Achtergrondstudie naar de bijdrage van verzekeraars aan de houdbaarheid van het zorgstelsel

1

Achtergrondstudie naar de bijdrage van verzekeraars aan de houdbaarheid van het zorgstelsel 6 maart 2012

Velzel en Partners making complexity work

Velzel en Partners

Ir. Edwin Velzel Zutphenseweg 200 7211 EK Eefde 0653294342 [email protected]

2

Velzel en Partners

3

Inhoudsopgave Inhoudsopgave...................................................................................................................................................................... 3 1 Inleiding.............................................................................................................................................................................. 5 2 Aanpak ................................................................................................................................................................................ 7 2.1 Beschouwingniveaus .................................................................................................................................... 7 2.2 Stappenplan ..................................................................................................................................................... 7 2.3 Lijst van geïnterviewden.............................................................................................................................. 7 2.4 Opzet van het rapport ................................................................................................................................. 8 3 Hoe functioneert de risicoverevening op dit moment voor het compenseren van gezondheidsverschillen tussen verzekerden? ...................................................................................................... 9 3.1 Hoe zou het vereveningssysteem in de ideale situatie moeten functioneren? ..................... 9 3.2 Hoe functioneert het vereveningssysteem op dit moment? ......................................................... 9 3.2.1 Curatieve somatische zorg .................................................................................................... 9 3.2.2 Curatieve GGZ .......................................................................................................................... 10 3.2.3 Ouderenzorg ............................................................................................................................ 11 3.3 In welke mate stimuleert het vereveningssysteem doelgroepgerichte polissen?............... 11 3.4 In welke mate lokt het vereveningssysteem misbruik uit?........................................................... 12 3.5 Conclusies en aanbevelingen .................................................................................................................. 13 4 In welke mate kan het vereveningssysteem worden gebruikt voor het stimuleren van preventie en efficiënte zorginkoop? .......................................................................................................................................... 14 4.1 Preventie; wat bedoelen we precies? ................................................................................................... 14 4.2 Hoe werkt het vereveningssysteem uit op de verschillende soorten preventie? ................ 15 4.2.1 Preventietype versus de prikkels voor verzekeraars.................................................. 15 4.2.2 De rol van historische zorgconsumptie in het vereveningssysteem ................... 16 4.3 Hoe kunnen we het vereveningssysteem inzetten als een effectief stuurmiddel? ............. 17 4.3.1 Inzet van het vereveningssysteem voor efficiënte zorginkoop en zorggerelateerde preventie ............................................................................................................... 17 4.3.2 Aanvullende prikkels voor selectieve en geïndiceerde preventie ........................ 18 4.3.3 Kunnen we het vereveningssysteem ombouwen tot een preventie-belonend systeem? ................................................................................................................................................... 19 4.4 De leefstijlpolis: een levensvatbare optie? ......................................................................................... 20 4.5 Conclusies en aanbevelingen .................................................................................................................. 21 5 Wat gebeurt er met de risicoverevening en het verzekeringssysteem als de gezondheidszorg significant duurder wordt? ........................................................................................................................................ 23 5.1 Vormen van eigen betalingen................................................................................................................. 24 5.2 Pakketverkleiningen .................................................................................................................................... 25 5.3 Zinnige en zuinige zorg............................................................................................................................. 27 5.4 Conclusies en aanbevelingen .................................................................................................................. 28 6 Beantwoording van de gestelde vragen .............................................................................................................. 30

Velzel en Partners

4

Velzel en Partners

5

1 Inleiding De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) heeft in haar werkprogramma voor 2012 een advies opgenomen met als onderwerp: “Voor wat hoort wat: solidariteit vraag om return on investment en goed patiëntschap”. Voor de RVZ is het van belang om na te gaan wat de gevolgen zijn van de grote veranderingen in de zorgsector op de solidariteit en hoe dit inwerkt op de vormgeving van ons zorgstelsel. Het advies Solidariteit zal gaan over efficiency (return on investment) en over rechtvaardigheid (goed patiëntschap als basis voor evenwicht in de relatie tussen premiebetaler en zorggebruiker). Dit zijn de klassieke uitdagingen voor solidariteit: de zaak waarvoor een gezamenlijk offer wordt gevraagd moet de moeite waard zijn en de sterkste schouders, die de zwaarste last dragen, mogen niet worden overbelast. Het gaat dus (ook) om gezondheidsdoelen (meer sterke schouders). Ons zorgstelsel is solidair omdat de toegankelijkheid en de kwaliteit voor de hele bevolking met collectieve middelen zijn geborgd. Er wordt al langer gesproken over de houdbaarheid van deze solidariteit. Twijfel over de houdbaarheid betreffen de betaalbaarheid; de sterk stijgende zorguitgaven. Deze twijfel wordt versterkt door de toename van vermijdbare ziektelast en de toename van de zorgkosten door de vergrijzing. Hoe lang zijn grote solidariteitsoverdrachten, zoals van jongeren (de beroepsbevolking) naar een groeiende groep ouderen en zonder onderscheid naar leefstijl nog verdedigbaar? Hoeveel eigen verantwoordelijkheid en zelfmanagement mogen we van de patiënt verwachten? Welke rol van de arts hoort daarbij? De vraag over houdbaarheid van de solidariteit wordt des te urgenter in een context van beperkte economische groei of zelfs krimp. In een flink groeiende economie kunnen de stijgende zorgkosten worden opgevangen door de groei in het bruto binnenlands product, zonder dat pijnlijke keuzes gemaakt hoeven worden. Als deze groei er niet of onvoldoende is, dan wordt het noodzakelijk om keuzes te maken. Daarbij kunnen we denken aan meer eigen betalingen, een hoger eigen risico, het collectieve pakket verkleinen, etc. Deze keuzes komen allemaal neer op het overhevelen van collectieve betalingen naar individuele betalingen. Daarmee wordt hoe dan ook de publieke solidariteit aangetast. Eventueel kan deze worden vervangen door private solidariteit in de vorm van verzekeringen. Een specifieke vraag in het onderzoek naar de houdbaarheid van solidariteit betreft de rol van verzekeraars, die immers de risicosolidariteit (in de vorm van acceptatieplicht, uniform pakket en verbod op premiedifferentiatie in de cure en in de care) waar moeten maken. De risicoverevening vervult hierbij een belangrijke voorwaarde. Deze voorkomt immers dat zorgverzekeraars zich alleen richten op gunstige risico’s . Wat kunnen verzekeraars doen voor de houdbaarheid van de solidariteit? Welke opties zijn denkbaar om hun bijdrage te vergroten? Zij kunnen via hun regiefunctie, dat wil zeggen via de inkoop van goede, doelmatige zorg de (groei van de) zorguitgaven beperken en zo de maatschappelijke ROI van de premiegelden verhogen; ook kunnen zij via de zorginkoop behandelaars stimuleren om goed patiëntschap te verlangen. Doelmatige zorg heeft zowel een kwaliteits- als een volumeaspect: behandeling alleen als dat noodzakelijk is en in dat geval behandeling met de hoogste kosteneffectiviteit; preventie (voorkomen van dure behandeling) hoort hier uitdrukkelijk bij.

Velzel en Partners

6

De huidige financiële basis voor het handelen van verzekeraars is de risicoverevening (curatieve zorg). Op afzienbare termijn zal ook voor de AWBZ-zorg (m.n. de ouderenzorg) een vorm van risicoverevening moeten worden bedacht. Het kabinet heeft een ambitieus plan om de verzekeraars door aanpassing van de risicoverevening (ex post mechanismen en macro-nacalculatie) meer risicodragend te maken. Tevens is er een ontwikkelplan voor de ex ante verevening (de meerjarige hoge kosten component en het periodieke onderhoud aan de set maatstaven, waar onder de FKG’s en de DKG’s). Nadeel van het toevoegen van nieuwe parameters voor meerjarige kosten lijkt te zijn dat preventie voor verzekeraars minder gaat lonen. De RVZ heeft aan Velzel en Partners gevraagd om een achtergrondstudie te doen naar de rol van verzekeraars bij de houdbaarheid van de solidariteit. De concrete vragen voor deze achtergrondstudie zijn: 1. In hoeverre prikkelt de risicoverevening tot inkoop van doelmatige zorg respectievelijk tot (ongewenste) maximalisering van de omzet van verzekeraars? 2. Welke mogelijkheden zijn er om via de risicoverevening de doelmatigheid van de zorg te vergroten? Wat zijn de mogelijke nadelen van dergelijke mogelijkheden in termen van risicoselectie, premieverhoging, toelating tot de aanvullende verzekering en/of verdere concernvorming? Bij de beantwoording van vragen 2 en 3 kunnen eerdere studies (o.a. CPB en VWS) worden betrokken. 3. Welk aanvullend beleid is denkbaar om deze nadelen op te vangen? Denk aan een verbod op risicoselectie in combinatie met eisen aan transparantie; een governance-rol voor patiënten- of consumentenorganisaties? 4. Welke alternatieven zijn er voor een benadering via de risicoverevening. Denk aan het toelaten van premiedifferentiatie i.c.m. toeslag vooraf of een public option (publieke financiering en zorginkoop in plaats van financiering en zorginkoop via verzekeraars)?

Velzel en Partners

7

2 Aanpak 2.1 Beschouwingsniveaus Het onderzoek heeft zich op drie beschouwingsniveaus gericht: I. Het functioneren van de risicoverevening als middel om voorspelbare zorgkosten zodanig rechtvaardig te compenseren dat de acceptatieplicht verantwoord is. Centrale vraag: Hoe functioneert de risicoverevening op dit moment voor het compenseren van gezondheidsverschillen tussen verzekerden? II. De mogelijkheden om de risicoverevening te benutten als prikkel voor het vergroten van de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorg. Centrale vraag: In welke mate kan het vereveningssysteem worden gebruikt voor het stimuleren van preventie en efficiënte zorginkoop? III. De mogelijkheden en onmogelijkheden van de risicoverevening c.q. het verzekeringssysteem bij een significant hoger kostenniveau van de gezondheidszorg. Centrale vraag: Wat gebeurt er met de risicoverevening en het verzekeringssysteem als de gezondheidszorg significant duurder wordt? Het eerste beschouwingsniveau adresseert met name vraag 1. Het tweede beschouwingsniveau adresseert vraag 2 en 3. Vraag 4 komt met name aan de orde bij beschouwingniveau III; dan is “rechtvaardig verdelen” en “effectiviteit stimuleren” niet meer voldoende, maar komt het ook aan op “keuzes maken”.

