Achtergrondinformatie

 

  Patiënteninformatie betreffende een behandeling met Lutetium‐177  octreotate voor selectieve inwendige radiotherapie (PRRT) van een   neuro‐endocriene tumor.    Dit formulier heeft de bedoeling om u zo volledig mogelijk in te lichten over de medische, technische  en administratieve procedures in verband met een behandeling met PRRT. Een goed begrip omtrent  alle  aspecten  van  deze  therapie  is  namelijk  de  noodzakelijke  basis  voor  het  goede  verloop  ervan.  Indien u na het lezen van deze tekst nog vragen heeft, dan kan u steeds terecht bij iemand van de  medische of paramedische staf van de dienst Nucleaire Geneeskunde of Medische Oncologie van het  Jules Bordet Instituut (via het secretariaat 02/541 32 40).  Er  wordt  aangeraden  dit  formulier  eens  door  te  lezen  alvorens  zich  aan  te  bieden  op  de  PRRT  consultatie  in  het  Jules  Bordet  Instituut  (eventueel  in  samenspraak  met  uw  behandelende  geneesheren of huisarts), dit om de communicatie tussen u en de artsen (met vaak veel informatie  op korte tijd) zo optimaal mogelijk te laten verlopen.     Achtergrondinformatie    Er werd bij u de diagnose gesteld van een neuroendocriene tumor dewelke chirurgisch niet volledig  weggenomen  kan  worden.  U  onderging  hiervoor  reeds  één  of  meerdere  van  de  standaard‐  behandelingen (waaronder injecties met somatostatine analogen, interferon, chemotherapie of een  behandeling met één van de nieuwe generatie “biologische” molecules zoals Sutent of Afinitor). Deze  eerdere  behandelingen  bleken  bij  u  echter  niet  of  onvoldoende  werkzaam  of  u  diende  deze  vroegtijdig te stoppen door belangrijke bijwerkingen.   In  dit  geval  komt  u  eventueel  in  aanmerking  voor  een  nieuwe  vorm  van  gerichte  radiotherapie,  genaamd  PRRT  (staat  voor  Peptide  Receptor  Radio  Therapie)  met  behulp  van  Lutetium177‐ octreotaat. Deze therapie is reeds enkele jaren beschikbaar in bepaalde Europese landen (waaronder  in  Nederland‐Rotterdam  waar  deze  therapie  ontworpen  werd),  doch  wordt  slechts  sinds  korte  tijd  (juli  2013)  aangeboden  in  België.  De  Hoge  Gezondheidsraad  van  België  heeft  zich  in  een  recent  rapport  akkoord  verklaard  om  deze  therapie,  onder  een  resem  van  strikte  voorwaarden,  aan  de  patiënten aan te bieden.  Deze  therapie  (PRRT)  maakt  gebruik  van  een  bijzonder  kenmerk  van  neuroendocriene  tumoren,  namelijk  de  aanwezigheid  van  somatostatine  receptoren  ter  hoogte  van  de  celmembranen.  PRRT  maakt  gebruik  van  kleine  molecules  (peptides;  in  ons  geval  :  octreotaat)  die  een  zeer  sterke  aantrekking  vertonen  voor  deze  receptoren.  Op  deze  molecules  wordt  een  radioactief  isotoop  aangehecht,  in  ons  geval  Lutetium‐177,  een  gemengde  bèta‐  en  gammastraler,  en  vervolgens  intraveneus  toegediend  aan  de  patiënt.  Het  octreotaat  (de  vectormolecule)  brengt  alzo  de  radioactiviteit heel dicht bij de kankercellen die hierdoor een dodelijke stralingsdosis ontvangen. Dit  gebeurt  met  zo  weinig  mogelijk  collaterale  bestraling  van  de  andere  gevoelige  organen  die  de  receptor  minder  of  niet  tot  uitdrukking  brengen.  Het  belangrijkste  voordeel  van  Lutetium‐177  in  vergelijking met de vorige generatie isotopen (zoals Yttrium‐90) is dat er significant minder nier‐ en  beenmergtoxiciteit  optreedt  en  dat  er  door  herhaalde  beeldvorming  dadelijk  na  de  toediening  van  PRRT  een  betere  controle  van  de  lichaamsverdeling  van  het  Lutetium‐177  mogelijk  is.  Dit  laatste  maakt het mogelijk om na elke behandeling de hoeveelheid straling ter hoogte van de tumor en de  gevoelige organen op te meten.  1   

