Acute zorg voor patiënten met een beroerte Ziekenhuis stroke unit en TIA-poli

N E U R O L O G I E

Acute zorg voor patiënten met een beroerte Ziekenhuis stroke unit en TIA-poli T

R

E

F

BEROERTE;

W

O

O

R

D

E

N

STRO K E U N I T; TI A - PO L I .

door C.L. Franke

Samenvatting De organisatie van de acute zorg voor patiënten met een beroerte is de afgelopen jaren sterk veranderd door de opkomst van de TIA-poli, de stroke unit, de mogelijkheden van acute interventietherapie en de stroke service. De TIA-poli geeft huisartsen de mogelijkheid om patiënten waarvan hij vermoedt dat ze een ‘kleine beroerte’ of TIA (transient ischemic attack) hebben gehad, snel door te verwijzen naar de neuroloog. Voor deze patiënten is de kans op een recidiefherseninfarct - met mogelijk wel blijvende invaliditeit - verhoogd. Wanneer een neuroloog snel de diagnose stelt en zo mogelijk start met preventietherapie, dan vermindert het risico voor een recidief van het infarct. Door behandeling op een stroke unit daalt het aantal patiënten dat na een beroerte overlijdt of afhankelijk blijft van zorg. Het positieve effect van de stroke unit is voor de totale groep van patiënten getalsmatig groter dan de toepassing van trombolyse. Aan het opzetten van deze speciale afdelingen voor de acute zorg van patiënten met een beroerte moet daarom de hoogste prioriteit worden gegeven. Ook voor trombolyse is stroke unit noodzakelijk. (Ned Tijdschr Neurol 2001;6:428-433)

Inleiding Een beroerte is een ernstige aandoening. Eénderde van de patiënten met een beroerte overlijdt in het eerste jaar na een beroerte. In 1999 overleden in

428

NR.

6 - 2001

Nederland 12.400 mensen aan een beroerte.1 Nog eens éénderde blijft na een beroerte afhankelijk van zorg. Beroerte is ook een belangrijke oorzaak van invaliditeit. De kosten van de zorg voor patiënten met een beroerte zijn in Nederland ongeveer 2 miljard gulden per jaar.2 Door de vergrijzing zal het aantal mensen dat jaarlijks voor het eerst een beroerte krijgt, toenemen van 30.000 per jaar op dit moment tot naar schatting 36.000 per jaar in 2015.3 De zorg voor patiënten met een beroerte is de afgelopen jaren sterk veranderd. Deze veranderingen komen onder andere naar buiten in rapporten over de zorg en de organisatie ervan voor patiënten met een beroerte, zoals de ‘CBO Richtlijn Beroerte’, de rapporten van de Nederlandse Hartstichting ‘Advies Opzet Stroke Unit’ en ‘Advies Opzet TIA-poli’ van de Commissies Ontwikkeling Richtlijnen Stroke Unit (CORSU) respectievelijk TIA-poli (CORTIP) en een inventarisatie van de Stroke Services in Nederland.4-7 In dit artikel zal toegelicht worden wat deze nieuwe ontwikkelingen voor de praktijk van de neuroloog betekenen.

TIA-poli Over het aantal patiënten dat per jaar in Nederland voor het eerst een TIA krijgt, zijn geen betrouwbare cijfers bekend. Afgaande op cijfers uit Groot-Brittannië kan dat aantal in ons land zelfs groter zijn dan de 30.000 patiënten per jaar die voor de eerste keer een beroerte krijgt.8 Uit onderzoek blijkt dat voor deze patiënten de kans op een recidief-beroerte met blijvende gevolgen in de eerste weken en maanden na de TIA of kleine beroerte het grootst is. Bij een prospectief onderzoek onder 1.707 patiënten met een TIA was binnen drie maanden na het optreden van de TIA 10,5% opgenomen met een beroerte in het ziekenhuis, 50% van deze patiënten kreeg de beroerte binnen twee dagen na de TIA, 85% binnen de eerste maand. Nog eens 15% van de patiënten had in de eerste drie maanden na de TIA andere serieuze gebeurtenissen zoals recidief-TIA´s (n=216), cardiovasculaire gebeurtenissen (n=44) en overlijden (n=45).9 Voor iemand die een TIA of kleine beroerte heeft gehad, is een snelle diagnose en behandeling noodzakelijk om

