Abstrakta
PERIRADIKULÁRNA TERAPIA (PRT) V KOMBINÁCII S OZÓNOM (O2/O3) A KOLAGÉNOM Ahmadzada A., Pramuková J. NsP Dolný Kubín, Ambulancia chronickej bolesti Periradikulárna terapia v kombinácii s ozónom a kolagénom je menej invazívnou alternatívou lieèby hernie disku a fazetov. Pacientov indikujeme na základe MRI, CT a klinického nálezu: potvrdená protrúzia alebo hernia disku s radikulárným syndrómom. Ide o bezpeènú a efektívnu lieèbu chronickej bolesti chrbtice. V mnohých prípadoch zabráni operaènému zákroku. Materiál a metodika: Hlavnou indikáciou sú bolesti chrbtice, ktoré pretrvávajú minimálne 6–8 týždòov pri zlyhaní iných konzervatívnych postupov. Výkonu predchádza neurologické vyšetrenie. Stupeò bolesti urèujeme pomocou vizuálnej analógovej stupnice (VAS) a doplníme hodnotenie funkèného obmedzenia Oswersty Disability Indexom (ODI). Miesto aplikácie (segment) urèíme pod¾a dominantných klinických symptómov a na základe výsledkov CT, MRI. Zlatým štandardom je RTG chrbtice, ktorým potvrdíme alebo vylúèime lumbalizáciu a sakralizáciu, ako najèastejšie príèiny neúspechu tejto metódy. Výsledky: Od októbra 2011 do júna 2012 sme vykonali PRT u 104 pacientov (56 % mužov, 44 % žien), vo veku 18–80 rokov. Mesiac po výkone hodnotíme bolesś pomocou VAS ( vizuálna analógová stupnica) a Oswersty Disability Indexem (ODI). Ústup bolestí pacienti udávajú po 7–14 dòoch. Najvýznamnejšia aplikácia, ktorá vyvolá ústup bolestí je kombinácia intradiskálna + foraminálna. U pacientov s artrózou fazetových kåbov podávame kolagén s kortikoidmi. Zriedkavou, ale nepríjemnou komplikáciou je èiastoèný únik ozónu do intratekálnej oblasti pri paraspinálnej aplikácii, ktorý spôsobuje u pacienta doèasne bolesti hlavy. Záver: Periradikulárna terapia (PRT) v kombinácii s ozónom a kolagénom je jedným z minimálne invazívnych postupov v lieèbe hernie disku spojenej s vertebrogénnym syndrómom. Ide o efektívnu, bezpeènú, nízkonákladovú terapiu. STENÓZY BEDERNÍ PÁTEØE Bláha M., Steindler J., Leško R., Vlasák A., Tichý M. 2. LF UK a FN Motol, Neurochirurgická klinika, Praha Stenóza bederní páteøe je zúžení páteøního nebo koøenového kanálu zpùsobené kombinací zmìn mìkkých tkání páteøe a obratlù bederní páteøe. Komprese nervových koøenù mùže být asymptomatická nebo se projevit rùznými klinickými obtížemi, napøíklad neurogenními klaudikacemi, koøenovými radikulárními bolestmi, pseudoradikulárními iritaèními bolestmi, bolestmi dolní èásti zad a chronickým syndromem kaudy. Základem diagnostiky je anamnéza, neurologické fyzikální vyšetøení, zobrazovací metody a elektrofyziologické vyšetøení. Ze zobrazovacích metod je nejdùležitìjším vyšetøením RTG a MRI bederní páteøe. U vìtšiny pacientù se stenóza bederní páteøe klinicky manifestuje ve vyšším vìku a mnozí pacienti trpí výraznými interními komorbiditami a je nutné posouzení rizika léèby vzhledem k vìku a pøidruženým chorobám. Konzervativní terapie a observace pøipadá v úvahu u lehkých forem onemocnìní. Mezi klasickou konzervativní terapii poèítáme cvièení, fyzikální terapii, symptomatickou terapii bolesti analgetiky èi 12
adjuvantními analgetiky, korzety. Operaèní výkony se rozdìlují na dekompresní a dekompresnì stabilizaèní. Klasickou operaèní léèbou bederní stenózy bez páteøní instability je dekompresní laminektomie s foraminotomií a parciální facetektomií.
[email protected] THORACIC OUTLET SYNDROME – KAZUISTIKA Bodáková D. FN Nitra, KAIM, ACHB Syndróm hornej hrudnej apertúry (thoracic outlet sy., ïalej TOS) je nozologická jednotka spájajúca viac druhov diagnóz, kde spoloèným menovate¾om je útlak nervovo-cievnych štruktúr v oblasti hornej hrudnej apertúry a ramenného pletenca. Rozoznávame 3 druhy TOS: 1. neurogénny (útlak plexus brachialis), 2. arteriálny (útlak a. subclavia), 3. venózny (útlak v. subclavia). Príèiny TOS: trauma, chronické jednostranné zaśaženie, choroba z vibrácie, poškodenie plexu krèným rebrom, neošetrená trauma v oblasti ramenného pletenca. Pod¾a lokalizácie delíme TOS na: 1. Scalenus anticus sy. (útlak plexus brachialis alebo a. subclavia svalovou hmotou), 2. Cervical rib sy. (útlak aberantným krèným rebrom), 3. Costoclavicular sy. (situaèný konflikt medzi klavikulou a prvým rebrom). Najèastejšou príèinou TOS je výskyt aberantného krèného rebra rastúceho zo štruktúr C7. Neprimeraným rastom po 10.–12. roku života nastává chronická mechanická iritácia plexus brachialis, èo môže trvale poškodzovaś nervovo-cievné zväzky. Ak sa stav kauzálne a vèas nevyrieši, spôsobuje śažké torpídné neuropatické bolesti a neurologický deficit v inervaènej oblasti plexus brachialis. Diagnostika: Adsonov príznak, Dopplerovské vyšetrenie, test instiláciou lokálneho anestetika do svalov v oblasti TOS, RTG, CT, MR. Lieèba: 1. neinvazívna (RHB, dychové cvièenia, streèing, striedanie tepla a chladu, akupunktúra), 2. invazívna (instilácia kortikoidov, botoxu, blokády), 3. chirurgická (resekcia krèného rebra, resekcia I. rebra, endocaskulárne angioplastiky, riešenie cievnych komplikácií). Úspešnosś vèasného výkonu je 76,7 %. Prezentácia obsahuje podrobnú kazuistiku 49roènej pacientky s TOS s śažkou chronickou neuropatickou bolesśou po neskoro diagnostikovanom a neskoro riešenom TOS.
[email protected] NEUROMODULACE A DALŠÍ INTERVENÈNÍ METODY V TERAPII REFRAKTERNÍ ANGINY PECTORIS Dobiáš M.1, Fricová J.1, Neužil P.2, Michálek P.1 1 UK, 1. lékaøská fakulta v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 2 Nemocnice Na Homolce, Kardiologické oddìlení Kardiocentra Úvod: Neurostimulace jako symptomatická léèba refrakterní anginy pectoris (AP) je v souèasné dobì spoleènì se
BOLEST ROÈNÍK 15 2012 SUPPLEMENTUM 1
BOLEST ROÈNÍK 15 2012 SUPPLEMENTUM 1
Závìr: V ÈR se za již více než 10 let podaøilo díky neuromodulaèním technikách i sympatické hrudní denervaci myokardu nabídnout efektivní øešení nìkolika desítkám pacientù s refrakterní anginou. V obou sledovaných modalitách se u více než 90 % pacientù pøi prùmìrném sledování 5 let významnì zmíròuje anginózní symtomatologie a klesá spotøeba krátkodobých nitrátù, optimalizuje se denní aktivita a zlepšuje se kvalita života. ŠÍØENÍ NEUROZÁNÌTU PO POŠKOZENÍ PERIFERNÍHO NERVU Dubový P.1,2, Svíženská I.1,2, Klusáková I.1,2, Brázda V.1, Joukal M.2, Strejèková, L.1,2 1 Støedoevropský technologický institut (CEITEC); 2 LF MU, Anatomický ústav, Brno V souèasné dobì je experimentálnì i klinicky potvrzeno, že bunìèné a molekulární projevy imunitní reakce, které probíhají ve spinálních gangliích (SG) indukují vznik neuropatické bolesti. Lze pøedpokládat, že zejména syntéza cytokinù se mùže šíøit i do kontralaterálních a vzdálených struktur aferentního nervového systému a vytváøet zde podmínky, které jsou souèástí mechanizmù indukce neuropatické bolesti. Na experimentálním modelu neuropatické bolesti jsme po unilaterální konstrikci nervus ischiadicus laboratorních potkanù (n = 80) studovali syntézu cytokinù a jejich receptorù (TNFa, TNFR1, TNFR2, IL-6, IL-6R) distálnì a proximálnì od poškození, v kontralaterálním nervu, ve SG a spinálních koøenech lumbálních a cervikálních segmentù. Naše výsledky experimentální studie ukazují, že zvýšená syntéza studovaných proinflamaèních cytokinù a jejich receptorù probíhá distálnì i proximálnì od traumatického poškození a v kontralaterálním nervu. Kromì již známého bilaterálního zvýšení hladiny cytokinù ve SG segmentù spojených s poškozeným nervem jsme prokázali bilaterální zmìny cytokinù a jejich receptorù také ve SG a koøenech spinálních nervù vzdálených cervikálních segmentù. V souèasné dobì existuje vysvìtlení pro šíøení neurozánìtové reakce na kontralaterální struktury krevní cestou a prostøednictvím interneuronù. Po aplikaci znaèeného dextranu jsme v našem experimentu zjistili, že intratekální prostor je jednou z významných cest pro šíøení neurozánìtové reakce do SG a koøenù spinálních nervù vzdálených spinálních segmentù anatomicky nesouvisejících s poškozeným nervem. Práce byla podpoøena projektem CEITEC (CZ.1.05/1.1.00/02.0068) Evropského fondu regionálního.
