekeraar de rekening rechtstreeks betaalt. Dit komt bij voorbeeld voor bij ziekenhuisopnamen waarbij de hoogte van de ziekenhuisnota de financiële draagkracht van de verzekerde te boven gaat. De premie behorende bij de restitutiepolis is meestal hoger dan de premie van de naturaverzekering. Met twee voorbeelden worden deze hoofdvormen toegelicht:

Voorbeeld Ferdinand Roelofsma is woonachtig in Utrecht en is verzekerd bij ‘de Utrechtse’. Ferdinand heeft een zorgpolis op naturabasis afgesloten. De Utrechtse is een provinciaal werkende verzekeraar. Ferdinand gaat op vakantie naar Vlieland. Hij krijgt op zijn vakantieadres de griep. Een huisarts bezoekt hem op zijn vakantieadres waarna Ferdinand ter plekke € 39,50 mag afrekenen met de huisarts. De Utrechtse heeft geen contract met deze huisarts afgesloten. De polisvoorwaarden van de zorgverzekering verwijzen Ferdinand naar de website van de zorgverzekeraar. Daarop staat de actuele lijst met huisartsen waarmee de Utrechtse een contract heeft afgesloten. De Vlielandse huisarts staat echter niet op de lijst. De zo rgverzekeraar ontvangt van Ferdinand de declaratie van de huisarts. Inmiddels is deze betaald door Ferdinand. De provinciaal werkende zorgverzekeraar zal de declaratie in behandeling nemen en een vergoeding geven op basis van het te vergoeden tarief zoals door de zorgverzekeraar contractueel overeengekomen is met de huisartsen, die met de verzekeraar regionaal samenwerken. Het staat de zorgverzekeraars overigens vrij om anders in de polisvoorwaarden te bepalen.

Voorbeeld Mareille Zorgvliet heeft een zorgverzekering op restitutiebasis afgesloten bij ‘de Gelderlandse’. Mareille bezoekt een gynaecoloog. Na het onderzoek vraagt Mareille aan de administratie van het ziekenhuis hoeveel het consult bedraagt bij de betrokken gynaecoloog. De administratie bevestigt een consultbedrag van € 112,50. Mareille krijgt na een paar weken een declaratie van € 97,50 thuis gestuurd. Het prijsverschil is Mareille niet duidelijk. Navraag bij de zorgverzekeraar leert Mareille dat haar verzekeraar een overeenkomst heeft afgesloten met de betrokken gynaecoloog. Op basis van de bepalingen uit de overeenkomst berekent de ziekenhuisadministratie de hoogte van de declaratie. Bij de bepaling van het tarief op de declaratie wordt geen onderscheid gemaakt tussen natura en restitutie. De mix tussen de naturapolis en de restitutiepolis betreft de combipolis waarbij vooraf door partijen wordt overeengekomen welke medische kosten eerst voor rekening van de verzekeringnemer komen (restitutiedeel) en welke kosten direct voor rekening van de zorgv erzekeraar komen (naturadeel).


25

Een bijkomend aspect betreft het werkgebied van de zorgverzekeraar dat nauw samenhangt met de portefeuilleomvang van de betrokken zorgverzekeraar. Wanneer de portefeuilleomvang van een zorgverzekeraar minder bedraagt dan 850. 000 verzekerden, mag de verzekeraar zijn werkgebied beperken tot een of meerdere provincies. Zorgverzekeraars met een portefeuilleomvang van 850.000 of meer verzekerden hebben heel Nederland als hun werkgebied. De laatste te bespreken polis binnen dit hoof dstuk betreft de pro-lifeverzekering. Wegens geloofsovertuiging dan wel omwille van ethische redenen bestaat bij sommige ingezetenen de sterke behoefte aan een polis waarbij bepaalde medische aspecten niet in de polisvoorwaarden staan opgenomen. Te denken valt hierbij aan:

• • • •

abortus provocatus (uitgezonderd de vitale indicatie); opzettelijk levensbeëindigend handelen; kunstmatige voortplantingstechnieken; geslachtsveranderende ingrepen en genetisch onderzoek.

1.7.7

De premieonderdelen behorende bij de basisverzeke ring

1.7.7.1

De premie

Zoals voor iedere verzekering, zal voor de zorgverzekering ook een premie moeten worden betaald. Zoals we al hebben gezien is de hoogte van de premie door de keuze voor verschillende ziektekostenverzekeraars, de soort polis en de hoogte van het eigen risico variabel. De premie voor de zorgverzekering bestaat uit twee delen:

•

de verzekeringspremie die rechtstreeks door de verzekeringnemer aan de zorgverzekeraar moet worden betaald (de nominale premie);

•

de inkomensafhankelijke bijdrage die via de belastingdienst moet worden afgedragen.

De nominale premie Iedereen van 18 jaar en ouder betaalt voor het wettelijke basispakket een verzekeringspremie aan zijn verzekeraar. Deze premie wordt ook wel nominale premie genoemd. Kinderen tot 18 jaar moeten wel worden verzekerd, maar voor hen geldt geen betalingsverplichting. De hoogte van de nominale premie is op deze wijze afhankelijk van de zorgverzekeraar, de soort polis en de hoogte van het eigen risico. De gemiddelde premie voor de basisverzekering bed raagt in 2015 ongeveer € 1.100 per jaar. Dat bedrag is exclusief aanvullende verzekering. De premie is onafhankelijk van leeftijd, geslacht, gezondheid en inkomen.

Voorbeeld Het gezin Chaballa Darjou bestaat uit man, vrouw en vier kinderen. De kinderen zij n 22, 20 en de tweeling is 17 jaar oud. De eerste van de maand volgende op de verjaardag van de tweeling moet er nominale premie worden betaald voor zes personen.


26

Collectiviteitskorting Net als in het verleden bestaat de mogelijkheid collectieve contracte n te sluiten. Veelal zijn dat collectieve contracten die werkgevers sluiten voor hun werknemers. Wanneer een werkgever een collectieve zorgverzekering sluit, moet deze aan alle werknemers worden aangeboden. De werknemer is echter niet verplicht van het aanbod gebruik te maken. Het is echter ook mogelijk andere collectiviteiten aan te gaan. Hierbij kunt u bijvoorbeeld denken aan iedereen die is aangesloten bij een bepaalde belangenvereniging. De maximale door de overheid toegestane collectiviteitskorting voor de basisverzekering bedraagt 10%. Inkomensafhankelijke bijdrage of werkgeversbijdrage Het tweede deel van de premie is de inkomensafhankelijke bijdrage die via de belastingdienst of via een werkgeversbijdrage moet worden afgedragen.

