Thoracic Outlet Syndroom

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2008 - 2009

Thoracic Outlet Syndroom

Eduard Callebout

Promotor: Prof. Dr. Frank Vermassen

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot

ARTS

“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie.”

Datum

(handtekening student (en))

(handtekening promotor)

(Naam student)

(Naam promotor)

Ik wens Prof. Dr. Frank Vermassen te bedanken om mij op weg te helpen en mijn vorderingen op te volgen bij het schrijven van deze thesis. Mijn broer François Callebout wil ik graag bedanken met zijn hulp bij de opmaak van mijn thesis en bij het nalezen ervan op schrijffouten. Tenslotte zou ik mijn vriendin Liesbeth De Waele en mijn ouders Roland Callebout en Johanna Plancke willen bedanken voor hun steun tijdens het tot stand komen van mijn thesis.

Inhoudstafel 1 Abstract.............................................................................................................................................1 2 Inleiding............................................................................................................................................2 3 Methodologie....................................................................................................................................3 4 Resultaten......................................................................................................................................... 3 4.1 Anatomie van de thoracic outlet............................................................................................... 3 4.1.1 De 3 anatomische compressieplaatsen van de thoracic outlet..........................................3 4.1.1.1 De interscalenische driehoek.....................................................................................4 4.1.1.2 De costoclaviculaire tang.......................................................................................... 5 4.1.1.3 De subcoracoïdale tunnel of retropectoralis minor ruimte........................................ 6 4.1.2 Addendum : de anatomie van de plexus brachialis (C5-T1)............................................. 6 4.1.3 Congenitale anatomische varianten ter hoogte van de thoracic outlet..............................8 4.1.3.1 De cervicale rib......................................................................................................... 8 4.1.3.2 Hypertrofie van de processus transversus van C7.....................................................9 4.1.3.3 Anomalieën van de eerste rib.................................................................................... 9 4.1.3.4 Anomalieën van de clavicula.....................................................................................9 4.1.3.5 De interscalenische driehoek en de musculus scalenus minimus............................10 4.1.3.6 De musculus axillopectoralis...................................................................................10 4.1.3.7 Fibreuze banden ter hoogte van de thoracic outlet..................................................10 4.1.4 Verworven anatomische afwijkingen.............................................................................. 11 4.1.4.1 Musculi scaleni........................................................................................................ 11 4.1.4.2 Clavicula..................................................................................................................11 4.1.4.3 Andere verworven afwijkingen............................................................................... 11 4.1.5 Functionele anatomie, predisposerende morfotypes en het gebruikt van voorwerpen...11 4.1.5.1 Houdingsgebonden veranderingen ter hoogte van de interscalenische driehoek....12 4.1.5.2 Houdingsgebonden veranderingen ter hoogte van de costoclaviculaire tang.........12 4.1.5.3 Houdingsgebonden veranderingen ter hoogte van de subcoracoïdale tunnel.........12 4.1.5.4 Predisposerende morfotypes en het gebruik van voorwerpen.................................12 4.2 Etiologie van TOS...................................................................................................................13 4.2.1 NTOS.............................................................................................................................. 13 4.2.1.1 Anatomische predispositie.......................................................................................13 4.2.1.2 Trauma.....................................................................................................................13

i

4.2.1.2.1 Acute nekletsels............................................................................................... 13 4.2.1.2.2 Letsels als gevolg van repetitieve stress.......................................................... 14 4.2.1.3 Pathofysiologie........................................................................................................ 14 4.2.2 ATOS............................................................................................................................... 15 4.2.2.1 Oorzaken................................................................................................................. 15 4.2.2.2 Pathogenese van de complicaties............................................................................ 15 4.2.3 VTOS.............................................................................................................................. 16 4.3 Diagnose................................................................................................................................. 16 4.3.1 Anamnese ....................................................................................................................... 16 4.3.1.1 Symptomen bij TOS................................................................................................ 17 4.3.1.1.1 NTOS............................................................................................................... 17 4.3.1.1.1.1 Algemene symptomatologie bij NTOS.................................................... 17 4.3.1.1.1.2 Symptomen van het bovenste deel van de plexus brachialis (C5-C7).....18 4.3.1.1.1.3 Symptomen van het onderste deel van de plexus brachialis (C8-T1)......18 4.3.1.2 ATOS....................................................................................................................... 19 4.3.1.3 VTOS.......................................................................................................................20 4.3.2 Klinisch onderzoek......................................................................................................... 20 4.3.2.1 Algemeen klinisch onderzoek en specifieke testen................................................. 20 4.3.2.2 NTOS.......................................................................................................................21 4.3.2.3 ATOS....................................................................................................................... 22 4.3.2.4 VTOS.......................................................................................................................23 4.3.3 Technische onderzoeken................................................................................................. 23 4.3.3.1 Elektrodiagnostiek : elektromyografie en studies van de zenuwgeleidings-snelheid .............................................................................................................................................. 23 4.3.3.2 Coagulatie studies....................................................................................................24 4.3.3.3 Scalenus blok...........................................................................................................24 4.3.3.4 Verschillende beeldvormingstechnieken................................................................. 25 4.3.3.4.1 Radiografie (RX) van de cervicale wervelzuil................................................25 4.3.3.4.2 Ultrasonografie................................................................................................ 25 4.3.3.4.3 Arteriografie.....................................................................................................26 4.3.3.4.4 Venografie........................................................................................................26 4.3.3.4.5 Computed Tomografie (CT) / CTAngiografie en Magnetische Resonantie (MR) / MRA.................................................................................................................... 27 4.3.4 Differentiaal Diagnose.................................................................................................... 28 ii

4.3.4.1 Carpaal tunnel syndroom.........................................................................................28 4.3.4.2 Cervicale discus pathologie.....................................................................................29 4.3.4.3 Cubitaal tunnel syndroom....................................................................................... 30 4.3.4.4 Pathologie van de schouder..................................................................................... 30 4.4 Therapie.................................................................................................................................. 31 4.4.1 NTOS.............................................................................................................................. 31 4.4.1.1 Conservatieve therapie............................................................................................ 31 4.4.1.2 Chirurgische therapie...............................................................................................33 4.4.2 ATOS............................................................................................................................... 35 4.4.3 VTOS ............................................................................................................................. 36 4.5 Postchirurgische complicaties en recidieven.......................................................................... 37 4.5.1 Complicaties....................................................................................................................37 4.5.1.1 Pneumothorax..........................................................................................................37 4.5.1.2 Een letsel aan de plexus brachialis.......................................................................... 38 4.5.1.3 Een letsel aan de nervus intercostobrachialis.......................................................... 38 4.5.1.4 Een letsel aan de nervus thoracicus longus............................................................. 39 4.5.1.5 Een letsel aan de nervus phrenicus .........................................................................39 4.5.1.6 Syndroom van Horner............................................................................................. 39 4.5.1.7 Chronische neuritis met wegname van de compressieve structuren.......................40 4.5.1.8 Een letsel aan de arteria of vena subclavia .............................................................40 4.5.1.9 Apicaal hematoom................................................................................................... 40 4.5.1.10 Een letsel aan de ductus thoracicus of afleidingen................................................40 4.5.2 Postoperatieve recidieven................................................................................................41 5 Discussie.........................................................................................................................................42 6 Referentielijst................................................................................................................................. 45

iii

1 Abstract Thoracic outlet syndroom (TOS) moet opgedeeld worden in een arteriële (ATOS), een veneuze (VTOS) en een neurologische (NTOS) vorm. NTOS komt het frequentst voor. Soms is er een gemengd beeld. Er zijn 3 belangrijke compressieplaatsen : de interscalenische driehoek, de costoclaviculaire tang en de subcoracoïdale tunnel. NTOS ontstaat na een hyperextensie trauma of na repetitieve stress. Vaak zijn er anatomische varianten die de kans op compressie verhogen. ATOS ontstaat na compressie door een cervicale rib en VTOS ontstaat primair na compressie door verschillende structuren of secundair ten gevolge van intraveneuze lijnen. De diagnose wordt gesteld aan de hand van de anamnese, het klinisch en het technisch onderzoek. De symptomen doen zich voor ter hoogte van de arm. Bij NTOS ziet men pijn, paresthesieën, een verminderde spierkracht en spieratrofie. Bij ATOS zijn de symptomen meestal distaal gelegen. De patiënt heeft pijn, paresthesieën en een bleke, koud aanvoelende huid. Bij VTOS zien we een opgezwollen arm met perifere cyanose en uitgezette venen ter hoogte van de borstkas. De symptomen verergeren bij abductie en exorotatie van de arm. Hier maakt de test van Roos dankbaar gebruik van. De test van Adson wordt als verouderd beschouwd. Bij NTOS gaat de arts een gevoeligheid van de scalenusspieren, een teken van Tinel, een teken van Froment, de gemodificeerde upper limb tension test van Elvey en de tweepuntsdiscriminatie na. Bij ATOS en VTOS inspecteert en palpeert de arts het bovenste lidmaat. Qua technische onderzoeken kan de arts gebruik maken van elektrodiagnostiek, een scalenusblok en beeldvormende technieken. De beeldvormende technieken zijn een radiografie, een arteriografie, een venografie, een CT(A) en MR(A) en ultrasonografie. De CT(A) en de MR(A) hebben veel aan belang gewonnen en gaan dit in de toekomst waarschijnlijk nog meer doen. Een blok van de scalenusspieren kan de symptomen tijdelijk doen verdwijnen. Het EMG is van weinig waarde voor de diagnose van TOS, maar is wel belangrijk voor de differentiaal diagnose. Belangrijke differentiaal diagnosen zijn pathologie aan de cervicale discus, carpaal tunnel syndroom, cubitaal tunnel syndroom en pathologie aan de schouder. Vaak lijdt de patiënt zowel aan NTOS als aan een tunnel syndroom ten gevolge van het zogenaamde double-crush syndroom. Bij NTOS behandelt men de patiënt eerst met conservatieve therapie. Faalt deze, dan gaat men over tot een chirurgische ingreep. Er bestaat veel controverse over de te reseceren structuren en over de te verkiezen toegangsweg. Bij ATOS moet de thoracic outlet eerst chirurgisch ontlast worden, 1

vervolgens worden de distale complicaties behandeld. Bij VTOS wordt chirurgisch ingegrepen wanneer er acuut een thrombus ontstaat of wanneer een chronische occlusie de activiteiten van het dagelijkse leven aantast. Na een chirurgische ingreep is een pneumothorax de meest voorkomende complicatie en een letsel aan de plexus brachialis de ernstigste complicatie. De morbiditeit ten gevolge van een letsel aan de nervus intercostobrachialis mag niet onderschat worden. Herval na de chirurgische ingreep is het gevolg van een slecht uitgevoerde ingreep of van excessieve vorming van littekenweefsel.

2 Inleiding Pathologie ter hoogte van de thoracic outlet is moeilijk te onderwijzen vanwege de moeilijke diagnosestelling en de controverse die er tot op heden is rond het therapeutisch beleid (Merle and Borrelly, 2004). Dit vertaalt zich in de terminologie. Narakas (1991) beschreef 18 termen om een compressie ter hoogte van de thoracic outlet te bespreken. Enkele voorbeelden zijn het scalenus anticus syndroom, het costoclaviculair syndroom, het hyperabductiesyndroom, het syndroom van de cervicale rib en het syndroom van de eerste rib. In onderstaande tekst wordt hiervoor de verzamelterm thoracic outlet syndroom (TOS) gebruikt. TOS is het gevolg van een compressie door allerhande structuren op de neurovasculaire bundel ter hoogte van het gebied van de thoracic outlet. De compressie op de neurovasculaire bundel leidt tot symptomen van het bovenste lidmaat. Zelden zullen alle structuren van de neurovasculaire bundel (plexus brachialis, arteria subclavia en vena subclavia) een druk ondervinden. Daarom worden eigenlijk beter de termen ATOS, NTOS of VTOS gebruikt om aan te geven of het respectievelijk de neurologische (plexus brachialis), de arteriële of de veneuze structuur zijn die een druk ondervinden (Sanders et al., 2007). NTOS wordt verder onderverdeeld in een compressie van het bovenste deel van de plexus brachialis die zenuwvezels bevat van de anterieure rami van C5, C6 en C7 en van het onderste deel van de plexus brachialis, met zenuwvezels van de anterieure rami van C8 en T1. Natuurlijk kan de plexus brachialis ook als geheel gecomprimeerd worden (Merle and Borrelly, 2004; Brantigan and Roos, 2004b; Sanders et al., 2007). De incidentie van TOS zou 3-80/1000 personen bedragen (Huang and Zager, 2004). Het komt voornamelijk voor bij jongvolwassen (20-40 jaar). Het is 3 tot 4 maal frequenter bij dames (Brantigan and Roos, 2004b; Cotten et al., 2007). NTOS komt in 90-98% der gevallen voor. 15% van deze patiënten kunnen gelijktijdig lichte 2

symptomen van ATOS vertonen. Een ATOS komt in minder dan 1% der gevallen alleen voor. Een VTOS in zijn pure vorm komt in 1,5% der gevallen voor (Brantigan and Roos, 2004b; Sanders et al., 2007).

3 Methodologie Twee jaar geleden ben ik artikels beginnen zoeken via Pubmed. In het begin heb ik de term Thoracic outlet syndrome gebruikt. Eerst heb ik enkele overzichtsartikels gelezen om iets te weten te komen over TOS. Vervolgens heb ik van prof. dr. Vermassen het boek 'Les syndromes de la traversée thoraco-brachiale' meegekregen. Dit boek is eigenlijk meer een bundel van artikels die elk handelen over een bepaald aspect van TOS. Hier heb ik enkele relevante artikels uit gelezen. Vervolgens heb ik Pubmed opnieuw gebruikt, maar ben ik meer specifiek te werk gegaan. Ik heb de zoekterm TOS (of thoracic outlet syndrome) toen samen gebruikt met andere zoektermen zoals : diagnosis, treatment, first rib resection, arterial, venous, neurogenic. Af en toe heb ik een tijdslimiet gesteld om recente artikels te vinden. Rechts op je scherm zie je in Pubmed na een zoekactie 'related links' met eronder de titel van enkele artikels. Af en toe staan daar interessante titels en heb ik daar op doorgeklikt. Via Google heb ik ook enkele interessante, vooral Franstalige, wetenschappelijke artikels gevonden. Wanneer ik artikels grondiger ben beginnen doornemen, ben ik naar de referenties beginnen kijken. Artikels waarnaar gerefereerd werd bij interessante passages of bij passages waar ik nog meer informatie over nodig had, heb ik zo gevonden. Tenslotte heb ik mijn bibliografie deels gemaakt met EndnoteX2.

4 Resultaten 4.1 Anatomie van de thoracic outlet 4.1.1 De 3 anatomische compressieplaatsen van de thoracic outlet De pathologie van TOS bevindt zich ter hoogte van de cervicothoracobrachiale regio, ook wel de thoracic outlet genaamd. Dit gebied strekt zich uit van de cervicale wervelkolom en het mediastinum tot aan de onderrand van de musculus pectoralis minor (Leinberry and Wehbé, 2004). De thoracic outlet wordt meestal nog eens onderverdeeld in 3 verschillende gebieden. De interscalenische driehoek bevindt zich het meest mediaal, de costoclaviculaire tang ligt in het

3

midden en lateraal ziet men de subcoracoïdale tunnel. Hierdoor lopen de elementen van de neurovasculaire bundel die bij TOS gecomprimeerd worden. Deze elementen zijn de arteria subclavia, de vena subclavia en de plexus brachialis (figuur 1) (Prescher and Schuster, 2006). Een MR-studie toonde aan dat de voornaamste plaats van arteriële compressie de costoclaviculaire ruimte was. Neurologische compressie kwam even vaak voor ter hoogte van de interscalenische driehoek als ter hoogte van de costoclaviculaire tang. De studie toonde ter hoogte van de subcoracoïdale ruimte geen arteriële noch neurologische compressies aan. (Demondion et al., 2003) Die ruimte is dan ook niet gekend om vaak compressies te veroorzaken (Demondion et al., 2006a). Figuur 1 (Prescher and Schuster, 2006) : De thoracic outlet en de 3 verschillende compressieregio's. De gele lijn rondom de spieren bakent het gebied van de thoracic outlet af. A, B en C zijn de drie verschillende compressieregio's. A : de interscalenische driehoek B : de costoclaviculaire tang of tunnel C : de subcoracoïdale tunnel

4.1.1.1 De interscalenische driehoek

Deze ruimte wordt anterieur door de musculus scalenus anterior en posterieur door de musculus scalenus medius en de musculus scalenus posterior begrensd. Caudaal wordt deze ruimte begrensd door het mediale oppervlak van de eerste rib. De musculus scalenus anterior ontspringt aan de tubercula anteriora van de processi transversi van de wervels C3 tot en met C6 en insereert op het tuberculum musculi scaleni anterioris van de eerste rib. De musculus scalenus medius ontspringt aan de tubercula posteriora van de processi transversi van de wervels C2 tot en met C7. Hij insereert aan de membrana intercostalis externa en op de eerste rib, posterieur aan de sulcus arteriae subclaviae (Demondion et al., 2006b). Door deze ruimte lopen arteria subclavia en de drie trunci van de plexus brachialis. De arteria subclavia loopt antero-inferieur in de interscalenische driehoek. De truncus superior en de truncus medius lopen hoog in deze ruimte, craniaal van de arteria subclavia. De truncus inferior bevindt zich laag in deze ruimte en loopt posterieur van de arteria subclavia. De vena subclavia loopt niet door de interscalenische driehoek. Ze loopt anterieur aan de musculus scalenus anterior en 4

posterieur van de clavicula (Patra et al., 1989; Merle and Borrelly, 2004; Cotten et al., 2007). Figuur 2 (uit Cotten et al., 2007) : de interscalenische driehoek op sagitale doorsnede, een T1-gewogen MR-beeld Op deze figuur ziet men de normale anatomie van de interscalenische driehoek en de onderlinge verhouding van de structuren. De plexus brachialis bestaat op dit niveau uit 3 trunci. Sa : musculus scalenus anterior, Sm et Sp : musculus scalenus medius en posterior, As : arteria subclavia, Vs : vena subclavia, PB : plexus brachialis. 4.1.1.2 De costoclaviculaire tang

Deze tunnel wordt anterocraniaal begrensd door de clavicula en de musculus subclavius, posterocaudaal wordt hij begrensd door de eerste rib en de musculus scalenus medius. De musculus subclavius ontspringt mediaal aan de eerste rib en insereert aan de laterale onderzijde van de clavicula. De vena subclavia, de arteria subclavia en de drie fasciculi van de plexus brachialis lopen door de costoclaviculaire tunnel. De vena subclavia bevindt zich anterieur in dit compartiment, tussen de musculus subclavius en de eerste rib. De arteria subclavia ligt posterieur aan de vene. De fasciculus lateralis en medialis bevinden zich craniaal van de vene en de arterie, met de fasciculus lateralis anterieur aan de fasciculus medialis. De fasciculus posterior bevindt zich craniaal van de twee andere fasciculi (Merle and Borrelly, 2004; Cotten et al., 2007; Patra et al., 1989; Demodion et al., 2006b). Figuur 3 (uit Cotten et al., 2007) : de costoclaviculaire tang op sagitale doorsnede, een T1-gewogen MR-beeld Deze figuur stelt de anatomie van de costoclaviculaire tang beter in het daglicht. Cl : clavicula, S : musculus subclavius, C1 : eerste rib, Vs : vena subclavia, As : arteria subclavia, PB : plexus brachialis.