[email protected] TERMICKÁ PREFERENCE U POTKANÙ S PERIFERNÍ NEUROPATICKOU BOLESTÍ Franìk M., Lea G., Salte K., Vaculín Š. 3. LF UK v Praze, Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, Praha Neuropatická bolest je velmi èasto spojená s chladovou a termickou hyperalgezií/alodynií. U animálních modelù neuropatické bolesti se dokonce termické nocicepèní testy standardnì používají jako hlavní behaviorální ukazatele intenzity této 13
Abstrakta
sympatickou denervací myokardu jednou z dostupných léèebných možností terapie tohoto jinak velmi obtížnì øešitelného a kvalitu života významnì zhoršujícího onemocnìní. K této léèbì mùže být indikován nemocný s pokroèilým stupnìm AP III-IV CCSC klasifikace, u kterého již není možný chirurgický nebo perkutánní revaskularizaèní výkon (PCI, CABG) a ani pøi maximální tolerované antianginózní terapii symptomy neredukují. Soubor nemocných: V souèasné dobì je léèba v ÈR koncentrována do dvou spolupracujících center (Centrum pro léèbu bolesti VFN a Kardiologické oddìlení Nemocnice Na Homolce). Od roku 1998 byla intervence provedena u 60 pacientù s refrakterní AP. Míšní neurostimulace (SCS) byla implantována u 33 pacientù (nejvíce 28 v NNH, prùm. vìku 60 let, 2 pacienti ve VFN), denervace horního hrudního symatiku - endoskopická hrudní sympatektomie (VTSY) u 22 pacientù prùm.vìku 62 let, v jednom pøípadì u 80 leté pacientky s èetnými komorbiditami byla zavedena hrudní epidurální analgezie. Pacienti byli v pravidelných intervalech klinicky sledováni na pracovištích, která provedla danou intervenci. Výsledky: SCS byla provedena u 33 nemocných (2× pro nemožnost dosažení adekvátní projekce stimulace byla použita subkutánní implantace elektrody na støed sterna), prùmìrná doba sledování nemocných je 5,6 let. Pùvodní prùmìrná hodnota CCSC se z 3,8 snížila na 2,1. Výraznì klesl poèet aplikací nitrátù bìhem dne, celkem 22 nemocných považujeme za velmi dobré respondery, kdy se vrátili k fyzické aktivitì, v pøípadì dvou nemocných bylo i nadále nutné aplikovat sublinquální NTG. Jedenkrát byl neurostimulátor explantován pro známky infekce a 1× se elektroda dislokovala po pádu s následnou úspìšnou repozicí. Ètyøi nemocní v souboru zemøeli (2× CMP, 2× srdeèní selhání). Nebyly pozorovány závažnìjší komplikace jak bìhem vlastní implantace, tak i v dobì sledování. Bìhem sledování pacientù po VTSY (22 pacientù) se snížil AP dle CCS ze 3,9 na 2.1 (kontrola 6 mìsícù) a na 2,3 (kontrola 36 mìsícù), VAS z 9,5 na 4.1 (kontrola 6 mìsícù) a na 4.6 (kontrola 36 mìsícù), snižuje se poèet anginózních atak i spotøeby krátkodobých nitrátù. Kvalita života se zlepšuje ve vìtšinì dimenzí dotazníku SF-36 (celkové fyzické zdraví i celkové psychické zdraví). Bìhem 3letého období po VTSY nezemøel žádný pacient. V delším sledování zemøelo 7 pacientù v horizontu 3-6 let (3× CMP, 2× srdeèní selhání, 2× nezjištìno (úmrtí v LDN). V èasném pooperaèním období se vyskytla u jednoho pacienta pøechodná reflexní trunkální hyperhidroza, u jednoho pøechodná interkostální neuralgie, jeden pacient prodìlal NSTEMi bez hemodynamického dopadu, jeden pacient (nekompletní VTSY) byl indikován v druhé dobì k implantaci SCS (po dvou letech), jeden pacient s odstupem 7 let. Jako diagnostický test zvyšující efektivitu dále provedené procedury a verifikující vliv sympatiku na anginózní obtíže realizujeme ambulantnì provádìnou blokádu ganglia stellata (Centrum pro léèbu bolesti VFN, 18 pacientù). 10 pacientù byli respondeøi s následnou VTSY 8× a SCS 2×, 3 pacienti jsou v èekací dobì na horní hrudní sympatickou denervaci, 1 polymorbidní pacientka s hranièním efektem je po optimalizaci medikace spokojena, u 4 pacientù s minimálním efektem èi bez efektu byla provedena jednou facetová blokáda, u dvou byla navýšena farmakoterapie, u jednoho pacienta je plánována TENS.
Abstrakta
bolesti. O chladové stimulaci, stejnì jako o termické preferenci, je u tìchto modelù známo mnohem ménì. Cílem této práce je vyhodnotit termickou preferenci u laboratorního potkana s modelem chronické konstrikce sedacího nervu (CCI). Kontrolní skupinu tvoøili sham operovaní potkani. Termická preference byla vyhodnocována automatickým zaøízením Thermal Place Preference (Bioseb), zvíøata mìla vždy na výbìr jednu ze dvou teplot z následujících kombinací: 45 °C/22 °C, 45 °C/11 °C, 45 °C/1 °C a 33 °C/1 °C. Tytéž parametry byly následnì mìøeny a vyhodnocovány po podání 10 mg/kg baklofenu (agonista GABA-B receptoru). U kombinace 45 °C/11 °C zvíøata s CCI trávila více èasu na teplejší plošince než zvíøata sham operovaná. Navíc u CCI skupiny, na rozdíl od kontrolní skupiny, byla nalezena signifikantní preference teplejší plošinky. U kombinace 45 °C/1 °C opìt zvíøata s CCI trávila více èasu na teplejší plošince, preference 45 °C byla v tomto pøípadì pøítomna u obou skupin. U kombinací 45 °C/22 °C a 33 °C/1 °C nebyly mezi skupinami nalezeny žádné rozdíly. Po podání baklofenu došlo u skupiny s CCI, na rozdíl od kontrolní skupiny, k poklesu preference teplejší plošinky (kombinace 45 °C/11 °C a 45 °C/1 °C). Navíc u CCI skupiny baklofen zpùsobil ztrátu termické preference. U sham operovaných zvíøat nezpùsobil baklofen v termické preferenci žádné signifikantní zmìny. Neuropatická bolesti u modelu CCI je tedy spojena spíše s chladovou než z tepelnou alodynií/hyperalgezií. Baklofen v testované dávce u zvíøat s CCI selektivnì tlumí chladovou alodynii/hyperalgezii. Podpoøeno grantem P34 a P33.
