Addendum PE Plus Adviseur Schadeverzekeringen particulier

Addendum PE Plus Adviseur Schadeverzekeringen particulier

Dit addendum is uitsluitend voor persoonlijk gebruik en het is niet toegestaan om het digitaal of in kopie door te sturen naar anderen. Met dit addendum heeft u een overzicht van de aanvullingen op de syllabus PE plus Adviseur Schadeverzekeringen particulier versie 220142. Wij wensen u succes met uw studie.

© 2015 Lindenhaeghe Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar worden gemaakt door middel van druk fotokopie microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaand schriftelijke toestemming van Lindenhaeghe.

Hoewel bij deze uitgave de uiterste zorg is nagestreefd, aanvaarden de auteurs, redacteuren en Lindenhaeghe geen aansprakelijkheid voor eventuele fouten en onvolkomenheden, noch voor de gevolgen hiervan.

220151/Addendum PE Plus Schade particulier

1

INHOUDSOPGAVE

1.

AANVULLINGEN SCHADE PARTICULIER

4

1.1

ONEIGENLIJKE SAMENLOOP (INGEVOEGD ONDER 1.2.9)

4

1.2

ACTIEF SCHADEREGELINGSBELEID (INGEVOEGD NA 1.3.3)

4

1.3

VERREKENING BIJ PREMIEACHTERSTAND (INGEVOEGD NA 1.3.8)

4

1.4

RISICO’S DIE HET VERMOGEN RECHTSTREEKS BEDREIGEN (INGEVOEGD ONDER 2.2.3)

5

1.5

VERBETERDE RISICOKLASSENINDELING 2014 (VERVANGT 2.5.1)

6

1.6

AANSPRAKELIJKHEID VOOR GEBREKKIGE ROERENDE ZAKEN

1.7

INFORMATIEVOORZIENING VOOR LETSELSCHADESLACHTOFFERS

(INGEVOEGD ONDER 3.5.1)

7

(INGEVOEGD ONDER 3.6.3)

7

1.8

GEDRAGSREGELS (INGEVOEGD ONDER 3.6.4)

8

1.9

HET NEDERLANDSE RECHTSSTELSEL EN RECHTSBIJSTAND (TOEGEVOEGD HOOFDSTUK)

10

1.9.1

RECHTSBIJSTANDVERZEKERINGEN

10

1.9.2

SPECIFIEKE EUROPESE RICHTLIJNEN

13

1.9.3

INVOERING KWALITEITSCODE RECHTSBIJSTAND

16

1.9.4

LETSELSCHADE INFOWIJZER

17

1.9.5

ZELFTOETS

17

1.10

‘BIJZONDERE’ BROMFIETSEN (VERVANGT 4.1.3.2)

21

1.11

VERZEKERDE BEDRAGEN (INGEVOEGD NA 4.1.3.3)

21

1.12

SCHADEAFWIKKELING OP BASIS VAN TOTAAL VERLIES (INGEVOEGD ONDER 4.1.6.3)

24

1.13

CENTRALE ROL VOOR HET VERZEKERINGSBUREAU VOERTUIGCRIMINALITEIT (INGEVOEGD ONDER 4.1.6.4)

25

1.14

OVERIGE WA-VERZEKERINGSVOORWAARDEN (INGEVOEGD NA 4.1.6.5)

26

1.15

MOTORRIJTUIGVERZEKERINGEN: CASCO, UITSLUITINGEN EN PREMIE (TOEGEVOEGD HOOFDSTUK)

28

1.15.1

MOTORRIJTUIGVERZEKERING MET CASCODEKKING

29

1.15.2

ZELFTOETS

36

1.16

AANSPRAKELIJKHEID BIJ SCHADE AAN ANDERE MOTORRIJTUIGEN BIJ BIJZONDERE MANOEUVRES (INGEVOEGD NA 5.2.10)

38

1.17

MOTORRIJTUIGGERELATEERDE VERZEKERINGEN (INGEVOEGD NA 5.2.10)

38

1.18

RECREATIEVERZEKERINGEN (TOEGEVOEGD HOOFDSTUK)

43

1.18.1

REISVERZEKERING

43

1.18.2

ANNULERINGSVERZEKERING

49

1.18.3

VERZEKERING VOOR RECREATIE-UITRUSTING

51

1.18.4

CARAVANVERZEKERING

51

1.18.5

PLEZIERVAARTUIGVERZEKERING

53

1.18.6

ZELFTOETS

58


2

1.19

DE ZORGVERZEKERING (VERVANGT HOOFDSTUK 6)

64

1.19.1

WAT HOUDT HET ZORGVERZEKERINGSSTELSEL IN?

64

1.19.2

WAT HOUDT DE WLZ IN?

64

1.19.3

DE WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING 2015 (WMO 2015)

67

1.19.4

WAT HOUDT DE ZORGVERZEKERINGSWET IN?

68

1.19.5

OPZEGGING

78

1.19.6

BASISPAKKET 2015

79

1.19.7

DE PREMIEONDERDELEN BEHORENDE BIJ DE BASISVERZEKERING

83

1.19.8

ZORGTOESLAG

85

1.19.9

NOTAVERWERKING

86

1.19.10

KLACHTENBEHANDELING BINNEN DE ZORG

95

1.19.11

AANVULLENDE VERZEKERINGEN

97

1.19.12

REGELING ROND ONVERZEKERDEN VOOR DE BASISVERZEKERING

98

1.19.13

REGELING ROND WANBETALING VOOR DE BASISVERZEKERING

98

2. 2.1 3.

OVERIGE ACTUALITEITEN (TOEGEVOEGD HOOFDSTUK) MODULE BASIS

99 99

PROFESSIONEEL GEDRAG, INTEGRITEIT & ADVIESVAARDIGHEDEN (TOEGEVOEGD HOOFDSTUK)


102

3

1.

AANVULLINGEN SCHADE PARTICULIER

1.1

ONEIGENLIJKE SAMENLOOP

Bij ‘normale’ samenloop kan de verzekeringnemer de schade claimen op meerdere polissen. Denk daarbij bijvoorbeeld aan een verzekeringnemer die een kostbare vaas omstoot en deze kan claimen op zowel de inboedel- als kostbaarhedenverzekering. Het gaat hier om het belang van één en dezelfde persoon, namelijk de verzekeringnemer. Bij oneigenlijke samenloop is het risico weliswaar verzekerd op meerdere polissen, maar betreft het verschillende belangen, dus verschillende personen.

Voorbeeld Een gast van de verzekeringnemer stoot een kostbare vaas om. De eigenaar van de vaas kan de schade claimen op zijn kostbaarhedenverzekering. Hi j kan ook zijn gast aanspreken uit hoofde van onrechtmatige daad. Schade als gevolg van deze vorm van schuldaansprakelijkheid is in principe gedekt op de aansprakelijkheidsverzekering van de gast. In dat geval is er dus sprake van meerdere verzekeraars, maar tevens van verschillende belangen.

1.2

ACTIEF SCHADEREGELINGSBELEID

Als de verzekeraar een schade afwikkelt, dan dient zij dat op daadkrachtige wijze te doen. De verzekerde en/of de gedupeerde, mag ervan uit gaan, dat hij niet van het kastje naar de muur wo rdt gestuurd, maar dat alles in het werk wordt gesteld, om jet schadeafwikkelingsproces zo soepel mogelijk te laten verlopen. Dit wordt actief schaderegelingsbeleid genoemd. Bij actief schaderegelingsbeleid denken we onder andere aan de volgende acties:

• •

De verzekeraar (of gevolmachtigd agent) begeleidt de verzekerde door het hele proces De verzekeraar (of gevolmachtigd agent) informeert de verzekerde regelmatig over de gang van zaken

•

De verzekeraar (of gevolmachtigd agent) helpt of begeleidt de verzekerde b ij het invullen van de nodige formulieren

•

De verzekeraar (of gevolmachtigd agent) stuurt aan op een snelle schadeafwikkeling en keert desnoods uit, als er eerder zekerheid is ontstaan over een deel van de schade

1.3

VERREKENING BIJ PREMIEACHTERSTAND

Als er sprake is van premieachterstand heeft de verzekeringsmaatschappij het recht, om de achterstand te verrekenen met de uitkering. Dit geldt overigens alleen bij een uitkering van de verzekering waarop de premieachterstand van toepassing is.


4

Taken van de verzekeringsadviseur bij het tot stand brengen van de schadeverzekeringsovereenkomst Het inwinnen van alle informatie die nodig is om te komen tot een goede inventarisatie van de wensen en behoeften van de klant is een van de taken van de bemiddelaar in zijn rol als adviseur. Daarbij behoort o.a.:

• • •

het invullen van een klantrisicoprofiel; het verzorgen van de offerte(n); het geven van de juiste voorlichting.

Aansluitend assisteert de bemiddelaar bij het invullen van de diverse aanvraagformulieren en controleert hij de voortgang en de totstandkoming van de definitieve overeenkomst.

Taken bij beheer en uitvoering tijdens de looptijd van een financieel product Ook tijdens de looptijd van een financieel product zijn er taken voor de adviseur. Bij schadeverzekeringen is dit het begeleiden van onder andere schadeafhandelingen en uitkeringen. Daarnaast het doorvoeren van wijzigingen in de dekking bij gewijzigde omstandigheden en het oversluiten van verzekeringen naar andere aanbieders als daar aanleiding voor is. In ieder geval zal de adviseur moeten letten op gewijzigde omstandigheden bij de klant en indien nodig opnieuw het risicoprofiel vaststellen.

Taken bij beëindiging van een schadeverzekering Bij de beëindiging van een schadeverzekering kan een rol zijn weggelegd voor de financieel adviseur. Dit kunnen de volgende taken zijn:

• •

het tijdig opzeggen conform de polisvoorwaarden; het verstrekken van allerlei documenten (zoals een royementsaanhangsel) waar de klant recht op heeft;

•

het eventueel attenderen op het eindigen van dekkingen van polissen.

1.4

RISICO’S DIE HET VERMOGEN RECHTSTREEKS BEDREIGEN

Voorbeeld Herman houdt van fietsen. Tijdens één van zijn zondagse fietstochten rijdt hij een oudere dame omver. De dame heeft letsel en bovendien kledingschade. Zij stelt Herman aansprakelijk voor de door haar geleden schade. Herman zal deze schade moeten vergoeden en dat gaat uiteraard ten koste van het gezinsvermogen. Herman en zijn gezinsleden lijden dus geen schade aan hun bezittingen en ook hun gezondheid is niet aangetast. E n toch lijden zij vermogensverlies. Herman is het met de schadeclaim niet eens. Hij schakelt een advocaat in. Deze advocaat brengt echter een fors uurtarief in rekening. Ook hierdoor wordt het gezinsvermogen aangetast.


5

1.5

VERBETERDE RISICOKLASSENINDELING 2014 VOOR WONINGEN

Om de risico’s goed in kaart te kunnen brengen en daaraan gekoppeld de juiste preventiemaatregelen te kunnen treffen, maken verzekeraars al jaren gebruik van een risicoklassenindeling. Het is voor de praktijk van de verzekeringsadviseur be langrijk dat hij kennis heeft van de werking en de achtergrond van de risicoklassenindeling. Hij kan in de begeleiding van zijn cliënten tijdig bij hen bespreekbaar maken wanneer hij verwacht dat de verzekeraar preventie eisen gaat stellen. De cliënten kunnen zich dan bij een beveiligingsspecialist alvast oriënteren op de mogelijkheden (en kosten) van de te nemen maatregelen. Het doel van de “Verbeterde risicoklassenindeling woningen en bedrijven” (VRKI) is een praktisch uitvoerbare regeling te realiseren voor verzekerden, verzekeraars en bedrijven die gespecialiseerd zijn in beveiliging. Dit probeert men te bereiken door eenduidigheid en herkenbaarheid voor opdrachtgever en eisende partijen, zoals verzekeraars en het ontwikkelen van kwaliteitsdocumenten vo or de uitgevoerde beveiligingsmaatregelen. In de bijlagen treft u een exemplaar van de risicoklassenindeling aan. Risicoklasse Er is een indeling gemaakt in vormen van maatregelen, die worden aangeduid met letters. Hieronder volgt de betekenis van een aantal van die letters. O:

Organisatorische maatregelen;

B:

Bouwkundige maatregelen;

C/M:

Compartimentering/Meeneembeperkende maatregelen;

E:

Elektronische maatregelen;

SP/DP: Alarmering ATS categorie; R:

Reactie (alarmopvolging).

Er is een document ‘definities beveiligingsmaatregelen’ opgesteld. Hierin wordt omschreven welke maatregelen horen bij de genoemde letters. De O, B, E en R maatregelen worden in niveaus ingedeeld. Die worden aangeduid door een kleine letter of cijfer (1, 2, 3 of 4), die/dat a an de desbetreffende (hoofd)letter wordt toegevoegd. Op deze manier wordt door slechts een beperkt aantal letters en cijfers het complete pakket van (voor BORG -certificering minimaal vereiste) maatregelen weergegeven.

Indeling naar attractiviteit van goederen Aan de risicoklassenindeling is een lijst toegevoegd, waarin de mate van attractiviteit van de goederen wordt aangegeven. In de bijlage is de zogenaamde VRKI -kaart opgenomen, aan de hand waarvan de verzekeringsadviseur kan bepalen welke attractiviteitscode van toepassing is en welke categorie beveiligingsmaatregelen moet worden getroffen. Voor een goed begrip van het systeem adviseren wij u het document in de bijlage aandachtig door te lezen.


6

Voorbeeld Hans en Marijke zijn gehuwd. Zij hebben sinds een erfenis twee maanden geleden van Marijke de volgende bezittingen:

• • •

€ 10.000 aan audioapparatuur; € 15.000 aan lijfsieraden; € 60.000 aan schilderijen.

De inboedel van Hans en Marijke valt in risicoklasse 2. De te tre ffen beveiligingsmaatregelen zijn O1 + B1 + E1 + (SP2 of DP1) + R1. Erik van Galen, de verzekeringsadviseur van Hans en Marijke, voert een onderhoudsgesprek met hen. Uit dit gesprek komt naar voren dat Hans en Marijke, sinds kort door een erfenis van Marij ke, een totaal aan attractieve zaken in huis hebben van € 85.000. Erik informeert (proactief) Hans en Marijke over de preventie-eisen die de inboedelverzekeraar gaat stellen, uitgaande van de VRKI -lijst 2014. Hans en Marijke kunnen dus nu al een offerte g aan opvragen bij een van de 550 PKVW -erkende beveiligingsbedrijven bij hen in de buurt voor die maatregelen (zoals aanleggen alarminstallatie) waardoor voldaan wordt aan de eisen die de verzekeraar gaat stellen.

1.6

AANSPRAKELIJKHEID VOOR GEBREKKIGE ROERENDE ZAKEN

In de wet staat bezitter (en niet eigenaar). Meestal is de bezitter ook eigenaar, maar dat hoeft niet. Stel dat de buurman in de vorige voorbeelden de boormachine bij het groot vuil heeft gevonden. Hij is dan geen eigenaar (hij heeft niet voor de boormachine betaald), maar hij doet wel alsof hij de eigenaar is. Dan is hij wel bezitter. De bezitter is dus de eigenaar of diegene die zich gedraagt alsof hij de eigenaar is.

1.7

INFORMATIEVOORZIENING VOOR LETSELSCHADESLACHTOFFERS

Letselschadeprocedures zijn vaak complex en kunnen een behoorlijke impact hebben op het slachtoffer. Er is dus veel behoefte aan informatievoorziening. De Letselschade Raad, een onafhankelijke stichting zonder commercieel oogmerk, heeft daarom een folder ontwikkeld: Grip op uw letselschade”. In deze brochure komen de volgende vragen aan de orde:

• • • •

Letselschade, wat is dat eigenlijk? Waar vind ik objectieve informatie? Hoe schakel ik een betrouwbare belangenbehartiger in? Wat mag ik van de schadeafhandeling verwachten?


7

Objectieve informatie Op de site van de Letselschade Raad is veel informatie te vinden over letselschade. Niet alleen voor het slachtoffer, maar ook voor mogelijke nabestaanden, getuigen en/of veroorzakers. Als er bij de afhandeling van de letselschade moeilijke begr ippen de revue passeren, dan biedt de Letselschade Infowijzer uitkomst. Aan de hand van een checklist worden allerlei begrippen uitgelegd.

Belangbehartigers Voor belangenbehartiging kunnen allerlei partijen ingeschakeld worden. Er kan daarbij gedacht worden aan de rechtsbijstandverzekeraar, overkoepelende organisatie, zoals de ANWB, de Stichting Keurmerk Letselschade, overkoepelende organisaties van advocaten, zoals LSA en ASP en overkoepelende organisaties van letselschade-experts, zoals NIVRE.

Richtlijnen en gedragscodes Tot slot wordt er in de folder nog verwezen naar een aantal richtlijnen en gedragscodes. Daarbij kan gedacht worden aan Letselschade Richtlijnen, de Gedragscode Behandeling Letselschade (GBL) en de Gedragscode Openheid medische incidenten; betere afwikkeling Medische Aansprakelijkheid (GOMA). In de volgende paragraaf staan we stil bij de Gedragscode Behandeling Letselschade.

1.8

GEDRAGSREGELS

Hieronder zijn de 10 gedragsregels weergegeven die de basis vormen van de Gedragscode.

Gedragsregel 1: Informeren over belangenbehartiging De belangenbehartiger die wordt benaderd voor bijstand bij de afwikkeling van de letselschadeclaim, legt de benadeelde uit tegen welke voorwaarden hij zijn diensten kan aanbieden. Hij laat zich daarbij leiden door de belangen van de benadeelde. De belangenbehartiger voorziet de benadeelde van de correspondentie tussen hem en de verzekeraar.

Gedragsregel 2: Ontvangst bevestigen Uiterlijk twee weken na de ontvangst van de aansprakelijkstelling bevestigt de verzekeraar de ze schriftelijk aan de benadeelde en diens belangenbehartiger.

Gedragsregel 3: Onderzoek starten De verzekeraar handelt alert en zorgvuldig door het onderzoek naar de aansprakelijkheid van haar verzekerde direct na de aansprakelijkstelling te starten.

Gedragsregel 4: Standpunt innemen Binnen drie maanden na ontvangst van de aansprakelijkstelling neemt de verzekeraar een onderbouwd standpunt over de aansprakelijkheid in.


8

Gedragsregel 5: Verdieping en contact Partijen streven naar passende oplossingen in de persoonlijke omgeving en werkomgeving van de benadeelde door zich gedegen te verdiepen in diens persoonlijke situatie, ambities en mogelijkheden. Verzoeken om aanvullende informatie zijn proportioneel. De verzekeraar houdt er rekening mee dat het de benadeelde moeite kan kosten de informatie te achterhalen. De verzekeraar heeft tenminste één keer per jaar persoonlijk contact met de benadeelde om zich op de hoogte te stellen van diens letsel en situatie, ook als de benadeelde wordt bijgestaan. Dat is alleen anders, als de benadeelde aangeeft op dat contact geen prijs te stellen.

Gedragsregel 6: Schadeoverzicht opstellen In overleg met de benadeelde draagt de belangenbehartiger zorg voor een onderbouwd overzicht van de schade. De verzekeraar geeft gemotiveerd aan welke schade zij erkent en wat naar haar mening nog nader onderzoek verdient. Zij laat, indien aan de orde, tevens haar standpunt weten over de vergoeding van kosten van buitengerechtelijke rechtsbijstand en eventueel deskundigenonderzoek.

Gedragsregel 7: Binnen 14 dagen uitkeren De verzekeraar keert aan de benadeelde de schade uit die is verschenen en door haar is erkend, dan wel tussen partijen definitief is vastgesteld. Dit gebeurt binnen 14 dagen na de erkenning of de definitieve vaststelling.

Gedragsregel 8: Langer dan twee jaren: evalueren Duurt de schadebehandeling langer dan twee jaren na de schademelding, dan gaan partijen - op initiatief van de verzekeraar - na wat daarvan de oorzaak is. Partijen spreken concreet af welke maatregelen nodig zijn om de schadebehandeling alsnog zo spoedig mogelijk af te ronden en wie zorg draagt voor de uitvoering daarvan.

Gedragsregel 9: Oplossing zoeken Loopt de schaderegeling vast, dan brengen partijen precies in kaart wat hen verdeeld houdt en zoeken vervolgens samen zo spoedig mogelijk naar een oplossing.

Gedragsregel 10: Een derde inschakelen Indien het partijen niet lukt om gezamenlijk een oplossing te bereiken, dan wenden zij zich tot een derde om alsnog een oplossing te bewerkstelligen. Deze beslissing neme n partijen bij voorkeur gezamenlijk. Specifiek voor aansprakelijkheidsverzekeraars voor motorvoertuigen voerde het Verbond van Verzekeraars bedrijfsregeling 15 in. In 2012 heeft het Verbond de tekst van deze regeling aangepast. De bedrijfsregeling is nu een aanvulling op de Gedragscode behandeling letselschade. De volledige tekst van zowel de gedragscode als van bedrijfsregeling 15 vindt u op de website van het Verbond.


9

1.9

HET NEDERLANDSE RECHTSSTELSEL EN RECHTSBIJSTAND

Een cliënt stelt u de volgende vraag: Ik heb een conflict met de gemeente over een bestemmingsplan. Ik heb via uw bemiddeling een rechtsbijstandverzekering gesloten. Mag ik op kosten van de verzekering een advocaat inschakelen?” Om deze vraag te kunnen beantwoorden moet u de voorwaarden van de gezinsrechtsbijstandverzekering kennen. Veel consumenten raken betrokken bij juridische conflicten. Het verlenen van juridische bijstand is een kerntaak van rechtsbijstandverzekeraars. In dit hoofdstuk wordt eerst het Nederlandse rechtsstelsel behandeld. U leert hoe ons rechtssysteem functioneert en leert onderscheid te maken tussen rechtsvormen en rechtsbronnen. Juridische procedures en juridische bijstand kosten veel geld. De rechtsbijstandverzekering biedt hiervoor dekking. In dit hoofdstuk behandelen we de volgende onderwerpen:

• • • • •

de dekking; de uitsluitingen; de Geschillenregeling volgens Europese richtlijnen; de Kwaliteitscode rechtsbijstand; de Letselschade Infowijzer.

1.9.1

RECHTSBIJSTANDVERZEKERINGEN

Binnen het onderdeel motorrijtuigen wordt de motorrijtuigenrechtsbijstandverzekering behandeld. In deze paragraaf zijn enkele andere vormen van rechtsbijstandverzekering aan de orde. Verder wordt kort melding gemaakt van andere manieren om met behulp van derden uit een financieel conflict te komen. Het kunnen inschakelen van rechtsbijstand hangt natuurlijk af van de bepalingen in de polisdekking, maar is ook afhankelijk van de hoedanigheid waarin men juridische bijstand zoekt. De rechtsbijstandverzekering voor agrarische bedrijven voorziet in een juri dische belangenbehartiging bij geschillen. Het mag duidelijk zijn dat dit een geheel andere belangenbehartiging vergt dan bij de particulier. Een onderscheid tussen de zakelijke en particuliere rechtsbijstandverlening is dan ook gebruikelijk. Naast de eerder vermelde motorrijtuigenrechtsbijstandverzekering kent de markt de verkeersrechtsbijstand. Verzekerden kunnen hun schade of het hen overkomen letsel, die in het verkeer worden veroorzaakt en waarbij een schuldige partij is betrokken, voor verhaal melden bij de rechtsbijstandverzekeraar. Deze probeert vervolgens de schade op de schuldige partij te verhalen. De meest voorkomende rechtsbijstandverzekering binnen de particuliere sfeer, naast de motorrijtuigenrechtsbijstandverzekering, is de gezinsrechtsbijsta ndverzekering.


10

De omschrijving van de dekking De rechtsbijstandverzekeraar kan in zijn polisvoorwaarden een franchise bedingen. Deze franchise zorgt ervoor dat de verzekeringnemer een bepaald financieel belang moet hebben voordat de zaak voor rechtsbijstand kan worden aangeboden. Zaken met een financi eel belang van minder dan € 150 komen bijvoorbeeld niet voor behandeling in aanmerking. De dekking kan bestaan uit:

• • •

een juridisch advies; een belangenbehartiging; een kostenvergoeding.

De verzekerde rubrieken waarbinnen de belangenbehartiging plaatsvindt, zijn in het algemeen:

• • • • • •

verhaalsrechtsbijstand; strafrechtsbijstand; arbeidsrechtelijke rechtsbijstand; contractsrechtsbijstand; rechtsbijstand op het terrein van de sociale wetgeving, burenrecht en erfdienstbaarheid; adviesrecht op vele andere deelgebieden.

De belangenbehartiging kan betrekking hebben op:

• •

het geldend maken van vorderingen; het ten uitvoer brengen van vonnissen, beschikkingen en arbitrale uitspraken.

De kosten van rechtsbijstand kunnen bestaan uit de interne kosten (kosten van de in loondienst verbonden deskundigen) en de externe kosten. De externe kosten kunnen betrekking hebben op:

• • • •

de honoraria en voorschotten van de externe deskundigen; de kosten van getuigen; de proceskosten; de reis- en verblijfskosten, op voorwaarde dat deze doo r de rechtsbijstandverzekeraar zijn goedgekeurd;

•

de kosten in verband met de tenuitvoerlegging van een vonnis.

Bovenstaande kosten worden door de rechtsbijstandverzekeraar vergoed. Wanneer de wederpartij een onrechtmatige daad pleegt en niet over de financ iële middelen beschikt om de vordering van de verzekerde te voldoen, dan vergoedt de rechtsbijstandverzekeraar tot een bepaald maximum deze uitstaande vordering op de aansprakelijke derde. Dit maximum staat in de polisvoorwaarden vermeld. We noemen dit de onvermogendekking.

Afkoopregeling Soms zijn de kosten van rechtsbijstand zo hoog, dat deze niet opwegen tegen het belang. In verband hiermee hebben veel verzekeraars de zogenaamde afkoopregeling opgenomen. Deze regeling maakt het voor de verzekeraar mogelijk om de zaak met de verzekerde af te doen door een vergoeding te betalen ter grootte van het belang van de zaak. Hiermee voorkomt de verzekeraar dat hij een dure juridische procedure moet opstarten, terwijl het belang slechts gering is. 220151/Addendum PE Plus Schade particulier

11

Voorbeeld Herman heeft schade geleden door toedoen van zijn buurman. Deze was zijn huis aan het schilderen en heeft daarbij verf gemorst op het huis van Herman. De buurman wil niets van een schadevergoeding weten en Herman schakelt zijn rechtsbijstandverzekeraar in. Onderz oek leert dat de verf door een schoonmaakbedrijf kan worden verwijderd. De kosten die hiermee gemoeid zijn, bedragen € 200. Het opstarten van een procedure tegen de buurman gaat zeker € 2.000 kosten. De verzekeraar besluit op grond van de afkoopregeling € 200 aan Herman te vergoeden.

Waarborgsom Het is mogelijk dat de verzekerde in verband met een gedekte strafzaak in het buitenland wordt gedetineerd. De rechter in het buitenland verlangt dan meestal een waarborgsom voor de vrijlating van de verzekerde zelf, de hem toebehorende zaken of legt beslag op deze zaken. Voor deze gevallen verleent de verzekeraar een cautie, het voorschieten van de waarborgsom. De rechtsbijstandverzekeraar leent de verzekerde een in de polis genoemd maximaal bedrag (voorschot), dat de verzekerde terug moet betalen.

Uitsluitingen De gezinsrechtsbijstandverzekering kent de volgende algemene uitsluitingen:

• • • • •

het handelen in strijd met de polisvoorwaarden (schaden van de belangen van de verzekeraar); molest, natuurramp/atoomkernreactie; opzettelijk handelen of nalaten. Uitgesloten zijn verder geschillen en rechtsproblemen met betrekking tot: bezitten en houden van luchtvaartuigen en pleziervaartuigen, soms gedekt als de waarde kleiner is dan € 100.000;

• • • • • • • • •

huwelijksvermogensrecht, echtscheiding en samenleving; de niet-bevoegde bestuurder; onroerende zaken, tenzij het de eerste woning van de verzekeringnemer betreft; verhuur, exploitatie of vermogensbeheer; fiscale zaken; hoewel er verzekeraars zijn die hiertegen facultatief dekking verlenen; verweer bij onrechtmatige daad (voorbehouden aan aansprakelijkheidsverzekeraars); erfrechtelijke geschillen; motorrijtuigen: eigendom, aankoop, garantie zonder BOVAG -garantiebewijs; financieel onvermogen (u kunt de lening niet meer aflossen).

Het is mogelijk om exclusief de dekking voor het bezit van motorrijtuigen en/of een eigen woning te verzekeren. Dit leidt uiteraard tot een korting op de premie.

Nut en noodzaak In de praktijk zien vooral particulieren het nut van een rechtsbijstandverzekering pas in a ls juridische bijstand direct noodzakelijk is. Verzekeraars zijn van dit gedragspatroon op de hoogte.


12

Voorbeeld Freek Gerritsen is werkzaam bij de Nederlandse vestiging van een Amerikaans bedrijf. Opeens gaat het gerucht de ronde dat 40% van het personeelsbestand wordt ontslagen. Freek is zeker van zijn positie totdat hij verneemt dat ook de stafleden, zoals hijzelf, kans op ontslag lopen. Freek sluit een rechtsbijstandverzekering voor particulieren. Twee weken later ontvangt Freek het bericht dat hij is ontslagen. Rechtsbijstandverzekeraars nemen in hun polisvoorwaarden een wachttijd op van minimaal drie maanden. Slechts wanneer de verzekeringnemer bij het sluiten van de verzekering het ontstaan van de gebeurtenis niet kon voorzien, is er dekking. De driemaandentermijn is dan niet van toepassing.

Voorbeeld Margareth sluit een rechtsbijstandverzekering voor particulieren op 20 februari. Zij ontvangt de polis op 28 februari en betaalt de premie. Op 10 maart loopt zij over het zebrapad en wordt aang ereden door een personenwagen. Margareth kon bij het sluiten van de verzekering niet voorzien dat zij binnen de drie maanden een beroep op de polisdekking zou doe n. Er is in dit geval dekking. 1.9.2

SPECIFIEKE EUROPESE RICHTLIJNEN

De geschillenregeling De geschillenregeling, zoals deze is opgenomen in de polisvoorwaarden, komt voort uit Europese richtlijnen. Het is mogelijk dat de verzekeringnemer en de rechtsbijstandverzekeraar van mening verschillen wat de haalbaarheid van een juridisch geschil betreft. De verz ekeringnemer kan dan een beroep doen op de geschillenregeling. Op basis van de geschillenregeling kan de verzekerde op kosten van de verzekeraar een jurist raadplegen. Is de jurist het met het ingenomen standpunt van de verzekerde eens, dan behandelt de jurist de zaak op kosten van de verzekeraar. Is de jurist, net als de verzekeraar, van mening dat de kans op succes bij behandeling van de zaak niet aanwezig is, en de verzekerde wil de zaak toch doorzetten, dan zijn er twee mogelijkheden:

• •

de verzekerde verliest de zaak: de verzekeraar vergoedt niets; de verzekerde wint de zaak geheel of gedeeltelijk: de verzekeraar betaalt alle kosten.

Voorbeeld Jannette Willemsen heeft een wasmachine gekocht. Binnen twee jaar gaat de wasmachine onherstelbaar kapot. Jannette neemt contact op met de leverancier en de producent. Deze beroepen zich op de leveringsvoorwaarden en zijn niet genegen tot een regeling te komen. Jannette doet een beroep op de polisvoorwaarden van de rechtsbijstandverzekering. De rechtsbijstandverzeke raar bericht Jannette dat het, gelet op de leveringsvoorwaarden, niet mogelijk is om tot een minnelijke schikking met de leverancier of de producent te komen. Jannette kan zich niet vinden in het door de rechtsbijstandverzekeraar ingenomen standpunt. Een c onflict is het gevolg. Jannette kan een beroep doen op de geschillenregeling.


13

Geen vrije advocaatkeuze Verzekeringnemers kennen soms een bevriende jurist of hebben in het verleden eerder een conflict gehad, waarbij deze het juridische geschil tot een positief einde heeft gebracht. Al dan niet te goeder trouw doen verzekeringnemers weer een beroep op genoemde jurist of advocaat en sturen daarna de declaratie van de advocaat naar de rechtsbijstandverzekeraar met het verzoek tot betaling aan de advocaat over te gaan. Rechtsbijstandverzekeraars hebben zelf echter vakbekwame juristen/specialisten in vaste dienst. Deze personeelsleden verlenen rechtsbijstand. Het extern behandelen van een juridisch geschil is dan een onnodige externe kostenpost en is, gelet o p de in loondienst werkende specialisten, onnodig. Rechtsbijstandverzekeraars hebben daarom in hun polisvoorwaarden de bepaling opgenomen dat het verlenen van rechtsbijstand aan de rechtsbijstandverzekeraar is voorbehouden. Wel bestaat er een vrije advocaatkeuze voor de verzekeringnemer binnen de geschillenregeling zoals hiervóór omschreven. De bedoelde jurist moet dan wel kantoor houden in Nederland. Soms wordt een zaak door de verzekeraar aan een advocaat uit handen gegeven, waarbij de klant ook wel de advocaat mag kiezen.

Uitspraak Hof van Justitie van de Europese Unie Het Hof van Justitie van de Europese Unie heeft eind 2013 geoordeeld dat een rechtsbijstandverzekeraar een verzekerde bij een procedure vrije advocaatkeuze moet bieden. Dit betekent dat een rechtsbijstandverzekeraar die in zijn verzekeringsovereenkomst regelt dat rechtsbijstand in beginsel wordt verleend door zijn werknemers, niet mag bedingen dat de kosten van rechtsbijstand in gerechtelijke of administratieve procedures van een door de verzekerde vrij gekozen advocaat of rechtsbijstandverleners slechts vergoed worden indien de verzekeraar van mening is dat de behandeling van de zaak aan een externe rechtshulpverlener moet worden uitbesteed. Volgens het Hof mag een verzekerde bij een gere chtelijke procedure dus altijd zelf een advocaat kiezen. Deze beslissing heeft gevolgen voor rechtsbijstandverzekeraars. Een externe advocaat brengt meer kosten met zich mee dan wanneer de verzekeraar de zaak laat behandelen do or een advocaat in loondienst.

Belangenconflict Het is goed mogelijk dat meerdere partijen bij een geschil een beroep willen doen op dezelfde rechtsbijstandverzekeraar. De volgende mogelijkheden kunnen zich voordoen.

•

Beide partijen verzekerd op dezelfde polis: bij een geschil tusse n de verzekeringnemer en een van de medeverzekerden op een polis, verleent de rechtsbijstandverzekeraar alleen rechtsbijstand aan de verzekeringnemer. Bij een geschil tussen twee medeverzekerden op een polis, verleent de rechtsbijstandverzekeraar alleen re chtsbijstand aan de verzekerde die door de verzekeringnemer als zodanig is aangewezen.


14

•

Partijen verzekerd op verschillende polissen bij dezelfde verzekeraar: bij een geschil tussen twee verzekerden op twee verschillende polissen zijn beide verzekerden bevo egd te verlangen dat aan hen rechtsbijstand wordt verleend door een jurist of juridisch bevoegde deskundige naar eigen keuze op kosten van de rechtsbijstandverzekeraar.