2.2 Stappenplan 1. Voor de eerste twee beschouwingsniveaus zijn een aantal inhoudelijke interviews uitgevoerd met deskundigen op het gebied van de verevening. 2. Deze interviews zijn uitgewerkt en gecombineerd met desk-research en eigen inzichten tot een beoordeling van het functioneren van de huidige risicoverevening en aanbevelingen voor verbetering en verhoging van de effectiviteit. 3. Het derde beschouwingsniveau raakt maatschappelijke en politieke keuzes. Om deze keuzes in kaart te brengen is een aantal opinion-leaders geïnterviewd die vanuit hun positie betrokken zijn bij dit vraagstuk 4. De resultaten van deze interviews zijn uitgewerkt in een aantal bevindingen, op basis waarvan opties en vraagstukken voor de verdere toekomst zijn geformuleerd. Deze kunnen als basisinformatie worden gebruikt voor het adviestraject Solidariteit in het werkplan van de RVZ voor 2012.

2.3 Lijst van geïnterviewden De volgende personen zijn geïnterviewd voor de totstandkoming van dit rapport: • Roelof Konterman, Achmea • Arnold van der Lee, Achmea • Wim Niesing, Achmea • Pieter Hasekamp, Zorgverzekeraars Nederland • Henny Wijngaard, Zorgverzekeraars Nederland • Martin Bontje, Coöperatie VGZ • Theodoor Bouw, Coöperatie VGZ • Louise Gunning, Gezondheidsraad • Paul Schnabel, Sociaal Cultureel Planbureau

Velzel en Partners

8 • • • • •

Bert Boer, College voor Zorgverzekeringen Carel Mastenbroek, College voor Zorgverzekeringen Lydia de Heij, College voor Zorgverzekeringen Casper van Ewijk, Centraal Planbureau Rudy Douven, Centraal Planbureau

2.4 Opzet van het rapport Het rapport is zo opgezet dat achtereenvolgens bij de genoemde drie beschouwingsniveaus wordt stilgestaan. Elk hoofdstuk behandelt de centrale vraag en een aantal vragen onderliggende vragen en eindigt met conclusies en aanbevelingen. Tijdens het onderzoek ben ik een aantal dilemma’s en paradoxen tegengekomen die ik apart zichtbaar maak in deze hoofdstukken. Bij het derde beschouwingniveau; wat gebeurt er als de kosten van de gezondheidszorg significant gaan stijgen, is de vraag aan de orde gekomen op welke wijze daarvoor het maatschappelijk debat gevoerd kan worden. De inzichten en adviezen daarover neem ik op in een extra hoofdstuk. Ik sluit het rapport af met een samenvatting van de antwoorden op de door de RVZ gestelde vragen. De essentie van het vereveningssysteem wordt in dit rapport bekend verondersteld bij de lezer. Voor een goede beschrijving verwijs ik naar de publicatie “Beschrijving van het risicovereveningssysteem van de Zorgverzekeringswet” van VWS, augustus 2007. Op een aantal punten is het risicovereveningssysteem sinds het verschijnen van deze publicatie wel verfijnd, maar de essentie is overeind gebleven.

Velzel en Partners

9

3 Hoe functioneert de risicoverevening op dit moment voor het compenseren van gezondheidsverschillen tussen verzekerden? 3.1 Hoe zou het vereveningssysteem in de ideale situatie moeten functioneren? Het vereveningssysteem is bedoeld om verzekeraars te compenseren voor de voorspelbare kosten van gezondheidsverschillen tussen verzekerden binnen de publiek gedefinieerde basisverzekering. Verzekeraars hebben binnen de Zorgverzekeringsweg immers een acceptatieplicht en kunnen daardoor geen risicoselectie toepassen op hun verzekerdenbestand. De Zorgverzekeringswet beoogt dan ook dat risicoselectie geen winstgevende strategie is voor verzekeraars, maar de doelmatigheid van de zorg die via de zorginkoop kan worden bevorderd. Deze doelmatigheidsverschillen zouden dan wel moeten toevallen aan de verzekeraar die ze tot stand weet te brengen. In de ideale situatie geeft het vereveningssysteem vooraf het juiste budget per verzekerde op basis van de gezondheidskenmerken van die verzekerde. Dit budget moet gebaseerd zijn op actuele kosteninformatie en gezondheidskenmerken en zo betrouwbaar zijn dat geen correcties achteraf meer nodig zijn. De kosteneffectiviteit die een verzekeraar dan door zijn zorginkoop weet te realiseren komen dan op een voorspelbare en transparante manier ten goede aan de verzekeraar. De verzekeraar kan dan een betrouwbare kosten/baten analyse maken en verantwoord investeren in projecten die de kosteneffectiviteit verhogen.

3.2 Hoe functioneert het vereveningssysteem op dit moment? Het vereveningssysteem functioneert sinds 2006 (en voor een deel daarvoor al voor het Ziekenfonds) voor de curatieve somatische zorg. De curatieve GGZ is sinds 2008 overgeheveld van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet en sindsdien ook ondergebracht in het vereveningssysteem. De kans is aanwezig dat in de toekomst ook de ouderenzorg wordt overgeheveld van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet, waardoor ook de ouderenzorg verevend zou moeten worden. In de bespreking van het functioneren van het vereveningssysteem maak ik onderscheid naar deze drie gebieden van de zorg. De kwaliteit van het vereveningssysteem kan worden beschreven langs twee invalshoeken: de kwaliteit van de voorspellende indicatoren (voorspellers) en de kwaliteit van de onderliggende gegevens. De kwaliteit van de voorspellers is de mate waarmee de meetbare gezondheidsindicatoren een betrouwbare voorspelling doen over de hoogte van de voorspelbare zorgkosten. De kwaliteit van de gegevens is de mate waarin de gegevens betrouwbaar en actueel zijn. In de komende paragrafen beschrijf ik achtereenvolgens de kwaliteit van de voorspellers en de kwaliteit van de gegevens voor de curatieve somatische zorg, de curatieve GGZ en de ouderenzorg. 3.2.1

Curatieve somatische zorg

3.2.1.1 Kwaliteit van de voorspellers Er is een brede consensus onder de geïnterviewden dat de kwaliteit van de voorspellers in de curatieve zorg op een behoorlijk redelijk niveau is met ingang van 2012. Met name het introduceren van de Meerjarige Hoge Kosten zal naar verwachting de voorspellende waarde verhogen. Een eventuele verder verfijning zou nog kunnen worden bereikt door Hulpmiddelen

Velzel en Partners

10 Kosten Groepen toe te voegen, analoog aan de Farmaceutische Kosten Groepen en door het verfijnen van de FKG’s. Door het wegvallen van de Hoge Kosten Compensatie ex post leidt het model overigens wel tot een verslechtering van de compensatie van zeldzame chronische ziekten en verzekerden met zeer hoge kosten. 3.2.1.2 Kwaliteit van de gegevens De kwaliteit van de gegevens is een zorgenkind. De zorgpunten zijn samen te vatten in drie onderwerpen: de gegevenslogistiek, de doorlooptijd en de wijzigingen in de bekostigingssystematiek van zorgaanbieders. • De gegevenslogistiek De gegevens waarop de verevening is gebaseerd zijn de declaratiegegevens van zorgaanbieders aan de verzekeraars die door de verzekeraars worden aangeleverd aan Vektis. Deze gegevens ondergaan een aantal bewerkingsslagen door de NZa en het CvZ. In dit logistieke proces zitten een aantal zwakke punten: o De verantwoordelijkheden in het logistieke proces zijn niet duidelijk belegd. Er is niemand eindverantwoordelijk met de daarbij behorende bevoegdheden. o Er worden regelmatig fouten gemaakt in het proces, wat leidt tot herrekeningen die tot forse bijstellingen van de vereveningsbedragen kunnen leiden. o De kwaliteit van de gegevensaanlevering door volmachthouders, toch goed voor zo’n 1 miljoen verzekerden, laat nog te wensen over. • De doorlooptijd De totale doorlooptijd van vaststelling van het ex-ante budget tot de eindafrekening duurt tot 3 jaar na het budget jaar, terwijl het budget voor enig jaar wordt vastgesteld op basis van informatie van 3 jaar daarvoor. Het budget voor 2012 wordt vastgesteld op basis van de zorgkosten van 2009 en de eindafrekening over 2012 zal niet eerder dan 2015 plaatsvinden. Dit betekent dat een zorgverzekeraar zijn resultaat over enig boekjaar pas drie jaar later definitief kan vaststellen en tot dat moment zich moet baseren op inschattingen. Een dergelijk lange doorlooptijd is alleen verantwoord als het alleen gaat om afrekening achteraf in een stabiele en relatief risicovrije omgeving. De omgeving van zorgverzekeraars is echter zeker niet stabiel en zal de komende jaren door de afbouw van ex-post vangnetten ook steeds risicovoller worden. Overigens kan met de afbouw van ex-post vereveningscomponenten en een goede registratie van onderhanden werk de onzekerheid worden gereduceerd. • De bekostigingssystematiek van zorgaanbieders Voor de curatieve somatische zorg wordt in 2012 het DOT-systeem ingevoerd als vervanging van het DBC-systeem. Dit betekent dat de kosten en verdeling van deze kosten over de voorspellende indicatoren voor 2012 niet meer vergelijkbaar zijn met 2011 en daarvoor. Het zal zeker drie jaren duren voordat de er weer historische vergelijkbare gegevensreeksen beschikbaar zijn. De verwachting is dat dit zal leiden tot meer macro (lump-sum achtige) afspraken tussen verzekeraars en ziekenhuizen om wederzijds de risico’s te beperken. Deze macro afspraken kunnen ten koste gaan van de nauwkeurigheid van declaratieregistratie op microniveau die als basis dient voor de verevening. 3.2.2

Curatieve GGZ

3.2.2.1 Kwaliteit van de voorspellers Bij de curatieve GGZ blijkt de kwaliteit van de voorspellers een groot probleem te zijn. Er is een grote spreiding in behandelingskosten bij eenzelfde diagnose. De praktijkvariatie binnen de curatieve GGZ is groot; het hangt sterk van de behandelaar zelf af welke behandeling wordt

Velzel en Partners

11 gekozen bij een bepaalde diagnose. De kosten binnen een DBC kennen hierdoor een grote spreiding. De huidige indicatoren van het vereveningsmodel (leeftijd, geslacht, sociaal economische status, aard van inkomen, FKG’s, DKG’s) blijken geen relevante voorspellende waarde te hebben voor de curatieve GGZ. Er wordt nu onderzocht of er uit de intakegegevens van GGZ patiënten indicatoren kunnen worden gedestilleerd met een hogere voorspellende waarde. De toepasbaarheid van de Meerjarige Hoge Kosten component is bij de GGZ (vooralsnog) van beperkte waarde, omdat de GGZ in de Zorgverzekeringswet beperkt is tot de kosten van het eerste jaar. De kosten van de navolgende periode vallen onder de AWBZ. 3.2.2.2 Kwaliteit van de gegevens De gegevensverzameling op individueel niveau is binnen de GGZ nog maar een paar jaar gaande, waarbij de gehanteerde DBC’s zoals hierboven beschreven een grote kostenspreiding kennen. Daarnaast gelden voor de curatieve GGZ dezelfde problemen op het gebied van de gegevenslogistiek en doorlooptijd als in de somatische zorg. 3.2.3