N E D E R L A N D S

T I J D S C H R I F T

V O O R

N E U R O L O G I E

Tabel 1. Definitie van een TIA-poli of TIA-service. Een TIA-poli of TIA-service is een poliklinische service: • waar patiënten bij wie het vermoeden bestaat dat zij een kleine voorbijgaande beroerte of TIA hebben (gehad) zo snel mogelijk door een neuroloog worden gezien, onderzocht en behandeld; • met als doel om in het kader van secundaire preventie vast te stellen of een patiënt inderdaad een TIA of kleine beroerte heeft gehad, en zo ja, of de betreffende patiënt risicofactoren heeft voor een recidief-infarct die door behandeling beïnvloed kunnen worden; • waarbij de gezondheidswinst voor de patiënten ontstaat door de beïnvloeding van de risicofactoren door een behandeling op korte termijn of, op langere termijn, door secundaire preventiemaatregelen.6

de risicofactoren voor nieuwe vasculaire gebeurtenissen te verminderen. De kans dat een gebeurtenis waarvan de huisarts oordeelt dat het een TIA is berust op een cerebrovasculaire stoornis, is circa 66%.8,10,11 In de overige gevallen heeft de patiënt iets anders. Beoordeling door een neuroloog (anamnese en lichamelijk onderzoek) en aanvullend onderzoek (bloedonderzoek, CT schedel, duplex, ECG) kan het grootste gedeelte van de andere oorzaken uitsluiten. Dat voorkomt onnodige medicalisering van de patiënt. De verwijzing vanuit de eerste lijn wordt echter bemoeilijkt door logistieke problemen, zoals wachttijden voor het spreekuur van de neuroloog en voor diagnostisch onderzoek. Om de logistieke problemen op te lossen, ontstaan in steeds meer ziekenhuizen TIA-poli’s ook wel TIA-service genoemd (zie definitie TIA-poli in Tabel 1). Een TIA-poli hoeft geen apart spreekuur te zijn. Als een apart spreekuur niet haalbaar is in het ziekenhuis, kan er ruimte ‘op papier’ worden gereserveerd, zodat een patiënt met een TIA altijd binnen één werkdag door een neuroloog kan worden gezien. Voor verwijzing naar een TIA-poli komen alle patiënten met verdenking op een TIA of kleine beroerte in aanmerking. Een uitzondering kan gemaakt worden voor patiënten met een recidief die al eerder aanvullend diagnostisch onderzoek ondergingen, patiënten waarvan de huisarts vindt dat verdere diagnostiek geen zin heeft vanwege de

N E D E R L A N D S

T I J D S C H R I F T

V O O R

leeftijd of co-morbiditeit en patiënten die bij voorbaat geen behandeling wensen. Hoge leeftijd is meestal geen reden om een patiënt met een TIA niet naar de neuroloog te verwijzen. Bij bijvoorbeeld de indicatie tot carotisdesobstructie speelt co-morbiditeit wel een rol, maar de leeftijd niet. Ouderen boven de 75 jaar profiteren het meest van de operatie.12 Op de TIA-poli kan de neuroloog díe patiënten met een TIA identificeren bij wie een behandeling de kans op een nieuwe (grote) beroerte vermindert. De preventiemaatregelen kunnen zo snel mogelijk gestart worden. De patiënten die geen TIA hebben, maar een andere aandoening, krijgen een behandeling voor de betreffende aandoening of worden terugverwezen naar de huisarts. Praktische adviezen voor de opzet van een TIA-poli zijn te vinden in het rapport Advies Opzet TIA-poli.6