Monobranchiale en multibranchiale verzekeraars Met monobranchiale verzekeraar wordt be doeld dat de rechtsbijstandverzekeraar zowel de polis verstrekt (risicodrager) als ook de schadebehandeling verzorgt. De rechtsbijstandverzekeraar kent in zijn portefeuille slechts één branche, namelijk de rechtsbijstandverzekeringen. Het wordt anders wanneer de risicodrager naast rechtsbijstandverzekeringen ook andere branches in portefeuille heeft. Deze multibranchiale verzekeraar moet de schadeafhandeling overdragen - en in de polisvoorwaarden ook als zodanig redigeren - aan een schaderegelingskantoor. E en monobranchiale verzekeraar kan voor een multibranchiale verzekeraar als een schaderegelingsbureau fungeren. Op deze manier wordt een mogelijke belangenverstrengeling voorkomen.

Voorbeeld Jan de Vrieze is bezitter van een personenwagen. Hij heeft de pers onenwagen WA en casco verzekerd. Ook heeft hij bij dezelfde verzekeraar een rechtsbijstandverzekering voor particulieren afgesloten, inclusief het onderdeel motorrijtuigen. Jan rijdt op een zaterdagavond laat door een grote stad en komt op een voorrangsweg in botsing met een voor hem van rechts komende politiewagen. Een van de agenten gelast Jan een alcoholtest te ondergaan. De agent stelt dat het alcoholpromillage in het bloed van Jan te hoog is. De politieagenten maken een proces -verbaal op waarbij het ongeval op een ander kruisingsvlak staat aangegeven en waarbij Jan voorrang had moeten verlenen aan de politiewagen. Jan stelt dat hij die avond helemaal geen alcohol heeft gehad. Jan doet meteen een beroep op zijn rechtsbijstandverzekering. De rechtsbijstan dverzekeraar stelt dat, gelet op het alcoholpercentage en de verdere inhoud van het proces-verbaal, er geen mogelijkheden zijn om juridische bijstand te verlenen. In dezelfde brief wordt melding gemaakt van het overleg met de collega’s werkzaam bij de afdeling motorrijtuigen. De schade aan de personenwagen van Jan wordt niet uitgekeerd, gelet op het alcoholpercentage zoals vermeld in het proces -verbaal en de desbetreffende polis-uitsluiting. De WA-schade aan de politiewagen wordt door de WA -verzekeraar uitgekeerd en als gevolg van het bovenmatig alcoholgebruik van Jan op hem verhaald. De stellingname van Jan is dat er sprake is van belangen-verstrengeling tussen de verschillende onderdelen van de multibranchiale verzekeraar. Wellicht heeft Jan gelijk. Een multibranchiale verzekeraar mag zowel in juridische als in fysieke zin niet in direct contact staan met het schaderegelingskantoor. Dit wordt bereikt door:

•

ervoor te zorgen dat de rechtsbijstandverzekeraar/het schaderegelingsbureau een andere rechtspersoon is dan de risicodrager/multibranchiale verzekeraar;

•

de risicodrager in zijn polisvoorwaarden op te laten nemen dat de gehele schadebehandeling geheel zelfstandig wordt overgenomen door de rechtsbijstandverzekeraar/het schaderegelingsbureau;

•

de rechtsbijstandverzekeraar/het schaderegelingsbureau fysiek te scheiden van de risicodrager, bijvoorbeeld door deze te vestigen in een ander gebouw.


15

1.9.3

INVOERING KWALITEITSCODE RECHTSBIJSTAND

Rechtsbijstandverzekeraars zijn zich meer en meer bewust van hun maatschappelij ke verantwoordelijkheid, omdat zij inmiddels aan veel huishoudens deskundige juridische bijstand verlenen. Deze bewustwording heeft in december 2010 geleid tot de opstelling van de ‘Kwaliteitscode Rechtsbijstand’. Binnen het Verbond van Verzekeraars is al een aantal (gedrags)codes opgesteld, die het gedrag van verzekeraars reguleren (zoals de gedragscode geïnformeerde verlenging en de gedragscode behandeling letselschade). Deze nieuwe Kwaliteitscode Rechtsbijstand gaat specifiek over de wijze waarop rechtsbijstandverzekeraars invulling geven aan hun rol als rechtshulpverlener. Deze kwaliteitscode legt vast welke verplichtingen de rechtsbijstandverzekeraar minimaal heeft richting zijn klant. Uiteraard kan elke individuele rechtsbijstandverzekeraar ervoor kiez en zijn dienstverlening verder uit te breiden. In de kwaliteitscode is onder andere vastgelegd:

•

de basisregels ten aanzien van het gedrag van de jurist bij de rechtshulpverlening. Deze grondbeginselen maken aan de klant duidelijk wat hij van zijn jurist ka n verwachten;

•

dat met de klant aan het begin van de behandeling zal worden besproken welk resultaat te verwachten zou kunnen zijn;

•

dat het belang van de klant voorop staat. Dit betekent ook dat de jurist zich niet laat leiden door belangen van een andere betrokken partij, zoals een commercieel belang van een expert;

•

de klant dient erop te kunnen vertrouwen dat zijn zaak zorgvuldig en deskundig wordt behandeld. Dat betekent bijvoorbeeld dat de jurist geen deadlines mag missen, hij de relevante jurisprudentie/wetgeving erop naslaat en geen cruciale zaken over het hoofd ziet;

•

dat de behandelende jurist actieve houding moet aannemen. Verstoringen in de zaakbehandeling moet de jurist waar mogelijk bespreken met de klant en indien noodzakelijk moet hij de zaakbehandeling overdragen aan een andere behandelaar;

•

in verband met het vertrouwenskarakter van de zaakbehandeling dient de jurist ervoor te zorgen dat informatie over de zaak slechts raadpleegbaar is door degenen die hiertoe gerechtigd zijn.

Voorbeeld Doordat een dronken man zonder vaste woon- en verblijfplaats tegen de geparkeerd staande auto van Stef is gevallen, zit er een deuk in de auto van Stef. Stef schakelt zijn rechtsbijstandverzekeraar in. Stef mag erop vertrouwen dat zijn zaak zorgvuldig en deskundig wordt behandeld. De schadebehandelaar bij de verzekeraar zal met Stef aan het begin van de behandeling bespreken welk resultaat te verwachten zou kunnen zijn.

Bindende zelfregulering De kwaliteitscode valt onder de zogeheten ‘bindende zelfregulering’ wa arvoor instemming van de Algemene Ledenvergadering van het Verbond van verzekeraars is vereist. Bindende zelfregulering betekent onder meer dat consumenten, die menen dat verzekeraars zich niet aan deze afspraken houden, een klacht kunnen indienen bij de Ombudsman Financiële Dienstverlening (Kifid).


16

1.9.4

LETSELSCHADE INFOWIJZER

De Letselschade Raad heeft een nieuw hulpmiddel ontwikkeld om de personenschaderegeling soepeler te laten verlopen, namelijk de Letselschade Infowijzer. Deze infowijzer geeft uitleg over waarom verzekeraars bepaalde informatie opvragen bij slachtoffers en wat het belang van de opgevraagde informatie is. Voor de verzekeraars is het vaak aanvullende informatie noodzakelijk, om meer inzicht te krijgen in het dossier van het slachtoffer. Over het algemeen gebeurt dit door de verzekeraar in de vorm van een vragenlijst. Het is voor het slachtoffer niet altijd duidelijk waarom deze informatie nodig is. De Letselschade Infowijzer is een handige checklist waarin de verzekeraar per onderwerp uitleg vindt waarom hij deze vragen stelt en wat het belang is van de opgevraagde informatie. De Letselschade Infowijzer is dus een hulpmiddel voor verzekeraars om aan het slachtoffer heldere uitleg te geven. Daarnaast is de infowijzer ook van belang voor belangenbehartigers van de slachtoffers en de slachtoffers zelf. Zij kunnen de Letselschade Infowijzer als checklist gebruiken om te toetsen waarom de verzekeraar de informatie opvraagt en of die informatie voor de verzekeraar relevant is.

Voorbeeld Gerard heeft bij een verkeersongeval letselschade opgelopen. De schade is in behandeling bij de WA verzekeraar van de schadeveroorzaker. De WA -verzekeraar stelt Gerard allerlei vragen over zijn werksituatie en zijn kennis en ervaring. Gerard vraagt zich af waarom de verzekeraar dat wil weten. Dat kan hij terugvinden bij Letselschade Infowijzer. Er is een onderverdeling in Verkeerszaken en niet -Verkeerszaken. Onder deze titels staan de hoofdrubrieken. Als u op een hoofdrubriek klikt, verschijnen de specifieke onderw erpen waarover vragen gesteld kunnen worden. Als u vervolgens op deze onderwerpen klikt, verschijnt er een tekstblok met uitleg over het belang en de noodzaak van de gevraagde informatie. De Letselschade Infowijzer komt voort uit de Gedragscode Behandeling Letselschade. Die gedragscode geeft de ‘spelregels’ aan voor alle partijen die bij de behandeling van letselschade zijn betrokken.

1.9.5

ZELFTOETS

1.

Welke dekking kan een rechtsbijstandverzekering bevatten?

2.

Wat wordt verstaan onder een cautie?

3.

Waarom bestaat er een geschillenregeling voor rechtsbijstandverzekeringen?

4.

Welke regelingen in het geval van een belangenconflict kent u?


17

5.

Wat houdt de afkoopregeling in?

6.

Peter wil een rechtsbijstandverzekering sluiten. U vertelt hem van het bestaan van de Kwaliteitscode Rechtsbijstand. Peter wil weten in welke wet is de Kwaliteitscode Rechtsbijstand is vastgelegd en waartoe hij dient. Hoe luidt uw antwoord?

7.

Wat wordt verstaan onder de franchise op een rechtsbijstandverzekering? a.

De dekking van een waarborgsom, die een buitenlandse overheid kan verlangen als zekerheid bij ernstige verkeersschaden.

b.

Het minimum financieel belang, dat een geschil moet vertegenwoordigen om voor rechtshulp in aanmerking te komen.

c.

De regeling dat de verzekeraar de geleden schade v ergoedt in plaats van dure rechtshulp te geven.

8.

9.

Wat is het recht op mediation in de rechtsbijstandverzekering? a.

Alternatieve geschillenbeslechting.

b.

De geschillenregeling.

c.

De vrije advocaatkeuze.

Wat wordt onder onvermogendekking verstaan? a.

De dekking voor de mogelijkheid om een advocaat in te schakelen als de verzekeraar niet in staat is de schade zelf te behandelen.

b.

De dekking voor diegenen die schade lijden door een partij die niet in staat is om te betalen.

c.

De dekking voor diegenen die zelf niet het ver mogen hebben om voor zichzelf op te komen.

Antwoorden op de zelftoets

1. De dekking kan bestaan uit:

• • •

een juridisch advies; een belangenbehartiging; een kostenvergoeding.


18

2. Een cautie is het voorschieten van een waarborgsom. Met een cautie leent de verzekerde een in de polis genoemd maximaal bedrag, dat hij moet terugbetalen. Een cautie is bijvoorbeeld aan de orde bij een strafzaak in het buitenland. De rechter in het buitenland verlangt dan een waarborgsom voor de vrijlating van de verzekerde zelf, de hem toebehorende zaken, of legt beslag op deze zaken. 3. Het is goed mogelijk dat de verzekeringnemer en de rechtsbijstandverzekeraar van mening verschillen over de haalbaarheid van een juridisch geschil. De verzekeringnemer kan dan een beroep doen op de geschillenregeling. Op basis van deze geschillenregeling kan de verzekerde op kosten van de verzekeraar een advocaat raadplegen. Is de advocaat het met de verzekerde eens, dan behandelt de advocaat de zaak op kosten van de verzekeraar. Is de advocaat, ne t als de verzekeraar, van mening dat de kans op succes bij behandeling van de zaak niet aanwezig is en de verzekerde wil de zaak toch doorzetten, dan bestaan er twee mogelijkheden:

• •

de verzekerde verliest de zaak: de verzekeraar vergoedt niets; de verzekerde wint de zaak geheel of gedeeltelijk: de verzekeraar betaalt alle kosten.

4. Als meerdere partijen bij een geschil een beroep willen doen op de rechtsbijstandverzekering dan is de volgende regeling van toepassing: Beide partijen verzekerd op dezelfde poli s. Bij een geschil tussen de verzekeringnemer en een van de medeverzekerden op een polis, verleent de rechtsbijstandverzekeraar alleen rechtsbijstand aan de verzekeringnemer. Bij een geschil tussen twee medeverzekerden op een polis, verleent de rechtsbijstandverzekeraar alleen rechtsbijstand aan de verzekerde die door de verzekeringnemer is aangewezen. Partijen verzekerd op verschillende polissen. Bij een geschil tussen twee verzekerden op twee verschillende polissen zijn beide verzekerden bevoegd te verlan gen dat aan hen rechtsbijstand wordt verleend door een advocaat of juridisch bevoegde deskundige naar eigen keuze op kosten van de rechtsbijstandverzekeraar. Mono- en multibranchiale verzekeraars. Met monobranchiale verzekeraar wordt bedoeld dat de rechtsbijstandverzekeraar zowel de polis verstrekt (risicodrager) als ook de schadebehandeling verzorgt. De rechtsbijstandverzekeraar kent in zijn portefeuille slechts één branche, namelijk de rechtsbijstandverzekeringen. Het wordt anders als de risicodrager naas t rechtsbijstandverzekeringen ook andere branches in portefeuille heeft. De Europese richtlijn bepaalt dat de rechtsbijstandverzekeraar zowel in juridische als in fysieke zin niet in direct contact mag staan met de motorrijtuigverzekeraar. Dit wordt bereik t door:

• •

de rechtsbijstandverzekeraar een andere rechtspersoon te laten zijn dan de risicodrager; de risicodrager in zijn polisvoorwaarden te laten opnemen dat de gehele schadebehandeling geheel zelfstandig wordt overgenomen door de rechtsbijstandverzekeraa r;

•

de rechtsbijstandverzekeraar fysiek te scheiden van de risicodrager, bijvoorbeeld door deze te vestigen in een ander gebouw.


19

5. Deze regeling maakt het mogelijk voor de verzekeraar om de zaak met de verzekerde af te doen door het betalen van een vergoeding ter grootte van het belang van de zaak. Hiermee voorkomt de verzekeraar dat hij een dure juridische procedure moet opstarten, terwijl het belang slechts gering is. 6. U vertelt Peter dat het hier niet om een wettelijke regeling gaat. De code is een bindende vorm van zelfregulering voor alle rechtsbijstandverzekeraars die bij het Verbond zijn aangesloten. Deze code is bedoeld om in het belang van de klant de kwaliteit van de juridische dienstverlening door de verzekeraar te kunnen toetsen en te wa arborgen. 7. Antwoord b is juist. De rechtsbijstandverzekeraar kan in zijn polisvoorwaarden een franchise bedingen. Deze franchise zorgt ervoor dat de verzekeringnemer een bepaald belang dient te hebben alvorens de zaak voor rechtsbijstand aan te kunnen bi eden. Zaken kleiner dan € 150 komen bijvoorbeeld niet voor behandeling in aanmerking. 8. Antwoord a is juist. Er is een aantal manieren om met behulp van derden uit een financieel conflict te komen. Mediation is daar één van. De als zodanig erkende mediato r heeft een daartoe bestemde opleiding genoten. Zijn taak is om met behulp van bemiddeling buiten rechte tot een voor beide partijen acceptabele oplossing te komen. De mediator neemt de rol aan van onpartijdige gespreksleider. Binnen een vooraf afgesproken aantal sessies trachten partijen uit de ontstane impasse te komen. 9. Antwoord b is juist. Als de wederpartij een onrechtmatige daad pleegt en niet over de financiële middelen beschikt om de vordering van de verzekerde te voldoen, dan vergoedt de rechtsbijstandverzekeraar tot een bepaald maximum deze uitstaande vordering op de aansprakelijke derde. Dit maximum staat in de polisvoorwaarden vermeld. We noemen dit de onvermogendekking.


20

1.10

‘BIJZONDERE’ BROMFIETSEN

Een aantal motorvoertuigen, zoals de Segway (el ektrisch aangedreven voertuigje met twee parallel geplaatste wielen), Stint (gemotoriseerde bolderkar), Trikke, Zappy 3 en Swing (de laatste drie zijn elektrische driewielers), vallen onder de categorie ‘bijzondere’ bromfietsen. Voor deze bromfietsen gelden de volgende regels

• • • • • •

er is geen rijbewijs nodig; er hoeft geen kenteken aangevraagd te worden; er hoeft geen helm gedragen te worden; de maximumsnelheid is 25 kilometer per uur; de minimumleeftijd van de bestuurder is 16 jaar; gehandicapten jonger dan 16 jaar mogen met een bijzondere bromfiets rijden. Voorwaarde is dat zij een OV-Begeleiderskaart, Valyspas of WMO-pas hebben;

•

gehandicapten mogen op de stoep rijden. Voorwaarde is dat zij een OV -Begeleiderskaart, een Valyspas of een WMO-pas hebben. De maximumsnelheid is dan 6 kilometer per uur;

• • • •

verlichting is 's nachts en bij slecht zicht verplicht. Dit mag met losse lampjes. het voertuig moet altijd rode en witte/gele reflectoren hebben; het voertuig moet verzekerd worden; het voertuig moet een verzekeringsplaatje en een voertuigidentificatienummer hebben.

Elobikes Voor zogenaamde elobikes (elektrisch aangedreven fietsen) geldt op grond van de WAM geen verzekeringsplicht meer. De berijder van een elobike kan echter wel aan sprakelijk zijn voor schade met die elobike veroorzaakt. Er is dan sprake van schade veroorzaakt met een motorrijtuig. Het Verbond van verzekeraars heeft de aansprakelijkheidsverzekeraars dan ook geadviseerd hun uitsluiting met betrekking tot schade veroorzaakt met motorrijtuigen aan te passen en wel dekking te bieden voor schade veroorzaakt met een elobike. Om een brommer, snorfiets of brommobiel te mogen besturen, moet men niet alleen minimaal 16 jaar oud zijn, maar ook beschikken over een geldig rijbewijs. Dit mag een motor - of autorijbewijs zijn. Heeft de bestuurder dat (nog) niet, dan zal hij een bromfiets rijbewijs (categorie AM) moeten hebben. Het bromfietsrijbewijs is in 2006 ingevoerd als opvolger van het zogenoemde bromfietscertificaat, dat in 199 6 werd geïntroduceerd en waarvoor men - indien geboren na 1 juni 1980 - een theorie-examen af moest leggen. Het bromfietscertificaat kon tot 1 oktober 2009 worden omgewisseld voor een bromfietsrijbewijs en is inmiddels niet meer geldig. Wie nu alleen nog m aar over een certificaat beschikt, mag zich dus niet meer met zijn brommer op de openbare weg begeven en zal eerst (weer) examen moeten doen om zijn bromfietsrijbewijs te halen

1.11

VERZEKERDE BEDRAGEN

De hoogte van de verzekerde bedragen is afhankelijk van het soort motorrijtuig, het gebruik van het motorrijtuig en de met dat motorrijtuig vervoerde personen dan wel zaken.


21

Verkeersrisico Vanaf 11 juni 2007 is de vijfde Europese richtlijn voor aansprakelijkheidsverzekeringen voor motorrijtuigen van kracht. Eén van de belangrijkste aanpassingen is de verhoging van het minimum verzekerde bedrag van deze verplichte aansprakelijkheidsverzekering. Voor materiële schade is dit € 1,12 miljoen per gebeurtenis en het minimum verzekerde bedrag voor letselschade is € 1,12 miljoen per slachtoffer of € 5,6 miljoen per gebeurtenis (ongeacht het aantal slachtoffers). Bovendien mag een verzekeraar de motorrijtuigverzekering niet meer tussentijds beëindigen wanneer de verzekerde naar het buitenland verhuist. De dekking moet in da t geval worden voortgezet tot de contractsvervaldatum.

Bezitsrisico Motorrijtuigverzekeraars onderkennen dat er zich schaden kunnen voordoen met motorrijtuigen, die niet kunnen worden aangemerkt als schaden die in het verkeer worden veroorzaakt. Motorrijtuigverzekeraars geven in de polisvoorwaarden dekking voor schaden door toedoen van burgerrechtelijke aansprakelijkheid met of door het verzekerde motorrijtuig veroorzaakt. Dit ‘met of door het verzekerde motorrijtuig veroorzaakt’ impliceert naast het door de WAM verplicht gestelde verkeersrisico een niet door de WAM verplicht gesteld werk - en bezitsrisico. De verzekerde som op het polisblad vermeldt minimaal een bedrag van € 2.268.901. Dit bedrag is afgeleid van het guldensbedrag van vijf miljoen. Veel WA -verzekeraars zijn er inmiddels toe overgegaan, om het in de polis vermelde verzekerde bedrag naar boven af te ronden.

Voorbeeld Fred de Roo vindt de prijsstelling van benzine zo hoog dat hij besluit zijn personenwagen op gas (lpg) te laten rijden. Hij koopt een lpg-tank op de sloop en bevestigt deze in de achterbak van zijn personenauto. Ook brengt Fred een verbinding aan tussen de gastank en de motor. Trots op zichzelf rijdt Fred die dag met zijn personenwagen door het verkeer. Dezelfde nacht klinkt er een explosie voor de flat waar Fred woont. De lpg -tank in zijn personenwagen is ontploft en de explosie veroorzaakt een schade van € 2.500.000 aan de flat. Fred is aansprakelijk voor deze schade ingevolge art. 6:162 BW. De schade kan hem worden toegerekend. De schade wordt niet in het verkeer veroorzaakt. Hier is sprake van het bezitsrisico van het motorrijtuig. De schade bedraagt echter € 2.500.000, zodat Fred uit eigen middelen € 231.099 dient te betalen. De € 2.268.901 geeft immers de maximale verplichting a an de zijde van de WAverzekeraar weer.

WAM-verzekeraars geven op deze wijze een ruimere dekking dan zij op grond van de WAM verplicht zijn. WAM-verzekeraars zijn van mening, en hebben dit in de polisvoorwaarden opgenomen, dat wanneer er sprake is van een polisuitsluiting de verzekeraar volstaat met de dekking conform de wettelijke bepalingen zoals vermeld in de WAM. In het buitenland gelden andere regels. Vaak ook met betrekking tot de maximale aansprakelijkheid. Zo zijn er landen waar de aansprakelijkhei d niet, zoals in Nederland, beperkt is. Een dergelijke situatie is in België aan de orde. De verzekeraars hebben in hun voorwaarden bepaald, dat zij de aansprakelijkheid van hun verzekerde in dat geval ook onbeperkt dekken. 220151/Addendum PE Plus Schade particulier

22

Voorbeeld Jan de Graaf vindt dat verzekeraars ruim bij kas zitten en dat het tijdig betalen van de premie daarom niet direct noodzakelijk is. Jan heeft een betalingsachterstand van drie maanden met betrekking tot de laatste prolongatiepremie van de motorrijtuigverzekering. Jan knutselt o ok graag aan zijn personenwagen. Hij mag van een vriend in diens verwarmde garage op zaterdag aan zijn auto sleutelen. De uitlaat van zijn personenwagen is aan vervanging toe. De uitlaat laat zich echter niet handmatig verwijderen. Jan denkt te weten hoe e en snijbrander werkt en zijn intentie is met behulp van de snijbrander de uitlaat van het motorrijtuig te verwijderen. Hij plaatst de personenwagen op de brug en start de laswerkzaamheden, die leiden tot het in de brand vliegen van de personenwagen, de garage, de in de garage gestalde motorrijtuigen van derden en de servicewagens van de vriend/eigenaar van de garage. De schade bedraagt € 460.000.

In bovenstaand voorbeeld is er sprake van een bezitsrisico en niet van een rijrisico. Volgens de WAM hoeft de WA-verzekeraar niet op te komen voor de schade. Het betreft immers geen schade die in het verkeer plaatsvindt. Bij een schade in het verkeer - ook wanneer de premie niet tijdig is betaald - moet de WAverzekeraar opkomen voor de veroorzaakte WA-schade. De polisvoorwaarden bij de motorrijtuigverzekering bepalen in de uitsluitingen dat geen dekking wordt gegeven bij niet -tijdige betaling van de premie. De benadeelden hebben in dit voorbeeld slechts een vordering op Jan de Graaf. Het Waarborgfonds komt ook slechts op voor schaden, die in het verkeer plaatsvinden.

Vervoer van passagiers Wanneer het motorrijtuig is ingericht voor het vervoer van meer dan acht personen, exclusief de bestuurder, geldt er per schadegebeurtenis een verzekerde som van € 1.000.000 voo r zaakschade. Voor letselschade (personenschade) geldt een verzekerde som van € 10.000.000 per gebeurtenis.

Voorbeeld Tijdens een verkeerd uitgevoerde manoeuvre botst een touringcar tegen een vrachtwagen. Door de botsing lopen een aantal passagiers zaak - en letselschade op. Voor de zaakschade is de verzekerde som maximaal € 1.000.000 en voor de letselschade € 10.000.000. Wanneer de touringcar of de taxi zaken vervoert (bijvoorbeeld bagage van de passagiers) geldt er een aanvullend bedrag met betrekking tot verlies dan wel schade aan de vervoerde zaken. Dit bedrag is gemaximeerd tot € 40.000 per gebeurtenis voor het geheel van de vervoerde zaken met dat motorrijtuig.

Gevaarlijke stoffen Het is mogelijk dat een motorrijtuig is bestemd voor het vervoer van g evaarlijke stoffen. De wetgever heeft gelet op dit gevaarsrisico gemeend de verzekerde som per gebeurtenis te stellen op € 10.000.000. De eigen brandstof, bestemd om het motorrijtuig te verplaatsen, valt niet onder het begrip ‘gevaarlijke stof’.


23

WAM-uitsluitingen In de WAM worden vier uitsluitingen vermeld die de WA -verzekeraar in de polisvoorwaarden mag opnemen. Deze uitsluitingen worden de benadeelde tegengeworpen, met als gevolg dat de WA verzekeraar niet tegemoet hoeft te komen aan de vordering van de b enadeelde. De uitsluitingen zijn:

•

de schade aan de schadeveroorzakende bestuurder van het motorrijtuig door een ongeval toegebracht. Deze schade betreft geen schade aan een derde en volledigheidshalve is deze uitsluiting in de WAM opgenomen;

•

de schade door de niet-gemachtigde bestuurder aan een derde door het van diefstal afkomstig motorrijtuig veroorzaakt. Met diefstal wordt gelijkgesteld joyriding waarbij het motorrijtuig door geweld is verkregen;

• •

de schade aan de met het schadeveroorzakende motorrijtuig vervoerde zaken; de schade veroorzaakt aan derden voortvloeiende uit het deelnemen aan snelheidswedstrijden met het motorrijtuig, waarvoor het bevoegde gezag een vergunning heeft afgegeven.

Gevolgen Hangmat-arrest In het onderdeel aansprakelijkheidsrecht is het Hangmat -arrest besproken. Dit arrest kan ook gevolgen hebben voor de WA-motorrijtuigverzekering. Als een auto door een gebrek schade veroorzaakt aan een mede-eigenaar van de auto dan kan de schadelijdende par tij de WA-verzekeraar eventueel aanspreken voor 50% van de schade.

Voorbeeld Patrick en Rene bezitten samen een auto. Door een defect in de auto vliegt de auto spontaan in brand terwijl Patrick naast de auto staat. Patrick loopt letselschade op. Rene zal 50% van de letselschade van Patrick moeten vergoeden. De WA -verzekeraar kan wellicht (ligt er aan op wiens naam de verzekering staat) aangesproken worden voor de letselschade.

1.12

SCHADEAFWIKKELING OP BASIS VAN TOTAAL VERLIES

Hoe werkt het in de praktijk? Een handelaar of demontagebedrijf mag totaalverliesvoertuigen alleen kopen van verzekeraars als zij een certificaat van het Verzekeringsbureau Voertuigcriminaliteit (VbV) hebben. Zij moeten aan strikte voorwaarden en gedragsregels voldoen om het certificaat te ¬krijgen en te houden. Zo zorgt het VbV ervoor dat alleen opkopers die aan de gestelde eisen voldoen, aan het handelsproces kunnen deelnemen. Het VbV houdt ook str eng toezicht op de handel in totaalverliesvoertuigen om te voorkomen dat deze voertuigen i n het criminele circuit terechtkomen. De inhoud van bedrijfsregeling 16 heeft ook invloed op de polisvoorwaarden van bij het Verbond aangesloten leden. Zij (de verzekeraars) hebben afgesproken dat hun cascovoorwaarden de volgende tekst bevatten:


24

Bij aanspraken op schadevergoeding door verzekerden in ge¬val van totaal verlies van het voertuig, heeft de verzekeraar het recht de restanten van het betrokken voertuig over te doen dra¬gen aan een door hem aan te wijzen partij. De uitkering van de schadepenninge n zal in dat geval niet eerder plaatsvinden dan nadat de verzekerde de eigendom heeft overgedragen aan de verzekeraar.' In de praktijk betekent dit dat de verzekerde de sleutels en het voertuig (alle delen van het kentekenbewijs, inclusief het overschrijvingsbewijs) moet overdragen aan het VbV-gecertificeerde bedrijf. Dit is een voorwaarde voor een uitkering.

1.13

CENTRALE ROL VOOR HET VERZEKERINGSBUREAU VOERTUIGCRIMINALITEIT

Het VbV is grofweg opgedeeld in vier segmenten:

• • • •

voeren vaartuigcriminaliteit; schadevoertuigen; preventie en certificering; Landelijk Informatiecentrum Voertuigcriminaliteit.

Beveiligingsklassen motorrijtuigen De beveiligingsklasse geeft aan welke technieken er zijn toegepast, om diefstal te voorkomen. De meeste auto's, die na 1 januari 1998 zijn gebouwd, hebben minimaal beveiligingsklasse 1. Is de auto niet extra beveiligd, dan valt hij onder beveiligingsklasse 0. We onderscheiden de volgende beveiligingsklassen:

SCM-Klasse

Kenmerken

1

Startonderbrekers

2

Startonderbrekers, inbraakdetectie en SCM alarm

3

Startonderbrekers, inbraakdetectie en SCM alarm met noodstroom, sabotage + hellingdetectie

4

Klasse 1,2 of 3 met voertuigvolgsysteem

5

Klasse 3 met voertuigvolgsysteem geactiveerd door alarm

Soms verplichten verzekeraars een door SCM/TNO goedgekeurd beveiligingssysteem. Dat is met name het geval bij duurdere en diefstalgevoeligere auto’s.


25

1.14

OVERIGE WA-VERZEKERINGSVOORWAARDEN

In deze paragraaf bespreken we nog enkele verzekeringsvoorwaarden die in de WA motorrijtuigverzekeringen zijn opgenomen.

Cautie Het begrip cautie is ook wel bekend als zekerheidstelling. Vaak wordt na een ongeval in het buitenland op last van een buitenlandse overheid beslag gelegd op het motorrijtuig. Ook kan de bestuurder worden vastgehouden. In de polisvoorwaarden is bepaald dat de verzekeraar in dat geval de vereiste borg betaalt die nodig is om het beslag op te heffen en/of de bestuurder vrij te krijgen. De hoogte van de te betalen borg is wel gemaximeerd. Overigens wordt de borg alleen betaald wanneer zich een gedekte gebeurtenis heeft voorgedaan. Wordt om een andere reden beslag gelegd, dan betaalt de verzekeraar de borg niet.

Voorbeeld De verzekerde rijdt met zijn Nederlands gekentekende vrachtwagencombinatie door Oost -Turkije. De verzekerde rijdt langzaam door een kudde schapen die de weg oversteekt. Daarbij ziet hij een oude schapenhoedster over het hoofd. Door de botsing overlijdt de oude schapenhoedster ter plaatse. De internationale wetgeving op dit punt is niet door heel Europ a even bekend, wat reden is voor de nabestaanden/erfgenamen om hun belangen veilig te willen laten stellen. De plaatselijke Officier van Justitie verordent dan ook dat in afwachting van de gerechtelijke uitspraak de verzekerde bestuurder in het gevang wordt geplaatst en de vrachtwagen aan de ketting wordt gelegd. De verzekeraar wordt gealarmeerd door de werkgever en de plaatselijke vertegenwoordiger van de verzekeraar gaat het minnelijke overleg met de lokale autoriteiten aan waarna de zekerheidstelling beschikbaar wordt gesteld. Op deze wijze worden de belangen van de erfgenamen veiliggesteld. Deze gang van zaken komt gelukkig niet vaak meer voor.

Proceskosten en wettelijke rente De verzekeraar vergoedt boven de verzekerde som ook de proceskosten en de wet telijke rente. Wanneer de WA-verzekeraar besluit geen of slechts partiële aansprakelijkheid te erkennen, kan de tegenpartij overgaan tot het instellen van een procedure. Zo’n procedure kan jaren in beslag nemen en de kosten gemoeid met verweer binnen een p rocedure zijn aanzienlijk. De wettelijke rente vanaf de dag van de schadetoebrenging over de vordering zoals door de tegenpartij ingesteld loopt tijdens de procedure door. Het is heel goed mogelijk dat, als de verwerende partij verliest, de verzekerde som maar net voldoende is om aan de hoofdsom van de tegenpartij tegemoet te komen. De verzekerde zou dan moeten opkomen voor de proceskosten en de wettelijke rente. Nu de verzekeraar de feitelijke leiding over het proces heeft gehad en de verzekerde ‘de dupe’ wordt van het ingenomen standpunt van de verzekeraar, is het onredelijk de verzekerde op te laten komen voor de proceskosten en de wettelijke rente. De verzekeraar vergoedt dan ook de proceskosten en de wettelijke rente. 220151/Addendum PE Plus Schade particulier

26

Hulpverlening na een ongeval De hulpverlening na een ongeval bestaat uit het verlenen van hulp en een kostenvergoeding wanneer met het motorrijtuig en/of een gekoppelde aanhangwagen door een ongeval niet meer aan het verkeer kan worden deelgenomen. De hulpverlening is ook van toepassing als geen van de inzittenden in staat is het motorrijtuig te besturen. De WA-verzekeraar besteedt de hulpverlening uit aan een hulp - of SOS-centrale. Het gebied waarbinnen de hulp wordt gegeven, betreft het gehele verzekeringsgebied. Deze hulpverlening geld t ook voor personen- of bestelbusjes, tenzij het gebruik van het voertuig taxi of verhuur betreft. De hulpverlening kan per verzekeraar anders zijn. Onderstaand vindt u een voorbeeld van de omschrijving van hulpverlening in de polisvoorwaarden.

Voorbeeld Hulpverlening in Nederland De hulpverlening in Nederland bestaat uit het vervoer van het beschadigde motorrijtuig en eventueel gekoppelde aanhangwagen naar een door de verzekerde te bepalen adres in Nederland. De inzittenden worden met hun eventuele bagage per taxi naar een adres in Nederland gebracht. De hulpverlening buiten Nederland en binnen het verzekeringsgebied is eveneens ruim te noemen.

Buitenlanddekking Het motorrijtuig wordt naar de dichtstbijzijnde garage versleept waarna wordt bekeken of het motorrijtuig binnen vier dagen kan worden gerepareerd. Als reparatie binnen vier dagen niet tot de mogelijkheden behoort, wordt het motorrijtuig naar Nederland vervoerd. Wanneer de restwaarde van het motorrijtuig niet opweegt tegen de kosten van de repatrië ring naar Nederland, volstaat de WAverzekeraar met de vergoeding van de kosten gemoeid met de invoering en vernietiging in het land van het ongeval. De WA-verzekeraar komt op voor de treinkosten van de inzittenden naar Nederland.