5

4.1.1.3 De subcoracoïdale tunnel of retropectoralis minor ruimte

Anterieur wordt deze tunnel begrensd door de achterzijde van de musculus pectoralis minor. De processus coracoïdeus ligt craniaal. Aan de achterzijde wordt het craniale stuk begrensd door de musculus subscapularis en het caudale stuk door de voorzijde van de borstkas (Demondion et al., 2006b; Cotten et al., 2007). In deze ruimte vindt men van caudaal naar craniaal en van anterieur naar posterieur de vena axillaris, de arteria axillaris en de drie fasciculi van de plexus brachialis (Cotten et al., 2007). Lateraal van de musculus pectoralis minor ontspringen de 5 terminale zenuwen (Demondion et al., 2006b)

Figuur 4 (Cotten et al., 2007) : de subcoracoïdale tunnel op een sagitale doorsnede, een T1-gewogen MR-beeld In de subcoracoïdale tunnel lopen dezelfde structuren als in de costoclaviculaire tang. Hun onderlinge ligging

is

zeer

gelijkend

als

die

in

de

costoclaviculaire tang. PC : processus coracoïdeus, PB : plexus brachialis, PP : musculus pectoralis minor, Va : vena axillaris, Aa : arteria axillaris

4.1.2 Addendum : de anatomie van de plexus brachialis (C5-T1) De plexus brachialis ontspringt uit de anterieure rami van de radices C5 tot en met T1. In figuur 5 staat de sensibele innervatie van deze rami. Deze 5 rami vormen 3 trunci. De truncus superior wordt gevormd uit C5 en C6. De truncus medius uit C7 en de truncus inferior uit C8 en T1. Ter hoogte van de clavicula splitsen elk van de drie trunci zich op in een divisio anterior en in een divisio posterior. Verder in hun verloop vormen de divisio anterior van de truncus superior en van de truncus medius samen de fasciculus lateralis. Deze bevat zenuwvezels van C5 tot en met C7. De divisio anterior van de truncus inferior vormt de fasciculus medialis en bevat vezels van C8 en T1. De drie divisiones posteriores tenslotte vormen de fasciculus posterior en bevat zenuwvezels van C5 tot en met T1. Tenslotte splitst elke fasciculus zich op in 2 eindtakken. Zo ontstaan er 5 terminale zenuwen : de musculocutaneus, de medianus, de ulnaris, de axillaris en de radialis (Tabel 1). In figuur 6 en 7 staat 6

de sensibele innervatie van de zenuwen van de bovenarm.. Tijdens het verloop van de plexus brachialis zijn er ook reeds zenuwen die aftakken. De nervus cutaneus brachii medialis (T1) en de nervus cutaneus antebrachii medialis (C8–T1) ontspringen uit de fasciculus medialis. Het zijn sensibele zenuwen die de mediale zijde van de arm en voorarm bezenuwen (Leinberry and Wehbé, 2004). Tabel 1 (Leinberry and Wehbé, 2004) : De 5 terminale zenuwen, uit welke fasciculi ze ontstaan en van welke rami hun zenuwvezels komen. Nervus

Terminale eindtak ontstaat uit

Bevat zenuwvezels van

Axillaris

Fasciculus posterior

C5 – C6

Medianus

Fasciculus lateralis

Soms C5

Fasciculus medialis

C6–C7–C8–T1

Musculocutaneus

Fasciculus lateralis

C5–C6–C7

Radialis

Fasciculus posterior

C5–C6–C7–C8–T1

Ulnaris

Fasciculus medialis

C8 – T1

Figuur 5 (Putz and Pabst, 2000) : distributie van de dermatomen (sensibel innervatiegebied van de anterieure rami) in het bovenste lidmaat : links de ventrale zijde en rechts de posterieure zijde.

Figuur 6 (Putz and Pabst, 2000) : Sensibele innervatie van de ventrale zijde van het bovenste lidmaat.

7

Figuur 7 (Putz and Pabst, 2000) : Sensibele innervatie van de dorsale zijde van het bovenste lidmaat.

4.1.3 Congenitale anatomische varianten ter hoogte van de thoracic outlet Aangeboren anatomische varianten van de thoracic outlet zijn predisposerende factoren om TOS te ontwikkelen (zie verder). Hieronder worden enkele van de vele anatomische varianten die bestaan besproken. 4.1.3.1 De cervicale rib

Een cervicale rib ontspringt bijna steeds op de zevende cervicale wervel. Occasioneel komen een zesde of zelfs een vijfde cervicale rib voor. De prevalentie bedraagt 0,004 tot 1%, maar bij patiënten met TOS bedraagt ze 5 tot 9%. Toch is een cervicale rib in 90% van de populatie asymptomatisch. In de helft van de gevallen komt ze bilateraal voor, maar beide ribben kennen dan vaak een assymetrie. Bij vrouwen is ze 2 tot 3 maal frequenter bij mannen (Riddell and Smith, 1986; Kosenak et al., 1992; Merle and Borrelly, 2004; Cotten et al., 2007; Sanders et al., 2007). De halsrib kan volledig zijn en articuleert dan met de eerste rib of met het sternum. De arteria subclavia wordt in dat geval frequent naar voor verplaatst. Ze is dan palpabel boven de clavicula en kan er drukgevoelig zijn (Merle and Borrelly, 2004; Patton, 2004; Cotten et al., 2007). Een volledige cervicale rib kan etiologisch zijn (Sanders and Hammond, 2004c) Indien ze onvolledig is, verbinden fibreuze banden de cervicale rib meestal met de eerste rib (Merle and Borrelly, 2004; Cotten et al., 2007). Het effect van een fibreuze band is dezelfde als dat van een volledige cervicale rib. Er is een vernauwing van de ruimte waardoor de vasculonerveuze bundel soms gecomprimeerd wordt (Brantigan and Roos, 2004; Merle and Borrelly, 2004). Op deze plaats 8

zijn dit de truncus inferior en de arteria subclavia (Cotten et al., 2007). Bandvarianten worden beschreven en getypeerd. De classificatie volgens Roos bevat 14 types (Prescher and Schuster, 2006). Er bestaan ook typeringen voor de cervicale rib. De meest voorkomende cervicale rib is de onvolledige rib met fibreuze verbindingen naar de eerste rib (Merle and Borrelly, 2004). 4.1.3.2 Hypertrofie van de processus transversus van C7

Men spreekt van een hypertrofie wanneer de processus transversus van C7 langer is dan die van T1 (Cotten et al., 2007). De prevalentie is 1% in de normale populatie. Dergelijke hypertrofie is frequent geassocieerd aan een cervicale rib. Niet zelden is er aan de ene zijde een hypertrofie van de processus transversus van C7 en aan de andere zijde een cervicale rib (Dumeige et al., 1989). De hypertrofie kan een directe of indirecte neurovasculaire compressie veroorzaken. Een indirecte compressie is geassocieerd aan een fibreuze band of aan een abnormale musculus scalenus medius (Cotten et al., 2007). De plexus brachialis kan in neutrale houding geïrriteerd worden, terwijl een arteriële compressie het gevolg is van een dynamisch proces dat de doorgang vernauwt (Dumeige et al., 1989). 4.1.3.3 Anomalieën van de eerste rib

De prevalentie bedraagt 0,34% en ze is even frequent bij man als bij vrouw (Sanders and Haug, 1991). In 57% der gevallen betreft de anomalie een agenese van de voorste ribboog. Bij de helft is de agenese bilateraal. Een agenese leidt tot een surelevatie van de rib. Het zou uitsluitend arteriële complicaties teweeg brengen : bij het bewegen van de schouder ontstaat er een druk op de arteria subclavia. Exostosen en synostosen komen minder frequent voor. We zien ze in 36% der gevallen. Een exostose leidt tot dezelfde symptomatologie als een hypertrofie van de processus transversus (Dumeige et al., 1989). De eerste rib kan ook fout georiënteerd zijn met een hoogstand van de rib tot gevolg. Bij het dragen van lasten kan zich een vasculaire compressie voordoen tussen de eerste rib en de clavicula (Prescher and Schuster, 2006; Cotten et al., 2007). 4.1.3.4 Anomalieën van de clavicula

De sternoclaviculaire hoek kan abnormaal zijn. Bij een normaal individu bedraagt deze hoek 0 tot 5 graden. Wanneer de sternoclaviculaire hoek abnormaal is, ligt dit tussen de 20 en de 25 graden. De vergrote hoek faciliteert een retrosternale dislocatie met compressie tot gevolg. Ook bij belasting van de schoudergordel kan de clavicula een retrosternale druk uitoefenen en zo de neurovasculaire 9

bundel compimeren (Prescher and Schuster, 2006). Dyostosis cranialis is een zeldzame aangeboren botafwijking. Deze afwijking wordt gekenmerkt door een verminderde botvorming van sleutel- en schedelbeenderen : de clavicula ontbreekt partieel of volledig. Bij het dragen van lasten wordt de neurovasculaire bundel steeds gecomprimeerd en ontstaat TOS (Prescher and Schuster, 2006). 4.1.3.5 De interscalenische driehoek en de musculus scalenus minimus

Ter hoogte van de interscalenische driehoek zijn er vele anatomische variaties beschreven die leiden tot een hoger risico op compressie. Het komt voor dat de insertie van de musculus scalenus anterior en medius overlappen of dichter bij mekaar liggen waardoor de interscalenische driehoek vernauwt. In het bovenste deel van de interscalenische driehoek kunnen dan weer spiervezels lopen tussen de musculus scalenus anterior en medius (Atasoy, 2004c). De musculus scalenus minimus bevindt zich ter hoogte van de interscalenische driehoek. Hij wordt ook wel de spier van Sibson, van Albinus of van Winslow genoemd. De spier splitst de interscalenische driehoek op in 2 : in het anterieure gebied loopt de arteria subclavia en in het posterieure deel de plexus brachialis. Hij kan ook door de takken van de truncus inferior lopen. De prevalentie van de musculus scalenus minimus bedraagt 3% in de algemene bevolking, maar 3050% bij patiënten met TOS. Indien de spier volumineus is, kan hij druk op de plexus brachialis of op de arteria subclavia veroorzaken (Kirgis and Reed 1948; Patra et al., 1989; Merle and Borrelly, 2004). 4.1.3.6 De musculus axillopectoralis

De musculus axillopectoralis van Langer bevindt zich ter hoogte van de regio anterieur aan de humeruskop. De spier ontspringt op de musculus latissimus dorsi of op musculus teres major en vindt zijn insertie op de insererende pees van de musculus pectoralis major of op de processus coracoïdeus. Hij loopt anterieur aan de neurovasculaire bundel en kan hier druk op uitoefenen. Meestal is dit op de vene. De prevalentie ligt tussen de 0,25 en de 7% (Miguel et al., 2001; Cotten et al., 2007). 4.1.3.7 Fibreuze banden ter hoogte van de thoracic outlet

Roos (1996) beschreef 14 types fibreuze banden ter hoogte van de thoracic outlet. Deze fibreuze banden ontspringen op de eerste rib, op een cervicale rib of nog van op de processus transversus van C7. Ze hechten aan op de eerste rib of op de fascia van Simpson die over de longtop ligt (Roos, 1996). 10

4.1.4 Verworven anatomische afwijkingen 4.1.4.1 Musculi scaleni

De musculi scaleni kunnen hypertrofisch zijn, fibrotische littekens of een hypertonie vertonen. De hypertrofie kan het gevolg zijn van sporten (Brantigan and Roos, 2004a). Fibrose en hypertonie zijn te wijten aan een trauma en leiden tot TOS. De etiopathogenese hiervan wordt later besproken. 4.1.4.2 Clavicula

Hoewel pathologie van de clavicula frequent is, is er paradoxaal genoeg weinig frequent een uiting van TOS. De oorzaak van TOS is slechts in 0,5 tot 9% der gevallen te wijten aan claviculaire pathologie. Hoewel de oorzaak van claviculaire pathologie congenitaal kan zijn (zie hoger), is ze bijna steeds het gevolg van een trauma (Bahnini and Kieffer, 1989). Een fractuur leidt tot een hypertrofe callus of een pseudarthrose. Het spreekt voor zich dat een callus druk kan veroorzaken. Druk bij een pseudarthrose is het gevolg van een perifracturaire fibrose. Soms treden symptomen pas jaren na het trauma op. Bij een hypertrofe callus zullen deze sneller optreden dan bij een pseudarthrose. Bovendien oefent een callus directe druk uit waardoor de symptomen van continue aard zijn. Een pseudarthrose leidt vaker tot een intermittente houdingsgebonden compressie (Bahnini and Kieffer, 1989). Een ernstig trauma kan leiden tot een luxatie van het sternoclaviculair gewricht (Bahnini and Kieffer, 1989; Prescher and Schuster, 2006). Dergelijke luxaties zijn zeldzaam dankzij de stevigheid van dit gewricht. Een frontaal auto-ongeval waarbij het stuur tegen de interne extremiteit van de clavicula botst of een postero-anterieure kracht op de externe extremiteit van de clavicula met de arm in abductie en endorotatie kunnen leiden tot een luxatie (Bahnini and Kieffer, 1989). 4.1.4.3 Andere verworven afwijkingen

•

Patiënten met TOS hebben een dikkere musculus subclavius.

•

Een pancoast-tumor of metastasen kunnen zowel directe als indirecte druk veroorzaken.

4.1.5 Functionele anatomie, predisposerende morfotypes en het gebruikt van voorwerpen Een compressie van de neurovasculaire bundel doet zich bij patiënten met TOS vaak slechts voor wanneer ze bepaalde houdingen aannemen. De ruimte die de neurovasculaire bundel krijgt in de verschillende gebieden van de thoracic outlet, wijzigt namelijk bij het aannemen van bepaalde

11

houdingen. Deze dynamisch geïnduceerde veranderingen worden besproken in de functionele anatomie. Bewegingen die leiden tot compressie zijn een abductie (of een elevatie) en een exorotatie van de arm (Demondion et al., 2006a). 4.1.5.1 Houdingsgebonden veranderingen ter hoogte van de interscalenische driehoek

Verschillende studies met MR of CT toonden bij gezonde personen geen houdingsgebonden vernauwingen van de interscalenische driehoek aan. Ze toonden dit wel aan ter hoogte van de costoclaviculaire en de subcoracoïdale ruimte (Demondion et al., 2006a). In de subcoracoïdale tunnel bleek de ruimte na abductie echter significant groter te zijn in een gezonde populatie dan in een populatie TOS patiënten (Demondion et al., 2003). 4.1.5.2 Houdingsgebonden veranderingen ter hoogte van de costoclaviculaire tang

Abductie van de schouder leidt tot een postero-craniale beweging van de clavicula waardoor de costoclaviculaire ruimte vernauwt. Bovendien bewegen de scapula en de processus coradoïdeus naar beneden. Er ontstaat tractie op de musculus subclavius en op het ligamentum costocoracoïdeus, waardoor neurovasculaire druk kan ontstaan.(Atasoy, 2004c) 4.1.5.3 Houdingsgebonden veranderingen ter hoogte van de subcoracoïdale tunnel

Bij hyperabductie van de arm kunnen de neurovasculaire structuren door de aangespannen pees van de musculus pectoralis minor tegen het processus coracoïdeus aangedrukt worden. Om deze reden wordt dit ook wel het pectoralis minor syndroom of het hyperabductie syndroom genoemd (Atasoy, 2004c; Prescher and Schuster, 2006). 4.1.5.4 Predisposerende morfotypes en het gebruik van voorwerpen

Een vernauwing van de costoclaviculaire ruimte kan veroorzaakt worden door een predisposerend morfotype of door het gebruik van verschillende voorwerpen en is soms oorzaak van TOS. Het dragen van lasten (zware rugzak) op de schouders veroorzaakt een depressie en een retropulsie van de clavicula (Bahnini and Kieffer, 1989; Sanders and Hammond, 2004c). Een nauw omsluitende BH bij gezette vrouwen met dikke borsten kan oorzaak zijn van symptomen. De bandjes van de BH drukken de clavicula naar beneden (Bahnini and Kieffer, 1989). Magere vrouwen met een zwakke musculatuur van de schoudergordel kunnen afhangende 12

schouders hebben. De acromioclaviculaire hoek wordt steiler en de costoclaviculaire hoek vernauwt (Demondion et al., 2006a).

