DUST Dutch acute stroke trial

DUST Dutch acute stroke trial

CRF (Case Report Form)

Vragen? www.dutchstroketrial.nl drs. T. van Seeters en drs. A.D. Horsch (radiologie), drs. M.J.A. Luitse (neurologie) [email protected], tel. 088-7553252 dr. B.K. Velthuis, prof. dr. W.P.Th.M. Mali, dr. G.J. Biessels, prof. dr. L.J. Kappelle, prof.dr. Y. van der Graaf

DUTCH ACUTE STROKE TRIAL (DUST) – CASE REPORT FORM

DUST-nummer:

Het nummer bestaat uit de volgende onderdelen: de eerste 2 nummers worden toegekend aan een deelnemend centrum (bv. 30 voor het UMCU), gevolgd door de 2 cijfers van het jaartal van inclusie (voor 2009 dus 09), gevolgd door 3 cijfers, elke opeenvolgende patiënt krijgt een volgend nummer: bv. de 1e patiënt in het UMCU 3009001, de 2e patiënt 3009002 etc. In het volgende kalenderjaar begint de nummering van de patiënten opnieuw. Bv. de 1e patiënt in 2010 in het UMCU krijgt het nummer 3010001.

ZIS nummer:

Het ZIS nummer uit het ziekenhuis waar patiënt is opgenomen en is geïncludeerd.

1


PERSONALIA DUST-nummer: -

Geboortedatum:

-

ZIS-nummer (lokaal patiëntnummer): Geslacht:

! Man (1)

! Vrouw (2)

Ziekenhuis van inclusie: ! Universitair Medisch Centrum Utrecht (1) ! Alysis Zorggroep Arnhem (2) ! Academisch Medisch Centrum Amsterdam (3) ! Catharina Ziekenhuis Eindhoven (4) ! Erasmus MC Rotterdam (5) ! Haga Ziekenhuis Den Haag (6) ! Leids Universitair Medisch Centrum Leiden (7) ! Medisch Centrum Haaglanden Den Haag (8) ! Medisch Centrum Leeuwarden (9) ! Sint Franciscus Gasthuis Rotterdam (10) ! St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg (11) ! VU Medisch Centrum Amsterdam (12) ! St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein (13) ! UMC St. Radboud Nijmegen (14)

-

Datum opname:

-

Deelname aan andere trial: ! Geen deelname aan andere trial (0) ! MR CLEAN (1) ! ARTIS (2) ! Parelsnoer (3) ! Andere trial (4): Aanvullende informatie en / of opmerkingen:

2


mRS:

Het gaat hier om de vraag hoe de patiënt functioneerde voor hij/ zij het infarct kreeg, dus bijvoorbeeld in de week voorafgaand aan het infarct, voor de huidige klachten ontstonden.

Tijd onbekend:

Indien het tijdstip onbekend is of patiënt wakker is geworden met klachten: geef hier een schatting hoe lang de klachten maximaal konden bestaan bij komst op de SEH. Als zeker is dat de klachten meer dan 9 uur bestonden voor komst op de SEH valt patiënt niet binnen de inclusiecriteria.

Symptomen in slaap:

Geef aan of de klachten ontstaan zijn in slaap.

3


MODIFIED RANKIN SCALE (MRS) VÓÓR OPNAME Omschrijving

Score

0

Geen neurologische uitvalsverschijnselen

!

1

Niet invaliderende klachten die geen beperkingen inhouden op alledaagse activiteiten

!

2

Geringe invaliditeit; kan niet alle vroegere activiteiten uitvoeren, maar is in staat zichzelf te verzorgen

!

3

Matige invaliditeit; patiënt wordt duidelijk belemmerd in het dagelijks leven of is niet meer volledig onafhankelijk

!

4

Matige tot ernstige invaliditeit; kan alleen met hulp lopen of heeft verpleging nodig, echter niet ieder uur van de dag

!

5

Ernstige invaliditeit; bedlegerig of rolstoelpatiënt, meestal incontinent, is voortdurend verpleegbehoeftig, ieder uur van de dag

!

TIJDSBELOOP ONTSTAAN KLACHTEN EN KOMST SEH Tijdstip komst SEH:

-

uu:mm

Tijdstip ontstaan symptomen:

-

uu:mm

Indien onbekend, schatting duur symptomen: ! 0 – 4,5 uur (1) ! 4,5 – 6 uur (2) ! 6 – 9 uur (3) Symptomen ontstaan in slaap: ! Ja (1) ! Nee (0) ! Onbekend (9)

4


Stroke/ TIA:

Geef hier aan of patiënt in de voorgeschiedenis een stroke (zowel ischemie en / of bloeding) heeft doorgemaakt.

Hypertensie:

Definitie hypertensie: systolische RR " 140 mmHg en / of een diastolische RR " 90 mmHg (WHO criteria).

Hyperlipidemie:

Definitie: Hyperlipidemie is een verzamelnaam voor uiteenlopende stoornissen in de vetstofwisseling. Normaalwaarden bestaan niet. ‘Polygene’ hypercholesterolemie: deels erfelijke- en deels omgevingsfactoren. Cardiovasculair risico neemt exponentieel toe met hoogte cholesterol over traject van 5-8 mmol / l.