Ouderenzorg

3.2.3.1 Kwaliteit van de voorspellers Op het eerste gezicht zou je verwachten dat de huidige indicatoren voor het vereveningsmodel, zoals leeftijd, geslacht, etc., een behoorlijke voorspellende waarde zouden kunnen hebben voor de kosten van ouderenzorg. In de ouderenzorg blijkt echter dat de zelfredzaamheid van de patiënt en de kwaliteit van de mantelzorg veel bepalender zijn voor de zorgkosten dan de indicatoren van het vereveningsmodel. Het lastige is dat de zelfredzaamheid en de kwaliteit van de mantelzorg erg individueel bepaald zijn en moeilijk objectief meetbaar zijn. Het ontbreekt vooralsnog dan ook aan goede voorspellers voor de kosten van ouderenzorg. Dit leidt tot een zeer hoge spreiding van de kosten per verzekerde, gecombineerd met zeer hoge gemiddelde zorgkosten per consumerende verzekerde. 3.2.3.2 Kwaliteit van de gegevens De gegevens in de ouderenzorg zijn nog niet of nauwelijks geregistreerd op individueel niveau. Ook wordt nog niet op cliëntniveau gedeclareerd. Hiermee zal een begin worden gemaakt als de zorgverzekeraars de inkoop van de AWBZ voor de eigen verzekerden gaan doen. Waarschijnlijk zal dit op 1 januari 2013 worden ingevoerd.

3.3 In welke mate stimuleert het vereveningssysteem doelgroepgerichte polissen? Bij de start van het zorgstelsel leefde bij sommigen de verwachting - en wellicht ook de hoop - dat het vereveningssysteem zou leiden tot concurrentie om de “zieke patiënt” in de vorm van doelgroeppolissen gericht op groepen patiënten met eenzelfde aandoening. Dit blijkt, op een enkele poging tot een diabetespolis na, niet het geval te zijn. In hoeverre is ligt dit aan het vereveningssysteem of zijn er andere oorzaken? Ik heb in mijn onderzoek de volgende oorzaken gevonden: • De les van de “diabetespolis” was dat patiënten niet via hun verzekeringskeuze gestigmatiseerd willen worden als diabetespatiënt. De associatie van een polis met een ziekte lijkt dus commercieel niet erg aantrekkelijk. • Veel zieke patiënten denken nog dat ze niet kunnen overstappen. Dit is een erfenis vanuit het verleden; toen konden particulier verzekerden met een chronische ziekte nauwelijks van verzekeraar wisselen. Ondanks de acceptatieplicht in de Zorgverzekeringswet en alle communicatie daar omheen blijven veel chronisch zieke patiënten voor de zekerheid dus vaak bij hun bestaande verzekeraar.

Velzel en Partners

12 •

•

•

Als verzekeraars zich profileren met een doelgroeppolis, lopen ze het risico dat ze patiënten aantrekken met een relatief ernstige (en dus dure) vorm van de betreffende ziekte. Een diabetespolis zal vooral de ernstiger diabetespatiënten over de streep trekken en niet de gemiddelde of lichte patiënten – die hebben onvoldoende prikkel om over te stappen. Ondanks dat de gemiddelde vereveningsbijdrage voldoende dekkend zou kunnen zijn voor de gemiddelde patiënt, kan een verzekeraar die veel bovengemiddeld dure patiënten aantrekt toch financieel er bij inschieten. Dit geldt sterker naarmate de spreiding binnen de vereveningsgroep groter is. Bij een fijnmaziger vereveningssysteem neemt dit risico af. De grote verzekeraars hebben al voldoende patiënten per doelgroep om een gericht inkoopbeleid op te zetten voor de belangrijkste ziektebeelden, daar is geen extra polis voor nodig om massa te creëren. Een aparte polis zou alleen maar nodig zijn als via de polisvoorwaarden een bepaald selectief inkoopbeleid moet worden afgedwongen. Bijvoorbeeld een groot verschil in vergoeding tussen de gecontracteerde zorgaanbieders voor een bepaald ziektebeeld en de niet gecontracteerde zorgaanbieders. In het algemeen bieden de huidige natura-verzekeringspolissen al voldoende handvaten om dit te doen en zijn daar geen specifieke doelgroeppolissen voor nodig. Een landelijke doelgroeppolis is voor een verzekeraar lastig waar te maken in de zorginkoop. Alleen in die gebieden waar een verzekeraar een hoog marktaandeel heeft kunnen de polisvoorwaarden worden omgezet in inkoopafspraken. In gebieden waar een verzekeraar weinig marktaandeel heeft kunnen de in de polis beloofde programma’s vaak niet worden ingekocht en dus niet worden aangeboden.

3.4 In welke mate lokt het vereveningssysteem misbruik uit? Een zorg die wel eens wordt geuit is dat verzekeraars de imperfecties in het vereveningssysteem, die er nu eenmaal altijd zullen zijn, kunnen misbruiken door toch vormen van risicoselectie toe te passen. Bijvoorbeeld door doelgroepen die te weinig gecompenseerd worden uit te sluiten of te ontmoedigen om zich te verzekeren. In mijn onderzoek hiernaar kom ik op de volgende bevindingen: • Het vereveningssysteem kent zoveel onzekerheden en kent zo’n lange doorlooptijd dat het onmogelijk is om gericht te sturen op basis van de kenmerken van het vereveningssysteem. De feitelijke effecten van het vereveningssysteem zijn pas ver na een boekjaar goed zichtbaar. De uitslagen naar boven en beneden kunnen groot zijn. Een doelgroep die vandaag overgecompenseerd lijkt te worden kan morgen ondergecompenseerd blijken te zijn. Kortom: het vereveningssysteem is teveel een black box om überhaupt beleid op te voeren. Wel lijken sommige doelgroepen structureel ondergecompenseerd te worden. Voor deze doelgroepen is een verdere verfijning van het vereveningssysteem (Hulpmiddelen Kosten Groepen, verfijning FKG’s) aan te bevelen. • De kennis van het vereveningssysteem is niet breed gezaaid binnen een verzekeraar. Het is een complex – en steeds complexer wordend – systeem, dat eigenlijk alleen goed wordt doorzien door actuarissen en financieel deskundigen. Deze deskundigheid is vooral gericht op risicotechnische aspecten. Daarbuiten, op de afdelingen zorginkoop en commercie, is nauwelijks kennis aanwezig over het vereveningssysteem, laat staan dat door een “slimme” analyse van het vereveningssysteem gericht patiëntengroepen worden afgestoten of aangetrokken. • De meeste zorgverzekeraars zijn coöperaties en hebben geen te zware prikkel tot winstmaximalisatie. Hun maatschappelijke reputatie is minstens zo belangrijk. Arbitreren op het vereveningssysteem wordt over het algemeen gezien als een korte termijn strategie,

Velzel en Partners

13 niet passend bij de maatschappelijke doelstelling en risicovol voor de reputatie en het consumentenvertrouwen.

3.5 Conclusies en aanbevelingen Onderstaande tabel toont de kwaliteit van het vereveningssysteem voor respectievelijk de somatische curatieve zorg, de curatieve GGZ en de ouderenzorg. Curatieve somatische zorg

Curatieve GGZ

Ouderenzorg

Kwaliteit van de voorspellers

Redelijk op orde

Niet op orde

Nog niet aanwezig

Diagnose slechte kostenvoorspeller

Kwaliteit van de gegevens

Tot 2012 beperkt Vanaf 2012 terugval

Lastig objectiveerbare voorspellers te vinden Nog niet aanwezig

Niet op orde

Het vereveningssysteem in zijn huidige vorm leent zich redelijk voor compensatie van gezondheidsverschillen in de curatieve somatische zorg, waarbij voor de komende jaren de kwaliteit van de basisgegevens voor een terugval zal zorgen. Voor de curatieve GGZ werkt het vereveningssysteem nog niet goed en voor de ouderenzorg nog helemaal niet. Naarmate verzekeraars meer risico gaan dragen wordt het belangrijker dat het vereveningssysteem betrouwbaarder, voorspelbaarder en tijdiger werkt. Het verdient dan ook aanbeveling om te investeren in goede registraties voor onderhanden werk en deze te betrekken in het vereveningssysteem, zeker bij het vaststellen van het ex-ante budget.

Paradox 1 Naarmate het vereveningssysteem betrouwbaarder en voorspelbaarder wordt het een beter besturingsinstrument, maar leent het zich ook meer voor misbruik in de vorm van impliciete risicoselectie; het selecteren van doelgroepen die overgecompenseerd worden en het ontmoedigen van doelgroepen die ondergecompenseerd worden.

De risicodragendheid van verzekeraars in de curatieve GGZ en de ouderenzorg kan alleen verantwoord worden vergroot als er goede kostenvoorspellers zijn gevonden en de gegevensregistratie op cliëntniveau goed op orde is. De spreiding in de kosten voor de GGZ en de ouderenzorg in combinatie met de hoge gemiddelde zorgkosten maken het onverantwoord om de risicodragendheid van verzekeraars voor deze kosten te verhogen, zonder een adequaat vereveningssysteem. Als dit toch zou gebeuren is er een grote prikkel op risicoselectie en een grote kans op verhoging van de solvabiliteitseisen, dus verhoging van de premies. Wat betreft het eventuele misbruik van het vereveningssysteem rest een wat ironische conclusie: Het vereveningssysteem is te onbetrouwbaar om misbruikt te kunnen worden.

Velzel en Partners

14

4 In welke mate kan het vereveningssysteem worden gebruikt voor het stimuleren van preventie pre en efficiënte zorginkoop? 4.1 Preventie; wat bedoelen we precies? Voordat we ingaan op de relatie tussen het vereveningssysteem en het stimuleren van preventie is het van belang om het begrip preventie wat nader te specificeren. Er zijn immers verschillende verschill soorten preventie en het vereveningssysteem kan op de ene soort preventie een ander effect hebben dan op een andere soort preventie. Onderstaand diagram toont de verschillende soorten preventie.

Bron: RIVM; Effecten van preventie, Deelrapport van de e VTV 2010 Van gezond naar beter

Universele preventie richt zich op de gehele bevolking en probeert te voorkomen dat mensen bepaalde gedragskenmerken zoals roken, overmatig alcoholgebruik, te weinig beweging, veel en vet eten, gaan vertonen waardoor ze een ee verhoogd risico lopen op gezondheidsproblemen. gezondheidsproblemen Selectieve preventie richt zich op groepen burgers die al bepaalde gedragskenmerken zoals hierboven genoemd vertonen en probeert te voorkomen dat deze mensen en daardoor gezondheidsproblemen krijgen, zoals rookverslaving, rookverslaving, problematisch alcoholgebruik, obesitas.