4.2 Etiologie van TOS 4.2.1 NTOS De oorzaak van NTOS is vaak een combinatie van een anatomische predispositie en een trauma aan de nek. Andere, minder voorkomende oorzaken zoals dikke borsten, het dragen van zware lasten op de rug of pathologie aan de clavicula, werden reeds besproken (Sanders and Hammond, 2004c; Cotten et al., 2007). 4.2.1.1 Anatomische predispositie

Anatomische variaties en anomalieën zijn legio en werden hogerop reeds besproken. Ze spelen waarschijnlijk een secundaire rol in het ontstaan van NTOS. Patiënten met NTOS hebben vaak dergelijke anatomische variaties of anomalieën. Alhoewel anomalieën vaker voorkomen bij patiënten met TOS (Atasoy, 2004c), komen ze bij ook bij meer dan de helft van de bevolking voor (Roos, 1976). Meestal zullen er pas symptomen ontstaan na het doormaken van een trauma. Daarom worden deze variaties eerder als een predisposerende factor dan als een oorzakelijke factor beschouwd (Brantigan and Roos, 2004a; Sanders and Hammond, 2004c). 4.2.1.2 Trauma

De meeste patiënten met NTOS hebben een trauma aan de nek doorgemaakt. Een trauma kan acuut zijn, maar ze kan ook het gevolg zijn van chronische belasting van spieren. Deze traumata worden beschouwd als belangrijkste oorzakelijke factor. (Sanders and Hammond, 2004c; Sanders et al., 2007) 4.2.1.2.1 Acute nekletsels

Acute letsels zijn meestal whiplash injuries bij verkeersongevallen. Een whiplash injury is een acceleratie-deceleratie trauma en kan zich voordoen bij een aanrijding. Het verkeersslachtoffer rijdt traag of staat stil met zijn wagen terwijl hij door een sneller rijdend voertuig langs achteren aangereden wordt. Eerst zal het voertuig versnellen. Indien er geen hoofdsteun aanwezig is, zal het hoofd naar achter gezwierd worden. Er is een hyperextensie van de cervicale wervelzuil. In tweede instantie stopt de auto en wordt het hoofd naar voor geslingerd. Het gevolg is een hyperflexie van de cervicale wervelzuil. Het is de cervicale hyperextensie die letsels ter hoogte van de weke delen, 13

de spieren, de intervertebrale ligamenten, de orthosympaticus en de viscera kan veroorzaken (Brantigan and Roos, 2004a; Sanders and Hammond, 2004c; Fiévé, 1989). De cijfers spreken voor zich. Meer dan de helft van de patiënten met NTOS maakte een verkeersongeval mee (Sanders and Haug, 1991) en meer dan 30% van de patiënten met een whiplash injury ontwikkelen NTOS (Fiévé, 1989; Magnusson, 1994). De symptomen komen niet steeds acuut voor. Het kan soms weken tot maanden duren eer er symptomen optreden (Brantigan and Roos, 2004a). Een conservatieve therapie volstaat meestal, maar toch is in een redelijk aantal patiënten chirurgie noodzakelijk (Magnusson, 1994). 4.2.1.2.2 Letsels als gevolg van repetitieve stress

Dit soort letsels komt voornamelijk voor op de werkplek. Langdurige statische of dynamische stress of het aannemen van een slechte houding leiden tot repetitieve mineure traumata van de nekspieren. Statische stress ontstaat in beroepen waar de persoon in kwestie uren dezelfde houding moet aannemen. Risico-beroepen vermeld in de literatuur zijn : data-invoerend personeel, bandwerkers, violisten en dwarsfluitisten (Brantigan and Roos, 2004a). Dynamische stress wordt veroorzaakt wanneer voortdurend dezelfde bewegingen uitgevoerd worden. Beroepen of hobby's waarbij de arm herhaaldelijk opgehoffen wordt of waarbij zware lasten gedragen moeten worden zijn risicovol (Demondion et al., 2006a). Bij een verkeerde houding worden sommige spieren te veel gebruikt en andere te weinig waardoor er een onevenwicht tussen de spieren ontstaat. TOS als gevolg van repetitieve stress is vaak geassocieerd aan andere neurologische compressie syndromen (in de arm) zoals het carpaal tunnel syndroom, het pronator tunnel syndroom, het radiaal tunnel syndroom en het cubitaal tunnel syndroom (Sanders and Hammond, 2004c). 4.2.1.3 Pathofysiologie

Het hyperextensietrauma leidt tot een elongatie, een scheur met hematoom of een ruptuur van de scalenusspieren. Deze beschadiging induceert een genezingsproces. Dit proces gaat gepaard met bindweefselvorming en er ontstaat een litteken. Studies toonden bij TOS-patiënten een significante toename aan van bindweefsel in de scalenusspieren in vergelijking met een controlegroep (Sanders et al., 1990; Sanders and Hammond, 2004c). Het gevormde bindweefsel verkort de scalenusspier. Er ontsaat tractie op de eerste rib en deze wordt naar boven getrokken. De interscalenische ruimte vernauwt en de vasculonerveuze elementen worden naar boven geduwd. Variaties in de anatomie die de ruimte reeds vernauwden verhogen de kans op compressie ( Fiévé, 1989; Sanders and Hammond, 2004c). 14

Bovendien werd bij patiënten met TOS een niet-significante stijging aan type I vezels in de scalenusspieren beschreven na een traumatische ruptuur (Machleder, 1989). Type I vezels zijn spiervezels die langdurig een zekere tonus kunnen aanhouden. Er werd aangetoond dat een chronische stimulatie van een skeletspier een relatieve stijging aan type I vezels teweeg brengt. Bovendien kan een chronische stimulatie aan lage frequentie een contractie van deze spieren uitlokken en onderhouden. Men heeft ook vastgesteld dat er een stijging is aan type I vezels in de ademhalingsspieren wanneer er een verhoogde respiratoire last is (Sanders et al., 1990), zoals bij het sporten. De capaciteit van de spier om zijn vezels om te vormen werd enkel teruggevonden bij jonge personen. Op oudere leeftijd verliest de spier dit vermogen tot adaptatie. Dit zou wel eens een verklaring kunnen zijn voor de hoge incidentie tussen de 20 tot 40 jaar (Machleder, 1989).

4.2.2 ATOS ATOS ontstaat na een langdurige intermittente compressie van de arteria subclavia. De compressie is dan latent aanwezig. Vaak wordt de diagnose pas gesteld wanneer thrombo-embolische complicaties zich voordoen (Schein et al., 1956). 4.2.2.1 Oorzaken

Een cervicale rib is meestal de oorzaak van ATOS en komt voor bij de meeste patiënten met ATOS. Een hypertrofie van de processus transversus van C7 en een malunion van de clavicula of de eerste rib na trauma zijn minder frequente oorzaken van ATOS (Patton, 2004). Ook congenitale banden of een hypertrofie van de scalenus anterior spieren kunnen leiden arteriële compressie (Kieffer and Ruotolo, 2000). 4.2.2.2 Pathogenese van de complicaties

De chronische intermittente compressie van de arteria subclavia leidt tot inflammatie en later tot ulceraties van de intima van het bloedvat. Ten gevolge van de chronische inflammatie treedt er na verloop van tijd fibrose op van het bloedvat. Gewoonlijk is het eerste letsel dat zich hierdoor voordoet een stenose van de arteria subclavia. Wanneer men op dit ogenblik de thoracic outlet decomprimeert, dan kan dit letsel nog spontaan verdwijnen (Patton, 2004). Later ontstaan een poststenotische dilatatie of een poststenotisch aneurysma met een turbulente bloedstroom (Haimovici and Caplan, 1966). Mineure micro-embolieën, maar ook majeure thrombose van het bloedvat zijn het gevolg van 15

dergelijke gevorderde degeneratie van de bloedvatwand (Patton, 2004).

4.2.3 VTOS De oorzaak van VTOS is ofwel primair ofwel secundair. De primaire vorm is idiopathisch, terwijl bij een secundaire vorm de oorzaak gekend is. Bij VTOS is er sprake van een vernauwing of een occlusie van de vena subclavia. Deze kan al dan niet thrombotisch zijn. Heden ten dage gaat men er van uit dat de primaire vorm het gevolg is van een congenitale vernauwing. De vernauwing doet zich bijna steeds voor ter hoogte van de costoclaviculaire ruimte. De vernauwing zou ontstaan door extrinsieke druk ter hoogte van de eerste rib (Hood et al., 1997) of ter hoogte van het costoclaviculair ligament (Atasoy, 1996). Een primair VTOS kan ook houdingsgebonden zijn : een chronische, episodische compressie van de vena subclavia resulteert in fibrotische veranderingen van de vene waardoor zijn lumen vernauwt (Hood et al., 1997). Secundaire vormen zijn meestal iatrogeen : centrale intraveneuze lijnen en intraveneuze lijnen ter hoogte van de vena subclavia zijn een der frequentste oorzaken van secundair VTOS. Andere intraluminale oorzaken zijn een hoog debiet door een arterioveneuze fistel of een coagulopathie. Extern kan een tumor de vene comprimeren. (Sanders and Hammond, 2004b; Barkhordarian, 2007).

4.3 Diagnose De diagnose van TOS is niet eenvoudig. Er bestaat geen test of technisch onderzoek om de diagnose te bevestigen of te weerleggen. Een degelijke anamnese en een goed uitgevoerd klinisch onderzoek zijn voldoende om TOS te vermoeden of om de diagnose te stellen (Barkhordarian, 2007). Het stellen van de diagnose is niet eenvoudig, want de arts moet met verschillende differentiaal diagnosen rekening houden (Brantigan and Roos, 2004b). Bovendien komt NTOS niet zelden samen voor met ATOS (Sanders et al., 2007) en zijn er bij NTOS vaak gelijktijdig perifere compressie syndromen (Merle and Borrelly, 2004). Met behulp van beeldvormings onderzoeken kan men variaties van de anatomie en de functionele anatomie bestuderen. Ze kunnen ook het vermoeden op TOS verhogen of bevestigen, zeker wanneer de symptomen licht zijn en er twijfel bestaat (Demondion et al., 2006a). Toch bestaat er vandaag de dag nog geen algemeen aanvaarde gouden standaard om de diagnose te bevestigen (Brantigan and Roos, 2004b).

4.3.1 Anamnese Het is belangrijk een grondige anamnese uit te voeren (Brantigan and Roos, 2004b). Om de eventuele oorzaak van de symptomen te achterhalen is het belangrijk een goede beroepsanamnese uit te voeren en navraag te doen naar eventuele hobby's. 16

Het is ook belangrijk een persoonlijke anamnese uit te voeren en specifiek na te vragen of de patiënt in een auto-ongeluk betrokken is geweest. Tenslotte vraagt de arts naar symptomen en hoe en wanneer deze voorkomen. De symptomen bij TOS worden hieronder beschreven. 4.3.1.1 Symptomen bij TOS 4.3.1.1.1 NTOS 4.3.1.1.1.1 Algemene symptomatologie bij NTOS

De compressie komt meest frequent voor ter hoogte van het onderste deel van de plexus brachialis. De symptomen in de arm kennen dan een ulnaire distributie (Brantigan and Roos, 2004b; Merle and Borrelly, 2004). Wanneer het bovenste deel van de plexus brachialis gecomprimeerd wordt, dan is dit meestal in het kader van een compressie van de volledige plexus brachialis (Brantigan and Roos, 2004b). De symptomen kennen een mild en intermittent begin. Ze nemen gradueel aan ernst en frequentie toe. Uiteindelijk wordt de levenskwaliteit zodanig aangetast dat de patiënt op consultatie komt (Brantigan and Roos, 2004b). De patiënt kan klagen over paresthesieën die een verdoofd gevoel geven. Dit gevoel gaat al dan niet gepaard met tintelingen. Er kan tevens een doffe, continue pijn voorkomen. Het gebied waar de symptomen zich voordoen is afhankelijk van de betrokken structuren. De paresthesieën doen zich vooral voor in de vingers en soms in de hand. Wanneer de patiënt werkt met de armen in elevatie of wanneer hij slaapt met de armen rond het kussen begint zijn hele arm soms 'te slapen' (Brantigan and Roos, 2004b). Bij meer gevorderde ziekte kan de spierkracht in de hand en soms in de arm en de schouder afnemen (Sanders et al., 2007). Er is dan vaak een verlies aan handigheid van de vingers. In nog ernstiger gevallen onstaat een musculaire atrofie. De verminderde spierkracht leidt tot een verminderd gebruik van de arm. Er is evenwel geen paralyse (Brantigan and Roos, 2004b). Inspanning en elevatie van de arm verergeren de symptomen. Typisch treden de symptomen een tijdje na een inspanning op en niet tijdens de inspanning zelf (Riddell and Smith, 1986; Brantigan and Roos, 2004b). Niet zelden treden de symptomen pas 's nachts op. Patiënten lijden hierdoor aan slaapgebrek (Riddell and Smith, 1986; Brantigan and Roos, 2004b). Ten gevolge van spierspasmen kan de patiënt een stijve nek hebben. Een Raynaud fenomeen wordt frequent gezien. Het betreft een overgevoeligheid van de handen bij

17

blootstelling aan kou. Tevens heeft de patiënt een (subjectieve) koudheid en een bleekheid van de handen. Dit fenomeen is het gevolg van een overactiviteit van sympatische vezels. Deze vezels lopen rond de rami van C8 en T1 en de truncus inferior van de plexus brachialis. Irritatie of compressie van deze zenuwen activeert tegelijkertijd de sympatische zenuwvezels. (Brantigan and Roos, 2004b; Sanders et al., 2007). 4.3.1.1.1.2 Symptomen van het bovenste deel van de plexus brachialis (C5-C7)

De patiënt heeft meestal pijn aan de laterale zijde van de nek en deze kan uitstralen. Craniaal kan de pijn uitstralen naar het oor en soms naar de mandibula, het aangezicht, de temporaalstreek en de regio van het occiput. Hemicraniale hoofdpijn kan voorkomen (Merle and Borrelly, 2004; Brantigan and Roos, 2004b). In Posterieure richting kan de pijn uitstralen over het gebied van de rhomboideusspieren. Deze spieren hebben hun oorsprong op de processi transversi van C6 tot T4 en vinden hun insertie ter hoogte van de binnenzijde van de scapula, op de margo medialis. Anterieur kan de pijn uitstralen over de clavicula tot aan de bovenste deel van de musculus pectoralis (Brantigan and Roos, 2004b). Tenslotte straalt de pijn laterocaudaal soms uit over het gebied van de musculus trapezius, het massief van de deltoïdeusspier en de buitenzijde van de arm (Merle and Borrelly, 2004; Brantigan and Roos, 2004b). Paresthesieën komen voor ter hoogte van de kaak, de oorschelp, de achterzijde van de schouder of de buitenzijde van de arm. De hand wordt weinig frequent aangetast. Indien dit toch het geval is worden het gebied van de nervus radialis en de nervus medianus geprikkeld (zie figuur hoger). Dit zijn de duim, de wijsvinger, de middenvinger en de radiale zijde van de ringvinger (Brantigan and Roos, 2004b; Merle and Borrelly, 2004). 4.3.1.1.1.3 Symptomen van het onderste deel van de plexus brachialis (C8-T1)

Het ongemak of de pijn bevindt zich ter hoogte van de anterieure of posterieure zijde van de schouder en in de fossa axillaris (Merle and Borrelly, 2004; Brantigan and Roos, 2004b). De pijn straalt uit langs de binnenzijde van de bovenarm, in het gebied geïnnerveerd door de nervus cutaneus brachialis medialis, en de binnenzijde van de voorarm tot in de hand. paresthesieën volgen de distributie van de nervus ulnaris en komen voor ter hoogte van de (mediale helft van de) ringvinger en de pink (Brantigan and Roos, 2004b).

18

4.3.1.2 ATOS

Claudicatio kan voorkomen bij (extensief) gebruik van het bovenste lidmaat en vooral wanneer de arm zich boven het hoofd bevindt. Het komt ook voor na occlusie van de arteria subclavia. De patiënt heeft pijn in zijn arm en zijn spieren verkrampen. De arm kan bleek zijn en koud aanvoelen. De patiënt heeft snel last van een vermoeide arm en er kunnen paresthesieën in de arm gevoeld worden. Deze symptomen steken voornamelijk de kop op wanneer de patiënt zijn arm gebruikt en zeker wanneer hij die boven het hoofd heft (Brantigan and Roos, 2004; Barkhordarian, 2007). De patiënt kan pijn hebben ter hoogte van de hand en zelden ter hoogte van de nek en schouder (Patton, 2004). Soms beschrijft de patiënt een Raynaud-achtig fenomeen. Qua symptomen zien we eerst bleke handen die pijn doen, vervolgens is er cyanose en uiteindelijk ontstaat er een erytheem ten gevolge van reactieve hyperemie. Micro-embolen van proximale oorsprong ontstaan bijna steeds ten gevolge van een compressie ter hoogte van de thoracic outlet. Meer dan 50% van de embolen van de bovenste ledematen zijn embolen van proximale oorsprong. Daarom dient men bij een unilateraal Raynaud-achtig fenomeen steeds aan ATOS te denken (Sachatello et al., 1974). Distale occlusie en begeleidende symptomen zijn bij ATOS om twee redenen veel frequenter dan een proximale afsluiting van een bloedvat. Ten eerste zijn de embolen meestal micro-embolen en deze komen pas distaal vast te zitten. De tweede reden is dat er proximaal veel meer collaterale circulatie aanwezig is. Een embool dat groot genoeg is om een proximaal bloedvat af te sluiten zal niet steeds symptomen veroorzaken omdat het bloed via collaterale bloedvaten alsnog de perifere weefsels kan bevloeien (Hood et al., 1997; Patton, 2004). Uit voorgaande blijkt nog maar eens dat unilaterale symptomatologie en symptomen ter hoogte van de distale circulatie van de handen en de vingers factoren zijn in het voordeel pleiten voor de diagnose van ATOS (Patton, 2004). De distale micro-embolen kunnen kleine punctiforme letsels veroorzaken ter hoogte van de duim en de vingers (Patton, 2004). Ischemische pijn in rust en digitaal gangreen zijn zeldzaam, maar komen voor (Brantigan and Roos, 2004b). Hoewel een occlusie van de arteria subclavia zeldzaam is en een asymptomatisch karakter kan hebben, toch kan ze ook een claudicatio van de arm veroorzaken en soms zelfs een ischemie van het hele bovenste lidmaat. De levensvatbaarheid van de arm wordt dan bedreigd (Hood et al., 1997; Patton, 2004).