Stroke unit In vergelijking met conventionele zorg op een ziekenhuisafdeling, vermindert door zorg op een stroke unit het aantal patiënten dat overlijdt of zorgafhankelijk blijft van 62,0 tot 56,4%.13 Een stroke unit is een gespecialiseerde klinische ziekenhuisafdeling voor patiënten met een beroerte. In Nederland krijgen ongeveer 38.400 mensen per jaar voor het eerst een beroerte of een recidief-beroerte (Tabel 2, op pagina 430). Wanneer 80% van de patiënten met een beroerte opgenomen wordt op een stroke unit in plaats van op een andere ziekenhuisafdeling, daalt

N E U R O L O G I E

NR.

6 - 2001

429

NR.

6 - 2001

* Bij de berekeningen is gebruikt gemaakt van de getallen van Hankey en Warlow.13 ** Number needed to treat (NNT): het aantal patiënten dat behandeld moet worden om het overlijden of het zorgafhankelijk blijven met één patiënt te verminderen. *** De therapie met aspirine in de acute fase bestaat uit het geven van 160 tot 300 mg Aspirine per dag gedurende 10 tot 14 dagen.4

240 (1,2%) 360 (1,8%) 1.712 (8,3%) 3.840 (10) 30.400 (80) 30.720 (80) 16 83 18 63 12 56 6,3% 1,2% 5,6% 10% 3% 9% 56,4 45,8 56,4 Trombolyse Aspirine*** Stroke unit

62,7 47 62

Aantal (% van 20.800) patiënten dat dankzij behandeling niet overlijdt of zorgafhankelijk blijft Number Aantal (% van needed to 38.400) treat** patiënten dat behandeld kan worden Absolute Daling aantal risicoreductie doden en afhankelijke patiënten per 1000 behandelden Dood of afhankelijk (%) Relatieve controlegroep interventie- risicoreductie groep Behandeling

Tabel 2. Het geschatte effect van de behandeling van een beroerte in de acute fase op dood en afhankelijkheid voor de Nederlandse bevolking (38.400 patiënten met een eerste of recidief-beroerte per jaar, waarvan er 20.800 overlijden of zorgafhankelijk blijven).*

430

het aantal mensen dat overlijdt of zorgafhankelijk blijft na de beroerte met 1.712 per jaar. Tabel 2 vergelijkt het effect van zorg op een stroke unit met aspirine en trombolyse, de meest bekende behandelingen in de acute fase van een beroerte. Voor de patiënten die in aanmerking komen voor trombolyse is het positieve effect vergelijkbaar met het effect van zorg op een stroke unit. Voor de totale patiëntenpopulatie is het effect van de behandeling op de stroke unit veel groter dan het effect van trombolyse, omdat voor behandeling op de stroke unit álle patiënten in aanmerking komen en voor trombolyse slechts 10%. Zelfs het toedienen van een dagelijkse dosis Aspirine van 160 tot 300 mg gedurende de eerste 10 tot 14 dagen aan alle patiënten met een herseninfarct voorkomt meer doden en zorgafhankelijke patiënten dan trombolyse. Bijna iedereen met een beroerte profiteert van opname op een stroke unit. De gunstige resultaten zijn onafhankelijk van de tijd die verstreken is na de beroerte, leeftijd, geslacht, de ernst van de beroerte, de resultaten op CT-scan en de veronderstelde oorzaak. Iedere patiënt met uitvalsverschijnselen die verdacht zijn voor een beroerte, zowel een herseninfarct als een hersenbloeding, komt daarom in aanmerking voor opname op een stroke unit. Uitzonderingen zijn terminale patiënten, ernstig dementerenden, patiënten met ernstige co-morbiditeit en patiënten die thuis willen blijven. Kenmerkend voor een stroke unit is de geprotocolleerde zorg door een multidisciplinair samengesteld gespecialiseerd team (zie definitie stroke unit in Tabel 3, op pagina 431). Het positieve effect van een stroke unit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een samenspel van verschillende factoren, zoals betere en snellere diagnostiek en sneller ingrijpen bij complicaties, stimulerende omgeving, een technisch betere verpleging, vroegtijdige intensieve revalidatie en mobilisatie, inschakelen van de familie, protocollair werken en georganiseerde zorg. Het effect van deze factoren afzonderlijk is niet goed bekend.15,16 Waarschijnlijk berust het gunstige effect van de stroke unit op de multidisciplinaire aanpak, door een team van professionele gezondheidswerkers met speciale interesse voor en kennis van de behandeling van beroerten. Helaas komt het in Nederland nog voor dat patiënten met een beroerte worden opgenomen in een ziekenhuis