Werknemers Tot en met 2012 moest de werkgever bij de werknemer de inkomensafhankelijke bijdrage Zvw inhouden op diens nettoloon en aan de Belastingdienst betalen. Daarnaast moest de werkgever aan de werknemer meestal een vergoeding voor de inkomensafhankelijke bijdrage Zvw be talen. Deze regeling is per 2013 gewijzigd. Betaalde de werkgever tot en met 2012 een vergoeding bijdrage Zvw, vanaf 2013 betaalt hij de werkgeversheffing Zvw. Deze werkgeversheffing betaalt hij alleen als hij in voorgaande jaren een vergoeding bijdrage Zvw aan de werknemer moest betalen. De werkgeversheffing bedraagt 6,95% (2015) van het bijdrage -inkomen. De werkgever betaalt de werkgeversheffing over een maximumbedrag; het maximumbijdrage -inkomen. Dit maximumbijdrageinkomen is € 51.974 (2015). Betaalde de werkgever tot en met 2012 geen vergoeding bijdrage Zvw, dan is er met ingang van 2013 niets veranderd. De werkgever houdt ook vanaf 2013 de bijdrage Zvw in op het nettoloon van de werknemer. Het percentage van deze inhouding is 4,85% (2015).

Gepensioneerden AOW-ers en pensioengerechtigden betalen zelf een inkomensafhankelijke bijdrage van 4,85% over maximaal € 51.974.

Uitkeringsgerechtigden In de meeste gevallen betaalt de uitkeringsinstantie net als werkgevers de werkgeversbijdrage en betaalt de uitkeringsgerechtigde niets.

Kleine zelfstandigen Kleine zelfstandigen betalen hun inkomensafhankelijke bijdrage (4,85% over maximaal € 51.974) rechtstreeks aan de belastingdienst via een aanslagbiljet.


27

1.7.8

Zorgtoeslag

Iedereen van 18 jaar en ouder die een nominale premie betaalt, kan recht hebben op een zorgtoeslag. Thuiswonende kinderen van 18 jaar of ouder betalen premie en hebben ook zelfstandig recht op een zorgtoeslag. Voor de vaststelling van de hoogte van de zorgtoeslag wordt alleen naar het inkomen van het kind zelf gekeken; het inkomen van de ouders telt dus niet mee. Kinderen jonger dan 18 jaar betalen geen premie voor de basisverzekering, en hebben ook geen recht op een zorgtoeslag. Ook als men in het buitenland woont en de nominale premie betaalt voor de Zorgverzekeringswet, kan er recht bestaan op een zorgtoeslag als aan de voorwaarden wordt voldaan. Met betrekking tot de zorgtoeslag is er per 1 januari 2013 het één en ander veranderd. In het algemeen geldt dat huishoudens met lagere inkomens een hogere toeslag ontvangen en huishoudens met hogere inkomens minder toeslag ontvangen. Zorgtoeslag alleenstaanden De maximum zorgtoeslag is voor alleenstaanden verhoogd van € 865 (2014) naar € 942 (2015). Het inkomen waarboven alleenstaanden geen recht meer hebben op zorgtoeslag is in 2015 € 26.316. Zorgtoeslag tweepersoonshuishoudens De maximum zorgtoeslag is voor huishoudens met 2 personen verhoogd van € 1.655 (2014) naar € 1.791 (2015). Het inkomen waarboven huishoudens met 2 personen geen recht meer hebben op zorgtoeslag is € 32.655. Geen zorgtoeslag voor mensen met vermogen Mensen met een vermogen dat hoger is dan het heffingvrij vermogen in box 3 van de inkomstenbelasting plus € 82.093 hebben geen recht op zorgtoeslag. Het gaat dan om een vermogen, zoals spaargeld of beleggingen, dat groter is dan:

• •

€ 103.423 voor een alleenstaande; € 124.753 voor partners.

1.7.9

Notaverwerking

Naast polisadministratie is notaverwerking een van de centrale taken van een zorgverzekeraar. De vergoedingen uit de basisverzekering zijn aan wetten en regels gebonden en soms volledig vastgesteld door de overheid. Toch kunnen de polisvoorwaarden van zorgverzekeraars een groot verschil maken. Zo is er mogelijk een aanzienlijk verschil in de vergoeding van niet -gecontracteerde zorg tussen een naturapolis en een restitutiepolis. Ook het eigen risico is van invloed op wat zorgverzekeraars aan verzekerden uitbetalen.


28

1.7.9.1

Benodigde gegevens

Om een declaratie in behandeling te kunnen nemen, moeten op de factuur de volgende zaken vermeld staan:

• • •

de persoonsgegevens van de persoon die behandeld is, zoals naam en geboortedatum; de datum waarop de behandeling heeft plaatsgevonden; een omschrijving van de behandeling of de naam van het geleverde product.

Als gegevens ontbreken of onvolledig zijn, dan zal de zorgverzekeraar de nota afwijzen en vragen om meer informatie. Steeds vaker is het ook mogelijk om nota’s via internet in te dienen. Dit kan door het indienen van een scan van de nota of soms enkel door het invullen van de benodigde gegevens. Een zorgverzekeraar kan de verzekerde vragen om een declaratieformulier of notabegeleidingsformulier in te vullen en mee te sturen met de in te dienen nota’s. Op het formulier kan vaak worden aangegeven of de verzekeraar dient uit te keren aan de verzekerde o f aan de zorgaanbieder. Ook kan een verzekerde op het formulier een toelichting geven van bijvoorbeeld kosten in het buitenland of kosten waarvoor een derde aansprakelijk is. Gecontracteerde zorgaanbieders kunnen ook declareren bij zorgverzekeraars. Dit do en zij door middel van een elektronische verzameldeclaratie voor meerdere verzekerden tegelijk.

1.7.9.2

Volgorde

Als ze een declaratie ontvangen met alle benodigde gegevens, dan controleren verzekeraars eerst of er dekking is op de basisverzekering. Is er op grond van de basisverzekering geen vergoeding of geen volledige vergoeding, dan controleert de verzekeraar of er voor de kosten of het restant van de kosten dekking is op de aanvullende verzekeringen.