19

4.3.1.3 VTOS

Een veneuze obstructie belemmert de afvloei van het veneus bloed met veneuze stuwing tot gevolg. De patiënt merkt dan soms uitgezette venen aan de schouder of aan de thorax op. Er kan een collaterale circulatie ontstaan. De obstructie veroorzaakt een verhoogde veneuze druk waardoor vocht extravasateert en er oedemen ontstaan. Als gevolg kan het volledige bovenste lidmaat opzwellen. Dit symptoom komt niet voor bij de andere vormen van TOS. Vaak is het opzwellen van de bovenste lidmaat geassocieerd met een cyanose van de extremiteit van het bovenste lidmaat. Wanneer de arm matig tot ernstig opgezwollen is komen af en toe paresthesieën voor in de hand. Soms voelt de arm opgespannen en zwaar aan. (Sanders and Hammond, 2004b; Sanders et al., 2007; Cotten et al., 2007). Sommige patiënten ondervinden pijn in hun arm die een dof en continu karakter kan hebben (Sanders and Hammond, 2004b). De symptomen verergeren bij inspanning. Na een veeleisende inspanning van de arm kan het syndroom van Paget-Schroetter of een inspanningsthrombose van de vena subclavia zich voordoen. Repetitieve abductie en elevatie van de arm zijn typische bewegingen die de patiënt uitvoert tijdens deze inspanning. Wanneer de vena subclavia thromboseert is er een acuut opkomend oedeem. Het bovenste lidmaat zwelt op. Dit oedeem gaat vaak gepaard met een schemerachtige/donkere/grauwe cyanose en een pijnlijke arm (Hood et al., 1997; Brantigan and Roos, 2004b). Phlegmasia cerulea dolens is een massieve veneuze thrombose met aantasting van reeds gevormde collaterale venen. De symptomen zijn dezelfde als die van een thrombose, maar ze zijn meer uitgesproken. De cyanose breidt zich langzaam naar proximaal uit. Er kunnen blaasjes of bullae op de huid ontstaan. Bij sommige patiënten is er een progressie naar veneus gangreen. De huid, het subcutane weefsel en de spieren kunnen aangetast zijn. Door het verlies van vocht kan de patiënt in circulatoire shock gaan en hieraan overlijden (Riddell and Smith, 1986; Dardik and Rahhal, 2008).

4.3.2 Klinisch onderzoek 4.3.2.1 Algemeen klinisch onderzoek en specifieke testen

Bij het algemeen klinisch onderzoek legt men de nadruk op de nek, de schouder en het bovenste lidmaat. Het klinisch onderzoek dient steeds bilateraal uitgevoerd te worden. Men vergelijkt de temperatuur en de kleur van beide armen en of er spieratrofie, een verminderde beharing of oedemen aanwezig zijn (Brantigan and Roos, 2004b). Een specifieke test die positief kan zijn bij de drie soorten TOS is de elevated arms stress test (EAST). De EAST werd bekend nadat het beschreven werd door Roos (1966) en wordt daarom 20

soms de test van Roos genoemd. Bij deze test houdt de patiënt de armen gedurende 3 minuten in 90° abductie en exorotatie (90°AER). Tegelijkertijd opent en sluit hij langzaam de handen. In normale omstandigheden ondervindt men hier weinig last van. Een patiënt met TOS daarentegen zal symptomen ontwikkelen en houdt de test vaak geen 3 minuten vol (Sanders et al., 2007). Neurologische symptomen zoals typische pijn in het nek-schouder gebied en paresthesieën die tot in de vingers uitstralen werden in een studie bij 94% van de patiënten met NTOS uitgelokt (Sanders and Haug, 1991). De test kan ook symptomen bij ATOS en VTOS uitlokken. Bij ATOS vermindert de doorbloeding van de arm en deze wordt bleek. Na het zakken van de arm bemerkt men een reactieve hyperemie. Bij VTOS kan obstructie van de afvloei van het veneuze bloed leiden tot het opzwellen en het cyanotisch worden van de arm (Brantigan and Roos, 2004b). De test van Adson is een test om een compressie ter hoogte van de interscalenische driehoek aan te tonen. Bij de test van Adson zit de patiënt en houdt hij zijn armen op de schoot. De arts palpeert de radialispols. De patiënt wordt gevraagd de kin op te heffen en het hoofd naar de aangetaste zijde te bewegen terwijl hij diep inademt. Bij verzwakken of verdwijnen van de pols wordt de test als positief beschouwd (Brantigan and Roos, 2004b). Tegenwoordig beschouwt men deze test niet meer als betrouwbaar (Sanders et al., 2007) omdat hij even vaak positief is in de algemene bevolking als bij patiënten met TOS (Brantigan and Roos, 2004b). Vier verschillende studies in een gezonde populatie toonden een verzwakte pols of een verdwijnen van de pols aan in 9% tot 53% van de gevallen (Sanders et al., 2007). Bovendien is het niet verantwoord de test te gebruiken ter diagnose van NTOS omdat een arterieel teken niet gebruikt mag worden om een neurologische aandoening te bewijzen (Sanders et al., 2007). De costoclaviculaire test lokt symptomen uit bij een vernauwing met pathologie ter hoogte van de costoclaviculaire tang. Bij deze test duwt de arts de schouders van de patiënt naar beneden en vraagt hij de patiënt of er symptomen ontstaan (Demondion et al., 2006a). 4.3.2.2 NTOS

De nek wordt onderzocht. De arts gaat de bewegingsperimeter van de nek na en hij gaat na of er spierspasmen aanwezig zijn. Na een hyperflexietrauma kan pijn gevoeld worden bij percussie van de musculus erector spinae, een spiermassa die langs beide zijden van wervelzuil loopt, ter hoogte van de cervicale wervelzuil en het bovenste gedeelte van de thoracale wervelzuil (Brantigan and Roos, 2004b). Symptomen kunnen uitgelokt worden door het hoofd te abduceren weg van de aangetaste zijde wanneer het bovenste deel van de plexus brachialis aangetast is (Roos and Brantigan, 2004b; Sanders et al., 2007). 21

De plaats waar de zenuwen het meest geïrriteerd zijn kan aangetoond worden door middel van een percussie met de vinger ter hoogte van de supraclaviculaire holte. Vervolgens oefent de arts gedurende enkele seconden een supraclaviculaire druk uit met zijn duim. Hij doet dit bilateraal. De aangetaste zijde is gevoelig en paresthesieën die uitstralen naar de arm en de vingers worden uitgelokt (Roos and Brantigan, 2004b). In feite is dit het teken van Tinel dat uitgevoerd wordt. Bij deze test wordt een digitale druk of een percussie uitgeoefend op een plaats waar zenuwen onderhuids doorlopen. Normaal lokt dit geen symptomen uit. Een positief teken van Tinel wijst op een pathologie ter hoogte van de zenuw. Vervolgens palpeert en percuteert de arts de scalenusspieren. Deze zijn gewoonlijk gevoelig (Brantigan and Roos, 2004b; Sanders et al., 2007) en pijn en paresthesieën stralen uit naar boven bij aantasting van de bovenste plexus (Brantigan and Roos, 2004b). In de literatuur (Merle and Borrelly, 2004) wordt dit ook beschreven als het uitoefenen van digitale druk op de processus transversus van C7. In beide gevallen wordt er een druk uitgeoefend 2 tot 3 cm boven het mediale derde van de clavicula. Op deze plaats komen de radices van C5 en C6 (behorend tot de bovenste plexus) samen en dit wordt het punt van Erb genoemd. Wanneer deze plaats drukgevoelig is, spreekt men van een positief teken van Morley (Merle and Borrelly, 2004). De tweepuntsdiscriminatie wordt gebruikt om de sensibiliteit van het bovenst lidmaat te testen. Het innervatiegebied van de nervus ulnaris, de nervus medianus en de nervus radialis moeten afzonderlijk worden getest (Brantigan and Roos, 2004b). Het teken van Froment is een specifieke test om de kracht van de musculi interossei van de vingers te testen. Deze worden uitsluitend geïnnerveerd door de nervus ulnaris. De patiënt houdt een blad papier vast tussen twee opeenvolgende gestrekte vingers. De arts tracht het blad van tussen de vingers weg te trekken. Wanneer de patiënt het blad niet kan vasthouden is het teken van Froment positief. Dit wijst op een aantasting van nervus ulnaris vezels (Brantigan and Roos, 2004b). De upper limb tension test (ULTT) van Elvey is een passieve test waarbij er tractie uitgeoefend wordt op de plexus brachialis. Sanders et al. (2007) beschrijven een gemodificeerde test. Deze gemodificeerde test wordt actief uitgevoerd, waardoor de arts beide armen kan vergelijken. De test is niet pathognomisch voor NTOS. Het ontstaan van symptomen wijst wel op een compressie van de radices of de plexus brachialis (Sanders et al., 2007). 4.3.2.3 ATOS

Eerst inspecteert de arts de arm. Deze kan bleek zijn. Bij gevorderde ziekte kunnen ter hoogte van de toppen van de vingers ulceraties gezien worden en er kunnen tekenen zijn van distaal gangreen. Atrofie van de intrinsieke musculatuur kan voorkomen. De arm kan bij palpatie koud aanvoelen 22

(Patton, 2004). Vervolgens wordt de radialispols gepalpeerd. Deze is in rust vaak verdwenen (Sanders et al., 2007). Is dit niet het geval, dan vraagt men de patiënt de armen in 90°AER te brengen (Brantigan and Roos, 2004b). Soms vraagt de arts om tevens het hoofd naar de contralaterale zijde te brengen. In dit geval spreekt men van de test van Allen (Merle and Borrelly, 2004). De pols wordt opnieuw gepalpeerd (Sanders et al., 2007). Aangezien de pols bij 90°AER in 7% van de normale populatie vermindert of wegvalt, mag een positieve test het vermoeden op ATOS enkel versterken indien de patiënt arteriële symptomen vertoont. De bloeddruk wordt bilateraal gemeten. Is het verschil tussen beide armen groter dan 20mmHG, dan is dit suggestief voor een compressie van de arteria subclavia (Brantigan en Roos 2004b). Na het onderzoek van de arm onderzoekt de arts de supraclaviculaire regio. Indien er een deviatie of een aneurysmavorming van het bloedvat is, kan een pulsatiele massa gezien of gevoeld worden. Bij auscultatie kan een geruis gehoord worden (Patton, 2004). De EAST wordt uitgevoerd (Brantigan and Roos, 2004b). Gewoonlijk is er geen drukgevoeligheid ter hoogte van de scalenusspieren en de ULTT kan normaal zijn (Sanders et al., 2007). 4.3.2.4 VTOS

Patiënten met VTOS kunnen bij inspectie zwelling en cyanose van de arm aan de aangetaste zijde vertonen. Aan die kant kan men gedilateerde oppervlakkige venen bemerken ter hoogte van de arm en de borstkas (Sanders and Hammond, 2004b; Sanders et al., 2007). Vervolgens meet men de diameter van beide armen. De diameter van de aangetaste zijde kan 3 tot 8 cm meer bedragen. De EAST wordt uitgevoerd en soms ontstaan oedemen met cyanose (Brantigan and Roos, 2004b; Sanders and Hammond, 2004b).

4.3.3 Technische onderzoeken 4.3.3.1 Elektrodiagnostiek : elektromyografie en studies van de zenuwgeleidingssnelheid

Deze onderzoeken worden gebruikt bij de diagnose van NTOS. Bij een neuropathie van de plexus brachialis is het elektromyografisch onderzoek positief. De plexus brachialis is aangetast en men stelt de diagnose van NTOS (Tolson, 2004). Het merendeel van de patiënten met klinische symptomen van NTOS zal echter een normale elektromyografie vertonen (Sanders et al., 2007). Deze patiënten zouden een lichtere en minder geëvolueerde vorm van NTOS hebben, zonder aantasting van axonen (Tolson, 2004). Zenuwgeleidingsstudies zouden 23

in dit geval gebruikt kunnen worden. Zij zouden gevoeliger zijn omdat ze reeds bij aantasting van de myelineschede positieve resultaten geven (Nishida et al., 1993). Nog anderen vinden deze tests enkel zinvol zijn voor de differentiaal diagnose. Ze stellen dat geen enkele van deze tests vooralsnog voldoen om de diagnose van NTOS vroeg genoeg te stellen. Wanneer de test positief is, dan is er reeds neurologische schade en zij vinden het te laat om dan pas de diagnose te kunnen stellen (Brantigan and Roos, 2004b). 4.3.3.2 Coagulatie studies

Patiënten die een thrombose meemaken hebben vaak 2 afwijkingen. Bij patiënten met embolen of veneuze occlusie is de eerste afwijking een mechanische compressie ter hoogte van de thoracic outlet. De tweede afwijking is vaak een hypercoagulabiliteit. Daarom moet bij deze patiënten een hyperhomocysteïnemie, de Factor V Leiden (F5 1691A) en Prothrombine 20210 A (F2 20210A) nagegaan worden (Brantigan and Roos, 2004). 4.3.3.3 Scalenus blok

Wanneer spierspasmen van de musculi scaleni de oorzaak zijn van NTOS, dan is volgens sommige artsen een paralyse van de scalenus spieren diagnostisch. Er wordt een anestheticum (met of zonder corticosteroïden) of botuline toxine in de musculus scalenus anterior gespoten. Het gevolg is een tijdelijke paralyse van de spieren waardoor de symptomen verdwijnen (Brantigan and Roos, 2004b; Jordan et al., 2000). Het gebruik van botuline toxine is recenter. De doeltreffendheid om de symptomen gedurende langere tijd te milderen is significant hoger dan het gebruik van lidocaïne met corticosteroïden (Jordan et al., 2000). Bovendien verdwijnen de symptomen na resectie in 94% der gevallen wanneer de scalenus blok efficiënt bleek te zijn (Jordan and Machleder, 1998). De plexus brachialis kan echter per ongeluk mee verdoofd worden. De symptomen verdwijnen, maar de patiënt heeft dan niet steeds een compressie ter hoogte van de scalenusspieren (Brantigan and Roos, 2004b). Bovendien kunnen andere spieren ook verlamd geraken. Om dergelijke complicaties te voorkomen, dient de injectie te gebeuren onder elektromyografische begeleiding in combinatie met ultrasonografie of fluoroscopie (Jordan et al., 2007). De ingreep heeft ook geen invloed op andere (anatomische) oorzaken van TOS en in die gevallen kan men geen diagnose stellen (Brantigan and Roos, 2004b).

24

4.3.3.4 Verschillende beeldvormingstechnieken 4.3.3.4.1 Radiografie (RX) van de cervicale wervelzuil

Een radiografie van de cervicale wervelzuil kan bepaalde afwijkingen aantonen die de kans op neurovasculaire compressie verhoogt en wordt dus steeds uitgevoerd. De radioloog neemt een schuine opname en een cliché in face en in profiel (Brantigan and Roos, 2004b). Afwijkingen van de botten kunnen op RX gezien worden. De radioloog zoekt naar een cervicale rib en afwijkingen ter hoogte van de eerste rib, de clavicula, de processus coracoïdeus en de processus transversus van C7 (Brantigan and Roos, 2004b; Merle and Borrelly, 2004). Een ATOS wordt volgens Sanders et al. (2007) uitgesloten indien er noch een cervicale rib noch een anomalie van de eerste rib aanwezig zijn. Een vernauwing van de costoclaviculaire ruimte als gevolg van neerhangende schouders kan indirect worden vastgesteld. Op een normale RX in profiel ziet men bij mannen 7 en bij vrouwen tot 8 wervels boven de clavicula. Vrouwen met TOS daarentegen hebben op hun RX soms tot 9 à 10 wervels die uitsteken boven de clavicula. Dit wijst op neerhangende schouders en een verhoogde kans op compressie (Brantigan and Roos, 2004b; Merle and Borrelly, 2004). Soms kan een tumor van de longtop gezien worden (Brantigan and Roos, 2004b; Cotten et al., 2007). Differentiaal diagnostisch moet specifiek aandacht besteed worden aan de cervicale wervelzuil. Vernauwing van de intervertebrale ruimte, osteophytvorming en subchondrale sclerose zijn de handtekening van cervicale arthrose (Brantigan and Roos, 2004b). 4.3.3.4.2 Ultrasonografie