Voorbeeld De familie De Vries is met de personenwagen en de achter de personenwagen gekoppelde caravan op vakantie in Spanje. Door een uitwijkmanoeuvre van een onbekend gebleven vrachtwagen rijdt de heer de Vries tegen de vangrail en ontstaat er een forse schade aan de personenwa gen. Op last van de plaatselijke autoriteiten worden de personenwagen en caravan naar de dichtstbijzijnde garage gesleept. De garagist en de plaatselijke vertegenwoordiger namens de verzekeraar bevestigen dat de personenwagen niet binnen vier dagen ter plaatse kan worden gerepareerd. De familie De Vries besluit per trein de reis te vervolgen en naar Nederland terug te reizen. Het station dat het dichtst bij de plaats van bestemming is gelegen vormt het eindpunt van de treinreis, daarna wordt per taxi de reis terug naar huis gemaakt. De kosten die hiermee gemoeid zijn, komen in zijn geheel voor rekening van de WA-verzekeraar.


27

Sistershipclausule/sistercarclausule De WA-verzekeraar komt op voor de burgerrechtelijke aansprakelijkheid voor schaden aan derden veroorzaakt. Dit betekent dat de WA -verzekeraar niet hoeft op te komen voor schaden die de verzekeringnemer zelf overkomen. Voor de verzekeringnemer kan dit tot minder prettige gevolgen leiden.

Voorbeeld De heer Jalawi is de eigenaar en verzekeringnemer v an de personenwagens waarmee zijn echtgenote en hijzelf aan het verkeer deelnemen. Wanneer de heer Jalawi bij het uitparkeren van het door hem bestuurde motorrijtuig cascoschade berokkent aan de andere gezinsauto bestaat er geen dekking volgens de WA-polisvoorwaarden. De heer Jalawi brengt immers schade toe aan zijn eigen gezinsauto. Deze schade betreft geen WA -schade aan een derde. Via de ‘sistershipclausule’, waarin staat opgenomen dat de WA-verzekeraars de gezinsauto’s onderling ten opzichte van elkaar polistechnisch als derden dekken, komt de door de heer Jalawi veroorzaakte schade wel voor dekking in aanmerking. De sistershipclausule komt behalve in de privé -sfeer ook in zakelijk verband voor. Met name binnen wagenparken, waarbij meerdere motorrijtuigen in eigendom van de contractant zijn verzekerd, is de sistershipclausule standaard in de WA -polisvoorwaarden opgenomen.

1.15

MOTORRIJTUIGVERZEKERINGEN: CASCO, UITSLUITINGEN EN PREMIE

Uw cliënt heeft een kleine kras op zijn auto. Hij heeft zijn auto WA/Volledig casco verzekerd en wil de schade melden bij zijn verzekeraar. Is het zinvol om deze schade bij de verzekeraar te melden? Hoeveel premie gaat uw cliënt meer betalen als hij deze schade meldt? Een motorrijtuig moet minimaal voor het WA -risico verzekerd zijn. In het vorige hoofdstuk hebben we gekeken naar de verzekeringen voor wettelijke aansprakelijkheid. Veel bezitters van personenauto’s of andere motorrijtuigen zullen de behoefte hebben ook de schade aan het motorrijtuig zelf te verzekeren. Zeker als het om nieuwe of relatief nieuwe auto’s gaat, vertegenwoordigen ze een flinke waarde. Het verzekeren van deze niet -verhaalbare cascoschade kan op de cascoverzekering voor motorrijtuigen. In dit hoofdstuk gaan we verder met de uitsluitingen van deze verzekering, de premiestelling en de verzekeringen met betrekking tot de schade bij een ongeval aan het motorrijtuig zelf.

In dit hoofdstuk behandelen we de volgende onderwerpen:

• •

de soorten cascoverzekeringen; de nieuwwaarderegeling;


28

1.15.1

MOTORRIJTUIGVERZEKERING MET CASCODEKKING

De acceptatie van een verzekering Net als bij een aanvraag voor een WA-motorrijtuigverzekering kent de verzekeraar geen acceptatieplicht bij de aanvraag van een motorrijtuigverzekering met een cascodekking. Wanneer een aanvrager bijvoorbeeld een buitensporig model sportauto aanbiedt, kan de verzekeraar dit aangeboden risico weigeren. Dit geldt ook voor het taxirisico. De cascoverzekeraar weet, gelet op het aantal jaarlijks te rijden kilometers gecombineerd met de drukte in de grote steden, dat een aanrijding dan meer dan aannemelijk is. Andere aangeboden risico’s kunnen onder beperkende voorwaarden worden geaccepteerd. Te denken valt hierbij aan de verplichting tot de inbouw van een bepaald type alarminstallatie in het motorrijtuig of een verhoogd verplicht eigen risico van bijvoorbeeld € 1.000. De aantekening ‘nachtclausule’ is ook een beperkende voorwaarde waarbij de cascoverzekeraar de verzekeringnemer verplicht tussen acht uur ‘s avonds en acht uur ‘s ochtends het motorrijtuig in de garage behorende bij de woning te parkeren en niet op de openbare weg of in de dir ecte omgeving van het woonhuis. Niet alleen de ter verzekering aangeboden auto is van belang bij de acceptatie. De verzekeraar wil ook informatie over de verzekeringnemer en de regelmati ge bestuurder, wanneer dat niet de verzekeringnemer is. Daarbij let de verzekeraar op de leeftijd van de regelmatige bestuurder en diens schadeverleden. Statistisch gezien veroorzaken jonge bestuurders vaker schade. Maar ook een hoge leeftijd kan op de sch adekans van invloed zijn. Ook zal de verzekeraar willen weten of de bestuurder zijn rijbevoegdheid wel eens is ontnomen in verband met verkeersovertredingen of iets dergelijks. Tot slot worden er een paar korte vragen gesteld over de gezondheid van de best uurder en eventueel medicijngebruik. U kunt zich voorstellen dat iemand die regelmatig epileptische aanvallen heeft, die nog niet goed met medicijnen onder controle kunnen worden gehouden, voor een verzekeraar een verhoogd risico inhouden.

Soort cascodekking De motorrijtuigverzekeringen met cascodekking zijn onder te verdelen in motorrijtuigverzekeringen met een volledige cascodekking en motorrijtuigverzekeringen met een beperkte cascodekking.

Volcasco De volledige cascodekking wordt ook wel volcasco geno emd. De volcascodekking betreft primair de schade aan het motorrijtuig veroorzaakt door een onverwacht van buiten komend onheil, inclusief de gevolgen van eigen gebrek. Zowel de volledige cascoverzekering als de beperkte cascoverzekering bieden geen dekkin g tegen waardevermindering van het motorrijtuig als gevolg van een gedekte gebeurtenis. Wel tegen de reparatiekosten.


29

Voorbeeld Een personenwagen rijdt ten gevolge van sneeuwval van de weg af en belandt in een sloot, gelegen naast de weg. Er ontstaat schade aan een wegbewijzering en schade aan de personenwagen zelf. De schade aan de wegbewijzering is gedekt onder het WA -gedeelte behorende bij de polis (WAM schade). Wanneer de personenwagen volcasco is verzekerd, is eveneens de schade aan de personenwagen gedekt. Bij dit voorbeeld blijkt duidelijk dat het een onverwachts van buiten komend onheil betreft.

De volledige cascodekking is de meest uitgebreide bezitsverzekering die verkrijgbaar is voor motorrijtuigen. Naast de dekking voor alle van buiten komende o nheilen (tenzij uitgesloten) is gedekt:

• •

botsen, slippen en van de weg geraken (dat kan maar hoeft geen buiten komend onheil te zijn); alle schadeoorzaken die ook onder de beperkt -cascodekking (zie hierna) verzekerd zijn.

De beperkte cascodekking De beperkte cascodekking kent ten opzichte van de volcascodekking een beperktere dekking. In de polisvoorwaarden bij deze dekking staat limitatief vermeld welke risico’s zijn gedekt. Gedekt zijn meestal:

• • • • • • • • • •

brand, inclusief zelfontbranding, blikseminslag en ontp loffing; diefstal, joyriding, verduistering en oplichting; ruitbreuk; storm; natuurrampen; botsing met loslopende dieren dan wel vliegende dieren; relletjes; vervoer van het motorrijtuig; vervoer van gewonden; schade door luchtvaartuigen.

De beperkte cascoverzekering biedt dekking tegen schade aan de autoruiten door bijvoorbeeld steenslag. Bij een dergelijke schade zijn er twee mogelijkheden. De ruit is dusdanig beschadigd dat reparatie niet meer mogelijk is. In dat geval geldt veelal een eigen risico van € 130. Is de ruit door middel van bijvoorbeeld een harsmethode te repareren, dan wordt veelal geen eigen risico gehanteerd. Ruitschade heeft geen invloed op de bonus -maluskorting. Bij ‘ruitbreuk’ is de mogelijkheid aanwezig dat er door glasscherven schade o ntstaat aan andere onderdelen van het motorrijtuig. Deze gevolgschade van een gedekt risico is eveneens gedekt. Dat geldt ook voor bijvoorbeeld braakschade aan de auto ontstaan bij diefstal van de auto.


30

Voorbeeld Door een opspattend steentje komt er een scheur in de voorruit. De voorruit springt in tweede instantie waardoor er als gevolg van de scherven scha de aan de carrosserie ontstaat. Wanneer de ruitbreuk het gevolg is van een aanrijding is er binnen de beperkte cascodekking geen dekking voor de ruitschade.

Voorbeeld Mieke de Bruin rijdt met haar WA - en beperkt cascoverzekerd zijnde personenwagen over een provinciale weg. Het is avond, regenachtig en het zicht is beperkt. Een hert steekt over en Mieke weet het hert weliswaar te ontwijken, maar haa r motorrijtuig komt hierdoor tegen een boom tot stilstand. Naast de blikschade is er eveneens schade door ruitbreuk. Helaas voor Mieke wordt de ruitbreuk niet uitgekeerd. Ook de blikschade komt niet voor vergoeding in aanmerking. Er heeft geen botsing plaatsgevonden tussen het loslopende dier en haar personenwagen. Slechts wanneer er zich daadwerkelijk een aanrijding heeft voorgedaan tussen het loslopende dier en de personenwagen gaat de cascoverzekeraar tot uitkering over. Deze uitkering is beperkt tot de schade die optreedt bij de aanrijding met het hert. Op grond van de WA-dekking wordt de schade aan de boom vergoed (art. 185 WVW). Er is sprake van ‘storm’ wanneer de windsnelheid minimaal 14 meter per seconde bedraagt. Dit komt overeen met windkracht zeven. Vervoer van gewonden is eveneens gedekt onder de kale WA -dekking. Met deze insluiting binnen de beperkte cascodekking wordt de schade aan het motorrijtuig bedoeld, die ontstaat bij het vervoer van de gewonde. Deze schade kan bijvoorbeeld bestaan uit het reinigen van de bekleding van het motorrijtuig.

Diefstal motorrijtuigen Een regelmatig terugkerend fenomeen is diefstalschade. Met diefstal wordt bedoeld dat iemand zich het motorrijtuig wederrechtelijk toe-eigent om dit motorrijtuig blijvend onder zich te houden of er door verkoop van het motorrijtuig beter van te worden. Diefstal is gedekt onder de beperkte en de volledige cascodekking. Wanneer het motorrijtuig wordt gestolen, keert de motorrijtuigverzekeraar niet meteen uit. Er geldt een wachttijd voor de verzekeringnemer van 30 dagen waarbinnen de cascoverzekeraar de gelegenheid krijgt het gestolen motorrijtuig terug te vinden. Per wachtdag krijgt de verzekeringnemer het recht op een suppletiebedrag van bijvoorbeeld € 25. Als het motorrijtuig niet binnen 30 dagen wordt teruggevonden, tekent de verzekeringnemer eerst voor afstand van de eigendomsrechten ten gunste van de verzekeraar. De reden hiervan is dat de verzekeraar niet automatisch door zijn betaling eigenaar wordt van het motorrijtuig. Verder neemt de expert het papieren kentekenbewijs of de kentekencard van de verzekeringnemer in en de sleutels die bij het motorrijtuig horen. Per 1 januari 2014 wordt bij aanschaf van een nieuw of gebruikt motorvoertuig een kentekencard afgegeven in plaats van een papieren kentekenbewijs.


31

In Nederland worden veel auto’s gestolen. Bijna de helft van die gestolen auto’s wordt niet teruggevonden. Om iets aan dit probleem te doen hebben de verzekeraars het Vermiste Auto Register (VAR) ontwikkeld. In dit register w orden alle gestolen motorrijtuigen opgenomen ongeacht hun verzekeringsdekking. De registers worden ter beschikking gesteld aan binnenlandse en buitenlandse opsporingsinstanties.

Nieuwwaarderegeling In geval van schade aan een auto, wordt door de schade -expert het volgende vastgesteld: de waarde voor het evenement minus waarde na het evenement is de waardevermindering. Bovendien worden de reparatiekosten vastgesteld. Als de reparatiekosten lager zijn dan de waardevermindering door de schade, dan worden de reparatiekosten vergoed. Als de reparatiekosten echter hoger zijn dan wordt het bedrag van de waardevermindering vergoed. In de laatste situatie spreken we van total loss (totaalschade). Reparatie is dan economisch niet meer verantwoord. Als waarde voor het evenement wordt over het algemeen de dagwaarde aangehouden. De waarde na het evenement is de waarde van de restanten van de auto.

Voorbeeld Reparatiekosten na een aanrijding bedragen

€ 1.300,00

Waarde auto vlak voor aanrijding

€ 1.500,00

Waarde auto na een aanrijding

€

700,00

Economische schade

€

800,00

De reparatiekosten zijn hoger dan het verschil tussen de waarde voor en na het ongeval. Er is sprake van een economisch totaal verlies.

Voor nieuwe auto’s is echter de nieuwwaa rderegeling en vaste afschrijvingsregeling van toepassing. Deze regeling is meestal tot drie jaar na aankoop van de personenwagen van kracht. Voor het eerste jaar geldt dan dat uitgegaan wordt van de huidige cataloguswaarde van de personenwagen en in het tweede en derde jaar wordt op die waarde een afschrijving toegepast. De personenwagen moet nieuw zijn op de datum van afgifte zoals vermeld op deel 1 van het papieren kentekenbewijs of op de kentekencard. De verzekeringnemer moet de eerste eigenaar zijn. Ve rzekeraars beperken de hoogte van de nieuwwaarde tot bijvoorbeeld € 70.000. Als de nieuwwaarde hoger is dan € 70.000 is de nieuwwaarderegeling niet van toepassing. De auto mag niet als taxi of als lesauto worden gebruikt. Het gebruik van de personenauto mag verder niet afwijken van het gebruik zoals dit in het aanvraagformulier staat vermeld. Wanneer de nieuwwaarderegeling van toepassing is, wordt de waarde voor het evenement bepaald door de polisvoorwaarden. We spreken dan van een poliswaarde. Hieronder treft u hiervan een voorbeeldtekst aan, zoals we die in de voorwaarden van de volledige cas coverzekering terug kunnen vinden. De periode waarin de nieuwwaarde wordt gehanteerd en er nog niet wordt afgeschreven, kan per verzekeraar verschillen. De meest voorkomende periode is 12 maanden.


32

Maar 6 maanden komt ook voor. We kunnen ons afvragen of ee n nieuwwaarderegeling in strijd is met het indemniteitsprincipe zoals beschreven in art. 7:960 BW. In dit artikel wordt echter bepaald dat een verzekerde niet in een ‘duidelijk voordeliger positie mag geraken’ dan voor hij de schadevergoeding ontving. Algemeen wordt aanvaard dat hiervan bij een nieuwwaarderegeling geen sprake is.

Voorbeeldtekst nieuwwaarde De waarde van het motorrijtuig wordt vastgesteld op basis van de nieuwwaarde.

Wanneer de schade plaatsvindt binnen een jaar na afgifte van deel 1 van he t papieren kentekenbewijs of de kentekencard, vindt geen afschrijving plaats. Na de twaalfde maand wordt de nieuwwaarde voor iedere maand of gedeelte van een maand verminderd met 1,5% over de eerste € 10.000 (inclusief btw) en met 2% over het meerdere. Ind ien de reparatiekosten meer bedragen dan 2/3 van de overeenkomstig het voorgaande berekende poliswaarde, heeft de verzekeringnemer recht op vergoeding op basis van totaal verlies. Als de werkelijke dagwaarde onmiddellijk voor de schade hoger blijkt te zijn, geldt als waarde de werkelijke dagwaarde.

Voorbeeld Jan de Graaf koopt op 5 maart 2012 een nieuwe Audi A6. Deze datum komt overeen met de datum zoals vermeld op het kentekenbewijs. Jan verzekert zijn Audi WA en volcasco. De premiegrondslag of oorspronkelijke catalogusprijs bedraagt € 43.800 inclusief accessoires. In de polisvoorwaarden is bepaald dat er de eerste 12 maanden na ingang van de dekking geen afschrijving zal plaatsvinden. Na deze 12 maanden volgt er een afschrijving van 1,5% per maand tot een bedrag van € 10.000 en 2% per maand van het meerdere. Het eigen risico bedraagt € 150. Op 2 april 2014 botst Jan met de Audi tegen een forse boom. De eventuele reparatie aan de personenwagen zou € 24.400 bedragen. Het hoogste bod van een opkoper is € 9.650. Een nieuwe Audi A6 kost op de datum van het ongeval € 46.185. De berekening inzake de nieuwwaarde is als volgt: Nieuwwaarde op de schadedatum:

€ 46.185,00

Afschrijving: 13 x 1,5% x € 10.000 + 13 x 2% x € 36.185 =

€ 11.358,10

Poliswaarde: € 46.185 -/- € 11.358,10 =

€ 34.826,90

Tweederderegeling: 2/3 x € 34.826,90 =

€ 23.218,00

De reparatiekosten van € 24.400 komen hoger uit, dus is er sprake van total loss. De schade wordt nu als volgt afgewikkeld: Poliswaarde:

€ 34.826,90

Bod opkoper (restanten):

€

9.650,00

Eigen risico:

€

150,00


33

Uitkering door cascoverzekeraar:

€ 25.026,90 Wanneer de auto jonger dan 1 jaar zou zijn

geweest, dan had de afwikkeling er als volgt uitgezien: Nieuwwaarde:

€ 46.185

Bod opkoper (restanten):

€

9.650

Eigen risico:

€

150

Uit te keren door de cascoverzekeraar: € 36.385

Schadesturing Bij een aanrijding waarbij meerdere auto’s zijn betrokken, is het belangrijk na te gaan hoe de auto’s zijn verzekerd. Hebben beide auto’s een cascodekking, dan moet de schade bij beide verzekeraars worden gemeld door de betrokken verzekerden. De cascoverze keraars keren de cascoschade uit aan de eigenaar van de bij hen verzekerde auto. Afhankelijk van de schuldvraag vindt onderling verhaal plaats tussen de betrokken verzekeraars.

Voorbeeld Piet Nijdam heeft een aanrijding met zijn auto gehad. Johan Spijker reed met zijn auto door een rood stoplicht. De aansprakelijkheid van Johan staat vast. Beide auto’s hebben een aanzienlijke schade. Zowel Piet als Johan hebben hun auto volledig casco verzekerd. Nu de schade aanzienlijk is, zal voor beide auto’s een schade-expert moeten worden ingeschakeld. Omdat beide auto’s casco verzekerd zijn, kunnen Piet en Johan hun eigen verzekeraar vragen een expert te sturen. Beide cascoverzekeraars zullen in eerste instantie de schade van hun verzekerde afwikkelen. Nu Johan aansprakelijk is voor de schade aan de auto van Piet, zal de verzekeraar van Piet de door hem vergoede schade aan de auto van Piet verhalen op de WA -verzekeraar van Johan. Wanneer Piet een eigen risico heeft op zijn cascoverzekering, zal hij zelf het eigen risi co kunnen verhalen op de WAverzekeraar van Johan.

De hoogte van de premies die verzekeraars offreren, bestaat uit de elementen schade, kosten, eventuele provisie en winst. Voor afhandeling van de schade kan de cascoverzekeraar met overkoepelende organisaties (zoals Schadegarant) afspraken maken met als doel de schadestroom (financieel) beter beheersbaar te maken en te houden. Wanneer de verzekeringnemer de schade aan zijn personenwagen laat taxeren en repareren in een garagebedrijf dat onderdeel uitmaakt van een desbetreffende overkoepelende organisatie zal dit in zijn voordeel zijn. Gratis garantie op de uitgevoerde werkzaamheden en gratis vervangend vervoer tijdens de reparatie van het motorrijtuig zijn gebruikelijk. Een bijkomend voordeel voor de verze kerde is dat de schadehersteller na binnenkomst van de personenwagen in het schadeherstelbedrijf meteen met de reparatie kan beginnen. De expert behoeft niet vooraf de omvang van de schade op te nemen. De periode dat de verzekerde niet over zijn personenwagen kan beschikken wordt hiermee bekort. Het voordeel voor de verzekeraar is dat er prijsafspraken worden gemaakt. Deze afspraken (schadesturing genoemd) met de overkoepelende organisaties zijn van toepassing op de individuele leden van de overkoepelende o rganisatie.


34

Accessoires Veel motorrijtuigen zijn uitgerust met accessoires. Accessoires zijn bijvoorbeeld luxe velgen of een routeplanner. Wanneer deze accessoires bij aankoop van het motorrijtuig zijn verzekerd, volgt er in beginsel een vergoeding op nieuwwaardebasis.

Voorbeeld Piet Koopman koopt een nieuwe BMW inclusief een set mooie velgen, die niet standaard worden geleverd. Piet verzekert zijn BMW conform aankoopnota WA en volcasco. Een paar dagen na aflevering vindt Piet ‘s ochtends zijn BMW op kratj es staande terug. Dieven hebben de velgen en autobanden van de BMW verwijderd en meegenomen. Piet krijgt een schadevergoeding voor de gestolen velgen en banden, waarbij het eigen risico afhankelijk van de polisredactie wel of niet in mindering wordt gebracht op de uitkering. Op de banden zal een afschrijving afhankelijk van het aantal verreden kilometers plaatsvinden. De vergoeding voor de velgen gebeurt op nieuwwaardebasis. Wanneer Piet een tweedehands BMW koopt waarbij hetzelfde type velgen onder de BMW worden bevestigd, kan Piet besluiten zijn pas gekochte BMW op WA - en beperkte cascocondities te verzekeren. Bij beperkte cascodekking verzekert de motorrijtuigverzekeraar de personenwagen op dagwaardebasis. Bij een schade zoals hierboven omschreven, betaalt de verzekeraar bij diefstal dan op basis van de dagwaarde de schade uit.

Pechhulp Onder pechhulp wordt verstaan dat wanneer de verzekerde WA en volcasco is verzekerd en het motorrijtuig in het buitenland door een mechanisch gebrek niet verder kan rijden er een beperkte dekking door de cascoverzekeraar wordt verleend. Deze beperkte dekking omvat de noodzakelijke kosten aan hulp langs de weg en de transportkosten met betrekking tot de verzending van onderdelen. Deze onderdelen dienen dan om het motorrijtuig weer rijklaar te maken. Voorwaarde is wel dat de bedoelde onderdelen ter plekke niet op korte termijn aanwezig zijn. Deze dekking geldt als extra dekking boven de hulpverlening ten gevolge van een ongeval zoals de WA -verzekering dekt.


35

1.15.2

1.

ZELFTOETS

Welke gebeurtenissen zijn verzekerd met een motorrijtuigverzekering met een beperkte cascodekking?

2.

Omschrijf het begrip nieuwwaarderegeling.

3.

Wat wordt onder een volledige cascoverzekering onder poliswaarde verstaan?

4.

5.

a.

De dagwaarde, wanneer die minder bedraagt dan 2/3 van de nieuwwaarde.

b.

Uitsluitend de nieuwwaarde.

c.

De nieuwwaarde of de waarde volgens de vaste afschrijving.

In welk geval is een motorrijtuig van 3 jaar of ouder op grond van bedrijfsregeling 13 total loss? a.

Als de herstelkosten gelijk of hoger zijn dan de vervangingswaarde.

b.

Als de reparatiekosten meer bedragen dan 2/3 van de poliswaarde.

c.

Als de herstelkosten 125% of meer van de vervangingswaarde bedragen.

Welke bewering is juist met betrekking tot de Segway? a.

De Segway is een motorrijtuig in de zin van de wet en dus geldt er op grond van de WAM een verzekeringsplicht.

b.

De Segway een motorrijtuig, maar op grond van de WAM geldt geen verzekeringsplicht. Dit het aansprakelijkheidsrisico is gedekt op de AVP.

c.

De Segway is geen motorrijtuig in de zin van de wet. Er geldt echter wel een verzekeringsplicht op grond van de WAM.

6.

Welke bewering is juist met betrekking tot de elobike? a.

Een elobike is een motorrijtuig en daarom geldt er een verzekeringsplicht op grond van de WAM.

b.

Een elobike is geen motorrijtuig en daarom geldt er op grond van de WAM geen verzekeringsplicht.

c.

Een elobike is een motorrijtuig. Er geldt echter geen verzekeringsplicht voor op grond van de WAM.


36


1. In de polisvoorwaarden van een beperkte cascodekking staat li mitatief vermeld welke risico’s zijn gedekt. Gedekt zijn meestal:

• • • • • • • • • • •

brand, inclusief zelfontbranding, blikseminslag en ontploffing; diefstal, joyriding, verduistering en oplichting; ruitbreuk; storm; natuurrampen; botsing met loslopende dieren dan wel vliegende dieren; relletjes; vervoer van het motorrijtuig; vervoer van gewonden; schade door luchtvaartuigen; averij grosse.

2. De nieuwwaarderegeling houdt in dat de verzekeringnemer - met inachtneming van een relatief kleine afschrijving - in staat wordt gesteld een naar soort en kwaliteit gelijkwaardig motorrijtuig aan te schaffen. De nieuwwaarderegeling is gedurende drie jaar na aankoop van de personenwagen van kracht. De personenwagen moet nieuw zijn op de datum van afgifte zoals vermeld op deel 1 van h et papieren kentekenbewijs of op de kentekencard. De verzekeringnemer moet de eerste eigenaar zijn. 3. Antwoord c is juist. Onder poliswaarde verstaan we de waarde, zoals die op grond van de nieuwwaarderegeling in de polisvoorwaarden wordt berekend. 4. Antwoord c is juist. Als bij motorrijtuigen ouder dan drie jaar de herstelkosten 125% of meer van de vervangingswaarde bedragen is er op grond van bedrijfsregeling 13 sprake van total loss. 5. Antwoord a is juist. De Segway voldoet aan de omschrijving van een motorrijtuig in de WAM. Op grond hiervan geldt een verzekeringsplicht. 6. Antwoord c is juist. De elobike is inderdaad een motorrijtuig. Er geldt echter geen verzekeringsplicht op grond van de WAM.


37

1.16

AANSPRAKELIJKHEID BIJ SCHADE AAN ANDERE MOTORRIJTUIGEN BIJ BIJZONDERE MANOEUVRES

Wanneer de eigenaar/houder een bijzondere manoeuvre in het verkeer uitvoert, is hij verplicht het overig verkeer voor te laten gaan. Ontstaat er tijdens zo'n manoeuvre een aanrijding, dan is de eigenaar/houder daarvoor volledig aan sprakelijk. Onder bijzondere manoeuvres in het verkeer vallen:

• • • • • • • •

wegrijden uit parkeerstand; achteruitrijden; een inrit oprijden; vanuit een uitrit de weg oprijden; keren; van een invoegstrook de doorgaande rijbaan oprijden; van de doorgaande rijbaan de uitrijstrook oprijden; van rijstrook wisselen.

Na een aanrijding waarbij zowel de eigenaar/houder als de tegenpartij een bijzondere manoeuvre uitvoerden, zijn doorgaans beiden deels aansprakelijk.

1.17

MOTORRIJTUIGGERELATEERDE VERZEKERINGEN

Ongevallenverzekering voor inzittenden (OVI) Wil er sprake zijn van een ongeval, zoals bedoeld in de polisvoorwaarden van ongevallenverzekeringen voor inzittenden, dan moet dit de volgende kenmerken hebben:

• • • • • • •

plotseling; van buiten komend; rechtstreeks; op het lichaam; geweldsinwerking; onafhankelijk van de wil van de verzekerde; met als gevolg een medisch vast te stellen lichamelijk letsel.

Voorbeeld Fred de Munnik heeft de intentie zijn personenwagen tot stilstand te brengen achter een andere tot stilstand gekomen personenwagen. Fred krijgt ter plekke een hartstilstand waarna zijn personenwagen tot stilstand komt tegen de achterzijde van zijn voorganger. Fred overkomt letsel ten gevolge van de botsing. De ongevallenverzekering komt niet tot uitkering. De oorzaak van deze gebeurtenis is de hartstilstand, omdat dit ‘een niet van buiten komend geweld’ betreft.


38

De hoogte van de verzekerde bedragen is afhankelijk van de wens van de verzekeringnemer en het aanbod van de desbetreffende verzekeraar. De dekking bestaat in de regel uit twee rubrieken:

• •

uitkering bij overlijden; uitkering als gevolg van blijvende invaliditeit.

Gelet op de hoogte van de directe kosten die nabestaanden na het overlijden van een verzekerde hebben, is een uitkering op grond van de eerste rubriek op zijn plaats. Gelet op het feit dat met het overlijden van een jongere tot 16 jaar dan wel een oudere persoon, ouder dan 70 jaar, minder kosten zijn gemoeid, is de uitkering uit de eerste rubriek voor jongeren en ouderen geringer van omvang. De uitsluitingen binnen de ongevallenverzekering zijn beperkt tot:

• • • • • •

opzet; niet-gemachtigde bestuurder; ongeldig rijbewijs; verhuur; rijden onder invloed; ongevallen in verband met het door de verzekerde plegen van of deelnemen aan een misdrijf of poging daartoe;

• •

molest; atoomkernreacties.

De verzekerde som wordt in de regel per zitplaats overeengekomen. Ook een totaalbedrag voor alle inzittenden komt voor. Wanneer het daadwerkelijke aantal inzittenden het aantal verzekerde plaatsen overtreft, wordt de eventuele uitkering in evenredigheid over het aantal inzittenden verdeeld.

Voorbeeld Jan Vaandel gaat op vrijdagmiddag na werktijd met vijf collega’s stappen. Jan heeft een ongevallenverzekering in combinatie met de WA -verzekering gesloten. Zowel overlijden als blijvende invaliditeit is verzekerd en wel op basis van vijf zitplaatsen, inclusief de bestuurder. De verzekerde som voor de rubriek ‘blijvende invaliditeit’ bedraagt € 30.000 per zitplaats. Als Jan bij de kroeg is aangekomen maakt hij met zijn personenwagen een U boch t om keurig voor de kroeg te kunnen parkeren. Jan ziet daarbij een tegemoetkomende vrachtwagen over het hoofd en een forse botsing is het gevolg. Alle zes inzittenden hebben blijvend letsel opgelopen. De verzekerde som per zitplaats wordt nu gesteld op max imaal 5/6 x € 30.000 = € 25.000. Voor motoren bestaat de ongevallenverzekering voor opzittenden. De dekking is conform die van de ongevallenverzekering voor inzittenden.

Schadeverzekering voor inzittenden (SVI) De schadeverzekering voor inzittenden kan wo rden gezien als het vervolg op de ongevallenverzekering. De verzekering geeft dekking voor beschadigde of verloren gegane zaken die zich hebben bevonden in het motorrijtuig. De verzekerde som betreft een rubriek waarbij het bedrag dat verzekerd is flink hoger ligt dan dat van de ongevallenverzekering voor inzittenden.


39

Hierna volgt een opsomming van de belangrijkste verschillen tussen de ongevallenverzekering voor inzittenden en de schadeverzekering voor inzittenden.

Ongevallenverzekering inzittenden

Schadeverzekering inzittenden

Sommenverzekering

Schadeverzekering

Verzekerde som per zitplaats

Verzekerde som per motorrijtuig

Geen vergoeding voor vervoerde zaken

Vergoeding voor vervoerde zaken

Geen vergoeding immateriële schade

Vergoeding immateriële schade

Vergoeding per vast aantal zitplaatsen

Vergoeding per schadegebeurtenis

Beweegredenen tot het sluiten van een inzittendenverzekering Veel verzekeringnemers achten het hun morele plicht om een inzittendenverzekering af te sluiten, in verband met het letsel dat de passagier kan overkomen. Daarnaast sluiten veel werkgevers voor al het personeel of een specifiek deel daarvan een ongevallenverzekering voor inzittenden af. De verzekerde som betreft in het laatste geval niet een in de polis vast vermeld staand bedrag. Bij de ongevallenverzekering voor inzittenden afgesloten door werkgevers is de verzekerde som bij overlijden van het verzekerde personeelslid één keer de brutojaarloonsom en bij blijvende invaliditeit drie keer de jaarloonsom.

Arena-arrest Na de uitspraak van de rechter in het zogenoemde Arena -arrest zijn veel werkgevers overgegaan tot het sluiten van een schadeverzekering voor inzittenden op alle zakelijk gebruikte personenwagens en bestelbusjes. In het Arena-arrest ging het om de letselschade aan de bestuurder van een bestelbusje. De bestuurder/werknemer kon de schade niet op een schuldige derde verhalen en de WA-verzekeraar van het bestelbusje hoefde niet op te komen voor de letselschade die de verzekerde bestuurder was overkomen (toegestane WAM-uitsluiting). De Hoge Raad bepaalde dat de werkgever vergoedingsplichtig was voor het letsel dat de werknemer was overkomen. De uitkering op grond van een schadeverzekering voor inzittenden geeft dekking ongeacht de schuldvraag en op ba sis van de polisvoorwaarden. Op deze wijze vindt de werkgever dekking voor deze specifieke aansprakelijkheid. Naast de schadeverzekering voor inzittenden kennen we tegenwoordig ook de zogenoemde WEGAM polis. Dit is een verzekeringsvorm die de aansprakelij kheid van de werkgever dekt voor schade die zijn medewerkers lijden als gevolg van een ongeval met een motorrijtuig.


40

Motorrijtuigrechtsbijstandverzekering De motorrijtuigrechtsbijstandverzekering wordt steeds belangrijker. Consumenten zijn zich steeds meer bewust van de juridische aspecten met betrekking tot motorrijtuigen in het algemeen en na een botsing met het door hen bestuurde motorrijtuig in het bijzonder. Deze verzekeringsvorm dekt de juridische afhandeling van de schade aan het motorrijtuig van d e verzekerde, de letselschade van de inzittenden en de schade aan de vervoerde lading. Wellicht ten overvloede voor uw beeldvorming het volgende. De WA -verzekeraar van het motorrijtuig geeft dekking voor schade(n) aan derden. Dat geldt ook voor de schade a an passagiers van het verzekerde motorrijtuig als de verzekerde bestuurder aansprakelijk is. De motorrijtuigrechtsbijstandverzekeraar geeft dekking voor rechtsbijstand bij schade aan het verzekerde motorrijtuig, die door een derde is veroorzaakt. De inzitt enden kunnen eveneens een beroep op deze rechtsbijstand doen. Wel dient de verzekeringnemer hiermee in te stemmen.

Voorbeeld Willem te Raas heeft zijn personenauto verzekerd voor WA - en motorrijtuigrechtsbijstand. Willem komt van rechts op een gelijkwaardige kruising. Een van links komend motorrijtuig geeft geen voorrang aan Willem. Dit motorrijtuig wordt bestuurd door Marjan Visser. Volgens haar reed Willem te hard voordat de botsing plaatsvond. Verder zou Willem het rode verkeerslicht hebben genegeerd. Zij stelt dan ook een vordering in tegen Willem te Raas. De WA -verzekeraar van Willem beoordeelt in het kader van het rechtstreekse vorderingsrecht de ingestelde vordering van Marjan op juistheid en gaat eventueel tot uitkering over. De motorrijtuigrechtsbi jstandverzekeraar van Willem benadert de WA-verzekeraar van Marjan en stelt namens Willem een vordering in. De WA -verzekeraar van Marjan beziet de juistheid van deze vordering van Willem te Raas. Het is mogelijk dat Marjan volcasco is verzekerd en dat de cascoverzekeraar van Marjan een vordering instelt met betrekking tot het door haar aan Marjan uitgekeerde. De eventuele rechtsbijstandverzekeraar van Marjan zal opkomen voor het eigen risico betreffende de cascoschade aan de personenauto van Marjan, de even tuele waardevermindering aan de personenwagen van Marjan en het vervangende vervoer. Het vervangende vervoer bestaat uit het huren van een vervangende personenwagen gedurende de periode dat de personenwagen van Marjan voor reparatie niet beschikbaar is.