1.7.9.3

Convenanten

Convenanten zijn overeenkomsten. Het zijn afspraken die zorgverzekeraars hebben gemaakt met bijvoorbeeld andere verzekeraars over situaties die zich in de praktijk kunnen voordoen. Convenanten zijn bindend voor alle deelnemers, maar niet alle verzekeraars nemen deel aan alle convenanten. Convenant samenloop reis- en zorgverzekering In het geval eenzelfde belang ten behoeve van een en dezelfde verzekerde onder meer dan één verzekering is gedekt voor dezelfde tijd, tegen hetzelfde gevaar en tegen dezelfde sc hade, is sprake van dubbele verzekering, ook wel aangeduid als (eigenlijke) samenloop. Dit convenant bevat een schaderegelingsafspraak tussen reis- en zorgverzekeraars over de behandeling van ziektekosten die in het buitenland worden gemaakt. Beide verzeke ringen bieden dekking van medische kosten. Daarom is het van belang dat er heldere afspraken zijn tussen zorgverzekeraars en reisverzekeraars over de afwikkeling van de schade. Deelname aan het convenant is alleen bindend voor de verzekeraars die er op hebben ingetekend, maar de lijst van ondertekenaars bevat de meeste grote verzekeraars.


29

De afspraken in het convenant zijn onder andere dat de verzekeraar die het eerst wordt aangesproken de noodzakelijke acties onderneemt om indien nodig hulpverlening in g ang te zetten en zorg te dragen voor beperking van de schadelast. Hiertoe behoort ook het eventueel afgeven van garanties voor zorgkosten aan hulp- en zorgverleners. Als de reisverzekeraar het eerst wordt aangesproken en daarmee het aanspreekpunt van de ve rzekerde wordt, dan kan de reisverzekeraar alle zorgkosten die onder de basisverzekering vallen verhalen op de zorgverzekeraar. Ook alle medische kosten die niet onder de dekking van de reisverzekering vallen maar wel onder de dekking van de aanvullende zorgverzekering kan de reisverzekeraar verhalen op de zorgverzekeraar. Medische kosten die gedekt zijn op zowel de reisverzekering als de aanvullende verzekering kan de reisverzekeraar voor 50% verhalen op de zorgverzekeraar. Als de zorgverzekeraar het eerst wordt aangesproken dan kunnen alle kosten die niet zijn gedekt door de aanvullende verzekering op de reisverzekering worden verhaald. Kosten die wel zijn gedekt op een aanvullende verzekering kan de zorgverzekeraar voor 50% verhalen. Zorgverzekeraars en reisverzekeraars kunnen kosten die niet door enige zorg - of reisverzekering zijn gedekt uiteindelijk verhalen op de verzekerde.

Voorbeeld Convenant Samenloop Reis- en Zorgverzekeringen Eline heeft een zorgverzekering en een reisverzekering met overlappende dekking. Ze breekt haar been tijdens het skiën in Oostenrijk. Ze belt direct de alarmcentrale van haar zorgverzekeraar. Die boeken haar op een gipsvlucht, helpen haar met het contact m et het ziekenhuis en garanderen het ziekenhuis indien nodig dat Eline’s zorgkosten zullen worden betaald. De zorgverzekeraar stuurt Eline’s reisverzekeraar vervolgens een rekening van 50% van de kosten die zijn gedekt door de aanvullende verzekering en 100% van de kosten die niet zijn gedekt door de aanvullende verzekering of de basisverzekering. Kosten die zijn gedekt op de aanvullende verzekering, maar niet op de reisverzekering zijn uiteindelijk voor de zorgverzekeraar. De reisverzekeraar stuurt Eline ev entueel een nota van kosten die op geen van beide verzekeringen zijn gedekt. Het maakt niet uit waar de verzekerde declareert, ook als de verzekeraars niet deelnemen aan het convenant. De verzekerde kan elke betrokken verzekeraar aanspreken. De totale ver goeding mag alleen niet hoger zijn dan de schade en de verzekerde dient te melden dat er dekking is op een andere verzekering, zodat de aangesproken verzekeraar kosten kan verhalen. Het kan mogelijk verschil maken waar de verzekerde declareert als de reis verzekering kosten dekt die anders onder het eigen risico van de zorgverzekering zouden vallen. In dat geval kan de verzekerde beter bij de reisverzekeraar declareren. Convenant regres zorgverzekeraars aansprakelijkheidsverzekeraars Van eigenlijke samenloop moet worden onderscheiden het geval waarin weliswaar meerdere verzekeraars betrokken zijn bij eenzelfde schadevoorval, maar waarbij sprake is van verschillende verzekerde belangen (oneigenlijke samenloop). Denk hierbij bijvoorbeeld aan een schade waarvoo r zowel een aansprakelijkheidsverzekering als een schadeverzekering dekking biedt. Dit convenant heeft tot doel een vlotte afwikkeling van vorderingen van zorgverzekeraars op aansprakelijkheidsverzekeraars te bereiken. Het gaat om medische kosten die zorgv erzekeraars hebben gemaakt als gevolg van een ongeval waarvoor de verzekerde van een aansprakelijkheidsverzekeraar aansprakelijk is. Ook is in dit convenant een regeling voor de vergoeding van administratiekosten overeengekomen.


30

Samenloopproblematiek is iets tussen verzekeraars onderling. De verzekerde staat daar buiten. De enige uitzonderingen daarop zijn verzekeringen met een na -u-clausule. Na-u-clausule Verzekeraars kunnen in hun voorwaarden een zogenaamde ‘non -contribution-clause’ ofwel na-uclausule opnemen. Ingeval van een na-u-clausule verleent de verzekeraar voor schade geen dekking:

•

ingeval en voor zover er dekking is onder een andere verzekering (de zogenaamde 'zachte' na u-clausule); of

•

ingeval en voor zover de schade door een andere verzekering wordt gedekt óf gedekt zou zijn indien de verzekering waaronder aanspraak wordt gemaakt niet bestond (de zogenaamde ‘harde' na-u-clausule). De verzekering waarin de 'harde' na -u-clausule staat moet worden weggedacht ingeval van samenloop.