Wanneer men ATOS vermoedt, wordt een Doppler echografie frequent gebruikt tijdens de klinische testen om de doorbloeding van het bloedvat te meten. Deze techniek heeft toch enkele beperkingen. Wanneer een stenose wordt verondersteld, dan is dit op basis van indirecte tekenen : men ziet geen stenose, maar wel een verminderde doorbloeding. De plaats van die veronderstelde stenose bevindt zich dan proximaal op het verloop van het bloedvat, maar de precieze locatie van de stenose kan niet gevisualiseerd worden (Demondion et al., 2006b). Een echografie in B-mode scan toont anatomische afwijkingen van het bloedvat, zoals aneurysmata of deviaties van het bloedvat, aan (Longley et al., 1992). Een kleuren duplex ultrasonografie gebruikt deze 2 technieken samen. Hierdoor kan men bij het aannemen van verschillende houdingen veranderingen van het lumen van het bloedvat en van de bloedstroomsnelheid in het bloedvat zien (Longley et al., 1992). Dit is dan ook het grote voordeel 25

van deze techniek : posturaal uitgelokte symptomen kunnen gelinkt worden aan veranderingen van het lumen van het bloedvat. Bovendien kan deze test, in tegenstelling tot de CT of de MR (zie lager), uitgevoerd worden bij een zittende of rechtopstaande patiënt (Demondion et al., 2006b). Toch heeft ook dit onderzoek zijn nadelen. Men kan noch een mooi overzichtsbeeld krijgen van het gebied van de thoracic outlet, noch van het gebied van de apex van de long. Dit laatste gebied is van belang wegens het voorkomen van longtoptumoren (Demondion et al., 2006b). Bovendien wordt de visualisatie van arterioveneuze structuren ter hoogte van de thoracic outlet beperkt door de benige elementen waartussen zij lopen (Brantigan and Roos, 2004b). Om deze redenen is het beter om een duplex echografie niet als enig visueel onderzoek te gebruiken om TOS vast te stellen. Het is eerder nuttig als supplementair onderzoek bij een CT of een MR-scan en zeker wanneer deze onderzoeken negatief zijn (Demondion et al 2006b). 4.3.3.4.3 Arteriografie

De rol van een angiografie is beperkt bij het stellen van de diagnose. Diagnose van houdingsgebonden ATOS en differentiaal diagnose tussen ATOS en NTOS doet men via anamnese, klinisch onderzoek en niet-invasief technisch onderzoek zoals pols volumemetingen en duplexscan (Brantigan and Roos, 2004b; Sanders et al., 2007). Toch zijn er bepaalde indicaties waarbij een arteriografie aangewezen is. Na een positieve duplexscan met stenose of aneurysma wordt ter bevestiging een arteriografie uitgevoerd. Een arteriografie wordt ook uitgevoerd bij de pre-operatieve planning of wanneer er symptomen zijn die wijzen op arteriële insufficiëntie of ischemie. Wanneer in deze gevallen een arteriografie gedaan wordt, dan is het bloedvat in rust bijna steeds gecomprimeerd. Is dit niet zo, dan voert men de arteriografie opnieuw uit met de arm in 90° en in 180° abductie (Sanders et al., 2007). Volgens Cotten et al. (2007) is deze techniek achterhaald en moet hij vervangen worden door een MRA of een CTA. Het voordeel van deze technieken is dat ze niet alleen de compressie en de plaats van compressie aantonen, maar ook de structuren errond die de compressie uitlokken. Bovendien zijn ze minder invasief. 4.3.3.4.4 Venografie

De diagnose van een VTOS wordt bevestigd met een dynamische venografie. Eerst wordt een gewone venografie uitgevoerd. Indien deze een obstructie van de vena subclavia met collaterale circulatie aantoont, dan wordt de diagnose gesteld. Is de venografie negatief, dan wordt het onderzoek opnieuw uitgevoerd met de arm telkens in een verschillende dynamische positie. Vindt men geen obstructie van de vena subclavia nadat alle verschillende dynamische posities 26

uitgebrobeerd zijn, dan moet men een andere oorzaak zoeken (Sanders and Hammond, 2004b). Wordt de diagnose van VTOS bevestigd, dan is de kans reëel dat de vena subclavia van de andere arm ook gecomprimeerd wordt. Deze moet dan ook worden onderzocht (Brantigan and Roos, 2004a). De venografie kent dezelfde beperking ten opzichte van de MRA en de CTA als de arteriografie (Cotten et al., 2007). 4.3.3.4.5 Computed Tomografie (CT) / CTAngiografie en Magnetische Resonantie (MR) / MRA

Vroeger werden een CT of een MR slechts uitgevoerd wanneer men het vermoeden had dat de symptomen van de patiënten veroorzaakt werden door een pancoasttumor (longtoptumor) of door metastasen (Brantigan and Roos, 2004b). De technologie is er sindsdien fors op vooruit gegaan. De CT en de MR zijn nu veel aantrekkelijker beeldvormingstechnieken geworden. Het inspuiten van contrast in de bloedvaten om ze zo goed te kunnen bestuderen heeft onder meer nieuwe mogelijkheden gecreëerd. Bovendien is de resolutie van de MR er sterk op vooruit gegaan. Zowel de CT-beelden als de MR-beelden worden eerst genomen met de arm langs de zijde en vervolgens met de arm in elevatie. Een evaluatie van de beelden kan eventuele vernauwingen van de verschillende ruimten aantonen. Een al dan niet houdingsgebonden compressie van de arteria of vena subclavia wordt eveneens vastgesteld (Demondion et al., 2006a). Op CT-beelden kan men het best vasculaire compressie aantonen op sagitale reconstructie van de beelden. Het sagitaal beeld wordt verkozen omdat neurovasculaire compressies typisch een anteroposterieure of craniocaudale richting hebben. Afwijkingen van de botten kunnen het best op CT gezien worden en na een 3-dimensionele reconstructie kan men de relatie tussen bot en bloedvaten goed visualiseren (Cotten et al., 2007; Demondion et al., 2006a). Een CTA heeft op vlak van de visualisatie van bloedvaten bovendien een hogere resolutie dan een MRA (Hasanadka et al., 2007). Het vaststellen van VTOS op basis van CT (en ook MR) beelden is zeer moeilijk. Dit is zo omdat veneuze compressie vaak aangetoond wordt bij asymptomatische personen waarbij de armen geëleveerd zijn (Cotten et al., 2007). Indien er geen collaterale circulatie aanwezig is, dan is deze vondst onzeker (Brantigan and Roos, 2004b). In tegenstelling tot CT-beelden is het onderscheidend vermogen van de verschillende soorten weke weefsels veel beter op MR-beelden. De T1-gewogen beelden in het sagitale vlak zijn de nuttigste beelden. 27

Dit onderscheidend vermogen maakt het mogelijk om fibreuze banden, anomalieën en hypertrofie van de spieren en zelfs de plexus brachialis te visualiseren. Er bestaan criteria om neurologische compressie te bevestigen. Er wordt voldaan aan die criteria wanneer het vet rond de plexus brachialis verdwenen is en de plexus brachialis dicht tegen het bot aan ligt (Cotten et al., 2007; Demondion et al., 2006a). Op vasculair vlak worden de beelden op dezelfde manier geïnterpreteerd zoals CT-beelden. Bovendien kan het arterieel debiet bepaald worden over het verloop van het bloedvat (Demondion et al., 2006a). Na de MR kan men een MRA uitvoeren (Cotten et al., 2007). Deze is vooral nuttig bij het opsporen van een niet opvallende poststenotische dilatatie (Demondion et al., 2006a). Behalve de stralingsbelasting bij een CT-scan zijn er nog enkele nadelen bij de CT(A)- en de MR(A)-scan. Deze worden samengevat in Tabel 2 (Demondion et al., 2006a.; Hasanadka et al., 2007). Tabel 2 (Demondion et al., 2006a.; Hasanadka et al., 2007): Nadelen bij CT en MR Oorzaak

Gevolg

Patiënt ligt in decubitus

Meer vals negatieve resultaten

Beperkte ruimte in de tunnel

Beperkte posturale houdingen Bijwerkingen

Contrastvloeistof (bij CTA)

Contra-indicaties (Ionisatie)

Lange onderzoekstijd (bij MR)

Abductiemanoeuver moeilijk vol te houden

4.3.4 Differentiaal Diagnose De differentiaal diagnose is belangrijk bij TOS. Brachialgiën zijn namelijk maar in 5% der gevallen te wijten aan TOS (Merle and Borrelly, 2004). De voornaamste pathologieën die men moet opnemen in de differentiaal diagnose staan hieronder beschreven. Andere, minder frequente aandoeningen waar men tevens aan moet denken staan vermeld in tabel 3 (Merle and Borrelly, 2004; Talu, 2005). 4.3.4.1 Carpaal tunnel syndroom

Dit syndroom is het gevolg van een compressie van de nervus medianus ter hoogte van de carpaal tunnel. Deze tunnel bevindt zich ter hoogte van de pols. De symptomen doen zich alleen voor in het innervatiegebied van de nervus medianus. Bij TOS zijn er nooit symptomen van enkel de nervus 28

medianus. De pijn bij carpaal tunnel syndroom doet zich voor in de hand en de pols en straalt proximaal uit naar de arm. Vaak is er ter hoogte van de schouder, maar niet ter hoogte van de nek, ook pijn. Bij TOS straalt de pijn uit van proximaal naar distaal en doen de symptomen zich ook voor ter hoogte van de nek. Wanneer een patiënt klaagt over krampen in zijn hand en zijn voorarm, dan is dit meer suggestief voor carpaal tunnel syndroom dan voor TOS. De symptomen kunnen uitgelokt worden wanneer de patiënt iets langdurig omklemt (hamer) met de hand of wanneer hij iets dichtknijpt tussen duim en wijsvinger en de andere vingers (schrijven). Bij een vermoeden van een carpaal tunnel syndroom zal de arts een positief teken van Tinel proberen uit te lokken over het verloop van de nervus medianus. Tevens wordt de test van Phalen (en de omgekeerde Phalen) uitgevoerd. Deze test is positief wanneer de symptomen gereproduceerd worden. Bij het uitvoeren van de EAST heeft de patiënt soms een verdoofd gevoel in de vingers die bezenuwd worden door de nervus medianus. Deze symptomen worden uitgelokt door het repetitief openen en sluiten van de handen bij deze test. Het elektromyografisch onderzoek kan positief zijn (Brantigan and Roos, 2004b). 4.3.4.2 Cervicale discus pathologie

Een cervicale discushernia (of discusarthrose) doet zich meestal voor ter hoogte van C5-C6 en C4C5. De radices van C5 of C6 worden dan gecomprimeerd. De differentiaal diagnose moet gesteld worden met NTOS van het bovenste deel van de plexus brachialis. De pijn straalt meestal uit in het innervatiegebied van de nervus radialis. Patiënten met NTOS hebben vaak pijn in het volledige bovenste lidmaat. Bij pathologie van de discus is de pijn meestal heviger. Hij voelt scherp aan en is meestal constant. De patiënt kan klagen van een stijve nek. Dit is het gevolg van spierspasmen. Patiënten hebben vaak lokaal een gevoelige en drukpijnlijke zone ter hoogte van de aangetaste discus. Bij het klinisch onderzoek palpeert de arts de nek om de exacte plaats van de pijn te vinden. Het uitoefenen van digitale druk op de plexus brachialis is meestal gevoelig bij pathologie van de cervicale discus. Toch zullen, in tegenstelling tot TOS, de symptomen niet uitgelokt worden wanneer de druk enkele seconden aangehouden wordt. De test van Spurling is een symptoom-uitlokkende test. Het hoofd wordt naar de aangetaste zijde gedraaid en gebogen. De kin wordt opgeheven. Deze positie kan na enige tijd symptomen uitlokken. De patiënt heeft pijn aan de aangetaste zijde van de nek. Bij irritatie van de zenuw ontstaan radiculaire pijn en paresthesieën. Vervolgens wordt in diezelfde positie een axiale druk uitgeoefend op het hoofd. Dit is de eigenlijke test van Spurling. De symptomen die hierbij uitgelokt worden kunnen zeer uitgesproken zijn en aanleiding geven tot hevige pijn. De EAST tenslotte kan pijn geven in de nek en de schouder, maar de patiënt zal geen last ondervinden ter hoogte van de 29

arm of de hand. Het elektromyografisch onderzoek kan positief zijn (Brantigan and Roos, 2004b). 4.3.4.3 Cubitaal tunnel syndroom

Er is een compressie van de nervus ulnaris ter hoogte van de cubitaal tunnel. Deze tunnel bevindt zich aan de mediale zijde van de elleboog. De symptomen ontstaan ter hoogte van de plaats van compressie. Ze stralen distaal uit en hebben een ulnaire distributie. Ter hoogte van de cubitaal tunnel tracht de arts een teken van Tinel uit te lokken. Het elektromyografisch onderzoek kan positief zijn (Brantigan and Roos, 2004b). 4.3.4.4 Pathologie van de schouder

De patiënt heeft pijn aan de schouder. Bij spierspasmen kan deze pijn uitstralen naar de bovenarm. In tegenstelling tot NTOS, waar pijn optreedt na de inspanning, komt de pijn meestal reeds op tijdens de inspanning. De patiënt kan zijn arm soms niet meer abduceren wanneer de problemen van de schouder te wijten zijn aan pathologie van de rotator cuff spieren. Om de symptomen te reproduceren palpeert de arts tijdens het klinisch onderzoek de plaats waar de spierpezen aanhechten op het bot. De EAST kan zeer hevige symptomen uitlokken. Deze blijven echter beperkt tot de schouderregio (Brantigan and Roos, 2004b). Tabel 3 (Merle and Borrelly, 2004; Talu, 2005) : Differentiaal diagnosen TOS Pathologie van de cervicale discus : Lokale tumoren : Tunnel syndromen :

Cervicobrachialgie (C5 en C6) ten gevolge van cervicale arthrose of discushernia zenuwschede tumoren en ruggemergtumoren pancoasttumoren Carpaal tunnel syndroom Cubitaal tunnel syndroom amyotrofe lateraal sclerose multiple sclerose

Systeemziekten (voornamelijk DD met syringomyelie NTOS) : sclerodermie neurofibromatose vasculitiden Pathologie van de schoudergordel : pathologie van de rotator cuff spieren Complex regionaal pijnssyndroom I en II van het bovenste lidmaat Plexitis brachialis

Angina pectoris

Fibromyalgie

Ziekte van Raynaud 30

Bovendien moet er rekening gehouden worden met het feit dat NTOS vaak samen voorkomt met een of meerdere tunnel syndromen. Het stellen van de diagnose(n) en het te volgen beleid worden hierdoor bemoeilijkt. Twee theorieën trachten de compressie van zenuwen op multipele plaatsen te verklaren op basis van veranderingen in het axonale transport (Wehbé and Whitaker, 2004). Upton and McComas (1973) vermoeden dat een proximale compressie leidt tot een verhoogd risico op distale compressie. In de literatuur verwijst men bij dit concept naar het double-crush syndroom. Lundborg (1988) stelt dat een distale compressie leidt tot een verhoogd risico op proximale compressie. De incidentie van dergelijke gelijktijdige compressie syndromen wordt weergegeven in Tabel 4. Tabel 4 : incidentie van NTOS samen met een ander compressie syndroom (Narakas, 1990; Wood et al., 1990; Wehbé et Whitaker, 2004). Wood

Narakas

Wehbé

Carpaal tunnel

19%

31%

73%

Cubitaal tunnel

7%

9%

46%

Radialis tunnel

2%

15%

15%

4.4 Therapie 4.4.1 NTOS 4.4.1.1 Conservatieve therapie

Conservatieve therapie is de eerste stap in de therapie voor NTOS. Het moet minstens 4 tot 6 maanden geprobeerd worden eer men de optie tot chirurgie overweegt (Kenny et al., 1993). Uitzondering op deze regel zijn patiënten met spieratrofie, wat wijst op significant neuronaal verlies (Leffert, 1994) of patiënten met botmisvormingen ter hoogte van de cervicale regio (Merle and Borrelly, 2002). Er bestaan vele protocollen voor conservatieve therapie. De symptomen verbeteren of verdwijnen in 67 tot 87,5% der gevallen. In 10 tot 20% der gevallen verergeren de symptomen en moet men sneller overgaan tot chirurgie. Dit zijn cijfers uit verschillende studies. In de praktijk vallen de positieve resultaten minder hoog uit (Merle and Borrelly, 2004). De therapie beoogt de extrinsieke druk en de intrinsieke irritatie te verminderen om zo de druk op de neurovasculaire bundel te verminderen. Vooraleer men hiermee van start gaat moet men eerst de 31

pijn stillen en de oedemen ter hoogte van de nek verminderen. De pijn wordt gestild met pijnstillers, anti-inflammatoire medicatie, spierrelaxantia, soms met trigger point injecties en met andere pijnstillende technieken uit het arsenaal van de fysiotherapeut. Retrograde massage wordt toegepast bij oedemen ter hoogte van de nek (Crosby and Wehbé, 2004). Vervolgens moeten de grote lijnen over het hoe en het waarom van de conservatieve therapie onderwezen worden aan de patiënt. Deze aangelegenheid krijgt redelijk vroeg zijn plaats in het behandelingsschema. Omdat de effecten van de therapie niet onmiddellijk plaatsgrijpen, dient de patiënt gestimuleerd te worden om deze een zekere tijd vol te houden. Een tekst met informatie en een uitgeschreven programma (met illustraties) voor de oefeningen thuis maken het geheel eenvoudiger voor de patiënt. Het aannemen van een goede houding, relaxatietechnieken en ergonomische principes worden aangeleerd (Crosby and Wehbé, 2004). Het aannemen van een goede houding verlicht de symptomen. De patiënt dient de schouders naar achter te brengen. Daarbij moeten de spieren wel ontspannen blijven. De lumbale wervelzuil moet een normale lordose vertonen en het lichaamsgewicht moet in gelijke mate op beide voeten verdeeld worden. Tijdens de slaap moet de patiënt op de gezonde zijde slapen met een gepast hoodfkussen. De arm van de aangetaste zijde ligt voor de patiënt en rust op een kussen. Overdag worden uitlokkende houdingen en handelingen (het dragen van zware voorwerpen, lang in auto zitten, ...) vermeden (Crosby and Wehbé, 2004). Op ergonomisch vlak bespreekt men de werkomgeving met de patiënt. Eventueel wordt de werkplek bezocht. Indien nodig past men de werkomgeving aan om de patiënt in de minst mogelijk belastende positie aan het werk te krijgen. Hulpmiddelen zijn soms noodzakelijk (Crosby and Wehbé, 2004). De spieren kunnen gerelaxeerd worden met relaxatie-oefeningen en met warmte (warme douche, warme kussens en massages). Blootstelling aan of applicatie van koude temperaturen worden vermeden daar zij de tonus van de spieren verhogen (Crosby and Wehbé, 2004). Tenslotte moet de patiënt oefenen om het evenwicht ter hoogte van de thoracic outlet te herstellen. De spieren worden gestretched, gerelaxeerd of versterkt om de verschillende gebieden van de thoracic outlet te vergroten (Merle and Borrelly, 2002; Crosby and Wehbé, 2004). Enerzijds worden de spieren die de verschillende gebieden opentrekken versterkt : o.a. de musculus trapezius (bovenste en middenste deel) en de musculus sternocleidomastoideus. Anderzijds worden de spieren die de verschillende gebieden vernauwen ontspannen : o.a. de musculus scalenus anterior en medius, de musculus subclavius en de musculus pectoralis minor en major (Merle and Borrelly, 2004). Dit wordt gedaan aan de hand van oefeningen van de nek en van de schoudergordel (Crosby 32

and Wehbé, 2004; Merle and Borrelly, 2004). Er kunnen ook oefeningen aangeleerd worden om de abdominale ademhaling te versterken (Merle and Borrelly, 2004). Na de oefeningen kan gedurende 10 minuten lokaal ijs geappliceerd worden teneinde inflammatie en oedeemvorming te verminderen. Soms leidt applicatie van ijs tot irritatie en het wordt dan beter niet meer gebruikt (Crosby and Wehbé, 2004). Glij-oefeningen van de plexus brachialis zijn vooral belangrijk na chirurgie of na een ongeval. Ze verminderen de vorming van littekenweefsel en de adhesie van dit littekenweefsel aan de zenuwen. Dit is belangrijk omdat een verminderd glijden van de zenuw leidt tot uitrekking en bijgevolg beschadiging van de zenuw (Wehbé and Schlegel, 2004). Het zijn moeilijke oefeningen die eerst goed aangeleerd dienen te worden in de praktijk vooraleer men ze de patiënt thuis laat uitvoeren (Crosby and Wehbé, 2004). 4.4.1.2 Chirurgische therapie