De rechtsbijstandverzekeraar keert geen geld uit. De taak van de rechtsbijstandverzekeraar is het verlenen van diensten. Deze diensten leiden tot kosten voor de verzekeraar, die zijn te splitsen in interne en externe kosten. De interne kosten zijn de kosten van het personeel in dienst van de rechtsbijstandverzekeraar en factoren als de huisvesting. Zo ook de kosten van de experts en de schaderegelaars. De externe kosten hebben primair betrekking op de proces - en gerechtskosten. Naast de uitgebreide motorrijtuigrechtsbijstandverzekering kent de verzekeringsmarkt ook de verhaalservice. Deze verhaalservice geeft dekking voor rechtsbijstand met betrekking tot de materiële schade aan het motorrijtuig, de ontstane waardevermindering na het ongeval aan het motorrijtuig en het vervangende vervoer. Voor het verhaal van de letselschade dat de inzittende is overkomen, bestaat er binnen de verhaalservice geen dekking, dit in tegenstelling tot de uitgebreide motorrijtuig-rechtsbijstandverzekering. Op nog een aantal terrein en is de motorrijtuigrechtsbijstandverzekering uitgebreider dan de verhaalservice .


41

De motorrijtuigrechtsbijstandverzekeraar verleent ook de contractrechtsbijstand als de verzekeringnemer een geschil krijgt met de verkoper van het motorrijtuig. Voorwaarde is wel dat er een BOVAG-, of vergelijkbare garantie aan de koop ten grondslag ligt. Andere terreinen/rubrieken waarbij de verzekerde rechtsbijstand krijgt, zijn de strafrechtrechtsbijstand en de rijbewijsrechtsbijstand.

Voorbeeld Jos Geertsen hoort een ‘rammeltje’ in zijn personenwagen. Hij opent het portier en laat de motor draaien. Jos denkt dat het rammeltje ter hoogte van de uitlaat zit en maakt voor die vrijdag nog een afspraak bij de garage. Jos geeft aan de receptionist van de garage op dat het naar zijn mening een toegevoegd geluid aan de uitlaat betreft. Die middag haalt Jos zijn personenwagen op. De receptionist feliciteert Jos dat hij nog leeft. Het rammeltje betrof namelijk niet de uitlaat - zo vertelt de receptionist - maar het bovenmatig slijten van de remschijven achter, waardoor het extra geluid ontstond. Gelukkig is dit nog net op tijd gerepareerd. Jos had gemakkelijk een ongeval kunnen overkomen. De remblokken en -schijven zijn vervangen en de nota bedraagt € 680. Jos vraagt of hij de oude remschijven mag zien. Dit kan helaas niet meer. Deze zijn net die middag aan een speciaal daartoe ingericht bedrijf milieutechnisch verantwoord meegegeven. Wanneer Jos nu niet betaalt, zo vertelt de receptionist, kan hij helaas de personenwage n voor het weekend niet meekrijgen. Jos overlegt telefonisch met zijn vrouw en zij besluiten de nota ter plaatse te betalen. Die nacht rijden Jos en zijn vrouw Eva om 02.30 uur door de IJ -tunnel in Amsterdam. De uitlaat breekt in zijn geheel onder de personenwagen af. Horen en zien vergaat hen in de tunnel. Jos brengt zijn personenwagen in de tunnel tot stilstand om de uitlaat op te pakken. Deze is echter te heet om aan te raken, waarna Jos opeens ziet dat de alarmlichten in de tunnel aangaan. Jos duikt ter ug in zijn personenwagen, start de auto en rijdt snel de tunnel uit. De gealarmeerde politie weet - ook door het toch wel specifieke geluid van de personenwagen - Jos te achterhalen. Volgens Jos en Eva is hier sprake van overmacht. Ter plaatse wordt een politierapport opgemaakt en in tweede instantie een proces verbaal. De Officier van Justitie seponeert niet en Jos krijgt een transactievoorstel van het Parket te Amsterdam. Gelukkig heeft Jos een motorrijtuigrechtsbijstandverzekering. Bij het lezen van de dekking staat echter geredigeerd dat bij contractrechtsbijstand de rechtsbijstandverzekeraar slechts dekking geeft wanneer het een garagebedrijf betreft dat is aangesloten bij d e Bovag. Dit is niet het geval. Met betrekking tot de overtreding van het aantal decibellen is er een transactievoorstel van toepassing. Als het mogelijk is de overtreding af te wikkelen op basis van een transactievoorstel is de rechtsbijstandverzekeraar op grond van de polisvoorwaarden niet verpli cht rechtsbijstand te verlenen.

Voorbeeld Diederick de Haan is de bezitter van een zo goed als nieuwe Renault Modus. De Modus is net een jaar oud en Diederick heeft de auto twee weken geleden gekocht bij garage Witjes. De aanschafprijs lag 20% onder de catalogusprijs. Op een ochtend krijgt Diederick van een kandidaat-notaris te horen dat deze namens een cascoverzekeraar beslag legt op zijn Renault Modus. De Renault is afkomstig van diefstal en de kandidaat-notaris overlegt aan Diederick de eigendomsbewijzen zoals ondertekend door de oude eigenaar van de auto. Diederick blijkt wel de bezitter maar niet de eigenaar van de Renault Modus te zijn. Gelukkig heeft Diederick een motorrijtuigrechtsbijstandverzekering die onder de rubriek ‘revindicatie’ (opeising, terugvordering van zijn eigendom) polisd ekking geeft.


42

Verkeersrechtsbijstandverzekering Naast de motorrijtuigrechtsbijstandverzekering kennen we ook de verkeersrechtsbijstandverzekering. Deze laatste verzekeringsvorm biedt een zelfde dekking als de gewone rechtsbijstandverzekering voor motorrijtuigen. Er wordt dekking verleend voor elk gezinslid, dat aan het verkeer deelneemt, dus als voetganger, fietser, berijder van een motorrijtuig.

1.18

RECREATIEVERZEKERINGEN

Kees gaat op vakantie. Zijn caravan staat ingepakt en wel voor de deur. Morgen om 7 uur v ertrekt hij met zijn gezin. Helaas wordt de caravan in de nacht voor het vertrek opengebroken. Alle bagage is gestolen. Biedt de doorlopende reisverzekering dekking voor deze schade? We gaan steeds meer waarde hechten aan onze vrije tijd en vullen deze dan ook graag zo optimaal mogelijk in. Iedereen doet dit natuurlijk op zijn eigen manier. Wanneer er zich echter een voorval voordoet waarbij de invulling van de vrije tijd niet optimaal is of in het geheel wegvalt, wekt dit veel wrevel op. Verzekeraars spelen graag in op het verlangen van de consument om de vrije tijd zo optimaal mogelijk door te brengen en ontwikkelen diverse verzekeringsvormen waarbij het verstoren van de vrije tijd door een onverwachts voorval wordt gecompenseerd met een uitkering of een t e verrichten dienst. In dit hoofdstuk behandelen we de volgende onderwerpen:

• • • • • •

de reisverzekering; de annuleringsverzekering; de verzekering voor recreatie-uitrusting; de caravanverzekering; de pleziervaartuigverzekering; de zeilplankverzekering.

1.18.1

REISVERZEKERING

De reisverzekering kan worden onderverdeeld in:

• • • • •

de particuliere reisverzekering; de zakelijke reisverzekering. De particuliere reisverzekering kan worden onderverdeeld in: de aflopende reisverzekering; de doorlopende reisverzekering.

Het verschil tussen de aflopende en de doorlopende reisverzekering is voornamelijk gelegen in de verzekeringsperiode. Bij de aflopende reisverzekering, ook wel ‘losse post’ genoemd, staat de verzekeringsperiode op de polis nauwkeurig omschreven. Dit in tegenstel ling tot de doorlopende reisverzekering waar op de polismantel geen verzekeringsperiode staat vermeld en de geldigheidsduur in de polisvoorwaarden staat geredigeerd.


43

De doorlopende reisverzekering kent een bepaalde geldigheidsduur (bijvoorbeeld 180 dagen ). Met geldigheidsduur wordt het aantal dagen dat de verzekering van kracht is bedoeld, wat een ander begrip is dan de dekkingsperiode. De dekkingsperiode is de periode die ligt tussen het moment dat de verzekerde met of zonder bagage de woning verlaat en eindigt zodra deze weer in de woning terugkeert. De reisverzekering kent echter een zogenoemde ontsnappingsclausule. De tekst van die bepaling luidt als volgt:

‘Als de geldigheidsduur van de verzekering door onvoorziene vertraging buiten de wil van de verzekerde wordt overschreden en op het voorkomen waarvan hij geen enkele invloed kon uitoefenen, blijft de verzekering kosteloos en automatisch van kracht tot het eerstmogelijke tijdstip van terugkeer.’

Voorbeeld Na een jaar hard te hebben gewerkt, gaan Joop Janssen en zijn zwager Ernst op wintersportvakantie in Zwitserland. Zij sluiten een aflopende reisverzekering af met een dekkingsperiode van acht dagen. Op de laatste dag voor hun vertrek uit Zwitserland valt er 60 centimeter sneeuw, waardoor het onmogelijk wordt om met de personenwagen aan het verkeer deel te nemen. Pas twee dagen na beëindiging van de dekkingsperiode, zoals vermeld op het polisblad, is het verantwoord voor Joop om met zijn personenwagen te gaan rijden. Ernst loopt naar de auto om als passagier naar Nederland terug te reizen, glijdt uit over het beijzelde parkeerterrein, valt en breekt zijn been. De dekkingsperiode zoals vermeld op het polisblad is niet meer van toepassing. Gelet op het gedwongen (verzekerde) verblijf en het gegeven da t het ongeval plaatsvond bij de eerstmogelijke gelegenheid van terugreis, is er wel dekking binnen de geldigheidsduur van de verzekering. De reisverzekeraar zal binnen de polisvoorwaarden dekking verlenen.

Welke dekking een reisverzekering biedt, is afhan kelijk van de verzekerde rubrieken. Veel reisverzekeringen kennen de volgende rubrieken:

• • • • • • •

ongevallenverzekering; reisbagage; geneeskundige kosten; tandheelkundige kosten; buitengewone kosten; kosten van hulpverlening; schade aan logiesverblijven.

De rubrieken binnen de reisverzekering zijn divers en afhankelijk van de betrokken verzekeraar. Naast de genoemde rubrieken kennen de meeste verzekeraars ook verschillende dekkingsgebieden. Zo kennen we een dekking alleen binnen Nederland, een Europadekking en een W erelddekking. Hoe groter het dekkingsgebied, hoe hoger de premie.


44

De verzekerde heeft veelal ook de mogelijkheid om tegen een premieopslag het risico van wintersport of onderwatersport mee te verzekeren. Hiervoor biedt de reisverzekering dus alleen dekking, wanneer dit is meeverzekerd.

Reisongevallendekking De reisongevallendekking heeft betrekking op overlijden of algehele blijvende invaliditeit. Onder ongeval wordt begrepen ‘een plotselinge, uitwendige, ongewilde geweldsuitwerking op het lichaam van de verzekerde, die rechtstreeks en uitsluitend leidt tot lichamelijk letsel of tot de dood van de verzekerde’. Een arts moet vaststellen dat er sprake is van een ongeval. Wanneer er sprake is van overlijden, moeten de rechtverkrijgenden erin toestemmen dat er sectie op het stoffelijke overschot wordt verricht. Dit is nodig om te kunnen constateren of er daadwerkelijk sprake is van een ongeval.

Voorbeeld Jan Vrijmans gaat met zijn echtgenote zonder gids een bergwandeling van twee uur maken. Jan komt alleen terug in het hotel in Oostenrijk. Een reddingsploeg slaagt er in het stoffelijk overschot van de echtgenote van Jan uit een spelonk te halen. Een door de reisverzek eraar aan te wijzen arts verricht sectie op het lichaam. Uit de sectie blijkt dat de doodsoorzaak een hartstilstand is, wat ook de oorzaak was van de val in de spelonk. De reisverzekeraar hoeft op grond van deze rubriek niets uit te keren.

De hoogte van de verzekerde bedragen staat in verband met de leeftijd van de verzekerde. Zo is het maximaal uit te keren bedrag voor een verzekerde die ouder is dan 70 jaar lager dan dat voor een verzekerde jonger dan 70 jaar.

Reisbagage De verzekerde som die hoort bij de rubriek ‘reisbagage’ is gebaseerd op ‘premier risque’. Dit houdt in dat de verzekerde niet onderverzekerd is. Per schadegebeurtenis kan een eigen risico van toepassing zijn. Binnen deze rubriek is een onderverdeling gemaakt naar de aard van de reisbagag e. Onder reisbagage worden alle voorwerpen verstaan die de verzekerde tot eigen gebruik of als geschenk meeneemt en zaken die de verzekerde binnen de verzekeringstermijn heeft vooruit - of nagezonden of gekocht. De reisdocumenten vallen onder de standaardde kking. Geld, cheques en waardepapieren vallen niet onder de standaarddekking van een reisverzekering. Hiervoor kan overigens wel dekking worden verkregen, tegen betaling van extra premie. Afhankelijk van de aard van de bagage geldt een maximaal uit te keren bedrag. De verzekerde moet ook de nodige zorgvuldigheid in acht nemen met betrekking tot de op vakantie meegenomen zaken. De verzekeraar keert alleen uit wanneer de verzekerde de normale voorzichtigheid in acht neemt. Onder normale voorzichtigheid wordt verstaan dat verzekerde in de gegeven omstandigheden in alle redelijkheid geen betere maatregelen had kunnen treffen om de schade te voorkomen. 220151/Addendum PE Plus Schade particulier

45

Voorbeelden van normale voorzichtigheid zijn:

• • •

tijdens een overnachting gedurende een reis handzame bagage meenem en naar het hotel; geld, kostbaarheden en reisdocumenten meenemen in de handbagage; toezicht houden of laten houden op de reisbagage.

In principe bestaat er geen dekking voor diefstal van bagage uit een vervoermiddel. Uitzondering hierop is diefstal uit een afgesloten kofferbak, waarin de bagage onzichtbaar is opgeborgen. Ook hier geldt weer dat de verzekerde gezien de omstandigheden geen betere maatregelen had kunnen treffen om de diefstal te voorkomen.

Voorbeeld De familie Versteeg, bestaande uit vader Erik, moeder Mildred en twee kinderen (Beaudine en Sem), gaat op vakantie naar het Lago Maggiore in Italië. Erik heeft kort daarvoor in Nederland een dure fotocamera gekocht om scherpe foto’s van de bergen te kunnen maken. Tijdens het uitpakken wordt de camera door Erik tijdelijk op de tuintafel gelegd. Dit omdat zijn echtgenote hem vroeg met spoed de koffers uit de auto te halen. Nadat alles opgeruimd in de kasten van het vakantiehuisje ligt, wordt de camera van € 1.800 vermist. Helaas voor Erik, in de pol isvoorwaarden staat de voorzichtigheidsclausule vermeld. Deze clausule bepaalt dat er geen uitkering volgt, wanneer de verzekerde niet de normale voorzichtigheid in acht neemt. Mildred heeft voor haar huwelijk met Erik een kostbaar horloge van haar ouders gekregen. Dit horloge doet zij af voordat ze een duik neemt in het zwembad van het vakantiepark waar hun vakantiehuisje staat. Het horloge legt zij onder een handdoek naast de ligstoel waarop zij haar boek heeft gelegd. Een Duitser stapt per ongeluk op haa r handdoek en het horloge raakt zwaar beschadigd. De schade -uitkering is gemaximeerd tot het bedrag zoals vermeld binnen de rubriek van deze polis. Bagage behoort in principe ook tot de inboedel. Er kan dus sprake zijn van samenloop tussen de inboedel- en de reisverzekering. Als voorbeeld kunt u hierbij denken aan diefstal uit een hotelkamer. In dat geval kan er op beide verzekeringen dekking zijn. In dat geval zorgt de non contributionclausule ervoor dat de reisverzekering pas dekking biedt wanneer en voor zover de inboedelverzekering geen dekking biedt.

Medische kosten De rubriek ‘medische kosten’ omvat onder andere arts - en ziekenhuiskosten. Ook worden tandartskosten als gevolg van een ongeval vergoed. Binnen deze rubriek is er een samenloop tussen de zorgverzekering en de reisverzekering mogelijk. Beide verzekeringsvormen dekken medische kosten. Bij veel reisverzekeraars is het dan ook mogelijk een reisverzekering exclusief de rubriek ‘medische kosten’ af te sluiten. Wanneer er sprake is van samenloop, neemt de eerst aangesproken verzekeraar de schade in behandeling. Daarnaast is de non-contributionclausule van belang. De non -contributieclausule maakt in principe van een reisverzekering een aanvullende verzekering. Deze clausule bepaalt namelijk dat de reisverzekering geen dekking biedt wanneer en voor zover de schade ook op een andere verzekering gedekt is. Samenloop tussen de reisverzekering en de zorgverzekering leverde vaak nogal onduidelijke situaties op. In verband daarmee heeft het Verbond van Verze keraars een convenant opgesteld.


46

Convenant samenloop zorgverzekeringen/reisverzekeringen Alle Nederlanders zijn voor ziektekosten verzekerd op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Deze wet biedt in principe werelddekking voor de kosten van zorg. Toch ka n het voorkomen dat een deel van de kosten voor rekening van de verzekerde blijft. Veel zorgverzekeraars bieden dan ook in hun aanvullende ziektekostenverzekering een dekking voor geneeskundige kosten in het buitenland. Ook kosten van repatriëring, veelal onder de conditie van mits medisch noodzakelijk”, zijn in de aanvullende ziektekostenverzekering gedekt. Ook in de reisverzekering kan een dekking voor geneeskundige kosten zijn opgenomen. Er is dan sprake van samenloop. Het is van belang dat de afspraken in het convenant zich richten op acute zorg, dat wil zeggen medisch handelen dat erop gericht is zo spoedig mogelijk zorg te verlenen om overlijden of onherstelbare gezondheidsschade als gevolg van een acute levensbedreigende aandoening of een ongeval te voorkomen. Wanneer een verzekerde tijdens zijn vakantie een huisarts raadpleegt of medicijnen koopt bij een apotheek komen deze kosten wel gewoon ten laste van de zorgverzekering. Tenslotte is nog van belang of de aanspraken van de verzekerde voor de zorg verzekering zijn gedekt op een naturapolis (gecontracteerde zorg) dan wel op een restitutiepolis (niet gecontracteerde zorg). Om problemen die bij samenloop kunnen ontstaan te voorkomen, heeft het Verbond van verzekeraars het Convenant samenloop zorgverzek eringen/reisverzekeringen opgesteld. In dat convenant is vastgelegd welke verzekeraar welke kosten voor zijn rekening neemt. Uitgangspunt is dat de eerst benaderde verzekeraar de schademelding in behandeling neemt en regres pleegt op de andere verzekeraar.

Mogelijke situaties Om te kunnen bepalen welke kosten, in geval van samenloop, voor rekening van de zorgverzekeraar, de reisverzekeraar of de verzekerde komen, volgt hieronder een korte beschrijving van elk van de mogelijke situaties:

•

de verzekerde heeft zorgverzekering en reisverzekering geneeskundige kosten, verblijf in verdragsstaat, keuze voor Europese verzekeringskaart;

•

de verzekerde heeft zorgverzekering en reisverzekering geneeskundige kosten, verblijf in verdragsstaat, keuze voor aanspraak zorgver zekering;

•

de verzekerde heeft zorgverzekering en reisverzekering geneeskundige kosten, verblijf in niet verdragsstaat;

•

de verzekerde heeft zorgverzekering, aanvullende ziektekostenverzekering met buitenlanddekking en reisverzekering met geneeskundige koste n, verblijf in Verdragsstaat, keuze voor Europese verzekeringskaart;

•

de verzekerde heeft zorgverzekering, aanvullende ziektekostenverzekering met buitenlanddekking en reisverzekering met geneeskundige kosten, verblijf in verdragsstaat, keuze voor aanspraak zorgverzekering;

•

de verzekerde heeft zorgverzekering, aanvullende ziektekostenverzekering met buitenlanddekking en reisverzekering met geneeskundige kosten en verblijf in niet verdragsstaat.


47

Voorbeeld Herma en Pieter verblijven tijdens hun vakantie in Zuid Amerika. Het land waar zij verblijven is geen verdragsstaat. Zij hebben een zorgverzekering en een aanvullende ziektekostenverzekering met buitenlanddekking. Daarnaast is een reisverzekering gesloten met dekking voor geneeskundige kosten en repatriëring. Ze krijgen een auto-ongeval. Herma raakt daarbij zwaar gewond en moet voor behandeling opgenomen worden in een ziekenhuis. Pieter meldt de schade bij de alarmcentrale van de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar handelt de schademelding af en staat garan t voor de door de buitenlandse zorgaanbieder (ziekenhuis) gedeclareerde kosten. Voor rekening van de zorgverzekeraar blijven de kosten tot 100% van het Nederlandse tarief, op grond van de Zorgverzekeringswet. Op grond van de aanvullende verzekering draagt de zorgverzekeraar bij voor 50% van de kosten boven het Nederlandse tarief. De zorgverzekeraar neemt regres op de reisverzekeraar voor de overige 50% en voor de eigen betalingen en het eigen risico.

Repatriëring De dekking voor repatriëring heeft in de aanvullende ziektekostenverzekering een andere betekenis dan die in de reisverzekering. De zorgverzekeraar is bereid de kosten van repatriëring van degene die zorg nodig heeft te vergoeden indien de zorgverzekeraar dit medisch noodzakelijk acht. Het initiatief voor repatriëring gaat dan van de zorgverzekeraar uit. De reisverzekeraar stelt ook voorwaarden aan vergoeding van de kosten van repatriëring, en kan daarbij ook de voorwaarde medisch noodzakelijk hanteren. In veel gevallen gaat daarvoor het initiatief van de verzekerden uit en geldt een repatriëring voor het hele verzekerde gezelschap. In het convenant is hierover het volgende vastgelegd. Indien repatriëring van de verzekerde plaatsvindt op verzoek van de zorgverzekeraar wegens medische noodzaak dan nee mt de zorgverzekeraar de kosten van repatriëring van degene die medische zorg nodig heeft voor zijn rekening. De zorgverzekeraar neemt voor deze kosten geen regres op de reisverzekeraar. Indien in een dergelijke situatie ook andere personen meereizen dan de verzekerde die medische zorg nodig heeft, komen de kosten voor repatriëring van die personen niet voor rekening van de zorgverzekeraar. De kosten van repatriëring van deze personen komen dan voor rekening van de reisverzekeraar omdat ook hier sprake is v an een verzoek van verzekerden om repatriëring. De afhandeling van de geneeskundige kosten en het eventueel nemen van regres door de zorgverzekeraar op de reisverzekeraar verlopen weer geheel volgens de afspraken van het convenant. Indien repatriëring op v erzoek van de verzekerden plaatsvindt en de reisverzekeraar stemt in met de repatriëring, dan komen de kosten van repatriëring van het gehele (verzekerde) reisgezelschap voor rekening van de reisverzekeraar. De reisverzekeraar neemt dan geen regres op de zorgverzekeraar.

Schade aan logiesverblijven In de reisverzekering is een dekking opgenomen voor schade die een verzekerde toebrengt aan logiesverblijven, waarvoor hij aansprakelijk is. Het gaat hierbij om een primaire dekking. Dat komt doordat de AVP hiervoor geen dekking biedt. Er is immers sprake van zaken onder opzicht.


48

SOS-kosten Deze rubriek bevat een groot aantal items die in het voorgaande onbesproken zijn gebleven. Vaak afhankelijk van de gekozen combinatie (en de daarbij behorende hoogte van de premie) - volgt er bijvoorbeeld een vergoeding bij gedwongen extra verblijfskosten als gevolg van ziekte, ongeval en/of overlijden. De aard van de hulpverlening kan per reisverzekering verschillen, af hankelijk van wat is verzekerd. 1.18.2

ANNULERINGSVERZEKERING

Bij de annuleringsverzekering kan het net als bij de reisverzekering gaan om een aflopende verzekering of een doorlopende verzekering. De annuleringsverzekering omvat in feite twee doeleinden:

• •

een schadevergoeding bij het vooraf niet doorgaan van een rei s; een schadevergoeding wanneer tijdens de reis een verzekerde gebeurtenis plaatsvindt waardoor de vakantie moet worden onderbroken.

Schadevergoeding bij het vooraf niet doorgaan van een reis De annuleringsverzekering geeft, wanneer er zich een verzekerde gebeurtenis voordoet, een schadevergoeding op basis van het bedrag dat de verzekerde niet door de reisorganisator krijgt terugbetaald. Dit zijn de annuleringskosten. In de voorwaarden van de annuleringsverzekering wordt dan ook bepaald, dat de verzekerde recht heeft op vergoeding van de annuleringskosten. Voorwaarde voor dekking is vaak dat de annuleringsverzekering wordt gesloten binnen een bepaalde periode na het boeken van de reis. Deze periode is vaak één of twee weken.

Voorbeeld Ton Velthuis is bouwvakker en gebonden aan de bouwvakvakantieperiode. Ton boekt zijn vakantie daarom al vóór de kerstdagen. De vakantie is van 1 augustus tot 20 augustus. De reissom bedraagt € 2.400 en wordt vooraf betaald. De aanvrager moet binnen acht dagen na het boeke n van de reis de annuleringsverzekering afsluiten. In de praktijk wordt direct bij het boeken van de reis een aflopende annuleringsverzekering afgesloten. De meeste verzekeraars kennen de bepaling dat de annuleringsverzekering in ieder geval binnen twee we ken na het boeken van de reis moet zijn afgesloten. De voorwaarden behorende bij de reis bepalen dat wanneer de reis een halfjaar of langer voor aanvang van de daadwerkelijke reisperiode wordt geannuleerd, volstaan kan worden met de betaling van € 50 boekingskosten. De reissom zelf wordt dan voor 100% door de reisorganisator vergoed. Bij annulering binnen zes maanden voorafgaand aan de daadwerkelijke reisperiode, volstaat de reisorganisator met het gedeeltelijk terugbetalen van de reissom. Hoe later er word t geannuleerd des te lager wordt het bedrag dat wordt terugbetaald. Wanneer Ton zes weken of later voor aanvang van de vakantie de reis annuleert, volgt er geen enkele vergoeding van de reissom door de reisorganisator. Wanneer Ton wegens een gedekte gebeur tenis negen weken voor aanvang van de vakantie de reis moet annuleren en slechts 40% door de reisorganisator krijgt terugbetaald, ontvangt Ton van de annuleringsverzekeraar een schadevergoeding, die bestaat uit 60% van de reissom.


49

Voorbeeld Piet Kleinsma en zijn familie zijn op een 22 -daagse vakantie naar Kenia. Op de 2e dag krijgt Piet hevige hartritmestoornissen. Opname in een ziekenhuis is geboden en na telefonisch overleg tussen de dienstdoende arts ter plaatse en de adviserend arts verbonden aan de an nuleringsverzekeraar, wordt besloten om Piet op de 8e vakantiedag te repatriëren. De vergoeding van de annuleringsverzekering bedraagt 17/22e van de reissom. Een aantal verzekerde gebeurtenissen waarbij de annuleringsverzekeraar tot uitkering overgaat, zij n:

•

het particuliere vervoermiddel (meestal de auto), waarmee de reis gemaakt zou worden, is binnen 30 dagen voor het begin van de reis of tijdens de heenreis naar de vakantiebestemming verloren gegaan of beschadigd geraakt door een oorzaak van buitenaf, zo als diefstal of aanrijding, alsmede brand of explosie. Voorwaarde is dat het vervoermiddel niet voor het begin van de reis kon worden gerepareerd of vervangen;

•

de verzekerde is onvrijwillig werkloos geworden en kan een ontslagvergunning overleggen van de Regionaal Directeur voor de Arbeidsvoorziening, afgegeven om bedrijfseconomische redenen;

•

de verzekerde is verplicht een herexamen af te leggen op het moment van het verzekerde reis of huurarrangement en uitstel van het herexamen is niet mogelijk. Voorwaar de is wel dat het een herexamen ter afronding van een meerjarige schoolopleiding betreft;

•

de verzekerde mag om medische redenen niet worden ingeënt en/of mag geen medicijnen innemen, terwijl dit voor de reis of het verblijf ter plaatse verplicht is;

•

de verzekerde is overleden, ernstig ziek geworden of heeft ernstig ongevalletsel opgelopen, op voorwaarde dat dit uiterlijk binnen 24 uur na annulering medisch is vastgesteld door de behandelend arts/specialist;

•

een familielid van de verzekerde in de eerste of tweede graad is overleden, is naar het oordeel van een arts levensgevaarlijk ziek of heeft levensgevaarlijk ongevalletsel opgelopen;

•

zwangerschap van de verzekerde, op voorwaarde dat dit medisch is vastgesteld door de behandelend arts/specialist;

• •

operatie van de verzekerde in verband met transplantatie van een donororgaan; eigendom van de verzekerde in Nederland of het bedrijf in Nederland waar hij/zij werkzaam is, is door brand, diefstal, storm, blikseminslag of overstroming ernstig beschadigd zodat zijn/ haar aanwezigheid dringend vereist is;

•

de verzekerde krijgt onverwacht een huurwoning ter beschikking waarvan de huur ingaat tijdens het verzekerde reis- of huurarrangement of in de periode van 30 dagen voor aanvang van het verzekerde reis- of huurarrangement;

•

er is sprake van overlijden, ernstige ziekte of ernstig ongevalletsel van in het buitenland woonachtige familie of vrienden van de verzekerde, waardoor het voorgenomen verblijf van de verzekerde bij deze persoon niet mogelijk is;

•

de verzekerde krijgt onverwacht geen noodzakelijk visum, tenzij de verzekerde het visum niet krijgt omdat hij of diens vertegenwoordiger het visum te laat heeft aangevraagd;

•

diefstal, verlies of vermissing van voor de reis noodzakelijke reisdocumenten van de verzekerde op de dag van vertrek;

•

de boot, bus, trein of het vliegtuig vertrekt op de heenreis vanuit Nederland om vervoerstechnische redenen later naar de reisbestemming dan het tijdstip en/of datum die op het vervoersdocument of op de reisbescheiden staan vermeld;


50

•

schade aan het vakantieverblijf van de verzekerde, veroorzaakt door brand, storm, blikseminslag of overstroming, waardoor het verblijf ter plaatse onmogelijk is geworden;

Naast de vergoeding op basis van de hierboven omschreven gebeurtenissen gaat de verz ekeraar over tot uitkering van de extra gemaakte kosten, wanneer de annulering overbodig wordt dankzij het overboeken naar een latere datum.

Voorbeeld De heer Gerards heeft met zijn echtgenote een reis geboekt naar China en wel van 12 januari tot 18 februari. Wegens het plotselinge overlijden van de moeder van mevrouw Gerards op 10 januari moet de reis voor aanvang worden geannuleerd. In overleg met de reisorganisator kan de datum van aanvang van de reis worden opgeschoven. De reis vindt nu plaats van 20 januari tot 26 februari en wel met een ander reisgezelschap. De extra kosten gemoeid met het verschuiven van de reisperiode komen voor rekening van de annuleringsverzekeraar.

Naast de standaarduitsluitingen als molest, atoomkernreactie, alcohol en het ver strekken van onjuiste gegevens bestaat er geen aanspraak op vergoeding als bij het sluiten van de verzekering zodanige omstandigheden bekend of aanwezig waren dat het in alle redelijkheid te verwachten viel dat de reis geannuleerd/onderbroken zou moeten worden. 1.18.3

VERZEKERING VOOR RECREATIE-UITRUSTING

De inboedelverzekering en de doorlopende reisverzekering kunnen tekortschieten in de dekking van de recreatie-uitrusting. De inboedelverzekering dekt zaken buiten de woning van de verzekerde, op voorwaarde dat deze zaken zich elders in een afgesloten ruimte bevinden. De doorlopende reisverzekering kent de voorzichtigheidsclausule. Het is echter denkbaar dat bijvoorbeeld de golfuitrusting tijdelijk onbeheerd wordt achtergelaten. Een verzekering die de recreatie -uitrusting dekt, biedt dan een uitkomst. De golfverzekering is hierbij de meest voorkome nde verzekering. 1.18.4

CARAVANVERZEKERING

In deze paragraaf behandelen we de verzekeringen voor toercaravans, vouwwagens en stacaravans. De kampeerwagen (ofwel camper) en de vak antiewoning worden hier niet besproken. De kampeerwagen is een WAM-plichtig voertuig en de vakantiewoning wordt verzekerd onder een opstalverzekering; vergelijkbaar met een woonhuisverzekering. Bij de verzekering van een toercaravan zijn de rubrieken carav an, voortent, inventaris en aansprakelijkheid van toepassing. De stacaravan kent ook de rubriek aanbouw. De dekkingen variëren van volledig casco, tot beperkt casco (diefstal en storm e.d.). In deze paragraaf wordt de volledig cascodekking besproken. Schad e aan de caravan en de voortent zelf is gedekt bij elk van buiten komend onheil, brand, explosie, diefstal, verduistering en storm.


51

Schade door materiaal- en constructiefouten is gedekt op voorwaarde dat de caravan nog geen vijf jaar oud is op het moment van de schade en de schade door de verzekerde niet verhaald kan worden op de fabrikant of de leverancier. De beperkte cascoverzekering kent een dergelijke dekking dus niet. De schadevergoeding bij een totaal verlies of ‘total loss’ van caravans niet ouder dan vijf jaar vindt plaats op basis van de nieuwwaarde. Na het verstrijken van de 60e maand wordt er bij schade een vermindering van de waarde van 1,5% per maand in acht genomen. De berekende poliswaarde zal niet minder bedragen dan de dagwaarde van de car avan. De tweederderegeling (vergelijkbaar met die van de cascoverzekering voor motorrijtuigen) is van kracht. Er geldt over het algemeen een eigen risico van (bijvoorbeeld) € 25 per schadegebeurtenis. Bij een schade wordt, wanneer dit noodzakelijk is, door de verzekeraar een vergoeding gegeven voor de kosten van berging en vervoer naar een herstelbedrijf of adres in Nederland, naar keuze van de verzekeringnemer. Binnen de rubriek aansprakelijkheid bestaat er secundaire dekking. Dit houdt in dat een schade veroorzaakt met een caravan, die niet aan een motorrijtuig is gekoppeld, in eerste instantie op de AVP gedekt is. Er is evenmin dekking voor schaden door de caravan veroorzaakt, wanneer de caravan nog niet veilig buiten het verkeer tot stilstand is gebracht . In dat geval dient de WAMverzekeraar de schade voor zijn rekening te nemen. Is de caravan wel achter de auto gekoppeld, dan is het aansprakelijkheidsrisico meeverzekerd op de WA -verzekering van de auto. Bedraagt het eigen gewicht vermeerderd met het laadvermogen meer dan 750 kg, dan krijgt de caravan een eigen kenteken. Dat kenteken wijkt af van het kenteken van de auto. In dat geval moet voor de caravan een eigen groene kaart worden afgegeven. In landen als Polen, Portugal en Spanje, is het overigens altijd verplicht een aparte groene kaart voor de caravan te hebben.