Velzel en Partners

15 Geïndiceerde preventie richt zich op individuen die al problemen hebben met hun gezondheid en probeert te voorkomen dat deze klachten zich verder ontwikkelen tot een ziekte, zoals COPD, longkanker, alcoholverslaving, diabetes, hart- en vaatziekten. Zorggerelateerde preventie richt zich op individuen met een geconstateerde ziekte en probeert de gevolgen van deze ziekte, zoals sterfte, verminderde kwaliteit van leven, beperkingen, te verminderen. Het vereveningsysteem werkt op de verschillende soorten preventie verschillend uit. Deze samenhang wordt in de volgende paragraaf beschreven, waarna vervolgens wordt ingegaan op de vraag of en zo ja hoe het vereveningssysteem kan worden ingezet als stuurmiddel voor preventie en efficiënte zorginkoop. Tenslotte wordt ingegaan op een ander verzekeringsinstrument waarmee preventie zou kunnen worden gestimuleerd: de preventiepolis of leefstijlpolis waarin verzekerden via een gunstige polis worden beloond voor gezond gedrag.

4.2 Hoe werkt het vereveningssysteem uit op de verschillende soorten preventie? 4.2.1 Preventietype versus de prikkels voor verzekeraars Afhankelijk van het type preventie is er een bepaalde relatie met het vereveningssysteem en hebben verzekeraars los van het vereveningssysteem prikkels om aan preventie te doen. Onderstaande tabel geeft deze relaties weer. Soort preventie

Gericht op

Relatie met vereveningssysteem

Prikkel voor verzekeraars

Universele preventie

Iedereen

Hier speelt het vereveningssysteem geen rol.

Selectieve preventie

Groepen met bepaalde (gedrags) kenmerken

Hier speelt het vereveningssysteem geen directe rol. Bepaald gedrag komt in bepaalde groepen binnen het vereveningssysteem wel meer voor.

Geïndiceerde

Individuen

Deze groep komt

Verzekeraars kunnen van dit soort preventie geen “business case” maken. Het is te onzeker of investeringen in dit soort preventie zich voor de verzekeraar terug betalen op een herkenbare manier binnen een relatief korte termijn. Verzekeraars ontplooien wel activiteiten op dit gebied (appels uitdelen op lagere scholen, gymleraren subsidiëren, etc.), maar deze activiteiten moeten toch vooral worden gezien als uitingen van maatschappelijk verantwoord ondernemen danwel marketing. In het algemeen is het moeilijk voor verzekeraars om een positieve business case te maken voor selectieve preventie. De te bereiken doelgroep is erg groot, de herleidbaarheid van resultaten naar acties is moeilijk en de terugverdientijd is lang. Daarnaast kan het vereveningssysteem een negatieve prikkel veroorzaken als bepaalde ziektes duidelijk en voorspelbaar overgecompenseerd worden; de verzekeraar heeft dan geen financieel belang bij het voorkomen van de instroom in deze ziektegroep. Andersom zouden verzekeraars wel een prikkel hebben bij ziektes die duidelijk en voorspelbaar worden ondergecompenseerd. Daar staat tegenover dat de prikkel voor risicoselectie voor deze groepen ook hoger is. Voor zover deze groepen herkenbaar zijn in

Velzel en Partners

16 Soort preventie

Gericht op

Relatie met vereveningssysteem

Prikkel voor verzekeraars

preventie

met gezondheidsklachten

langzamerhand in zich van het vereveningssysteem, wellicht door hun medicijngebruik.

Zorggerelateerde preventie

Patiënten met een ziekte

Deze groep patiënten is goed herkenbaar voor het vereveningssysteem (voor zover de kwaliteit van de voorspellers en de gegevens goed is).

het vereveningssysteem en een budget met zich meebrengen, hebben verzekeraars een prikkel om de zorg goedkoper te houden dan het budget. Als deze groepen echter niet goed herkenbaar en gebudgetteerd zijn in het vereveningssysteem, hebben verzekeraars geen financiële prikkel voor preventie. Voor deze groep biedt het vereveningssysteem een prikkel om de zorg efficiënter en effectiever in te kopen dan het landelijk gemiddelde. Doordat het vereveningssysteem gebaseerd is op het landelijk gemiddelde krijgt de verzekeraar dan meer budget dan dat de ingekochte zorg kost. De terugverdientijd wordt bepaald door het tempo waarin concurrenten de best-practice weten over te nemen en door de vertraging waarmee het vereveningssysteem het gemiddelde bijstelt.

Ik wil bij deze koppeling tussen het Paradox 2 vereveningssysteem en de al dan niet Een perfect werkend vereveningssysteem heeft een positieve financiële prikkel voor preventie negatieve prikkel in zich voor selectieve en wel een kanttekening plaatsen. Deze geïndiceerde preventie en een positieve prikkel voor redenering gaat ervan uit dat het zorggerelateerde preventie. vereveningssysteem een betrouwbaar en voorspelbaar stuurinstrument is voor de Dankzij het feit dat het vereveningssysteem zorginkoop. In het vorige hoofdstuk onvoldoende betrouwbaar en voorspelbaar is en het hebben we geconcludeerd dat dit niet feit dat de meeste zorgverzekeraars zich het geval is. Het beeld van de positioneren als maatschappelijk verantwoordelijke calculerende verzekeraar die met het ondernemingen speelt het geen rol bij het vereveningssysteem in de hand gaat preventiebeleid van verzekeraars en treden deze nadenken over waar hij wel dan niet gaat investeren in preventie is dus puur theoretisch en komt in de praktijk niet voor. Daarvoor is het vereveningssysteem niet betrouwbaar en voorspelbaar genoeg. 4.2.2 De rol van historische zorgconsumptie in het vereveningssysteem We zien dat in de loop der tijd er steeds meer elementen zijn opgenomen in het vereveningssysteem die te maken hebben met de historische zorgconsumptie van verzekerden. Aanvankelijk bevatte het systeem alleen objectieve factoren zonder indicatoren voor zorgconsumptie: leeftijd, geslacht en later regio en verzekeringsgrond als benadering van de sociaal-economische status. Deze elementen leidden echter niet tot een voldoende voorspellende waarde om de ex-post correcties af te schaffen. In 2002 zijn de farmaciekostengroepen (FKG’s) toegevoegd en in 2004 de diagnosekostengroepen (DKG’s). Dit zijn beide indicatoren die afgeleid zijn van de historische zorgconsumptie van groepen verzekerden. In 2012 is hier de component meerjarige hoge kosten nog aan toegevoegd. Het effect van de toevoeging van deze historische zorgconsumptie is tweeledig. De voorspellende waarde van het systeem is voldoende hoog geworden om de ex-post mechanismes grotendeels af te schaffen en de prikkels voor risicoselectie zijn vrijwel weggenomen. Daar staat tegenover dat de prikkel voor selectieve en geïndiceerde

Velzel en Partners

17 preventie ook lager is geworden. De prikkel voor efficiënte zorginkoop is een relatieve prikkel. De vereveningsbijdrage is gebaseerd op de gemiddelde kosten. Als een verzekeraar via efficiënte inkoop onder het gemiddelde weet te komen, dan heeft hij een voordeel, tot het moment dat de concurrentie ook dit inkoopvoordeel weet te bereiken. Daarbij komt dat voor grote verzekeraars geldt, dat het eigen lagere zorgkosten leiden door de historische kostencomponenten in het vereveningssysteem immers vrij snel tot een lager ex-ante budget. Dit is een dilemma. Willen het vereveningssysteem primair laten werken tegen risicoselectie en voor een goede risicocompensatie, dan is het toevoegen van historische zorgconsumptie verstandig. Willen we daarentegen dat het systeem vooral kostenbeheersing en preventie stimuleert, dan moeten we de historische zorgconsumptie juist niet in het vereveningssysteem opnemen. Het probleem is echter, dat de kwaliteit van de overige voorspellers dan niet voldoende is om de ex-post mechanismes verantwoord af te schaffen.

4.3 Hoe kunnen we het vereveningssysteem inzetten als een effectief stuurmiddel? De conclusies van de vorige hoofdstukken roepen grote vragen op over de inzetbaarheid van het vereveningssysteem als middel om de preventie en de efficiënte zorginkoop door verzekeraars te stimuleren. Als het systeem immers onvoldoende betrouwbaar en voorspelbaar is, dan kan het niet worden ingezet als stuurmiddel. En als het systeem verder wordt geperfectioneerd tot een hoge betrouwbaarheid en voorspelbaarheid bevat het negatieve prikkels voor selectieve en geïndiceerde preventie. Wel bevat het systeem dan een positieve prikkel voor zorggerelateerde preventie. Om het vereveningssysteem te kunnen gebruiken voor het stimuleren van preventie en efficiënte zorginkoop moeten er dus twee dingen gebeuren: 1. De betrouwbaarheid en voorspelbaarheid van het systeem moet worden verhoogd en het systeem moet vooral een ex-ante karakter krijgen. Verzekeraars kunnen dan de ex-ante budgettering gebruiken als stuurmiddel voor hun zorginkoop. 2. Het vereveningssysteem zal moeten worden aangevuld met prikkels voor selectieve en geïndiceerde preventie. Het is daarbij de vraag of deze aanvullende prikkels binnen het vereveningssysteem moeten worden aangebracht of apart naast het systeem moeten worden vormgegeven. In de volgende paragrafen zijn beide maatregelen verder uitgewerkt. 4.3.1 Inzet van het vereveningssysteem voor efficiënte zorginkoop en zorggerelateerde preventie Als het vereveningssysteem betrouwbaar en voorspelbaar functioneert en vooral een ex-ante karakter krijgt kunnen verzekeraars het ex-ante budget als stuurmiddel gebruiken voor de zorginkoop. Door efficiënte zorginkoop en zorggerelateerde preventie kunnen verzekeraars onder de landelijke gemiddelde kosten per doelgroep uitkomen en zo hun businesscase opbouwen. Verzekeraars zouden het ex-ante budget kunnen “doorbudgetteren” naar zorgaanbieders. Bijvoorbeeld naar eerstelijnsgroepen die zich integraal verantwoordelijk zouden kunnen stellen voor het budget voor chronisch zieken en ouderen (incl. farmaciekosten en de kosten van medisch specialistische zorg). Of wellicht kan zo’n integraal contracterende rol liggen bij een ziekenhuis en de eerste lijn samen; een soort regiobudget. Hierbij gaat het niet (alleen) om de traditionele regio’s van gevestigde partijen, maar om aanwijsbare populaties van verzekerden waarvoor combinaties van zorgaanbieders de verantwoordelijkheid kunnen en willen nemen. Voor de curatieve somatische zorg lijkt dit interessante mogelijkheden te bieden. De voorspellers zijn daar langzamerhand van voldoende kwaliteit. Met extra aandacht voor de gegevenskwaliteit,