Angina pectoris:

Definitie: klinische diagnose die gesteld wordt op basis van anamnese. De diagnose typische AP wordt gesteld bij aanwezigheid van: -

Een retrosternaal ongemak of pijn (meestal drukkend of snoerend van karakter met eventueel uitstraling naar keel, kaken, schouder(s), linker en/ of rechter arm) Uitgelokt door inspanning of emotie Zakkend met rust of nitraten

De diagnose atypische AP wordt gesteld indien 2 van de bovenvermelde 3 criteria aanwezig zijn. De diagnose niet-cardiale thoracale pijn wordt gesteld indien 1 of geen enkele van de criteria aanwezig is / zijn.

Perifeer vaatlijden:

Definitie: een meting is afwijkend als de enkel-arm index in rust 0,90 of minder is. De volgende antwoorden worden als positief voor typische claudicatio intermittens beschouwd: -

Andere vasculaire aand.:

5

Pijn bij het lopen Pijn in de kuiten Pijn bij snel lopen Pijn bij rustig wandelen Pijn gaat niet over tijdens het lopen Als de pijn ontstaat, stopt de patiënt met lopen of gaat langzamer lopen De pijn gaat over in rust De klachten verdwijnen in rust in minder dan 10 minuten De klachten treden niet op bij zitten of stilstaan

Is er sprake van een andere aandoening (zowel vasculair als niet-vasculair) in de voorgeschiedenis welke relevant is in het kader van de huidige opname en niet hierboven wordt vermeld? Bv. genetische of verworven trombofilie (bijvoorbeeld proteïne C-, proteïne S-, proteïne V- of antithrombine III deficiëntie of factor V Leiden) of hematologische conditie anders dan trombofilie (bijvoorbeeld polycythemie, trombocytopenie, ijzergebreksanemie), trauma aan hoofdhals / lumbaalpunctie / jugularis catheterisatie kort voor beroerte; kraambed t.t.v. beroerte.


VOORGESCHIEDENIS Stroke / TIA:

! Ja (1)

! Nee (0)

! Onbekend (9)

Indien ja:

! Ischemisch infarct (1) ! Intracerebrale bloeding (2) ! Subarachnoidale bloeding (3) ! Sinusthrombose (4) ! TIA (5)

Hypertensie:

! Ja, patiënt gebruikt antihypertensiva (1) ! Ja, patiënt gebruikt geen antihypertensiva (2) ! Ja, onbekend of patiënt antihypertensiva gebruikt (3) ! Nee (4) ! Onbekend (9)

Diabetes Mellitus:

! Ja, patiënt gebruikt orale antidiabetica (1) ! Ja, patiënt gebruikt insuline (2) ! Ja, patiënt gebruikt geen orale antidiabetica of insuline (3) ! Ja, onbekend of patiënt medicatie gebruikt (4) ! Nee (5) ! Onbekend (9)

Hyperlipidemie:

! Ja, patiënt gebruikt cholesterolverlagende medicatie (1) ! Ja, patiënt gebruikt geen cholesterolverlagende medicatie (2) ! Ja, onbekend of patiënt cholesterolverlagende medicatie gebruikt (3) ! Nee (4) ! Onbekend (9)

Angina pectoris:

! Ja (1)

! Nee (0)

! Onbekend (9)

Myocardinfarct:

! Ja (1)

! Nee (0)

! Onbekend (9)

Atriumfibrilleren:

! Ja (1)

! Nee (0)

! Onbekend (9)

Perifeer vaatlijden:

! Ja (1)

! Nee (0)

! Onbekend (9)

Eerdere vasculaire interventie: ! Carotiden (1) ! Coronairen (2) ! Benen (3) ! Elders (4) ! Geen vasculaire interventie (5) ! Onbekend (9) Andere relevante (vasculaire) aandoening(en):

6


7


INTOXICATIES Roken:

! Ja (1) ! Ex-roker (> 6 maanden gestopt) (2) ! Nee, nooit gerookt (3) ! Onbekend (9)

Alcoholgebruik (eenheden / week): Drugsgebruik in voorgeschiedenis: ! Ja (1)

! Nee (0)

! Onbekend (9)

Indien ja, welke soort drugs:

FAMILIEANAMNESE 1e graad familielid < 60 jaar bekend met vasculaire aandoening (hartinfarct, herseninfarct, hersenbloeding, SAB, perifeer vaatlijden): ! Geen (0) ! 1 familielid (1) ! 2 familieleden (2) ! 3 familieleden (3) ! Meer dan 3 familieleden (4) ! Onbekend (9) 1e graad familielid > 60 jaar bekend met vasculaire aandoening (hartinfarct, herseninfarct, hersenbloeding, SAB, perifeer vaatlijden): ! Geen (0) ! 1 familielid (1) ! 2 familieleden (2) ! 3 familieleden (3) ! Meer dan 3 familieleden (4) ! Onbekend (9) 1e graad familielid met trombosebeen of longembolie: ! Geen (0) ! 1 familielid (1) ! 2 familieleden (2) ! 3 familieleden (3) ! Meer dan 3 familieleden (4) ! Onbekend (9)

8


Werkdiagnose op SEH:

De volgende vragen gaan over de werkdiagnose / waarschijnlijkheidsdiagnose op de SEH, op basis van de anamnese, voorgeschiedenis en het neurologisch onderzoek, en dus VOORAFGAAND aan de CT-scan! De bevindingen op beeldvorming mogen hierin niet worden meegenomen.