Hebben beide verzekeraars een zachte of beide een harde na -u-clausule, dan gelden de regels voor samenloop en moeten ze het onderling oplossen. Heeft de ene verzekeraar een zachte na -u clausule en de ander geen na-u-clausule, dan hoeft de verzekeraar met de zachte clausule in eerste instantie geen dekking te verlenen. Staat een harde clausule tegenover een zachte of geen clausule, dan moet de verzekeraar met de harde clausule worden weggedacht. Er is dan geen sprake van samenloop, de verzekeraar met de harde na-u-clausule doet eenvoudigweg niet mee tot de ander de schade heeft afgehandeld. Bij verzekeraars die niet deelnemen aan het convenant is het dus verstandig om te controleren of ze een na-u-clausule in hun voorwaarden hebben opgenomen.

1.7.9.4

Gecontracteerde zorg

Bij het bepalen van een vergoeding voor een nota is het van belang om na te gaan of de nota betrekking heeft op gecontracteerde zorg of op niet -gecontracteerde zorg. Gecontracteerde zorg wordt volledig vergoed op de wettelijke eigen bijdragen en het eigen risico na. Beter gezegd wordt gecontracteerde zorg geleverd in natura. De verzekerde ontvangt de zorg en niet de rekening. De rekening stuurt de zorgaanbieder naar de verzekeraar. En omdat de verzekeraar afspraken heeft met de zorgaanbieder over de prijs, de hoeveelheid en de kwaliteit, hoeft de verzekerde niets bij te betalen behalve de wettelijke eigen bijdragen en/of het eigen risico. De prijsafspraken die de zorgverzekeraars hebben gemaakt, zorgen ervoor dat de zorg volledig kan worden vergoed. Zorgaan bieders die geen contract hebben met een zorgverzekeraar hebben niet dergelijke afspraken over prijs, hoeveelheid en kwaliteit. De zorgverzekeraar kan in dat geval niet zonder meer garanderen dat alle kosten worden vergoed.

1.7.9.5

Natura- en restitutiepolis

In paragraaf 5.4, maakten we kennis met modelovereenkomsten. Bij het verwerken van nota’s is de gekozen modelovereenkomst van groot belang. Naturapolissen kunnen in hun polisvoorwaarden hebben opgenomen dat zij bijvoorbeeld slechts 75% of zelfs maar 50% van een marktconform tarief vergoeden van niet-gecontracteerde zorg. Zolang de zorgverzekeraar voldoet aan de zorgplicht door te zorgen dat er voldoende zorg in natura en gecontracteerde zorgaanbieders zijn, kan de verzekerde geen aanspraak maken op volledige vergoeding van niet-gecontracteerde zorg. Daar staat tegenover dat een naturapolis goedkoper is dan een restitutiepolis. Een restitutiepolis biedt een hogere dekking voor niet-gecontracteerde zorg, maar kan per maand aanzienlijk duurder zijn dan een naturapol is.


31

Voorbeeld Natura Johan heeft een naturapolis. Hij heeft een verwijzing gekregen van zijn huisarts. Hij moet naar een orthopeed in het ziekenhuis. Johan belt zijn zorgverzekeraar om te vragen wat het dichtstbijzijnde ziekenhuis is dat een contract heeft voor het leveren van de zorg die hij nodig heeft. Gaat Johan niet naar een ziekenhuis met een contract voor deze zorg, dan zijn er mogelijk hoge kosten voor zijn eigen rekening. Hoe hoog deze kosten zijn, is afhankelijk van Johans polisvoorwaarden.

Voorbeeld Restitutie Liese heeft een restitutiepolis. Liese heeft een verwijzing gekregen van haar huisarts. Ze heeft een heupoperatie nodig. Ze belt haar zorgverzekeraar om te vragen wat de vergoeding voor deze operatie is. De verzekeraar vertelt het haar en k an haar een ziekenhuis noemen waar ze geholpen kan worden. Als Liese niet naar een ziekenhuis met een contract voor deze zorg gaat, dan wordt de uitkering om die reden niet gekort. Wel zijn er mogelijk kosten voor Liese’s eigen rekening als het tarief van de zorgaanbieder waar Liese uiteindelijk heen gaat hoger is dan de vergoeding van de zorgverzekeraar.

1.7.9.6

Eigen bijdrage en eigen risico

Eigen bijdrage en eigen risico zijn twee termen die erg op elkaar lijken. Toch zijn het twee heel verschillende begrippen. Eigen bijdrage Een eigen bijdrage is een deel van de kosten dat niet wordt vergoed. Afhankelijk van het soort zorg moeten verzekerden een eigen bijdrage betalen als zij deze zorg nodig hebben. Een eigen bijdrage kan gelden bij:

• • • •

farmaceutische zorg; hulpmiddelen; kraamzorg; ziekenvervoer.

Voorbeelden Eigen bijdrage

• • • •

Sommige medicijnen, zoals het middel Concerta, kennen een eigen bijdrage. (Dit wordt ook wel de eigen bijdrage GVS* of bovenlimietprijs genoemd.) Hoortoestellen en kunstgebitten hebben een eigen bijdrage van 25% (2015). Orthopedische schoenen hebben een eigen bijdrage van € 70 per paar (tot 16 jaar) of € 140,50 per paar (16 jaar en ouder) (2015).

• • •

Een pruik heeft een eigen bijdrage van alle kosten boven de € 414,50 (2015). Kraamzorg aan huis heeft een eigen bijdrage van € 4,15 per uur (2015). De eigen bijdrage voor ziekenvervoer bedraagt € 97 per kalenderjaar (2015).

* GVS staat voor Geneesmiddelen vergoedingssysteem.


32

NB. De eigen bijdrage voor psychologische hulp is per 1 januari 2014 komen te vervallen. Eigen risico Eigen risico wil zeggen dat kosten die onder de dekking vallen tot een bepaald bedrag per jaar toch voor rekening zijn van de verzekerde. Er zijn twee vormen van eigen risico. Verplicht eigen risico en vrijwillig eigen risico.