Velzel en Partners

18 de relatie tussen de DOT-productie en historische kosten en aandacht voor registratie van onderhanden werk kan deze situatie binnen een jaar of twee bereikt worden. We moeten ons wel bewust zijn dat voor de GGZ en de ouderenzorg deze situatie nog lang niet in beeld is; daar moet eerst een goed systeem van voorspellers komen en een daarop aansluitende kostenregistratie. Om het ex-ante budget als effectief stuurmiddel te gebruiken moet het mogelijk zijn om te bepalen wat het ex-ante budget is voor kleinere populaties dan het hele verzekerdenbestand. Een verzekeraar zou bijvoorbeeld willen weten wat het ex-ante budget voor de verzekerdenpopulatie bij een ziekenhuis, of bij een eerstelijnsorganisatie. Het betreffende ziekenhuis of de eerstelijnsorganisatie zou dan een beloning kunnen ontvangen op populatieniveau als het in staat is de kosten van bijvoorbeeld diabetes over de hele populatie lager te krijgen dan het ex-ante budget. Op dit moment zijn verzekeraars niet goed in staat het ex-ante budget op deelpopulaties te berekenen. Hiervoor ontbreekt in de gegevens van verzekeraars een aantal parameters voor het vereveningssysteem, met name de sociaal economische status en de aard van het inkomen op individueel niveau. Deze gegevens kunnen weliswaar benaderd worden door andere openbare informatiebronnen die op postcodeniveau extra informatie leveren, maar de berekeningen houden dan het karakter van globale benaderingen. Om te kunnen dienen als basis voor de contractering met zorgaanbieders moet de berekening van het ex-ante budget op deelpopulaties onomstreden en correct zijn. Wellicht is het een idee om een Trusted Third Party in het leven te roepen, die voor verzekeraars en zorgaanbieders een exacte berekening op het niveau van deelpopulaties kan afgeven. VWS, CVZ en verzekeraars (Vektis) beschikken samen over alle benodigde gegevens en zouden deze TTP-rol kunnen organiseren. 4.3.2 Aanvullende prikkels voor selectieve en geïndiceerde preventie De negatieve prikkels binnen het vereveningssysteem voor selectieve en geïndiceerde preventie moeten worden gecompenseerd om voor verzekeraars een goede businesscase voor deze preventie mogelijk te maken. Eén of ander vorm van “pay for prevention” zou moeten worden toegevoegd. Hierbij spelen een paar vraagstukken: • Moet dit worden vormgegeven binnen het vereveningssysteem of ernaast? • Kan dit in de vorm van een resultaatbeloning of moet het in de vorm van inspanningsbeloning? 4.3.2.1 Binnen het vereveningssysteem of ernaast? Het vereveningssysteem is nog niet uitgekristalliseerd. Voor de curatieve GGZ en de ouderenzorg staat het systeem nog in de kinderschoenen (of moet het nog beginnen). Voor de curatieve somatische zorg is verdere ontwikkeling van met name de gegevenskwaliteit wenselijk. Het is dus al ingewikkeld genoeg om een goed vereveningssysteem te ontwikkelen voor de huidige doelstelling om verzekeraars te compenseren voor de gezondheidsverschillen van hun verzekerden. Een extra doelstelling aan het systeem toevoegen, om verzekeraars te belonen voor selectieve en geïndiceerde preventie, kan het vereveningssysteem nog complexer maken en is daarom af te raden. Het heeft dus de voorkeur om de extra prikkels voor preventie naast het bestaande vereveningssysteem aan te brengen. 4.3.2.2 Resultaatbeloning of inspanningsbeloning? Een resultaatbeloning geniet intuïtief de voorkeur omdat daarmee de creativiteit en het ondernemerschap maximaal wordt geprikkeld. De vraag is dan hoe het resultaat van selectieve en geïndiceerde preventie kan worden gedefinieerd en gemeten. Selectieve preventie heeft als doel

Velzel en Partners

19 om te voorkomen dat mensen met ongezonde (gedrags)kenmerken daadwerkelijk gezondheidsproblemen krijgen. Geïndiceerde preventie heeft als doel om te voorkomen dat mensen met gezondheidsproblemen ook daadwerkelijk ziek worden. Het meten van mensen met ongezonde (gedrags)kenmerken is niet mogelijk. Het meten van gezondheidsproblemen die nog niet zijn uitgegroeid tot een vastgestelde ziekte is ook niet erg realistisch. Het eerste moment dat er iets concreets te meten valt is als mensen al ziek zijn. Dan wordt een patiënt zichtbaar in de declaratiegegevens van zorgaanbieders die verwerkt worden in de parameters van het vereveningssysteem. Wellicht ligt hier een aanknopingspunt; als een verzekeraar er samen met zorgaanbieders in slaagt om veel aan selectieve en geïndiceerde preventie te doen, dan worden er voor de betreffende populatie minder mensen ziek en worden er minder mensen zichtbaar in de vereveningsparameters dan normaal verwacht zou worden. Selectieve en geïndiceerde preventie leiden er dus toe dat de feitelijke prevalentie van bepaalde ziektes lager uitkomt dan de verwachte prevalentie op grond van historie en landelijk gemiddelde ontwikkelingen. Als het verschil tussen de verwachte prevalentie en de feitelijke prevalentie binnen de populatie van een verzekeraar betrouwbaar zou kunnen worden vastgesteld, kan dit een basis zijn voor een resultaatbeloning op selectieve en geïndiceerde preventie. Er kleven heel wat haken en ogen aan deze resultaatmeting en –beloning. In de eerste plaats is deze systematiek niet onderzocht op haalbaarheid. In de tweede plaats is het bij preventie vaak lastig vast te stellen wat het verband is tussen oorzaak en gevolg. Is een eventuele daling inderdaad te danken aan preventie-inspanningen of zijn er andere factoren in de leefomgeving die tot een daling van ziekte hebben geleid? In de derde plaats is de doorlooptijd tussen selectieve en geïndiceerde preventie-inspanningen en het resultaat op populatieniveau vaak erg lang. Kortom, het is een gedachte die de moeite van het onderzoeken waard is, maar op dit moment nog weinig houvast biedt. Dan blijft over de mogelijkheid van inspanningsbeloning. Dit hoeft niet vrijblijvend te zijn; aan de geleverde inspanningen kunnen wel degelijk meetbare doelen worden gekoppeld. Wellicht is het een idee om een Preventiefonds op te richten voor selectieve en geïndiceerde preventie, gefinancierd door VWS, waar voorstellen voor preventieprojecten kunnen worden ingediend met concrete en meetbare doelstellingen. De financiering van deze projecten kan dan afhankelijk gemaakt worden van het realiseren van de doelstellingen. 4.3.3 Kunnen we het vereveningssysteem ombouwen tot een preventie-belonend systeem? In deze paragraaf verkennen we een aantal manieren waarop het vereveningssysteem zou kunnen worden omgebouwd tot een preventie-belonend systeem. In de eerste variant gaat het vereveningssysteem uit van de verwachte prevalentie van ziekte in plaats van de feitelijke prevalentie. In de tweede variant keert het vereveningssysteem structureel te weinig uit (ondercompensatie). 4.3.3.1 Uitgaan van verwachte in plaats van feitelijke prevalentie van ziekte In theorie zou je het ex-ante budget kunnen baseren op de verwachte prevalentie van ziekte voor de verschillende bevolkingsgroepen, in plaats van de feitelijke prevalentie. Een verzekeraar krijgt dan budget voor het verwachte aantal diabetenpatiënten vermenigvuldigd met de gemiddelde kosten per diabetespatiënt, in plaats van voor het aantal feitelijk (via de FKG’s) gemeten diabetespatiënten. Dit model levert een prikkel op om er voor te zorgen dat er in de eigen

Velzel en Partners

20 populatie van de verzekeraar minder diabetespatiënten voorkomen dan verwacht; dus een prikkel voor selectieve en geïndiceerde preventie. Theoretisch klopt dit, maar in de praktijk zal het ingewikkeld blijken om een goede berekening te maken van de verwachte prevalentie. Bovendien zijn er waarschijnlijk veel factoren die deze prevalentie veroorzaken die niet of slechts indirect met preventie te maken hebben. Nader onderzoek lijkt gewenst om de haalbaarheid van deze theoretische optie te verkennen. Voorlopig is mijn conclusie over de haalbaarheid van deze variant: “In theorie wel, in de praktijk niet”. 4.3.3.2 Structureel ondercompenseren Het uitgangspunt bij deze variant is, dat we doorwerken aan het vereveningssysteem totdat de voorspellende waarde voor alle ziektebeelden voor alle verzekeraars een voldoende hoog niveau heeft. Dus geen grote verschillen en onevenwichtigheden tussen verzekeraars of tussen ziektebeelden meer. In die situatie zou je het vereveningssysteem zo kunnen aanpassen dat het structureel te weinig uitkeert per ziektebeeld. Zo’n structurele ondercompensatie van bijv. 5% of 10% zou verzekeraars kunnen prikkelen tot selectieve en geïndiceerde preventie; immers, hoe minder mensen met een bepaalde ziekte, hoe beter. Het voordeel van deze variant is haar eenvoud. Het is niet zo moeilijk om van het uit te keren exante budget structureel 5% of 10% in te houden. Er kleven echter twee nadelen aan deze variant. In de eerste plaats zijn de “slechte risico’s” niet evenredig verdeeld over de verzekeraars. Een procedurele ex-ante korting is dus wel evenredig verdeeld over de ziektebeelden, maar niet over de verzekeraars. Een verzekeraar met veel “slechte risico’s” krijgt meer ex- ante budgetkorting dan een verzekeraar met weinig “slechte risico’s. In de tweede plaats levert deze variant een prikkel op voor risicoselectie. Deze kan misschien worden gecompenseerd door een stevige controle op het verbod op risicoselectie, maar kan toch ongewenst gedrag uitlokken. Met name het eerste nadeel brengt mij tot de conclusie dat deze variant wellicht prikkelt tot selectieve en geïndiceerde preventie, maar een onrechtvaardige verdeling van ex-ante budget met zich meebrengt.