Toelichting Oxfordshire-classificatie: PACS (partial anterior circulation syndrome):

Only two of the features of TACS, or isolated dysphasia or parietal lobe signs

TACS (total anterior circulation syndrome):

Triad of hemiparesis (or hemisensory loss), dysphasia (or other new higher cortical dysfunction) and homonymous hemianopia

LACS (lacunar syndromes):

Include pure motor stroke, pure sensory stroke, sensorimotor stroke and ataxic hemiparesis

POCS (posterior circulation syndrome):

Patients with brain stem or cerebellar signs, and/ or isolated homonymous hemianopia

9


MEDICATIE BIJ OPNAME Orale antistolling:

! Ja (1)

! Nee (0)

! Onbekend (9)

Gebruik thrombocytenaggregatieremmer bij opname: ! Ja (1) Indien ja, welke:

! Nee (0)

! Onbekend (9)

! Acetylsalicylzuur (1) ! Acetylsalicylzuur en dipyridamol (2) ! Dipyridamol (3) ! Acetylsalicylzuur en clopidogrel (4) ! Clopidogrel (5) ! Anders (6)

Medicatie bij opname inclusief hormoontherapie en orale anticonceptie (OAC):

WERKDIAGNOSE OP SEH Lokalisatie zijde:

! Rechter hemisfeer (1) ! Linker hemisfeer (2) ! Beide (3) ! Onbekend (9)

Supratentorieel:

! Ja (1)

! Nee (0)

! Onbekend (9)

Infratentorieel:

! Ja (1)

! Nee (0)

! Onbekend (9)

Oxfordshire-classificatie: ! PACS (1) ! TACS (2) ! LACS (3) ! POCS (4) ! Onbekend (9)

10


11


BEHANDELING Intraveneuze trombolyse: ! Ja (1) Indien ja, datum:

! Nee (0) -

-

Indien ja, tijdstip:

! Onbekend (9)

uu:mm

Trombolyse voor of na de CT-A en CT-P gegeven? ! Na de blanco CT en na de CTP en CTA (1) ! Na de blanco CT, maar voor de CTP en CTA (2) ! Onbekend (9) Indien nee, reden:

! Niet binnen 4,5 uur (1) ! Klinische contra-indicatie (herstel, weinig uitval) (2) ! Andere reden (3) ! Onbekend (9)

Intra-arteriële trombolyse: ! Ja (1) Indien ja, datum:

! Nee (0) -

-

Indien ja, tijdstip:

! Onbekend (9)

uur

Mechanische trombectomie: ! Ja (1) Indien ja, datum: Indien ja, tijdstip:

! Nee (0) -

-

! Onbekend (9)

uur

KLINISCHE BEOORDELING DAG 1 Patiënt is op dag 1 neurologisch: ! Volledig hersteld (1) ! Verbeterd, maar niet volledig hersteld (2) ! Onveranderd (3) ! Verslechterd (4) ! Onbekend (9)