  Werkzaamheid PRRT    De  bestraling  van  de  tumor  zal  bij  meer  dan  de  helft  van  de  patiënten  een  rem  of  een  langdurige  stabilisatie  van  de  kwaadaardige  groei  teweeg  brengen.  Daarnaast  zal  in  de  meerderheid  van  de  patiënten de karakteristieke storende symptomen (oa. diarree, flushing) heel snel gaan neutraliseren  met als gevolg een bijzonder gunstig effect op de algemene levenskwaliteit. Hoewel PRRT reeds bij  meer dan duizend patiënten werd uitgevoerd (vooral in Europa) zijn er echter nog steeds geen exacte  gegevens beschikbaar omtrent de doeltreffendheid van deze behandeling in directe vergelijking met  andere beschikbare middelen (door zogenaamde gerandomiseerde klinische studies). Daarom heeft  de Hoge Gezondheidsraad van België beslist om PRRT alleen toe te laten in geval van resistentie of  intolerantie  van  de  andere  therapeutische  middelen,  dit  in  overeenstemming  met  de  richtlijnen  terzake van enkele belangrijke Europese kankerorganisaties (waaronder ESMO).   Met  het  oog  op  het  verwerven  van  meer  kennis  in  verband  met  PRRT  zullen  alle  gegevens  en  resultaten  van  alle  PRRT  behandelingen  uitgevoerd  in  ons  land  nauwkeurig  in  databanken  moeten  worden  opgeslagen.  Deze  informatieverzameling  gebeurt  op  een  volledig  anonieme  manier  in  overeenstemming  met  de  wet  op  de  bescherming  van  de  privacy.  U  moet  ons  hiertoe  wel  een  formele toestemming geven door het ondertekenen van dit formulier.    Mogelijke bijwerkingen PRRT    Hoewel  de  lijst  van  mogelijke  bijwerkingen  lang  is,  is  de  frequentie  van  ernstige  bijwerkingen  zeer  gering.  In  het  Erasmus  MC  ziekenhuis  in  Rotterdam  werden  er  reeds  meer  dan  500  mensen  behandeld  met  Lu177‐octreotate.  Slechts  bij  ongeveer  1%  worden  op  langere  termijn  ernstige  bijwerkingen gezien. Hieronder worden de mogelijke bijwerkingen opgelijst (Bron : website Erasme  Hospitaal Rotterdam/PRRT).   Korte termijn bijwerkingen die gedurende of vlak na de therapie optreden en van tijdelijke aard zijn:   • Vermoeidheid   • Misselijkheid (25% van de behandelingen)   • Overgeven (10% van de behandelingen)   • Pijn (10% van de patiënten)   • Haarverlies (65%). Dit is meestal mild en het haar komt weer terug nadat de therapie is  gestopt. Totale kaalheid, zoals vaak bij chemotherapie, komt niet voor.   • Bij  sommige  patiënten  met  tumoren  die  zeer  veel  hormonen  aanmaakten  vóór  de  behandeling,  zijn  de  klachten  van  de  hormoonaanmaak  vlak  na  de  behandeling  fors  toegenomen.  Dit  kan  leiden  tot  een  verlengde  ziekenhuisopname.  Volledige  normalisatie op korte termijn is de regel mits gepaste behandeling.   • Tijdelijke,  meestal  geringe,  afname  in  aantal  bloedcellen.  Een  grotere  daling  in  bloedcellen, die aanleiding kan geven om een geplande therapie tijdelijk uit te stellen,  komt voor na ongeveer 5% van de behandelingen.      

