Abdominalis myomectomia. A műtét hatása a reprodukcióra

Abdominalis myomectomia. A műtét hatása a reprodukcióra. Doktori értekezés

Dr. Gávai Márta Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola

Témavezető: Dr. Papp Zoltán egyetemi tanár Hivatalos bírálók: Dr. Gimes Gábor egyetemi docens Dr. Tiba János osztályvezető főorvos Szigorlati bizottság elnöke: Szigorlati bizottság tagjai:

Dr. Szende Béla egyetemi tanár Dr. Járai Jenő egyetemi tanár Dr. Csákány György osztályvezető főorvos

Budapest 2007

TARTALOMJEGYZÉK Rövidítések jegyzéke

oldalszám

1. Bevezetés (irodalmi háttér)

4

1.1. A leiomyomák keletkezése, növekedése, klinikai jellemzői

4

1.2. Szervmegőrző kezelés módszerei

12

1.2.1 Gyógyszeres kezelés a leiomyomák méretének csökkentésére

12

1.2.2. Fókuszált ultrahangkezelés

14

1.2.3. Arteria uterina embolizatio

15

1.2.4. Sebészi kezelési módszerek

18

1.2.4.1.

Hysteroscopia

18

1.2.4.2.

Myomectomia laparoscopos úton

21

1.2.4.3.

Abdominalis myomectomia történeti áttekintése

23

2. Célkitűzések

26

3. Módszerek

27

3.1. Adatgyűjtés

27

3.2. Vizsgált betegcsoportok

28

3.2.1. Szervmegőrző abdominalis műtétre került betegek adatainak elemzése

28

3.2.2. Laparotomia során végzett myoma enucleatiora alkalmas betegek adatainak összehasonlító elemzése aszerint, hogy az uterusüregét a műtét során megnyitottuk vagy zárt maradt

30

3.2.3. Az abdominalis myomectomiát követő reprodukció jellemzőinek vizsgálata.

30

3.3. Abdominalis myomectomia műtéti leírása

31

3.4. Az alkalmazott statisztikai analízis leírása

35

4. Eredmények

36

4.1. Abdominalis myomectomia

36

4.1.1. Az elvégzett műtétek száma

36

4.1.2. A műtétek életkor szerinti megoszlása

36

4.1.3. Abdominalis myoma enucleatio a peri- és postmenopausaban

38

4.1.4. Műtéti indikáció

40

4.1.5. Fibromyomák jellemzői

43

4.1.5.1.

Elhelyezkedés

43

4.1.5.2.

Méret

45

4.1.5.3

A myomagöbök száma egy uterusban.

46

4.1.6. Műtét alatti szövődmények.

47

4.1.7. Ismételt műtét

48

4.1.8. Abdominalis myomectomiára alkalmas esetek a myomák elhelyezkedése, mérete és száma alapján

48

4.2. Az uterusűr megnyitásával járó esetek jellemzői. Összehasonlító elemzés azokkal az esetekkel, amelyekben az uterusűr nem nyílt meg a műtét során

48

4.3. Az abdominalis myomectomia és a reprodukció

52

5. Megbeszélés

59

5.1. Az abdominalis myomectomiára került esetek értékelése

59

5.1.1 A műtéti szám változása

59

5.1.2. Az életkor hatása az abdominalis myomectomiára. A műtéti indikáció

60

5.1.3 Myomectomia a peri- és postmenopausaban

61

5.1.4. A myomák elhelyezkedése, tipusa, mérete és száma.

63

5.1.5. A myoma göbök helyzetének méretének és számának hatása uterusűr megnyílására.

64

5.1.6. A myomectomia szövődményei

65

5.2. Kiújulás

66

5.3. Abdominalis myomectomiára alkalmas betegek jellemzői

66

5.4. Az uterusűr megnyitásának hatása a perioperativ morbiditásra

68

5.5. Az uterusűr megnyitásának hatása a reprodukcióra

72

5.5.1. Myoma és myomectomia terhességben

75

6. Következtetések

80

7. Összefoglalás

82

8. Irodalomjegyzék

88

9. Saját publikációk jegyzéke

120

10. Köszönetnyilánítás

124

2

RÖVÍDÍTÉSEK JEGYZÉKE

HF

hormonális fogamzásgátlók

ER

ösztrogén receptor

PR

progeszteron receptor

TGF

transforming growth factor

bFGF

basic fibroblast growth factor

EGF

epidermal growth factor

PDGF

platelet-derived growth factor

VEGF

vascular endothelial growth factor

IGF

insulin-like growth factor

CT

computertomographia

MRI

magnetic resonance imaging

HSG

hysterosalpingographia

UH

ultrahang

GnRH

gonadotropin releasing hormon

GnRHa

gonadotropin releasing hormon analog

IUD

intrauterine device

IVF

in vitro fertilisatio

LSK

laparoscopia

ESHRE

Europian Society for Human Reproduction and Embryology

HSK

hysteroscopia

3

1. BEVEZETÉS A jóindulatú daganatok kezelésének egyik sajátossága, hogy a terápia megtervezésekor a beteg és orvosa választhatnak a szervet megőrző (konzervatív) illetve annak eltávolításával járó (radikális) sebészi megoldások között. A női szervezet benignus daganata a leiomyoma, a méhtestből kiinduló mesenchymalis eredetű tumor. Etiológiáját, patogenezisét és előfordulási gyakoriságát eddig még nem sikerült pontosan meghatározni, kezelése ősidők óta foglalkoztatja a nőgyógyászokat. 1.1. A leiomyomák keletkezése, növekedése, klinikai jellemzői Előfordulás, gyakoriság A leiomyoma a női genitalis tractus leggyakoribb daganata. Elnevezésére több szinonim kifejezés használható: myoma, fibromyoma, fibroid, simaizomdaganat. Az előfordulási gyakoriságról szóló adatatok nem egységesek, mert a daganat nem mindig kerül klinikai felismerésre, akár 80%-a is lehet tünetmentes és meghatározása különböző szempontok alapján történhet. Az életkor előrehaladtával a nők reproduktív időszakában emelkedik a diagnosztizált myomák száma. Harminc év felettieknél a gyakoriság 20-30%, 40 éven túl 40% fölött van és akár a 90%-os gyakoriságot is elérheti a menopausa utáni korcsoportban (1-7). A fent leírt esetekben a gyakoriság megállapítása fizikális vizsgálat és/vagy ultrahang diagnosztika alapján történt. Különböző indikáció miatt végzett hysterectomiát követő szövettani feldolgozás során Tiltman 56%, Kjerulff 69%, Cramer 75% -os gyakorisággal talált leiomyomát a vizsgált anyagában. Történtek célzott ultrahang vizsgálatok a gyakoriság mértékének megállapítására és ez sem vezetett egységes eredményre (8-10). Egy amerikai munkacsoport 62%-nak egy svéd 5.4%-nak és egy japán 10.1%-nak találta a myoma jelenlétét a vizsgált betegcsoportban (11-13).

4

Etiopatogenezis Egyes szerzők szerint a korai menarche mérsékelten emeli a myomák növekedésének kockázatát, de ez az emelkedés sok esetben nem szignifikáns (7, 14, 15). Néhány közlemény azt állítja, hogy összefüggés van az elhízás és a méhben keletkező myomák előfordulási gyakorisága között. Egy angol retrospektív tanulmányban Ross a myomák kockázatának növekedését hozzávetőlegesen 21%-nak találta 10 kg-onkénti testsúly-növekedésre vonatkoztatva (3). Chiaffarino (1999) az étkezési szokásokat vizsgálta és kapcsolatot talált a myomák kialakulásának kockázata és a marhahús, egyéb vörös húsok, sonkafogyasztás között. Egyes zöldségfélék nagy mennyiségben védő hatásúnak tűnnek (16-18). Néhányan úgy gondolják, hogy a fitoösztrogének szelektív ösztrogén receptor modulátorokként viselkednek (19). A testmozgással összefüggésben vizsgálva

kiderült,

hogy

akik

nem

sportoltak

életükben

1,4-szer

nagyobb

valószínűséggel fordult elő a myoma, mint a sportolóknál (20). A rasszbeli különbségek hatását vizsgálva, a kapott eredmények alapján általánosan elfogadott az irodalomban, hogy az afrikai-fekete nőkben a méh leiomyomájának nagyobb az előfordulási gyakorisága, mint fehérekben. Az erről szóló közlemények gyakran hivatkoznak Witherspoon és Butler 1934-ben megjelent cikkére. A szerzők beszámoltak arról, hogy Louisiana államban, New Orleans-ban a Charity Hospitalba myoma miatt kezelt betegek 89.9%-a afrikai amerikai volt, úgyanakkor a kórházban kezelt