4.4 De leefstijlpolis: een levensvatbare optie? Van tijd tot tijd komt het idee naar voren – ook vanuit de RVZ – om leefstijlelementen op te nemen in de polisvoorwaarden. Een klassiek voorbeeld is de “niet-rokers polis”. Een ander voorbeeld is het niet vergoeden van sportblessures en skiongelukken. De gedachte hierachter is dat de bereidheid van de sterkste schouders om de zwaarste lasten te dragen wordt ondermijnd als er teveel zorgconsumptie ontstaat door “verwijtbaar” eigen gedrag. Hoewel deze gedachte logisch is en intuïtief klopt, kleeft er een aantal bezwaren aan de “leefstijlpolis”, zowel van praktische, technische als principiële aard: • Het is moeilijk vast te stellen of iemand een gezonde leefstijl heeft. Hoe meet je of iemand rookt en wie stelt dat dan vast? Twee wijntjes per dag schijnt gezond te zijn, maar bij hoeveel glazen ben je een probleemdrinker? De uitspraak “Je bent pas een alcoholist als je meer drinkt dan je huisarts” geeft aan hoe subjectief een gezonde leefstijl is vast te stellen. En is sporten gezond of niet? Zo ja, waarom zou je dan de sportblessures uitsluiten? • Vanwege het vereveningssysteem zal leefstijlpolis zal niet goedkoper kunnen zijn dan de andere polissen. Veronderstel dat de leefstijlpolis een gezondere groep verzekerden aantrekt, dan krijgt een verzekeraar voor deze verzekerden minder uit het vereveningsfonds en zal dus minstens dezelfde premie moeten vragen als voor andere verzekerden. • Verzekeraars willen niet betuttelend en moraliserend optreden naar hun klanten. De relatie met de verzekerden is in de eerste plaats een commerciële relatie. Deze willen verzekeraars

Velzel en Partners

21 niet al te zeer belasten met sturende of moraliserende elementen. Op z’n hoogst willen verzekeraars hun verzekerden “verleiden” tot gezond gedrag door dit te belonen en te faciliteren, maar ze willen niet in de positie komen om ongezond gedrag te bestraffen. • De overheid zal zelf voorop moeten lopen bij het stimuleren van een gezonde levensstijl en het afremmen van ongezond gedrag. Verzekeraars kunnen met hun commerciële klantrelatie moeilijk de “bad guy” spelen die ongezond gedrag bestraft. Dat kan de overheid wel door bijvoorbeeld het invoeren van een rookverbod. Maar ook de overheid neemt hierbij niet altijd een even stevige positie in. Kortom, de leefstijlpolis lijkt voorlopig nog niet erg levensvatbaar. Voordat dit een optie wordt zal de urgentie nog een stuk hoger moeten worden en zal vanuit de consument nadrukkelijk de behoefte moeten komen om niet meer mee te betalen aan de ongezonde levensstijl van anderen. Deze beleving is onder de Nederlandse burgers nu niet dominant. De meeste Nederlanders willen een zorgverzekering die toegankelijk is voor iedereen. Een andere manier om een gezonde levensstijl te bevorderen is het duurder en onbereikbaarder maken van ongezonde dingen. Bijvoorbeeld het rookverbod in de horeca in combinatie met hogere accijns op belasting. Nadrukkelijker handhaven van de leeftijdgrens bij alcoholgebruik in combinatie met hogere accijns op alcoholische drank. Het invoeren van een vettax op ongezonde voedingsproducten en met supermarkten afspreken dat de gezonde producten makkelijker mee te nemen zijn dan de ongezonde producten. De extra inkomsten die de staat hiermee binnenhaalt zouden gestort kunnen worden in het Preventiefonds uit de vorige paragraaf, waarmee de cirkel rond is en de investeringsruimte in preventieprojecten wordt vergroot. Dit systeem kan nog specifieker gemaakt worden door de extra belastingen die binnenkomen in te zetten op preventie van de aandoeningen die ermee samenhangen. Dus: stoppen met roken programma’s financieren met tabaksaccijns, obesitas programma’s financieren met de vettax, etc.

4.5 Conclusies en aanbevelingen Het vereveningssysteem leent zich goed voor het stimuleren van efficiënte zorginkoop en zorggerelateerde preventie; preventie die erop gericht is om te voorkomen dat mensen die ziek zijn de gevolgen van hun ziekte gaan ondervinden in de vorm van beperkingen, verminderde kwaliteit van leven en uiteindelijk sterfte. Het vereveningssysteem bevat geen financiële prikkel voor selectieve en geïndiceerde preventie; preventie die er op gericht is om te voorkomen dat mensen ziek worden. Ook een verder doorontwikkeld en geperfectioneerd vereveningssysteem zal deze prikkels niet bevatten. Sterker nog: hoe perfecter het vereveningssysteem voor haar oorspronkelijke doel - het compenseren voor gezondheidsverschillen - hoe minder prikkels voor selectieve en geïndiceerde preventie het bevat. Om preventie toch ook financieel te stimuleren, zal er een vorm gevonden moeten worden voor “pay for prevention”. Het liefst moet dit naast het vereveningssysteem en niet erbinnen, om te voorkomen dat het vereveningssysteem nog complexer wordt dan het al is. Bij voorkeur zou de “pay for prevention” gekoppeld moeten worden aan gezondheidsresultaten op populatieniveau. Hiervoor zou het verschil tussen de feitelijke prevalentie en de verwachte prevalentie van ziekte een indicator kunnen zijn. Als een verzekeraar voor haar populatie (of deelpopulaties) er in slaagt dat er bijvoorbeeld minder diabetes type II voorkomt dan op grond van historie en landelijke ontwikkelingen verwacht mag worden, dan ontvangt die verzekeraar daarvoor een bonus. Uit deze bonus kan de verzekeraar dan de inspanningen financieren van de zorgaanbieders die aan deze gezondheidsverbetering hebben bijgedragen.

Velzel en Partners

22 Als een resultaatgekoppelde “pay for prevention” op populatieniveau niet (op korte termijn) haalbaar is, dan zouden preventieprojecten gefinancierd kunnen worden uit een Preventiefonds voor selectieve en geïndiceerde preventie. Dat fonds zou gevuld kunnen worden door VWS, eventueel gefinancierd door het innen van extra belastingen op ongezond gedrag (tabaksaccijns, vettax, etc.), waarbij de geheven belasting zoveel mogelijk wordt ingezet voor de doelgroep die de belasting betaalt.

Velzel en Partners

23

5 Wat gebeurt er met de risicoverevening en het verzekeringssysteem als de gezondheidszorg significant duurder wordt? Het Centraal Planbureau beschrijft in haar Policy Brief van november 2011 “Trends in gezondheid en zorg “ vier omgevingsscenario’s voor de ontwikkeling van de zorguitgaven met daaraan gerelateerd de verwachte ontwikkeling van de levensverwachting tot 2040. Onderstaande tabel t 2010 2040 o TrendLagere Minder Betere o matig kosten gezond Zorg 78,8 83 83 79 88 n Levensverwachting bij geboorte 82,7 86 86 83 90 t Mannen Vrouwen d e Zorguitgaven (% bbp) z Totale uitgaven 13,2 22 19 21 31 e wv curatieve zorg 8,7 13 11 12 21 wv langdurige zorg a n wv collectieve financiering a l Kostendekkende premies y (% bruto gezinsinkomen) s Tweeverdiener (modaal inkomen) e .

4,1

9

7

8

9

10,9

18

16

17

25

12,8

22

20

20

29

Bron: CBP Policy Brief 2011/11

Velzel en Partners

24 Deze scenario’s gaan uit van de huidige verhouding tussen private en collectieve financiering, met andere woorden de huidige solidariteitsverhoudingen. Tevens gaan de scenario’s uit van een jaarlijkse groei van het inkomen (bbp) van 1,7%. De volgende scenario’s zijn uitgewerkt in de Policy Brief: • Trendmatig, waarin de trends van de afgelopen dertig jaar worden voortgezet; • Lagere kosten, waarin door technologische vernieuwingen de kosten van zorg relatief lager worden en de productiviteit sterker stijgt dan trendmatig in de afgelopen jaren; • Minder gezond, waarin door een ongezonde leefstijl, verminderde resistentie, toename van pandemieën de gezondheid van mensen slechter wordt dan trendmatig. • Betere zorg, waarin door technologische ontwikkelingen en nieuwe medicijnen en behandelingen de gezondheid relatief stijgt. In alle scenario’s groeien de zorgkosten fors, waarbij het goede nieuws is dat zich dit in de meeste scenario’s vertaalt in een flinke groei van de levensverwachting. Ongeveer 7% van deze groei komt door demografische verschuivingen (vergrijzing) de overige 5% - 12% groei komt door stijging van de gemiddelde zorgkosten per persoon. De stijgende zorgkosten gaan zowel op macroniveau als op microniveau concurreren met andere bestedingsdoelen. Op macroniveau moeten we het belang van de gezondheidszorg afwegen tegen onderwijs, veiligheid, infrastructuur e.d. Op microniveau stellen de stijgende zorgkosten ons voor de vraag of we die extra vakantie of dat nieuwe bankstel wel kunnen betalen. Als we deze kostenstijgingen niet willen of kunnen betalen, bijvoorbeeld door tegenvallende economische groei, dan zullen er keuzes gemaakt moeten worden. Keuzes in de verhouding tussen collectief en privaat. Welke zorg zit er in het basispakket en welke niet? In welke mate betalen mensen zelf mee aan hun zorg? Maar ook, of misschien wel eerst, keuzes in de wijze van zorgverlening. Is alle zorg die verleend wordt wel zo zinnig en zuinig als mogelijk? Of wordt er onnodig overgediagnosticeerd en overbehandeld? Deze vraagstukken werk ik in de komende paragrafen uit, waarbij ik telkens de relatie leg met de rol van verzekeraars en, waar relevant, het vereveningssysteem.