2   

Meer  ernstige  bijwerkingen  (gezien  bij  1%  van  de  patiënten),  die  op  de  lange  duur  werden  gezien,  zijn:   Nierfunctie:    Ernstige  verslechtering  van  de  nierfunctie  kan  voorkomen,  vooral  bij  patiënten  die  reeds  vooraf  een  verminderde  nierfunctie  hebben  of  die  aandoeningen  hebben  die  de  nierfunctie  kunnen aantasten (hypertensie, suikerziekte).   Leverfunctie:  Ernstige  verslechtering  van  de  leverfunctie  kan  gezien  worden  bij  patiënten  met  een  voorafbestaande, zeer uitgebreide leveraantasting door de tumor of leverziekte (levercirrhose).  Beenmerg:  Myelodysplastisch  syndroom  van  het  beenmerg.  Deze  ernstige  ziekte  is  gewoonlijk  een  voorbode  van  leukemie  (bloedcelkanker).  Het  risico  is  enkel  relevant  bij  patiënten  met  voorafbestaande  beperking  van  de  beenmergfunctie  (na  bijvoorbeeld  meerdere  kuren  chemotherapie) of met zeer uitgebreide, veralgemeende tumorale beenmerginvasie.    PRRT in de praktijk     Standaard  worden  4  toedieningen  (cycli  genaamd)  uitgevoerd,  met  een  pauze  van  8‐11  weken.  Er  kan echter in geval u goed reageert op de therapie, en in geval de metingen van de stralingsdosissen  en  de  toxiciteit  ter  hoogte  van  de  nieren  en  het  beenmerg  het  toelaten,  één  of  meerdere  cycli  worden  toegevoegd.  Indien  u  daarentegen  reeds  tijdens  de  eerste  cyclus  belangrijke  bijverschijnselen  vertoont,  kan  er  beslist  worden  om  minder  cycli  toe  te  dienen,  of  om  slechts  de  halve dosis toe te dienen.  U begrijpt dat de nauwkeurige berekening van de stralingsdosissen op de tumoren, maar ook op de  vitale  organen  die  risico  lopen  op  stralingsschade  (in  het  bijzonder  nieren  en  beenmerg),  een  belangrijk aspect is van deze therapie gezien het mee zal bepalen hoeveel cycli er kunnen toegediend  worden. Daarom zijn we genoodzaakt om een reeks onderzoeken uit te voeren voor, tijdens en na de  toediening  van  het  geneesmiddel.  Deze  onderzoeken  betreffen  bloedafnames  en  allerhande  beeldvormingen (SPECT en PET) die we hieronder meer in detail zullen bespreken.    Welke onderzoeken zijn noodzakelijk alvorens u aan te bieden op de PRRT consultatie?  - Consultatie  bij  uw  medische  Oncoloog  (met  kopie  van  een  relevante  samenvatting  van  uw  medische  voorgeschiedenis).  Het  is  belangrijk  dat  uw  oncoloog  een  objectieve  vaststelling  doet  van  een  ziekteprogressie  ofwel  op  klinisch  (toename  van  typische  symptomen),  biologisch (tumormerkertoename) of beeldvormingsvlak (tumorgroei op CT scan of MRI). Een  stabiele ziekte wordt in principe niet behandeld met PRRT.  - Algemene  bloedafname:  vooral  beenmerg‐,  lever‐  en  nierfunctie.  Een  nierfunctie  van  meer  dan 50 ml/min (GFR) is vereist.  - Attest van Multidisciplinaire Oncologische Consultatie (uitgevoerd in het ziekenhuis waartoe  uw  behandelende  geneesheer  behoort)  dat  expliciet  stelt  dat  u  in  aanmerking  komt  voor  PRRT. Dit kan eventueel ook gebeuren in het Bordet Instituut, doch het is zeker aangewezen  dit  attest  reeds  te  bezitten  alvorens  u  aan  te  bieden  op  de  PRRT‐consultatie,  zodat  de  administratieve molen (oa. het verkrijgen van akkoord voor terugbetaling door de betrokken  verzekeringsinstellingen) sneller kan opstarten.  - OctreoScan SPECT‐CT of (bij voorkeur) Gallium‐68 octreotate PET‐CT: dit moet aantonen dat  de tumor in sterk verhoogde mate de somatostatine receptor draagt (men spreekt ook van  een  verhoogde  receptorexpressie).  In  principe  moet  de  intensiteit  van  expressie  hoger  zijn  dan de activiteit gemeten ter hoogte van het normale leverweefsel.       