Verplicht eigen risico Voor iedere verzekerde ouder dan 18 jaar geldt een wettelijk verplicht eigen risico. De hoogte van dit bedrag wordt jaarlijks door de overheid vastgesteld. Bij gebruik van de medische zorg betaalt een verzekerde zelf de kosten tot het bedrag is bereikt. De zorgverzekeraar vergoedt dit bedrag niet. In 2015 is het verplicht eigen risico € 375. Het eigen risico geldt alleen voor ziektekosten die vanuit de basisverzekering worden vergoed. Er zijn echter enkele uitzonderingen. Huisarts Het eigen risico geldt niet voor de behandelingen, consulten en visites van de huisarts. De medicijnen en bijvoorbeeld bloedonderzoek die de huisarts voorschrijft, vallen wel onder het eigen risico. Verloskundige hulp en kraamzorg Zorg rond zwangerschap en bevalling valt niet onder het eigen risico. Het gaat om:

• • • • • • •

kraamzorg; echografie voorgeschreven door de huisarts, verloskundige of gynaecoloog; ziekenhuisopname tijdens zwangerschap in verband met complicaties bij de zwangerschap; verloskundige hulp door een huisarts en een verloskundige; medisch noodzakelijke verloskundige hulp door een gynaecoloog; gebruik van de verloskamer; ziekenhuisopname bij bevalling in het ziekenhuis.

Geneesmiddelen, laboratoriumonderzoek, prenataal onderzoek (vlokkentest) en de ambula nce naar het ziekenhuis in verband met de bevalling vallen wel onder het eigen risico. Overige zorg Andere zorg die niet onder het eigen risico valt is:

• • • • •

hulpmiddelen in bruikleen; zorg voor verzekerden jonger dan 18 jaar; zorg vanuit aanvullende verzekerin gen en tandartsverzekeringen; zorg vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz); nacontroles van de donor na orgaandonatie.

Ook mogen zorgverzekeraars het verplicht eigen risico gedeeltelijk of geheel laten vervallen. Zij bepalen zelf wat hiervoor de voorwaarden zijn.


33

Voorbeeld van het gedeeltelijk laten vervallen van het verplichte eigen risico Zorgverzekeraar ”Budgetzorg” heeft uit marketingoverwegingen besloten de kosten voor medicijnen niet voor het eigen risico te laten gelden, onder voorwaarde dat de medicijnen op de preferente lijst van “Budgetzorg” staan.

Voorbeeld verplicht eigen risico Linde gaat naar de huisarts. De huisarts neemt bloed af en stuurt dit naar het laboratorium in het ziekenhuis. De kosten van het huisartsbezoek zijn vrijgesteld van het verplicht eigen risico. De kosten van het laboratoriumonderzoek echter niet.

Vrijwillig eigen risico Naast het verplicht eigen risico kunnen zorgverzekeraars in hun modelovereenkomsten ook een vrijwillig eigen risico opnemen. De overheid heeft bepaald dat er maar zes varianten van vrijwillig eigen risico zijn toegestaan: € 0, € 100, € 200, € 300, € 400 en € 500. De eni ge variant die de zorgverzekeraar verplicht is om aan te bieden is € 0. In ruil voor een hoger eigen risico krijgt de verzekerde een premiekorting. Hoe hoger het eigen risico, des te hoger de premiekorting. Zorgverzekeraars zijn niet verplicht om voor het vrijwillig eigen risico dezelfde vrijstellingen te verlenen als voor het verplicht eigen risico. In de praktijk doen zorgverzekeraars dat wel. Daarmee voorkomen ze verwarring bij verzekerden en complicaties bij de verwerking van declaraties.

Voorbeeld Marius wil graag premiekorting. Per 1 januari sluit hij een vrijwillig eigen risico van € 500 af. Zijn totale eigen risico komt daarmee op € 860. Dat wil zeggen dat Marius de eerste € 860 aan door de basisverzekering gedekte zorgkosten in dit jaar zelf moet b etalen. Als Marius langere tijd geen zorgkosten maakt of, in ieder geval geen zorgkosten die het verplicht eigen risico ontstijgen, dan is hij op termijn voordeliger uit. Hoe lang deze termijn is, is afhankelijk van de premie en de korting van zijn zorgverzekeraar. De keerzijde is dat Marius maximaal € 860 moet betalen aan zijn verzekeraar op het moment dat hem iets overkomt waar kosten uit voortvloeien die onder het eigen risico van zijn basisverzekering vallen. Voorbeeld eigen bijdrage en eigen risico Eigen bijdrage en eigen risico kunnen ook samen een rol spelen bij de verwerking van een nota.

Voorbeeld Mevrouw Hertog heeft chemotherapie gehad en is haar haar verloren. Ze gaat naar een hulpmiddelenleverancier die haar van een pruik voorziet. De kosten van de pruik bedragen € 600. De leverancier kan de kosten declareren bij de verzekeraar van mevrouw Hertog, maar weet dat alle kosten boven de € 414,50 (2015) voor rekening van mevrouw zelf zijn. De leverancier vraagt mevrouw Hertog dan ook € 185,50 te betalen. Het is januari en op de pruik na heeft mevrouw Hertog dit jaar nog geen zorgkosten gemaakt. Haar zorgverzekeraar betaalt de leverancier en stuurt mevrouw Hertog een rekening van € 375 in verband met haar verplicht eigen risico.


34

Let op: afhankelijk van de aanvullende verzekering van mevrouw Hertog kan zij een vergoeding krijgen van de eigen bijdrage van € 185,50. Deze mogelijke vergoeding uit de aanvullende verzekering heeft niks van doen met het eigen risico. Stappenplan vergoeding Stap 1: Bepaal of er dekking is op de verzekering Ja

-> ga naar stap 2

Nee

-> geen vergoeding

Stap 2: Bepaal onder welke verzekering dekking is Basisverzekering

-> (ga naar stap 3)

Aanvullende verzekering

-> (vergoeding conform polisvoorwaarden)

Stap 3: Bepaal of er sprake is van een eigen bijdrage Ja

-> ga naar stap 4

Nee

-> ga naar stap 5

Stap 4: Vul de volgende formule in Totaal bedrag – eigen bijdrage -> ga naar stap 5 Stap 5: Bepaal of er sprake is van een eigen risico Ja

-> ga naar stap 6

Nee

->

Bij geen eigen bijdrage Vergoeding is gelijk aan totale declaratie Bij wel eigen bijdrage Vergoeding is uitkomst stap 4 Stap 6: Bepaal de hoogte van het resterend eigen risico volgens de formule: Verplicht eigen risico + vrijwillig eigen risico – al in rekening gebracht eigen risico -> Ga naar stap 7 Stap 7: Bepaal het totale bedrag dat voor vergoeding in aanmerking komt volgens de volgende formule Bij geen eigen bijdrage Vergoeding = totale declaratie – uitkomst stap 6 Bij wel eigen bijdrage Vergoeding = uitkomst stap 4 – uitkomst stap 6


35

Vergoeding en betalingsachterstand Als er nog een mogelijke schuld is bij de verzekeraar, bijvoorbeeld een premie achterstand of een nog openstaand eigen risico, dan verrekent de verzekera ar deze schuld met bedragen waarop de verzekeringnemer én de verzekerde nog wel recht hebben. Blijft er dan nog een deel van de schuld over, dan moet dat nog wel betaald worden.