12

DUTCH ACUTE STROKE TRIAL (DUST) – CASE REPORT FORM Toelichting NIHSS: 1a Bewustzijn: De onderzoeker moet een reactie kiezen, ook als een respons bemoeilijkt wordt door obstakels zoals een endotracheale tube, taal barrière, letsel aan mondkeel holte en/of luchtwegen, of verband aldaar. Drie punten worden alleen toegekend als de patiënt niet beweegt (anders dan reflexmatig) in reactie op pijnprikkels. 1b Vragen: Vraag de patiënt naar de maand en zijn/haar leeftijd, het antwoord moet correct zijn – er worden geen punten gegeven als het antwoord in de buurt zit. Patiënten met afasie en patiënten met een gedaald bewustzijn, die de vragen niet begrijpen, scoren 2 punten. Patiënten die niet kunnen praten vanwege een endotracheale tube, letsel aan mond-keel holte en/of luchtwegen, ernstige dysarthrie door welke oorzaak dan ook, taalbarrière, of ieder ander probleem niet secundair aan afasie scoren 1 punt. Het is belangrijk dat alleen het initiële antwoord gescoord wordt en dat de onderzoeker de patiënt niet helpt middels verbale of non-verbale hints. 1c Opdrachten: De patiënt wordt gevraagd de ogen te openen en te sluiten en dan te knijpen en los te laten met de niet-paretische hand. Vervang de opdracht door een andere enkelvoudige opdracht als de handen niet gebruikt kunnen worden. Er worden punten gescoord als er een eenduidige poging wordt gedaan, maar niet wordt afgemaakt door zwakte. Als de patiënt niet reageert op de opdracht, moet de opdracht voorgedaan worden (pantomime) en het resultaat gescoord worden (voert geen, één of twee opdrachten uit). Patiënten met een trauma, amputatie of andere fysieke beperkingen moeten passende enkelvoudige opdrachten krijgen. Alleen de eerste poging wordt gescoord. 2 Blikrichting/Oogbewegingen: Alleen de horizontale oogbewegingen worden getest. Willekeurige of reflexmatige (oculocephale) oogbewegingen worden gescoord, maar calorische prikkels worden niet verricht. Als de patiënt een dwangstand van de ogen heeft, die wordt opgeheven bij willekeurige of reflexmatige activiteit, is de score 1 punt. Als de patiënt een geïsoleerde, perifere parese heeft van de hersenzenuw III, IV of VI, is de score 1 punt. Oogbewegingen zijn te testen bij afasie patiënten. Patiënten met oculair trauma, verband, preëxistente blindheid of andere stoornissen van het gezichtsvermogen of de gezichtsvelden moeten getest worden met reflexmatige bewegingen en er moet een keuze gemaakt worden door de onderzoeker. Het verkrijgen van oogcontact en dan naar de andere zijde van de patiënt gaan kan de aanwezigheid van een partiële blikparese al dan niet aantonen. 3 Gezichtsvelden: Gezichtsvelden (onderste en bovenste kwadrant) worden getest met confrontatie, door vingers te laten tellen of met de dreigreflex.. Patiënten moeten aangemoedigd worden recht vooruit te kijken, maar als de patiënt naar de zijde kijkt van de bewegende vingers kan dit als normaal gescoord worden. Als er een unilaterale blindheid of enucleatie (bv. bij cataract) is, worden de gezichtsvelden in het andere oog gescoord. 1 punt wordt alleen gescoord als er een duidelijke asymmetrie is, inclusief kwadrantanopsie. Indien een patiënt blind is, ongeacht de oorzaak, worden 3 punten gescoord. Als er bij dubbelzijdige, gelijktijdige stimulatie extinctie is, wordt 1 punt gescoord en dit resultaat wordt gebruikt bij het antwoord op vraag 11. 4 Aangezichtsverlamming: Vraag de patiënt, of maak gebruik van pantomime, om de patiënt de tanden te laten zien, de wenkbrauwen op te tillen en de ogen te sluiten. Bij een patiënt die matig alert is of de opdracht niet begrijpt scoort u de symmetrie van de grimas met een pijnprikkel. Indien het gelaat verbonden is, of de patiënt heeft een endotracheale tube, tape of andere fysieke barrière voor het gelaat die de beoordeling belemmert, dan moet deze zoveel mogelijk worden verwijderd. 5 & 6 Motorisch functie armen en benen: De extremiteit moet in de juiste positie worden gepositioneerd: de armen (met de handpalmen naar beneden) in zittende of staande positie 90 graden vooruit, of 45 graden in liggende positie, en de benen 30 graden, gestrekt (altijd liggend). ‘Uitzakken’ wordt gescoord als de armen binnen 10 en de benen binnen 5 seconden uitzakken. De afasiepatiënt wordt gestimuleerd door middel van een aanmoedigende stem en pantomime, maar niet met een pijnprikkel. Elke extremiteit wordt om de beurt getest, te beginnen met de niet-paretische arm. Alleen in het geval van een amputatie, of arthrodese in schouder of heup mag een ‘9’ gescoord worden, de onderzoeker moet dan altijd een verklaring opschrijven. 7 Ataxie van de ledematen Dit item is bedoeld om een unilateraal cerebellair syndroom aan te tonen. Test met de ogen open. Zorg dat er bij gezichtsvelduitval, in het intacte gezichtsveld getest wordt. De top- neus proef en de knie-hak proef moeten beiderzijds worden uitgevoerd. Ataxie wordt alleen gescoord als deze niet verklaard wordt door een parese. Ataxie wordt niet gescoord indien een patiënt de opdracht niet begrijpt of een paralyse heeft. Alleen in het geval van een amputatie of arthrodese kan een ‘9’ gescoord worden; de onderzoeker moet in dat geval een verklaring opschrijven. Indien de patiënt blind is, test men de ataxie aan de armen door de patiënt met de arm vanuit gestrekte positie de vinger op de neus te laten zetten. 8 Sensibiliteit Het aangeven van gevoel, het grimasseren op een speldenprik, of terugtrekken op pijnprikkel bij een afasie patiënt en patiënten met een gedaald bewustzijn. Alleen sensibiliteitsverlies als gevolg van de beroerte wordt als abnormaal gescoord en de onderzoeker dient zoveel mogelijk lichaamsgebieden [armen (niet handen), benen, romp en gezicht] te testen als nodig is om hemisensibiliteitsverlies op te sporen. 2 punten worden gescoord als er een ernstig of totaal sensibiliteitsverlies kan worden aangetoond. Afasie patiënten en patiënten met een gedaald bewustzijn zullen daarom meestal 0 of 1 punt scoren. Patiënten met een hersenstam lokalisatie van de beroerte, met bilateraal sensibiliteitsverlies, scoren 2 punten. Als de patiënt niet reageert en een quadriplegie heeft, scoort u 2 punten. Patiënten in coma krijgen, arbitrair, 2 punten bij dit item. 9 Taal Een belangrijke indruk van het taalbegrip wordt verkregen tijdens de uitvoering van het voorafgaande onderzoek. De patiënt wordt gevraagd om te beschrijven wat er op bijgevoegde afbeelding (‘koekjesdief’) gebeurt, om de afgebeelde voorwerpen te benoemen en de zinnen voor te lezen. Het begrip wordt beoordeeld aan de hand van de reacties op deze testen en op alle opdrachten in het voorgaand neurologisch onderzoek. Als visusstoornissen interfereren met het testonderzoek, vraag dan of de patiënt voorwerpen kan benoemen die u bij de patiënt in de hand legt, vraag te herhalen en vraag een stukje te vertellen. De geïntubeerde patiënt moet gevraagd worden te schrijven. De patiënt in coma (vraag 1a=3) zal, arbitrair, 3 punten krijgen bij deze vraag. De onderzoeker moet een score kiezen voor de patiënt met een gedaald bewustzijn, of patiënten die beperkt meewerken. Een score van 3 punten wordt echter alleen gegeven als een patiënt mutistisch is en geen eenvoudige opdrachten uitvoert. 10 Spraakstoornis/Dysarthrie Als dit van een patiënt kan worden verwacht, moet er een indruk over de spraak worden verkregen door de patiënt een woordenlijst te laten lezen of enige woorden te herhalen. Als de patiënt een ernstige afasie heeft, moet de duidelijkheid van de articulatie in de spontane taal beoordeeld worden. Alleen als de patiënt geïntubeerd is, of een andere fysieke barrière heeft om te spreken, mag de score van 9 punten gegeven worden en dient de onderzoeker een duidelijke uitleg te geven voor het toekennen van deze score. Vertel de patiënt niet waarom hij/zij getest wordt. 11 Extinctie & inattentie Noodzakelijke informatie om neglect te diagnosticeren kan al zijn verkregen tijdens het voorgaand onderzoek. Als een patiënt ernstige visusstoornissen heeft waardoor tweezijdig simultaan visueel testen niet mogelijk is en het simultaan testen van de tast normaal is, wordt de score van 0 punten (=normaal) toegekend. Als de patiënt een afasie heeft maar naar beide kanten zijn/haar aandacht kan richten, wordt er ook 0 punten gescoord. De aanwezigheid van visueel ruimtelijk neglect of een anosognosie wordt ook als afwijkend beschouwd. Omdat de afwijking alleen gescoord wordt als deze aanwezig is, wordt dit item nooit als ‘niet te testen’ gescoord.