De chirurgische therapie bij NTOS is zeer uiteenlopend. Ten eerste zijn er verschillende toegangswegen om het gebied van de thoracic outlet te benaderen. Ze worden genoemd naar de plaats waar de chirurg zijn incisie doet : de transcervicale weg, de supraclaviculaire weg en de transaxillaire weg (volgens Roos). Het is belangrijk te vermelden dat er bij de transaxillaire weg een assistent de arm van de patiënt in de lucht houdt en een intermittente gecontroleerde tractie op deze uitoefent (Atasoy, 2004a). Ten tweede zijn er verschillende technieken om de plexus brachialis van druk te ontlasten. Om de zenuwen te doen glijden in de thoracic outlet wordt een neurolyse of een epineurectomie van de plexus brachialis uitgevoerd (Atasoy, 2004a; Wehbé and Whitaker, 2004). Sommige auteurs (Mattson, 2004; Wehbé and Whitaker, 2004) vermoeden dat het aanbrengen van een oplossing van anti-inflammatoire corticosteroïden op de plexus brachialis na de chirurgische ingreep en voor het sluiten van de wonde leidt tot verminderde vorming van littekenweefsel. Om de extrinsieke druk op de plexus brachialis te elimineren moeten de compressieve weefsels gereseceerd worden. Afhankelijk van de situatie zijn dit : de musculus scalenus anterior, de musculus scalenus medius, een eventuele cervicale rib, de eerste rib en compressieve congenitale fibreuze banden en spieren (Sanders and Hammond, 2004a; Wehbé and Whitaker, 2004). De transcervicale weg is een uitstekende route om een scalenectomie van de musculus scalenus anterior en medius uit te voeren, maar ze is een slechte techniek om een resectie van de eerste rib uit te voeren. Wanneer de oorzaak van NTOS een hyperextensie trauma is, dan is het gebruik van deze route zeker gegrond (Merle and Borrelly, 2004). Sanders and Hammond (2004a) vonden immers quasi geen verschil in uitkomst na uitvoeren van een scalenectomie met of zonder resectie van de 33

eerste rib. Atasoy (2004a) past een gecombineerde chirurgische therapie toe : transaxillaire resectie van de eerste rib gevolgd door een transcervicale scalenectomie. De theorie die hierachter schuilt is dat deze combinatie de plexus brachialis volledig vrijmaakt van compressieve elementen. Het bovenste deel van de plexus brachialis wordt ontlast via resectie van de scalenusspieren, terwijl het onderste deel van de plexus brachialis ontlast wordt via resectie van de eerste rib. Een derde reden om tot resectie van de scalenusspieren over te gaan is recidief van NTOS na resectie van de eerste rib. Een niet-gereseceerde scalenusspier kan immers aanhechten aan overgebleven stukken rib en deze rib naar boven trekken met recidief van symptomen (Atasoy, 2004a). Sanders and Hammond (2004a) verkiezen de supraclaviculaire route bij patiënten met NTOS. De supraclaviculaire aanpak heeft zo zijn voordelen : musculus scalenus anterior en medius scalenectomie, cervicale en eerste rib resectie en een neurolyse van de plexus brachialis zijn mogelijk. Zij reseceerden een tijd lang de scalenusspieren en de eerste rib. Het toevoegen van een resectie van de eerste rib aan een scalenectomie leverde echter geen meerwaarde op. Zij danken het positief effect van een resectie van de eerste rib zonder geplande scalenectomie aan de noodgedwongen dissectie van de scalenusspieren ter hoogte van de eerste rib. Een resectie van de eerste rib leidt bovendien tot een iets hogere morbiditeit en een langere hersteltijd. Sanders and Hammond (2002; 2004a) reseceren de eerste rib daarom enkel nog in het geval er ook een cervicale rib dient gereseceerd te worden. Atasoy (2004a) reseceert een cervicale rib langer dan 5cm zonder de eerste rib te reseceren. Hij haalt beide weg wanneer de cervicale rib articuleert aan de eerste rib. Hij haalt enkel de eerste rib en de fibreuze banden die hechten aan de cervicale rib weg wanneer deze korter is dan 1cm. Omdat een resectie van de eerste rib zeer goede resultaten oplevert bij NTOS, wordt deze toch door veel chirurgische teams uitgevoerd. Zowel de transaxillaire route als de supraclaviculaire route zijn zeer doeltreffend (Barkhordarian, 2007). Sanders and Hammond (2004a) menen dat een supraclaviculaire aanpak neurovasculaire elementen ter hoogte van de thoracic outlet het best blootstelt en dat de kans op complicaties hierdoor kleiner is. Uitzonderingen hierop zijn letsels aan de nervus phrenicus en aan de ductus thoracicus. Bovendien vinden zij het eenvoudiger om de supraclaviculaire techniek aan te leren. In de handen van een ervaren chirurg is de transaxillaire weg evenwel een goede keus met weinig complicaties (Leffert and Perlmutter, 1999). Bovendien is de transaxillaire route de meest esthetische operatie : het litteken zit verstopt onder de arm. Dit kan van belang zijn voor de patiënt : we mogen niet vergeten dat TOS frequenter voorkomt bij vrouwen (Han et al., 2003). 34

Wanneer de patiënt tevens lijdt aan een perifere zenuwcompressie, dan moet deze ook behandeld worden. Tijdens één operatie wordt slechts één compressieplaats ontlast (Merle and Borrelly, 2004). Volgens sommigen moet de chirurg eerst de perifere zenuwen onlasten (Merle and Borrelly, 2004), terwijl anderen menen dat de compressieplaats die het meeste symptomen veroorzaakt eerst behandeld moet worden (Wehbé and Whitaker, 2004).

4.4.2 ATOS Asymptomatische personen waarbij een cervicale rib of een anomalie van de eerste rib werd vastgesteld, worden opgevolgd met duplex sonografie om silentieuze akwijkingen van het bloedvat op te sporen. Wanneer deze afwijkingen ontstaan wordt een chirurgische ingreep gepland (Sanders et al., 2007). Meestal is een patiënt echter asymptomatisch tot op het moment dat er arteriële embolen ontstaan (Sanders et al., 2007). De behandeling van deze patiënten is dan ook dringender dan patiënten die presenteren met neurologische symptomen. Daarom is het belangrijk snel de diagnose te stellen en indien nodig zo snel mogelijk chirurgisch in te grijpen. Eerst vestigt de chirurg zijn aandacht op de thoracic outlet en daarna op mogelijke ischemische complicaties ter hoogte van de arm. In ideale omstandigheden voert men beide behandelingen simultaan uit (Patton, 2004). Ter hoogte van de thoracic outlet moet de arteria subclavia eerst gedecomprimeerd worden. Patton (2004) raadt hiervoor de supraclaviculaire weg aan. Alle belangrijke structuren (arteria subclavia, cervicale en eerste rib en spier- of botafwijkingen) worden dan immers volledig blootgesteld. De chirurg reseceert het weefel dat oorzaak is van compressie. Vaak is dit echter niet voldoende en dan zijn een resectie van de eerste rib en een volledige scalenectomie noodzakelijk (Patton, 2004). Vervolgens reconstrueert hij het beschadigde bloedvat. Wanneer er slechts een milde stenose met een poststenotische dilatatie aanwezig zijn, dan zijn de meningen verdeeld of het bloedvat al dan niet hersteld dient te worden (Patton, 2004) : de stenose kan na de chirurgische decompressie immers vanzelf verdwijnen (Pairolero et al., 1981). Beslist men het bloedvat te reconstrueren, dan wordt het stuk bloedvat dat de stenose bevat meestal gereseceerd en worden de twee uiteinden aan mekaar vastgemaakt. Dit is mogelijk omdat na de chirurgische decompressie het bloedvat relatief langer wordt (Patton, 2004). In sommige gevallen kan een stent gebruikt worden (Szeimies et al., 1998). Een korte bypass wordt gebruikt indien er arteriële degeneratie of aneurysmavorming aanwezig is. Wanneer dit soort letsels aanwezig is, dan kan de chirurg tevens een infraclaviculaire weg openen (Kim et al., 1978). Zo is het eenvoudiger om een langer segment van het bloedvat te reconstrueren (Patton, 2004). 35

De ischemische complicaties van de arm zijn het gevolg van de vaak multipele distale en diffuus verspreide (occlusieve) embolen. Embolen van recente oorsprong die zich ter hoogte van de grote bloedvaten van de arm bevinden, tracht men te verwijderen met thormbolytische therapie (Hood et al., 1997) of via een operatieve embolectomie met behulp van een ballon-thrombolectomie katheter (Hood et al., 1997; Patton, 2004). Chronische embolen liggen stevig vast aan de wand van het bloedvat. Bovendien laten ze de ballonkatheter vaak niet door. Het is dan ook moeilijk om ze met een ballon-embolectomie katheter te verwijderen (Patton, 2004). Wanneer een embolectomie niet doeltreffend is, dan is een arteriële reconstructie of een bypass aangewezen (Patton, 2004). Hoe distaler de occlusie, hoe moeilijker het is om de bevloeiïng te herstellen. Soms zijn amputaties noodzakelijk (Bouhoutsos, 1977).

4.4.3 VTOS Bij VTOS wordt eerst de thrombus behandeld. Een thrombus jonger dan 2 maanden wordt opgelost met thrombolytica. Indien de thrombus slechts enkele dagen oud is, lost hij in meer dan 80% der gevallen op (Sanders and Hammond, 2004b). Heparine wordt tijdens de ingreep opgestart om klonters rond de katheter, die gebruikt wordt om de lytische stof toe te dienen, te voorkomen. Na de ingreep wordt de patiënt op orale anticoagulantia gezet. Deze moet 3 tot 6 maanden worden ingenomen (Sanders and Hammond, 2004b). Wanneer de thrombus succesvol verwijderd werd, kan overgegaan worden tot resectie van de eerste rib en venolyse van de vena subclavia. Sanders and Hammond (2004b) gebruiken de transaxillaire weg omdat deze route het best toegang verschaft tot het voorste deel van de eerste rib, het costoclaviculair ligament en de musculus subclavius. Een venolyse is het losmaken van de vene van de omliggende structuren. Een goede venolyse beoogt een resectie van het volledige anterieure deel van de eerste rib en een deel van het costale cartilago (Sanders and Cooper, 1995). De pees van de musculus subclavius en het costoclaviculair ligament die op deze structuren aanhechten, dienen tevens gereseceerd te worden (Sanders and Hammond, 2004b). Wanneer de residuele stenose significant (>50% lumen) blijft na de thrombolyse, wordt rekening gehouden met het resultaat van de thrombolyse. Zijn de symptomen na lyse sterk gereduceerd, dan wordt dezelfde therapie toegepast als na een succesvol verwijderde thrombus (Sanders and Hammond, 2004b). Blijven de symptomen voortbestaan, dan wordt ofwel een vena patch angioplastie uitgevoerd tijdens de operatie voor de resectie van de rib (Molina, 1995), ofwel wordt enkele dagen na de ribresectie een angioplastie door middel van een ballondilatatie uitgevoerd (Sanders and Hammond, 2004b). Een ballondilatatie mag enkel na extrinsieke decompressie plaatsvinden. Is dit nog niet het geval, dan belemmert de comprimerende structuur een succesvolle 36

dilatatie (Lee et al., 1998) en kan het zelfs rethrombose veroorzaken (Machleder, 1996). Bij een postoperatieve rethrombose mag thrombolytische therapie wel samen met een ballondilatatie uitgevoerd worden (Sanders and Hammond, 2004b). Wannneer de vene totaal gesloten blijft na de thrombolytische therapie of wanneer de occlusie chronisch (>50% der gevallen is asymptomatisch) is, dan wordt een reconstructie van de vene uitgevoerd. Dergelijke ingreep is slechts aangewezen wanneer de patiënt symptomen vertoont die de activiteiten van het dagelijkse leven belemmeren. De reconstructie kan op 2 manieren gebeuren. Ofwel wordt een chirurgische thrombectomie uitgevoerd met repair endovenectomie en vena patch angioplastie, ofwel wordt een bypass geplaatst. Indien in de vene gesneden om deze intraluminaal te herstellen, dan wordt een infraclaviculaire toegangsweg aangeraden (Sanders and Hammond, 2004b). Soms moet het sternum gespleten worden om proximale controle van de vena subclavia te verkrijgen (Molina, 1998). Wordt een bypass geplaatst, dan hoeft de eerste rib niet gereseceerd te worden. Na de reconstructieve operatie tracht men een rethrombose te vermijden door het plaatsen van een tijdelijke arterioveneuze fistel (Sanders and Hammond, 2004b). Wanneer een symptomatisch, niet thrombotisch primair VTOS voorkomt, dan voeren Sanders and Hammond (2004b) een resectie van de eerste rib uit.

4.5 Postchirurgische complicaties en recidieven 4.5.1 Complicaties 4.5.1.1 Pneumothorax

Dit is de meest voorkomende complicatie na resectie van de eerste rib. De incidenties in de literatuur zijn zeer uiteenlopend. Leffert (1999) stelde een incidentie van 33% via transaxillaire weg vast, Atasoy (2004a) stelde dit slechts in 10% der gevallen vast en Sanders and Hammond (2004a) stelden in 25% der gevallen letsels aan de pleura vast. De apex van de pleura van de long bevindt zich heel dicht bij de eerste rib : het vult de binnenste rand van de eerste rib en strekt zich uit tot boven de eerste rib. Een subperiostale dissectie van de eerste rib, het gebruik van gladde instrumenten en deflatie van de long door de anesthesist om de pleura te doen zakken wanneer de chirurg de rib reseceert verminderen het risico op perforatie van de pleura (Leffert, 2004). Gedurende de operatie kan men geregeld een zoutoplossing in het operatiegebied gieten. De anesthesist hyperinflateert de long ondertussen. Is er een perforatie, dan ziet men luchbelletjes of zal het niveau van de zoutoplossing zakken (Leffer, 2004). Therapeutisch kan een thoraxdrain geplaatst worden voor het sluiten van de wonde (Leffert, 2004) 37

of er kan een naaldaspiratie uitgevoerd worden (Sanders and Hammond, 2004a). In de recovery moet een RX-thorax genomen worden : de mate van inflatie van de long en een correcte positie van de katheter (bij applicatie van een thoraxdrain) moeten worden nagegaan. Postoperatief moet de patiënt 1 week antibiotica innemen en er geldt een vliegverbod van 10 dagen (Leffert, 2004). 4.5.1.2 Een letsel aan de plexus brachialis

Een letsel aan de plexus brachialis is de belangrijkste niet levensbedreigende complicatie (Leffert, 2004). De incidentie van permanente schade bedraagt minder dan 1% (Sanders and Hammond, 2004a). De letsels kunnen op 2 manieren ontstaan. Ofwel beschadigt de chirurg tijdens de operatie de zenuw, ofwel is ze het gevolg van een langdurige overdreven tractie op de arm. Bij obese en gespierde personen is een uitgesproken tractie aan de arm noodzakelijk om de costoclaviculaire doorgang te openen. In sommige gevallen leidt dit tot een neuropraxie of een axonotmesis van C8 en T1 (Horowitz, 1985). Naast motorosensoriële uitval lijdt de patiënt ook aan een causalgisch syndroom. Vaak volgt een depressie. Sterke antalgica en anti-depressiva kunnen en moeten vaak voorgeschreven worden. De symptomen kunnen over een jaar verdwijnen (Merle and Borrell, 2002). Langs transaxillaire weg zijn de zenuwen C8 en T1 het meest blootgesteld aan gevaar voor chirurgische sectie. Het functioneel verlies op motorisch vlak is groot en meestal permanent. Het loont niet de moeite een herstel van de zenuw te pogen wegens de slechte prognose van deze ingreep. Een transfer van pezen ter hoogte van de hand kan de functie aldaar enigzins herstellen (Leffert, 2004). 4.5.1.3 Een letsel aan de nervus intercostobrachialis