Voorbeeld Aangekomen op de vakantiebestemming bemerkt verzekerde Opheikens dat er midden op de camping op een kleine natuurlijke verhoging geen caravan staat. Verheugd plaatst de familie Op heikens de toercaravan op de verhoging. Een paar nachten later breekt er een verschrikkelijk onweer los en gaat het hard regenen. De grond in de directe nabijheid van de caravan wordt verzadigd door het water waarna de caravan door zijn gewicht langzaam in zijwaartse beweging naar beneden glijdt en tegen de caravan van een Fransman tot stilstand komt. De familie Opheikens begrijpt nu beter waarom de plek op de natuurlijke verhoging vrij was. De caravan van de familie Opheikens is eerder al ‘veilig buiten het verkeer tot stilstand gekomen’. Wanneer de familie Opheikens geen beroep kan doen op de dekking van een eventuele AVP is er een taak weggelegd voor de caravanverzekeraar om tot schadevergoeding aan de Fransman op grond van de rubriek aansprakelijkheid over te gaan.


52

1.18.5

PLEZIERVAARTUIGVERZEKERING

De pleziervaartuigverzekering maakt het mogelijk om vele soorten vaartuigen te verzekeren. Van motorjacht tot sloep. De te verzekeren objecten zijn te verdelen in zeilboten en motorbote n met een maximumsnelheid van 30 kilometer per uur en snellere vaartuigen. Bij de dekkingsmogelijkheden en de premiestelling komt dit verschil tot uiting. Dekking pleziervaartuigverzekering Bij het afsluiten van een pleziervaartuigverzekering wordt meestal gekozen voor een uitgebreide dekking. Daarnaast is het mogelijk om alleen een branddekking of een aansprakelijkheidsverzekering af te sluiten. De rubrieken bij de uitgebreide dekking zijn:

• • • • •

schade aan het vaartuig; extra vergoedingen; wettelijke aansprakelijkheid; ongevallendekking voor opvarenden; vaartuighulp.

Schade aan het vaartuig In de rubriek ‘schade aan het vaartuig’ is gedekt:

• • •

van buiten komend onheil; brand en ontploffing; diefstal en verduistering.

Ten aanzien van diefstal van aanhangmotoren is i n de voorwaarden bepaald dat dit alleen gedekt is wanneer de aanhangmotor voldoende is geborgd. De aanhangmotor moet dus minimaal met een slot aan het schip zijn bevestigd. Bij diefstal van het schip of onderdelen ervan is de verzekerde verplicht om aangifte te doen bij de politie of de havenmeester. Osmose (blaasvorming in polyester) is gedekt op voorwaarde dat binnen drie jaar na de eerste tewaterlating de osmose wordt geconstateerd en gemeld. Schade door eigen gebrek aan het vaartuig zelf is gedekt. Schade door eigen gebrek aan de voortstuwingsinstallatie is afhankelijk van de ouderdom van de originele of niet-originele scheepsmotor. Er bestaat recht op vergoeding voor verlies of beschadiging van het vaartuig. De nautische apparatuur en het gereedschap maken polistechnisch gezien onderdeel uit van het vaartuig. De pleziervaartuigverzekering is een dagwaardeverzekering. Dat wil zeggen dat schade wordt vergoed op basis van dagwaarde. De verzekeraar vergoedt de reparatiekosten tot maximaal de verzekerde som, wanneer reparatie economisch verantwoord is. De verzekerde som van een pleziervaartuigenverzekering is gebaseerd op een taxatie door partijen. Dit betekent dat verzekerde en verzekeraar in de polis hebben vastgelegd dat de verzekerde som gelijk is aan de w erkelijke waarde van het schip. Gevolg is dat de verzekeraar bij een gedeeltelijke schade geen beroep doet op onderverzekering. Bij schade aan dekzeilen, zeilen, dektenten en dergelijke die ouder zijn dan twee jaar, past de verzekeraar een aftrek voor slijtage toe. Ook bij reparatie vindt vaak een aftrek plaats voor verbetering ‘nieuw voor oud’.


53

Wanneer herstel economisch niet meer verantwoord is, vergoedt de verzekeraar op basis van total loss tot maximaal de verzekerde som. Hiervan is sprake wanneer d e kosten van reparatie meer bedragen dan de waardevermindering door de schade. Die waardevermindering wordt berekend door de waarde vóór het evenement te verminderen met de waarde ná het evenement. De inboedel behorende bij het pleziervaartuig is standaard verzekerd voor 20% van het voor het vaartuig verzekerde bedrag. Het is mogelijk, tegen een opslag van de premie, de inboedel voor een eventueel hoger bedrag te verzekeren. De verzekeraar komt tot uitkering wanneer de ontvreemde inboedel zich op het moment van de diefstal bevond in een afgesloten ruimte van het vaartuig en er sporen van braak aanwezig zijn. Inboedel is verzekerd op basis van nieuwwaarde. Wanneer de dagwaarde minder is dan 40% van de nieuwwaarde, vergoedt de verzekeraar echter op basis van d agwaarde.

Extra vergoedingen De extra vergoedingen hebben betrekking op:

• • • •

hulp- en bergloon ter voorkoming of vermindering van een gedekte schade; lichtings- en opruimingskosten; kosten van vervoer en bewaking; kosten van vervangend vakantieverblijf.

Keurmerk vaartuigbeveiliging De schadelast door inbraak in en diefstal van vaartuigen blijft verzekeraars grote zorgen baren. Om dit risico ook in de toekomst verzekerbaar te houden heeft een aantal organisaties, waaronder verzekeraars en politie, het initiati ef genomen tot het invoeren van keurmerk. Met het invoeren van een keurmerk op het gebied van vaartuigbeveiliging worden bezitters van pleziervaartuigen beter in staat gesteld om hun boot op een meer effectieve manier te beveiligen. Het keurmerk richt zich in eerste instantie op alarm- en volgsystemen. Met deze laatste categorie wordt de opsporingskans aanzienlijk vergroot, mocht een vaartuig worden gestolen. Binnen het Keurmerk Vaartuigbeveiliging worden de volgende categorieën onderscheiden:

• • •

categorie 1: mechanische beveiliging, ingevoerd vanaf eind 2007; categorie 2: inbraakdetectie met signalering (optisch, akoestisch); categorie 3: diefstaldetectie met doormelding naar een gecertificeerde particuliere alarmcentrale (PAC).

Het keurmerk is niet alleen van toepassing op de beveiligingsproducten zelf, maar ook op de inbouw van de producten. Dit moet natuurlijk op een vakkundige en betrouwbare wijze gebeuren. ECB Nederland BV, een bekende Certificatie Instelling in de vaartuigbranche, gaat de regelingen uitvoeren. Het College van Deskundigen Vaartuigbeveiliging van het Verzekeringsbureau Voertuigcriminaliteit (VbV) heeft de eisen vastgesteld waaraan producten moeten voldoen om voor het Keurmerk Vaartuigbeveiliging in aanmerking te komen. Deze eisen zijn opgeno men in een Keuringsvoorschrift.


54

Om de hoge schadelast te voorkomen die optreedt bij branden in botenstallingen hebben verzekeraars eveneens een Keurmerk Veilige Botenstalling laten ontwikkelen. De keuringen worden uitgevoerd door ECB Nederland BV. De defin itieve eisen zijn op 1 juli 2007 door het Platform Pleziervaartuigen van het Verbond van Verzekeraars vastgesteld. Stallingbedrijven kunnen zich aanmelden voor een keuring. Om het belang te onderstrepen, vergoeden verzekeraars de kosten van de keuring voor maximaal 100 stallingbedrijven die zich als eerste aanmelden.

Wettelijke aansprakelijkheid De dekking van wettelijke aansprakelijkheid met betrekking tot het door het vaartuig veroorzaakte zaak- of personenschade aan derden is gemaximeerd tot € 1.000.000 . Op grond van internationale regelgeving is de aansprakelijkheid voor pleziervaartuigen beperkt tot € 750.000. Wanneer zich een schade voordoet waarop deze beperkte aansprakelijkheid van toepassing is, vergoedt de verzekeraar niet meer dan het bedrag van de maximale aansprakelijkheid.

Voorbeeld Voor het varen met behulp van de zeilen is een gedegen zeilkennis bij de schipper vereist. De schipper is verantwoordelijk voor het welzijn van de opvarenden. Wanneer een opvarende letsel overkomt tijdens het zeilen door toedoen van de schipper of als gevolg van nonchalance aan de zijde van de schipper is deze laatste aansprakelijk. Deze schade is op de polis gedekt.

Voorbeeld Jan Rijkema heeft een vaartuig waarmee hij in het weekend en gedurende de vakanties vaart. Jan heeft sinds kort een vriendin. Tijdens de vakantie vaart Jan doordeweeks op de Waal. Zijn vriendin heeft zich in bikini in de zon genesteld. Jan vaart in onvoldoende mate aan stuurboord. Een duwboot met drie bakken bemerkt de boot van Jan niet o p. Een botsing tussen de twee vaartuigen is het gevolg. Door de botsing belandt de vriendin van Jan via de reling van de boot in het water. Zij is bewusteloos en door de opwaartse druk van het water komt zij hard tegen de onderkant aan van een van de vaartuigen. Ze loopt hierdoor letsel op. Dit letsel is ernstig en blijvend van aard. De rubriek wettelijke aansprakelijkheid van de verzekering van Jan komt mede tot uitkering.

De pleziervaartuigverzekering dekt tijdens haar duur voor alle verzekerden tezamen tot ten hoogste het op het polisblad genoemde bedrag per gebeurtenis hun aansprakelijkheid wegens schade aan personen en zaken met of door het verzekerd vaartuig toegebracht, met uitsluiting van aansprakelijkheid voor schade aan inwonende gezinsleden van d e aansprakelijke verzekerde en aan goederen van de verzekerden. Ongevallendekking voor opvarenden Op basis van de ongevallendekking voor opvarenden keert de pleziervaartuig -verzekering uit bij overlijden of blijvende invaliditeit. Ook is er een secundaire dekking voor de kosten die zijn verbonden aan de noodzakelijke geneeskundige behandeling.


55

Vaartuighulp De belangrijkste hulpverlening op grond van de vaartuighulp is:

•

de juridische belangenbehartiging: dit recht geldt bij een gebeurtenis waardoor schade on tstaat aan het vaartuig, de inboedel en/of de opvarende(n), de maximale dekkingssom bedraagt € 2.500;

•

repatriëring van vaartuig en/of boottrailer: een duidelijke voorwaarde vooraf is toestemming door de verzekeraar alvorens tot repatriëring kan worden over gegaan. Repatriëring vindt plaats wanneer de gedekte schade aan het vaartuig van dien aard is dat reparatie ter plaatse binnen een redelijke termijn niet mogelijk is;

•

repatriëring van de opvarende(n): wanneer door een gedekte schadegebeurtenis het vaartuig niet als vakantieverblijf of vervoermiddel kan worden gebruikt, vergoedt de verzekeraar de kosten gemoeid met de repatriëring. De dekking is beperkt tot € 2.500 per gebeurtenis. Een vereiste is dat de reparatie aan het voertuig niet binnen een redelijke t ermijn kan plaatsvinden.

Premie pleziervaartuigverzekering De hoogte van de premie van de pleziervaartuigverzekering is primair afhankelijk van de volgende factoren (de bijboot is gratis meeverzekerd):

• • • • •

de maximaal te bereiken snelheid van het vaartuig; het gekozen vaargebied; het aantal schadevrije jaren; de hoogte van het vrijwillig eigen risico; de ouderdom van het vaartuig.

De grondslag waarover de premie wordt berekend, is bij nieuwe schepen de nieuwwaarde. Is het schip bij aanvang van de verzekering niet nieuw en is de maximum snelheid minder dan 30 km per uur, dan wordt de premiegrondslag bepaald door het gemiddelde van de dagwaarde en de nieuwwaarde. De minimum grondslag is echter altijd 70% van de nieuwwaarde. De maximaal te bereiken snelheid van het vaartuig Premietechnisch wordt een onderscheid gemaakt tussen zeilboten en motorboten met een maximumsnelheid van 30 kilometer per uur en snellere vaartuigen. Het gekozen vaargebied Als vaargebied kan een keuze worden gemaakt uit:

•

de Nederlandse binnenwateren (exclusief IJsselmeer, Markermeer en andere grote meren);

•

Nederland (inclusief de grote meren);

•

Europa (inclusief de Middellandse zee);

• •

zeedekking wereld zeedekking Europa


56

Bij de dekking van Europese zeeën wordt er ook nog onderscheid gemaakt tussen klein vierkant en groot vierkant. Hiermee wordt de grootte van het vaargebied aangeduid. In het bovenstaande figuur wordt getoond, wat de omvang van beide ‘vierkanten’ is.

CLNI 2012 Als er overigens schade ontstaat in de Europese binnenwateren, dan kan men te maken krijgen met Verdrag van Straatsburg van 2012 inzake de beperking van aansprakelijkheid in de binnenvaart (CLNI 2012). Het CLNI-verdrag vindt haar oorsprong in 1988 en regelt de beperking van de aansprakelijkheid in de Europese binnenwateren. Beperking van aansprakelijkheid door wetgeving is ontstaan uit de behoefte de scheepseigenaar te beschermen. Met de komst van CLNI 2012 is het vaargebied uitgebreid van Rijn (en de nevenvaarwegen) naar met name de Donau, Elbe, Oder en Sava. Daarnaast zijn de aansprakelijkheidsgrenzen verhoogd. Het Verdrag stelt de scheepseigenaren en hulpverleners alleen in staat hun aansprakelijkheid te beperken, als zij een speciaal fonds te vormen, waarvan de hoogte door het CLNI wordt bepaald. De gedupeerde kan dan vervolgens zijn schade hierop verhalen. De deelnemende landen aan dit verdrag zijn: België, Bulgarije, Duitsland, Frankrijk, Luxemburg, Nederland, Oostenrijk, Polen, Servië, Slowakije e n Zwitserland.

Het aantal schadevrije jaren Het aantal schadevrije jaren is sterk van invloed op de hoogte van de premie. In de onderstaande tabel komt dit tot uitdrukking. Bij twee schaden in één verzekeringsjaar valt de no -claimkorting naar 0% terug behalve de no-claimbescherming. De no-claimbescherming houdt in dat bij één schademelding in een jaar, waaraan drie schadevrije jaren zijn voorafgegaan, de op dat moment van kracht zijnde no -claimkorting per eerstkomende premievervaldatum gehandhaafd blijft. Bij een tweede schade valt de no-claimkorting terug alsof sprake is van één schademelding. Onder een schadevrij verzekeringsjaar wordt verstaan een periode van twaalf maanden vanaf de laatste premievervaldatum, waarin de met de maatschappij gesloten ver zekering onafgebroken van kracht is geweest en waarin geen schade werd aangemeld. Een gemelde schade heeft geen invloed op de no -claimkorting wanneer:

•

de verzekeringsmaatschappij geen schadevergoeding verschuldigd is (ongeacht eventuele door de verzekeraar gemaakte kosten);

•

de verzekeringsmaatschappij de gehele uitgekeerde schadevergoeding heeft verhaald of deze niet (geheel) heeft kunnen verhalen ten gevolge van een tussen verzekeringsmaatschappijen gesloten schaderegelingsovereenkomst of ten gevolge van w ettelijke bepalingen, die de vergoedingsplicht van de schuldige partij beperken.

Hoogte van het vrijwillig eigen risico De hoogte van het vrijwillig gekozen eigen risico kan € 100, € 225 of € 450 bedragen. Bij een vrijwillig eigen risico van € 450 kan een korting van 25% worden gerealiseerd.


57

Ouderdom van het vaartuig Afhankelijk van de ouderdom van het vaartuig wordt er een korting of opslag op de basispremie toegepast. De korting wordt verstrekt als het vaartuig nog geen twaalf maanden oud is. Wanneer het vaartuig ouder is dan drie jaar volgt er een opslag afhankelijk van de ouderdom.

Uitsluitingen pleziervaartuigverzekering De pleziervaartuigverzekering kent de volgende uitsluitingen:

•

onvoldoende zorg: het moet dan gaan om verwijtbaar handelen of nalaten van de verzekeringnemer. Onvoldoende zorg en nalatigheid van anderen is wel gedekt;

• •

opzet van de verzekeringnemer; verhuur, betaald personenvervoer of ander gebruik dan aan de verzekeringsmaatschappij is opgegeven;

• • •

schade veroorzaakt aan een gesleept vaar tuig of een gesleepte waterskiër; geleidelijk (in)werkende omstandigheden zoals slijtage; molest of kernreactie.

Schadesturing In geval van een wat grotere schade zal de verzekeraar een schade -expert inschakelen. Op grond van de polisvoorwaarden heeft de verzekerde het recht een contra-expertise te laten verrichten. Zeker bij een wat grotere schade is het vaak aan te bevelen van deze mogelijkheid gebruik te maken. Bij onenigheid tussen beide experts zal een arbiter uitsluitsel geven. Bij schade door een aanvaring zal de verzekeraar naast het schadeformulier vaak ook het door de waterpolitie opgemaakte rapport of proces-verbaal willen ontvangen. Gaat het om schade ontstaan tijdens zeilwedstrijden dan is het van belang dat er een protest wordt ingediend bij d e protestcommissie van de wedstrijd. Het formulier waarmee het protest wordt ingediend en de uitslag van de protestcommissie biedt de verzekeraar aanknopingspunten over de schuldvraag.

1.18.6

ZELFTOETS

1.

Waarop heeft een reisongevallenverzekering betrekking?

2.

Wat wordt verstaan onder het begrip ‘premier risque’?

3.

Hoe moet worden gehandeld wanneer er een samenloop van een ziektekostenverzekering en een reisverzekering optreedt?


58

4.

Welke doelen en dekking kent een annuleringsverzekering?

5.

Wat zijn de doelen en dekking van een verzekering voor recreatie-uitrusting en de caravanverzekering?

6.

Wat zijn de doelen en dekking van een pleziervaartuig - en zeilplankverzekering?

7.

Piet is op het Sneekermeer aan het zeilen met zijn zeilplank. Bij het wegleggen van zijn plank op de wal, raakt hij met de zeilplank een zonnende badgast. Piet heeft een AVP, een doorlopende reisverzekering en een zeilplankverzekering. De badgast wil de door Piet veroorzaakte schade op hem verhalen.

8.

9.

Onder welke verzekering van Piet kan de benadeelde de s chade met succes claimen? a.

AVP.

b.

Doorlopende reisverzekering.

c.

Zeilplankverzekering.

Een twee jaar oud duikpak van een recreatieve duiker wordt na inbraak gestolen uit de in Nederland gelegen vakantiewoning van de verzekerde. De doorlopende reisverzekering e n de inboedelverzekering bieden beide dekking.

10.

11.

Welke polis zal uitkeren? a.

Geen van beide polissen keert uit, want diefstal is uitgesloten.

b.

De inboedelverzekering.

c.

De reisverzekering.

Frank heeft een nieuwe caravan aangeschaft. Na enkele maanden blijkt dat na een rit over hobbelig terrein het voorste uitzetbare raam geheel is verzakt en niet meer te sluiten is. Een constructiefout is de oorzaak.

12.

Welke polis biedt dekking? a.

De beperkte cascodekking op de caravanverzekering.

b.

De volledige cascodekking op de caravanverzekering.

c.

Geen van beide. Er is sprake van eigen gebrek.


59

13.

Het schip van Kees ligt in een onbewaakte jachthaven. Na een strenge winter blijkt de huid van het schip te zijn beschadigd, doordat de haven is dichtgevroren. Bovendien is de buitenboordmotor, zonder braakschade, gestolen.

14.

15.

Welke schade wordt door de pleziervaartuigverzekeraar vergoed? a.

De diefstal van de buitenboordmotor.

b.

Beide schadegevallen worden niet vergoed.

c.

De schade aan de huid van het schip.

Wat wordt onder een annuleringsverzekering uitgekeerd bij een gedekte gebeurtenis? a.

De kosten van het annuleren van de reis of het huurcontract.

b.

De reissom, als de reis nog niet is aangevangen.

c.

De reissom, als de reis nog niet is aangevangen of een bedrag pro rata, als de reis wordt afgebroken.

16.

Hans en Nelleke verblijven samen met hun minderjarige kinderen in Zwitserland voor een wintersportvakantie. Eén van de kinderen breekt een been en moet ter plaatse worden geopereerd. Na de operatie moet het kind op medische indicatie worden gerepatrieerd . Nelleke gaat mee ter begeleiding. Zij hebben een zorgverzekering en een aanvullende ziektekostenverzekering met buitenlanddekking. Daarnaast is een reisverzekering gesloten met dekking voor geneeskundige kosten en wintersportdekking.

17.

Wie vergoedt de repatriëringskosten van Nelleke en het kind? a.

De ziektekostenverzekeraar vergoedt zowel de kosten van repatriëring van Nelleke als die van het kind.

b.

De ziektekostenverzekeraar vergoedt de repatriëringskosten van het kind. De reisverzekeraar die van Nelleke.

c.

18.

De reisverzekeraar vergoedt alle repatriëringskosten.

Het convenant samenloop zorgverzekeringen/reisverzekering kent een regeling met betrekking tot de kosten van repatriëring.

19.

In welk geval mag de zorgverzekeraar de door hem betaalde repatriëringskoste n niet verhalen op de reisverzekeraar? a.

Als er geen aanvullende zorgverzekering is gesloten.

b.

Als de repatriëringskosten worden gemaakt uit medische noodzaak en er een aanvullende zorgverzekering is gesloten.

c.

Als de repatriëringskosten niet uit medische nood zaak worden gemaakt, maar voor een persoon die de patiënt begeleidt.


60


1. De reisongevallendekking heeft betrekking op overlijden of algehele blijvende invaliditeit. Onder ongeval wordt begrepen een plotselinge, uitwendige, ongewi lde geweldsuitwerking op het lichaam van de verzekerde, die rechtstreeks en uitsluitend leidt tot lichamelijk letsel of tot de dood van de verzekerde. 2. De verzekerde som van de rubriek ‘reisbagage’ is gebaseerd op ‘premier risque’ (eerste risico). Dit houdt in dat de verzekerde niet de schade tot maximaal het verzekerde bedrag kan claimen. Per schadegebeurtenis kan een eigen risico van toepassing zijn. 3. Wanneer er sprake is van samenloop neemt de eerst aangesproken verzekeraar de schade in behandeling. Daarnaast is de ‘non contribution’-clausule van belang waarbij het mogelijk is dat beide verzekeraars secundaire dekking verlenen. 4. De annuleringsverzekering omvat twee doeleinden:

• •

een schadevergoeding bij het vooraf niet doorgaan van een reis; een schadevergoeding wanneer tijdens de reis een verzekerde gebeurtenis plaatsvindt waardoor de vakantie moet worden onderbroken.

De annuleringsverzekering geeft, als er zich een verzekerde gebeurtenis voordoet, een schadevergoeding op basis van het bedrag dat de verzekerde niet door de reisorganisator krijgt terugbetaald. 5. Een inboedelverzekering en de doorlopende reisverzekering kunnen tekortschieten in de dekking van de recreatie-uitrusting. De inboedelverzekering dekt zaken buiten de woning van de verzekerde, op voorwaarde dat deze zaken zich elders in een afgesloten ruimte bevinden. Het is echter denkbaar dat bijvoorbeeld de golfuitrusting tijdelijk onbeheerd wordt achtergelaten. Een verzekering die de recreatie-uitrusting dekt, biedt dan een uitkomst. De gol fverzekering is de meest voorkomende verzekering behorende bij een recreatie -uitrusting. De caravanverzekering heeft betrekking op schade aan een caravan. Schade aan de caravan en de voortent zelf is gedekt bij elk van buiten komend onheil, brand, explosie , diefstal, verduistering en storm. Schade door materiaal- en constructiefouten is gedekt op voorwaarde dat de caravan nog geen vijf jaar oud was op het moment van de schade en de schade door de verzekerde niet verhaald kan worden op de fabrikant of de leverancier.


61

Uitsluitingen zijn:

• • • • •

ander gebruik of verhuur; opzet of schade met goedvinden door verzekerde; geen geldig rijbewijs of rijden onder invloed van de bestuurder van het trekkende voertuig; onvoldoende zorg en onderhoud; reguliere slijtage of schade(n) door weersinvloeden.

6. Door middel van een pleziervaartuigverzekering is de schade gedekt als gevolg van:

• • •

van buiten komend onheil; brand en ontploffing; diefstal en verduistering.

De rubrieken bij de uitgebreide dekking voor het pleziervaartuig zij n:

• • • • •

schade aan het vaartuig; extra vergoedingen; wettelijke aansprakelijkheid; ongevallendekking voor opvarenden; vaartuighulp.

De rubrieken van de zeilplankverzekering zijn:

• • •

cascodekking, inclusief het zeil; schade aan het ‘wetsuit’ (zeilplankkleding); aansprakelijkheid.

7. Antwoord a is juist. De zeilplankverzekering kent een aansprakelijkheidsdekking, maar die is alleen van toepassing op aanvaringsschade. Daarvan is hier geen sprake. De AVP biedt een secundaire aansprakelijkheidsdekking voor zeilvaartuigen met een zeiloppervlak van minder dan 16m2. Nu de zeilplankverzekering geen dekking biedt, wordt die dekking geboden door de AVP -verzekeraar. 8. Antwoord b is juist. De reisverzekering kent de non -contributionclausule. Die bepaalt dat de reisverzekering geen dekking verleent wanneer de schade ook op een andere verzekering is gedekt. De inboedelverzekering vergoedt deze schade, want ook op het vakantieadres binnen Nederland biedt de inboedelverzekering dekking. 9. Antwoord b is juist. De volledige cascodekking kent ook een dekking voor schade door eigen gebrek. De beperkte cascodekking kent een limitatieve dekking, daaronder valt eigen gebrek niet.


62

10. Antwoord c is juist. De pleziervaartuigenverzekering biedt dekking tegen alle van buitenkomende onheilen. Beide genoemde schadegevallen zijn van buitenkomende onheilen. Ten aanzien van aanhangmotoren is echter bepaald dat diefstal niet is gedekt, wanneer de motor onvoldoende is geborgd. Er is dan sprake van onvoldoende zorg. De schade van de gestolen buit enboordmotor is dus niet gedekt. 11. Antwoord a is juist. Een veelvoorkomende misvatting is dat de verzekeraar een deel van de reissom betaalt. Dat is echter niet juist. In de voorwaarden is bepaald dat de verzekeraar de kosten van annulering vergoedt. Die kosten zijn vaak wel gebaseerd op de reissom of huurbedrag. 12. Antwoord b is juist. Indien repatriëring van de verzekerde plaatsvindt op verzoek van de zorgverzekeraar wegens medische noodzaak dan neemt de zorgverzekeraar de kosten van repatriëring van degene die medische zorg nodig heeft voor zijn rekening. De zorgverzekeraar neemt voor deze kosten geen regres op de reisverzekeraar. Indien in een dergelijke situatie ook andere personen meereizen dan de verzekerde die medische zorg nodig heeft, komen de kosten voor repatriëring van die personen niet voor rekening van de zorgverzekeraar. De kosten van repatriëring van deze personen komen dan voor rekening van de reisverzekeraar omdat ook hier sprake is van een verzoek van verzekerden om repatriëring. 13. Antwoord b is juist. In het convenant is bepaald dat wanneer de repatriëringskosten worden gemaakt uit medische noodzaak en er een aanvullende zorgverzekering is gesloten, regres op de reisverzekeraar niet mogelijk is.


63

1.19

DE ZORGVERZEKERING

William van Dike is vanuit de Verenigde Staten in Nederland komen wonen en werken. U adviseert hem met betrekking tot zijn verzekeringen. Hij vraagt u uit te leggen hoe kosten van de gezondheidzorg in Nederland zijn verzekerd. Bent u hiertoe na bestudering van dit hoofdst uk in staat? Met betrekking tot verzekeringen op het gebied van gezondheidszorg is de afgelopen jaren veel veranderd en zal er in de toekomst nog meer veranderen. Ook op dit terrein trekt de overheid zich steeds verder terug en laat ze het verzekeren van k osten van zorg steeds meer over aan private verzekeraars. Door middel van wetgeving heeft zij een kader gemaakt wat betreft een minimale verplichte basisdekking en een maximale premie. Uitvoering geschiedt door private zorgverzekeraars. In dit hoofdstuk laten wij u zien hoe het zorgverzekeringsstelsel in ons land is opgezet. In dit hoofdstuk behandelen we de volgende onderwerpen:

• • • • • • • • •

de Wlz; de Zorgverzekeringswet; de dekking van het basispakket; de soorten zorgverzekering; de premie; de zorgtoeslag; de klachtenbehandeling binnen de zorg; de aanvullende verzekeringen; de regeling met betrekking tot onverzekerden en wanbetaling.

1.19.1

WAT HOUDT HET ZORGVERZEKERINGSSTELSEL IN?

In de Nederlandse Grondwet is bepaald dat de overheid maatregelen dient te treffen ter bevorde ring van de volksgezondheid. De overheid kan die verplichtingen op twee manieren realiseren:

• •

de zorg zelf beschikbaar stellen door het oprichten van een nationale gezondheidsdienst; of door er voor te zorgen dat de medische zorg voor iedereen financieel be reikbaar is.

In ons land is voor de tweede optie gekozen door het opzetten van een zorgverzekeringsstelsel bestaande uit twee volksverzekeringen en een sociale voorziening. De volksverzekeringen zijn de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Zorgverzekeringswet (ZVW). De sociale voorziening is de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). 1.19.2

WAT HOUDT DE WLZ IN?

De Wet langdurige zorg (Wlz) regelt zorg en verblijf voor mensen die 24 uur per dag intensieve zorg en toezicht in de buurt nodig hebben. Het gaat bijvoorbe eld om kwetsbare ouderen, mensen met een lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke beperking, of mensen met een psychiatrische diagnose. Ook jongeren met ernstige beperkingen kunnen in aanmerking komen voor de Wlz -zorg. De Wet langdurige zorg is op 1 januari 2015 ingegaan en vervangt de AWBZ. 220151/Addendum PE Plus Schade particulier

64

Recht op Wlz-zorg Om in aanmerking te komen voor Wlz-zorg, moet de Wlz-indicatie worden aangevraagd. De aanvraag kan worden ingediend bij het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) aan de hand van een speciaal aanvraagformulier. Het CIZ bepaalt vervolgens of de aanvrager voldoet aan de voorwaarden van de wet. Uiteraard is een belangrijke voorwaarde dat de aanvrager toezicht nodig heeft of dat er 24 uur per dag zorg dichtbij moet zijn.

Wlz-indicatie In overleg met het CIZ geeft de aanvrager aan wat hij nog zelf wil en kan doen en welke hulp hij al krijgt van zijn familie, vrienden of buren. Op basis van deze informatie wordt door het CIZ een zorgprofiel vastgesteld. Daarin staat de aard, inhoud en globale omvang van de benodigde zorg. Dit wordt opgenomen in het indicatiebesluit en naar het zorgkantoor in de regio gestuurd. Het zorgkantoor neemt contact op met de zorgaanbieder, waarna de (inmiddels) rechthebbende afspraken kan maken over de zorgverlening. Deze afspraken worden opgenomen in het zorgplan. Het sociale netwerk van de rechthebbende wordt ook betrokken bij de bespreking van het zorgplan.

Wlz-zorgpakket Mensen die in de Wlz zitten, kunnen aanspraak maken op:

• • • • • •

verblijf in een instelling persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging behandeling (specialistische en niet specialistische behandeling) vervoer naar begeleiding of behandeling woningaanpassing voor kinderen jonger dan 18 jaar (18 -minners) huishoudelijke hulp die geleverd wordt door de instelling

Financieringsvormen De zorg kan op vier manieren worden ontvangen:

•

Zorg in Natura (ZIN); men woont in een instelling voor ‘zorg met verblijf’ en betaalt een hoge eigen bijdrage aan het CAK.

•

Volledig pakket thuis (VPT); men krijgt een volledig pakket thuis van een zorginstelling. Het gaat dan om alle zorg en ondersteuning waarvoor een Wlz -indicatie is afgegeven. Hierbij horen ook maaltijden, huishoudelijke hulp en uitstapjes.

•

Modulair pakket thuis (MPT); een deel van de zorg wordt g eleverd door een zorginstelling en het andere deel wordt zelf geregeld met het persoonsgebonden budget. Maaltijden en hulp bij het huishouden vallen niet onder het MPT.

•

Persoonsgebonden budget (PGB); men organiseert zelf de zorg en kiest zelf voor de zorgverlener. De zorgverlener moet de zorg wel aan huis kunnen leveren. De Sociale Verzekeringsbank betaalt de rekening van de zorgaanbieder.


65

Eigen bijdrage Als je een Wlz-indicatie hebt voor zorg met verblijf en meerderjarig bent, dan geldt er een eigen bijdrage. We kennen hier twee soorten eigen bijdragen: een lage en een hoge. De eerste zes maanden zien we meestal de lage eigen bijdrage. Daarna hangt het van de persoonlijke omstandigheden af, of u de lage eigen bijdrage overgaat naar de hoge. Het inkomen, he t vermogen, de leeftijd en de gezinssamenstelling spelen daarbij een rol. Het CAK berekent de eigen bijdrage. Een speciaal rekenprogramma geeft een indruk van de hoogte hiervan.

Overgangsregeling Wet langdurige zorg Voor mensen die een AWBZ-indicatie hebben die tot (en met) 2015 of 2016 doorloopt en die per 2015 onder de nieuwe Wlz vallen, geldt het volgende:

•

Als zorgbehoevende in 2014 in een instelling woonde en hij had een AWBZ -indicatie voor verblijf, dan behoudt hij het recht om te verblijven in deze i nstelling.

•

Had hij een indicatie met een hoog ZorgZwaartePakket (ZZP: indicatie voor intensieve zorg dichtbij) in 2014, dan verandert er niets. Hij voldoet dan aan de voorwaarden van de nieuwe Wlz. Hij kan thuis blijven wonen en heeft recht op een volledig pakket thuis (VPT), persoonsgebonden budget (PGB) of een modulair pakket thuis (MPT).

•

Had de zorgbehoevende een AWBZ-indicatie met een laag ZZP in 2014, dan kon hij ervoor kiezen om in een instelling te gaan wonen of thuis te blijven wonen. Hij ontvangt d an dezelfde zorg. Als de indicatie (uiterlijk 31 december 2015) afloopt, dan kan hij terecht bij de gemeente en/of zorgverzekeraar.

•

Als hij in 2014 in een kleinschalig wooninitiatief (GGZ -C) woonde, dan valt hij onder de Wlz en behoudt hij de rechten.

•

Ontving de zorgbehoevende of zijn kind in 2014 intensieve zorg zonder verblijf (geen ZZP), dan ging deze zorg in principe per 2015 over naar de gemeenten en/of zorgverzekeraar. Als hij in aanmerking kwam voor het overgangsrecht, dan gaf het CIZ een Wlz -indicatiebesluit die geldig is tot eind 2015. Hij blijft dan recht houden op dezelfde zorg als in 2014. In 2015 zal het CIZ de situatie en de zorgbehoefte opnieuw evalueren en beoordelen, zodat er in 2016 recht is op de zorg die nodig is.

Verzekerden Iedereen die voldoet aan de acceptatievoorwaarden zoals in de wet is omschreven, is Wlz -verzekerd. Daarbij is de vraag van belang in welk land men woont en in welk land men werkt. We spreken dan van een woon- en/of werkland.

Nederland is woon- en werkland Wanneer iemand in Nederland woont en hier ook werkt, wordt in ons land premie voor sociale verzekeringen afgedragen. Men is dan automatisch verzekerd op grond van de Wlz.