5.1 Vormen van eigen betalingen Eigen betalingen kunnen worden vormgegeven in de vorm van een eigen risico of eigen bijdragen per behandeling/zorgconsumptie. Deze hebben verschillende gevolgen voor het consumptieremmend effect, de administratieve belasting en de versterking van de inkoopkracht van verzekeraars. Onderstaande tabel zet de verschillende varianten op een rij. Vorm eigen betaling

Remmend effect

Administratieve belasting

Effect op inkoopkracht

Eigen risico

Beperkt; eigen risico is snel vol en daarna is de zorg “gratis”

Beperkt en reeds geïmplementeerd bij verzekeraars

Eigen bijdrage, eventueel tot een maximum

Kan groot zijn afh. van het bedrag of het percentage

Groot; moet nog geïmplementeerd worden

Beperkt; alleen als eigen risico nog niet vol is en verzekeraar eigen risico kan kwijtschelden voor voorkeursaanbieders en behandelingen Kan groot zijn, afh. van het bedrag of het percentage en de mate waarin verzekeraar kan

Velzel en Partners

25 kwijtschelden voor voorkeursaanbieders en behandelingen

Hierop zijn overigens nog tal van varianten te bedenken: een eigen bijdrage/risico naar rato van inkomen, te betalen vanaf een bepaald grensbedrag in plaats van “aan de voet”, etc. Verzekeraars kunnen een systeem van eigen bijdragen benutten om de eigen bijdrage geheel of gedeeltelijk kwijt te schelden als de patiënt gebruikt maakt van een door de verzekeraar gecontracteerde voorkeursaanbieder. Dit kan ook worden toegepast op specifieke voorkeursbehandelingen, zoals het deelnemen aan ketenzorgprogramma’s voor chronische ziekten. Verzekeraars moeten hiervoor dan wel de wettelijke ruimte krijgen. De inkoopkracht van verzekeraars kan hiermee worden versterkt en daarmee de efficiëntie van de zorginkoop. Voor verzekerden wordt het inkoopbeleid van een verzekeraar daarmee veel belangrijker dan nu en valt er meer te kiezen; ook in het basispakket. Wat betekenen eigen betalingen voor de houdbaarheid van de solidariteit van het stelsel? Het feit dat zij die meer zorg consumeren ook meer bijdragen aan de zorgkosten, bevordert de bereidheid van de anderen (die minder consumeren) om te blijven meebetalen aan de zorgkosten. Voor zover een eigen bijdrage als remgeld werkt voor minder noodzakelijke zorg werkt het ook nog eens kostenbesparend. Datzelfde geldt voor het kwijtschelden van eigen bijdragen door verzekeraars bij gebruik van voorkeursaanbieders; door de vergroting van de inkoopkracht van verzekeraars kan dit kwaliteitverhogend en kostenverlagend werken. Een bijkomend voordeel van eigen betalingen is dat er minder snel overgegaan hoeft te worden tot pakketverkleiningen, waarover meer in de volgende paragraaf. Het vereveningssysteem blijft hier dan z’n werk doen om de acceptatieplicht mogelijk te maken voor verzekeraars. Daardoor blijft er meer zorg toegankelijk in de basisverzekering voor alle burgers. De inkomenssolidariteit kan door het verhogen van eigen betalingen wel onder druk komen te staan, omdat mensen met minder inkomen gemiddeld meer zorg consumeren. Dit kan dan (deels) worden gecompenseerd via de zorgtoeslag.

5.2 Pakketverkleiningen Pakketverkleiningen houden in dat bepaalde zorg niet meer wordt betaald vanuit de basisverzekering of de AWBZ. Het kan zijn dat deze zorg dan geheel of gedeeltelijk wordt opgenomen in de private (aanvullende) verzekeringen van verzekeraars, of dat de zorg niet meer verzekerd wordt en dus voor eigen rekening van de patiënt komt. Op dit moment is er sprake van grote solidariteit in de aanvullende verzekeringen voor de curatieve zorg. Verzekeraars hanteren geen medische selectie voor de meest gebruikelijke aanvullende verzekeringspakketten. Alleen voor de zeer uitgebreide aanvullende verzekeringen en voor de tandartsverzekeringen wordt medische selectie toegepast. We zien sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet wel een trend; verzekerden kijken steeds bewuster naar de noodzaak van een aanvullende verzekering. Met het stijgen van de prijzen van zowel de aanvullende als de basisverzekeringen kiezen verzekerden vaker voor een soberder aanvullende verzekering of sluiten ze helemaal geen aanvullende verzekering af. Daarbij neemt het consumentisme toe; verzekerden nemen steeds meer een aanvullende verzekering voor zorg die ze echt gaan gebruiken en stoppen

Velzel en Partners

26 ermee als ze die zorg niet meer nodig hebben. Dat gaat (nu al) ten koste van de solidariteit; voor het in stand houden van solidariteit heb je een grote groep verzekerden nodig die de verzekerde zorg niet consumeert en daardoor meebetaalt aan de verzekerden die de zorg wel consumeren. Dit fenomeen betekent iets voor de verzekerbaarheid van de zorg die geschrapt wordt uit het basispakket. Het hangt af van het soort zorg of deze wel of niet verzekerbaar is. Hierbij is het onderscheid van belang of de zorg al of niet planbaar is, al of niet voorspelbaar is of echt een onzeker voorval betreft. Alleen zorg die een onzeker voorval betreft is goed verzekerbaar, zeker als de kosten van dat onzekere voorval voor het individu niet op te brengen zijn. Dan zullen alle mensen begrijpen dat een verzekering nodig is en zal er een grote groep verzekerden zijn die elk een klein bedrag betalen, waaruit degenen die door het onzekere voorval getroffen worden kunnen worden betaald. Deze zorg is goed verzekerbaar in een brede aanvullende verzekering, waarmee de solidariteit in stand kan worden gehouden. Paradox 3 Zorg die planbaar is, is niet verzekerbaar, Zorg die goed verzekerbaar is in aanvullende zeker niet in een systeem van jaarlijks verzekeringen, met een brede basis voor opzegbare polissen. Verzekerden die van solidariteit, is bij uitstek de zorg bij onzekere plan zijn om bepaalde zorg te gaan voorvallen. Waar gaat het dan om: consumeren sluiten voor één of twee jaar hartinfarcten, verkeersongelukken, kanker, etc. een wat uitgebreidere polis af, gebruiken in Tegelijkertijd is dit de zorg waarvan iedereen deze periode de gewenste planbare zorg, en vindt dat die juist in de basisverzekering hoort. zeggen dan hun polis weer op. Een verzekeraar moet dan ofwel de polis zo duur Bij een grote verschuiving van planbare zorg uit maken, dat de premie net zo hoog is als de de basisverzekering zal snel blijken dat deze gemaakte zorgkosten, ofwel zo’n strenge medische selectie toepassen dat de premie weliswaar lager is, maar de verzekerde niet of nauwelijks een beroep zal doen op de verzekering. Bij de tandartspolis is iets dergelijks al aan de hand; als je een slecht gebit hebt wordt je afgewezen, als je een goed gebit hebt kun je de kosten net zo goed zelf betalen. Dit zelfde fenomeen gaat ontstaan als zorg rondom de geboorte, de vervanging van heupen en knieën en andere planbare zorg uit het basispakket zou worden geschrapt. Deze zorg zal snel onverzekerbaar blijken voor de mensen die het nodig hebben. Daarmee wordt voor deze zorg de solidariteit snel aangetast. Voor zorg die voorspelbaar is maar niet planbaar geldt dat de verzekering meer op een levensverzekering lijkt dan op een ziektekostenverzekering. Een levensverzekering keert een van tevoren bepaald bedrag uit bij overlijden, waarvoor maandelijks een premie moet worden ingelegd. Dit is een voorspelbare gebeurtenis, waarvan alleen het moment waarop het gebeurt onzeker is. Door deze onzekerheid te verzekeren krijgt iemand die vroeg overlijdt een hoger bedrag uitgekeerd dan hij/zij zelf had kunnen sparen voor hetzelfde maandbedrag. Iemand die relatief laat overlijdt krijgt dan natuurlijk een lager bedrag uitgekeerd dan hij/zij had kunnen sparen. Voor voorspelbare zorg, die vooral samenhang met het ouder worden, kunnen spaarvormen worden ontwikkeld of verzekeringsvormen die analoog zijn aan levensverzekeringen. Zo’n levensverzekeringsvorm keert dan uit bij het ontstaan van de zorgbehoefte in plaats van bij overlijden. Deze verzekeringen komen in andere landen wel voor onder de term “long term care” verzekeringen. De pure spaarvormen bevatten geen solidariteit, de long term care verzekeringen

Velzel en Partners

27 wel; daar betalen de lang gezonde mensen naar verhouding meer ten behoefte van de mensen die de voorspelbare zorg eerder nodig hebben. Via long term care verzekeringen brengt elke generatie zelf de kosten op voor het ouder worden, in plaats van dat de jongere generatie de kosten moet opbrengen voor het ouder worden van de vorige generaties. Bij deze long term care verzekeringen past overigens wel een kanttekening; in de landen waarin ze bestaan zijn ze over het algemeen geen succes. Voor zover ze wel een succes zijn lijkt een vorm van flankerend overheidsbeleid noodzakelijk. Verzekerden moeten vaak vrij jong beginnen met zo’n verzekering om een bedrag op te bouwen waarmee de zorg voor de oude dag kan worden betaald. En jonge mensen blijken weinig animo te hebben voor verzekeringen die geassocieerd zijn met ouder worden. Als in Nederland de deelname aan pensioenfondsen niet verplicht zou zijn, zou de participatiegraad veel lager zijn. Het is dus de vraag of de “long term care” verzekering als oplossing voor het verkleinen van de basisverzekering en de AWBZ ook niet een zekere mate van verplicht karakter nodig heeft. Naast een verplichtstelling zouden “long term care” verzekeringen fiscaal aantrekkelijk kunnen worden gemaakt door de premie fiscaal aftrekbaar te maken. Ook zou de overheid het fiscaal kunnen faciliteren dat ouderen de overwaarde op hun woning kunnen benutten voor een betere verzorging en verpleging. Pakketverkleiningen waarbij planbare zorg wordt geschrapt uit het pakket zullen er vrij snel toe leiden dat deze zorg onverzekerbaar blijkt voor degenen die het nodig hebben. Daarmee komt de toegankelijkheid van deze zorg onder druk. Het vereveningssysteem zal door pakketverkleiningen een steeds kleinere rol spelen in het behoud van de solidariteit, omdat het alleen betrekking heeft op de basisverzekering met haar acceptatieplicht. Voor pakketverkleiningen waarbij voorspelbare zorg (aan ouderdom gerelateerde zorg) wordt geschrapt geldt hetzelfde, tenzij deze pakketverkleiningen worden vergezeld van maatregelen die long term care verzekeringen c.q. zorgsparen bevorderen. Door een geleidelijke overgang te faciliteren van het huidige omslagstelsel voor ouderenzorg naar een stelsel op basis van gespaard kapitaal kan een solidaire basis behouden worden.

5.3 Zinnige en zuinige zorg Naast, of liever gezegd voordat de “systeemkeuzes” als eigen betalingen of pakketverkleining worden gemaakt, zijn er ook nog keuzes te maken binnen de zorgverlening zelf. Over het algemeen lijkt er een neiging te zijn tot overdiagnostiek en het genereren van meer vervolgbehandelingen en –kosten dan nodig. En dat niet zozeer in de meest complexe en dure zorg (die vaak ondergefinancierd is), maar in de grote brede middenmoot van behandelingen, die vaak renderend gefinancierd zijn. Er zijn verschillende prikkels die de neiging tot overdiagnostiek en overbehandeling aanjagen: • De genoemde financieringsprikkels. De curatieve zorg wordt per verrichting gefinancierd; hoe meer behandelingen, hoe meer omzet en winst. Weliswaar is de totale volumestijging nu via afspraken begrensd, maar de onzekerheden rondom de nieuwe DOT systematiek en het perspectief van generieke kortingen maakt dat het voor zowel ziekenhuisbestuurders als specialisten veiliger is om te veel dan te weinig te produceren. • Behandelaren en verwijzers zeggen ook beroepsmatig niet graag “nee” tegen een patiënt. Het is altijd lastiger om een behandeling of onderzoek af te raden dan toe te passen. Ook de toenemende aansprakelijkheidscultuur kan leiden tot defensieve zorg; beter teveel zorg verleend en onderzoek gedaan dan te weinig.