[email protected] INDIKAÈNÍ KRITÉRIA TRANSKRANIÁLNÍ MAGNETICKÉ STIMULACE (RTMS) Fricová J., Klírová M., Masopust V., Rokyta R. 1. LF UK a VFN, Centrum pro léèbu bolesti; Psychiatrické centrum Praha; VFN a UVN, Neurochirurgická klinika; 3. LF UK, Ústav normální, klinické a patologické fyziologie Repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) patøí mezi nové a nadìjné neuromodulaèní metody v léèbì bolesti. Jedná se o neinvazivní a nebolestivou stimulaci mozkové kùry magnetickým polem. Podle posledních studií je tato metoda schopna navodit zmìny v centrálním nervovém systému na bunìèné úrovni. Jedná se zejména o zmìny na úrovni iontové a metabolické. Repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) je neinvazivní léèba, která je využívána pøi léèbì nejrùznìjších neuropsychiatrických onemocnìních, poèet indikací se stále zvyšuje, protože probíhá velké množství klinických studií u rùzných klinických syndromù. Terapeutická úspìšnost rTMS byla potvrzena v literatuøe u psychiatrických poruch, jako jsou deprese, akutní mánie, bipolární poruchy, panické stavy, halucinace, obsedantní stavy, schizofrenie, katatonie nebo post-traumatický stres. U neurologicky nemocných byla stimulace použita u Parkinsonovy choroby, dystonie, u pacientù trpících tiky, koktáním, huèením v uších, køeèemi nebo nemocných s epilepsií, afázií nebo funkèními poruchami po mozkových pøíhodách. V øíjnu 2008 byla metoda rTMS schválena FDA (Food and drug administration) ve Spojených státech k léèbì pacientù 14
s unipolární depresí, kteøí jsou refrakterní k farmakologické léèbì. Pùvodnì byla použita stacionární stimulace mozkové kùry jako navigace pro invazivní korovou mozkovou stimulaci. Postupnì se ukázalo, že daleko efektivnìjší a pøesnìjší je repetitivní transkraniální magnetická stimulace. A zcela náhodnì se zjistilo, že tato vysokofrekvenèní rTMS redukuje chronickou bolest a pøináší pacientùm úlevu od ní. Dosud není znám pøesný a jednoznaèný mechanizmus úèinku, ale pøedpokládá se, že tlumí senzorickou bolestivou informaci vedenou spinotalamickou drahou. Úèastní se rùzné mechanizmy, které stojí za zvážení, vèetnì zmìn pøipomínající synoptické experimentální dlouhodobé deprese (LTD) a dlouhodobé potenciaèní (LTP) mechanizmy, stejnì jako zmìny v neuronální vzrušivosti.
[email protected] DUÁLNÍ OPIOIDNÍ LÉÈBA – CHYBA ALGEZIOLOGA NEBO MODERNÍ PØÍSTUP? Gabrhelík T. UP LF a FN, KARIM v Olomouci Zásady farmakoterapie bolesti jsou jednoduché. Mìli by je znát lékaøi všech odborností. Teoretické informace o léèbì bolesti obsahují nìkolik dogmat. Jedno z nich praví: nedoporuèuje se kombinovat v léèbì bolesti opioidy mezi sebou nebo rùznými cestami podání. Tato základní algeziologická pouèka je pøednášena v pre- i postgraduální výuce. Pøesto mnoho praktikujících algeziologù má zkušenost, že kombinace opioidù mezi sebou nebo rùznými cestami podání pøináší v urèitých klinických pøípadech benefit. Modernì tomu øíkáme clinical experience quot. Duální opioidní technologie byla pøedstavena na University of Queensland doktorkou Maree Smith, která zpochybnila dogma, že by dva silné opioidy nemìly být podány ve stejnou dobu. Její hypotéza je jednoduchá – rùzné opioidy úèinkují na rùzných receptorech v CNS, a tím tato kombinace vytváøí unikátní farmakologický profil úèinku. V dnešní dobì je na trhu v západních zemích k dispozici preparát kombinující v jedné tabletì morfin a oxykodon, Jeho úèinnost je podepøena øadou studií.
[email protected] ROTACE OPIOIDÙ – RETROSPEKTIVNÍ ANALÝZA Gabrhelík T., Pieran M., Gocalová Z., Manová T. UP LF a FN v Olomouci, KARIM Úvod: Cílem rotace opioidù je maximalizovat efekt léèby pøi minimálních nežádoucích úèincích. Rotace se používá v pøípadech, kdy nasazený preparát nemá žádoucí analgetický efekt nebo jej postupem èasu pozbyl (rozvoj tolerance) nebo jsou pøítomny vedlejší úèinky léèby. Rotace se provádí podle tabulek ekvianalgetických dávek opioidù. Cíle: Primární cílem studie bylo stanovení úèinnosti zmìny opioidní medikace v prùbìhu léèby chronické bolesti. Dále jsme sledovali dùvody pro rotaci opioidù, adekvátnost tabulkové ekvianalgetické dávky opioidù, nežádoucí pøíznaky a pøíèiny selhání rotace. Metodika: V retrospektivní studii jsme sledovali:
BOLEST ROÈNÍK 15 2012 SUPPLEMENTUM 1
NAZÁLNÍ APLIKACE REMIFENTANILU PØI STOMATOLOGICKÉM OŠETØENÍ Hess L., Málek J., Hrubý Z., Kurzová A., Štein K. IKEM Praha; 3. LF UK a FNKV, KAR, Praha; Vojenská ZP Úvod: Výkony ve stomatologii pùsobí diskomfort i pøi užití svodné anestézie. Z tìchto dùvodu je žádoucí navození anxiolýzy a analgezie. Remifentanil je ultrakrátce pùsobící opioid s unikátní farmakokinetikou. Standardnì je podáván i.v., o jeho nazální aplikaci je jediná studie (1). Rozhodli jsme se použít remifentanil nazálnì u pacientù indikovaných k extrakci (semi)retinovaného VIII. zubu s cílem zajistit anxiolýzu a synergický analgetický úèinek s lokálním anestetikem bez kardiorespiraèních zmìn. Metodika: Po souhlasu etické komise a pacienta jsme aplikovali pøed výkonem remifentanil 7 mcg/kg do obou nozder aplikátorem MAD 300. Sledovali jsme subjektivní nástup úèinku, reakci pacienta na aplikaci svodné anestézie a délku sedace, neinvazivnì krevní tlak, srdeèní frekvenci a saturaci hemoglobinu kyslíkem. Možnost propuštìní s doprovodem jsme testovali vyšetøením taxe a Rombergovým testem. Pro statistickou analýzu kardiorespiraèních parametrù jsme použili ANOVA test. Výsledky: Ve studii bylo dosud 15 pacientù ve vìku 18–38 let. První známky úèinku dle údajù pacientù byly za 2,8 ± 0,8 min, plnì rozvinutý efekt (omámení, psychické uvolnìní) za 4,5 ± 1,2 min., délka anxiolytického a sedativního úèinku byla 26,2 ± 6,9 min. Všichni pacienti byli bìhem výkonu kooperativní, tolerance provedení svodné anestézie a chirurgického výkonu byla výborná. Kardiorespiraèní parametry se od výchozích statisticky významnì nelišily. Úplné psychomotorické zotavení bylo do 20–30 min. po aplikaci.
BOLEST ROÈNÍK 15 2012 SUPPLEMENTUM 1
Závìr: Remifentanil nazálnì 7 mcg/kg pùsobí výraznou anxiolýzu a analgezii u pacientù s extrakcí (semi)retinované VIII. Nástup a odeznìní úèinku jsou rychlé. Tento zpùsob by se mohl uplatnit i pøi jiných výkonech. Studie vznikla za podpory grantù IGA NT 11284 a VG20102015014. Literatura: Verghese ST et al.: The effect of intranasal administration of remifentanil on intubating conditions and airway response after sevoflurane induction of anesthesia in children. Anesth Analg 2008;107:1176-81.
[email protected] FAILED BACK SURGERY SYNDROM NEBO PORUCHA INFORMACE PØI NEDOKONALOSTI ZOBRAZOVACÍCH METOD Irmiš F. Psychiatrie a psychosomatika, Praha 5 Na konferenci o bolesti 2010 a na Neuropsychiatrickém fóru 2011 jsem se snažil ukázat, jak po tøech operacích LS páteøe s plastikou durálního vaku (1983–1987) nejasná anamnéza a nìkteré operaèní nálezy, nesoulad mezi PMG, CT, MR a intenzitou bolesti mohly zpùsobit, že ze tøí pøedoperaèních nálezù na CT byly s jistotou odstranìny pouze dva. Silnìjší MR 2010 s kontrastem (nikoliv CT) ukázala suspektní volný seqvestr v jizevnatých zmìnách v atypické poloze. Je ukázáno, jak výsledky u rùznì citlivých MR, zejména v pooperaèních zmìnách, se mohou lišit. Záleží též na technice vyšetøení a na zkušenosti lékaøe, který snímky popisuje. To mùže vést napø. k tomu, že naznaèený nález na slabší MR je na silnìjší popsán jako nesprávný. Pøitom se ukáže nález nový. Neurolog mající výsledky obou vyšetøení mùže popisovat nálezy dva. Pøi opravì popisu se mùže stát, že se nález popíše dodateènì ve wordu a ne v systému nemocnice. Jiný radiolog pøi vyšetøení o dodatku neví. Pøitom se èasto na pomocné objektivní metody spoléhá. Pøi opakovaném vyšetøení stejnou technikou za rok se objeví zøetelný stejný útvar jako r. 2010, ale v popisu se uvede, že vymizel. Není pak jednoduché dosáhnout na žádost neurologa upøesnìní. Vìtšinou se požaduje oprava v místì vyšetøení. Bez anamnézy se v rychlosti na neurochirurgii oznaèí za pøíèinu bolesti pooperaèní zmìny, které však vznikly reoperací, která mìla bolest odstranit. Závìry velkých studií týkající se prùmìru potlaèují individuální rozbor prùbìhu nemoci, který je pracnìjší. Diagnóza failed back surgery syndrom zpùsobuje, že se pøestává v záplavì pacientù hledat pøíèina a upøednostòují se nespecifické metody léèby bolesti. Pøednáška dokumentuje anonymnì zmiòované nejasnosti. Je nìkdy pøínosné z urèitého hlediska provést podrobnou analýzu jednoho pacienta.