66

Nederland is alleen werkland Dit betekent dat iemand in een ander land woont, maar in Nederland werkt. Bijvoorbeeld een Duitser die in Nederland werkt. De betrokkene is verzekerd voor de Wlz en heeft in principe alleen recht op Wlz-zorg in Nederland.

Nederland is alleen woonland Wanneer een Nederlander bijvoorbeeld in België werkt en in Nederland woont, draagt hij belasting en premie af in België. Hij is dan niet verzekerd op grond van de Wlz.

Nederland is noch woon- noch werkland Dit doet zich voor wanneer iemand zich in het buitenland vestigt en noch in dát land, noch in Nederland werkt. Voorbeeld hiervan zijn gepensioneerden, die zich blijvend in het buitenland vestigen. In dat geval is men dus niet verzekerd op grond van de Wlz. Het is dan ook tegen deze achtergrond dat de Zorgverzekeringswet (Zvw) tot stand is gekomen. De Zorgverzekeringswet regelt dat de noodzakelijke zorg voor iedereen toegankelijk is. Die zorg is wettelijk verankerd. Zorgverzekeraars zijn verplicht iedereen voor de zorgverzekering (ook wel basisverzekering genoemd) te accepteren. Zorgverzekeraars mogen ook geen hoge re premies vragen aan oudere of zieke mensen. Er is één zorgverzekering voor noodzakelijke zorg voor in de plaats gekomen. Deze nieuwe zorgverzekering bestaat uit een basisverzekering. Dit basispakket komt grotendeels overeen met het vroegere ziekenfondspakket. De aanvullende verzekeringen zijn blijven bestaan. 1.19.3

DE WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING 2015 (WMO 2015)

De Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) is een wet die wordt uitgevoerd door gemeenten. Het doel van de wet is om mensen zo goed mogelijk in staat te stellen om deel te nemen aan de samenleving. Gemeenten zijn verplicht om de beperkingen die mensen hebben te compenseren door voorzieningen aan te bieden. Burgers hebben daarbij de keuze tussen hulp in natura of een persoonsgebonden budget (pgb), waarmee zelf zorg of hulp kan worden ingekocht. De Wmo heeft drie doelen waarop de gemeente zich dient te richten:

•

Het bevorderen van de sociale samenhang, de mantelzorg en vrijwilligerswerk, de toegankelijkheid van voorzieningen, diensten en ruimten voor mensen met een beperking, de veiligheid en leefbaarheid in de gemeente, alsmede voorkomen en bestrijden van huiselijk geweld;

•

Het ondersteunen van de zelfredzaamheid en de participatie van personen met een beperking of met chronische psychische of psychoso ciale problemen zoveel mogelijk in de eigen leefomgeving;

•

Het bieden van beschermd wonen en opvang.

Hoe de gemeente de uitvoering van de Wmo exact vorm geeft, kan van gemeente tot gemeente verschillen. Maar als er een verzoek om ondersteuning wordt ingedie nd bij de gemeente , dan dient de gemeente onderzoek te doen naar de persoonlijke situatie van de zorgbehoevende. Bij het onderzoek wordt beoordeeld in hoeverre de zorgbehoevende nog in staat is voor zichzelf te zorgen.


67

Als dit onvoldoende blijkt te zijn en de omgeving niet genoeg daarin kan bijdragen, dan is de gemeente verplicht ondersteuning te bieden. Dit wordt een maatwerkvoorziening genoemd. Voorbeelden van maatwerkvoorzieningen zijn:

• • • • •

maaltijdvoorziening; vervoersvoorziening; individuele begeleiding; beschermde woonplek; dagbesteding op maat.

Voorbeeld Wmo-voorziening Steffan heeft een scootmobiel nodig om boodschappen te kunnen doen. Hij gaat naar het Wmo -loket van zijn gemeente. De gemeente beoordeelt dat Steffan inderdaad niet zonder scootmobiel ka n. Hij kan kiezen hoe de scootmobiel moet worden geregeld. Hij kan er een van de gemeente in bruikleen krijgen of hij kan - als hij aan de voorwaarden voldoet – geld krijgen van de gemeente om er zelf een te huren.

Naast maatwerkvoorzieningen zijn er ook nog algemene voorzieningen. Deze voorzieningen zijn vrij toegankelijk zonder dat een uitgebreid onderzoek nodig is. De gemeente mag hiervoor een bijdrage vragen. Voorbeelden van algemene voorzieningen zijn:

• • •

boodschappendienst; het steunpunt huiselijk geweld; een ontmoetingsruimte voor mensen die eenzaam zijn.

De Wmo wordt niet gefinancierd door premies, maar door geld uit algemene middelen: belastinggeld. De Wmo en de Wlz vormen samen met de Zorgverzekeringswet (Zvw) het Nederlandse stelsel van zorg en welzijn. 1.19.4

WAT HOUDT DE ZORGVERZEKERINGSWET IN?

De Zorgverzekeringswet bevat een aantal voorwaarden met betrekking tot de plicht tot verzekeren en de plicht tot acceptatie door een verzekeraar.

1.19.4.1

Verzekeringsplicht

Vanaf 1 januari 2006 is iedereen die in Nederland woont of hier loonbelasting betaalt, verplicht een individuele zorgverzekering af te (laten) sluiten. Voor de Zorgverzekeringwet gelden dus de zelfde acceptatievoorwaarden als voor de Wlz. Kortom is men voor de Wlz verzekerd, dan bestaat er ook voor de ZVW verzekeringsplicht. Ouders moeten ook hun kinderen verzekeren. Voor kinderen tot 18 jaar is geen premie verschuldigd. De ouders moeten hun kinderen wel tijdig bij de verzekeraar aanmelden. Hierna gaan we in op de kring der verzekerden.


68

1.19.4.2

Kring der verzekerden

Heeft iemand recht op Wlz-zorg, dan heeft hij of zij ook de plicht om een basisverzekering te sluiten in het kader van de Zvw. Dit is wettelijk vastgelegd door in de Zvw op te nemen dat iedereen die ingevolge de Wlz verzekerd is, verplicht is om een ba sisverzekering af te sluiten. De Zvw maakt hierop drie uitzonderingen: militairen, gemoedsbezwaarden en gedetineerden. Over deze groepen later meer. De groep van mensen die allemaal verzekerd mogen en moeten zijn voor een bepaalde verzekering noemen we de kring der verzekerden. De kring der verzekerden van de Zvw is dus de groep mensen die het recht en de plicht hebben om bij een zorgverzekeraar een basisverzekering af te sluiten. Om te weten wie recht hebben op een basisverzekering moeten we weten wie ing evolge de Wlz verzekerd zijn. De Wlz zegt dat er in eerste instantie twee groepen verzekerd zijn:

• •

ingezetenen; en niet-ingezeten die in Nederland loonbelasting afdragen.

Een ingezetene is iemand die rechtmatig in Nederland woont. Wat daar precies onder wordt verstaan, is te lezen in de volgende paragraaf. De Wlz is een volksverzekering, bedoeld voor iedereen die rechtmatig in Nederland woont. Dat Nederlands ingezetenen tot de kring der verzekerden behoren, ligt daarmee voor de hand. Naast Nederlands inge zetenen zijn ook nietingezetenen die in Nederland loonbelasting afdragen verzekerd. De reden hiervoor is dat zij Wlz premie afdragen. Ze betalen mee aan de Wlz. Aangezien ze meebetalen mogen ze ook gebruik maken van het stelsel. Daarnaast zijn zij mogelijk uitgezonderd van volksverzekeringen in hun woonland omdat ze daar geen loonbelasting afdragen.

Voorbeelden Francien woont en werkt in Nederland. Zij is Nederlands ingezetene. Zij is verplicht om een basisverzekering te hebben. Sjors woont in Duitsland en werkt in Nederland. Hij is een niet -ingezetene die in Nederland loonbelasting afdraagt. Hij is verplicht om een basisverzekering te hebben.

Ingezetenschap Een ingezetene is iemand die rechtmatig in Nederland woont. Het alledaagse begrip ‘wonen’ kan op verschillende manieren worden geïnterpreteerd. Hoe zit het bijvoorbeeld met mensen met twee huizen? Hoe zit het met mensen die veel reizen? En met mensen die zich pas in Nederland hebben gevestigd? In elk afzonderlijk geval moeten we beoordelen of iemand al dan niet in Nederland woont. Deze beoordeling gebeurt aan de hand van drie criteria:

• • •

sociale binding; juridische binding; economische binding.


69

Bij sociale binding speelt bijvoorbeeld een rol of je familie in Nederland woont. Tot juridische binding behoort bijvoorbeeld het hebben van de Nederlandse nationaliteit. Onder economische binding valt bijvoorbeeld het hebben van betaald werk in Nederland. Tot voor kort raadpleegden zorgverzekeraars de gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens (GBA) om te beoordelen of iemand ingezetene is. Per januari 2014 is de GBA vervangen door de Basisregistratie Personen (BRP). In de BRP kunnen ook niet -ingezetenen zijn geregistreerd die een relatie hebben met de Nederlandse overheid. Zorgverzekeraars moeten in de BRP dus niet alleen controleren óf iemand geregistreerd staat, maar ook hoe iemand geregistreerd staat.

1.19.4.3

Besluit uitbreiding en beperking kring verz ekerden volksverzekeringen 1999

Tot nu toe hebben we gezien dat de kring der verzekerden van de Wlz, en daarmee ook die van de Zvw, uit twee groepen bestaat. De eerste groep zijn Nederlands ingezetenen, voor hen is de verzekering in het leven geroepen. De tweede groep bestaat uit niet-ingezetenen die in Nederland loonbelasting afdragen. Zij betalen mee aan het stelsel en mogen er dan ook gebruik van maken. Als dit de enige twee criteria zouden zijn om Wlz -recht en Zvw-verzekeringsplicht te beoordelen, dan zouden er onwenselijke situaties kunnen ontstaan waarin mensen bijvoorbeeld door twee landen tegelijk verplicht worden om een zorgverzekering af te sluiten of ineens onder het zorgstelsel van geen enkel land meer vallen. Een deel van deze situaties wordt o pgelost door het Besluit uitbreiding en beperking kring verzekerden volksverzekeringen 1999. Deze lange titel wordt soms afgekort tot BUB voor Besluit uitbreiding en beperking. Beter is om de officiële afkorting KB 746, voor Koninklijk Besluit 746, te gebruiken. De afkorting BUB gaat er aan voorbij dat er ook ooit een Besluit uitbreiding en beperking kring verzekerden volksverzekeringen 1976 (KB 557) was.

• • • •

Belangrijke vuistregels voor KB 746 zijn: overheidspersoneel behoudt de verzekering van het land waar voor ze werkzaam zijn; studenten behouden doorgaans de verzekering van het land waar ze vandaan komen; iemand die alleen in een ander land meebetaalt aan sociale zekerheid en niet in Nederland, is uitgezonderd van de verzekeringsplicht.

Uitbreidingen van de kring der verzekerden op grond van KB 746 zijn:

•

Nederlandse ambtenaren en hun gezinsleden in het buitenland;

Voorbeeld Aart is ambtenaar op de Nederlandse ambassade in China. Op grond van KB 746 is hij verplicht om een basisverzekering te hebben.

•

Nederlanders, in dienst van een publiekrechtelijke rechtspersoon en hun gezinsleden in het buitenland;

Voorbeeld Sem is in dienst van de provincie Zeeland. Hij gaat voor de provincie in het buitenland wonen en werken aan een waterbouwproject. Hij is verpli cht om een basisverzekering te hebben.


70

•

rijdend, vliegend of varend personeel in het buitenland, in dienst van een in Nederland gevestigde werkgever;

Voorbeeld Paul werkt voor RijTransport, een in Nederland gevestigde werkgever. Paul rijdt met zijn vrachtwagen van Spanje naar Zweden en terug. Hij woont in Zuid -Frankrijk. Paul is verplicht om een basisverzekering te hebben.

•

de aan boord wonende gezinsleden van Nederlands varend personeel;

Voorbeeld Bert is schipper en is verzekeringsplichtig. Zijn vrouw J ohanna en dochter Sophie wonen aan boord. Johanna en Sophie zijn ook verzekeringsplichtig.

•

personen die arbeid in Nederland slechts tijdelijk onderbreken;

Voorbeeld Kurt woont in Duitsland en werkt in Nederland. Hij verandert van baan in Nederland. Tussen zijn oude en nieuwe baan is Kurt twee maanden werkloos. In die twee maanden bl ijft Kurt verzekeringsplichtig.

•

tijdelijk buiten Nederland studerenden en verpleegden;

Voorbeeld Leonie is 24 jaar. Ze is Nederlandse en studeert een jaar in Duitsland. Ze werkt niet naast haar studie. Op grond van KB 746 is zij verplicht om een basisverzekering te hebben.

•

niet in Nederland wonende zelfstandigen die in Nederland werken en winst genieten;

Voorbeeld Steven heeft een eigen bedrijf in Nederland. Hij woont in België. Steven is verzekeringsplichtig.

•

vreemdelingen met een verblijfsvergunning voor bepaalde tijd asiel;

Voorbeeld Indira komt uit Iran. Ze heeft asiel aangevraagd in Nederland. Ze heeft van de IND een verblijfsvergunning asiel gekregen voor vijf jaar. Indira is nu verzekeringsplichtig.

•

vreemdelingen in Nederland wonend, in afwachting van een besluit op een aanvraag om voortgezette toelating.

Voorbeeld Indira komt uit Iran. Ze had van de IND een verblijfsvergunning asiel gekregen voor vijf jaar. Deze is inmiddels verlopen. Indira wacht nog op een besluit op haar aanvraag om de verblijfsvergunning te verlengen. Indira blijft in deze periode verzekeringsplichtig.


71

Een vreemdeling is geen Nederlander, of zoals de Vreemdelingenwet 2000 (VW 2000) het definieert: ieder die de Nederlandse nationaliteit niet bezit en niet op grond van een wettelijke bepaling als Nederlander moet worden behandeld (artikel 1 VW 2000). Een student blijft alleen verzekerd voor de AWBZ als de student jonger is dan 30 jaar en uitsluitend wegens studieredenen niet meer in Nederland woont. Dat wil zeggen dat de uitbreiding niet geldt als de student naast de studie betaald werk heeft. De beperkingen van de kring der verzeker den op grond van KB 746 zijn:

• • • • • •

mensen die wonen in Nederland en werken buiten Nederland; personeelsleden van ambassades en consulaten in Nederland en hun gezinsleden; personeelsleden in dienst van volkenrechtelijke organisaties en hun gezinsleden; overheidspersoneel verbonden aan de Nederlandse Antillen en Aruba; buitenlandse ambtenaren; rijdend, vliegend of varend personeel van een buiten Nederland gevestigde werkgever, in Nederland wonend;

• • • •

tijdelijk in Nederland werkzaam personeel van een buitenlandse instelling zonder winstoogmerk; musici, artiesten en sporters die niet in Nederland wonen; tijdelijk in Nederland studerenden; vreemdelingen, rechtmatig verblijf houdend in Nederland, die werken zonder tewerkstellingsvergunning terwijl dit wel vereist is.

Ook hier geldt dat studenten jonger moeten zijn dan 30 jaar en uitsluitend wegens studieredenen in Nederland moeten wonen. Een buitenlandse student die in Nederland woont en naast de studie betaald werk verricht, is verplicht om een basisverzekering af te sluiten.

Voorbeeld Angela woont in Nederland en werkt in België. KB 746 bepaalt dat zij geen basisverzekering kan afsluiten. Michael komt uit Denemarken. Hij is langere tijd in Nederland om op te treden met een rondreizend circus. KB 746 bepaalt dat hij geen basisverzekering kan afsluiten. John komt uit de Verenigde Staten. Hij is 22 jaar. Hij studeert een jaar in Nederland. Hij werkt niet naast zijn studie. KB 746 bepaalt dat hij geen basisverzekering kan afsluiten.

1.19.4.4

Uitzonderingen

In de Zvw staat dat die iedereen die ingevolge de Wlz van rechtswege verzekerd is, verplicht is om een basisverzekering te sluiten. Maar er zijn twee uitzonderingen: militairen en gemoedsbezwaarden. Daarnaast is er met de basisverzekering van gedetineerden iets bijzonders a an de hand.


72

Militairen Het ministerie van Defensie is verantwoordelijk voor de geneeskundige verzorging van al het actief dienend militair personeel. Militairen in actieve dienst kunnen terecht bij de arts op de kazerne, op de vliegbasis of op het schip. Eventueel kan een militair door de arts worden doorverwezen naar het Centraal Militair Hospitaal (CMH) in Utrecht. Het CMH werkt nauw samen met het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Om te voorkomen dat militairen betalen voor een verzekering waar ze g een gebruik van kunnen maken, zijn zij uitgezonderd van de verzekeringsplicht.

Gemoedsbezwaarden Mensen die bezwaren hebben tegen het principe van verzekeren vanwege hun levensovertuiging kunnen bij de Sociale Verzekeringsbank (SVB) erkenning als gemoedsb ezwaarde aanvragen. Zo kunnen ze zich laten uitsluiten van de kring der verzekerden van de Wlz en de Zvw. Zij betalen dan in plaats van premie een premievervangende belasting. Deze belasting wordt per gezin afzonderlijk geadministreerd bij het Zorginstituu t. Gemoedsbezwaarden kunnen slechts een beroep doen op vergoeding van zorg voor zover hun eigen spaartegoed van premievervangende belasting reikt.

Gedetineerden De minister van Veiligheid en Justitie is verantwoordelijk voor zorg aan gedetineerden. Als iemand in de gevangenis zit in het kader van de uitvoering van een rechterlijke uitspraak (dus niet een arrestant in een politiecel) dan worden de rechten en plichten van de Zvw opgeschort. Dit wil zeggen dat er geen premie is verschuldigd en dat er door d e zorgverzekeraar geen zorgkosten worden vergoed. Dit is ook niet nodig, omdat alle noodzakelijk geneeskundige zorg wordt verzorgd door het ministerie van Veiligheid en Justitie. De gedetineerde of zijn verzekeringnemer is verplicht om aan de zorgverzekeraar te melden wanneer de periode van detentie begint en eindigt.

1.19.4.5

De Sociale Verzekeringsbank (SVB)

Het kan in individuele gevallen best ingewikkeld zijn om vast te stellen of iemand nu verplicht is om een basisverzekering af te sluiten of niet. De Sociale V erzekeringsbank stelt op aanvraag vast of iemand van rechtswege verzekerd is op grond van de Wlz. Als er over de verzekeringsplicht onduidelijkheid is of er is een verschil van mening met een zorgverzekeraar, dan kan de SVB vaststellen of iemand voldoet aan de voorwaarden voor de Wlz.

1.19.4.6

Verdragsgerechtigden

Nederland is een lidstaat van de Europese Unie (EU). De EU schrijft lidstaten niet voor hoe ze hun sociale zekerheidsstelsel en hun zorgstelsel moeten inrichten. Elke lidstaat is daarin vrij. De EU is een lappendeken van verschillende stelsels. De EU probe ert echter de sociale zekerheidsstelsels van haar lidstaten wel op elkaar af te stemmen, te coördineren.


73

Bij het coördineren van stelsels van verschillende landen staan de vier vrijheden van de Europese Unie centraal:

• • • •

vrij verkeer van personen; vrij verkeer van goederen; vrij verkeer van diensten; vrij verkeer van kapitaal.

Dit betekent dat het niet moet uitmaken waar iemand binnen de EU woont of werkt. In de praktijk zijn er twee situaties die met name voorkomen moeten worden:

• •

het mag niet zo zijn dat iemand verplicht aan twee lidstaten, dus dubbel, premies moet betalen; het mag niet zo zijn dat iemand in de EU woont en werkt, maar onder het stelsel van geen enkele lidstaat valt.

Het moet voor iemand die in Nederland woont net zo eenvoudig of ingewikkeld zijn om in Duitsland te werken als voor iemand die in Duitsland woont. Er mogen geen extra eisen of kosten zijn puur omdat iemand in een andere lidstaat woont. Omgekeerd moet het voor iemand die in Duitsland woont net zo makkelijk of moeilijk zijn om in Ne derland te werken als voor iemand die in Nederland woont. Dit wil niet zeggen dat er geen verschillen mogen zijn tussen lidstaten. Iemand die in Nederland woont en in Duitsland werkt, moet als werknemer dezelfde rechten hebben als iemand die in Duitsland woont en in Duitsland werkt. Dat wil niet zeggen dat iemand die in Duitsland werkt dezelfde rechten moet hebben als iemand die in Nederland werkt.

Voorbeeld Fred komt uit Nederland. Hij wil in Kroatië (een EU -lidstaat) gaan wonen en werken. Fred moet veel regelen. De EU vindt dat het voor Fred net zo makkelijk (of moeilijk) moet zijn om in Kroatië te wonen en te werken als het is voor Goran, die in Kroatië geboren is. Als Goran in Nederland zou willen komen wonen en werken, dan moet dat voor hem net zo makke lijk (of moeilijk) zijn als voor Fred. Let op: dit wil geenszins zeggen dat de rechten en plichten van ingezetenen en werknemers in Nederland en Kroatië hetzelfde zijn. De coördinatie van sociale zekerheidsstelsels binnen de EU is vastgelegd in Verordening (EG) nr. 883/2004 en zijn voorganger Verordening (EEG) nr. 1408/71. Europese verordeningen zijn bindend en rechtstreeks toepasselijk in elke lidstaat. Tot op zekere hoogte voorziet de Nederlandse wetgeving al in de behoefte om stelsels te coördineren met KB 746, maar niet volledig. Europese verordeningen spelen vooral een rol bij grensarbeiders en bij tijdelijk verblijf.

Grensarbeiders Iemand die in België woont en in Nederland werkt, is een voorbeeld van een grensarbeider. Deze grensarbeider is een niet-ingezetene die in Nederland loonbelasting afdraagt en is verplicht om in Nederland een basisverzekering af te sluiten. Maar de EU stelt dat het niet uit moet maken waar iemand woont of werkt. Het mag niet zo zijn dat iemand die in België woont en in Nederl and werkt recht heeft op minder voorzieningen dan iemand die in België woont en in België werkt.


74

Naast de Nederlandse basisverzekering heeft deze grensarbeider dan ook recht op een zogenaamd woonlandpakket. Het woonlandpakket biedt exact dezelfde voorzieningen die iemand zou krijgen die in België woont en werkt. Het verschil is dat Nederland de kosten ervoor betaalt, omdat in Nederland belasting en premies worden afgedragen. De grensarbeider kan dus twee verzekeringen hebben. De uitkeringen uit beide verzekeringen worden uiteindelijk door het werkland betaald.

Voorbeeld Kamiel woont in Brugge (BE) en werkt in Breskens (NL). Kamiel is een niet -ingezetene die in Nederland loonbelasting afdraagt. Hij is verplicht om een basisverzekering af te sluiten. Op grond van Europese regels heeft Kamiel ook recht op een woonlandpakket. Grensarbeid kan ook andersom plaatsvinden. Iemand die in Nederland woont en in België werkt, is ook een grensarbeider. Deze grensarbeider heeft geen recht op een basisverzekering. H ij is Nederlands ingezetene, maar mensen die in Nederland wonen en werken buiten Nederland zijn uitgezonderd op grond van artikel 12 KB 746. Deze grensarbeider wordt geacht zich in België te verzekeren. Het mag echter niet zo zijn dat deze grensarbeider re cht heeft op minder voorzieningen dan zijn of haar buurman, die in Nederland woont en werkt. Daarom is het voor deze grensarbeider mogelijk een woonlandpakket aan te vragen. Het Nederlandse woonlandpakket biedt exact de dekking die de Wlz en Zvw samen bie den. Het verschil is dat België uiteindelijk de kosten ervoor betaalt, omdat in België belasting en premies worden afgedragen. Het Nederlandse woonlandpakket wordt geadministreerd door zorgverzekeraar CZ. Zij voeren deze taak uit namens de overheid. Hoewel de dekking van het woonlandpakket hetzelfde is als de basisverzekering, is het juridisch geen basisverzekering. Daar heeft deze grensarbeider immers geen recht op.

Voorbeeld Sofie woont in Breskens (NL) en werkt in Brugge (BE). Sofie is Nederlands ingezet ene, maar werkt buiten Nederland. Op grond van KB 746 is zij uitgesloten van de kring der verzekerden. Sofie verzekert zich in België. Op grond van Europese regels heeft zij ook recht op een woonlandpakket. Zij kan een woonlandpakket aanvragen bij zorgverz ekeraar CZ. Het aanvragen van een woonlandpakket gaat met een formulier (E)106 of een document S1. Dit formulier of document kan worden aangevraagd bij de verzekeraar in het werkland. Met het formulier toont de grensarbeider in het woonland aan dat er rech t is op een verzekering ten laste van het werkland.

Gezinsleden van grensarbeiders In Nederland beoordelen we de verzekeringsplicht individueel. Van elk individu beoordelen we of het een ingezetene is en of de persoon misschien werkt buiten Nederland. Oo k de verzekeringsplicht van kinderen beoordelen we individueel.


75

In ons tweede voorbeeld zagen we Sofie die in Nederland woont en in België werkt. Nu wonen haar drie kinderen in Nederland. Zij werken niet, ze gaan nog naar school. Voor hen kan geen basisverzekering worden gesloten. Zij komen in aanmerking voor een woonlandpakket. In andere landen kan het zijn dat de deelname aan het zorg - en sociale zekerheidsstelsel niet individueel wordt beoordeeld, maar per gezin, door bijvoorbeeld gezinsleden dezelfde r echten en plichten te geven als de voornaamste kostwinner. Het is dan ook denkbaar dat kinderen van grensarbeiders die in Nederland werken onverzekerd raken. Ze hebben geen recht op een Nederlandse basisverzekering, want zij wonen of werken niet in Nederla nd. Het kan zijn dat ze geen recht hebben op voorzieningen in hun woonland, omdat de kostwinner dat ook niet heeft. Voor deze gezinsleden kan ook een woonlandpakket worden aangevraagd. Ze krijgen de voorzieningen van het woonland die worden betaald in en d oor het werkland van de kostwinner.

Voorbeeld Josje is elf jaar, zij woont in Duitsland. Haar moeder werkt in Nederland. Josje heeft geen recht op een Nederlandse basisverzekering, ze woont of werkt niet in Nederland. Josje heeft geen recht op Duitse voorzieningen, omdat haar moeder in Nederland werkt. Josjes moeder kan voor Josje in Duitsland een Duits woonlandpakket aanvragen. Duitsland brengt de kosten voor dit pakket in rekening bij Nederland.

Tijdelijk verblijf Dat alle Europeanen in dezelfde lidstaat dezelfde rechten moeten hebben, geldt niet alleen voor wonen en werken, maar ook voor tijdelijk verblijf. Onder tijdelijk verblijf verstaan we bijvoorbeeld vakantie of werkbezoek.

Gepensioneerden en uitkeringsgerechtigden in het buitenland Binnen de EU zijn afspraken gemaakt over gepensioneerden en uitkeringsgerechtigden. Het zou een financieel probleem voor lidstaten zijn wanneer mensen hun werkzame leven in de ene lidstaat werken en hier belasting en premies afdragen en zich als gepensioneerde of uitke ringsgerechtigde vestigen in een andere lidstaat en daar veel gebruik maken van zorg en voorzieningen. Zwart -wit gezegd krijgt de ene lidstaat dan de inkomsten en de andere lidstaat de kosten. Er is dan ook afgesproken dat gepensioneerden en uitkeringsgere chtigden in het buitenland een woonlandpakket kunnen krijgen ten laste van het land waar zij gewerkt hebben. Nederland brengt hiervoor wel kosten in rekening. Deze kosten staan in verhouding tot het niveau van zorg in het woonland. Deze verhouding heet de woonlandfactor.

Voorbeeld Anton is met pensioen, hij heeft altijd in Nederland gewerkt. Nu woont hij in Spanje. Anton heeft een Spaans woonlandpakket. De woonlandfactor voor Spanje in 2014 bedraagt 0,4059. Anton betaalt voor zijn woonlandpakket ongeveer 40% van wat hij in Nederland voor een basisverzekering zou betalen. Hij betaalt deze bijdrage in Nederland aan het Zorginstituut.


76

Achtergebleven gezinsleden Op dezelfde manier als gezinsleden van grensarbeiders onverzekerd kunnen raken wanneer lidstaten aan gezinsleden dezelfde rechten en plichten toekennen als aan de kostwinner, kunnen ook achtergebleven gezinsleden onverzekerd raken. Ook zij kunnen een woonlandpakket aanvragen. Een woonlandpakket voor achtergebleven gezinsleden kan worden aangevraagd met een formulier (E)109 of een document S1.

Voorbeeld Maurice woont en werkt in Nederland. Zijn vrouw Françoise woont met twee schoolgaande kinderen in Frankrijk. Françoise en de kinderen hebben geen eigen inkomen. Françoise en de kinderen kunnen in Frankri jk een woonlandpakket aanvragen ten laste van Nederland. Let op: ook voor Maurice geldt dat hij in Frankrijk een woonlandpakket kan aanvragen.

Gedetacheerden De Nederlandse werkgever van mensen die in het buitenland worden gedetacheerd, kan een detacheringsverklaring aanvragen bij de SVB. Vanuit Nederland gedetacheerden met een detacheringsverklaring houden recht op hun basisverzekering. Het uitgangspunt is dat iemand verzekerd is in het land waar hij woont en werkt. In geval van detachering kan daar maximaal 24 maanden uitstel op worden verleend, waardoor de gedetacheerde recht houdt op de basis -verzekering. Omgekeerd zijn in Nederland gedetacheerden niet verzekeringsplichtig. Als de werkzaamheden uitlopen, dan is het mogelijk om de detacheringsverklaring te verlengen tot maximaal vijf jaar.

Verdragslanden Nederland heeft met een aantal verdragslanden buiten de EU/EER afspraken gemaakt zodat mensen, afhankelijk van hun persoonlijke situatie, voor rekening van Nederland aanspraak kunnen maken op medische zorg in dat land. Verdragslanden buiten de EU/EER zijn bijvoorbeeld Turkije, Marokko en Australië.

1.19.4.7

Asielzoekers

Asielzoekers behoren niet tot de kring der verzekerden van de Wlz. De Regeling Zorg Asielzoekers (RZA) regelt hun aanspraken op zorgvergoeding. H et pakket van de RZA komt grotendeels overeen met het pakket van de Wlz en van de Zorgverzekeringswet. Asielzoekers hebben ook recht op een aantal onderdelen uit de Wmo. Omdat asielzoekers doorgaans nauwelijks financiële middelen hebben, geldt voor hen geen eigen bijdrage of eigen risico. Het Centraal Orgaan opvang Asielzoekers (COA) is verantwoordelijk voor de gezondheidszorg aan asielzoekers. Het COA heeft met ingang van 1 januari 2009 de uitvoering van de RZA in handen gegeven van zorgverzekeraar Menzis. De RZA wordt uitgevoerd door Menzis COA Administratie B.V. (MCA).


77

1.19.5

OPZEGGING

Iedereen heeft de mogelijkheid om een keer per jaar van verzekeraar te wisselen, ongeacht de achtergronden van een klant. Dat zal op 1 januari van ieder jaar het geval zijn. De verzekeringsplicht van de verzekerde wordt ondersteund door een boete van 30% boven op de premie, die wordt opgelegd, wanneer iemand zich niet verzekerd heeft. Verder zal een zorgverzekeraar geen dekking met terugwerkende kracht verlenen.

Opzegging bij dubbele verzekering Wanneer de verzekeringnemer zijn zorgverzekering bij een andere zorgverzekeraar onderbrengt, kan hij de eerste zorgverzekering beëindigen. Zowel de verzekeringnemer als de verzekerde ontvangen dan een bewijs van uitschrijving van de eer ste zorgverzekeraar. Hoewel het wettelijk gezien niet verboden is een dubbele verzekering te hebben, is het beter er voor te zorgen dat de oude verzekering wordt opgezegd. De verzekeringnemer betaalt immers premie voor een verzekering waarvan hij waarschijnlijk nooit gebruik zal maken. De verzekeraar is echter niet gemachtigd de verzekering te beëindigen. Hij kan de verzekeringnemer alleen op de dubbele verzekering attent maken. Wanneer de verzekeringnemer de oude zorgverzekering opzegt voor de ingangsdatum van de nieuwe zorgverzekering, dan eindigt de oude zorgverzekering op de dag voor de ingangsdatum van de nieuwe zorgverzekering. Zegt de verzekeringnemer de oude zorgverzekering pas op na de ingangsdatum van de nieuwe zorgverzekering, dan loopt de oude zo rgverzekering nog één kalendermaand door.

Tussentijdse beëindigingsmogelijkheden Er is een aantal situaties waarbij een zorgverzekering tussentijds kan worden beëindigd, namelijk:

• • • •

als de verzekerde overlijdt; bij wanbetaling; bij opzettelijke misleiding van de zorgverzekeraar door de verzekerde; bij aanpassing van de premie en/of voorwaarden in het nadeel van de verzekerde. Opzegging moet binnen 30 dagen plaatsvinden. Aanpassingen van overheidswege zijn geen reden de verzekering tussentijds te beëindigen;

• •

als de vergunning van de zorgverzekeraar wordt ingetrokken; als de verzekerde verhuist naar een plaats buiten het werkgebied van een niet landelijk werkende zorgverzekeraar. De beëindigingsdatum is in een dergelijk geval de eerste dag van de tweede maand volgend op de verhuisdatum.


78

Beëindigingsbewijs Als de zorgverzekering wordt beëindigd, moet de zorgverzekeraar een beëindigingsbewijs afgeven aan de verzekeringnemer en de verzekerde, voor zover dat een ander is dan de verzekerde. Dit bewijs moet in ieder geval het burgerservicenummer en de NAW -gegevens van de verzekerde bevatten. Daarnaast de NAW-gegevens van de verzekeringnemer en de verzekeraar. Bovendien moet de stand van het eigen risico worden vermeld, een eventuele premieachterstand en de beëindigingsdatum.

Acceptatieplicht Zorgverzekeraars moeten iedereen accepteren die zich aanmeldt voor de nieuwe zorgverzekering, ongeacht leeftijd, geslacht of gezondheid. Een zorgverzekeraar mag ook geen hogere premie vragen op grond van leeftijd of gezondheid, zodat de zorg zo toegankelijk mogelijk blijft. Dit geldt echter alleen voor het basispakket. Voor de aanvullende verzekering geldt in principe geen acceptatieplicht. 1.19.6

BASISPAKKET 2015

De Zorgverzekeringswet geeft recht op geneeskundige zorg. Iedereen heeft h etzelfde recht op zorg. Het basispakket van de zorgverzekering vergoedt in 2015:

• • • • •

geneeskundige zorg door huisartsen, medisch specialisten en verloskundigen; verblijf in het ziekenhuis; wijkverpleging (inclusief het persoonsgebonden budget (pgb) voor wijkverpleging); medicijnen; specialistische geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (GGZ), inclusief behandeling door een psychiater;

• • •

Basis GGZ, inclusief de eerstelijnspsycholoog en een internetbehandeltraject; de eerste 3 jaar verblijf in een ggz-instelling; hulpmiddelen voor behandeling, verpleging, revalidatie, verzorging of een specifieke beperking (dus niet rollators en andere eenvoudige loophulpmiddelen);

• •

fysiotherapie tot 18 jaar; (beperkte) fysiotherapie en oefentherapie vanaf de 21ste behandeli ng bij bepaalde chronische aandoeningen;

• • • • • • • • • • •

bekkenfysiotherapie bij urine-incontinentie tot en met de 9e behandeling; logopedie en ergotherapie; tandheelkundige zorg (controle en behandeling) voor kinderen tot 18 jaar; tandheelkundige chirurgische zorg (kaakc hirurg) en kunstgebit; fluoridebehandeling voor kinderen onder de 6 jaar die ‘blijvende’ tanden en kiezen krijgen; ziekenvervoer; kraamzorg; maximaal 3 behandeluren dieetadvies; vergoeding van 3 ivf-behandelingen; stoppen-met-rokenprogramma; zintuiglijke gehandicaptenzorg. Dit is zorg voor gehandicapten die niet goed horen of zien of een taalontwikkelingsstoornis hebben;


79

• • • • •

revalidatiezorg voor ouderen (geriatrische revalidatiezorg). De volgende behandelingen zijn voorwaardelijk toegelaten tot het basispakket: behandeling van geïnfecteerde pancreasnecrose (ontsteking van weefsel in de alvleesklier); behandeling van een ernstige vorm van de ziekte van Crohn; behandeling van hoge bloeddruk via de nieren voor patiënten die niet meer reageren op de normale behandeling;

• •

behandeling van een herseninfarct door het bloedstolsel op te lossen; behandeling van lage rugpijn met verdovende geneesmiddelen.