összes

nőgyógyászati betegből az afro-amerikaiak száma alig volt magasabb, mint a fehéreké (21). A különbséget néhány későbbi tanulmány is igazolta, de az arány nem érte el az emlegetett 3-9-szeres nagyságot (22, 23). Baird 1998–ban ultrahangvizsgálattal a fekete nők 73%-ban, a fehér nők 45%-ban talált myomát (11). A földrajzi különbségeket vizsgálva Sato 2000-ben megállapította, hogy Japánban a myoma a leggyakoribb kismedencei daganat, de pontos előfordulást nem említ (24). Ezem 68 %-os gyakoriságot írt le hysterectomizált nigériai nőkben (25). Egy malayzaiai és egy északfranciországi tanulmány a hysterectomia leggyakoribb indikációjának a myomát találta, az esetek 47.6% és 66.7%-ában (26, 27). Az adatok azt mutatják, hogy a myoma általános, a föld bármely részén élő nőkben megtalálható, de gyakorisága különböző. Néhány tanulmány felveti a lehetőségét, hogy a dohányzókban alacsonyabb a myomák kockázata, de nem alacsonyabb azokban, akik régen dohányoztak (3, 7, 15, 20, 28, 29). A gyógyszerek közül a hormonális fogamzásgátlók (HF) hatását többen vizsgálták,

5

de nem született egységes álláspont arról, hogy befolyásolják-e a myoma gyakoriságát (3, 6, 7, 30, 31). Az ellentmondó eredményeket Cramer 1992-ben azzal magyarázta, hogy az HF-k más-más ösztrogén és progeszteron készítményeket tartalmaznak (32). A tamoxifen egy részleges ösztrogén agonista, amely a receptív sejtek ösztrogén receptorához csatlakozik, így az ösztrogén hatásait antagonizálja azáltal, hogy kompetitív kötődik a célszervek receptoraihoz. Mivel a tamoxifen hatásos adjuvans kezelés az ösztrogén-receptor pozitív emlőrákban, azt is várhatnánk tőle, hogy az ösztrogén pozitív uterinális myomák regresszióját váltja ki. Összefoglalva az idevonatkozó tanulmányok eredményeit, azt lehet mondani, hogy mind a pre- mind a postmenopausalis betegekben, az emlőrákban alkalmazott dózisok mellett a tamoxifen vagy stimulálja a méh myoma növekedését vagy semmilyen hatást nem fejt ki rájuk (32-40). A tumorgenesis elindítására vonatkozóan több elmélet született. A myomák legfontosabb etiológiai tényezői, az indikátorok továbbra is ismeretlenek, az alábbi elméletek a daganat keletkezését, fejlődését magyarázhatják. 1. Az emelkedett ösztrogén és progeszteron szint fokozott mitotikus aktivitást okoz, mely a szomatikus mutációk valószínűségét növeli (41). 2. Öröklött zavarról van szó, mely a myometrium nagyobb ösztrogénreceptor koncentrációján alapul (42). 3. Az etnikai hovatartozás illetve familiáris alapon történt bizonyítékok alapján egy predisponaló genetikai faktor jelenléte feltételezhető (43, 44). 4. A leiomyomák kialakulása esetleg egy sérülésre adott válasz lehet, mint pl. a keloid (45). Az ösztrogén és progeszteron szerepét számos tanulmányban bizonyították. A klinikai megfigyelések alapján az ösztrogént hagyományosan is a myoma növekedés elsődleges segítőjének tartják. Egyes elképzelések szerint a myoma kifejlődéséért és/vagy növekedéséért elsősorban az ellensúlyozatlan ösztrogén felelős (3, 4, 32, 46). Rein megjegyzi, hogy nehéz kimondani az ösztrogén „elsődlegességét” a daganat fejlődésére a progeszteronnal szemben, mivel a progeszteron szintek változása hasonló az ösztrogén szintek változásához. Magasabb a reproduktív évek alatt, szignifikánsan emelkedett a terhességben és alacsony a menopausaban (47). A laboratóriumi vizsgálatok során többen vizsgálták a szérum ösztrogén szintet azokban, akiknél myomát diagnosztizáltak szemben azokkal, akik egészségesek voltak és egyformának találták a mért értékeket (48-51). Más szerzők magasabb ösztradiol koncentrációt, gyakran magasabb vagy kifejezetten magasabb aromatáz aktivitást találtak a 6

leiomyomákban mint a környező myometriumban (52-54). Legtöbb tanulmányban mind az ösztrogén receptor (ER), mind a progeszteron receptor (PR) magasabb volt a myomákban mint a myometriumban (55-75). Az ER-β az ER másodlagos alcsoportja, amelyet 1996-ig nem fedeztek fel (76, 77). 2000-ben Taylor immunhisztokémiailag is igazolta a sejtmagban az ER-α és ER-β jelenlétét (78). Sok tanulmány tárgyalja a két hormon és receptoraik közötti kölcsönhatást és sokan keresik a választ arra, vajon van-e szerepük a myoma növekedés megindításban (79-84). Többen vizsgálták a növekedési faktorokat és receptoraikat. Az ösztrogén és progeszteron növekedést serkentő hatása a myometriumban és a méhben levő myomákban valószínűleg a növekedési faktorok mitogén hatásán keresztül érvényesül. Ezeket helyileg simaizomsejtek és fibroblastok termelik (85, 86).

Néhány tanulmány kimutatta bizonyos növekedési faktor

termelődésének emelkedését vagy csökkenését egyes szövetkultúra sejtvonalakban vagy in vivo állatkísérletben, ösztrogén vagy progeszteron hozzáadásra (87-94). Néhány növekedési faktort és recoptorát identifikálták a myometriumban és a leiomyomákban. Ezek közül a legnagyobb figyelmet az irodalomban a következők kapták: transforming growth factor (TGF), basic fibroblast growth factor (bFGF), epidermal growth factor (EGF), platelet-derived growth factor (PDGF), vascular endothelial growth factor (VEGF), insulin-like growth factor (IGF). A genetikai tényezők közül több irányból is vizsgálták (etnikai hovatartozás, ikerkutatások, családi halmozódás) az öröklődés lehetőségét. Az afro-amerikai nők körében észlelt magasabb gyakoriságra korábban rámutattunk. Egypetéjű ikrek körében kétszer magasabb a korreláció mértéke a hysterectomia esetén (95). A családi halmozódás tekintetében minden szerző úgy találta, hogy magasabb az egy családban élő nőkben az előfordulási gyakoriság szemben az általános gyakorisággal (44, 96, 97). A leomyomák clonalitását és citogenetikáját több tanulmány is vizsgálta (98-104). Az irodalomban általánosan elfogadott tény, hogy a tumorok monoclonalisak (105-107), egy vizsgálat azonban a 7-es kromoszóma biclonalitását bizonyította (108). Összességében azonban az érvelés, mely szerint a legtöbb myoma monoclonalis, igazoltnak látszik, azzal együtt, hogy létezhet néhány biclonalis is és egyes daganatok oligoclonalisak a clonalis evolúciónak köszönhetően (109). Monoclonalitás esetén pedig lehet, hogy az egyik klón szelektívé túlnövi a másikat (110, 111). A citogenetikai eredmények esetén a leiomyomák kromoszóma aberrációit vizsgáló legtöbb kutatás klasszikus kariotipizálást használt. Mivel a tumor citogenetikai vizsgálatokat sebészetileg eltávolított szövetekből ill. nagyobb myomák sejtjein végzik, megvan annak a lehetősége, hogy téves útra terelik a leiomyomákkal 7

kapcsolatos kromoszóma elméleteket. Mindenesetre az így végzett vizsgálatokon alapuló statisztikák szerint a méh myomájának 40-50%-ában a kromoszóma hiba nem véletlenszerű. Az egyik leggyakoribb transzlokáció a 12-es és 14-es között van, nevezetesen t(12;14) (q14-q15;q23-q24), mely a kariotipusosan abnormális leiomyomák 20%-ában jelen van (99). Egy másik gyakori kariotipus rendellenesség a myomákban a 7-es kromoszóma deléciója: del (7)(q22q32), amely a kariotipusosan abnormális myomák kb. 17 %-ában figyelhető meg (99). Bizonyos megfigyelések szerint ez a leggyakoribb citogenetikai abnormalitás a myomákban (102, 103). A harmadik, aberrációknak kitett citogenetikai alcsoport a 6p21, mint pl. deletiók, inverziók, transzlokációk, insertiók. A sáv változásait egyéb jóindulatú mesenchymalis tumorokban (pl. lipomákban) is megfigyelték. A myomákban azonban ennek a régiónak a változásait sokkal ritkábban észlelik, mint egyéb jóindulatú daganatokban. A karyotipusosan rendellenes myomák 12%-ában észlelték a 12-es triszómiát (102, 112). Több egyéb rendellenességet, mint pl. gyűrű kromoszómákat is megfigyeltek, de ezek ritkábban fordultak elő és így feltételezhető, hogy másodlagos szerepet játszhatnak. Vizsgálva a kromoszóma abberratio és a tumor fenotípusa közötti összefüggést Rein 1998-ban azt találta, hogy a 6.6 cm-nél nagyobb myomák több abnormális kariotipust tartalmaztak, mint a 6.5 cm-nél kisebb myomák (113). Ugyanakkor azt is megállapították, hogy a nagyobb tumorokban a t(12;14) aberráció, míg a kisebbekben 7es kromoszóma deléciója volt gyakoribb. Brosens 1998-ban a lokalizáció és citogenetikai aberráció összehasonlítása során a submucosus myomákban ritkábban, 12%-ban talált citogenetikai elváltozást, mint az intramuralisan (35%) vagy subserosusan (29%) elhelyezkedőkben, és ez a mérettől függetlenül is megmaradt (114). Az elmélet, hogy a leiomyoma kialakulása szövetsérülésre adott válaszreakció felveti, hogy a menstruáció alatt felszabaduló vasoconstrictív anyagok és az ischaemia lehet a háttérben. Dysmenorrhoea alatt megfigyelték az emelkedett prosztaglandin és vazopresszin szintet, mely a menarchét követő ötödik évben a nők 70%-ban jelentkezik (115). Talán a simaizom egy kontraktilis fenotípusból egy proliferatív-szintetizáló fenotípusúvá alakul a sérülés hatására. Morfológiai hasonlóság van, mivel a myoma daganatok proliferatívak és extracellularis matrixot is termelnek. Vascularis sérülés után a bFGF mindenképp szükséges a simaizom növekedéshez (116). Ez a faktor a leiomyomákban túlzott mértékben termelődik (85, 117).