[email protected]
15
Abstrakta
1. úspìšnost rotace – snížení bolestí dle VAS a/nebo snížení NÚ léèby, 2. dùvody rotace – nástup tolerance, NÚ, zmìna aplikaèní cesty, zmìna charakteru a/nebo intenzity bolesti, 3. byla tabulková ekvianalgetická dávka nového opioidu adekvátní? 4. pøíèiny selhání, výskyt NÚ po rotaci opioidù. Výsledky: Bylo analyzováno 83 rotací opioidù, v 67 % pøípadù poklesli bolesti dle VAS. Ve 42 % rotací se vyskytly nové NÚ (lokální reakce, nauzea a sedace). Nejèastìjším dùvodem k rotaci byl nástup tolerance na analgetikum (37 %), NÚ byly pøíèinou zmìny léèby v 29 % pøípadù, dalšími dùvody byly nedostateèný efekt pùvodního analgetika, zmìna aplikaèní cesty nebo výše doplatku. Tabulkové ekvianalgetické dávky opioidù odpovídaly u oxykodonu nebo morfinu, u fentanylu a buprenorfinu pouze v 70 % pøípadù, dávky hydromorfonu odpovídaly jen u 33 % rotací. Návrat k pùvodní medikaci po rotaci nastal pouze v 37 % pøípadù. Závìr: Rotace opioidù je bìžnou metodou udržení adekvátního úèinku léèby silných chronických bolestí pøi minimalizaci NÚ. V retrospektivní analýze jsme prokázali, že èasto nemá oèekávaný efekt a je spojen s výskytem nových NÚ. Vzhledem k individuálním odlišnostem ve vnímavosti k opioidùm a v jejich farmakokinetice je zmìna analgetické léèby komplikovaným zásahem do strategie terapie bolesti, který provází øada rizik.
[email protected]
Abstrakta
LÙŽKOVÁ ALGEZIOLOGICKÁ PÉÈE V CENTRU LÉÈBY BOLESTI Kozák J., Petrová N., Kleisner P. 2. LF UK a FN v Motole, Centrum pro léèení a výzkum bolestivých stavù pøi Klinice rehabilitace Prezentujeme možnosti hospitalizace na specializovaném algeziologickém pracovišti Centru léèby bolesti (CLB). Lùžka jsou obsazována z indikace kmenových algeziologù a v jejich péèi je i chod lùžkové èásti oddìlení. Indikace k hospitalizaci jsou posuzovány na poradách CLB, kde jsou také naplánovány ètrnáctidenní hospitalizaèní programy. Èekací doba na hospitalizaci v CLB se pohybuje od nìkolika týdnù po 2–3 mìsíce v závislosti na naléhavost indikace, která je stanovena v ambulantní èásti. Pacient nemùže být odeslán na lùžkovou èást pøímo „z terénu“, vždy musí indikaci k hospitalizaci pøedcházet ambulantní vyšetøení v CLB a návrh na hospitalizaci. Hlavní indikaèní kritéria k pøijetí pacienta na lùžko: – invazivní postupy u rizikového pacienta, – pacient má vzdálené bydlištì a plánovaný výkon je provádìn v pravidelných intervalech (blokády), event. je ambulantní provedení nevhodné, – úprava farmakoterapie, odvykací léèby (opioidy), event. „lékové prázdniny“ snížení farmak pøi použití invazivní analgezie, – Df. dg. složitého pacienta s odhadem podílu neorganického a organického na bolestivém stavu, placebo testování, psychologické rozbory, – testovací hospitalizace se zavedením invazivní techniky pøed indikací k neuromodulaci, – zavádìní kontinuálních invazivních technik (katétrù, neuromodulací) a úprava dávkování do katétru i adjuvantní farmakoterapie event. i pro domácí analgezii. Léèebné metody nejèastìji využívané bìhem hospitalizace v CLB: – RHB metody zamìøené na pacienty s chronickou bolestí, – aplikace alternativních algeziologických postupù: akupunktura, audiovizuální stimulace, biofeedback, hypnóza, autogenní trénink… – psychoterapeutické postupy, – invazivní léèba, infuzní terapie, – farmakoterapie. Na základì pøedchozích možností jsou plánovány u pacientù speciálnì zamìøené terapeutické programy pøi plánu hospitalizace.
[email protected] MOŽNOSTI ZVÝŠENÍ ÚÈINNOSTI ANALGETIK KOMBINACEMI FARMAK Kršiak M. 3. LF UK Praze, Ústav farmakologie, Praha Úèinnost analgetik mùžeme zvýšit rùznými zpùsoby, jedním z nich je jejich spoleèné podání (kombinace) navzájem nebo s dalšími farmaky. Mnohé takové kombinace nejsou podloženy solidními prùkazy vyšší úèinnosti, avšak existují kombinace, kde je zvýšení analgetické úèinnosti spolehlivì prokázáno. U perorální aplikace jsou to: 16
1. kombinace paracetamolu s opioidy, 2. kombinace paracetamolu s nesteroidními antirevmatiky (antiflogistiky), 3. kombinace gabapentinu s nesteroidními antirevmatiky (antiflogistiky). Budou pøedloženy doklady pro tyto možnosti jak z odborné literatury, tak z vlastního experimentálního výzkumu. Dùraz bude kladen na možnost využití tìchto poznatkù v klinické praxi. Podpoøeno PRVOUK 34.
[email protected] MÍŠNÍ STIMULACE Z FARMAKOEKONOMICKÉHO HLEDISKA Lejèko J., Machart S., Kozák J. FN Plzeò, CLB ARK; 2. LF a FN Motol, CLB, Klinika rehabilitace, Praha Míšní stimulace jako (SCS – spinal cord stimulation) neuromodulaèní metoda je relativnì velmi nákladný terapeutický postup, který však pøi precizním výbìru pacienta mùže pøinést nejen významný léèebný efekt, ale v mnoha pøípadech má i zøetelný ekonomický pøínos. Je to metoda urèená pro refrakterní formu chronické bolesti (CHB). Nejèastìjší diagnózou CHB (zdaleka ne však jedinou) je smíšená bolest u FBSS. Vìtšina pacientù je léèena nìkolik let, mnohdy na více pracovištích. Základem jejich léèby je farmakoterapie (FT) nejèastìji s kombinací opioidu, antineuropatických agens a adjuvantních léèiv. Dosažená kontrola bolesti je maximálnì parciální a návštìvy zdravotnického zaøízení bývají èasté. Roèní náklady na FT pøedstavují nezøídka 150 až 200 000 Kè. Cílem testovací periody SCS je dosažení poklesu intenzity bolesti alespoò o 50 % a jasný signál k reálnì proveditelné postupné redukci FT. Zásadní je peèlivý prospektivní monitoring založený ideálnì na registru pacientù. Výstupy z nìj lze mimo jiné pak použít i jako argument pro jednání s plátcem. Na poklesu celkových léèebných nákladù se podílí i významná redukce poètu návštìv zdravotnických zaøízení. V práci jsou prezentovány konkrétní výstupy ze dvou algeziologických pracovišś.