13


NIH STROKE SCALE (NIHSS) Dag 0 / SEH

Dag 3 / t.t.v. follow-up imaging

Bij klinische achteruitgang

Datum:

Datum:

Datum:

Tijd:

Tijd:

Tijd:

Item

Omschrijving

Score

Score

Score

1a Bewustzijn.

Alert. Niet alert, maar wekbaar met een geringe stimulus. Niet alert, moet herhaaldelijk gestimuleerd worden. Coma (niet wekbaar). Beantwoordt beide correct. Beantwoordt één van beide correct. Beantwoordt niet of beide incorrect. Voert beide opdrachten correct uit. Voert één van beide opdrachten correct uit. Voert geen van beide opdrachten correct uit. Normaal. Kijkt bij voorkeur naar één kant. Dwangstand. Lijken intact. Gedeeltelijke gezichtsveld uitval / extinctie. Complete halfzijdige gezichtsveld uitval. Blind (bilaterale hemianopsie / corticale blindheid). Normaal / symmetrisch. Lichte asymmetrie, verstreken nasolabiaal-plooi. Totale of subtotale verlamming onderste gelaatshelft. Complete verlamming van oog en mondspieren (een of beide zijden). Kan normaal arm uitstrekken (gedurende 10 sec). Arm zakt uit (‘drift’). Enige beweging tegen de zwaartekracht. Geen beweging tegen de zwaartekracht (wel aanspanning spieren). Geen beweging. Niet te testen (geef oorzaak aan, bijvoorbeeld amputatie). Kan normaal arm uitstrekken (gedurende 10 sec). Arm zakt uit (‘drift’). Enige beweging tegen de zwaartekracht. Geen beweging tegen de zwaartekracht (wel aanspanning spieren). Geen beweging. Niet te testen (geef oorzaak aan, bijvoorbeeld amputatie). Kan normaal been optillen (30° gedurende 5 sec). Been zakt uit (‘drift’). Enige beweging tegen de zwaartekracht. Geen beweging tegen de zwaartekracht (wel aanspanning spieren). Geen beweging. Niet te testen (geef oorzaak aan, bijvoorbeeld amputatie). Kan normaal been optillen (30° gedurende 5 sec). Been zakt uit (‘drift’). Enige beweging tegen de zwaartekracht. Geen beweging tegen de zwaartekracht (wel aanspanning spieren). Geen beweging. Niet te testen (geef oorzaak aan, bijvoorbeeld amputatie). Niet aanwezig. Aanwezig in één arm of één been. Aanwezig in twee of meer ledematen. Normaal. Verminderd. Afwezig. Geen afasie. Lichte tot matig ernstige afasie. Ernstige afasie. Mutistisch of globale afasie. Normale articulatie. Onduidelijke spraak. Ernstige dysarthrie / anarthrie. Niet te testen (tube). Normaal (niet aanwezig). Inattentie of extinctie voor één soort prikkel. Ernstige hemi-inattentie voor beide prikkels.

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

1b Vraag naar maand en leeftijd. 1c Vraag de ogen te sluiten en vuist te maken. 2 Blikrichting / oogbewegingen. 3 Gezichtsvelden.

4 Aangezichtsverlamming (vraag wenkbrauwen op te trekken, ogen te sluiten en tanden te laten zien). 5a Motorische functie. - Rechterarm.

5b Motorische functie. - Linkerarm.

6a Motorische functie. - Rechterbeen.

6b Motorische functie. - Linkerbeen.