1.7.9.7

Declaratietermijn

De termijn die verzekerden hebben om nota’s in te dienen is drie jaar (artikel 7:942 BW). Hiermee wordt bedoeld drie jaar nadat de behandeling heeft plaatsgevonden. Zorgverzekeraars nemen nota’s die langer dan drie jaar na de behandeling worden ingediend n iet meer in behandeling. Zorgverzekeraars kunnen in hun polisvoorwaarden echter ook een kortere termijn dan drie jaar hanteren en daar ook consequenties aan verbinden. De consequenties kunnen zijn dat de zorgverzekeraar niet of minder uitkeert. Een verzek eraar mag deze consequenties alleen toepassen als hij kan aantonen dat hij in zijn redelijk belang is geschaad. Dat wil zeggen dat de zorgverzekeraar moet kunnen aantonen dat hij door het late indienen schade heeft geleden. De zorgverzekeraar moet de geled en schade van geval tot geval aantonen, toegesneden op de feiten en de omstandigheden. Veel verzekeraars hanteren een kortere termijn dan drie jaar in hun polisvoorwaarden, bijvoorbeeld een termijn van één jaar. Zorgverzekeraars kiezen vaak voor één jaar, omdat ze op grond van de Zvw kosten niet meer met het verplicht eigen risico mogen verrekenen na het einde van het kalenderjaar volgend op het jaar waarop het verplicht eigen risico betrekking heeft (artikel 19 lid 4 Zvw). Dat wil zeggen dat door het laat indienen van nota’s zorgkosten mogelijk voor de zorgverzekeraar zijn die anders voor de verzekeringnemer zouden zijn. In dat geval leidt de verzekeraar aantoonbaar schade. Facturen voor diensten, waaronder die van zorgaanbieders, verjaren pas na vijf jaar. Dat betekent dat een rekening van bijvoorbeeld een ziekenhuis nog betaald zou moeten worden als hij binnen vijf jaar is verstuurd. Gelukkig zijn er in de zorg nadere afspraken. Zo hebben ziekenhuizen bijvoorbeeld de afspraak om te declareren binnen zes ma anden na het afsluiten van een DBC-zorgproduct. Toch komt het voor dat door landelijke regels en prijsafspraken een bezoek aan de specialist soms pas na één of zelfs pas na twee jaar wordt gefactureerd.

1.7.9.8

Een aansprakelijke derde

Het kan zijn dat zorgkosten zijn ontstaan door de schuld van iemand anders. Voor de verwerking van de nota maakt dat in eerste instantie niet uit. De zorgverzekeraar vergoedt de nota ongeacht de oorzaak. Of het nu een ongeluk is, eigen schuld of de schuld van iemand anders. Wel is he t mogelijk dat de zorgverzekeraar de betaalde kosten in rekening brengt bij degene die voor de kosten aansprakelijk is. Iemand die gewond raakt doordat iemand anders hem bijvoorbeeld slaat of schopt heeft het recht om de gemaakte kosten te verhalen op de d ader. Omdat de kosten voor de zorgverzekeraar zijn en niet voor het slachtoffer gaat het recht om de kosten te verhalen over van het slachtoffer op de zorgverzekeraar. Dit heet subrogatie. Het verhalen van kosten heet regres nemen. Degene die kosten verhaalt, is de regresnemer.


36

In sommige gevallen gaat het recht om kosten te verhalen niet over op de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar mag geen kosten verhalen op:

• • • • • •

de verzekeringnemer; een andere verzekerde van dezelfde verzekeringnemer bij dezelfde zorgverze keraar; een partner; bloedverwanten van de verzekerde in een rechte lijn; een werknemer of werkgever van de verzekerde; een collega van de verzekerde.

De reden dat de wetgever de mogelijkheid om kosten te verhalen op deze personen heeft uitgesloten, is dat het niet in het belang is van de verzekerde wanneer door een zorgverzekeraar op zijn partner of collega kosten worden verhaald. De verzekerde zelf mag wel kosten verhalen, maar alleen kosten die de verzekerde zelf moet betalen, zoals eigen bijdragen of he t eigen risico. Zorgverzekeraars hebben ook geen recht om kosten te verhalen als er sprake is van risicoaansprakelijkheid. Vertegenwoordigers of eigenaars zijn aansprakelijk voor de schade die bijvoorbeeld hun kinderen of huizen veroorzaken. Jonge kinderen kunnen schade veroorzaken. Daar zijn hun ouders dan aansprakelijk voor. Huizen kunnen schade veroorzaken, bijvoorbeeld doordat er dakpannen vanaf vallen. Daar zijn de eigenaars van de huizen aansprakelijk voor. Zorgverzekeraars krijgen geen vordering op ouders van kinderen of eigenaars van huizen. Het enige geval waarin de zorgverzekeraar bij risicoaansprakelijkheid het recht krijgt om kosten te verhalen is bij schade door dieren. Als dieren ziektekosten veroorzaken, dan mogen zorgverzekeraars de kosten ve rhalen op de eigenaar van het dier. De zorgverzekeraar mag uitkeringen verhalen die hij heeft moeten doen op grond van de polisvoorwaarden. Maar de zorgverzekeraar mag ook kosten verhalen die uit coulance zijn betaald. Coulance wil zeggen dat betaling van deze kosten door de zorgverzekeraar niet verplicht is. Coulance -uitkeringen moeten altijd iets met zorg te maken hebben en de zorgverzekeraar mag niet meer verhalen dan hij heeft uitgekeerd. Kosten die onder het eigen risico vallen, mag de zorgverzekeraar niet verhalen. De verzekerde mag dat wel.