Voor voorwaardelijk toegelaten behandelingen gelden speciale regels. Deze aanspraken liggen vast in de verzekeringsovereenkomst tussen de verzekeraar en de verzekeringnemer/verzekerde. In die overeenkomst is eveneens aangegeven hoever de dekking strekt. Zo geldt bijvoorbeeld voor kraamzorg een maximaal aantal uren en een eigen bijdrage. Er wordt ook dekking verleend wanneer iemand in verband met vakantie, zakenreis of detachering in het buitenland verblijft. Dat verblijf mag niet langer duren dan 365 dagen en het moet gaan om onvoorziene medisch noodzakelijke zorg. De omvang van de dekking is afhankelijk van het land waar men verblijft en de daar geldende wettelijke regelingen.

Combinatie Zorg en Inkomen Dat er een relatie bestaat tussen de verzekeringsvormen op het gebied van het Inkomen en die op het gebied van Zorg is geen verrassende conclusie. Het is da n ook een logische stap, dat zowel het bedrijfsleven als het verzekeringsbedrijf oplossingen zoekt in een combinatie van producten. Er wordt steeds vaker niet meer alleen naar de losse producten gekeken (Verzuim -, WIA-aanvullingsen Zorgverzekeringen), maar veel vaker naar een combinatie van deze producten. Zo kan een onderneming naast een voorziening ten behoeve van het inkomen kiezen voor een module waarin bedrijfsgerichte zorg is opgenomen. Hierbij kunt u denken aan bedrijfspsychologische begeleiding o f fysiotherapeutische begeleiding. Naast de verzekeringen wordt ook dienstverlening geboden op het gebied van:

• • • •

preventie; verzuimbegeleiding; re-integratie; verbetering van arbeidsomstandigheden.

Keuzemogelijkheden Conform de particuliere verzekering in het oude zorgstelsel bestaat er onder de nieuwe zorgverzekering een aantal verschillende keuzemogelijkheden. Het gaat daarbij onder meer om de mogelijkheid van een vrijwillig extra eigen risico, de soort polis (natura of kostenvergoeding) en de keuze van de zorgverzekeraar. Afhankelijk van de mogelijkheden die worden gekozen, varieert de premie. De mogelijkheid tot het afsluiten van een aanvullende verzekering is blijven bestaan.


80

Eigen risico Per 1 januari 2015 is voor de basisverzekering een verplicht e igen risico van € 375 per persoon per jaar van toepassing. Indien medische kosten worden gemaakt, betaalt men de eerste € 375 dus zelf. Wordt geen aanspraak op de zorgverzekering gemaakt dan betaalt men geen eigen risico. Het verplichte eigen risico geldt alleen voor verzekerden van 18 jaar en ouder. Het geldt niet voor de huisarts, verloskundige zorg, kraamzorg en het jeugdpakket tandheelkundige zorg voor jongeren tot 18 jaar. Voor alle andere zorgvormen uit de basisverzekering geldt een verplicht eigen ri sico.

Voorbeeld Herman heeft in verband met een ongeval de volgende kosten gemaakt:

• • •

Bezoek aan de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis € 600; Bezoeken huisarts € 180; Pijnstillers voorgeschreven door de huisarts € 70.

In diezelfde periode heeft zijn zoon van twaalf jaar een bezoek gebracht aan de tandarts. Hiervoor ontving hij een rekening van € 80. Herman heeft een basisdekking. De zorgverzekeraar vergoedt de kosten van de huisarts en de tandarts volledig, dus € 260. Op de kosten van de spoedeis ende hulp en de medicijnen wordt het eigen risico van € 375 in mindering gebracht. Hiervan wordt dus € 295 vergoed.

Chronisch zieken en gehandicapten worden financieel gecompenseerd voor het verplichte eigen risico. Deze groep wordt geselecteerd door te k ijken naar specifiek medicijngebruik bij bepaalde aandoeningen. Ook verzekerden die langdurig in een Wlz -instelling verblijven, krijgen een compensatie. Dit is afhankelijk van het specifieke medicijngebruik bij een aandoening. Als het goed is krijgt men de compensatie automatisch van het Centraal Administratie Kantoor (CAK). Het CAK hoort van de verzekeraars wie voor compensatie in aanmerking komen. Zorgverzekeraars kunnen ervoor kiezen het eigen risico (gedeeltelijk) niet in rekening te brengen als de verzekerde:

• • •

zorg krijgt van een ‘voorkeursaanbieder’; geneesmiddelen gebruikt die de zorgverzekeraar aanbeveelt; een preventieprogramma volgt voor diabetes, depressie, hart - en vaatziekten, chronisch obstructief longlijden of overgewicht.

Verzekeraars beslissen zelf of ze het eigen risico niet, gedeeltelijk of volledig in rekening brengen. Er bestaan dus verschillen tussen verzekeraars. Tot slot merken wij op dat er een nieuwe ontwikkeling gaande is vanuit zorgverzekeraars. Een aantal van hen past het vrijwillige eigen risico ook niet toe op dekkingsonderdelen die zijn vrijgesteld voor het verplichte eigen risico.


81

Soort polis De verzekerde kan kiezen tussen twee hoofdvormen of een mix daarvan. De twee hoofdvormen waaruit gekozen kan worden, zijn de naturapolis en de restitutiepolis. De werking van de naturapolis is vergelijkbaar met de manier waarop het ziekenfonds werkte. De zorgverzekeraar sluit voor zijn verzekerden voldoende contracten af met zorgaanbieders (zoals ziekenhuizen) om de verzekerde zorg te kunnen leveren. De zorgverzekeraar betaalt de rekening rechtstreeks aan de zorgaanbieder die de nota naar de zorgverzekeraar stuurt. De verzekerde kan naar alle zorgaanbieders gaan waarmee de zorgverzekeraar voor deze polisvorm een contract heeft ge sloten. Als een verzekerde toch naar een zorgaanbieder wil waar zijn zorgverzekeraar geen contract mee heeft gesloten, worden mogelijk niet alle kosten vergoed. De werking van de restitutiepolis is te vergelijken met de oude particuliere verzekeringen. Hierbij kan de verzekerde zelf voor een zorgaanbieder kiezen. De verzekeringnemer moet in principe de rekening van de zorgaanbieder eerst zelf betalen en deze vervolgens naar de zorgverzekeraar sturen. Op basis van de polisvoorwaarden restitueert de verzekeraar wel/niet dan wel gedeeltelijk de kosten. De zorgverzekeraar en de zorgaanbieder kunnen wel afspreken dat de zorgverzekeraar de rekening rechtstreeks betaalt. Dit komt bijvoorbeeld voor bij ziekenhuisopnamen waarbij de hoogte van de ziekenhuisnota de fin anciële draagkracht van de verzekerde te boven gaat. De premie behorende bij de restitutiepolis is meestal hoger dan de premie van de naturaverzekering. Met twee voorbeelden worden deze hoofdvormen toegelicht:

Voorbeeld Ferdinand Roelofsma is woonachtig in Utrecht en is verzekerd bij ‘de Utrechtse’. Ferdinand heeft een zorgpolis op naturabasis afgesloten. De Utrechtse is een provinciaal werkende verzekeraar. Ferdinand gaat op vakantie naar Vlieland. Hij krijgt op zijn vakantieadres de griep. Een huisarts bezoekt hem op zijn vakantieadres waarna Ferdinand ter plekke € 39,50 mag afrekenen met de huisarts. De Utrechtse heeft geen contract met deze huisarts afgesloten. De polisvoorwaarden van de zorgverzekering verwijzen Ferdinand naar de website van de zorgver zekeraar. Daarop staat de actuele lijst met huisartsen waarmee de Utrechtse een contract heeft afgesloten. De Vlielandse huisarts staat echter niet op de lijst. De zorgverzekeraar ontvangt van Ferdinand de declaratie van de huisarts. Inmiddels is deze beta ald door Ferdinand. De provinciaal werkende zorgverzekeraar zal de declaratie in behandeling nemen en een vergoeding geven op basis van het te vergoeden tarief zoals door de zorgverzekeraar contractueel overeengekomen is met de huisartsen, die met de verzekeraar regionaal samenwerken. Het staat de zorgverzekeraars overigens vrij om anders in de polisvoorwaarden te bepalen.

Voorbeeld Mareille Zorgvliet heeft een zorgverzekering op restitutiebasis afgesloten bij ‘de Gelderlandse’. Mareille bezoekt een gynaecoloog. Na het onderzoek vraagt Mareille aan de administratie van het ziekenhuis hoeveel het consult bedraagt bij de betrokken gynaecoloog. De administratie bevestigt een consultbedrag van € 112,50. Mareille krijgt na een paar weken een declaratie van € 97 ,50 thuis gestuurd. Het prijsverschil is Mareille niet duidelijk. Navraag bij de zorgverzekeraar leert Mareille dat haar verzekeraar een overeenkomst heeft afgesloten met de betrokken gynaecoloog. Op basis van de bepalingen uit de overeenkomst berekent de ziekenhuisadministratie de hoogte van de declaratie. Bij de bepaling van het tarief op de declaratie wordt geen onderscheid gemaakt tussen natura en restitutie. 220151/Addendum PE Plus Schade particulier

82

De mix tussen de naturapolis en de restitutiepolis betreft de combipolis waarbij vooraf door pa rtijen wordt overeengekomen welke medische kosten eerst voor rekening van de verzekeringnemer komen (restitutiedeel) en welke kosten direct voor rekening van de zorgverzekeraar komen (naturadeel). Een bijkomend aspect betreft het werkgebied van de zorgverz ekeraar dat nauw samenhangt met de portefeuilleomvang van de betrokken zorgverzekeraar. Wanneer de portefeuilleomvang van een zorgverzekeraar minder bedraagt dan 850.000 verzekerden, mag de verzekeraar zijn werkgebied beperken tot een of meerdere provincie s. Zorgverzekeraars met een portefeuilleomvang van 850.000 of meer verzekerden hebben heel Nederland als hun werkgebied. De laatste te bespreken polis binnen dit hoofdstuk betreft de pro -lifeverzekering. Wegens geloofsovertuiging dan wel omwille van ethisc he redenen bestaat bij sommige ingezetenen de sterke behoefte aan een polis waarbij bepaalde medische aspecten niet in de polisvoorwaarden staan opgenomen. Te denken valt hierbij aan:

• • • •

abortus provocatus (uitgezonderd de vitale indicatie); opzettelijk levensbeëindigend handelen; kunstmatige voortplantingstechnieken; geslachtsveranderende ingrepen en genetisch onderzoek.

1.19.7

DE PREMIEONDERDELEN BEHORENDE BIJ DE BASISVERZEKERING

1.19.7.1

De premie

Zoals voor iedere verzekering, zal voor de zorgverzekering ook een premie moeten worden betaald. Zoals we al hebben gezien is de hoogte van de premie door de keuze voor verschillende ziektekostenverzekeraars, de soort polis en de hoogte van het eigen risico variabel. De premie voor de zorgverzekering bestaat uit twee delen:

•

de verzekeringspremie die rechtstreeks door de verzekeringnemer aan de zorgverzekeraar moet worden betaald (de nominale premie);

•

de inkomensafhankelijke bijdrage die via de belastingdienst moet worden afgedragen.

De nominale premie Iedereen van 18 jaar en ouder betaalt voor het wettelijke basispakket een verzekeringspremie aan zijn verzekeraar. Deze premie wordt ook wel nominale premie genoemd. Kinderen tot 18 jaar moeten wel worden verzekerd, maar voor hen geldt geen betalingsverplichting. De hoogte van de no minale premie is op deze wijze afhankelijk van de zorgverzekeraar, de soort polis en de hoogte van het eigen risico. De gemiddelde premie voor de basisverzekering bedraagt in 2015 ongeveer € 1.100 per jaar. Dat bedrag is exclusief aanvullende verzekering. De premie is onafhankelijk van leeftijd, geslacht, gezondheid en inkomen.


83

Voorbeeld Het gezin Chaballa Darjou bestaat uit man, vrouw en vier kinderen. De kinderen zijn 22, 20 en de tweeling is 17 jaar oud. De eerste van de maand volgende op de verjaardag van de tweeling moet er nominale premie worden betaald voor zes personen.

Collectiviteitskorting Net als in het verleden bestaat de mogelijkheid collectieve contracten te sluiten. Veelal zijn dat collectieve contracten die werkgevers sluiten voor hun wer knemers. Wanneer een werkgever een collectieve zorgverzekering sluit, moet deze aan alle werknemers worden aangeboden. De werknemer is echter niet verplicht van het aanbod gebruik te maken. Het is echter ook mogelijk andere collectiviteiten aan te gaan. Hierbij kunt u bijvoorbeeld denken aan iedereen die is aangesloten bij een bepaalde belangenvereniging. De maximale door de overheid toegestane collectiviteitskorting voor de basisverzekering bedraagt 10%.

Inkomensafhankelijke bijdrage of werkgeversbijdrage Het tweede deel van de premie is de inkomensafhankelijke bijdrage die via de belastingdienst of via een werkgeversbijdrage moet worden afgedragen.

Werknemers Tot en met 2012 moest de werkgever bij de werknemer de inkomensafhankelijke bijdrage Zvw inhouden op diens nettoloon en aan de Belastingdienst betalen. Daarnaast moest de werkgever aan de werknemer meestal een vergoeding voor de inkomensafhankelijke bijdrage Zvw betalen. Deze regeling is per 2013 gewijzigd. Betaalde de werkgever tot en met 2012 een v ergoeding bijdrage Zvw, vanaf 2013 betaalt hij de werkgeversheffing Zvw. Deze werkgeversheffing betaalt hij alleen als hij in voorgaande jaren een vergoeding bijdrage Zvw aan de werknemer moest betalen. De werkgeversheffing bedraagt 6,95% (2015) van het bi jdrage-inkomen. De werkgever betaalt de werkgeversheffing over een maximumbedrag; het maximumbijdrage -inkomen. Dit maximumbijdrageinkomen is € 51.974 (2015). Betaalde de werkgever tot en met 2012 geen vergoeding bijdrage Zvw, dan is er met ingang van 2013 niets veranderd. De werkgever houdt ook vanaf 2013 de bijdrage Zvw in op het nettoloon van de werknemer. Het percentage van deze inhouding is 4,85% (2015).

Gepensioneerden AOW-ers en pensioengerechtigden betalen zelf een inkomensafhankelijke bijdrage van 4,85% over maximaal € 51.974.

Uitkeringsgerechtigden In de meeste gevallen betaalt de uitkeringsinstantie net als werkgevers de werkgeversbijdrage en betaalt de uitkeringsgerechtigde niets.


84

Kleine zelfstandigen Kleine zelfstandigen betalen hun inkomensafhankelijke bijdrage (4,85% over maximaal € 51.974) rechtstreeks aan de belastingdienst via een aanslagbiljet. 1.19.8

ZORGTOESLAG

Iedereen van 18 jaar en ouder die een nominale premie beta alt, kan recht hebben op een zorgtoeslag. Thuiswonende kinderen van 18 jaar of ouder betalen premie en hebben ook zelfstandig recht op een zorgtoeslag. Voor de vaststelling van de hoogte van de zorgtoeslag wordt alleen naar het inkomen van het kind zelf gekeken; het inkomen van de ouders telt dus niet mee. Kinderen jonger dan 18 jaar betalen geen premie voor de basisverzekering, en hebben ook geen recht op een zorgtoeslag. Ook als men in het buitenland woont en de nominale premie betaalt voor de Zorgverzekeringswet, kan er recht bestaan op een zorgtoeslag als aan de voorwaarden wordt voldaan. Met betrekking tot de zorgtoeslag is er per 1 januari 2013 het één en ander veranderd. In het algemeen geldt dat huishoudens met lagere inkomens een hogere toeslag ontv angen en huishoudens met hogere inkomens minder toeslag ontvangen.

Zorgtoeslag alleenstaanden De maximum zorgtoeslag is voor alleenstaanden verhoogd van € 865 (2014) naar € 942 (2015). Het inkomen waarboven alleenstaanden geen recht meer hebben op zorgto eslag is in 2015 € 26.316.

Zorgtoeslag tweepersoonshuishoudens De maximum zorgtoeslag is voor huishoudens met 2 personen verhoogd van € 1.655 (2014) naar € 1.791 (2015). Het inkomen waarboven huishoudens met 2 personen geen recht meer hebben op zorgtoeslag is € 32.655.

Geen zorgtoeslag voor mensen met vermogen Mensen met een vermogen dat hoger is dan het heffingvrij vermogen in box 3 van de inkomstenbelasting plus € 82.093 hebben geen recht op zorgtoeslag. Het gaat dan om een vermogen, zoals spaargeld of beleggingen, dat groter is dan:

• •

€ 103.423 voor een alleenstaande; € 124.753 voor partners.


85

1.19.9

NOTAVERWERKING

Naast polisadministratie is notaverwerking een van de centrale taken van een zorgverzekeraar. De vergoedingen uit de basisverzekering zijn aan wetten en regels gebonden en soms volledig vastgesteld door de overheid. Toch kunnen de polisvoorwaarden van zorg verzekeraars een groot verschil maken. Zo is er mogelijk een aanzienlijk verschil in de vergoeding van niet -gecontracteerde zorg tussen een naturapolis en een restitutiepolis. Ook het eigen risico is van invloed op wat zorgverzekeraars aan verzekerden uitbetalen.

1.19.9.1

Benodigde gegevens

Om een declaratie in behandeling te kunnen nemen, moeten op de factuur de volgende zaken vermeld staan:

• • •

de persoonsgegevens van de persoon die behandeld is, zoals naam en geboortedatum; de datum waarop de behandeling heeft plaatsgevonden; een omschrijving van de behandeling of de naam van het geleverde product.

Als gegevens ontbreken of onvolledig zijn, dan zal de zorgverzekeraar de nota afwijzen en vragen om meer informatie. Steeds vaker is het ook mogelijk om nota’s via interne t in te dienen. Dit kan door het indienen van een scan van de nota of soms enkel door het invullen van de benodigde gegevens. Een zorgverzekeraar kan de verzekerde vragen om een declaratieformulier of notabegeleidingsformulier in te vullen en mee te sturen met de in te dienen nota’s. Op het formulier kan vaak worden aangegeven of de verzekeraar dient uit te keren aan de verzekerde of aan de zorgaanbieder. Ook kan een verzekerde op het formulier een toelichting geven van bijvoorbeeld kosten in het buitenland of kosten waarvoor een derde aansprakelijk is. Gecontracteerde zorgaanbieders kunnen ook declareren bij zorgverzekeraars. Dit doen zij door middel van een elektronische verzameldeclaratie voor meerdere verzekerden tegelijk.

1.19.9.2

Volgorde

Als ze een declaratie ontvangen met alle benodigde gegevens, dan controleren verzekeraars eerst of er dekking is op de basisverzekering. Is er op grond van de basisverzekering geen vergoeding of geen volledige vergoeding, dan controleert de verzekeraar of er voor de kosten of h et restant van de kosten dekking is op de aanvullende verzekeringen.

1.19.9.3

Convenanten

Convenanten zijn overeenkomsten. Het zijn afspraken die zorgverzekeraars hebben gemaakt met bijvoorbeeld andere verzekeraars over situaties die zich in de praktijk kunnen voo rdoen. Convenanten zijn bindend voor alle deelnemers, maar niet alle verzekeraars nemen deel aan alle convenanten.


86

Convenant samenloop reis- en zorgverzekering In het geval eenzelfde belang ten behoeve van een en dezelfde verzekerde onder meer dan één verzekering is gedekt voor dezelfde tijd, tegen hetzelfde gevaar en tegen dezelfde schade, is sprake van dubbele verzekering, ook wel aangeduid als (eigenlijke) samenloop. Dit convenant bevat een schaderegelingsafspraak tussen reis- en zorgverzekeraars over de behandeling van ziektekosten die in het buitenland worden gemaakt. Beide verzekeringen bieden dekking van medische kosten. Daarom is het van belang dat er heldere afspraken zijn tussen zorgverzekeraars en reisverzekeraars over de afwikkeling van de schade. Deelname aan het convenant is alleen bindend voor de verzekeraars die er op hebben ingetekend, maar de lijst van ondertekenaars bevat de meeste grote verzekeraars. De afspraken in het convenant zijn onder andere dat de verzekeraar die het eerst wordt aangesproken de noodzakelijke acties onderneemt om indien nodig hulpverlening in gang te zetten en zorg te dragen voor beperking van de schadelast. Hiertoe behoort ook het eventueel afgeven van garanties voor zorgkosten aan hulp- en zorgverleners. Als de reisverzekeraar het eerst wordt aangesproken en daarmee het aanspreekpunt van de verzekerde wordt, dan kan de reisverzekeraar alle zorgkosten die onder de basisverzekering vallen verhalen op de zorgverzekeraar. Ook alle medische kosten die niet onder de de kking van de reisverzekering vallen maar wel onder de dekking van de aanvullende zorgverzekering kan de reisverzekeraar verhalen op de zorgverzekeraar. Medische kosten die gedekt zijn op zowel de reisverzekering als de aanvullende verzekering kan de reisverzekeraar voor 50% verhalen op de zorgverzekeraar. Als de zorgverzekeraar het eerst wordt aangesproken dan kunnen alle kosten die niet zijn gedekt door de aanvullende verzekering op de reisverzekering worden verhaald. Kosten die wel zijn gedekt op een aanvullende verzekering kan de zorgverzekeraar voor 50% verhalen. Zorgverzekeraars en reisverzekeraars kunnen kosten die niet door enige zorg - of reisverzekering zijn gedekt uiteindelijk verhalen op de verzekerde.

Voorbeeld Convenant Samenloop Reis- en Zorgverzekeringen Eline heeft een zorgverzekering en een reisverzekering met overlappende dekking. Ze breekt haar been tijdens het skiën in Oostenrijk. Ze belt direct de alarmcentrale van haar zorgverzekeraar. Die boeken haar op een gipsvlucht, helpen haar met het contact met het ziekenhuis en garanderen het ziekenhuis indien nodig dat Eline’s zorgkosten zullen worden betaald. De zorgverzekeraar stuurt Eline’s reisverzekeraar vervolgens een rekening van 50% van de kosten die zijn gedekt door de aanvullende verzekering en 100% van de kosten die niet zijn gedekt door de aanvullende verzekering of de basisverzekering. Kosten die zijn gedekt op de aanvullende verzekering, maar niet op de reisverzekering zijn uiteindelijk voor de zorgverzekeraar. De reisverzekera ar stuurt Eline eventueel een nota van kosten die op geen van beide verzekeringen zijn gedekt.

Het maakt niet uit waar de verzekerde declareert, ook als de verzekeraars niet deelnemen aan het convenant. De verzekerde kan elke betrokken verzekeraar aanspr eken. De totale vergoeding mag alleen niet hoger zijn dan de schade en de verzekerde dient te melden dat er dekking is op een andere verzekering, zodat de aangesproken verzekeraar kosten kan verhalen.


87

Het kan mogelijk verschil maken waar de verzekerde dec lareert als de reisverzekering kosten dekt die anders onder het eigen risico van de zorgverzekering zouden vallen. In dat geval kan de verzekerde beter bij de reisverzekeraar declareren.

Convenant regres zorgverzekeraars aansprakelijkheidsverzekeraars Van eigenlijke samenloop moet worden onderscheiden het geval waarin weliswaar meerdere verzekeraars betrokken zijn bij eenzelfde schadevoorval, maar waarbij sprake is van verschillende verzekerde belangen (oneigenlijke samenloop). Denk hierbij bijvoorbeeld aa n een schade waarvoor zowel een aansprakelijkheidsverzekering als een schadeverzekering dekking biedt. Dit convenant heeft tot doel een vlotte afwikkeling van vorderingen van zorgverzekeraars op aansprakelijkheidsverzekeraars te bereiken. Het gaat om medis che kosten die zorgverzekeraars hebben gemaakt als gevolg van een ongeval waarvoor de verzekerde van een aansprakelijkheidsverzekeraar aansprakelijk is. Ook is in dit convenant een regeling voor de vergoeding van administratiekosten overeengekomen. Samenloopproblematiek is iets tussen verzekeraars onderling. De verzekerde staat daar buiten. De enige uitzonderingen daarop zijn verzekeringen met een na -u-clausule.

Na-u-clausule Verzekeraars kunnen in hun voorwaarden een zogenaamde ‘non -contribution-clause’ ofwel na-uclausule opnemen. Ingeval van een na-u-clausule verleent de verzekeraar voor schade geen dekking:

•

ingeval en voor zover er dekking is onder een andere verzekering (de zogenaamde 'zachte' na u-clausule); of

•

ingeval en voor zover de schade door een andere verzekering wordt gedekt óf gedekt zou zijn indien de verzekering waaronder aanspraak wordt gemaakt niet bestond (de zogenaamde ‘harde' na-u-clausule). De verzekering waarin de 'harde' na -u-clausule staat moet worden weggedacht ingeval van samenloop.

Hebben beide verzekeraars een zachte of beide een harde na -u-clausule, dan gelden de regels voor samenloop en moeten ze het onderling oplossen. Heeft de ene verzekeraar een zachte na -u clausule en de ander geen na-u-clausule, dan hoeft de verzekeraar m et de zachte clausule in eerste instantie geen dekking te verlenen. Staat een harde clausule tegenover een zachte of geen clausule, dan moet de verzekeraar met de harde clausule worden weggedacht. Er is dan geen sprake van samenloop, de verzekeraar met de harde na-u-clausule doet eenvoudigweg niet mee tot de ander de schade heeft afgehandeld. Bij verzekeraars die niet deelnemen aan het convenant is het dus verstandig om te controleren of ze een na-u-clausule in hun voorwaarden hebben opgenomen.

1.19.9.4

Gecontracteerde zorg

Bij het bepalen van een vergoeding voor een nota is het van belang om na te gaan of de nota betrekking heeft op gecontracteerde zorg of op niet -gecontracteerde zorg. Gecontracteerde zorg wordt volledig vergoed op de wettelijke eigen bijdragen en het eigen risico na. Beter gezegd wordt gecontracteerde zorg geleverd in natura. De verzekerde ontvangt de zorg en niet de rekening. De rekening stuurt de zorgaanbieder naar de verzekeraar.


88

En omdat de verzekeraar afspraken heeft met de zorgaanbieder over de prijs, de hoeveelheid en de kwaliteit, hoeft de verzekerde niets bij te betalen behalve de wettelijke eigen bijdragen en/of het eigen risico. De prijsafspraken die de zorgverzekeraars hebben gemaakt, zorgen ervoor dat de zorg volledig kan worden vergoed. Zorgaanbieders die geen contract hebben met een zorgverzekeraar hebben niet dergelijke afspraken over prijs, hoeveelheid en kwaliteit. De zorgverzekeraar kan in dat geval niet zonder meer garanderen dat alle kosten worden vergoed.

1.19.9.5

Natura- en restitutiepolis

In paragraaf 5.4, maakten we kennis met modelovereenkomsten. Bij het verwerken van nota’s is de gekozen modelovereenkomst van groot belang. Naturapolissen kunnen in hun polisvoorwaarden hebben opgenomen dat zij bijvoorbeeld slechts 75% of zelfs maar 5 0% van een marktconform tarief vergoeden van niet-gecontracteerde zorg. Zolang de zorgverzekeraar voldoet aan de zorgplicht door te zorgen dat er voldoende zorg in natura en gecontracteerde zorgaanbieders zijn, kan de verzekerde geen aanspraak maken op volledige vergoeding van niet-gecontracteerde zorg. Daar staat tegenover dat een naturapolis goedkoper is dan een restitutiepolis. Een restitutiepolis biedt een hogere dekking voor niet-gecontracteerde zorg, maar kan per maand aanzienlijk duurder zijn dan een naturapolis.

Voorbeeld Natura Johan heeft een naturapolis. Hij heeft een verwijzing gekregen van zijn huisarts. Hij moet naar een orthopeed in het ziekenhuis. Johan belt zijn zorgverzekeraar om te vragen wat het dichtstbijzijnde ziekenhuis is dat een contract heeft voor het leveren van de zorg die hij nodig heeft. Gaat Johan niet naar een ziekenhuis met een contract voor deze zorg, dan zijn er mogelijk hoge kosten voor zijn eigen rekening. Hoe hoog deze kosten zijn, is afhankelijk van Johans polisvoorw aarden.

Voorbeeld Restitutie Liese heeft een restitutiepolis. Liese heeft een verwijzing gekregen van haar huisarts. Ze heeft een heupoperatie nodig. Ze belt haar zorgverzekeraar om te vragen wat de vergoeding voor deze operatie is. De verzekeraar vertelt het haar en kan haar een ziekenhuis noemen waar ze geholpen kan worden. Als Liese niet naar een ziekenhuis met een contract voor deze zorg gaat, dan wordt de uitkering om die reden niet gekort. Wel zijn er mogelijk kosten voor Liese’s eigen rekening als h et tarief van de zorgaanbieder waar Liese uiteindelijk heen gaat hoger is dan de vergoeding van de zorgverzekeraar.

1.19.9.6

Eigen bijdrage en eigen risico

Eigen bijdrage en eigen risico zijn twee termen die erg op elkaar lijken. Toch zijn het twee heel verschillende begrippen.

Eigen bijdrage Een eigen bijdrage is een deel van de kosten dat niet wordt vergoed. Afhankelijk van het soort zorg moeten verzekerden een eigen bijdrage betalen als zij deze zorg nodig hebben.


89

Een eigen bijdrage kan gelden bij:

• • • •

farmaceutische zorg; hulpmiddelen; kraamzorg; ziekenvervoer.

Voorbeelden Eigen bijdrage

• • • •

Sommige medicijnen, zoals het middel Concerta, kennen een eigen bijdrage. (Dit wordt ook wel de eigen bijdrage GVS* of bovenlimietprijs genoemd.) Hoortoestellen en kunstgebitten hebben een eigen bijdrage van 25% (2015). Orthopedische schoenen hebben een eigen bijdrage van € 70 per paar (tot 16 jaar) of € 140,50 per paar (16 jaar en ouder) (2015).

• • •

Een pruik heeft een eigen bijdrage van alle kosten boven de € 414,50 (2015). Kraamzorg aan huis heeft een eigen bijdrage van € 4,15 per uur (2015). De eigen bijdrage voor ziekenvervoer bedraagt € 97 per kalenderjaar (2015).

* GVS staat voor Geneesmiddelen vergoedingssysteem. NB. De eigen bijdrage voor psychologische hulp is per 1 januari 2014 komen te vervallen.

Eigen risico Eigen risico wil zeggen dat kosten die onder de dekking vallen tot een bepaald bedrag per jaar toch voor rekening zijn van de verzekerde. Er zijn twee vormen van eigen risico. Verplicht eigen risico en vrijwillig eigen risico.

Verplicht eigen risico Voor iedere verzekerde ouder dan 18 jaar geldt een wettelijk verplicht eigen risico. De hoogte van dit bedrag wordt jaarlijks door de overheid vastgesteld. Bij gebruik van de medische zorg betaalt een verzekerde zelf de kosten tot het bedrag is bereikt. De zorgverzekeraar vergoedt dit bedrag niet. In 2015 is het verplicht eigen risico € 375. Het eigen risico geldt alleen voor ziektekosten die vanuit de basisverzekering worden vergoed. Er zijn echter enkele uitzonderingen.

Huisarts Het eigen risico geldt niet voor de behandelingen, consulten en visites van de huisarts. De medicijnen en bijvoorbeeld bloedonderzoek die de huisarts voorschrijft, vallen wel onder het eigen risico.


90

Verloskundige hulp en kraamzorg Zorg rond zwangerschap en bevalling valt niet onder het eigen risico. Het gaat om:

• • • • • • •

kraamzorg; echografie voorgeschreven door de huisarts, verloskundige of gynaecoloog; ziekenhuisopname tijdens zwangerschap in verband met complicaties bij de zwangerschap; verloskundige hulp door een huisarts en een verloskundige; medisch noodzakelijke verloskundige hulp door een gynaecoloog; gebruik van de verloskamer; ziekenhuisopname bij bevalling in het ziekenhuis.

Geneesmiddelen, laboratoriumonderzoek, prenataal onderzoek (vlokkentes t) en de ambulance naar het ziekenhuis in verband met de bevalling vallen wel onder het eigen risico. Overige zorg Andere zorg die niet onder het eigen risico valt is:

• • • • •

hulpmiddelen in bruikleen; zorg voor verzekerden jonger dan 18 jaar; zorg vanuit aanvullende verzekeringen en tandartsverzekeringen; zorg vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz); nacontroles van de donor na orgaandonatie.

Ook mogen zorgverzekeraars het verplicht eigen risico gedeeltelijk of geheel laten vervallen. Zij bepalen zelf wat hiervoor de voorwaarden zijn.

Voorbeeld van het gedeeltelijk laten vervallen van het verplichte eigen risico Zorgverzekeraar ”Budgetzorg” heeft uit marketingoverwegingen besloten de kosten voor medicijnen niet voor het eigen risico te laten gelden, onder voor waarde dat de medicijnen op de preferente lijst van “Budgetzorg” staan.

Voorbeeld verplicht eigen risico Linde gaat naar de huisarts. De huisarts neemt bloed af en stuurt dit naar het laboratorium in het ziekenhuis. De kosten van het huisartsbezoek zijn vrijgesteld van het verplicht eigen risico. De kosten van het laboratoriumonderzoek echter niet.

Vrijwillig eigen risico Naast het verplicht eigen risico kunnen zorgverzekeraars in hun modelovereenkomsten ook een vrijwillig eigen risico opnemen. De overhei d heeft bepaald dat er maar zes varianten van vrijwillig eigen risico zijn toegestaan: € 0, € 100, € 200, € 300, € 400 en € 500. De enige variant die de zorgverzekeraar verplicht is om aan te bieden is € 0. In ruil voor een hoger eigen risico krijgt de verzekerde een premiekorting. Hoe hoger het eigen risico, des te hoger de premiekorting.


91

Zorgverzekeraars zijn niet verplicht om voor het vrijwillig eigen risico dezelfde vrijstellingen te verlenen als voor het verplicht eigen risico. In de praktijk doen zorg verzekeraars dat wel. Daarmee voorkomen ze verwarring bij verzekerden en complicaties bij de verwerking van declaraties.

Voorbeeld Marius wil graag premiekorting. Per 1 januari sluit hij een vrijwillig eigen risico van € 500 af. Zijn totale eigen risico komt daarmee op € 860. Dat wil zeggen dat Marius de eerste € 860 aan door de basisverzekering gedekte zorgkosten in dit jaar zelf moet betalen. Als Marius langere tijd geen zorgkosten maakt of, in ieder geval geen zorgkosten die het verplicht eigen risico ontstijgen, dan is hij op termijn voordeliger uit. Hoe lang deze termijn is, is afhankelijk van de premie en de korting van zijn zorgverzekeraar. De keerzijde is dat Marius maximaal € 860 moet betalen aan zijn verzekeraar op het moment dat hem iets overkom t waar kosten uit voortvloeien die onder het eigen risico van zijn basisverzekering vallen.