8

Tünetek A leiomyomák által okozott leggyakoribb klinikai tünet a vérzészavar. A daganat felett elhelyezkedő endometrium vérellátása zavart szenved és a nyálkahártya lelökődése, majd a regeneráció nem megfelelő. A myomák gátolják a myometrium kontrakcióját, így menstruációkor az endometrium basalis rétegében futó spiralis artériák nem nyomódnak össze, ez tovább fokozza a vérveszteséget. A rendellenes vérzés lehet ciklustól független vérzés (metrorrhagia), a menstruatió előtt, alatt, után jelentkező elhúzódó kevés, vagy nagy mennyiségű vérzés (menorrhagia). Fájdalom akkor jelentkezik, ha vérellátási zavar következtében a leiomyoma göbben necrosis jön létre vagy a degenarálódott terület fertőződik, ilyenkor láz és leukocytosis is jelentkezhet. Kikocsányosodott myoma nyelének torzója acut has képét hozhatja létre. A méhűrt kitöltő göbök contractiokat válthatnak ki, melyek görcsös fájdalommal járnak. Nagy simaizom daganat nyomhatja a kismedencében futó idegeket és a hátba vagy az alsó végtagokba sugárzó fájdalmat, alhasi discomfort érzést okozhat. A tumor elhelyezkedésétől és méretétől függően változatos nyomási tünetek jelentkezhetnek. A végbél és húgyhólyag dislocatioja, nyomása miatt gyakori vagy fájdalmas vizelési, székelési inger, vizeletretentio, obstipatio jelentkezhet. Az ureter közelében elhelyezkedő göbök hydrouretert, hydronephrosist, a kismedencei ereket comprimalók alsó végtagi ödémát okozhatnak. A méhűr alakját torzító göbök meddőséget, ismétlődő vetélést idézhetnek elő. Diagnózis A leiomyoma uterit a kismedence bimanualis fizikális vizsgálatával általában lehet tapintani. Helyzete, mérete és szerkezete legjobban ultrahangvizsgálattal határozható meg. Submucosus képletek abrasio kapcsán és hysteroscopiával ismerhetők fel. Ritka esetben indokolt CT vagy MRI vizsgálat a diagnózis felállításához (118, 119). Hasznos lehet a HSG vagy a hysterosonographia is. Intravénás urographiával az ureter és a húgyhólyag helyzetváltoztatása, kompressziója ábrázolható. Amennyiben nem fiatal betegről van szó, menorrhagia esetén fractionált abrasio és szövettani vizsgálat végzése tanácsos (120). Differenciál diagnózis: Leiomyoma gyanú esetén ki kell zárni a terhességet, el kell különíti a daganatot az adnexumok térfoglaló folyamataitól, petefészek cystáktól, 9

ovariumcarcinomától, tubacarcinomától, tuboovaririalis abscessustól, endometriosistól. Ki kell zárni az uterus megnagyobbodását, torzulását előidéző egyéb állapotokat, az endometrium carcinomát, adnomyosis uterit, méhfejlődési rendellenességeket. A környező szervek, adnexumok, cseplesz, bélkacsok összenövései, kitapadásai is hasonló képet mutathatnak. Kiújulás, imétlődés Jól ismert jelenség a myomagöbök kezelést követő ismételt megjelenése, az alkalmazott diagnosztikus módszerrel még láthatatlan nagyságú göbök növekedése. A kezelés során a beavatkozások előtt a betegek figyelmét általában felhívjuk az újabb myoma és ismételten megjelenő tünetek lehetőségére. Az ismétlődést meghatározó tanulmányok állásfoglalása nem egységes, sokszor hiányos vagy rövid ideig tartó az után követés. Nem egységes a kiújulás fogalmának meghatározása sem. Vannak, akik csak a tüneteket okozó leiomyomát tekintik ismétlődésnek, mások a tünetmentes göböket is figyelembe veszik. 1995-ben Fedele 5 éven át UH-val vizsgálva a betegeket 51%-nak találta az kiújulás kockázatát (121). Táblázatban foglaltam össze azokat a tanulmányokat, melyek a myomák ismétlődésének kockázatát úgy határozták meg, hogy milyen gyakorisággal került valaki sebészi kezelést követően a kiújulás után ismét sebészi kezelésre. Ha figyelembe vesszük, hogy a tanulmányokban általában csak azoknak a betegeknek az adatai szerepelnek, akik igénylik a kiújulás esetén az ismételt műtétet és a követési idő általában kevesebb, mint 5 év, akkor a kiújulás gyakorisága 8-27% (122-132). (1. táblázat) a legtöbb magasabb kockázatot mutató tanulmány régi, amikor a hysterectomia sokkal elfogadottabb volt myoma esetén és sokkal gyakrabban alkalmazták. Ezen tanulmányok alapján úgy tűnik az ismételt műtétre kerülők átlagos aránya myomectomia után 5-10% közötti. Egy nemrég megjelent tanulmányban 35%-os ismételt műtéti arányról számol be Stewart, ezek a műtétek endoscopos műtétek voltak (132). Malone 1969-ben úgy találta, hogy egy uterusból több göb eltávolítását követően jelentősen nagyobb a kiújulás kockázata (26 %) mint egy góc eltávolítása esetén (11%) (124). 1991-ben Candiani egy 10 éves követésben a korábbi terhesség viszonylatában vizsgálta a daganat ismétlődését és 15%-nak találta a már megfogant nők esetén, 30%nak azoknál, akiknek nem volt terhességük (133). Stewart 2002-ben alacsonyabb ismételt műtéti kockázatról számolt be, ha az uterus mérete nagyobb volt, mint egy 12 hetes terhességnek megfelelő nagyságú méh és a kockázat magasabb volt, ha a beteg 18 éves kora óta túlsúlyosnak számított (132). (1. táblázat) 10

1. táblázat: A myomectomia után ismételten műtétre került betegek gyakorisága különböző szerzők tanulmányaiban Tanulmány

Év

Utánkövetés (hó)

Ismételt műtét

Finn és Muller

1950

24-120+

13%

Brown és mtsi

1956

>72

17%

Malone

1969

>60

27%

Berkeley és mtsi

1983

17

8%

Garcia és Tureck

1984

>10

6%

Rosenfeld

1986

>12

4%

Smith és Uhlir

1990

NR

5%

Verkauf

1992

42

6%

Gehlbach és mtsi

1993

>12

12%

Acien és Querada

1996

4-144

8%

Stewart és mtsi

2002

84 ± 35

35%

Hisztopatológia Klinikai kép: A méhtestből kiinduló mesenchymalis leiomyoma jól körülírt, kemény, gömbszerű góc, önálló tokja nincs de, a myometriumtól jól elhatárolódik, metszlapja a myometriumnál halványabb, örvényszerű rajzolatot mutat. Gyakran multiplex (uterus myomatosus), mérete tág határok között változik, néhány mm-től emberfőnyi nagyságig terjedhet. Mikroszkóposan különböző méretű és irányú simaizom kötgekből áll. A simaizomsejtek azonos méretűek, orsó alakúak, elnyúlt maggal rendelkeznek. Osztódó alak általában nem észlelhető. A simaizomköteg között változó mennyiségű kötőszövet található. Ereződése szegényesebb, mint a környező myometriumé. A

leiomyoma

göbökben

növekedésük

során

idővel

másodlagos

degeneratív

elváltozások alakulhatnak ki, a degenerationak többféle tipusa ismeretes. A jóindulatú izom daganat malignus transformatioja igen ritka, az esetek 0.1 - 0.5 %ában fordul elő leiomyosarcoma. A göb hirtelen növekedése, felpuhulása hívja fel rá a figyelmet. 11