3   

Consultatie PRRT Jules Bordet Instituut    Deze  consultatie  betreft  een  gecombineerde  consultatie  Digestieve  Oncologie  /  Nucleaire  Geneeskunde,  in  aanwezigheid  van  beide  artsen‐specialisten,  en  vindt  plaats  op  donderdagvoormiddag op de 2de verdieping (lokaal 24/25). De afspraak hiervoor neemt u best via het  secretariaat  (02/541  32  40).  Om  deze  consultatie  vlot  te  laten  verlopen  moeten  alle  hierboven  opgesomde elementen van het dossier beschikbaar zijn.  Deze  consultatie  wordt  ook  nog  bijgewoond  door  een  PRRT‐coördinator  (gespecialiseerde  verpleegkundige of technoloog) alsook door een specialist geneesheer‐onderzoeker. Zij zullen ervoor  zorgen  dat  praktisch  en  administratief  alles  in  goede  banen  verloopt.  Zij  zijn  in  principe  steeds  bereikbaar  binnen  de  kantooruren  (telefoonnummer:  02/541  32  40)  en  zullen  uw  eerste  aanspreekpunt  zijn  in  geval  van  vragen,  planning  van  onderzoeken  of  allerhande  administratieve  problemen.  Bijkomende  onderzoeken  (deze  worden  in  principe  in  het  Jules  Bordet  ziekenhuis  uitgevoerd  en  aangevraagd tijdens de PRRT consultatie):  - Cr51‐EDTA  nierfunctiebepaling,  eventueel  gecombineerd  met  dynamische  nierscintigrafie  (MAG3)  - Ga68‐octreoPET (indien deze nog niet eerder werd uitgevoerd)  - FDG PET‐CT (ter bepaling van de agressiviteit, differentiatie, prognose van de ziekte)   - Gerichte CT‐ of MRI scan van de belangrijkste tumorhaarden voor een precieze bepaling van  de  afmetingen  van  de  tumoren,  dit  voor  latere  opvolging  en  response‐bepaling.  Deze  onderzoeken  gaan  gepaard  met  intraveneus  jodiumhoudende  contrastproducten:  indien  u  hiervoor allergisch of intolerant bent, gelieve ons dat zeker te melden.  Met  de  resultaten  van  deze  onderzoeken  wordt  uw  dossier  opnieuw  voorgelegd  aan  een  Multidisciplinair  Oncologische  Overleg  van  de  groep  Digestieve  Oncologie  van  het  Jules  Bordet  Instituut (die zich elke vrijdagnamiddag verenigt en alle relevante artsen‐specialisten en paramedici  groepeert). Op dat moment wordt het uiteindelijke akkoord voor PRRT geformuleerd en de planning  van de eerste cyclus vastgelegd.    PRRT praktisch    De  toediening  van  de  therapie  gebeurt  in  een  gespecialiseerde  isolatiekamer  speciaal  ontworpen  voor  het  vermijden  van  radioactieve  besmetting  en  bescherming  van  het  personeel,  publiek  en  milieu. U zal normaal gezien 24 uur in deze kamer verblijven. Tijdens de behandeling zullen er drie  personen in de kamer aanwezig zijn: de Nucleaire Geneesheer die u reeds op de consultatie zag, de  verantwoordelijke stralingsfysicus en de zaalverpleegster (verdieping B1).   Er  zullen  twee  perifere  infusen  geplaatst  worden  ter  hoogte  van  beide  elleboogplooien  (indien  u  reeds  over  een  PAC‐systeem  beschikt  kan  deze  ook  gebruikt  worden).  Aan  de  ene  arm  zal  de  toediening  gebeuren  van  een  mengsel  van  aminozuren  die  ervoor  zorgen  dat  de  bestraling  van  de  nieren  sterk  verminderd  wordt.  Deze  toediening  wordt  opgestart  30  minuten  voor  de  start  van  de  toediening  van  het  Lutetium177‐octrotaat  en  duurt  in  totaal  tussen  de  4  en  6  uur.  Gezien  deze  infusie  soms  gepaard  gaat  met  ongemakkelijkheid  en  braken  wordt  er  preventief  hiervoor  gepaste  medicatie toegediend langs de perfusie.   De inspuiting van het Lutetium‐177 octreotate gebeurt via de perfusie aan de andere arm. Dit duurt  ongeveer 20 minuten (meestal rond 12 uur ‘s morgens). Daarna wordt deze perfusie weggenomen.  Kort na de inspuiting van het Lu177‐octreotate, waarvan u in principe niets zal merken, wordt er een  bloedafname gedaan.   Op  het  einde  van  de  namiddag  (rond  16u‐17u)  wordt  u  overgebracht  naar  de  dienst  Nucleaire  Geneeskunde voor een eerste beeldvorming. Het Lutetium‐177 zendt namelijk ook gammastralen uit  die  gecapteerd  kunnen  worden  met  behulp  van  gammacamera’s.  Deze  SPECT‐CT  opnames  duren  ongeveer één uur, waarna u naar uw kamer wordt teruggebracht. Op dit moment wordt er nog een  tweede bloedafname uitgevoerd ter hoogte van de rechterarm via het bestaande infuus.  4   