N E D E R L A N D S

T I J D S C H R I F T

V O O R

N E U R O L O G I E

Tabel 3. Definitie van een stroke unit. Een stroke unit is een afdeling die gericht is op adequate diagnostiek, zorg en behandeling van patiënten in de acute fase na een beroerte. Een stroke unit veronderstelt de aanwezigheid van: • een multidisciplinair team van hulpverleners dat is toegerust voor een deskundige en vaardige behandeling van een patiënt met een beroerte; • een specifiek op de patiënten met een beroerte afgestemd medisch, paramedisch, verpleegkundig en psychosociaal beleid, uitgewerkt in protocollen/richtlijnen, werkafspraken en procedures; • technische en infrastructurele faciliteiten voor snelle diagnostiek, behandeling, secundaire preventie, complicatiepreventie en een eerste aanzet tot revalidatie; • inbedding in een stroke service zodanig dat de patiënt met een beroerte, in het belang van zijn behandeling, zo spoedig mogelijk kan worden overgeplaatst naar een passend vervolghulpaanbod.14

op afdelingen zonder neurologische expertise, omdat er geen bedden beschikbaar zijn op de afdeling neurologie. Een voorwaarde voor een vlotte doorstroming op een stroke unit zijn afspraken binnen een stroke service over de zorg voor de patiënten na het verblijf in het ziekenhuis.7,14 Praktische adviezen voor het starten van een stroke unit staan in het rapport Advies Opzet Stroke Unit, samengesteld door een multidisciplinaire commissie.5 Deze commissie koos voor de naam ziekenhuis stroke unit (ZSU) voor een stroke unit in een ziekenhuis. Dit om de ZSU te onderscheiden van stroke units in een revalidatiecentrum of een verpleeghuis.

niveau af te spreken over in welk ziekenhuis acute stroke interventietherapie toegepast gaat worden. Een ziekenhuis zonder trombolyse hoeft niet te vrezen voor een leegstaande stroke unit. Van een stroke unit profiteren alle patiënten met een beroerte, van trombolyse slechts een klein gedeelte van de patiënten. Er zijn voldoende patiënten die bij voorbaat niet in aanmerking komen voor trombolyse, bijvoorbeeld omdat de tijdsduur tussen het optreden van de beroerte en de komst naar de stroke unit langer is dan drie uur. Er moet veel beleid komen om trombolyse te stimuleren.

Kwaliteitsbewaking Trombolyse De trombolyse als acute interventietherapie voor patiënten met een beroerte bevindt zich nog in een opstartfase. Dit zou een reden kunnen zijn om trombolyse alleen uit te voeren in gespecialiseerde centra. Een nadeel daarvan is dat het overplaatsen en vervoeren van patiënten naar een verder weg gelegen centrum tijd kost. Voor acute interventie is die extra tijd nadelig: het beperkt de mogelijkheden voor trombolyse.17,18 Op grond van deze pro’s en contra’s is het aan te bevelen om op regionaal

N E D E R L A N D S

T I J D S C H R I F T

V O O R

Kwaliteitsmeting vindt plaats aan de hand van indicatoren (elementen van zorg die we kunnen meten en kwantificeren) voor structuur, proces en uitkomst.19 De structuur omvat de randvoorwaarden waaraan een ZSU minimaal moet voldoen. Hieronder vallen bijvoorbeeld de samenstelling van het team, deskundigheidsbevordering, de aanwezigheid van protocollen, de (beschikbaarheid van de) technische voorzieningen, de toegang tot acute ingrepen zoals trombolyse en neurochirurgie. Protocollen beschrijven de procescriteria van de

N E U R O L O G I E

NR.