1.2. Szervmegőrző kezelés módszerei Különösen az utóbbi években nőtt meg az igény a nőkben, hogy leiomyoma esetén ne veszítsék el a méhüket, a gyógyító eljárás csak a panaszt okozó myoma megszüntetésére korlátozódjék. Számos, az uterus megtartására törekvő, sebészi és nem sebészi megoldással próbálkoznak világszerte a myoma által okozott tünetek megszüntetésére. 1.2.1. Gyógyszeres kezelés a leiomyomák méretének csökkentésére A myomák gyógyszeres kezelése a tünetek megszüntetésére irányul. Nem ad végleges megoldást a myomák gyógyításában, de enyhíthetik a tüneteket olyan gyógyszerek, melyek csökkentik, vagy visszafordítják a myomák növekedését. A beteg számára megnyugtató lehet az átmeneti javulás vagy a panaszok mérséklődése. A kezelésre használt gyógyszerek lehetnek fogamzásgátlók, progesztin, gonadotropinreleasing hormon (GnRH) analogok, androgenek nem steroid gyulladáscsökkentők (134). A gyógyszeres kezelés indikációi hasonlóak a sebészi kezelés indikációihoz és alkalmazásakor a fertilitás és/vagy az uterus megőrzése az elsődleges szempont. Amikor az uterus megtartásáról beszélünk akaratlanul is a fertilis életkort tekintjük irányadónak. A reprodukciós képességet megőrző életkor azonban egyre hosszabbra nyúlik, amikor nagymamák hordják ki és szülik meg unokájukat, vagy 60 éves korban vállal valaki terhességet, felhasználva a petesejt donáció lehetőségét. Vannak olyan részei a világnak, ahol a nőt „öregnek” tekintik, ha elveszíti a méhét és abbamarad a vérzése ezért a nők méhének megőrzésében kulturális szokások is szerepet játszhatnak. A gyógyszer adásának leggyakoribb indikációja a rendszertelen hüvelyi vérzés (30%), amit kísérhet hasi fájdalom, a környező szervek nyomása, a belek és hólyag működésének zavara (135). Az alkalmazott gyógyszer hatóanyagát a tünetek határozzák meg. A kezelés előtt feltétlen szükséges az endometrium szövettani vizsgálta és amennyiben az nem mutat kóros elváltozást ciklikus hormonális kezelésként alkalmazhatók orális hormonális fogamzásgátló szerek. Vannak, akik arról számolnak be, hogy a fogamzásgátló tabletták szedése nincs hatással a myomák növekedésére, mások leírnak a kezeléssel 46%-os méretcsökkenést is (29, 136). A progeszteront tartalmazó orális fogamzásgátlók vagy más progeszteron származékok, mint pl. a medoxyprogeszteron vagy a norethidron akár ciklikusan

akár

folyamatosan

leginkább

12

a

menstruációs

ciklus

beállítására

alkalmazhatók. A levonorgestrel IUD csökkenti a myoma okozta menstruációs vérveszteséget, de méretváltozást nem írtak le (135). A gyógyszeres kezelésnek célja lehet, hogy segítse a sebészi kezelést. A gonadotropreleasing hormon agonistak (GnRHa) lekötik a hypophysis gonadotrop hormon receptorokat és ez az ovarium steroid termelés nagy mértékű csökkenését eredményezi. Így csökkenthető az ösztrogén szint GnRHa kezeléssel, majd az ösztrogén hiányos állapot

miatt

kialakult

mellékhatások

kezelésére

ösztrogén

és

progesztogen

készítmények adhatók. A leggyakoribb melléktünet a hőhullámok. Szinte minden kezeltnél jelentkezik rendszertelen vérzés, fejfájás, depresszió, álmatlanság és a betegek 15%-ában myalgia. Az alacsony ösztrogén szintű állapot az uterus és a myoma 35-65%os radikális csökkenését eredményezheti a kezelés első három hónapjában. A kezelés felfüggesztése után azonban a myomák ugyanolyan gyorsan visszanyerik méretüket. Ezért tűnik a GnRHa kezelés inkább alkalmasnak a sebészi beavatkozás előtti myoma méret csökkentésére (137). Vercellini és munkatársai 2003-ban publikált egy kontrollált, randomizált tanulmányt, amelyben 100 premenopausalis abdominalis myomectomiára kerülő betegből 50-nél randomizáltan történt GnRHa kezelés, 50-en pedig azonnal műtétre kerültek. A kezelt csoportban

ultrahang

vizsgálattal

22%-al

csökkent

a

myomák

nagysága.

Összehasonlítva a két vizsgált csoportot nem találtak különbséget a műtét alatti vérveszteségben, a műtét időtartamában, a postoperativ szövődményekben és a kórházban töltött napok számában. Nem volt szignifikáns a kiújulás gyakorisága a két csoport között, de magasabbnak találták a kezelt csoportban, habár a rövid volt a követési idő, mindössze hat hónap. A tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy bár a kezelés nem csökkenti a vérveszteséget, mégis előnye lehet, hogy a kezelést követő amenorrhoea javítja a hypermenorrhoea miatt anémiássá vált beteg hemoglobin szintjét a műtét előtt. Ugyanakkor a tanulmány nem mutat rá, arra hogy a kezelés milyen hatással van a későbbi terhességre (138). A szelektív ösztrogén receptor modulátor raloxifene szintén használható a myomák kezelésében. Egy évig adott 60 mg napi dózis csökkentette a myomák méretét, de csak a postmenopausaban lévő nőknél, ami felvetette a lehetőségét annak, hogy ha együtt alkalmazzák a GnRHa–kal valószínűleg nagyobb hatás érhető el, mint bármelyikkel külön-külön. Palomba 6 hónapi kezelés után 40%-os myoma méret csökkenést talált a kombinált csoportban, míg a GnRHa csoportban 21.70%-os volt a csökkenés. Nem volt más különbség, beleértve a mellékhatásokat is, a két csoport között és megállapította, 13

hogy a GnRHa és raloxifen kombináció nagyon hatásos kezelés a myoma méretének csökkentésére. Hosszú távon alkalmazható a csont sűrűség csökkenése vagy endometrium hyperplasia veszélye nélkül. Azoknál, akik csak később szeretnének terhességet vállalni a myoma ellenes kezelés befejezésével egy időben tanácsos elkezdeni a sterilitas kezelését (139, 140, 141). Intraoperatív nehéz megítélni és kizárni a leiomyosarcoma lehetőségét, a fagyasztott metszet értékelése nehéz. A GnRH-agonista kezelés mindenesetre nincs befolyással a myoma anatómiai szerkezetére (fibrosis, sejtatypia, mitoticus activitas), ezért a szövettani értékelést nem befolyásolja (142). Több olyan tanulmány látott napvilágot, ami azt mutatja, hogy 3 hónap antiprogeszteron (RU-468) kezelést követően 52%-al csökken a myoma mérete. Amenorrhoea kísérte minden betegnél, hőhullámok jelentkeztek 10 betegből kettőben és az ösztrogén szint normális maradt (143). Az androgen hatóanyagú szerek hatása a myomára mind a mai napig tisztázatlan. Néhány kisebb tanulmány vizsgálta a Danazol hatását és az egyik úgy találta, hogy a Danazol nincs hatással a myomára a másik 20%-os méret csökkenésről számolt be. Egy munkacsoport Gestrinont alkalmazott műtét előtt. Ennek a szernek antiösztrogén és antiprogeszteron hatása van. Az esetek 76-96%-ban amenorrhoea és a tünetek javulása lépett fel a kezelést követően. Különböző dózist és bejuttatási formákat használtak, de a betegek 93%-ában megjelenő androgen mellékhatás az acne, seborrhoea és a 24%-ban fellépő myalgia és arthralgia miatt megszüntették. Az uterus mérete 40%-al csökkent a 12 hónapig tartó kezelés alatt. A kezelés befejezése után a myomák ismételt lassú növekedését észlelték (144-147). Egy esetismertetésben számoltak be arról, hogy az aromatase gátló fadrozole vizelettartási zavart okozó nagy myoma méretének 71%-os csökkenését eredményezte 8 hetes kezelést követően (148). 1.2.2. Fókuszált ultrahangkezelés Az utóbbi években terjedt el a simaizom göbök fókuszált ultrahanggal történő roncsolása. A fókuszált ultrahanghullámok gyújtópontját mágneses rezonancia képalkotó eljárás (magnetic resonance imaging-guided focused ultrasound) segítségével a myomára irányítva az ott termelődő hő előidézheti a myoma necrosisát, ezzel térfogatának csökkenését (149).

