Ziekenhuis stroke unit (ZSU)
Fysiotherapie op de ziekenhuis stroke unit
Stroke service
- Aansluitende zorg met adequate overdracht - Intensieve, regionale samenwerking - Interdisciplinair, gecoördineerd, transdisciplinair
een verander(en)d perspectief? ZSU
J.M. Veerbeek MSc fysiotherapeut, klinisch gezondheidswetenschapper Primair gericht op adequate diagnostiek → zorginterventies (eerste uren tot dagen)
[email protected] NVZF 3 oktober 2013
SUTC 2007, CBO 2008, ZS 2012, CORSU 2002, Kjelström 2007
Ziekenhuis stroke unit (ZSU)
Cijfers en trends ZSU
• Stroke unit vs. niet-gespecialiseerde afdeling, o.a.: – verminderde kans op overlijden (14%) – chronische zorg in een instelling (7% minder) – reductie LOS (4 dagen)
• Opnameduur ZSU gehalveerd (1980-2010) – snellere diagnostiek – adequatere behandeling ZSU – doorstroming ontslagbestemming
! ongeacht leeftijd, geslacht, ernst
• Verwachting: prevalentie toename 2010-2025 met 40%
SUTC 2007, CBO 2008, ZS 2012, CORSU 2002, Kjelström 2007
Vaartjes 2011, Franke 2011
Shift fysiotherapie op de Ziekenhuis stroke unit (ZSU)
Ontwikkelingen – mobilisatie Vroegtijdige mobilisatie “Het binnen 24 uur na het CVA uit bed mobiliseren van de patiënt, waarbij deze geactiveerd wordt om buiten het bed te oefenen.” Intensiteit
(Bernhardt 2007)
Mobilisatie
Ketenregie
Belangrijk ingrediënt stroke unit zorg Neurologische oefenconcepten
Taakgeoriënteerd
Diagnostiek
Is het veilig? Nadelen voor de patiënt? Zijn er voordelen?
Bernhardt 2007, Langhorne 1998, Diserens 2006
1
Ontwikkelingen – mobilisatie
Ontwikkelingen – mobilisatie
Early mobilisation | neurological deterioration (early)
Early mobilisation | complications (≤3 months)
Study name
Study name
Hedges's g and 95% CI
Hedges's g and 95% CI
Bernhardt 2008
Bernhardt 2008
Langhorne 2010 EM
L anghorne 2010 EM
‐2.00
‐1.00
0.00
Favours A
1.00
‐2.00
2.00
‐1.00
0.00
Favours A
Favours B
Veerbeek (in preparation)
1.00
2.00
Favours B
Veerbeek (in preparation)
Ontwikkelingen – mobilisatie
Ontwikkelingen – mobilisatie
Early mobilisation | fatigue Study name
Conclusies • Geen indicatie voor nadelige gevolgen • Meerwaarde is vooralsnog onduidelijk • Geadviseerd patiënt <24 uur na het CVA uit bed te mobiliseren • Neurologisch en cardiovasculair voldoende stabiel gevonden door de neuroloog
Hedges's g and 95% CI
Bernhardt 2008 Langhorne 2010 EM
‐2.00
‐1.00
0.00
Favours A
1.00
2.00
Favours B
Veerbeek (in preparation), Bernhard 2009
Veerbeek (in preparation), Bernhard 2009
Ontwikkelingen – diagnostiek
Ste rk
Potentieel functioneel herstel Domein
Loopvaardigheid 70-80% herstelt
Arm-handvaardigheid 40% herstelt w.v. 11-34% volledig
ADL-vaardigheden 25-75% herstelt
Determinanten
Objectiveer *
bew
Consequenties voor de praktijk ijs
Potentieel functioneel herstel
• zitbalans • motorische functie been • initiële ADL • leeftijd • homonieme hemianopsie • incontinentie voor urine • premorbide loopvaardigheid • premorbide ADL
TCT – zitbalans MI – onderste extremiteit
BFM – onderste extremiteit BI NIHSS – gezichtsvelden BI – blaas FAC
• motorische functie arm • initiële arm-handvaardigheid • neurofysiologische maten (MEP, SEP)
FMA – vingerextensie MI – schouderabductie
FAT ARAT
• ADL eind eerste week • initiële neurologische status, o.a. motorische functie arm • leeftijd • initiële loopvaardigheid • premorbide ADL • premorbide participatie • recidief CVA
BI (eind eerste week!)