Voorbeeld Gijs is geslagen door Ruben. Gijs heeft een gebroken jukbeen en oorsuizingen. De zorgverzekeraar van Gijs brengt alle kosten die ze heeft betaald voor de behandeling van Gijs in rekening bij Ruben. Een deel van de kosten viel onder het eigen risico. Gijs brengt dit deel zelf in rekening bij Ruben. Als Ruben een van de genoemde uitzonderingen zou zijn, zoals de partner van Gijs, dan zou Gijs wel kosten mogen verhalen op Ruben, maar de zorgverzekeraar van Gijs niet. Als Ruben niet geslagen zou hebben, maar er zou sprake zijn van risicoaansprakelijkheid - Gijs is bijvoorbeeld gewond door een vallende dakpan van het huis van Ruben - dan geldt ook dat Gijs wel kosten kan verhalen, maar de zorgverzekeraar niet.


37

1.7.10

Klachtenbehandeling binnen de zorg

De zorgmarkt kent een belang van ruim € 45 miljard. Zorg wordt verder door consumenten/verzekerden beleefd als een product waaraan hoge eisen worden gesteld en waarvan het (levens)belang groot kan zijn. De communicati e binnen de zorg tussen medewerkers werkzaam bij zorgverzekeraars enerzijds en verzekerden anderzijds, kan leiden tot misverstanden en klachten. Een klacht ontstaat vaak door de manier waarop een medewerker omgaat met een (kritische) opmerking van een consument of verzekerde. Bij een geschil gaat het om de verdieping van een klacht. Het betreft vaak een inhoudelijk geschil waarbij meestal meer dan twee personen zijn betrokken.

Voorbeeld De heer Freek Haantjes vindt dat zijn neus te geprononceerd is. Van een vrouwelijke kennis vernam hij afgelopen zaterdag dat zij een borstverkleining heeft gehad op kosten van de zorgverzekeraar en erg tevreden is over het resultaat. Freek denkt de hele zondag na over de keuze of hij wel of niet wil overgaan tot een correctie aan zijn neus. Maandagochtend haalt hij diep adem, belt zijn zorgverzekeraar en krijgt een callcentermedewerker aan de telefoon. De callcentermedewerker, Jan geheten, heeft afgelopen weekend van zijn vrouw te horen gekregen dat hij een 100% uitgavenverbod heeft. Jan heeft echter een mooie camera gezien en wil deze kopen. Jan is op zijn zachtst gezegd nogal geïrriteerd. Jan hoort het verhaal van Freek aan en zegt dat hij bevriend is met iemand die ook een grote neus heeft en daar geen enkel probleem mee heeft. Verder, zo vervolgt Jan, lopen vrouwen met een bepaalde borstomvang het risico van rugletsel hetgeen bij zijn weten met een grote neus echter nog nooit is voorgekomen. Jan beëindigt vervolgens het gesprek. Freek kan zich niet vinden in de wijze waarop zijn vraag is beantwoord en dient een klacht in bij de directie. De directie doet navraag bij Jan en laat door de teammanager van Jan op naam van de directie aan Freek een excuusbrief schrijven over de wijze waarop de vraag van Freek door Jan werd beantwoord. In de hierboven vermelde brief gaat de teammanager ook inhoudelijk in op de vraag van Freek inzake de neuscorrectie. Het is niet mogelijk dat door de zorgverzekeraar een machtiging wordt verstrekt waarbij de zorgverzekeraar opkomt voor de kosten gemoei d met de neuscorrectie. Dit, aangezien het slechts een cosmetische verfraaiing betreft waaraan geen spoedeisende medische indicatie ten grondslag ligt. Freek kan zich niet vinden in het door het zorgverzekeraar ingenomen standpunt. Er is nu sprake van een geschil (een meer inhoudelijke zaak). Wanneer er sprake is van een geschil of een klacht bepalen de polisvoorwaarden van de basisverzekering dan wel aanvullende verzekering op welke wijze het geschil dan wel de klacht moet worden behandeld. Als de verzekerde zich niet kan vinden in de bejegening door de medewerker (klacht) dan wel zich inhoudelijk niet kan vinden in het door de medewerker ingenomen standpunt (geschil), moet hij zich eerst wenden tot de directie van de zorgverzekeraar.


38

Mocht het door de directie ingenomen standpunt zich niet verenigen met het door de verzekerde ingenomen standpunt, dan kan de laatstgenoemde zich wenden tot de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen. Daar wordt de klacht allereerst voorgelegd aan de Ombudsman Zorgverzekeringen. Deze beoordeelt of de klacht bemiddelbaar is. Is dat het geval dan bemiddelt de ombudsman tussen de klager en de verzekeraar. Is de klacht niet bemiddelbaar dan wordt de klacht voorgelegd aan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen. De ve rzekerde kan verzoeken het advies van de Geschillencommissie als bindend te beschouwen. In de Algemene Wet Bestuursrecht (AWB) worden instellingen vermeld die onderworpen zijn aan de AWB. Dit zijn bijvoorbeeld de gemeenten, de belastingdienst, uitvoeringsorganen als het UWV, het Zorginstituut en de zorgverzekeraars in het kader van de Wlz. Deze instellingen worden dan op grond van de AWB bestuursorganen genoemd. De AWB bepaalt op welke wijze een klacht door een bestuursorgaan moet worden behande ld en bepaalt dwingend binnen welke termijn partijen hun standpunt aan elkaar moeten meedelen. Wanneer de verzekerde een conflict heeft over de gewijzigde AWBZ, waarbij de betrokkene slechts een beroep kan doen op het woonlandpakket en niet meer op de AWBZ -restitutieregeling, moet de klacht worden gericht aan het Zorginstituut en treedt de Algemene Wet Bestuursrecht (AWB) in werking. Als het een klacht betreft over de uitleg en/of werking van de zorgtoeslag, gaat het om een aangelegenheid van de belastingdi enst en treedt de AWB eveneens in werking.