Voorbeeld eigen bijdrage en eigen risico Eigen bijdrage en eigen risico kunnen ook samen een rol spelen bij de verwerking van een nota.

Voorbeeld Mevrouw Hertog heeft chemotherapie gehad en is haar haar verloren. Ze gaat naar een hulpmiddelenleverancier die haar van een pruik voorziet. De kosten van de pruik bedragen € 600. De leverancier kan de kosten declareren bij de verzekeraar van mevrouw Hertog, maar weet da t alle kosten boven de € 414,50 (2015) voor rekening van mevrouw zelf zijn. De leverancier vraagt mevrouw Hertog dan ook € 185,50 te betalen. Het is januari en op de pruik na heeft mevrouw Hertog dit jaar nog geen zorgkosten gemaakt. Haar zorgverzekeraar b etaalt de leverancier en stuurt mevrouw Hertog een rekening van € 375 in verband met haar verplicht eigen risico. Let op: afhankelijk van de aanvullende verzekering van mevrouw Hertog kan zij een vergoeding krijgen van de eigen bijdrage van € 185,50. Deze mogelijke vergoeding uit de aanvullende verzekering heeft niks van doen met het eigen risico.

Stappenplan vergoeding

Stap 1: Bepaal of er dekking is op de verzekering Ja

-> ga naar stap 2

Nee

-> geen vergoeding

Stap 2: Bepaal onder welke verzekering dekking is Basisverzekering

-> (ga naar stap 3)

Aanvullende verzekering

-> (vergoeding conform polisvoorwaarden)


92

Stap 3: Bepaal of er sprake is van een eigen bijdrage Ja

-> ga naar stap 4

Nee

-> ga naar stap 5

Stap 4: Vul de volgende formule in Totaal bedrag – eigen bijdrage -> ga naar stap 5 Stap 5: Bepaal of er sprake is van een eigen risico Ja

-> ga naar stap 6

Nee

->

Bij geen eigen bijdrage Vergoeding is gelijk aan totale declaratie Bij wel eigen bijdrage Vergoeding is uitkomst stap 4 Stap 6: Bepaal de hoogte van het resterend eigen risico volgens de formule: Verplicht eigen risico + vrijwillig eigen risico – al in rekening gebracht eigen risico -> Ga naar stap 7 Stap 7: Bepaal het totale bedrag dat voor v ergoeding in aanmerking komt volgens de volgende formule Bij geen eigen bijdrage Vergoeding = totale declaratie – uitkomst stap 6 Bij wel eigen bijdrage Vergoeding = uitkomst stap 4 – uitkomst stap 6

Vergoeding en betalingsachterstand Als er nog een mogelijke schuld is bij de verzekeraar, bijvoorbeeld een premie achterstand of een nog openstaand eigen risico, dan verrekent de verzekeraar deze schuld met bedragen waarop de verzekeringnemer én de verzekerde nog wel recht hebben. Blijft er dan nog een deel van de schuld over, dan moet dat nog wel betaald worden.

1.19.9.7

Declaratietermijn

De termijn die verzekerden hebben om nota’s in te dienen is drie jaar (artikel 7:942 BW). Hiermee wordt bedoeld drie jaar nadat de behandeling heeft plaatsgevonden. Zorgverzekeraars nemen nota’s die langer dan drie jaar na de behandeling worden ingediend niet meer in behandeling. Zorgverzekeraars kunnen in hun polisvoorwaarden echter ook een kortere termijn dan drie jaar hanteren en daar ook consequenties aan verbinden.


93

De consequenties kunnen zijn dat de zorgverzekeraar niet of minder uitkeert. Een verzekeraar mag deze consequenties alleen toepassen als hij kan aantonen dat hij in zijn redelijk belang is geschaad. Dat wil zeggen dat de zorgverzekeraar moet kunnen aantonen dat hij do or het late indienen schade heeft geleden. De zorgverzekeraar moet de geleden schade van geval tot geval aantonen, toegesneden op de feiten en de omstandigheden. Veel verzekeraars hanteren een kortere termijn dan drie jaar in hun polisvoorwaarden, bijvoorb eeld een termijn van één jaar. Zorgverzekeraars kiezen vaak voor één jaar, omdat ze op grond van de Zvw kosten niet meer met het verplicht eigen risico mogen verrekenen na het einde van het kalenderjaar volgend op het jaar waarop het verplicht eigen risico betrekking heeft (artikel 19 lid 4 Zvw). Dat wil zeggen dat door het laat indienen van nota’s zorgkosten mogelijk voor de zorgverzekeraar zijn die anders voor de verzekeringnemer zouden zijn. In dat geval leidt de verzekeraar aantoonbaar schade. Facturen voor diensten, waaronder die van zorgaanbieders, verjaren pas na vijf jaar. Dat betekent dat een rekening van bijvoorbeeld een ziekenhuis nog betaald zou moeten worden als hij binnen vijf jaar is verstuurd. Gelukkig zijn er in de zorg nadere afspraken. Zo hebben ziekenhuizen bijvoorbeeld de afspraak om te declareren binnen zes maanden na het afsluiten van een DBC -zorgproduct. Toch komt het voor dat door landelijke regels en prijsafspraken een bezoek aan de specialist soms pas na één of zelfs pas na twee jaar wordt gefactureerd.

1.19.9.8

Een aansprakelijke derde

Het kan zijn dat zorgkosten zijn ontstaan door de schuld van iemand anders. Voor de verwerking van de nota maakt dat in eerste instantie niet uit. De zorgverzekeraar vergoedt de nota ongeacht de oorzaak. Of het nu een ongeluk is, eigen schuld of de schuld van iemand anders. Wel is het mogelijk dat de zorgverzekeraar de betaalde kosten in rekening brengt bij degene die voor de kosten aansprakelijk is. Iemand die gewond raakt doordat iemand anders hem bijvoorbeel d slaat of schopt heeft het recht om de gemaakte kosten te verhalen op de dader. Omdat de kosten voor de zorgverzekeraar zijn en niet voor het slachtoffer gaat het recht om de kosten te verhalen over van het slachtoffer op de zorgverzekeraar. Dit heet subrogatie. Het verhalen van kosten heet regres nemen. Degene die kosten verhaalt, is de regresnemer. In sommige gevallen gaat het recht om kosten te verhalen niet over op de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar mag geen kosten verhalen op:

• • • • • •

de verzekeringnemer; een andere verzekerde van dezelfde verzekeringnemer bij dezelfde zorgverzekeraar; een partner; bloedverwanten van de verzekerde in een rechte lijn; een werknemer of werkgever van de verzekerde; een collega van de verzekerde.

De reden dat de wetgever de mogelijkheid om kosten te verhalen op deze personen heeft uitgesloten, is dat het niet in het belang is van de verzekerde wanneer door een zorgverzekeraar op zijn partner of collega kosten worden verhaald. De verzekerde zelf mag wel kosten verhalen, maar alleen kosten die de verzekerde zelf moet betalen, zoals eigen bijdragen of het eigen risico.


94

Zorgverzekeraars hebben ook geen recht om kosten te verhalen als er sprake is van risicoaansprakelijkheid. Vertegenwoordigers of eigenaars zijn aansprakelijk voor de schade die bijvoorbeeld hun kinderen of huizen veroorzaken. Jonge kinderen kunnen schade veroorzaken. Daar zijn hun ouders dan aansprakelijk voor. Huizen kunnen schade veroorzaken, bijvoorbeeld doordat er dakpannen vanaf vallen. Daar zijn de eigenaars v an de huizen aansprakelijk voor. Zorgverzekeraars krijgen geen vordering op ouders van kinderen of eigenaars van huizen. Het enige geval waarin de zorgverzekeraar bij risicoaansprakelijkheid het recht krijgt om kosten te verhalen is bij schade door dieren. Als dieren ziektekosten veroorzaken, dan mogen zorgverzekeraars de kosten verhalen op de eigenaar van het dier. De zorgverzekeraar mag uitkeringen verhalen die hij heeft moeten doen op grond van de polisvoorwaarden. Maar de zorgverzekeraar mag ook kosten verhalen die uit coulance zijn betaald. Coulance wil zeggen dat betaling van deze kosten door de zorgverzekeraar niet verplicht is. Coulance -uitkeringen moeten altijd iets met zorg te maken hebben en de zorgverzekeraar mag niet meer verhalen dan hij heeft uitgekeerd. Kosten die onder het eigen risico vallen, mag de zorgverzekeraar niet verhalen. De verzekerde mag dat wel.

Voorbeeld Gijs is geslagen door Ruben. Gijs heeft een gebroken jukbeen en oorsuizingen. De zorgverzekeraar van Gijs brengt alle kosten die ze heeft betaald voor de behandeling van Gijs in rekening bij Ruben. Een deel van de kosten viel onder het eigen risico. Gijs brengt dit deel zelf in rekening bij Ruben. Als Ruben een van de genoemde uitzonderingen zou zijn, zoals de partner van Gijs, dan zou Gijs wel kosten mogen verhalen op Ruben, maar de zorgverzekeraar van Gijs niet. Als Ruben niet geslagen zou hebben, maar er zou sprake zijn van risicoaansprakelijkheid - Gijs is bijvoorbeeld gewond door een vallende dakpan van het huis van Ruben - dan geldt ook dat Gijs wel kosten kan verhalen, maar de zorgverzekeraar niet. 1.19.10

KLACHTENBEHANDELING BINNEN DE ZORG

De zorgmarkt kent een belang van ruim € 45 miljard. Zorg wordt verder door consumenten/verzekerden beleefd als een product waaraan hoge eisen worden gesteld en waarvan het (levens)belang groot kan zijn. De communicatie binnen de zorg tussen medewerkers werkzaam bij zorgverzekeraars enerzijds en verzekerden anderzijds, kan leiden tot misverstanden en klachten. Een klacht ontstaat vaak door de manier waarop een medewerker omgaat met een (kritische) opmerking van een consument of verzekerde. Bij een geschil gaat het om de verdieping van een klacht. Het betreft vaak een inhoudelijk geschil waarbij meestal meer dan twee personen zijn betrokken.


95

Voorbeeld De heer Freek Haantjes vindt dat zijn neus te geprononceerd is. Van een vrouwelijke kennis vernam hij afgelopen zaterdag dat zij een borstverkleining heeft gehad op kosten van de zorgverzekeraar en erg tevreden is over het resultaat. Freek denkt de hele zondag na over de keuze of hij wel of niet wil overgaan tot een correctie aan zijn neus. Maandagochtend haalt hij diep adem, belt zijn zorgverzekeraar en krijgt een callcentermedewerker aan de telefoon. De callcentermedewerker, Jan geheten, heeft afgelopen weekend van zijn vrouw te horen gekregen dat hij een 100% uitgavenverbod heeft. Jan heeft echter een mooie camera gezien en wil deze kopen. Jan is op zijn zachtst gezegd nogal geïrriteerd. Jan hoort het verhaal van Freek aan en zegt dat hij bevrie nd is met iemand die ook een grote neus heeft en daar geen enkel probleem mee heeft. Verder, zo vervolgt Jan, lopen vrouwen met een bepaalde borstomvang het risico van rugletsel hetgeen bij zijn weten met een grote neus echter nog nooit is voorgekomen. Jan beëindigt vervolgens het gesprek. Freek kan zich niet vinden in de wijze waarop zijn vraag is beantwoord en dient een klacht in bij de directie. De directie doet navraag bij Jan en laat door de teammanager van Jan op naam van de directie aan Freek een excuusbrief schrijven over de wijze waarop de vraag van Freek door Jan werd beantwoord. In de hierboven vermelde brief gaat de teammanager ook inhoudelijk in op de vraag van Freek inzake de neuscorrectie. Het is niet mogelijk dat door de zorgverzekeraar een m achtiging wordt verstrekt waarbij de zorgverzekeraar opkomt voor de kosten gemoeid met de neuscorrectie. Dit, aangezien het slechts een cosmetische verfraaiing betreft waaraan geen spoedeisende medische indicatie ten grondslag ligt. Freek kan zich niet vinden in het door het zorgverzekeraar ingenomen standpunt. Er is nu sprake van een geschil (een meer inhoudelijke zaak). Wanneer er sprake is van een geschil of een klacht bepalen de polisvoorwaarden van de basisverzekering dan wel aanvullende verzekering op welke wijze het geschil dan wel de klacht moet worden behandeld. Als de verzekerde zich niet kan vinden in de bejegening door de medewerker (klacht) dan wel zich inhoudelijk niet kan vinden in het door de medewerker ingenomen standpunt (geschil), moet hij zich eerst wenden tot de directie van de zorgverzekeraar. Mocht het door de directie ingenomen standpunt zich niet verenigen met het door de verzekerde ingenomen standpunt, dan kan de laatstgenoemde zich wenden tot de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen. Daar wordt de klacht allereerst voorgelegd aan de Ombudsman Zorgverzekeringen. Deze beoordeelt of de klacht bemiddelbaar is. Is dat het geval dan bemiddelt de ombudsman tussen de klager en de verzekeraar. Is de klacht niet bemiddelbaar dan w ordt de klacht voorgelegd aan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen. De verzekerde kan verzoeken het advies van de Geschillencommissie als bindend te beschouwen. In de Algemene Wet Bestuursrecht (AWB) worden instellingen vermeld die onderworpen zijn aan de AWB. Dit zijn bijvoorbeeld de gemeenten, de belastingdienst, uitvoeringsorganen als het UWV, het Zorginstituut en de zorgverzekeraars in het kader van de Wlz. Deze instellingen worden dan op grond van de AWB bestuursorganen genoemd. De AWB bepaalt op w elke wijze een klacht door een bestuursorgaan moet worden behandeld en bepaalt dwingend binnen welke termijn partijen hun standpunt aan elkaar moeten meedelen. 220151/Addendum PE Plus Schade particulier

96

Wanneer de verzekerde een conflict heeft over de gewijzigde AWBZ, waarbij de betrokkene slechts een beroep kan doen op het woonlandpakket en niet meer op de AWBZ -restitutieregeling, moet de klacht worden gericht aan het Zorginstituut en treedt de Algemene Wet Bestuursrecht (AWB) in werking. Als het een klacht betreft over de uitleg en/of werking van de zorgtoeslag, gaat het om een aangelegenheid van de belastingdienst en treedt de AWB eveneens in werking.

1.19.10.1

Instellingen binnen de zorg

De belangrijkste instellingen die direct betrokken zijn bij de zorg in Nederland:

• • • • •

het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS): met name beleidsbepalend; het Zorginstituut: adviserend en toezichthoudend orgaan; het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG): prijsbepalend orgaan binnen zorg; de Zorgverzekeraars Nederland (ZN): belangenorganisatie van de zorgverzek eraars; De Nederlandsche Bank (DNB): geeft vergunningen af aan de zorgverzekeraars en houdt ook toezicht op de zorgverzekeraars;

•

Verbond van Verzekeraars: belangenorganisatie voor verzekeraars en spreekbuis namens de verzekeraars richting overheid dan wel consumenten.

1.19.11

AANVULLENDE VERZEKERINGEN

De zorgverzekeraars bieden bovenop het basispakket aanvullende verzekeringen aan. Dergelijke aanvullende verzekeringen worden tot verschillende pakketten samengevoegd. Hoe ruimer de dekking, hoe hoger de premie. Wezenlijke dekkingsonderdelen van de aanvullende verzekering zijn bijvoorbeeld tandzorg voor verzekerden vanaf 18 jaar, fysiotherapie, alternatieve geneeswijzen, enzovoort. De aanvullende verzekering is een vrijwillige overeenkomst en is dus niet verplicht zoal s de basisverzekering. Daar staat tegenover dat de verzekeraar geen acceptatieplicht heeft, zoals voor het basispakket. Voor de aanvullende verzekering vindt dus medische selectie plaats aan de hand van een aanvraagformulier. De verzekeraars zijn geheel vrij in hun acceptatie-, premie- en voorwaardenbeleid. Bovendien kennen de aanvullende verzekeringen de en bloc -bepaling. Dit wil zeggen dat de verzekeraar voor de aanvullende verzekeringen de polisvoorwaarden en premies en bloc kan wijzigen, zonder toestemming van de minister. De verzekerden hebben in dat geval uiteraard ook de mogelijkheid de wijziging niet te accepteren, wanneer deze wijziging nadelig voor hen is. De pakketten kennen zowel werkgevers als werknemers als doelgroep. Werkgevers sluiten vaak een aanvullende verzekering af om de volgende redenen:

•

preventie ter voorkoming van arbeidsongeschiktheid. Gedacht kan worden aan fysiotherapeuten die periodiek werknemers masseren, of bijvoorbeeld de griepprik. Maatregelen om RSI -klachten te voorkomen, kunnen ook tot het pakket behoren, net als gezondheidscursussen;

•

zodat de werknemer bij arbeidsongeschiktheid op korte termijn een arts kan bezoeken, waarmee de duur van het arbeidsverzuim kan worden geminimaliseerd.

Werknemers sluiten om zeer uiteenlopende redenen aanvullende verzekeringen af. De dekking binnen de aanvullende verzekering kan variëren, op deze plaats gaan we daar niet verder op in.


97

1.19.12

REGELING ROND ONVERZEKERDEN VOOR DE BASISVERZEKERING

Iedereen in Nederland moet een basisverzekering hebben. Dit is wettelijk verplicht sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) op 1 januari 2006. Mensen die niet aan deze plicht voldoen of dit nalaten zijn onverzekerd. Toch bleken er op enig moment meer dan 150.000 onverzekerden te zijn. Het kabinet wilde dit aantal drastisch terugdringen. Dit heeft geleid tot het wetsvoorstel Ac tieve opsporing onverzekerden. Op grond van dit wetsvoorstel zijn inmiddels de volgende wettelijke maatregelen getroffen:

•

onverzekerden worden door bestandsvergelijking opgespoord. Zij krijgen een brief van het Zorginstituut. Het Zorginstituut wijst ze daarin op hun verzekeringsplicht en spoort ze aan een zorgverzekering af te sluiten. Laten zij dit na, dan krijgen ze een bestuurlijke boete opgelegd van € 351,99 (2015);

•

als na een nieuwe bestandsvergelijking blijkt dat de betrokkene nog steeds niet is verzekerd, wordt voor de tweede keer een boete opgelegd;

•

blijken mensen na twee boetes nog steeds onverzekerd te zijn, dan verzekert het Zorginstituut deze personen ambtshalve bij een zorgverzekeraar. De premie hiervoor bedraagt € 152,53 per maand.

1.19.13

REGELING ROND WANBETALING VOOR DE BASISVERZEKERING

Steeds meer mensen hebben een grote achterstand in het betalen van hun zorgverzekeringspremie voor de basisverzekering. Van alle verzekerden betaalt ongeveer 2,2% meer dan 6 maanden geen premie. Daarom zijn verdergaande maatregelen in een wet opgenomen:

•

na maximaal 2 maanden betalingsachterstand krijgt de verzekerde van zijn zorgverzekeraar een aanbod voor een betalingsregeling;

•

gaat hij daar niet op in of houdt hij zich niet aan de afgesproken regeling, dan krijgt hij een waarschuwingsbrief;

•

na een premieachterstand van 6 maanden moet de zorgverzekeraar de wanbetaler aanmelden bij het Zorginstituut;

•

het Zorginstituut int een ‘bestuursrechtelijke premie’ van € 152,53 per maand. Dit is aanzienlijk hoger dan de premie die de wanbetaler aan zijn zorgverzekeraar betaalt.

Als iemand loon of een uitkering heeft, wordt het bedrag zoveel mogelijk ingehouden op het loon of de uitkering. Sinds oktober 2009 houdt het Zorginstituut in de regio Den Haag € 130 in op de salarissen of uitkeringen van wanbetalers van zorgverzekeraar Azivo. Deze aanpak wordt stapsgewijs uitgebreid naar andere regio’s en verzekeraars. Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn e n Sport heeft afspraken gemaakt met zorgverzekeraars om te voorkomen dat wanbetalers door royement onverzekerd worden of dat zij zich bij de ene na de andere verzekeraar verzekeren. Verzekeraars royeren wanbetalers niet en krijgen een bijdrage van de overh eid voor de premie die zij mislopen. Zij krijgen deze bijdrage nadat een premieachterstand ter hoogte van 6 maanden is ontstaan tot het moment dat de wanbetaler zijn schulden (premie, incassokosten en rente) bij de verzekeraar voldoet. Sinds eind 2007 kunnen mensen hun zorgverzekering niet meer opzeggen bij een betalingsachterstand van de premie. Daardoor kunnen zij niet overstappen naar een andere verzekeraar en de incasso-inspanningen voor het innen van hun schuld niet meer ontlopen.


98

2.

OVERIGE ACTUALITEITEN

2.1

MODULE BASIS

Erfbelasting Als iemand overlijdt dan gaat de erfenis naar de erfgenamen. Het gaat hierbij om zowel de bezittingen als de schulden. Bezittingen kunnen bestaan uit geld, maar ook uit goederen. De erfgenamen moeten vervolgens erfbelasting betalen over deze erfenis als ze meer ontvangen (bezittingen minus de schulden) dan de vrijstelling die op hun van toepassing is. De vrijstelling is afhankelijk van de relatie die de erfgenaam heeft met de overledene (erflater). De aangifte erfbelasting moet in beginsel binnen acht maanden na het overlijden worden ingediend. Daarna zal de belastingdienst een aanslag opleggen. Als iemand een woning erft, dan kan het zo zijn dat het (nog) niet lukt om deze woning te verkopen, terwijl er wel al erfbelasting betaald moet worden. Er kan dan uitstel van betaling worden aangevraagd aan de belastingdienst. Doorgaans wordt er een vrijstelling voor de duur van 1 jaar verleend. Deze termijn kan na afloop weer verlengd worden. Belastingschulden mogen normaliter niet op het vermogen in mindering worden gebracht als er aangifte inkomstenbelasting wordt gedaan. Een uitzondering hierop is een schuld van te betalen erfbelasting. deze mag wel als schuld in box 3 worden opgevoerd.

Heffingskortingen Een heffingskorting is een korting op de te betalen belasting. Voor de inkomstenbelasting gelden er een aantal kortingen. De algemene heffingskorting is daar één van. Tot 2014 was de algemene heffingskorting een vast bedrag voor iedere belastingplichtige. Vanaf 2014 is de algemene heffingskorting inkomensafhankelijk. De afbouw van de heffingskorting is een percentage van het belastbaar inkomen uit werk en woning. De afbouw begint bij de 2e schijf en eindigt bij de 4e schijf. Bij een inkomen tot de 2e schijf en bij een inkomen vanaf de 4e schijf is de algemene heffingskorting een vast bedrag.

Voor de AOW-leeftijd (2015): Inkomen hoger dan

Inkomen niet hoger dan

Algemene heffingskorting

0

€ 19.822

€ 2.203

€ 19.822

€ 56.935

€ 2.203 -/- 2,320% x (belastbaar inkomen uit werk en woning -/€ 19.822)

€ 56.935


€ 1.342

99

Vanaf de AOW-leeftijd (2015): Inkomen hoger dan

Inkomen niet hoger dan

Algemene heffingskorting

0

€ 19.822

€ 1.123

€ 19.822

€ 56.935

€ 1.123 -/- 1,182% x (belastbaar inkomen uit werk en woning -/€ 19.822)

€ 56.935

€ 685

De arbeidskorting wordt ontvangen door mensen die werken. De arbeidskorting wordt berekend over het arbeidsinkomen, waaronder:

• •

Winst uit onderneming; Loon, ziektewetuitkeringen en andere inkomsten uit loondienst waarop de werkgever loonheffing moet inhouden;

•

Fooien, aandelenoptierechten en andere inkomsten waarop de werkgever geen loonheffing hoeft in te houden;

•

Resultaat uit overig werk.

De hoogte de arbeidskorting hangt vanaf 2014 af van de leeftijd en van de hoogte van het arbeidsinkomen van de belastingplichtige.

Voor de AOW-leeftijd (2015): Arbeidsinkomen meer dan

Arbeidsinkomen niet meer dan

Arbeidskorting

0

€ 9.010

1,810% x arbeidsinkomen

€ 9.010

19.463

€ 163 + 19,679% x (arbeidsinkomen -/- € 9.010)

€ 19.463

€ 49.770

€ 2.220

€ 49.770

€ 100.670

€ 2.220 – 4% x (arbeidsinkomen -/- € 49.770)

€ 100.670

-

€ 184

Arbeidsinkomen meer dan

Arbeidsinkomen niet meer dan

Arbeidskorting

0

€ 9.010

0,922% x arbeidsinkomen

€ 9.010

19.463

€ 84 + 10,028% x

Vanaf de AOW-leeftijd (2015):

(arbeidsinkomen -/- € 9.010) € 19.463

€ 49.770

€ 1.132

€ 49.770

€ 100.670

€ 1.132 – 2,038% x (arbeidsinkomen -/- € 49.770)

€ 100.670


-

€ 94

100

De arbeidskorting voor de lagere inkomens neemt toe en voor de hogere inkomens neemt deze af. De maximaal te ontvangen arbeidskorting zal de komende jaren nog verder toenemen, maar voor de hogere inkomens zal een sterkere afbouw plaatsvinden.

Hypotheekvormen Sinds 1 januari 2013 is uitsluitend de hypotheekrente van nieuwe hypotheken aftrekbaar voor de inkomstenbelasting als deze minimaal annuïtair in maximaal 360 maanden worden ingelost. Dit betekent dat de rente van nieuwe leningen alleen nog aftrekbaar is als er gekozen wordt voor een annuïteitenlening of lineaire lening. Voor leningen die al bestonden voor 1 januari 2013 geldt overgangsrecht. Dit betekent dat de rente over deze leningen wel nog aftrekbaar is voor een maximale periode van 30 jaar ook al wordt er tussentijds nie ts ingelost.


101

3.

PROFESSIONEEL GEDRAG, INTEGRITEIT & ADVIESVAARDIGHEDEN

Tijdens het examen krijgt u niet alleen maar vragen over kennis en begrip, maar ook vragen met betrekking tot professioneel gedrag, vaardigheden en competenties. In het nu volgende overzicht geven wij u tips danwel richtlijnen, die met name van belang zijn bij het beantwoorden van deze vragen.

Inventariseren Bij sommige vragen dient u aan te geven welke informatie u nog meer aan een klant dient te stellen om de situatie van een klant in kaart te kunnen brengen. U dient daarbij geen informatie aan een klant te vragen die u al kunt herleiden uit andere informatie of uit andere documenten die u al van de klant heeft ontvangen.

Voorbeeld Inventariseren Als u een UPO (uniform pensioenoverzicht) van de klant heeft ontvangen, dan vraagt u niet meer naar het pensioen dat de klant heeft opgebouwd. U kunt di t zelf in de documenten vinden. Als u de standaardpremie weet van een verzekering en u weet welke premie die klant betaalt, dan vraagt u niet meer naar de korting die klant ontvangt. Deze kunt u zelf berekene n. U stelt wel vragen die de doelstelling, financiële positie en risicobereidheid van de klant verder verduidelijken.

Voorbeeld Inventariseren Welk bedrag heeft u nodig om de vakantiewoning aan te kunnen kopen? Deze vraagt geeft meer informatie over de doelstelling. Heeft u nog andere wensen op korte termijn? Ook deze vraag geeft meer inzicht in de doelstelling en financiële positie van de klant. Als u advies gaat geven aan een klant dan houdt u geen rekening met inkomens - en vermogensbestanddelen die nog n iet zeker zijn. Hierover hoeft u dan ook niets te vr agen tijdens de inventarisatie.

Voorbeeld Inventariseren Gaat u in de toekomst meer werken? Kunt u nog een erfenis verwachten? U kunt namelijk in de analyse ook geen rekening houden met de reactie die de klant op deze vragen geeft.


102

U dient wel te vragen naar informatie die meer duidelijkheid biedt over de huidige f inanciële positie van de klant.

Voorbeeld Inventariseren Hoeveel spaargeld heeft u op dit moment en welk doel heeft u met dit spaargeld? Waarom heeft u in het verleden niet kunnen sparen? Deze vragen geven u meer inzicht in de huidige situatie van de klant. Als een klant tot nu toe niet heeft kunnen sparen, kan hij dan wel in de nabije toekomst meer lasten aan? Tijdens de inventarisatie stelt u geen vragen die te product specifiek zijn. De klant moet het product namelijk niet invullen, dat is de taak van de adviseur.

Voorbeeld Inventariseren Welke eigenrisicoperiode wenst u? Welk opbouwpercentage wilt u hanteren? U stelt zoveel mogelijk vragen die u meer zicht geven op en inzicht geven in de wensen van de klant. Deze vragen zijn algemeen van aard.

Voorbeeld Inventariseren Wilt u na pensionering uw levensstandaard kunnen handhaven? Welke periode denkt u zelf te kunnen overbruggen?

Analyseren Wanneer u mogelijke risico’s die een klant loopt wilt analyseren is het belangrijk om een zo volledig mogelijke inventarisatie uit te voeren. In de analysefase bekijkt u de huidige situatie van de klant en zet u deze af tegen de gewenste situatie van de klant. O m vervolgens ook een goede inschatting te kunnen maken van de wijze waarop verzekeraars op de aanvraag zullen reageren kan het handig zijn om net te doen alsof u een aanvraagformulier voor de bijbehorende p roductoplossing moet invullen. Welke vragen zijn voor de verzekeraar relevant om het risico in te kunnen inschatten? Houd dit in gedachten wanneer u tijdens het examen moet beantwoorden die behoort bij de stap analyseren.

Adviseren U blijft bij uw advies. Als de klant wil afwijken van het advies dan kan dat. U moet dit dan wel vastleggen in het dossier. Richting de klant dient u aan te geven op welke punten deze afwijken en welke risico’s dit met zich mee kan brengen. Tenzij het klantprofiel tijdens het adviesproces is gewijzigd. In dat geval vult u een nieuw klantprofiel in en doorloopt u de stappen inventariseren, analyseren en adviseren opnieuw.


103

Beheer Om een inschatting te kunnen maken, of een wijziging van de situatie van de klant al dan niet ook consequenties zal hebben voor de lopende verzekeringe n, doet u weer net alsof u de verzekering voor het eerst aanvraagt. Als u nu andere informatie zou invullen op het aanvraagformulier, dan is de kans groot dat deze wijziging ook effect heeft op de lopende verzekeringen. Uiteraard hebben wijzigingen in de gezondheidstoestand geen gevolgen voor een persoonsverzekering.

Omgangsvormen Bij sommige vragen dient u aan te geven op welke wijze u het beste (meest professioneel) reageert op een vraag of opmerking van de klant. Hierbij dient u de volgende richtlijnen aan te houden:

•

U blijft correct en respecteert de mening van een ander. Hierbij mag u best aangeven dat u het ergens niet mee eens bent, maar u gaat hier op een respectabele manier mee om;

Voorbeeld Omgangsvormen Wat uw accountant zegt kan echt niet. (Hiermee toont u geen respect voor de mening van een ander.) Ik ben het niet eens met de mening van uw accountant, want … (U geeft aan dat u het er niet mee eens bent, maar geeft wel op een respectabele manier aan waarom dat zo is.)

•

Uw taalgebruik is aangepast op het begripsniveau van de klant en de informatie die u geeft is correct. U probeert zoveel mogelijk vakjargon te vermijden;

Voorbeeld Omgangsvormen. Als u niet direct deelneemt aan een collectieve regeling kunt u dit later alsnog doen. U bent d an een spijtoptant. De verzekeraar zal gezondheidswaarborgen stellen om autoselectie te voorkomen. (In deze situatie gebruikt u te veel vakjargon.) Als u niet direct deelneemt aan een inkomensverzekering die u via de werkgever kunt afsluiten, en u besluit later om dat alsnog te doen, dan kan de verzekeraar wel gezondheidsvragen stellen. Ze doen dit om te voorkomen dat u pas een verzekering afsluit op het moment dat u al iets mankeert. (In dit voorbeeld spreekt u meer op het begripsniveau van de klant)

•

Wees eerlijk! Als u een fout heeft gemaakt dan geeft u dit toe en u informeert de klant hierover. U gaat dan samen met de klant op zoek naar een passende oplossing;

De adviseur Uit de toetstermen van iedere WFT opleiding volgt dat u uw eigen grenzen en beper kingen dient te kennen. Dit wordt getoetst door u vragen te stellen tijdens een examen die niet behoren bij de beroepskwalificatie waarin u op dat moment examen aflegt. Weet daarom welk advies u mag geven met de beroepskwalificatie waar u op dat moment exa men in aflegt. Tijdens het examen doet u net alsof dit het enige diploma is dat u bezit.


104

Legt u het examen hypotheken af en wordt er een vraag gesteld, waarbij de klant iets wil weten over zijn schadeverzekering, dan moet u de klant doorgaans doorverwijze n naar een collega. Bepaalde adviezen en werkzaamheden, zoals verdergaand fiscaal advies of erfrechtelijk advies, behoren eveneens niet tot de werkzaamheden van een adviseur. Bij dit soort klantvragen moet u doorverwijzen naar een accountant of notaris. Wa ar mogelijk helpt u de klant wel bij het inschak elen van en expert/deskundige. U bent adviseur van de klant en dient dus de belangen van de klant te behartigen en niet van de verzekeringsmaatschappij, tenzij u een deel van de taken van de verzekeraar uitv oert. Tijdens het examen bent u onafhankelijk adviseur en geen verzekeraar. Denkt u hierbij bijvoorbeeld aan het uitvoeren van een deel van de schade-afhandeling op een schadeverzekering. In die situatie verstrekt u wel alle voor de verzekeraar relevante i nformatie. Mocht een klant in andere situaties of bij de aanvraag informatie achterhouden voor de verzekeraar, dan spreekt u de klant daarop aan en adviseert de klant om de informatie aan de verzekeraar te melden.

Casuïstiek Tijdens het tweede deel van het examen worden de vragen ingeleid door middel van een casus. Deze casus keert 3 à 4 vragen terug en iedere keer krijgt u een andere vraag. Vaak worden en ook nog bijlages aan de vraag toegevoegd. De hoeveelheid aangeboden informatie is dan ook enorm. Ook in de praktijk kan een klant u overladen met informatie en dient u daaruit de voor u relevante gegevens te verzamelen. Tijdens het examen heeft u onvoldoende tijd om alle informatie door te lezen. Als u dit wel doet komt u in tijdnood en heeft u mogelijk onvoldoende tijd om alle vragen te beantwoorden. Wij raden u dan ook aan om eerst de vraag en de antwoordopties te lezen. Vervolgens beoordeelt u welke informatie relevant is voor het beantwoorden van de vraag. U zoekt deze informatie vervolgens op in de bijlages en de casus.

Volgordevragen In het examen komen volgordevragen voor. Vaak moet bij deze vragen een reactie worden gegeven op een geschetste situatie. Hoe reageert u als adviseur op de geschetste situatie, waarbij u de beste reactie als eerste moet plaatsen en de slechtste reactie als laatste. Het gaat er bij deze vragen niet om dat u alle geschetste reacties in één gesprek met de klant moet delen. Dan zou namelijk ook vaak een heel onlogisch verhaal ontstaan. Op plek één moet de reactie staan die u primair zou geven. Als u maar één reactie zou mogen kiezen welke zou u dan sowieso geven aan de klant? Vaak staat er bij de reacties ook een optie waarbij u een wet of gedragscode zou overtreden. Deze reactie plaatst u altijd als laatste. De twee restere nde opties zet u in de juiste volgorde op plek twee en drie.

Veel succes met uw examen!


105

Addendum PE Plus Adviseur Schadeverzekeringen particulier

Recommend Documents