14

1.2.3. Arteria uterina embolizatio Nem sebészi, de invazív módszer az arteria uterina embolizációja. Ravina és munkatársai 1995-ben számoltak be elsőként 16 beteg kezeléséről, azóta többen alkalmazták, körvonalazódtak a javallatok és ellenjavallatok (150). Egyes szakemberek támogatják, mások ellenzik a módszert. Lényege, hogy intravénás érzéstelenítésben, az arteria femoralison át az arteria uterinába vezetett katéteren keresztül embolizációt okozó részecskéket juttatnak az érbe. Az elzáródás okozta devascularisatio necrosist és a myoma-göb visszafejlődését, zsugorodását idézi elő. Először nem gömb alakú polivinil-alkohol részecskéket használtak az embolizációhoz. Később a gömb alakú részecskék (pl. trisz–akril mikrogömbök) alkalmazásával jobban irányíthatóvá vált a részecskéknek a kívánt erekbe juttatása, ez elősegítette a sokkal célzottabb devascularisatiót, miközben az ép myometrium érintetlen maradt. A beavatkozások számának szaporodásával nyilvánvalóvá vált, hogy a módszerre alkalmas betegek kiválasztása nélkül nem várható jó eredmény. Hatékonynak tűnik a beavatkozás erős vérzés, és a méret okozta tünetek (pl. nyomás, puffadás, gyakori vizelési inger) gyógyításában. A peduncularis subserosus myomák kezelése során a kocsányról levált, hasüregbe jutott göb peritonealis tüneteket, gyulladást okozhat, ezért ilyen esetekben nem javasolt a módszer alkalmazása (151-154). A méh üregébe növő submucosusan és intramuralisan elhelyezkedő göbök esetén nem értek el kielégítő eredményt, a necroticus göbök nem vagy alig reagáltak a kezelésre (155). Kulcsfontosságúnak tűnik, hogy a beavatkozást végző csoportban mind az angiográfiát végző radiológus, mind a szülész-nőgyógyász ugyanolyan fontosnak érezze a beavatkozás sikerét, és szorosan együttműködjenek (150). A beavatkozás sikerét jelentősen befolyásolja a technikai eredményesség. Sikeresnek mondható az embolizáció technikai része, ha mindkét arteria uterinát elárasztják a részecskék, és megakadályozzák a vér áramlását. Amennyiben az érnek nem mindkét ágába, vagy az egyik ágba csak részlegesen jutnak el az embolizációt okozó részecskék, akkor a myoma és annak tünetei visszatérnek. A technikai eredményességet a különböző szerzők 85–100%-ra teszik (156). A klinikai eredményesség a myoma méretének csökkenése vagy a tünetek előfordulási, kiújulási gyakorisága alapján mérhető. Több tanulmányban a tünetek magukban foglalják az igen erős vérzéseket, a kismedencei fájdalmat és a környező szervek nyomását, puffadást, gyakori vizelési ingert. Egyes szerzők 80% feletti javulásról, mások ennél kisebb arányról számoltak be a beavatkozást követő 3–12 hónapos után követés alatt végzett vizsgálatok során. A méh térfogatának csökkenését és a myoma zsugorodásának 15

mértékét ultrahang- és MRI vizsgálatokkal értékelték, mely alapján 25–60%-kal kisebbedett meg az uterus és/vagy a myoma az embolizáció után 3–5 hónappal (150, 152, 153). A térfogatcsökkenés mellett fontos jellemző lehet az újonnan keletkezett myomák számának és a kiújulásig eltelt időnek a meghatározása (155). Az eredményesség mértékének mutatója lehet még az is, hogy a kezelést követően hányszor vált szükségessé kiegészítő műtéti beavatkozás (pl. hysterectomia, hysteroscopia, myomectomia) a tünetek ismételt jelentkezése miatt. Hysterectomiára 2–4, 5%-ban volt szükség, és 10–23%-ban jelentkeztek újra a tünetek 12–27 hónapos utánkövetés kapcsán (157, 158). Vizsgálták a betegek elégedettségét a panaszok megszűnésére vonatkozóan, és azt találták, hogy a betegek 90% feletti arányban elégedettek voltak a beavatkozás utáni életminőségükkel. A beavatkozást követő szövődmények 1–10 nap alatt alakulnak ki. Az embolizáció után 6–24 órán át majdnem minden betegnek van fájdalma. Néhányuknál posztembolizációs szindrómát említenek, ami kismedencei fájdalommal, hányingerrel, hányással, enyhe lázzal és rossz közérzettel jár. Az arteria uterina embolizációjának jól ismert szövődménye a menopausára jellemzô tünetcsoport (amenorrhoea, hüvelyi szárazság, hőhullámok, hangulati labilitás, éjszakai izzadás). Bár e tünetek ritkán fordulnak elő (kevesebb, mint 4%-ban), de megjelenésük szignifikáns, ezért alapos körültekintést igényel a beavatkozás javallata azoknál, akik szeretnék megőrizni

fogamzó

képességüket

az

embolizáció

után.

Az

arteria

uterina

embolizációjának egyik legkomolyabb szövődménye a gyulladás (159, 160). Beszámoltak néhány kismedencei szepszisről, azonban a nagy betegcsoportok bevonásával lefolytatott tanulmányok áttekintése arra utal, hogy a fertőzések teljes előfordulási gyakorisága nem éri el az 1%-ot sem. Úgy tűnik, hogy a submucosus myomák, a peduncularis subserosus myomák és a nagy intramuralis myomák gyakrabban okoztak fertőzést. Az embolizáció során mindkét arteria uterina lezárása az uterus teljes ischaemiájához és következményes infarctusok kialakulásához vezethet (152, 158).

Elképzelhető, hogy az uterus ischaemiája csaknem minden esetben

bekövetkezik a beavatkozás után. Ez okozhatja a szinte mindenkinél fellépő fájdalmat, ami a beavatkozás velejárója. Az uterus ischaemiájának jellegzetessége a hosszan tartó kismedencei fájdalom, melyet láz és emelkedett fehérvérsejt szám kísér. Tartós fájdalom esetén hysterectomiát javasolnak. Ugyanakkor nagyon kevés azon betegek száma, akiknél ez az ischaemia olyan mértékű, hogy a teljes uterus elhalásához vezet. Csaknem 50 000 beavatkozás után négy haláleset történt arteria uterina embolizációt követően, két esetben pulmonalis embolia, a másik két esetben pedig fertőzés miatt 16

(161). Az alapos vizsgálat alapján úgy tűnik, hogy megfelelő korai diagnózissal és kezeléssel elkerülhető lett volna a fatális kimenetel. Myoma okozta tünetek esetén az arteria uterina embolizációja elfogadott, minimálisan invazív beavatkozás, mely a hysterectomia alternatívája lehet. Az occlusio során a myoma teljes devascularisatiója szükséges a tünetek tartós megszűnéséhez. A betegek gondos kiválasztása megfelelô képalkotó eljárás használatával történik. Nincs egységes vélemény a tekintetben, lehet-e a myomectomia alternatívája, és alkalmazható-e akkor, ha a nő később terhességet szeretne vállalni. Mindenképpen biztató, hogy a Doppler-ultrahang-és áramlásos MRIvizsgálatok azt mutatják, hogy az ép myometrium keringése rövid időn belül helyreáll és ennek eredményeként 3–6 hónapon belül ismét normális képet mutat (162, 163). A klinikai eredményesség erős vérzés, kismedencei fájdalom, nagy méret okozta panaszok esetén 80–95%-ra tehető, csekély kiújulási arány mellett. A súlyos szövődmények előfordulási aránya nem nagy, ugyanakkor bekövetkezett már haláleset hirtelen kialakult és időben fel nem ismert szepszis miatt.

17

1.2.4. Sebészi kezelési módszerek A sebészi kezelések történhetnek hüvelyi úton vagy a hasfalon keresztül. Tauffer Vilmos a hüvelyen át végzett myoma enucleatioról azt írja 1916-ban „A myomaenuclatio még Amusat-tól származik, de methodikus művelése tulajdonképpen Martinnál kezdődik Berlinben, ki 1874-ben számolt be először eredményeiről; Gusserow 1878-ban az irodalomból összegyűjtött 154 ilyen eset kapcsán még 33.1 % halálozást talált; Engström 1899-ben 172 enucleatioja után már csak 8 (4.5 %) halált látott. Hasonló eredményre jutott Winter az újabb időben, ki a jelenkor leggyakorlottabb műtőinek számadataiból 5% halálozást számított ki. Saját 79 így operált betegünk közül (1881-1906. évben) négy halt meg.” (164) A submucosus peduncularis „in statu nascendi” myomák könnyen lecsavarhatók (165). A még nem mutatkozó myomák esetén cervixtágítást, fogóval és ollóval történő eltávolítást ajánlott Goldrath még a 80-as végén is (166). A beavatkozás szövődményei lehetnek

vérzés,

méhnyaksérülés

következményes cervicalis incompetenciával,

méhfalperforatio, postoperativ infectio, igen ritkán uterusinversio. Ilyen esetekben alkalmazható operatív hysteroscop, resectoscop. (167). 1.2.4.1. Hysteroscopia Neuwirth és Amin közölte először a hysteroscopos rezekció ismertetését (168). A hytseroscoppal történő myomectomia előnye, hogy rövid a műtéti idő, a peri- és postoperatív morbiditás alacsony, kevés a kórházban töltött napok száma, ugyanakkor a vérzészavar miatt végzett esetekben 67-98%-os, sterilitas esetén pedig 21-60%-os eredményességi rátáról számoltak be. Sokan tekintik a submucosus myomák konzervatív alternatív sebészi kezelésének (169-172). Az uterus falba penetráló, submucosus myomát általában nem ép endometrium fedi, ezért a superficialis vékonyfalú erek igen sérülékenyek, vérzést okozhatnak. Az aszimmetrikus uterusüreg miatt a méhizomzat contractioja nem képes haemostasist biztosítani, ezért elhúzódó vérzéssel járhat. Így a hysteroscopos myoma resectio leggyakoribb indikációja a normálistól eltérő nagyon erős vérzés, ritkábban kismedencei fájdalom és az implantatio zavara. A hyteroscopos kezelés mellett vagy ellen való döntést befolyásolhatja a beteg életkora, a későbbi fogamzás iránti igénye. Hysteroscopos úton olló, resectoscop (unipolaris cauterhurok) és fiberlaser alkalmazása jön szóba (173-180). Az operativ hysteroscopia alkalmazása során fellépő szövődmények: méhnyak sérülés, méhfal ruptura, a méhben kialakuló gyulladás, 18

distendáló folyadékkal való túltöltés, embolia (181-183). A myomaresectio után a méhüreg

reepithelisatioja

érdekében

hormonális

stimulatio

mérlegelendő.