Velzel en Partners

28 •

•

•

•

Een ziekenhuis wil zich profileren en ervoor zorgen dat het goed gepositioneerd is in de concurrentiestrijd van de komende jaren. Een interessant voorbeeld is de kwestie van de DaVinci robots; volgens een analyse van het CVZ staan er in Nederland vier keer zoveel van deze dure (€ 2 miljoen) robots dan nodig is. Ook zorgverzekeraars hebben primair een commerciële relatie met hun verzekerden. “Nee” zeggen maakt een zorgverzekeraar niet populair, zeker niet als dat publicitaire consequenties zou kunnen hebben. De Wet van Parkinson: "Work expands to fill the time available for its completion” kan vertaald worden naar de zorg: “Het aanbod vult voortdurend de beschikbare capaciteit op”. Het blijkt vaak dat als er door efficiëntieverbetering of verschuivingen van de tweede naar de eerste lijn capaciteit “over” is in de tweede lijn, dat deze capaciteit niet vrijvalt of wordt afgebouwd, maar zich opvult met ander werk. Tenslotte, maar zeker zo fundamenteel, jaagt het paradigma van “marktwerking” dit soort prikkels aan. Wie wil er in een markt nu “nee” verkopen? Dat wil geen enkele ondernemer. Weliswaar spreken we van “gereguleerde” marktwerking, maar er blijkt wel heel veel regulering nodig te zijn om de expanderende krachten van de marktwerking te beteugelen.

Naast deze prikkels is het ook de vraag over alles wat mogelijk is ook wel nodig is. De medischtechnische mogelijkheden om het leven te verlengen leiden niet altijd tot meer kwaliteit van leven, terwijl ze wel leiden tot soms aanzienlijke extra kosten. Hoe brengen we de “kunst van het Nee zeggen” terug in de gezondheidszorg? Hier ligt primair een verantwoordelijkheid bij de beroepsgroepen en secundair ook bij de verzekeraars. De beroepsgroepen zouden de indicatiestelling en behandelkeuzes tegen het licht moeten houden en deze aanscherpen naar “zinnige en zuinige” zorg. Daarbij zou de Trechter van Dunning nog eens nauwkeurig gehanteerd moeten worden voor alle zorg die nu onder de basisverzekering valt. Vervolgens kunnen de verzekeraars deze aanscherping meenemen in de contractering van zorgaanbieders. Van belang is dan wel dat verzekeraars kunnen verwijzen naar duidelijke beroepsnormen. Vanuit VWS en de NZa zou het financieringssysteem geanalyseerd moeten worden op volumeprikkels. Het lijkt erop dat het systeem nu teveel volumeprikkels bevat. Onderzocht zou moeten worden welke volumeprikkels er allemaal zijn en hoe deze verminderd kunnen worden. Dit onderwerp vraagt serieuze aandacht. Als we door teveel “lucht in het systeem” worden gedwongen tot pakketmaatregelen, dan wordt de waarde van wat er in het pakket overblijft steeds verder uitgehold. Dit zal druk leggen op de bereidheid van de burgers om op basis van solidariteit te betalen voor de basisverzekering; “Waarom moet ik steeds meer betalen voor iets dat steeds minder waard wordt?”.

5.4 Conclusies en aanbevelingen Voordat we gaan sleutelen aan het verzekeringssysteem om de stijgende kosten van de gezondheidszorg het hoofd te bieden, moeten we eerst een gemeenschappelijke inspanning te doen om de nu verzekerde zorg zo “zinnig en zuinig” mogelijk te maken. Hier ligt een rol voor zorgaanbieders zelf en voor verzekeraars via de zorginkoop. Als we er uiteindelijk niet aan ontkomen om extra maatregelen te nemen in de sfeer van eigen betalingen of pakketverkleiningen, dan genieten eigen betalingen de voorkeur vanuit het behoud

Velzel en Partners

29 van solidariteit. Het basispakket met z’n acceptatieplicht kan daardoor een brede voorziening blijven die voor iedereen toegankelijk is. Het vereveningssysteem blijft z’n werk doen in het compenseren van voorspelbare verschillen in zorgkosten tussen verzekeraars, waardoor de acceptatieplicht in stand kan blijven. Pakketverkleiningen zullen er vrij snel toe leiden dat verzekeraars overgaan tot medische selectie voor de aanvullende verzekeringen of de betreffende zorg überhaupt niet verzekeren. Daardoor zal de zorg die uit het basispakket verdwijnt onverzekerbaar worden voor degenen die de betreffende zorg nodig hebben. Het vereveningssysteem speelt hierbij geen rol meer voor het behoud van solidariteit, omdat het alleen van toepassing is op de (kleiner wordende) basisverzekering. Wat betreft de voorspelbare zorgkosten die te maken hebben met het ouder worden kan het huidige omslagstelsel geleidelijk worden omgebouwd tot een stelsel op basis van gespaard kapitaal. Elke generatie spaart dan voor de ouderdomskosten van de eigen generatie. Deze kosten kunnen dan geleidelijk verdwijnen uit de basisverzekering/AWBZ en worden opgevangen in zo’n systeem van “long term care” verzekeringen c.q. zorgsparen.

Velzel en Partners

30

6 Beantwoording van de gestelde vragen In de inleiding heeft de RVZ een aantal vragen gesteld. Deze vragen zijn in dit rapport behandeld, de één wat uitgebreider dan de ander. Hieronder vat ik de antwoorden op de gestelde vragen nog eens samen. 1. In hoeverre prikkelt de risicoverevening tot inkoop van doelmatige zorg respectievelijk tot (ongewenste) maximalisering van de omzet van verzekeraars? • De risicoverevening bevat prikkels voor doelmatige zorginkoop en zorggerelateerde preventie voor bestaande zorgconsumenten. De normbedragen voor diverse ziektebeelden zijn vastgesteld op basis van gemiddelde gegevens van drie jaren geleden. Een verzekeraar die de zorgkosten naar beneden weet te krijgen ten opzichte van deze gemiddelden wordt daarvoor beloond. • Het vereveningssysteem bevat geen expliciete prikkels voor selectieve en geïndiceerde preventie; het voorkomen dat mensen ziek worden. • Er zijn geen aanwijzingen dat het vereveningssysteem door verzekeraars wordt “misbruikt” voor maximalisatie van inkomsten. Het vereveningssysteem is daarvoor te onvoorspelbaar; de onterechte overcompensaties van vandaag kunnen morgen gecorrigeerd blijken. Daarnaast positioneren de meeste zorgverzekeraars zich als maatschappelijke ondernemingen die dit soort strategisch gedrag niet wenselijk vinden. 2. Welke mogelijkheden zijn er om via de risicoverevening de doelmatigheid van de zorg te vergroten? Wat zijn de mogelijke nadelen van dergelijke mogelijkheden in termen van risicoselectie, premieverhoging, toelating tot de aanvullende verzekering en/of verdere concernvorming? • De doelmatige inkoop voor bestaande patiënten wordt zoals gezegd voldoende geprikkeld door het vereveningssysteem. Blijft over de vraag in hoeverre selectieve en geïndiceerde preventie door verzekeraars gestimuleerd zou kunnen worden. • Het blijkt nog niet zo eenvoudig om binnen het vereveningssysteem elementen op te nemen voor het stimuleren van selectieve en geïndiceerde preventie. Een aantal ideeën is behandeld, maar blijkt niet goed uitvoerbaar: o Je zou het vereveningssysteem kunnen baseren op de verwachte in plaats van de feitelijke prevalentie van ziekte. Een verzekeraar die dan bijv. minder diabetespatiënten heeft dan verwacht had mogen worden heeft dan een voordeel. In theorie klinkt dit interessant, in de praktijk lijkt het onmogelijk om de verwachte prevalentie objectief vast te stellen en zijn er naast de verzekeraar veel andere factoren die de feitelijke prevalentie beïnvloeden. o Je zou het vereveningssysteem structureel te weinig kunnen laten uitkeren voor de diverse ziektebeelden. Verzekeraars hebben dan een financiële prikkel om te voorkomen dat mensen ziek worden. Het nadeel van deze variant is, dat verzekeraars met een ongezonde portefeuille een onevenredig hoog tekort krijgen uit de verevening ten opzichte van verzekeraars met een gezonde portefeuille. De essentie van het vereveningssysteem – het compenseren voor voorspelbare verschillen in zorgkosten – wordt hiermee ondermijnd. 3. Welk aanvullend beleid is denkbaar om deze nadelen op te vangen? Denk aan een verbod op risicoselectie in combinatie met eisen aan transparantie; een governance-rol voor patiënten- of consumentenorganisaties?

Velzel en Partners

31 Als preventie dan niet binnen het vereveningssysteem gestimuleerd kan worden, dan zouden er naast het vereveningssysteem prikkels kunnen worden toegevoegd voor preventie. Hierbij kunnen we denken aan een preventiefonds dat gevuld wordt uit de algemene middelen of vanuit specifieke belastingen op ongezond gedrag, zoals de tabaksaccijns of een vettax. Deze middelen zouden dan kunnen worden ingezet voor preventie-initiatieven gericht op de doelgroepen die het meeste van deze belastingen hebben betaald. 4. Welke alternatieven zijn er voor een benadering via de risicoverevening. Denk aan het toelaten van premiedifferentiatie i.c.m. toeslag vooraf of een public option (publieke financiering en zorginkoop in plaats van financiering en zorginkoop via verzekeraars)? • Zo lang de financiering van de zorgkosten via een systeem van private verzekeraars verloopt, met acceptatieplicht en dus geen risicoselectie, zal een vorm van risicoverevening noodzakelijk blijven. • Premiedifferentiatie kan de noodzaak tot verevening verminderen, maar niet wegnemen. De verschillen in zorgkosten tussen groepen verzekerden kunnen zo groot zijn, dat dit niet kan worden gecompenseerd door premieverschillen. De pieken in de zorgkosten zullen altijd door een vorm van verevening moeten worden afgetopt. • In de publieke optie is geen vereveningssysteem nodig. Immers, het vereveningssysteem compenseert tussen verschillende verzekeraars voor de verschillen in voorspelbare zorgkosten. Als er maar één partij is die het risico draagt, in de publieke optie is dat de overheid, dan is deze compensatie niet meer nodig. •

Velzel en Partners

32

Velzel en Partners