7 Ataxie. 8 Sensibiliteit (pijnzin links en rechts vergelijken). 9 Taal (laat een plaatje beschrijven en voorwerpen benoemen, zinnen nazeggen). 10 Spraakstoornis / dysarthrie (woorden laten oplezen). 11 Extinctie en inattentie (visuele en tactiele prikkels tegelijk links en rechts aanbieden)

0 1 2 3 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 4 9 ……… 0 1 2 3 4 9 ……… 0 1 2 3 4 9 ……… 0 1 2 3 4 9 ……… 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 9 ……… 0 1 2

0 1 2 3 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 4 9 ……… 0 1 2 3 4 9 ……… 0 1 2 3 4 9 ……… 0 1 2 3 4 9 ……… 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 9 ……… 0 1 2

0 1 2 3 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 4 9 ……… 0 1 2 3 4 9 ……… 0 1 2 3 4 9 ……… 0 1 2 3 4 9 ……… 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 9 ……… 0 1 2

14


15


BIOMETRIE DAG 0 T/M 3 Dag 0 / SEH

Dag 1

Dag 2

Dag 3

! Nee (0) ! Ja, infectie aangetoond (1) ! Wel verdenking, niet aangetoond (2) ! Onbekend (9)



Bloeddruk, systole: Bloeddruk, diastole: Pols (slagen / min):

Lengte (m):

Gewicht (kg):

Temperatuur (°C): Temperatuur 12 uur na opname (°C): ! Nee (0) ! Ja, infectie aangetoond (1) Indien temperatuur > ! Wel verdenking, 38,0 °C, infectie: niet aangetoond (2) ! Onbekend (9) Datum, indien afwijkende dag:

16


Toelichting Glucose dagcurve dag 1 (alleen voor patiënten in het UMCU): Geldt voor alle patiënten onafhankelijk of ze al dan niet al bekend waren met diabetes. Het betreft een aangepaste versie van de ‘korte dagcurve’ waarbij de glucose na i.p.v. voor de maaltijd (of sondevoeding) wordt gemeten. Dit omdat verhoogde waardes juist na de maaltijd voorkomen. Bepalingen (vingerprik): Nuchter, 2 uur na iedere maaltijd (ontbijt lunch en avondeten) en ’s avonds laat (dus om 7:30, 10:00, 14:00, 20:00 en 23:00) Bij nuchtere waardes 6-9 of na de maaltijd 9-15 wordt de curve volgende dag herhaald.

17


LABORATORIUMONDERZOEK DAG 0 T/M 3 Dag 0 / SEH

Dag 1 – Nuchter

Dag 3 – Nuchter

Creatinine (µmol / l): Glucose (mmol / l): HbA1c (%):

Hb (mmol / l): Trombocyten (x 109 / l):

CRP (mg / l): INR:

Cholesterol (mmol / l): HDL (mmol / l):

LDL (mmol / l): Triglyceriden (mmol / l): Datum, indien afwijkende dag:

LABORATORIUMONDERZOEK DAG 1 ALLEEN VOOR UMC UTRECHT Insuline (mE / l): Glucose dagcurve: Nuchter (mmol / l):

Na ontbijt (mmol / l):

Na lunch (mmol / l):

Na avondeten (mmol / l):

Avond (mmol / l): Datum, indien afwijkende dag:

-

-

18


Klinische achteruitgang: Vul deze vragen alleen in indien een blanco CT is verricht in verband met klinische achteruitgang. Een extra NIHSS moet dan ook worden ingevuld. Indien er geen aanvullende beeldvorming is verricht in verband met klinische achteruitgang mogen deze vragen worden overgeslagen.

19


KLINISCHE ACHTERUITGANG Datum achteruitgang:

Oorzaak achteruitgang:

-

-

! Bloeding na trombolyse (1) ! Hemorrhagische transformatie (2) ! Zwelling (3) ! Nieuwe ischemie (4) ! Onbekend (9) ! Andere oorzaak (5):

20


21


ONTSLAGGEGEVENS Ontslag datum: Ontslag naar:

-

-

! Huis (1) ! Klinische revalidatie (2) ! Poliklinische revalidatie (3) ! Reactivatie in verpleeg- of verzorgingshuis (4) ! Verpleeg- of verzorgingshuis (5) ! Anders (6) ! Onbekend (9)

Overleden tijdens opname: ! Ja (1) Indien ja, datum overlijden: Oorzaak overlijden:

! Nee (0) -

-

! Fatale stroke (1) ! Cardiale oorzaak (2) ! Andere cardiovasculaire oorzaak (3) ! Andere oorzaak (4) ! Onbekend (9)

22


Definities oorzaak ischemie: Large vessel disease:

Geen lacunair infarct. Afwijkingen in de hals of intracraniële vaten op duplex, angio, CTA of MRA.

Cardioembolisch:

Kunstklep, atrium fibrilleren, mitralisklepstenose, recent myocard infarct, thrombus in de linker ventrikel, myxoom in het atrium, infectieuze endocarditis, marantische endocarditis, cardiomyopathie.

Small vessel disease:

Lacunair infarct, lacunair syndroom zonder infarct op scan.

Dissectie:

Aangetoonde dissectie met aanvullend onderzoek; zeer specifieke klachten en geen andere oorzaak ondanks uitgebreid aanvullend onderzoek.