Megjegyzendő, hogy a nagy submucosus myomák resectioja, a műtétben való jártasságot igényel és az esetek egy részében az eltávolítás több lépésben történik. Több műtét szükséges a teljes resectiohoz, különösen a legnagyobb átmérőjével a myometriumban elhelyezkedő vagy 4 cm-nél nagyobb göbök esetén. Eredményesebb volt a hysteroscopos myomectomia, ha az eltávolított myoma átmérője kisebb volt 2 cm-nél, ha kocsányon lógó submucosus myomát távolítottak el (184, 185). Ajánlják a laparoscopiával asszisztált hysteroscopos megoldást is (186-188). Wamsteker és mtsai 51 esetben kezeltek vérzést okozó submucosus myomát hysteroscopos úton és 48 esetben a resectióval sikeresen szüntették meg a vérzés forrását (189). Derman és mtsai anyagában 94 esetben végzett resectoscopos megoldás után évekkel 25 %-ban lépett fel ismét vérzészavar és ezek fele igényelt ismételt sebészi megoldást (190). Az incomplet resectio után természetesen nagyobb eséllyel kell számítani a panaszok kiújulására. A

műtét

eredményességének

fokozására

kiegészítő

kezelésként

alkalmazható

preoperatív GnRHa kezelés vagy a resectioval egy időben végzett endometrium ablatio. Emanuel retrospectiv vizsgálatában 285 esetben történt myoma hysteroscopiás resectioja endometrium ablatio nélkül (191). A 42 hónapos utánkövetéssel úgy találták, hogy akiknél teljes resectio történt tünetmentessé váltak, azok akiknél nem volt elvégezhető a teljes resectio további kezelésre szorultak. Ha a beteg később nem kíván terhességet a hysteroscopos resectioval egyidőben endometrium ablatio is végezhető (192). Loffer összehasonlította az eredményeket ha csak resectio vagy ha resectio és ablatio is történt egy időben (193). Azt találta, hogy a resection és ablation átesett betegek 95,5 %-ban a vérzés szabályossá vált, míg a csak resection átesetteknél ez a szám és 80,8% volt. Külön vizsgálta a teljes vagy részleges resection átesetteket ablatioval vagy anélkül és a legeredményesebbnek azt a csoportot találta ahol teljes resectio történt endometrium ablatioval, itt a betegek 96.7 %-ának rendszeressé vált a menstruációja. Legrosszabb volt az eredmény azokban az esetekben, ahol a resectio csak részleges volt és nem történt ablatio, ebben a csoportban a betegek 70.4%-ának volt rendszeresen menstruációja a beavatkozást követően. A klinikai és anatomiai eredményességet többen vizsgálták preoperativ gyógyszeres kezelés után vagy anélkül. Eredményeiket a 21. számú táblázatban foglaltam össze (171, 176, 189, 190, 194-200).

19

2. táblázat Különböző munkacsoportok klinikai és anatomiai eredményessége hysteroskopos resectiot követően preoperativ gyógyszeres kezelés után vagy anélkül

Esetszám

Szerzők (n)

Méret (cm)

Elhelyzkedés (sm, im)

Preop.LHRHa (A) Technika Danazol (D) kezelés

Eredményesség klinikai/anatomiai (%)

Kiújulás (%)

Utánkövetés (hó)

Ismételt műtét (%)

Baggish és mtsi

23

3

im

D

lézer

80

?

?

?

Barbot és Parent

825

1-6

Sm+im

A ha >4cm

lézer

90/82.3

4.9

8-84

5

Corson és Brooks

92

NI

NI

A vagy D

rezekcio

81/?

12

8-17

17.4

30 Cravello és mtsi

239

0.5-6

Sm+im

A ha >4cm

rezekcio

81/61.7

11.2

16.3 (6-67)

Deman és mtsi

108

NI

NI

Nem volt

rezekcio

76/?

24.5

53

15.9

lézer

94/94

6.2

24

?

Donnez és mtsi

376

<5

Sm+im

A ha >4cm vagy D

Hallez

274

1-6.5

Sm+im

Nem volt

rezekcio

76.5/76.5

1.9

60

5.8

Loffer

43

<1.5

sm

A vagy D

rezekcio

93/?

0

12-48

28.8

Mergui

111

1-5

Sm+im

A

rezekcio

80/64.8

0

11

14.1

NI

A

olló

80/?

8

>3

?

Sm+im

Nem volt

rezekcio

94/90

6

3.2 Vallee

52 (1-9.5)

20 Wamsteker

51

NI

27.4 (10-34)

Fernandez és mtsi

200

3 (1-7)

Sm+im

A ha >4cm

rezekcio

74

16.5

33

13.60

Az sterilitas és myoma közötti összefüggés még nem tisztázott. Donnez olyan tanulmány eredményeit összegezte, amelyben hysteroscoppal történő myomectomiát végeztek sterilitasban szenvedő nőknél (201). A műtét utáni terhességi rátát nagyon változónak találták, 16.7% és 76.9% között volt. Hiányosságként említik, hogy a terhességi arány megállapításakor a 15-ből mindössze egy tanulmányban találtak olyan kontrollcsoportot, ahol az uterusűr szabályos volt szemben a myomával torzított uterusűrrel rendelkező csoporttal (184). Azoknál, akiknél 2 cm-nél nagyobb myoma resectioja történt szignifikánsan magasabb volt a terhességi és szülési ráta, mint a kontroll csoportban. Pritt szignifikánsan alacsonyabbnak találta a terhességi és megtapadási rátát azoknál, akiknél az uterusüregét myoma torzította és IVF történt, szemben azokkal, akiknek nem volt myomájuk. A hysteroscopos resectio után a relatív kockázat egyforma volt a két csoportban, ezért arra a megállapításra jutott, hogy indokolt a submucosus myoma resectioja azokban, akik terhességet szeretnének (202).

20

Összességében a posthysteroscopos fogamzási ráta 55 %, élveszületési arány 80 % körüli átlagosan, hasonlóan a laparotomia útján végzett myomectomiákat követően tapasztalt arányokhoz (174, 184, 085, 197, 200, 203-208). A hasi myomectomiával összehasonlítva nem fordulhat elő postoperativ kismedencei összenövés, de az első megfigyelésekkel ellentétben az uterusfal sérülésével, repedésével találkozni lehet (183). 1.2.4.2. Myomectomia laparoscopos (LSK) úton A hasfalon keresztül végzett műtétek közé tartozik a laparoscopia. Az LSK-val végzett myomectomia bevezetése forradalmasította az intramuralis és subserosus göbök eltávolítását. Semm publikálta az eljárást először 1979-ben és számos követője akadt (171,

209-232).

A

myomectomia

sebészi

kezelésekor

a

sebészi

módszer

eredményességéhez fontos feltétel a műtéti típusra legalkalmasabb betegek kiválasztása. Szelekciós szempont a myoma elhelyezkedése. A subserosus myomák könnyebben, az intramuralis myomák eltávolítása csak nagy tapasztalattal rendelkező operatőr bevonásával lehetséges. Az intramuralis göbök eltávolítását követően különösen nehéz, de elengedhetetlen a myometrium adekvát suturája (218, 233, 234). Legújabban igen kis számban, az uterusűrt bedomborító intramuralis myomák laparoscopos eltávolításáról is beszámoltak (235). A laparoscopos myomectomia lépései a haemostaticus oldat (pl. vazopresszin) localis injectiója, monopolaris electrocoagulatio révén enucleatio, vérzéscsillapítás, laparoscopos sutura, a szövetdarab eltávolítása a hasüregből, az adhaesiok megelőzésére a sebfelszín beborítása cellulose vagy polytetra-fluoroethylene hálóval, vagy folyadék fecskendezése a hasüregbe (236). Laparoscopos myolysisnek nevezzük azt az eljárást, melynek során bipoláris tűkkel, lézerrel vagy fagyasztással (cryomyolysis) roncsolják szét a myomát (233, 237-239). 1999-ben írt tanulmányok igazolták a laparoscopos myomectomia előnyeit, mint az alacsony morbiditas, gyors gyógyulás és rövid kórházi ápolás, ami a technika és technikai készség fejlesztésével még tovább növelhető (240, 241). Veszélyei lehetnek a légembólia, a kialakuló hegszövet nem minden esetben biztonságos, uterusfaldehiscentia, méhfalruptura jöhet létre, fistulaképződés, cornualis terhesség kialakulása, gyakoribbak bizonyos típusú összenövések (242-244). A heg erőssége a műtét során végzett sutura aprólékos, többsoros varrásán múlik. Ennek hiányában a falban haematoma alakulhat ki, vagy a sok electrogoagulatio csökkenti a vascularizatiót és 21

necrosishoz vezet. A haematoma és a necrosis gyengíti a heg szilárdságát (245-256). Az elvékonyodott méhfal érdemi reconstructioja jelenleg laparoscopia útján nem mindig lehetséges, ezért a nagy myomák eltávolítását előnyösebb laparotomia útján végezni (257). A műtétet követő terhességben a hegvonal erősségéről többen eset ismertetésekben

számoltak

be,

legtöbbször

hegszétválás

kapcsán

(258-261).