De symptomen van dit letsel zijn de meest voorkomende klacht na transaxillaire chirurgie. Meestal is dergelijk letsel te wijten aan tractie, soms wordt de zenuw doorgesneden (Atasoy, 2004a). De nervus intercostobrachialis ontspringt uit de nervus intercostalis II en krijgt soms takken van de nervi intercostali I en III. Het is een sensibele zenuw waarvan het geïnnerveerde cutane gebied sterk kan variëren. De zenuw loopt ter hoogte van de midaxillaire lijn onder de tweede rib. Bij transaxillaire chirurgie loopt deze zenuw midden in het operatieveld en bevindt ze zich op een ongemakkelijke plaats. De chirurg moet steeds zorg besteden aan deze zenuw en de assistent er blijvend op attent maken de zenuw terug te trekken (Leffert, 2004). Wanneer de zenuw doorgesneden wordt zijn de symptomen zeer uiteenlopend (Leffert, 2004). Bij sommige patiënten ziet men milde veranderingen van het gevoel, terwijl andere extreme last kunnen hebben met causalgie (Paredes et al., 1990). Bovendien gaat men er meestal van uit dat deze zenuw 38

slechts de axillaire regio en een klein gebied op de achterzijde van de arm bezenuwt. Dit is niet altijd zo. Soms loopt de bezenuwing van de huid door tot aan de elleboog, met symptomen aan gans dat gebied (O’Rourke et al., 1999). 4.5.1.4 Een letsel aan de nervus thoracicus longus

Deze zenuw, die uit 2 of 3 takken gevormd wordt, loopt soms door de musculus scalenus medius en kan beschadigd worden bij een scalenectomie van deze spier. Het verloop van de zenuw kan met behulp van elektrostimulatie achterhaald worden (Merle and Borrelly, 2002). De zenuw kan ook beschadigd worden ter hoogte van de eerste rib of bij langdurige tractie aan de arm tijdens de operatie (Leffert, 2004). De nervus thoracicus longus bezenuwt de musculus serratus anterior. Deze spier houdt de scapula tegen de thorax. Tevens trekt hij de scapula naar voor, een beweging die voorafgaat aan de anteversie van de arm (Platzer and Spitzer, 2005). Het gevolg is een tijdelijke scapula alata na overdreven tractie aan deze zenuw. Wanneer de zenuw helemaal doorgesneden wordt, dan heeft de patiënt zeer veel moeite om voorwerpen die zich frontaal van hem bevinden op te heffen (Leffert, 2004). De incidentie bedraagt ongeveer 1% (Sanders and Hammond, 2004a). 4.5.1.5 Een letsel aan de nervus phrenicus

De nervus phrenicus bezenuwt het diafragma. Hij loopt op de anterieure zijde van de musculus scalenus anterior en loopt van craniolateraal naar caudomediaal. Bij scalenectomie kan deze zenuw beschadigd worden. Beschadiging leidt tot paralyse van het hemidiafragma, wat het ademvolume van de patiënt vermindert (Leffert, 2004). Via transaxillaire weg kan men de zenuw soms niet zien in zijn mediale verloop (Merle and Borrelly, 2002). Paralyse komt via deze route voor in 0,5 tot 6% der gevallen (Sharp et al., 2001). Toch is de zenuw in de meeste gevallen niet doorgesneden, maar slechts tijdelijk beschadigd ten gevolge van overdreven tractie. Incidenties lopen van 6 tot 12% (Sanders and Hammond, 2004a). 4.5.1.6 Syndroom van Horner

Het syndroom van Horner ontstaat na beschadiging van de cervicale sympatische keten. Deze keten ligt op de processi transversi van de cervicale wervelzuil. Ze kan beschadigd worden wanneer de chirurg met behulp van een cauterisator bloedingen van de gereseceerde musculus scalenus medius ter hoogte van de processi transversi stelpt. Daarom is het aangeraden deze spier niet tot op het bot te reseceren (Sanders and Hammond, 2004a).

39

4.5.1.7 Chronische neuritis met wegname van de compressieve structuren

Dergelijke zenuwontsteking is het gevolg van de vorming van majeur littekenweefsel. Dit weefsel kan ontstaan na uitvoerige chirurgie, een slecht gedraineerd hematoom of een te vroeg herbegonnen revalidatie (Merle and Borrelly, 2002). 4.5.1.8 Een letsel aan de arteria of vena subclavia

Een letsel aan de arteria of vena subclavia kan een massieve bloeding veroorzaken. Dit komt in minder dan 1% der gevallen voor. In het operatiekwartier moet men hier steeds op voorbereid zijn. Ter preventie is het belangrijk met scherpe instrumenten te werken : het gebruik van stompe instrumenten leidt tot wringbewegingen om het bot los te trekken. Zo ontstaan splinters die gaten kunnen maken in de bloedvaten. Om de bloeding te stelpen oefent de chirurg druk uit op het letsel. Vervolgens wordt het letsel gesloten. Bij een arterie moeten vasculaire klemmen gezet worden eer men het letsel kan gaan dichten. Soms is een mediane sternotomie noodzakelijk om controle te krijgen over de bloeding (Atasoy, 2004a; Leffert, 2004). 4.5.1.9 Apicaal hematoom

Een apicaal hematoom wordt soms postoperatief op RX vastgesteld. Wanneer de chirurg er zeker van is zijn werk goed gedaan te hebben, dan neemt men een afwachtende houding aan. De vitale parameters worden nauwgezet opgevolgd en men neemt follow-up RX-beelden. Het hematoom verdwijnt meestal spontaan na 7 tot 10 dagen (Leffert, 2004). 4.5.1.10 Een letsel aan de ductus thoracicus of afleidingen

De ductus thoracicus bevindt zich in de linker lichaamshelft. Het is een lymfe-afvoerend vat dat uitmondt op de plaats waar de linker vena jugularis interna en de linker vena subclavia samenvloeien. Soms ontspringen takken uit de ductus die meer lateraal lopen. Een lek van de ductus is zeer zeldzaam na chirurgie voor TOS (Mattson, 2004). Dankzij zijn mediale ligging, komt het niet voor bij chirurgie langs transaxillaire weg. Het komt wel voor langs supraclaviculaire weg. Dergelijk lek mag postoperatief niet miskend worden. Wanneer het niet adequaat opgevolgd en behandeld wordt, kunnen ernstige complicaties zich immers voordoen. De mortaliteit loopt op tot 50%. Is er na 72 uur conservatieve therapie nog steeds continue drainage van het lymfevocht, dan moet chirurgisch ingegrepen worden (Leffert, 2004). Dergelijke re-exploratie dient zich aan in 2 tot 3% van de patiënten met een lek (Cheng et al., 1995).

40

4.5.2 Postoperatieve recidieven 15 tot 30% van de patiënten hervalt na een primaire chirurgische ingreep (Atasoy, 2004b). De symptomen persisteren of komen na verloop van enkele weken tot maanden terug wanneer de chirurgische ingreep niet goed uitgevoerd werd of wanneer er teveel littekenweefsel gevormd wordt ter hoogte van de thoracic outlet. Om excessieve vorming van littekenweefsel te voorkomen dient de patiënt daags na de ingreep actieve en passieve oefeningen uit te voeren (Atasoy, 2004b). Hij moet deze oefeningen 6 maal daags gedurende 6 tot 12 maanden uitvoeren (Atasoy, 1996). Voorbeelden van slecht uigevoerde ingrepen worden hieronder opgesomd. •

Het missen van congenitale fibreuze banden of onvoldoende resectie van de scalenusspieren. Wanneer men deze vergeet weg te nemen, dan bestaat de kans dat de symptomen blijven voortbestaan (Atasoy, 2004b; Leffert, 2004).

•

Het nalaten van de resectie van een cervicale rib (Atasoy, 2004b).

•

Onvoldoende resectie van het anterieure deel van de eerste rib is het gevolg van een onvolledige costotomie. Kleine stukjes rib die na de primaire resectie overblijven moeten in tweede instantie verder afgeknipt worden. Het anterieure deel van de rib dat overschiet kan anders door onvolledig gereseceerde scalenussupieren naar boven getrokken worden met als gevolg een eventuele veneuze of arteriële compressie (Merle and Borrelly, 2002).

•

Onvoldoende resectie van het posterieure deel van de eerste rib. Het posterieure deel van de rib moet zo volledig mogelijk gereseceerd worden. Respectievelijk vinden Leffert (2004), Atasoy (2004a) en Sanders and Hammond (2004a) dat er maximaal 2 cm, 1cm en 5 mm van het posterieur deel van de rib mag overblijven na resectie. Wanneer dit niet het geval is, dan bestaat de kans dat de plexus brachialis niet ontlast zal zijn en dat het onderste deel van de plexus brachialis vergroeit met het overblijvende stuk rib (Leffert, 2004).

•

Soms lijkt het de (onervaren) chirurg eenvoudiger om via transaxillaire weg alleen het middenste derde van de rib te reseceren. Vergroeiingen doen zich in dit geval veel vaker voor. De vena subclavia vergroeit dan met het anterieur overgebleven stuk van de eerste rib en de plexus brachialis met het posterieur overgebleven stuk van de eerste rib (Leffert, 2004).

•

Soms is de tweede rib ook een element van compressie en dient er een deel van weggesneden te worden. Tijdens de chirurgische ingreep kan nagegaan worden of dit noodzakelijk is. Na resectie van de eerste rib plaatst de chirurg twee vingers, loodrecht op de clavicula, ter hoogte van de gereseceerde rib. De schouder wordt naar achter geduwd. 41

Worden de vingers van de arts dichtgedrukt, dan moet een deel van de tweede rib worden gereseceerd (Leffert, 2004). •

Verkeerdelijke wegname van de tweede rib in plaats van de eerste kan voorkomen wanneer een posterieure toegangsweg gebruikt wordt en de eerste rib een zeer grote hoek heeft waardoor hij zeer hoog uitvalt (Leffert, 2004).

Wanneer een patiënt na de ingreep hervalt, dan past men conservatieve therapie toe. Indien dit niet succesvol is, dan wordt een secundaire chirurgische ingreep uitgevoerd (Atasoy, 2004b). Naargelang de primaire ingreep moest Sanders (1990) 6-19% van de patiënten die hervallen opnieuw opereren. De secundaire ingreep is moeilijker en dus riskanter. Na de ingreep moet de patiënt opnieuw actieve en passieve oefeningen uitvoeren (Atasoy, 2004b).

5 Discussie Hoewel er al boeken geschreven zijn over de anatomie van de thoracic outlet, zijn er toch verschillende meningen over de uitgestrektheid van dit gebied en de mogelijke compressieplaatsen. In mijn werk heb ik me beperkt tot de 3 meest courant beschreven gebieden van compressie. Het is zeer belangrijk dat de arts een grondige kennis heeft van de anatomie van het bovenste lidmaat en specifiek van het innervatiegebied van de verschillende zenuwen. Een grondige kennis van het innervatiegebied van de verschillende eindzenuwen en de dermatoomdistributie van de verschillende radices vereenvoudigt volgens mij de diagnosestelling en de differentiaal diagnose van NTOS aanzienlijk. De arts kan de symptomen immers verklaren aan de hand van zijn kennis en niet dankzij het encyclopedisch opslaan van gegevens. Dit geldt ook voor de etiopathogenese die achter de oorzaken en de uitlokkende factoren van TOS ligt. Onbehandeld gaat TOS gepaard met een significante morbiditeit. Af en toe zijn er zelfs sterfgevallen. Daarom is het van groot belang de ziekte te onderkennen, te diagnosticeren en te behandelen. Wehbé and Leinberry (2004) wijzen in hun enquête bij de leden van de American Society for Surgery of the Hand op het alarmerende gegeven dat 19% niet gelooft dat TOS als diagnose bestaat. In de literatuur ben ik 3 verschillende aanpakken tegengekomen om de diagnose te stellen. Ofwel wordt de diagnose gesteld op basis van de anamnese en het klinisch onderzoek. Ofwel wordt ze gesteld door het uitsluiten van pathologieën die een gelijkaardige symptomatologie hebben. Ofwel wordt ze gesteld na elektrodiagnostiek. De meeste auteurs verkiezen een gecombineerde aanpak en leggen elk hun eigen accenten. Na het doornemen van de literatuur ben ook ik van mening dat de 42

beste aanpak om tot een diagnose te komen een simultane aanpak is. De diagnose wordt gesteld aan de hand van de anamese en het klinisch onderzoek, terwijl tegelijkertijd andere diagnosen moeten uitgesloten worden. Het is ook belangrijk een mogelijk double-crush syndroom vast te stellen. De elektrodiagnostische tests zijn volgens mij niet sensitief genoeg om de diagnose van een mild NTOS te stellen en zijn daarom ontoereikend. Misschien komt hier in de toekomst verandering in. Een recente studie van de zenuwgeleidingssnelheid van de sensibele nervus cutaneus antebrachii medialis toonde neurologische schade aan terwijl andere elektrodiagnostische technieken negatief bleven (Seror, 2004). Dit onderzoek zou handig kunnen zijn om sneller de diagnose te kunnen stellen aan de hand van objectieve gegevens. Ook is een EMG belangrijk en aanbevolen om andere aandoeningen uit te sluiten of om een double-crush syndroom vast te stellen. Provocatieve tests zijn belangrijk bij het uitvoeren van het klinisch onderzoek. De test van Adson blijkt inadequaat te zijn en geeft geen meerwaarde aan het klinisch onderzoek. De test van Roos is wel van klinische waarde, maar de arts moet in staat zijn de test goed te kunnen interpreteren. Hij dient hiervoor een goede kennis van TOS te hebben. De costoclaviculaire test is een goede test om pathologie ter hoogte van de costoclaviculaire tang uit te lokken. Maar ze geeft geen informatie over de andere gebieden van de thoracic outlet. Op vlak van beeldvormingstechnieken zijn er veel mogelijkheden. Het gebruik van een doppler is een techniek die gemakkelijk gebruikt kan worden bij het klinisch onderzoek. Een RX is een zeer toegankelijke techniek en wordt daarom nog steeds bij iedere patiënt uitgevoerd. Toch moet men vooral rekening houden met de vooruitgang die geboekt is op vlak van de MR en de CTbeeldvorming. Hoewel sommige auteurs nog pleiten voor het gebruik van een arteriografie en een venografie, blijken een CT(A) en een MR(A) superieure technieken geworden te zijn. Bovendien verbeteren deze technieken nog steeds. Het lijkt mij dan ook aangewezen om bij patiënten een MR(A) of een CT(A) uit te voeren om de diagnose te bevestigen en om pre-operatief predisposerende factoren te kunnen opsporen. Ondanks de vooruitgang van deze beeldvormingstechnieken moet de chirurgen de anatomie van de thoracic outlet en de beschreven anomalieën uitstekend blijven beheersen. Over de chirurgische procedures voor NTOS is al heel wat inkt gevloeid en er zal waarschijnlijk nog heel wat over geschreven worden. Het is moeilijk om de resultaten die de chirurgen voorleggen te vergelijken en zo de beste therapie te selecteren. Om de plexus brachialis te decomprimeren zijn er ten eerste verschillende chirurgische interventies (scalenectomie, resectie eerste rib, neurolyse,...) mogelijk. Bovendien wordt vaak een combinatie van verschillende chirurgische interventies uitgevoerd. Deze kunnen soms via verschillende routes uitgevoerd worden en wanneer de chirurg meer dan 1 interventie uitvoert, kiest hij soms voor 43

meerdere toegangswegen. De interventies zelf, ook al krijgen ze dezelfde naam in de literatuur, worden soms ook verschillend ingevuld. Zo blijft er bij een goed gereseceerde posterieure portie van de eerste rib volgens Leffert (2004) maximaal 2cm rib over, volgens Atasoy (2004a) 1cm en volgens Sanders et Hammond (2004b) 5mm. Bovendien zou een resectie van de eerste rib niet meer volledig hoeven te zijn. Degeorges et al. (2004) stellen dat een posterieure resectie en een anterieure resectie respectievelijk voldoende zijn om NTOS en VTOS te behandelen. Een scalenectomie bij de ene chirurg gaat tot op de processus transversus, terwijl de ander een redelijke marge overlaat. Deze verschillen zouden een gevolg kunnen hebben op de uitkomst. Hoe totaler de resectie, hoe groter de kans op genezing, maar ook hoe groter de kans op complicaties? Ten tweede is de uitkomst van de ingreep deels afhankelijk van de chirurg. De vergelijking tussen verschillende studies is niet ideaal wanneer de resultaten van een bepaalde ingreep uitgevoerd door een uitmuntend chirurg op dit gebied vergeleken moeten worden met een andere techniek en een chirurg die er jaarlijks een veel kleiner patiëntenbestand op nahoud. De uitmuntende resultaten van Roos (1982), waarbij 92% van de patiënten een goede uitkomst had na 1136 transaxillaire resecties van de eerste rib, zijn moeilijk te vergelijken en werden nooit meer evenaard. Een derde reden waarom de resultaten moeilijk te vergelijken zijn, is de manier waarop de resultaten afgenomen worden. De resultaten worden bepaald aan de hand van de mate waarin de postoperatieve symptomen gewijzigd zijn bij de patiënt. Ten eerste is de verandering van de symptomen een subjectieve ervaring. Ten tweede wordt deze verandering niet steeds op dezelfde manier ingevuld. Atasoy (2004a) linkt een bepaald resultaat aan een bepaalde procentuele verbetering van symptomen. Zo wordt een uitstekend resultaat gelinkt aan een verbetering van symptomen van 70% tot 100%. Sanders and Hammond (2004a) daarentegen linken een goed resultaat na 5 jaar aan een zodanige verbetering van symptomen dat deze de ingreep de moeite waard maakten. De postoperatieve follow-up van de patiënten is dikwijls niet van lange duur en de resultaten die voorgelegd worden zijn meestal van kort na de operatie. Dit is belangrijk, want er is bij chirurgie voor NTOS een significant verschil gevonden in de resultaten net na de operatie en na 2 jaar followup (König et al., 2005). De studie van Sanders and Hammond (2004a) is de enige die ik gevonden heb waar de resultaten tot 5 jaar na de chirurgische ingreep opgevolgd worden. Inderdaad, de lange termijn resultaten na chirurgie voor NTOS zijn dun gezaaid. Bovendien vergelijkt deze studie verschillende toegangswegen. Ze vond na 5 jaar follow-up een niet significant verschil tussen een transaxillaire resectie van de eerste rib, een supraclaviculaire resectie van de eerste rib met scalenectomie of zonder scalenectomie. Welke weg en welke resectie de beste is, moet ik dus in het midden laten. Het zal 44

waarschijnlijk nog enige tijd duren voor hier vaste evidentie voor bestaat. De complicaties bij TOS zijn na chirurgie niet hoog. Toch zijn er enkele complicaties die de kwaliteit van leven ernstig kunnen schaden. We mogen bovendien niet vergeten dat TOS voorkomt in een jonge populatie, wat het toch nog iets erger maakt. Daarom is het wederom noodzakelijk dat de chirurg de anatomie uitstekend kent en complicaties weet te voorkomen. Er moet ook een goede samenwerking zijn tussen de chirurg en zijn assistent(en). Een laatste punt dat ik wil aanhalen is de mogelijke therapeutische aanpak van NTOS met botuline toxine in de toekomst. Botuline toxine wordt momenteel af en toe gebruikt om de diagnose te stellen, maar het kan ook gebruikt worden om pre-operatief de symptomen te verlichten. Om de symptomen pre-operatief te verlichten wordt het botuline toxine in de musculus scalenus anterior en medius en in de musculus pectoralis minor en de musculus subclavius gespoten. Met deze therapie verdwijnen de symptomen gemiddeld 4,7 maanden (± 1,7 maanden) in 91% der patiënten (Jordan et al., 2007). Er is evenwel niet geweten of botuline toxine na verloop van tijd continue ontlasting geeft. En, indien dit niet het geval zou blijken, of patiënten zouden opteren voor een levenslange repetitieve injectie met botuline toxine in plaats van een chirurgische ingreep. Ook zou kunnen onderzocht worden wat de effecten zijn van deze ontlasting in vergelijking met conservatieve therapie.