1.7.10.1

Instellingen binnen de zorg

De belangrijkste instellingen die direct betrokken zijn bij de zorg in Nederland:

• • • • •

het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS): met name beleidsbepalend; het Zorginstituut: adviserend en toezichthoudend orgaan; het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG): prijsbepalend orgaan binnen zorg; de Zorgverzekeraars Nederland (ZN): belangenorganisatie van de zorgverzekeraars; De Nederlandsche Bank (DNB): geeft vergunningen af aan de zorgverzekeraars en houdt ook toezicht op de zorgverzekeraars;

•

Verbond van Verzekeraars: belangenorganisatie voor verzekeraars en spreekbuis namens de verzekeraars richting overheid dan wel consumenten.

1.7.11

Aanvullende verzekeringen

De zorgverzekeraars bieden bovenop het basispakket aanvullende verzekeringen aan. Dergelijke aanvullende verzekeringen worden tot verschillende pakketten samengevoegd. Hoe ruimer de dekking, hoe hoger de premie. Wezenlijke dekkingsonderdelen van de aanvullende verzekering zijn bijvoorbeeld tandzorg voor verzekerden vanaf 18 jaar, fysiotherapie, alternatieve geneeswijzen, enzovoort. De aanvullende verzekering is een vrijwillige overeenkomst en is dus niet verplicht zoals de basisverzekering.


39

Daar staat tegenover dat de verzekeraar geen acceptatieplicht heeft, zoals voor het basispakket. Voor de aanvullende verzekering vindt dus medische selectie plaats aan de hand van een aanvraagformulier. De verzekeraars zijn geheel vrij in hun acceptatie -, premie- en voorwaardenbeleid. Bovendien kennen de aanvullende verzekeringen de en bloc -bepaling. Dit wil zeggen dat de verzekeraar voor de aanvullende verzekeringen de polisvoorwaarden en premies en bloc kan wijzigen, zonder toestemming van de minister. De verzekerden hebben in dat geval uiteraard ook de mogelijkheid de wijziging niet te accepteren, wanneer deze wijziging nadelig voor hen is. De pakketten kennen zowel werkgevers als werknemers als doelgroep. Werkgevers sluiten vaak een aanvullende verzekering af om de volgende redenen:

•

preventie ter voorkoming van arbeidsongeschiktheid. Gedacht kan worden aan fysiotherapeuten die periodiek werknemers masseren, of bijvoorbeeld de griepprik. Maatregelen om RSI -klachten te voorkomen, kunnen ook tot het pakket behoren, net als gezondheidscursussen;

•

zodat de werknemer bij arbeidsongeschiktheid op korte termijn een arts kan bezoeken, waarmee de duur van het arbeidsverzuim kan worden geminimaliseerd.

Werknemers sluiten om zeer uiteenlopende redenen aanvullende verzekeringen af. De dekking binnen de aanvullende verzekering kan variëren, op deze plaats gaan we daar niet verder op in. 1.7.12

Regeling rond onverzekerden voor de basisverzekering

Iedereen in Nederland moet een basisverzekering hebben. Dit is wettelijk verplicht sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) op 1 januari 2006. Mensen die niet aan deze plicht voldoen of dit nalaten zijn onverzekerd. Toch bleken er op enig moment meer dan 150.000 onverzekerden te zijn. Het kabinet wilde dit aantal drastisch terugdringen. Dit heeft geleid tot het wets voorstel Actieve opsporing onverzekerden. Op grond van dit wetsvoorstel zijn inmiddels de volgende wettelijke maatregelen getroffen:

•

onverzekerden worden door bestandsvergelijking opgespoord. Zij krijgen een brief van het Zorginstituut. Het Zorginstituut wijst ze daarin op hun verzekeringsplicht en spoort ze aan een zorgverzekering af te sluiten. Laten zij dit na, dan krijgen ze een bestuurlijke boete opgelegd van € 351,99 (2015);

•

als na een nieuwe bestandsvergelijking blijkt dat de betrokkene nog steeds niet is verzekerd, wordt voor de tweede keer een boete opgelegd;

•

blijken mensen na twee boetes nog steeds onverzekerd te zijn, dan verzekert het Zorginstituut deze personen ambtshalve bij een zorgverzekeraar. De premie hiervoor bedraagt € 152,53 per maand.

1.7.13

Regeling rond wanbetaling voor de basisverzekering

Steeds meer mensen hebben een grote achterstand in het betalen van hun zorgverzekeringspremie voor de basisverzekering. Van alle verzekerden betaalt ongeveer 2,2% meer dan 6 maanden geen premie.


40

Daarom zijn verdergaande maatregelen in een wet opgenomen:

•

na maximaal 2 maanden betalingsachterstand krijgt de verzekerde van zijn zorgverzekeraar een aanbod voor een betalingsregeling;

•

gaat hij daar niet op in of houdt hij zich niet aan de afgesproken re geling, dan krijgt hij een waarschuwingsbrief;

•

na een premieachterstand van 6 maanden moet de zorgverzekeraar de wanbetaler aanmelden bij het Zorginstituut;

•

het Zorginstituut int een ‘bestuursrechtelijke premie’ van € 152,53 per maand. Dit is aanzienlijk hoger dan de premie die de wanbetaler aan zijn zorgverzekeraar betaalt.

Als iemand loon of een uitkering heeft, wordt het bedrag zoveel mogelijk ingehouden op het loon of de uitkering. Sinds oktober 2009 houdt het Zorginstituut in de regio Den Haag € 130 i n op de salarissen of uitkeringen van wanbetalers van zorgverzekeraar Azivo. Deze aanpak wordt stapsgewijs uitgebreid naar andere regio’s en verzekeraars. Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft afspraken gemaakt met zorgverzekeraars om te voorkomen dat wanbetalers door royement onverzekerd worden of dat zij zich bij de ene na de andere verzekeraar verzekeren. Verzekeraars royeren wanbetalers niet en krijgen een bijdrage van de overheid voor de premie die zij mislopen. Zij krijgen deze bijdrage nadat een premieachterstand ter hoogte van 6 maanden is ontstaan tot het moment dat de wanbetaler zijn schulden (premie, incassokosten en rente) bij de verzekeraar voldoet. Sinds eind 2007 kunnen mensen hun zorgverzekering niet meer opzeggen bij een betalingsachterstand van de premie. Daardoor kunnen zij niet overstappen naar een andere verzekeraar en de incasso-inspanningen voor het innen van hun schuld niet meer ontlopen.


41

Addendum WFt Schadeverzekeringen particulier

Recommend Documents