[email protected] PRINCIPY A ÚSKALÍ ROTACE OPIOIDÙ Lejèko J. UK LF a FN Plzeò, ARK, Centrum léèby bolesti, Plzeò Opioidy jsou zásadní souèástí léèebného arzenálu pro léèbu intenzivní akutní a chronické bolesti (CHB). 50 až 80 % pacientù s neuspokojivou odpovìdí se zlepší pøi pøechodu na druhý opioid. Tento postup – zvaný rotace opioidù (RO) – však není bez rizik. RO je pøevedení pacienta na jiný opioid po období pùvodnì efektivní léèby. Provádí se pøi rozvoji tolerance nebo vedlejších úèinkù. Problematika RO úzce souvisí s dlouhodobými a specifickými efekty opioidù. Rozvíjí-li se èasná intolerance na urèitý opioid, pøechod na další opioid je v anglosaské literatuøe oznaèován jako „switching“. Ten souvisí s geneticky determinovanou vnímavostí k opioidùm. Pro profesionální vedení RO je zásadní precizní
BOLEST ROÈNÍK 15 2012 SUPPLEMENTUM 1
TARLOVOVA CYSTA – JEDNA Z KONTRAINDIKÁCIÍ APLIKÁCIE TLAKOVÝCH KAUDÁLNYCH BLOKÁD (TKB) Martuliak I., Schvarcz P., Mláka J., Venglarèík M., Geistová T. SZU, Banská Bystrica, Algeziologická klinika Úvod: Tarlovove cysty (TC), popísané Tarlovom v r. 1937, sú likvorom naplnené perineurálne vaky lokalizované v spinálnom kanáli od S1 po S4. Sú náchylné na prasknutie pri dotyku, preto môžu tvoriś prekážku aplikácie tlakových kaudálnych blokád. Materiál: TC sú obvykle asymptomatické, zistené sú náhodne pri zobrazovacích vyšetreniach. Èasto sú viacpoèetné, môžu rásś a komprimovaś nervové korene, ale aj deštruovaś telo stavca. Ich etiológia nie je jasná, vznikajú napr. pri traume miechy, zvýšení tlaku likvoru. Od iných typov cýst ich možno odlíšiś prítomnosśou nervových vlákien v ich stene. Pokus o ich vypustenie, alebo odstránenie môže byś riskantný. Riziká pri aplikácii TKB: 1. prasknutie cysty ihlou, tlakom roztoku, 2. únik likvoru s jeho problematických zastavením 3. prienik anestetika do likvoru, 4. porušenie iného typu cysty. Záver: TKB aplikovaś len u pac. s NMR, CT vyš., pri náleze TC TKB neaplikovaś.
[email protected] OKCIPITÁLNÍ STIMULACE – PRVNÍ ZKUŠENOSTI Masopust V.1, Nežádal T.2 1 UK, 1. LF, Neurochirurgická klinika, IVPZ a ÚVN Praha 2 Nemocnice Na Františku, Neurologické oddìlení, Praha Úvod: Neuromodulace pøedstavují moderní reverzibilní zpùsob léèby bolesti a jsou dnes již bìžnou souèástí léèebných postupù pøi zvládání farmakologicky neovlivnitelné bolesti. Možnosti neuromodulaèní léèby se rozšiøují nejenom v rozsahu diagnostikých skupin, ale i v místì stimulace. Stimulace okcipitálního nervu (ONS) pøedstavuje efektivní metodu v léèbì vybraných typù bolesti hlavy. Metodika: ONS je metoda založená na nizkofrekvenèním dráždìní nervus occipitalis major. Stimulátor byl na
BOLEST ROÈNÍK 15 2012 SUPPLEMENTUM 1
neurochirurgické klinice 1. LF UK, IPVZ a ÚVN Praha implantován celkem u ètyø nemocných: pacientky s occipitální neuralgií vzniklé v souvislosti s operací Chiariho malformace, nemocné s chronickou denní bolestí hlavy a zároveò po neefektivní operaci arachnoidální cysty, nemocné s oboustrannou occipitální neuralgií a pacientky s chronickou migrénou. Efekt ONS byl hodnocen pomocí stupnice VAS. Výsledky: U všech nemocných byla neurostimulace úèinná a pokles intenzity bolesti se pohyboval od 70 do 90 % dle VAS. Jedné pacientce byla zcela vysazena dosavadní analgetická léèba, ostatní v souèasné dobì pomalu medikaci redukují. Závìr: Occipitální stimulace je metodou volby u farmakologicky nezvladatelného cervikokraniálního syndromu, cluster headache, chronické denní bolesti hlavy a nìkterých typù migrén. Jedná se o reverzibilní metodu bez vedlejších úèinkù a jejímu vìtšímu rozšíøení brání pouze cena systému. VÝZNAM SYSTEMATICKÉ PSYCHOTERAPIE U PACIENTÙ S FBSS Neudertová H. FN Brno, Oddìlení klinické psychologie, LF MU, Ústav psychologie a psychosomatiky, Brno Pojmem FBSS (Failed back surgery syndrom) je vysvìtlován somatický stav, kdy pøetrvávají silné bolesti v zádech a dolních konèetinách. Tyto bolesti neodstranil ani chirurgický zákrok, tak ani následná konzervativní léèba. FBSS je svojí povahou komplikovaným a neøešitelným stavem, pøi jehož vzniku stojí komplex rùzných bio-psycho-sociálnì-ekonomických èinitelù. Odhalení jednotlivých pøíèin, které zpùsobují vznik tohoto syndromu, je èastokrát velmi problematické a komplikuje léèbu tohoto syndromu. Èasto je to zpùsobeno pøílišným zamìøením na øešení somatických potíží a opomíjením psychosociálních vlivù. Pacient s FBSS je pro lékaøe nároèným pacientem, který vyžaduje nejen precizní medicínské znalosti, ale hlavnì dostateènou psychickou odolnost. Lékaø je konfrontován frustrací, bezmocí a beznadìjí pøi snaze nabídnout pacientovi efektivní léèbu a ulevit mu od silné a nepøíjemné bolesti. Léèba se vìtšinou redukuje na symptomatologickou a ne pøíliš uspokojivou, kdy se v první volbì užívá farmakoterapie, miniinvazivní zákroky s následnou rehabilitaèní péèí. K psychologické léèbì se èasto pøistupuje jako k poslední nadìji na efektivnìjší výsledky léèby. Pokud se pacient dostane ke klinickému psychologovi, v první linii se opìt indikují metody symptomatologické povahy, jako je relaxace, hypnóza a metody zmíròující stres. Naše klinické zkušenosti svìdèí o tom, že pokud je pacient motivovaný a osobnostnì pøipravený na intenzivní, individiuální psychoterapeutickou práci, mùže systematická psychoterapie pøinést pøekvapující výsledky nejen ve zlepšení psychického stavu a zvládaní bolestivého prožitku, ale i ve snížení farmakoterapie s následným zvýšením kvality života. V pøíspìvku budou uvedeny dvì kazuistiky úspìšné dynamické psychoterapie v gestalt modulu. Prezentované výsledky støednìdobé až dlouhodobé systematické psychoterapie dokazují, že i v léèbì FBSS pøi splnìní jistých podmínek lze pomocí systematické psychoterapie dosáhnout úspìšné léèby.
[email protected] 17
Abstrakta
znalost ekvianalgetický vztahù, a to nejen teoretická, ale i praktická, podmínìná dlouhodobou zkušeností s léèbou CHB opioidy. Totéž platí i o rotaci aplikaèních cest, napø. z p.o. aplikace hydromorfonu na intratékální morfin. Jsou 2 základní postupy RO: 1/ zmìna opioidu on/off s redukcí dávky opioidu na který se rotuje až o 50 %, 2/ postupná redukce dávky pùvodního opioidu se simultánní titrací nového opioidu. Vždy je dùležité zajištìní záchranného analgetika. RO je dùležitým instrumentem v udržování kvality léèby CHB. Je to však postup, který mùže být spojen s rozvojem závažných nežádoucích až život ohrožujících úèinkù. RO musí indikovat a vést lékaø s dlouhodobou zkušeností s léèbou opioidy a se zøetelem na bezpeènost pacienta.