6 Referentielijst ATASOY E. : Thoracic outlet compression syndrome. Orthop. Clin. North Am., 1996, 27, 265-303. ATASOY E. : Combined surgical treatment of thoracic outlet syndrome: transaxillary first rib resection and transcervical scalenectomy. Hand Clin., 2004a, 20, 71-82. ATASOY, E. : Recurrent thoracic outlet syndrome. Hand Clin., 2004b, 20, 99-105. ATASOY E. : Thoracic outlet syndrome: anatomy. Hand Clin., 2004c, 20, 7-14. BAHNINI A., KIEFFER E. : Pathologie de la clavicule et syndromes de la traversée thoracobrachiale. In : Les syndromes de la traversée thoraco-brachiale, Ed. E. Kieffer, Editions AERCV, Pithiviers, 1989, 93-102. BARKHORDARIAN S. : First rib resection in thoracic outlet syndrome. J. Hand Surg. [Am], 2007, 32, 565-570. BOUHOUTSOS J., MORRIS T., MARTIN P. : Unilateral Raynaud's phenomenon in the hand and its significance. Surgery, 1977, 82, 547-551. BRANTIGAN C.O., ROOS D.B. : Etiology of neurogenic thoracic outlet syndrome. Hand Clin., 45

2004a, 20, 17-22. BRANTIGAN C.O., ROOS D.B. : Diagnosing thoracic outlet syndrome. Hand Clin., 2004b, 20, 2736. CHENG S.W., REILLY L.M., NELKEN N.A., ELLIS W.V., STONEY R.J. : Neurogenic thoracic outlet decompression: rationale for sparing the first rib. Cardiovasc. Surg., 1995, 3, 617-624. COTTEN A., CHANTELOT C., DUQUESNOY B., DEMONDION X. : Imagerie des syndromes de la traversée cervicothoracobrachiale. Revue du Rhumatisme, 2007, 74, 333-338. CROSBY C.A., WEHBE M.A. : Conservative treatment for thoracic outlet syndrome. Hand Clin., 2004, 20, 43-49. DEGEORGES R., REYNAUD C., BECQUEMIN J.P. : Thoracic outlet syndrome surgery : longterm functional results. Ann. Vasc. Surg., 2004, 18, 558-565. DEMONDION X., BACQUEVILLE E., PAUL C., DUQUESNOY B., HACHULLA E., COTTEN A. : Thoracic outlet: assessment with MR imaging in asymptomatic and symptomatic populations. Radiology, 2003, 227, 461-468. DEMONDION X., HERBINET P., VAN SINT JAN S., BOUTRY N., CHANTELOT C., COTTEN A. : Imaging assessment of thoracic outlet syndrome. Radiographics, 2006a, 26, 1735-1750. DEMONDION X., VIDAL C., HERBINET P., GAUTIER C., DUQUESNOY B., COTTEN A. : Ultrasonographic assessment of arterial cross-sectional area in the thoracic outlet on postural maneuvers measured with power Doppler ultrasonography in both asymptomatic and symptomatic populations. J. Ultrasound Med., 2006b, 25, 217-224. DUMEIGE F., FLAGEAT J., BAUCHU J-Y., SCHOENENBERGER P., PARIS E., RIGNAULT D. : Les anomalies osseuses congénitales de la traversée thoraco-brachiale. In : Les syndromes de la traversée thoraco-brachiale, Ed. E. Kieffer, Editions AERCV, Pithiviers, 1989, 81-91. FIEVE G. : Les syndromes post-traumatiques de la traversée thoraco-brachiale. In : Les syndromes de la traversée thoraco-brachiale, Ed. E. Kieffer, Editions AERCV, Pithiviers, 1989, 103-112. HAIMOVICI H., CAPLAN L.H. : Arterial thrombosis complicating the thoracic outlet syndrome: arteriographic considerations. Radiology, 1966, 87, 462-464. HAN S., YILDIRIM E., DURAL K., OZISIK K., YAZKAN R., SAKINCI U. : Transaxillary approach in thoracic outlet syndrome: the importance of resection of the first-rib. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2003, 24, 428-433. HASANADKA R., TOWNE J.B., SEABROOK G.R., BROWN K.R., LEWIS B.D., FOLEY W.D. : Computed tomography angiography to evaluate thoracic outlet neurovascular compression. Vasc. Endovascular Surg., 2007, 41, 316-321. HOOD D.B., KUEHNE J., YELLIN A.E., WEAVER F.A. : Vascular complications of thoracic outlet syndrome. Am. Surg., 1997, 63, 913-917.

46

HOROWITZ S.H. : Brachial plexus injuries with causalgia resulting from transaxillary rib resection. Arch. Surg., 1985, 120, 1189-1191. HUANG J.H., ZAGER E.L. : Thoracic outlet syndrome. Neurosurgery, 2004, 55, 897-903. JORDAN S.E., AHN S.S., FREISCHLAG J.A., GELABERT H.A., MACHLEDER H.I. : Selective botulinum chemodenervation of the scalene muscles for treatment of neurogenic thoracic outlet syndrome. Ann. Vasc. Surg., 2000, 14, 365-369. JORDAN S.E., AHN S.S., GELABERT H.A. : Combining ultrasonography and electromyography for botulinum chemodenervation treatment of thoracic outlet syndrome: comparison with fluoroscopy and electromyography guidance. Pain Physician, 2007, 10, 541-546. JORDAN S.E., MACHLEDER H.I. : Diagnosis of thoracic outlet syndrome using electrophysiologically guided anterior scalene blocks. Ann. Vasc. Surg., 1998, 12, 260-264. KENNY R.A., TRAYNOR G.B., WITHINGTON D., KEEGAN D.J. : Thoracic outlet syndrome: a useful exercise treatment option. Am. J. Surg., 1993, 165, 282-284. KIEFFER E., RUOTOLO C. : Arterial complications of thoracic outlet compression. In : Vascular surgery 5th edition, Ed. R. Rutherford, Saunders, Philadelphia, 2000, 1200-1207. KIM G.E., IMPARATO A.M., CROWLEY J.G., IBRAHIM M.I. : Arterial embolization of the upper extremity associated with thoracic outlet syndrome. Vasc. Surg., 1978, 12, 85-95. KIRGIS H.D., REED A.F. : Significant anatomic relations in the syndrome of the scalene muscles. Ann. Surg., 1948, 127, 1182-1201. KÖNIG R.W., KRETSCHMERT T., BÖRM W., HÜBNER F., RICHTER H.P., ANTONIADIS G. : Neurogenes Thoracic-outlet-syndrom: Langzeit er gebnisse der supraklavikulären Dekompression. Nervenarzt, 2005, 76, 1222-1230. KOSENAK L.M., KNORR E.J., DEROJAS J.J., KATLIC M.R. : Cervical rib variant: report of a case. Ann. Vasc. Surg., 1992, 6, 292-293. LEE M.C., GRASSI C.J., BELKIN M., MANNICK J.A., WHITTEMORE A.D., DONALDSON M.C. : Early operative intervention after thrombolytic therapy for primary subclavian vein thrombosis: an effective treatment approach. J. Vasc. Surg., 1998, 27, 1101-1108. LEFFERT R.D. : Thoracic Outlet Syndrome. J. Am. Acad. Orthop. Surg., 1994, 2, 317-325. LEFFERT R.D. : Complications of surgery for thoracic outlet syndrome. Hand Clin., 2004, 20, 9198. LEFFERT R.D., PERLMUTTER G.S. : Thoracic outlet syndrome. Results of 282 transaxillary first rib resections. Clin. Orthop. Relat. Res., 1999, 66-79. LEINBERRY C.F., WEHBE M.A. : Brachial plexus anatomy. Hand Clin., 2004, 20, 1-5. LONGLEY D.G., YEDLICKA J.W., MOLINA E.J., SCHWABACHER S., HUNTER D.W., 47

LETOURNEAU J.G. : Thoracic outlet syndrome: evaluation of the subclavian vessels by color duplex sonography. Am. J. Roentgenol., 1992, 158, 623-630. LUNDBORG G. : Nerve injury and repair. Churchill Livingstone, New York, 1988. MACHLEDER H.I. : Rôle du muscle scalène antérieur dan les syndromes de la traversée thoracobrachiale. In : Les syndromes de la traversée thoraco-brachiale, Ed. E. Kieffer, Editions AERCV, Pithiviers, 1989, 69-79. MACHLEDER H.I. : Thrombolytic therapy and surgery for primary axillosubclavian vein thrombosis: current approach. Semin. Vasc. Surg., 1996, 9, 46-49. MAGNUSSON T. : Extracervical symptoms after whiplash trauma. Cephalalgia, 1994, 14, 223227; discussion 181-182. MATTSON R.J. : Surgical approach to anterior scalenectomy. Hand Clin., 2004, 20, 57-60. MERLE M., BORRELLY J. : Les syndromes de la traversée cervicothoracobrachiale. Chirurgie de la main, 2004, 23, 35-54. MERLE M., BORRELLY J. : Complications de la chirurgie du défilé cervico-thoraco-axillaire. Chirurgie, 2002, 3, 23-28. MIGUEL M., LLUSA M., ORTIZ J.C., PORTA N., LORENTE M., GOTZENS V. : The axillopectoral muscle (of Langer): report of three cases. Surg. Radiol. Anat., 2001, 23, 341-343. MOLINA J.E. : Need for emergency treatment in subclavian vein effort thrombosis. J. Am. Coll. Surg., 1995, 181, 414-420. MOLINA J.E. : A new surgical approach to the innominate and subclavian vein. J. Vasc. Surg., 1998, 27, 576-581. NARAKAS A.O. : Critical review of conservative and surgical treatment of the crossed thoracocervico-brachial syndrome. Rev. Med. Suisse. Romande., 1989, 109, 557-571. NARAKAS A.O. : The role of thoracic outlet syndrome in the double crush syndrome. Ann. Chir. Main. Memb. Super., 1990, 9, 331-340. NARAKAS A.O. : Syndrome de la traversée thoracocervicobrachiale. In : Traité de Chirurgie de la Main Vol. 4, Ed. R. Tubiana, Masson, Paris, 1991, 378-418. NISHIDA T., PRICE S.J., MINIEKA M.M. : Medial antebrachial cutaneous nerve conduction in true neurogenic thoracic outlet syndrome. Electromyogr. Clin. Neurophysiol., 1993, 33, 285-288. O'ROURKE M.G., TANG T.S., ALLISON S.I., WOOD W. : The anatomy of the extrathoracic intercostobrachial nerve. Aust. N.Z.J. Surg., 1999, 69, 860-864. PAIROLERO P.C., WALLS J.T., PAYNE W.S., HOLLIER L.H., FAIRBAIRN J.F. : Subclavian axillary artery aneurysms. Surgery, 1981, 90, 757-763.

48

PAREDES J.P., PUENTE J.L., POTEL J. : Variations in sensitivity after sectioning the intercostobrachial nerve. Am. J. Surg., 1990, 160, 525-528. PATRA P., BRUNET C., DI MARINO V. Anatomie normale de la traversée cervico-thoracobrachiale. In : Les syndromes de la traversée thoraco-brachiale, Ed. E. Kieffer, Editions AERCV, Pithiviers, 1989, 21-32. PATTON G.M. : Arterial thoracic outlet syndrome. Hand Clin., 2004, 20, 107-111. PLATZER W., SPITZER. : Atlas SESAM/HBuitgevers, Baarn, 2005.

van

de

anatomie:

deel1:

bewegingsapparaat.

PRESCHER A., SCHUSTER D. : Die Anatomie der seitlichen Halsregion mit besonderer Berücksichtigung des Thoracic-outlet-Syndroms. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir., 2006, 38, 6-13. PUTZ R., PABST R. : Sobbota: Deel1: Hoofd, hals, bovenste extremiteit. Houten, Diegem, 2000. RIDDELL D.H., SMITH B.M. : Thoracic and vascular aspects of thoracic outlet syndrome. 1986 update. Clin. Orthop. Relat. Res., 1986, 31-36. ROOS D.B. : Congenital anomalies associated with diagnosis and treatment. Am. J. Surg., 1976, 132, 771-778. ROOS D.B. : The place for scalenectomy and first-rib resection in thoracic outlet syndrome. Surgery, 1982, 92, 1077-1085. ROOS D.B. : Historical perspectives and anatomic considerations. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1996, 8, 183-189. ROOS D.B., OWENS J.C. : Thoracic outlet syndrome. Arch. Surg., 1966, 93, 71-74. SACHATELLO C.R., ERNST C.B., GRIFFEN W.O. : The acutely ischemic upper extremity: selective management. Surgery, 1974, 76, 1002-1009. SANDERS R.J. : Recurrent thoracic outlet syndrome. J. Vasc. Surg., 1990, 12, 390-400. SANDERS R.J., COOPER M.A. : Surgical management of subclavian vein obstruction, including six cases of subclavian vein bypass. Surgery, 1995, 118, 856-863. SANDERS R.J., HAMMOND S.L. : Management of cervical ribs and anomalous first ribs causing neurogenic thoracic outlet syndrome. J. Vasc. Surg., 2002, 36, 51-56. SANDERS R.J., HAMMOND S.L. : Supraclavicular first rib resection and total scalenectomy: technique and results. Hand Clin., 2004a, 20, 61-70. SANDERS R.J., HAMMOND S.L.: Venous thoracic outlet syndrome. Hand Clin., 2004b, 20, 113118. SANDERS R.J., HAMMOND S.L.: Etiology and pathology. Hand Clin., 2004c, 20, 23-26.

49

SANDERS R.J., HAUG C.E. : Thoracic outlet syndrome: a common sequela of neck injuries. Lippincott, Philadelphia, 1991. SANDERS R.J., HAMMOND S.L., RAO N.M. : Diagnosis of thoracic outlet syndrome. J. Vasc. Surg., 2007, 46, 601-604. SANDERS R.J., JACKSON C.G., BANCHERO N., PEARCE W.H. : Scalene muscle abnormalities in traumatic thoracic outlet syndrome. Am. J. Surg., 1990, 159, 231-236. SCHEIN C.J., HAIMOVICI H., YOUNG H. : Arterial thrombosis associated with cervical ribs; surgical considerations; report of a case and review of the literature. Surgery, 1956, 40, 428-443. SEROR P. : Medial antebrachial cutaneous nerve conduction study, a new tool to demonstrate mild lower brachial plexus lesions. A report of 16 cases. Clin. Neurophysiol., 2004, 115, 2316-2322. SHARP W.J., NOWAK L.R., ZAMANI T., KRESOWIK T.F., HOBALLAH J.J., BALLINGER B.A., CORSON J.D. : Long-term follow-up and patient satisfaction after surgery for thoracic outlet syndrome. Ann. Vasc. Surg., 2001, 15, 32-36. SZEIMIES U., KUEFFER G., STOECKELHUBER B., STECKMEIER B. : Successful exclusion of subclavian aneurysms with covered nitinol stents. Cardiovasc. Intervent. Radiol., 1998, 21, 246249. TALU G.K. : Thoracic outlet syndrome. Ağrı, 2005, 17, 5-9. TOLSON T.D. : "EMG" for thoracic outlet syndrome. Hand Clin., 2004, 20, 37-42. UPTON A.R., MCCOMAS A.J. : The double crush in nerve entrapment syndromes. Lancet, 1973, 2, 359-362. WEHBE M.A., LEINBERRY C.F.: Current trends in treatment of thoracic outlet syndrome. Hand Clin., 2004, 20, 119-121. WEHBE M.A., SCHLEGEL J.M. : Nerve gliding exercises for thoracic outlet syndrome. Hand Clin., 2004, 20, 51-55. WEHBE M.A., WHITAKER M.L. : Epineurectomy for thoracic outlet syndrome. Hand Clin., 2004, 20, 83-86. WOOD V.E., BIONDI J. : Double-crush nerve compression in thoracic-outlet syndrome. J. Bone Joint Surg. Am., 1990, 72, 85-87.

50