6 - 2001

431

zorg. Men kan bijvoorbeeld meten of iedereen zich houdt aan de in- en exclusiecriteria bij trombolyse, of een patiënt met een herseninfarct bij ontslag een plaatjesremmer of anticoagulantia voorgeschreven heeft gekregen, of er een revalidatieplan voor de patiënt is gemaakt. De uitkomsten geven inzicht in het succes van de zorg. Uitkomsten zijn het verloop van het ziekteproces, de mortaliteit, de mate van invaliditeit en de kwaliteit van leven van de patiënt, de mate van tevredenheid van de patiënt en de zorglast voor zijn zorgverleners. Idealiter beschrijft een (kwaliteits)jaarverslag deze zorgaspecten. Op deze manier wordt er inzicht verkregen of de nodige randvoorwaarden aanwezig zijn, het zorgproces volgens de vastgestelde criteria verloopt en de doelen van de ZSU worden bereikt. Recent is in Europa de registratie gestart van trombolysepatiënten. Deze registratie, de ‘Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke’ (SITS), geeft aan de deelnemers inzicht in de resultaten en dus kwaliteitsaspecten van het trombolyseren bij de eigen patiënten.20 Certificering voor de ZSU is nog niet haalbaar, gezien het tijdsbeslag en het ontbreken van kwaliteitscriteria.

Conclusie Nieuwe inzichten en mogelijkheden bij de behandeling en preventie van beroerten en TIA’s waren de aanleiding voor de Nederlandse Hartstichting om met steun van twee commissies adviezen uit te brengen over het opzetten van een TIA-poli en een stroke unit. De neurologen zien waarschijnlijk een groot gedeelte van de patiënten met een TIA niet. Daarmee missen zij de kans om met snelle diagnostiek en secundaire preventie nieuwe beroerten te voorkomen. Een TIA-poli kan de drempel voor toegang tot de neuroloog verlagen. Gezien het positieve effect van de zorg op een stroke unit in het ziekenhuis, moet aan de inrichting van stroke units de grootste prioriteit worden gegeven. Iedere patiënt met een beroerte heeft recht op zorg op een stroke unit. Er moet aandacht blijven voor de kwaliteit van de geleverde zorg op de stroke unit. Stroke units zijn bovendien een noodzakelijke voorwaarde voor het invoeren van de in potentie opwindende nieuwe therapieën zoals trombolyse.

Referenties 1. Centraal Bureau voor de Statistiek. CBS Persbericht PB00-

432

NR.