[email protected]
Abstrakta
MÝTY A REALITA PORODNÍ ANALGEZIE ÈR: OBAAMA-CZ PROJEKT 2012 Nosková P., Bláha J., Klozová R., Seidlová D., Stourac P., Zelinková H. Expertní skupina pro porodní anestezii a analgezii pøi ÈSARIM (ESPAA), MU, Institut biostatistiky a analýz, Brno V listopadu 2011 probìhl na anesteziologických pracovištích v celé Èeské republice (ÈR) OBAAMA projekt (OBstetric Anaesthesia and Analgesia Month Atributes in Czech), který sledoval mìsíèní anesteziologickou praxi v porodnictví. Cílem bylo zmapování souèasného stavu porodní anestezie a analgezie v naší republice, které by vytvoøilo jednotné postupy zlepšujících kvalitu dostupné péèe v porodnictví. Do akce se zapojilo 50 porodnických pracovišś z celkového poètu 97. Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity (IBA MU) vytvoøil pro potøebu projektu databázi (obaama.registry. cz) a provedl koneènou analýzu získaných dat. Celkem byla zpracována data 1940 rodièek, z nichž mìlo plnì validní záznam 1756. Nepøetržitou anesteziologickou péèi má k dispozici 90 % pracovišś a témìø polovina porodnic má pøímo vyèlenìný anesteziologický tým pro porodní sál. Velice pøekvapivé výsledky pøineslo proto sledování periporodní analgezie. Epidurální analgezie nebyla poskytnuta ani v 15 % porodù na zapojených pracovištích a je nutno zdùraznit, že toto èíslo je ještì zkresleno úèastí velkých center (Praha, Brno), kde je tato metoda bìžným a hojnì využívaným standardem tlumení porodních bolestí. Nejèastìjší bylo bolusové podání smìsi 0,125 % bupivacainu + 0,5 mikrogramù/ml sufentanilu. Subarachnoidální analgezie se používá výjimeènì, v ÈR pouze na 1 pracovišti. Kromì zmiòované regionální blokády jsou v souèasnosti u nás dostupné i další farmakologické postupy, které je možné použít i z hlediska bezpeènosti pro plod a matku jako jsou: „znovuobjevená“ smìs oxidu dusného a kyslíku (Entonox), smíšený opioid agonista – antagonista nalbuphin (Nubain) a ultrakrátký opioid remifentanil (Ultiva), které jsou ve svìtì bìžnì používané i v režimu PCA (pacientem kontrolovaná analgezie). Výsledky našeho sledování zatím nejsou pøíliš optimistické: Entonox a Nubain používá jedno a Ultivu dvì pracovištì. V ÈR si na rozšíøení tìchto metod budeme muset ještì poèkat. VÝZNAM HODNOCENÍ BOLESTI A DENNÍCH AKTIVIT U PACIENTÙ S KOXARTRÓZOU NEBO GONARTRÓZOU Opavský J., Opavská H. UP, FTK, Katedra fyzioterapie, Olomouci Úvod: Bolest a její dopad na jedince se mohou u pacientù s koxartrózou nebo gonartrózou v prùbìhu doby mìnit. Proto jsou pøínosné metody umožòující jejich kvantifikované (skórované) hodnocení. V pøedložené práci byly použity tøi dotazníkové metody, zachycující charakteristiky bolesti a/nebo omezení denních aktivit tìchto pacientù pro bolest, a jejich výsledky byly porovnány. Materiál a metodika: Do studie bylo zaøazeno 57 pacientù s koxartrózou (K – 35 žen a 22 mužù, prùmìrného vìku 66,2 let) a 39 pacientù s gonartrózou (G – 28 žen a 11 mužù, 18
prùmìrného vìku 60,6 let). Pro hodnocení bolesti byla použita krátká forma dotazníku McGillovy Univerzity (SF-MPQ), vèetnì vizuální analogové škály (VAS). Dále byly použity dva algofunèní dotazníky – Dotazník interference bolestí s denními aktivitami (DIBDA) a èeská verze dotazníku WOMAC. Výsledky: Prùmìrná hodnota VAS dosáhla u souboru s K 40,9 a u souboru s G 36,7 (na stupnici 0–100). U èlenù souboru s K byla zjištìna prùmìrná hodnota celkového skóre bolesti (PRI-T) 10,9 a v souboru s G 12,2 (rozmezí 0-45). Prùmìrné skóre senzorické složky bolesti (PRI-S) bylo v souboru s K 7,9 a v souboru s G 8,9 (rozpìtí 0–33). Deskriptory pro afektivní složku bolesti (PRI-A) udalo 87,7 % èlenù souboru s K a 92,3 % s G. V dotazníku DIBDA (škála 0–5) vykázali èlenové souboru s K prùmìrnou hodnotu 2,5 a souboru s G hodnotu 2,3. Index WOMAC dosáhl v souboru s K prùmìrné hodnoty 60,2 a v souboru s G 56,9 (rozmezí 24-120). Prioritním je zjištìní korelace výsledkù DIBDA a WOMAC, DIBDA a VAS, a také WOMAC a VAS. Pøekvapivým zjištìním byla nízká závislost hodnot VAS a PRI-T u obou zkoumaných souborù. Závìry: Pacienti obou souborù vykázali relativnì vyšší intenzitu bolesti podle hodnoty VAS, než podle hodnoty PRI-T v SF-MPQ. Deskriptory pro afektivní složku bolesti byly zachyceny u vìtšiny èlenù souborù s K a G. Významné omezení denních aktivit zachytily oba algofunkèní dotazníky – DIBDA a WOMAC.
[email protected] SYSTÉMOVÁ ENZYMOTERAPIE PO OPERACÍCH VÝHØEZU BEDERNÍ MEZIOBRATLOVÉ PLOTÉNKY Pekaø L. 3. LF UK a FNKV, Neurochirurgická klinika, Praha Sdìlení prezentuje výsledky otevøeného pilotního projektu, jehož cílem bylo ovìøit, zda dlouhodobé podávání léèivého pøípravku pro systémovou enzymoterapii (SE) po operacích prostého výhøezu bederní meziobratlové ploténky mùže ovlivnit subjektivnì vnímanou bolest, vzniklá pooperaèní omezení a vývoj pozdních pooperaèních komplikací. Pacienti operovaní pro prostý výhøez bederní meziobratlové ploténky (n = 100; prùm. vìk 41,99 roku, SD ± 9,06) byli náhodnì rozdìleni do dvou skupin. Všichni v pooperaèním období dostávali obvyklá analgetika (NSAID a opioidy) a absolvovali rehabilitaci. Skupina SE (n = 50, prùm. vìk = 41,24 roku, SD ± 9,86) navíc užívala kombinovaný enzymový lék Phlogenzym® (bromelain 90 mg, trypsin 48 mg, rutin 100 mg). Kontrolní skupina KO (n = 50, prùm. vìk = 42,74 roku, SD ± 9,39) mìla pouze obvyklou léèbu. Pacienti byli zváni k ambulantním kontrolám za 2, 3, 6 a 12 mìsícù po operaci. Pøedoperaèní a pooperaèní stav byl hodnocen podle vizuální analogové škály bolesti (VAS), Roland-Morrisova dotazníku (RMQ) a Oswestrova indexu neschopnosti (ODI). Bylo provedeno subjektivní zhodnocení pooperaèní zmìny stavu pacientem, sledoval se výskyt syndromu selhání operace páteøe (FBSS) a dopad operace na pracovní zaøazení. Výsledky byly statisticky vyhodnoceny. Byl prokázán statisticky významný rozdíl ve vývoji subjektivnì vnímané bolesti (VAS, p = 0,025), ve zmìnì
BOLEST ROÈNÍK 15 2012 SUPPLEMENTUM 1
CHRONICKÉ BOLESTI ZAD Z POHLEDU POSUDKOVÉHO LÉKAØSTVÍ Procházka J., Hladíková H. Masarykova nemocnice Ústí nad Labem, Odd. intenzivní medicíny; Posudková komise MPSV ÈR, detašované pracovištì v Ústí nad Labem Úvod: Chronické bolesti dolních zad a syndrom neúspìšné operace dolních zad jsou èastou pøíèinou invalidizace pacienta. Tito pacienti èasto po nás vyžadují vyšetøení pøed posudkovým øízením na I. èi II. instanci (OSSZ èi PK MPSV). V mìnící se situaci sociálního zabezpeèení v poslední dobì pak mohou vznikat nesrovnalosti mezi požadavky pacientù a požadavky orgánù sociálního zabezpeèení. Metodika: Od 7/2010 do 5/2012 prošlo celkem 370 unikátních pacientù s vertebrogenními bolestmi, 224 pacientù jako syndrom neúspìšní operace dolních zad nebo krèní páteøe, 146 pacientù s chronickými bolestmi páteøe. Tito pacienti byli dotázáni na zdroj obživy. Výsledky: V okamžiku dotazu bylo zamìstnáno 22 % pacientù, v invalidním dùchodu – nepracujících bylo 28 %, v invalidním dùchodu – pracujících bylo 11 %, ve starobním dùchodu 25 %, v pracovní neschopnosti 7 %, na Úøadu práce bylo registrováno 5 % a na mateøské dovolené 2 % pacientù. Diskuze: Pacient je invalidní, jestliže vlivem dlouhodobì nepøíznivého zdravotního stavu klesla jeho pracovní schopnost o nejménì 35 %. Od roku 2010 se invalidní dùchody nedìlí na èásteèný ID a úplný ID, ale rozdìluje se podle stupnì poklesu pracovní schopnosti do 3 stupòù. Pøi lékaøském vyšetøení je dùležitý objektivní nález: rozsah motorického èi senzitivního postižení. Další výhody, na které však není automatický nárok a musí se o nì žádat zvlášś, je prùkaz TP, ZTP a ZTP/P, ze kterých vyplývají další výhody. Nejèastìji bývá pacientùm s dorzopatiemi z funkèního hlediska pøiznáván prùkaz TP. Poslední skupinou, o kterou pacientùm jde a na kterou též není automatický nárok, je pøíspìvek na péèi (døíve nazývaný „bezmocnost“). Tento pøíspìvek se poskytuje osobám s dlouhodobì nepøíznivým zdravotním stavem a funkèním dopadem na jejich sobìstaènost a odkázanost na pomoc jiné fyzické osoby. Závìr: Znalost podmínek umožòuje objektivní posuzování nároku na invaliditu, aby se neoprávnìnì neodèerpávaly dávky a nepodhodnocovali pacienti.