De  volgende  ochtend  wordt  dezelfde  beeldvorming  (zonder  bijkomende  injecties)  opnieuw  uitgevoerd,  alweer  gekoppeld  aan  een  bloedafname  (via  de  perfusie).  U  wordt  dan  ook  gezien  en  kort onderzocht door de geneesheer‐specialist.  Indien  er  geen  problemen  optreden,  kan  u  daarna  het  ziekenhuis  verlaten  (na  opmeting  van  de  resterende  radioactiviteit  door  de  stralingsfysicus).  U  ontvangt  van  hem  ook  de  richtlijnen  om  uw  naasten te beschermen gedurende de 2 weken volgend op de toediening.    Verdere opvolging  - Na één week (op dag 7 of 8) moet u zich opnieuw in het ziekenhuis aanbieden op de dienst  Nucleaire Geneeskunde en wordt er dezelfde beeldvorming uitgevoerd (SPECT‐CT). U wordt  aansluitend gezien en onderzocht op de consultatie Nucleaire Geneeskunde.  - Controle  bloedafname  (vooral  nier‐  en  beenmergfunctie)  na  één  maand.  En  dan  verder  in  functie van resultaten en specifieke risico.  - Evaluatie van de tumor response na PRRT. Dit gebeurt door een CT of MRI, ongeveer twee  weken voor de start van de volgende cyclus. Indien de FDG PET‐CT positief was voor de start  van de behandeling wordt ook deze herhaald.  Uw verwijzende oncoloog en de huisarts krijgen na elke cyclus een uitgebreid verslag toegestuurd.    Vragen in verband met terugbetaling PRRT    Op  dit  moment  is  er  nog  geen  RIZIV‐terugbetaling  voorzien  voor  het  geneesmiddel  Lutetium177‐ octreotate.  Daarom  is  het  zeer  belangrijk  om  tijdig  aanvragen  tot  financiële  tussenkomt  te  richten  aan  de  Geneesheer‐adviseur  van  uw  ziekenfonds  en  van  uw  eventuele  bijkomende  ziekte‐  of  hospitalisatieverzekering.  Het  verkrijgen  van  hun  akkoord  kan  soms  meerdere  weken  in  beslag  nemen. De PRRT‐coördinator en het secretariaat van Nucleaire Geneeskunde zullen u bijstaan om de  administratieve procedures zo vlot mogelijk te laten verlopen.  Verantwoordelijke geneesheer: Prof. Dr Patrick Flamen, Diensthoofd Nucleaire Geneeskunde    Dhr Pauwel Thijs          Mevr. Marie‐Noëlle Gheeraert    Technoloog/zorgcoördinator        Technoloog/zorgcoördinatrice    Tel.: 02/541 37 71          Tel.: 02/541 37 71    E‐mail: [email protected]      E‐mail: [email protected]                              Prof. Patrick Flamen           Dr Godelieve Machiels  Nucleaire Geneeskunde         Digestieve Oncologie  Tel.: 02/541 32 40          Tel.: 02/541 39 90  E‐mail: [email protected]      E‐mail: [email protected] 

Telefoonnummer spoeddienst Jules Bordet Instituut:  02/541 33 66     

5