Toelichting / definities Oxfordshire classificatie: Onderscheid tussen TACI en PACI wordt gemaakt o.b.v. de kliniek, niet o.b.v. de infarctgrootte bij beeldvormend onderzoek. CT or MRI appearance

Clinical syndrome

Abbreviation

Large cortical MCA infarct (whole of the cortex supplied by the MCA plus adjacent white matter and part or all of the ipsilateral basal ganglia) or more than half of the MCA territory plus ACA or PCA territory

Total anterior circulation infarction

TACI

Medium sized cortical infarct (about half the MCA territory)

Partial or total anterior circulation infarction

PACI or TACI

Small cortical infarct (less than a quarter of the MCA territory) or any of the ACA territory

Partial anterior circulation infarction

PACI

Border zone cortical infarct between ACA and MCA or PCA and MCA territories

Partial anterior circulation infarction

PACI

Large (> 1.5 cm) subcortical infarct (striatocapsular)

Partial or total anterior circulation infarction

PACI or TACI

Small (< 1.5 cm) subcortical infarct (lacunar) (including centrum semiovale infarcts)

Lacunar infarction

LACI

Cortical infarct in PCA territory

Posterior circulation infarction

POCI

Brainstem or cerebellar infarct (including small infarcts in the pons)

Posterior circulation infarction

POCI

MCA = middle cerebral artery; ACA = anterior cerebral artery; PCA = posterior cerebral artery 23


NEUROLOGISCHE DIAGNOSE BIJ ONTSLAG Ontslagdiagnose:

! TIA (1) ! Infarct (2) ! Anders (3):

Lokalisatie ischemie: ! Rechts (1) ! Links (2) ! Beide (3) ! Onbekend (4) Supra- / infratentorieel: ! Supratentorieel (1) ! Infratentorieel (2) ! Beide (3) ! Onbekend (4) Indien supratentorieel: ! Small vessel disease / lacunair infarct (1) ! Large cortical (2) ! Large subcortical (3) ! Onduidelijk (4) ! Onbekend (9) Indien infratentorieel: ! Stam (1) ! Cerebellum (2) ! Beide (3) ! Onbekend (9) Oorzaak ischemie:

! Large vessel disease (1) ! Cardiale emboliebron (2) ! Small vessel disease / lacunair infarct (3) ! Dissectie (4) ! Sinustrombose (5) ! Onbekend (9) ! Anders (6):

Stroomgebied ischemie: ! a. cerebri anterior (1) ! a. cerebri media (2) ! a. cerebri posterior (3) ! a. basilaris (4) ! Borderzone (5) ! Onbekend (9) Oxfordshire-classificatie (zie toelichting): ! PACI (1) ! TACI (2) ! LACI (3) ! POCI (4) ! Onduidelijk (5) ! Onbekend (9)

24


25


OVERIGE GEGEVENS BIJ ONTSLAG Nieuwe diagnosen / vasculaire risicofactoren, ontdekt tijdens de opname: ! Diabetes Mellitus Type II (1) ! Hypertensie (2) ! Atriumfibrilleren (3) ! Andere cardiale emboliebron (4) ! Hyperlipidemie (5) ! Anders (6): ! Geen nieuwe diagnose (7) ! Onbekend (9) MRI gemaakt tijdens opname: ! Ja (1)

! Nee (0)

! Onbekend (9)

MEDICATIE BIJ ONTSLAG

26


27


FOLLOW-UP NA 3 MAANDEN -

Datum: Verblijf:

-

! Thuis (1) ! Ander ziekenhuis (2) ! Revalidatiecentrum (3) ! Verpleeg- of verzorgingshuis (4) ! Anders (5) ! Patiënt is overleden (6) ! Onbekend (9)

Overlijden na ontslag: ! Ja (1)

Datum overlijden: Oorzaak overlijden:

! Nee (0)

-

! Onbekend (9)

-

! Fatale stroke (1) ! Cardiale oorzaak (2) ! Andere cardiovasculaire oorzaak ! Andere oorzaak ! Onbekend (9)

MODIFIED RANKIN SCALE (MRS) NA 3 MAANDEN Omschrijving

Score

0

Geen neurologische uitvalsverschijnselen

!

1

Niet invaliderende klachten die geen beperkingen inhouden op alledaagse activiteiten

!

2

Geringe invaliditeit; kan niet alle vroegere activiteiten uitvoeren, maar is in staat zichzelf te verzorgen

!

3

Matige invaliditeit; patiënt wordt duidelijk belemmerd in het dagelijks leven of is niet meer volledig onafhankelijk

!

4

Matige tot ernstige invaliditeit; kan alleen met hulp lopen of heeft verpleging nodig, echter niet ieder uur van de dag

!

5

Ernstige invaliditeit; bedlegerig of rolstoelpatiënt, meestal incontinent, is voortdurend verpleegbehoeftig, ieder uur van de dag

!

6

Overleden

!