Laparoscopos úton végzett salpingectomia után az uterus falának dehiscentiájával terhesség alatt klinikánkon is találkoztunk (262). Újabb terhességben nő a méhen kívüli terhesség esélye (263). A sarcoma lehetősége 0,1-1 %, ezért a szövettani feldolgozással nem járó beavatkozások során ezek időben történő kezelése késedelmet szenvedhet (264, 265). Irodalmi adatok szerint a laparoscopos myomectomia során az esetek 2-8 %ában laparotomiára kell áttérni (266-268). Dubuisson vizsgálta a laporotomiára történő áttérés faktorait (tényezőit) (269). Azt találta, hogy az 50 mm-nél nagyobb myoma méret (UH vizsgálattal mérve), intramuralis elhelyezkedés, a mellső falban történő elhelyezkedés, a preoperativ GnRHa kezelés után nagyobb gyakorisággal fordul elő a laporoscopiával kezdett myomectomia laparotomia útján történő bejezése. További hátrányai közé sorolható az LSK-nak, hogy műszerfüggő és nagy opartív gyakorlatot igényel, a morcellírozás időigényes, elhúzódó az altatás, a vérveszteség az elhúzódó műtét miatt nagyobb lehet, magasabb a költség a műtét végzéséhez feltétlenül szükséges műszerek magas ára miatt (225, 226, 255, 270). A hátrányok megszüntetése érdekében újabb kombinációs technikák láttak napvilágot. 1994-ben Nezhat beszámolt a laporoscopiával asszisztált minalaparotómiáról, ami a nagyobb göbök gyorsabb eltávolítását és az uteruson ejtett seb biztonságosabb ellátását biztosítja. Az előnyét a laparotomiával szemben abban látja, hogy a hasfalon ejtett sebzés 5-6 cm hosszú szemben a 11 cm-es laparotomiás sebbel (226). A klinikánkon végzett abdominalis myomectomiák során a laparotomia sebzéshossza sok esetben nem haladta meg az 5-6 cm-t. Pelosi 1997-ben laparoscoppal asszisztált transvaginalis myomectomiáról számolt be (260). Az előnyök és hátrányok megismerése, az egyre jobb műtéti gyakorlat egy új érdeklődési területhez vezetett, meg kellett határozni a laparoscopos myoma eltávolítás pontos indikációs körét. Többen beszámolnak 15, 16 cm átmérőjű myomák eltávolításáról, vannak, akik 10 cm-ben határozzák meg az eltávolíthatósági nagyságot, mások 6-7 cm-ben (169, 171, 221, 256, 257, 271). A laparoscopos myomectomia után a terhességi arány 45-55 %, az élveszületési arány 76 % körüli (272-277). A laparoscoppal végzett myoma eltávolítás jelenleg egyik választási lehetőség az intramuralis és subserosus myomák eltávolítására. A beavatkozás bizonyos esetekben 22

ugyanolyan eredményt biztosít, mint az abdominalis út, de rövidebb a kórházi bentfekvés, kisebb és kevesebb a műtét utáni fájdalom, gyorsabb a felépülés. Jól kiválasztott betegcsoportban ugyanolyan biztonságos és eredményes, mint a laparotomia, LSK segítségével végzett minilaparotomia esetén még a nagy myomák eltávolításakor is. Speciális laparoscopos gyakorlatot igényel a LSK sutura pontos és biztonságos elvégzése. Terhességben a heg megfigyelése ajánlatos. 1.2.4.3. Abdominalis myomectomia történeti áttekintése A kezelés történeti áttekintése során a még ma is leggyakrabban alkalmazott hysterectomia után a legrégebbi nemzetközi forrást az abdominalis myomectomiáról találtam. Speert 1980-ban leírja, hogy Washington és John Atlee, egy testvérpár 1845ben sikeresen végeztek abdominalis myomectomiát és Washington, az idősebb tesvér publikálta eredményeiket az American Journal of Medical Science-ben. A műtétet követően a mortalitas igen magas volt, mert 5 beteg halt meg, mégis az American Association az év díjával jutalmazta az operatőrt. Ugyanakkor a bizottság SzülészetiNőgyógyászati szekciója W.H. Byford vezetése alatt az abdominalis myomactomiát „olyan veszélyesnek és nehéznek találta” 1875-ben, hogy „ilyen kétségbeejtő feltételek mellett nem tartották elfogadhatónak” a műtét alkalmazását. (278) Hazánkban 1916-ban jelent meg Tauffer Vilmos és Tóth István szerkesztésében A Nőgyógyászat Kézikönyve, amiben Tauffer Vilmos 10 oldalt írt a „Méhizomrostdaganat. Myoma. Fibromyoma uteri. Leiomyoma. Fibroid.” fejezetben a „Műtéti gyógyítás” alfejezeten belül a „Konzerváló operáló módok”-ról. A „2. sz. női klinika” 25 éves anyagának eredményeit és tapasztalatait összegezve számol be a „Daganatenukleálás a méh falából a hüvelyen át” és „Hasmetszés útján. (Konzerváló myomaoperálások.)” végzett eljárásokról. Történeti érdekesség, hogy a „hasűri konzerváló operálások sorában elől jár a Hegar-féle castratio”, amit „Tőle függetlenül, de jól megalapozott indikációval, myoma miatt Battey (Georgiában, Amerika) és Treenholm körülbelül ugyanazon időben végezte.” A 2. sz. női klinikán is végeztek adnexectomiát myoma miatt a méh megőrzése érdekében és erről Tauffer így számol be könyvében. „Magunk a 2. számú női klinikán tizenkétszer végeztünk castratiót haláleset nélkül, eredménnyel; de nem hagyhatjuk említés nélkül, hogy Winter újabban, első rendű operateurök anyagából összeállított 114 eset alapján mégis 3.5% mortalitást konstatált a castratio kapcsán; tehát egészen veszélytelennek a methodus még ma sem mondható”. 23

Az abdominalis myomectomiáról Tauffer a következőket írja: „ A conservativ myomaoperálásokról beszélve, mindenek előtt tisztáznunk kell, hogy tulajdonképpen mit is nevezünk ’conservativ’ operálásnak. Conservativ myomaoperálás kifejezés alatt az az eljárás értendő, ’amikor olyan méhet hagyunk vissza, melynek nyálkahártyája ép és csaknem sértetlen, amelynek izomállománya és tömege legalább is megfelel egy még nem szült nő méhizomzatának és végre amelynek függelékei , t.i. petefészek és petevezető (legalább az egyik oldalon), egészen épek és functioképes állapotban maradnak vissza’ (Winter), más szóval, amikor a visszamaradott nemzőszervek functioképessége hiánytalan, azaz az ovulatio, a menstruatio, a conceptio és a szülés a rendes úton és rendes módon lehetséges. Hiba volna azt hinni, e kifejezés: conservativ operálás okvetlen valamely kisebb behatást és sebészileg könnyebb, veszélytelenebb dolgot jelent, mint a radicalis operálás. Hisz igaz, hogy az esetek nagyobb számában kisebb beavatkozásról van ilyenkor szó, de amint alább látni fogjuk, ugyancsak e csoportba tartoznak a legveszedelmesebb beavatkozások is, úgy hogy épp ezen nagy veszélyek miatt vált kérdésesssé, hogy a conservativ eljárások egyáltalán jogosultak-e. Így Döderlein és Krönig a konzervativ módon operáltak között, még mostanában is, 9-10% átlagos mortalitást talált az irodalomban, mi magunk pedig a 2. sz. női klinikán 1881-től 1890ig 48 esetben 14.5% mortalitással, 1890-től az újabb időkig egy második 48-as sorozatban 8.5% mortalitással operáltunk; eredményeink tehát rosszabbak, mint a radicalis operálásokéi. A laparotomia útján végzendő consevativ myomotomia tulajdonképen a submucosus daganatoknak a hüvelyen át végzett enucleatiojához hasonlítható, t.i. olyan myomákon végezzük, amelyek a serosa felé növekedve, mint jórészben hashártya alatti daganatok kerülnek az operáló asztalra. Kétségtelen, hogy az ilyen esetekben a myomotomia után a nemzőszervek teljes functioképes állapotban maradnak vissza; az eljárás tehát, legalább ezen szempontból, ideálisnak mindható, mert megszabadítja a beteget bajától és megtartja a nőnek physologiás épségét, amire pedig sok nő a legnagyobb súlyt helyezi.” (164). Amikor a kezelés a „conservativ” hasi myomectomiára vagy „radicalis” hysterectomiára korlátozódott a műtét eredményességét vagy hasznosságát a halálozási arány nagyságával mérték. Tauffer 1916-ban 8.5%-os halálozást talál anyagukban 48 myomectomia kapcsán, szemben a 6.8%-os halálozási aránnyal hysterctomia esetén. A nemzetközi irodalomban a 20. szátad fordulóján végzett myomectomia esetében 40%-os 24