[email protected]
BOLEST ROÈNÍK 15 2012 SUPPLEMENTUM 1
KOGNITIVNÍ TERAPIE U PACIENTÙ S CHRONICKOU NENÁDOROVOU BOLESTÍ ZAD – KONCEPTUALIZACE PØÍPADU PANÍ ANNY Raudenská J. 2. LF UK a FN Motol, Oddìlení klinické psychologie, Praha Podstatou kognitivního modelu je negativní a nerealistické vnímání potíží spojených s chronickou bolestí zad. Když jedinec myslí negativnì, je v emocionální nouzi – ta mùže mít za následek svalové napìtí, zvýšenou intenzitu bolesti a bolestivé chování: apatii, neèinnost, polehávání, sociální izolaci a nepøimìøené spoléhání se na analgetika (opioidy). Proto je kognitivní terapie dùležitou souèástí léèby pacientù s chronickou bolestí zad. Zamìøuje se na chyby v myšlení, automatické myšlenky, jádrová pøesvìdèení a schémata související s bolestí zad. Kognitivní terapie u pacientù s chronickou bolestí zad obvykle zahrnuje úvodní rozhovor, terapeutická sezení (10–12 sezení), sezení vìnované ukonèení terapie a podpùrná sezení po ukonèení terapie. Konceptualizace pøípadu je dùležitá dovednost kognitivního terapeuta ještì pøed zahájením terapie. Spoèívá v integrovaném pohledu na problémy pacienta v jeho osobním pøíbìhu a kulturním kontextu, tj. jak pacient svùj problém s bolestí zad prezentuje, jak jej subjektivnì vnímá a jak se problém vyvíjel. Kazuistika názornì ukazuje konceptualizaci pøípadu paní Anny. Zamìøuje se na 1. souèasné problémy a aktuální fungování pacientky v souvislosti s chronickou bolestí zad, 2. vývojový profil (vztahy, významné události a traumata), 3. kognitivní profil (aktuální problémy, automatické myšlenky, pøechodná pøesvìdèení, postoje, jádrová pøesvìdèení), 4. integraci kognitivních a vývojových profilù (formulace sebepojetí a pojetí ostatních lidí, vztah mezi životními událostmi a kognitivní zranitelností, zvládácí strategie, vývoj a udržování souèasného problému) a 4. implikace pro terapii (motivace pacientky, cíle a oèekávaní, cíle terapeutky a oèekávané problémy v kognitivní terapii). Podpoøeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepèního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN Motol) Literatura: 1. Winterowd C, Beck AT, Gruener D. Cognitive Therapy with Chronic Pain Patients. Springer Publishing Co: New York, 2003. 2. Morgillo Freeman, S. Freeman A (Eds). Cognitive behavior therapy in nursing practice. Springer Publishing Co: New York, 2005.
[email protected] SOUÈASNÝ STAV NEUROMODULACÍ V ÈR Rokyta R. 3. LF UK, Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, Praha Bude pojednáno o patofyziologii a léèebném použití invazivních i neinvazivních neuromodulaèních metod. Kromì bolesti budou zmínìny i techniky pøi tlumení tøesu, roztroušené sklerózy mozkomíšní, epilepsie. Z invazivních metod pùjde o periferní nervovou stimulaci (PNS), stimulaci míšní (SCS), hlubokou mozkovou stimulaci (DBS), stimulaci mozkové motorické kùry (MCS). Z neivazivních metod bude pozornost vìnována zejména repetitivní transkraniální magnetické stimulaci (rTMS). 19
Abstrakta
omezení pro bolest zad (RMQ, p = 0,0006), v omezení bìžných denních aktivit (ODI, p = 0,023) i pøi porovnání výsledkù subjektivního zhodnocení pooperaèní zmìny stavu pacientem (p = 0,007) – vše ve prospìch skupiny SE. Rozdíl ve frekvenci výskytu FBSS (skupina SE – 1 pacientka = 2,2%; skupina KO – 5 pacientù = 13,9 %) byl blízko hranice statistické významnosti (p = 0,08). Výsledky tohoto sledování jednoznaènì podnìcují k dalšímu výzkumu SE, jako možné podpùrné léèby po operacích výhøezù plotének.
Abstrakta
Budou rozebrány nejenom diagnostické a technické principy zmínìných metod, ale také organizaèní zajištìní a garance jejich provádìní. Použití neuromodulaèních metod v Èeské republice bude srovnáváno s doporuèenými postupy Evropských neurovìdních spoleèností. Podpoøeno Prvouk P 34.
[email protected] NOVÁ DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA ZÁNÌTLIVÝCH REVMATICKÝCH ONEMOCNÌNÍ PÁTEØE A AKTUÁLNÍ MOŽNOSTI JEJICH LÉÈBY Šléglová O. Revmatologický ústav, Praha V pøednášce budou v krátkosti pøipomenuta nejèastìjší zánìtlivá onemocnìní postihující páteø, prezentována nová senzitivnìjší kritéria pro jejich diagnostiku a poskytnut pøehled souèasných léèebných možností. I pøes pokrok v diagnostice uplyne bohužel pomìrnì dlouhá doba, než je pacient správnì diagnostikován a zahájena léèba. Pøíkladem mùže být prùmìrnì desetiletý interval, který uplyne od prvních pøíznakù do diagnózy u pacientù s ankylozující spondylitidou, a tento interval se zatím bohužel zkracuje velmi pomalu. Zánìtlivé postižení páteøe je typické pro celou skupinu spondylartritid, kam patøí ankylozující spondylitida, psoriatická artritida, enteropatické artritidy, reaktivní artritidy a nediferencované spondylartritidy. Mezi nejdùležitìjší pøíznaky patøí zánìtlivá bolest zad, která je definovaná podle nových modifikovaných kritérií jako ranní ztuhlost delší než 30 minut, zlepšující se rozcvièením, vzbuzení pro bolest v 2. polovinì noci a bolest vyzaøující do hýždí. Morfologickým podkladem zánìtlivé bolesti zad je sakroileitida a spondylitida. Zároveò byla novì upravena i diagnostická kritéria, která se dosud zakládala na rentgenologických nálezech, a tak vyluèovala èasnou diagnostiku (pomocí magnetické rezonance) a oddalovala zahájení léèby. Optimální pøístup k léèbì samozøejmì nadále vyžaduje kombinaci nefarmakologických postupù a farmakoterapie. Jako lék první volby pro nemocné trpící bolestmi a ztuhlostí páteøe zùstávají nesteroidní antirevmatika. Postupnì se zvìtšující škála biologických preparátù pøedstavuje vysoce úèinnou a nezastupitelnou souèást terapie s možností diferencovaného pøístupu k rùzným typùm postižení. V druhé èásti pøednášky bude presentovaná krátká kazuistika pacienta se složitou diferenciální diagnostikou pro pøítomnost rùzných typù postižení páteøe.
[email protected] VÝHODY VYUŽITÍ RHB LÙŽKA PO INVAZIVNÍCH ALGEZIOLOGICKÝCH ZÁKROCÍCH Valenta J., Bìlík Z. Nemocnice Orlová, Ambulance pro léèbu bolesti; Ambulance pro léèbu bolesti, Frýdek-Místek V ambulancích pro léèbu bolesti se stává, že není po zákrocích dosaženo dostateèného efektu léèby. Jednou z pøíèin je absence následné rehabilitace, nevhodné naèasování nebo její kvalita. 20
Výsledkem hledání cesty ke zlepšení léèby je spojení invazivních zákrokù s následnou komplexní rehabilitaèní péèí. Po každém invazivním zákroku je využito intervalu, kdy má pacient úlevu od bolesti k pøebudování patologických pohybových stereotypù, posílení svalového korzetu páteøe a aktivaci hlubokého stabilizaèního systému. U všech pacientù pøijatých k RF zákroku je proveden kineziologický rozbor a vytvoøen individuální rehabilitaèní plán v rámci týdenní hospitalizace ve spolupráci s rehabilitaèním oddìlením. RF zákroky spojené s následnou individuální rehabilitací mají ve výsledku dlouhodobìjší úlevu od bolestí. Toto dokládáme statistickými údaji dvou skupin.