Beperkingen aanwezig, niet veroorzaakt door de reden waarvoor patiënt(e) was opgenomen (i.e. (verdenking) acute stroke): ! Ja (1), toelichting: ! Nee (0)

28

DUTCH ACUTE STROKE TRIAL (DUST) – CASE REPORT FORM Toelichting Barthel index na 3 maanden: Darm (voorafgaande week) Als de verpleegkundige een clysma moet geven, dan is er sprake van ‘incontinentie’. Af en toe = 1 maal in de week. Blaas (voorafgaande week) Af en toe = 1 maal per dag. Een patiënt met een blaascatheter die de catheter volledig zelf kan verzorgen, wordt als ‘continent’ gescoord. Uiterlijke verzorging (voorafgaande 24 - 48 uur) Verwijst naar de persoonlijke hygiëne; tanden poetsen, gebit in en uit doen, haar verzorgen, scheren, gezicht wassen. De daarvoor noodzakelijke artikelen mogen door de verzorger aangegeven worden. Toiletgebruik Patiënt moet in staat zijn om naar het toilet te gaan, zich voldoende uit te kleden, schoon te maken, aan te kleden en weg te gaan. Met hulp = kan zich afvegen en enige van bovenstaande handelingen verrichten. Eten Is in staat normaal voedsel te eten (niet alleen zacht voedsel). Het mag gekookt en opgediend worden door anderen, maar niet fijngemaakt. Met hulp = voedsel wordt fijngemaakt, patiënt eet zelf. Transfer Van bed naar stoel en terug. Afhankelijk = niet instaat om te zitten. Twee mensen moeten tillen. Veel hulp = 1 sterk getraind persoon of twee gewone mensen. Patiënt kan rechtop zitten. Weinig hulp= 1 persoon zonder dat het moeite kost, of heeft voor de veiligheid enig toezicht nodig. Mobiliteit Verwijst naar het zich kunnen verplaatsen in huis of op de afdeling. Een hulpmiddel mag gebruikt worden. Als de patiënt in een rolstoel zit, dan moet zonder hulp met hoeken / deuren omgegaan kunnen worden. Hulp = door 1 ‘ongetraind’ persoon, inclusief toezicht / morele steun. Aan- en uitkleden Patiënt moet in staat zijn kleren te kiezen en alles aan te doen. Kleding mag aangepast zijn. De helft = hulp bij knopen, ritssluitingen, enz. (controleer!), maar kan wel enkele kledingstukken alleen aandoen. Trappen Om onafhankelijk te zijn, moet de patiënt zelf een hulpmiddel kunnen dragen. Baden en douchen Gewoonlijk de moeilijkste activiteit. Moet zonder toezicht in en uit bad stappen en zichzelf wassen. Onafhankelijk bij douchen = zonder toezicht / zonder hulp. Interpretatie: 0-4 : 5-9 : 10 - 14 : 15 - 19 : 20 :

Volledig hulpbehoevend Ernstig hulpbehoevend Wel hulp nodig maar kan veel zelf Redelijk tot goed zelfstandig Volledig ADL-zelfstandig

Richtlijnen: 1. De Barthel index moet gebruikt worden als een evaluatie van hetgeen de patiënt reëel doet, niet van hetgeen hij zou kunnen doen. 2. Het doel is om een niveau van onafhankelijkheid vast te stellen los van enige fysieke of verbale ondersteuning, hoe klein en om welke reden dan ook. 3. Wanneer een patiënt toezicht vergt voor een bepaalde handeling wordt hij hiervoor als afhankelijk beschouwd. 4. Het niveau van functioneren moet vastgesteld worden met de best beschikbare gegevens. Ondervraging van de patiënt, de familieleden en het zorgverstrekkend personeel zijn de meest gebruikte methoden,hoewel observatie en gezond verstand eveneens belangrijk zijn. Rechtstreekse evaluatie in een testsituatie is niet vereist. 5. Meestal evalueert men de situatie over de laatste 48 uur, maar soms zijn langere periodes relevant. 6. Bij een tussenniveau neemt men aan dat de patiënt minstens 50 percent van de taak volbrengt. 7. Het gebruik van hulpmiddelen is toegelaten. Wegingskader: Barthel 10 = 2,7 uur zorg per dag Grofweg gezegd: Verpleeghuis < 10 Verzorgingshuis = 13 - 15 Thuis > 15

29


BARTHEL INDEX NA 3 MAANDEN Item Darm

Blaas

Verzorging Toilet

Eten

Transfer

Mobiliteit

Kleden

Traplopen

Wassen

Omschrijving Incontinent Af en toe incontinent Continent Catheter of incontinent Af en toe incontinent Continent Hulpbehoevend Zelfstandig Hulpbehoevend Weinig hulp nodig Zelfstandig Hulpbehoevend Hulp nodig bij snijden en smeren Zelfstandig Niet toe in staat Veel hulp nodig Weinig hulp nodig, verbaal of lichamelijk Zelfstandig Kan zich niet verplaatsen. Zelfstandig in rolstoel Lopen onder begeleiding, verbaal of lichamelijk Zelfstandig, eventueel met hulpmiddel Hulpbehoevend Kan ongeveer de helft zelf Zelfstandig Niet toe in staat Met hulp, verbaal of lichamelijk Zelfstandig de trap op en af Hulpbehoevend Zelfstandig

Score ! 0 ! 1 ! 2 ! 0 ! 1 ! 2 ! 0 ! 1 ! 0 ! 1 ! 2 ! 0 ! 1 ! 2 ! 0 ! 1 ! 2 ! 3 ! 0 ! 1 ! 2 ! 3 ! 0 ! 1 ! 2 ! 0 ! 1 ! 2 ! 0 ! 1

30

DUST Dutch acute stroke trial

Recommend Documents