NIHSS MI – bovenste extremiteit FAC mRS
Domein
Dag 2 gemeten
Loopvaardigheid (FAC ≥4)
TCT – zitbalans & MI been
(25 punten) & (≥25 punten)
(<25 punten) en/of (<25 punten)
Arm-handvaardigheid (ARAT ≥10)
FMA – vingerextensie & MI – schouderabductie
(≥1 punt) & (≥9 punten)
(0 punten) en/of (<9 punten)
ADL-vaardigheden (BI ≥19)
BI (eind 1e week)
(≥7 punten)
(<7 punten)
Overweeg
Functioneren evalueren a.d.h.v. doelen
s, o.a. Consequentie het weekend - Patiënten in Monitoren eventuele terugkeer determinanten zien olen • Wekelijks (0-4 wk) sch - Collega’s • Maandelijks (1-6 mnd) *
* Hoe eerder hoe beter, bij voorkeur op dag 2 Kwakkel 1996, Meijer 2003, Kollen 2005, Nijland 2010, Preston 2011, Veerbeek 2011a, Veerbeek 2011b
* Prognose minder gunstig dan <4 weken!
2
Ontwikkelingen – neurologische oefenmethoden c.q. behandelconcepten
Ontwikkelingen – neurologische oefenmethoden c.q. behandelconcepten
• NDT/Bobath Concept (1978) > Verbeteren kwaliteit bewegen aangedane zijde > Key point control (normale afferente input)
Bobath
vs.
Bobath
vs.
Bobath
Bobath
vs.
Bobath’
Andere interventie Andere interventie
Ontwikkelingen – neurologische oefenmethoden c.q. behandelconcepten
Ontwikkelingen – taakgeoriënteerde training
NDT/ Bobath Concept (n=76; N=3592)
• Fysiotherapie m.n. gericht op verbeteren van activiteiten
35
Bobath vs. andere interventie
30
Bobath vs. andere interventie + Bobath
25
Bobath vs. Bobath' 20 RCT's (n)
→ Geen meerwaarde op functieen activiteitenniveau t.o.v. andere interventies
15
→ Andere interventies zijn veelal superieur
10 5 0 Voordeel Bobath
Voordeel controle interventie
Geen verschil
• Sterk bewijs – Positief effect op de getrainde vaardigheid zelf – Alle fasen van revalidatie – Generalisatie is echter nog nauwelijks aangetoond Uitsluitend oefenen op activiteitenniveau? → Nee!
NDT/ Bobath → taakgeoriënteerd
Veerbeek (in preparation), Kollen 2009
Veerbeek (in preparation), French 2009, Corti 2012, Patten 2013
Ontwikkelingen – intensiteit
Ontwikkelingen – intensiteit
Additionele oefentherapie c.q. behandelcontrast Tijd besteed in oefentherapie
Weerstand? Snelheid? Herhalingen? Ervaren belasting? Tijd?
Co
Zweten?