[email protected] MOŽNOSTI PRIMÁRNÍ PREVENCE V ALGEZIOLOGICKÉ PRAXI Vlasák R., Rokyta R., Holeèek V. Centrum preventivní medicíny, Praha; 3. LF UK, Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, Praha; Mulaèova nemocnice, Plzeò Je známým faktem, že prevence chronické bolesti zaèíná pøedevším adekvátní léèbou akutní bolesti. Následný, možný pøechod do chronicity není ortelem, ale pouze zaèátkem zmìny v taktice léèby. Opakovaná nutnost multidisciplinárního pøístupu s léèebnou intervencí v celém bio-psycho-sociálním komplexu se stává jakousi ,,mantrou“ nejen algeziologie, ale vìtšiny souèasných chronických onemocnìní. Pøi vytváøení a realizaci léèebné strategie je pozornost soustøedìna na naší optimální pomoc nemocnému, ale již malá nebo žádná pozornost se vìnuje angažovanosti resp. podpoøe snahy nemocných o vlastní samoléèbu èi snahu podílet se na vytváøení vlastního zdraví. Jinými slovy, v souèasné dobì máme relativnì dobøe rozpracovanou intervenci v oblasti sekundární a terciální prevence, ale naprosto selháváme v úèinném pøedání know-how se zamìøením na primární prevenci, která tvoøí nespecifickou základnu zdravotní kondice èi potenciálu zdraví, ze které èerpáme v období zdravotních komplikací, a to akutních i chronických. Dùvodù, proè tomu tak je, existuje nìkolik, ale hlavní jsou ètyøi faktory: èas, peníze, znalosti a nástroje k aktivnímu health managmentu. Prvním krokem k nápravì svízelné situace je posílení dovedností zdravotníkù v oblasti primární prevence. Rozšíøení léèebných plánù v oblasti nutriintervence v kombinaci s léèbou a prevencí oxidaèního stresu nepochybnì budou pøínosem k celkové péèi o chronicky nemocné, a to nejen v oblasti algeziologické praxe.
[email protected] KAPSAICIN V NÁPLASTI U RÙZNÝCH TYPÙ NEUROPATICKÉ BOLESTI Vondráèková D., Hanousková J. Vojenská fakultní nemocnice Praha, Ústøední vojenská nemocnice, NCHK, Ambulance bolesti, Gynekologické oddìlení Neuropatická bolest je výsledkem poškození nervové tkánì. Má zcela typické pøíznaky, které umožòují její diagnostiku. Èastým symptomem bývá hyperalgezie nebo alodynie. Mezi
BOLEST ROÈNÍK 15 2012 SUPPLEMENTUM 1
NOVÉ NEUROMOSTIMULAÈNÍ PØÍSTUPY K LÉÈBÌ FAILED BACK SURGERY SYNDROME Vrba I., Kozák J. Nemocnice na Homolce, ARO, Praha 2. LF UK a FN Motol, CVLB, Praha Úvod: Failed back surgery syndrome (FBSS) je velmi závažným zdravotním a spoleèenským problémem, který se èasto stále nedaøí dostateènì zvládnout a úspìšnì øešit. Již bylo vyvinuto a použito mnoho léèebných postupù k léèbì tohoto stavu, ale stále není vytvoøena a doøešena dostateènì a efektivnì použitelná léèebná strategie. V posledních letech se i v Èeské republice staly nedílnou souèástí léèby FBSS neuromodulaèní analgetické metody. Metody: Na našich dvou pracovištích jsme k pokrytí chronických bolestí u FBSS vyzkoušeli neurostimulaèní systémy s jednou èi dvìma elektrodami zavedenými v epidurálním prostoru nebo pumpové systémy pro kontinuální aplikaci lékù do subarachnoidálního prostoru. U stimulace míchy (SCS) se èasto nedaøí plnì dosáhnout dostateèné pokrytí bolestí zad (axiální bolesti) epidurálnì zavedenými elektrodami, zatímco pokrytí bolestí nohou není vìtšinou problém. Výsledky: Pro nepokrytí axiálních bolestí pøi použití SCS jsme u tøech nemocných použili nový neurostimulaèní pøístup – periferní nervovou okrskovou stimulaci (PNFS) s velmi dobrým efektem (snížení axiální bolest o více než 50 %). U jiných 5 nemocných s FBSS jsme použili elektrodu
BOLEST ROÈNÍK 15 2012 SUPPLEMENTUM 1
Lamitrode s dobrým efektem u 4 (snížení bolesti o 50 %). Dvakrát jsme zavedli chirurgickou elektrodu Specify 4-5-4 s velmi dobrým ovlivnìním axiálních bolestí (snížení bolesti až o 65 %). Novou možností se ukazuje vysokofrekvenèní stimulace (až 10 kH). Tento systém jsme zatím nezavedli. Závìr: K léèbì FBSS již bylo vyvinuto mnoho léèebných postupù s rùzným stupnìm úèinnosti. Neuromodulace, zvláštì neurostimulace, se ukazují stále dùležitìjšími a využívanìjšími analgetickými pøístupy, které zkvalitòují péèi o tyto nemocné. I proto mùžeme již v souèasné dobì i v naší republice efektivnìji a úspìšnìji pøistupovat k léèbì FBSS a tím zabránit u nìkterých nemocných pøechodu tohoto onemocnìní v neøešitelný stav tìžkého fyzického i psychosociálního postižení. VÝZKUM A DIAGNOSTIKA BOLESTI – SOMATOTOPIE NOCICEPCE A ANTINOCICEPCE Yamamotová A., Vaculín Š. 3. LF UK v Praze, Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, Praha Výsledky experimentálních studií zabývajících se vnímáním bolesti u zvíøat a lidí poskytují mnoho izolovanì stojících nálezù, z nichž vyplývá, že rozdílné èásti tìla jsou na bolestivé podnìty rozdílnì citlivé, že existuje somatotopie nocicepce. Odlišná citlivost mùže být dána typem kùže, lokální hustotou receptorù nebo modalitou bolestivého podnìtu. V poslední dobì se však ukazuje, že somatotopie se netýká jen nocicepce, ale také antinocicepèních mechanizmù. Descendentní antinocicepèní systém je aktivován endogenní cestou prostøednictvím stresu, hypnózy nebo pùsobením placeba, ale také exogenní cestou napø. stimulací periaqueduktální šedi, bolestivou stimulací, akupunkturou nebo farmakologicky. Ve všech pøípadech mùžeme vysledovat odlišné pùsobení na rùzné èásti tìla. Napøíklad stres vyvolaný extrémní fyzickou zátìží tlumí nocicepci pøenášenou z tìla anterolaterálním systémem, nikoli však trigeminální drahou z hlavy. Míra analgezie vyvolané hypnózou koreluje se stupnìm sugestibility, avšak rozdílnì na horních a dolních konèetinách. Na supraspinální úrovni jsou nejvýznamnìjšími strukturami modulace bolesti rostrální ventromediální prodloužená mícha a periaqueduktální šeï (PAG), které mají nejen somatototopické, ale i odlišné funkèní uspoøádání. Neopioidní typ analgezie lze vyvolat jak stimulací laterální oblasti PAG, tak i elektrickou stimulací zadních konèetin, kdežto opioidní analgezie vzniká nejen pøi stimulaci ventrolaterální oblasti PAG, ale i pøi stimulaci pøedních konèetin. Rovnìž z pohledu ontogeneze bylo ukázáno, že v porovnání s dospìlými lze u mláïat nejvìtší analgezii vyvolat na pøedních konèetinách a nejmenší na ocase. Somatotopii nocicepce a antinocicepce lze tedy alespoò èásteènì vysvìtlit odlišným nastavením opioidního a neopioidního systému. Pøi posuzování stavu pacienta je vždy nutné respektovat kontext, za jakých okolností jsou tyto mechanizmy aktivovány. Podpoøeno projekty UK PRVOUK P34 a P33.
[email protected]
21
Abstrakta
typické neuropatické syndromy patøí napø. postherpetická neuralgie, hyperalgezie jizvy apod. Èastými pøíznaky jsou alodynie a hyperalgezie, typické pro neuropatickou bolest. Oba pøíznaky jsou projevem postižení periferních nervù, senzitizace a Wind-up fenoménu. Léèení periferní neuralgie zahrnuje kromì perorální farmakoterapie také lokální léèbu náplastí lidokainu nebo kapsaicinu. V této presentaci uvedeme nìkolik typù neuropatických bolestí léèených kapsaicinem. Základním kritériem pro volbu kapsaicinu byla nedostateènì úspìšná léèba antikonvulzivy a pøíznak hyperalgezie a alodynie. 1. pacientka: postherpetická neuralgie v oblasti C2-3 2. pacient: stav po øezném poranìní n. ulnaris v oblasti lokte 3. pacient: stav po operaci benigního nádoru míchy v oblasti horní hrudní páteøe 4. pacientka: po operaci entezopatie v oblasti lokte s následnou tìžkou alodynií 5. pacientka: po operaci páteøe s alodynií a hyperalgezií v oblasti jizvy a v bederní oblasti a alodynií, hyperalgezií a dysetézií v oblasti levého nártu a prstù Sledovali jsme ústup bolestí, zmenšení postižené oblasti, zmìnu medikace a kvalitu života. Aplikace náplasti byla opakovanì v odstupu 8–12 týdnù. Úspìšnost léèby capsaiciem je závislá na výbìru pacientù. Podle našich zkušeností je nejdùležitìjším pøíznakem vedoucím k indikaci kapsaicinu hyperalgezie a alodynie. Zmírnìním nebo ústupem tohoto pøíznaku se mùže zlepšit i funkce nebo snížit základní bolest. Pøednáška bude doplnìna videozáznamem a fotodokumentací.
[email protected]