6 - 2001

289. 2000. www.cbs.nl 2. Evers SM, Engel GL, Ament AJ. Cost of stroke in the Netherlands from a societal perspective. Stroke 1997;28:1375-81. 3. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. De som der delen. Rapport Volksgezondheid Toekomst Verkenning. Elsevier/De Tijdstroom Utrecht. 1997. 4. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. CBO Richtlijn Beroerte. Utrecht. 2000 5. Commissie Ontwikkeling Richtlijnen Stroke Unit (CORSU). Advies opzet stroke unit. Nederlandse Hartstichting Den Haag 2001. www.hartstichting.nl. 6. Commissie Ontwikkeling Richtlijnen TIA-poli (CORTIP). Advies opzet TIA-poli. Nederlandse Hartstichting Den Haag 2001. www.hartstichting.nl. 7. Dierx JA, Stolker DHCM. Stroke Services in Nederland. Een inventarisatie. Nederlandse Hartstichting Den Haag 2000. www.hartstichting.nl. 8. Gibbs RGJ, Newson R, Lawrenson R, Greenhalgh RM, Davies AH. Diagnosis and initial management of stroke and transient ischemic attack across UK health regions from 1992 to 1996. Stroke 2001;32:1085-90. 9. Johnston SC, Gress DR, Browner WS, Sidney S. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA 2000;284:2901-6. 10. Dennis MS, Bamford JM, Sandercock PAG, Warlow CP. Incidence of transient ischaemic attacks in Oxfordshire, England. Stroke 1989;20:333-9. 11. Ferro JM, Falcao I, Rodrigues G, Canhao P, Melo TP, Oliveira V, Pinto AN, Crespo M, Saldago AV. Diagnosis of transient ischemic attack by the nonneurologist. A validation study. Stroke 1996;27:2225-9. 12. Alamowitch S, Eliasziw M, Algra A, Meldrum H, Barnett HJM, for the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Group. Risk, causes, and prevention of ischaemic stroke in elderly patients with symptomatic internal-carotid-artery stenosis. Lancet 2001;357:1154-60. 13. Hankey GJ, Warlow CP. Treatment and secondary prevention of stroke: evidence, costs, and effects on individuals and populations. Lancet 1999;354:1457-63. 14. Stolker DHCM. Samenwerken in de stroke service. Nederlandse Hartstichting, Den Haag: rapport 1997. 15. Jørgensen HS, Kammersgaard LP, Nakayama H, Raaschou HO, Larsen K, Hübbe P, Olsen TS. Treatment and rehabilitation on a stroke unit improves 5-year survival; a communitybased study. Stroke 1999;30:930-3. 16. Indredavik B, Bakke F, Slørdahl SA, Rokseth R, Håheim LL. Stroke unit treatment; 10-year follow-up. Stroke 1999;30:1524-7. 17. Boiten J, Wilmink JT, Lodder J, Troost J. Trombolyse bij patiënten met een acuut herseninfarct; gunstige eerste ervaringen in Maastricht. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:1062-9. 18. Stam J, Koudstaal PJ, Franke CL, Kappelle LJ, Boiten J.

N E D E R L A N D S

T I J D S C H R I F T

V O O R

N E U R O L O G I E

AANWIJZINGEN

VOOR DE PRAKTIJK

1 Patiënten met een TIA of kleine voorbijgaande beroerte moeten op korte termijn, liefst binnen een werkdag door de neuroloog worden gezien. 2 Voor een succesvolle TIA-poli moet de neuroloog afspraken maken met de huisartsen over het verwijsbeleid, en met andere specialismen of afdelingen in het ziekenhuis om snel aanvullende diagnostiek te kunnen verrichten. 3 Ieder ziekenhuis dient over een stroke unit te beschikken. 4 Inbedding in een stroke service is voor een vlotte doorstroming op de stroke unit onontbeerlijk. 5 De volledige rapporten Advies Opzet TIA-poli en Advies Opzet Stroke Unit zijn op te halen op de homepage van de Nederlandse Hartstichting: www.hartstichting.nl.

Trombolyse voor het herseninfarct: het einde van het begin. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:1028-32. 19. Quality of Care and Outcomes Research in CVD and Stroke Working Groups. Measuring and improving quality of care, a report from the American Heart Association/American College of Cardiology First Scientific Forum on assesment of healthcare quality in cardiovascular disease and stroke. Stroke 2000;31:1002-12. 20. Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke (SITS). www.acutestroke.org. Informatie bij [email protected].

N E D E R L A N D S

T I J D S C H R I F T

V O O R

Correspondentie-adres auteur: Dr. C.L. Franke, neuroloog Nederlandse Hartstichting Postbus 300 2501CH Den Haag E-mail: [email protected]

N E U R O L O G I E

NR.

6 - 2001

433