Exp
- ‘reguliere’ oefentherapie - zonder speciale uitrusting - BE/OE
METs? Cardiorespiratoir? Veerbeek (in preparation)
3
Resultaten: intensief oefenen is effectief
Resultaten (vervolg)
81 RCT’s, 86 vergelijkingen (N=5806) • Comfortabele loopsnelheid (K=21; N=1066)
Uitkomstmaat • Comfortabele loopsnelheid • Maximale loopsnelheid • Loopafstand • Gedissocieerd bewegen BE • Gedissocieerd bewegen OE • Weerstand passief bewegen • Zit- en stabalans • Basis ADL-vaardigheden • Kwaliteit van leven • Depressie en angst
Study name
Wall 1987 fame‐no ther
Timing (specified)
Outcome
Hedges's g and 95% CI
Chronic
Walking speed (m/s)
Chronic
Walking speed (m/s)
Wade 1992
Chronic
10MWT (s)
Richards 1993 mixed‐early conv
Early
Gait speed (cm/s)
Richards 1993 mixed‐conv
Early
Gait speed (cm/s)
Baskett 1999
Early
10MWT (s)
Kwakkel 1999 leg‐co
Early
10MWT comf (m/s)
Kwakkel 1999 arm‐co
Early
Partridge 2000
Unclear
5MWT (s)
Green 2002
Chronic
10MWT (m/min)
Wall 1987 pt‐no ther
10MWT comf (m/s)
Duncan 2003
Early
10MWT (m/s)
Katz‐Leurer 2003, 2007
Early
Walking speed (m/s)
Yang 2005
Late
Walking speed comf (m/min)
Kamps 2005
Chronic
10MWT comf (m/s)
Yang 2006
Chronic
Walking speed comf (cm/s)
Mead 2007
Late
Walking speed (m/s)
Yang 2007
Chronic
Walking speed comf (cm/s)
Cooke 2010 fst‐conv
Early
Walking speed (m/s)
Cooke 2010 cpt+cpt‐conv
Early
Walking speed (m/s)
Erel 2011
Chronic
Walking speed comf (m/s)
Kuys 2011
Early
10MWT comf ‐3.00
‐1.50
0.00
Favours A Favors control
1.50
3.00
Favors experimental Favours B
Veerbeek (in preparation)
Inhoud additionele therapie • • • • • • • • • •
Sit-to-stand Balanstraining Circuit class training Family-mediated exercises Looptraining (in openbare ruimte) Spierkrachttraining Aerobe training Hydrotherapie Functionele training paretische arm Conventionele oefentherapie
Omgerekend, bijvoorbeeld: • ADL-zelfstandigheid • Comfortabele loopsnelheid • Maximale loopsnelheid
O ng eac ht f
Ontwikkelingen – ketenzorg BCP Ziekenhuisfysiotherapeut • Specialist: stratificatie, interdisciplinair samenwerken, regisseren van de ketenzorg, vroegtijdige revalidatie • Adviseur: kennisoverdracht • Professioneel leider: zorgpaden
↓ • Netwerk fysiotherapeuten, 1e lijn • Overdracht
g!
≈3 procent (≈1 punt BI) 0.08 m/s (10MWT) 0.17 m/s (10MWT)
Veerbeek (in preparation)
M.n . ta taak akspec g eo riën ifiek / teer d
Klinische vertaalslag ‘intensiteit i.t.v. tijd’ • • • •
Functioneel / taakgeoriënteerd Behandelcontrast → 17 uur Alle fases Afhankelijk van de belastbaarheid en leerbaarheid van de patiënt: – Meerdere malen per dag behandelen – Buiten vastgestelde therapietijden oefenen
• Doelmatige interventies: – Groepstraining, circuit class training (CCT) – Betrekken verpleegkundigen, mantelzorger • Optimale intensiteit onbekend
Veerbeek (in preparation)
aser in
N.B. ouw Graduele opb n: Veel herhalinge practice d ute - Distrib ndom practice’ - Variatie (‘ra l interference’) of ‘contextua
Veerbeek (in preparation)
Fysiotherapie op de ZSU – Een verander(en)d perspectief! “Van uitvoerder naar regisseur” • • • • • •
Trend opnameduur Financiering Vroegtijdig mobiliseren Prognosticeren Intensiteit van oefenen & efficiëntie Keten regisseren
!! Herziening KNGF-richtlijn Beroerte in aantocht
NVZF 2010
4
Bedankt voor de aandacht
5