halálozási arányról számoltak be. Ez a hasi méheltávolítást követően „csak” 6-7 % volt (278). Ma a két műtét mortalitása megegyezően alacsony (279-283). A myomectomia az uterus megőrzése céljából az 1930-as években Bonney munkásságával kapott lendületet. Tekintve, hogy még évtizedekkel később is beszámoltak sikertelen myomectomiákról, valószínűleg ma is igaz a megállapítása, miszerint a myomectomia elvégzése nagyobb sebészi teljesítmény, mint a hysterectomiáé (284-287). Hutchins véleménye szerint pedig sem a myomák száma, sem nagysága nem lehet akadály egy tapasztalt operatőr számára (288). Disszertációm aktualitását az adta, hogy Magyarországon az elmúlt 15 évben igen kevés közlemény foglalkozott a myomák szervkímélő sebészi módszerével, annak ellenére, hogy a társadalomban egyre inkább terjed az igény az uterus lehetséges megőrzése iránt. Klinikánkon 1990. július 1. és 2005. december 31. között összesen 504 abdominalis myomectomiát végeztünk. Értekezésemben a műtét indikációjával, kivitelezésével, a perioperatív ellátás sajátossságaival, valamint a beavatkozás utáni reprodukciós képesség tanulmányozása során gyűjtött tapasztalataimat összegeztem. Célom volt, hogy a másfél évtized alatt módszeres megfigyeléssel szerzett tapasztalatainkkal hozzájáruljak az abdominalis myomectomia helyének meghatározásában a leiomyoma sebészi kezelésében.

25

2. CÉLKITŰZÉSEK A Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikán 15 év alatt abdominális myomectomiára került betegek rendelkezésre álló adatainak elemzése, az általam végzett műtétek során szerzett tapasztalataim és a myoma műtéti megoldása terén az utóbbi évtizedekben kialakult változások figyelembe vételével az értekezésemben célkitűzésem az alábbiak vizsgálata: 1. Hogyan változott a leiomyoma gyógyításában a szervmegtartó műtéti kezelés iránti igény 15 év folyamán? 2. Befolyásolja-e az életkor a méhmegőrző kezelés melletti döntést? 3. Abdominalis myomectomia alkalmazása peri- és postmenopausaban. 4. Történik-e myomectomia tünetmentes daganat esetén? 5. Befolyásolja-e az életkor a leiomyomák elhelyezkedését, méretét, számát valamint az uterusüreg megnyitásának gyakoriságát? 6. Melyek

az

abdominalis

myomectomiára

alkalmas

betegek

kiválasztásának szempontjai? 7. Változik-e a postoperativ morbiditás és az ápolási idő, ha műtét során az uterusüregét megnyitjuk? 8. Befolyásolja-e

a

myomectomia

alatt

megnyitott

uterusűr

reprodukciós eredményeket? 9. A terhességben növekvő leiomyoma okozhat-e magzati károsodást?

26

a

3. MÓDSZEREK 3.1. Adatgyűjtés Klinikánk 15 éves anyagában (1990. január 1 és 2004. december 31 között) 504 abdominalis myomectomia történt. A műtétre kerülő betegek adatait retrospektív összegyűjtöttem. Az adatgyűjtésnél felhasználtam a klinikán alkalmazott kórlapot, műtéti naplót, betegkartont, ultrahangvizsgálat és a szövettani feldolgozás során készült leleteket. Az UH vizsgálat írásos dokumentumait UH vizsgálathoz készített számítógépes rendszer segítségével, a szövettani vizsgálat eredményeit a szövettani laboratórium archívumából gyűjtöttem össze. A feldolgozásra kerülő betegek kiválogatását a műtéti naplókból a műtét neme alapján végeztem, majd a beteghez tartozó azonosító segítségével kerestem meg a kórlapokat, betegkartonokat, UH és szövettani leleteket. Az utánkövetés adatainak pontosításához postai levél formájában kérdőívet küldtem a kiválogatott betegek címére. Ha a beteg nem volt elérhető az általunk nyilvántartott lakcímen, az országos adatnyilvántartó segítségét vettem igénybe. A kérdőív a műtétet követően kialakuló szövődmény és ápolási napok száma, valamint a műtét után létrejött terhességekre vonatkozó kérdéseket tartalmazott. Betegazonosító felhasználásával adatszolgáltatást kértem az Országos Egészségbiztosítási Pénztártól. Adatkezelés: A betegek adatait excell adatkezelő program segítségével rendszereztem a következő adatok felhasználásával. Betegazonosító, műtét időpontja, beteg életkora, a műtét indikációja, a myoma mérete bimanuális és/vagy UH vizsgálattal és/vagy műtéti leírás alapján és/vagy szövettani eredmény alapján. Felhasználtam az adatgyűjtéskor a myoma elhelyezkedését az uterus falának rétegeiben (submucosus, intramuralis, subserosus, intraligamentaris), a műtét során a myoma göb eltávolításakor megnyitottuk-e a méh endometrium üregét a hasüreg felé vagy nem, a műtét alatt és a műtét után a kórházban fellépő szövődményeket, a kórházban töltött napok számát és a későbbi fogamzást, annak sorsát.

27

3.2. Vizsgált betegcsoportok Beteganyagomat három szempont szerint csoportosítottam. Az első csoportban vizsgáltam az abdominalis myomectomiára kerülő betegek jellemzőit a rendelkezésemre álló adatok alapján. A második csoportba gyűjtöttem össze a myomagöbök elhelyezkedése, mérete, száma szerinti abdominalis myomectomiára alkalmas eseteket. A csoporton belül összehasonlítottam azoknak a betegeknek az adatait, akiknél az uterus üregét a műtét során megnyitottuk azokkal, akiknek nem nyitottuk meg a méh endometriumát a göb kiágyazása alatt. Arra kerestem a választ, hogy milyen hatással van az uterus űr megnyitása a perioperatív morbiditásra az enucleatio során. A harmadik betegcsoportot azok képezték, akik a myomectomiát követően terhesség vállalását tervezték. Szelekciós kritériumnak tekintettem a műtéti indikációk közül a sterilitas és/vagy habituális vetélés miatti eseteket. Vizsgáltam a jellemzőket külön-külön, a létrejött terhességek arányát és kimenetelét. Külön csoportot képeztek azok az esetek, melyekben az enucleatio során megnyílt az endometrium és azok ahol érintetlen maradt. Összehasonlíottam a két csoport adatait egymással, hogy megvizsgáljam az endometriuműr megnyílásának hatását a reprodukcióra. 3.2.1. Szervmegőrző abdominalis műtétre került betegek adatainak elemzése A betegek adatait rendszereztem, majd vizsgáltam a laparotomia útján végzett myomectomiák évenkénti számát. A 15 évet 3x5 évre bontva összehasonlítottam az ötéves periódusokat az életkor megoszlása, a műtéti indikáció és a perioperatív morbiditas vonatkozásában. Vizsgáltam az életkor szerinti eloszlást öt éves intervallumokat tekintve. Külön vizsgáltam az utolsó reproduktív éveikben levő (41-45 éves) és a >45 korcsoportot. Elemeztem az egyes korcsoportok gyakoriságát a 15 év alatt 5 évenként összegezve. Az életkorcsoportból kiemeltem azokat az esteket, akik 46 év felett voltak. Klinikánk beteganyagából célzottan gyűjtöttem olyan abdominalis hysterectomiára került betegeket, akiknek az életkora, a műtét időpontja (legfeljebb 3 hónap különbség volt a műtét időpontját tekintve), a műtéti indikáció, a myoma göbök jellemzői azonosak vagy nagyon hasonlóak voltak a vizsgált, 46 év feletti, abdominális myomectomiára került beteg jellemzőivel. A

célzottan

szelekciós

kritériumok

alapján

kiválogatott

betegcsoport

perioperatív jellemzőit, a pre- és postoperativ transzfúzió szükségességét, a műtét alatti 28

vérveszteséget, a postoperativ időszakban kialakult lázas állapotot, a nem várt sebészi beavatkozásokat, az életveszélyes állapot kialakulását és a relaparotomia gyakoriságát összehasonlítottam az abdominalis myomectomiára került betegek adataival. Megnéztem melyek a leggyakrabban előforduló indikációk. A műtéti indikációk közül a vérzés, fájdalom, meddőség, habituális vetélés, nagyság és/vagy növekedés, egyéb, terhességben a myoma jelentős növekedése gyakoriságát analizáltam. A tünetek előfordulhattak önállóan, vagy egyszerre több tünet megjelenése vezetett a műtét végzéséhez. A tünetek gyakorisági sorrendjének felállításakor egy-egy tünetet önállóan is figyelembe vettem, függetlenül attól, hogy egy betegnél több tünet is előfordulhatott, ezért a tünetek száma nem egyezik az elvégzett műtétek számával. Az egyéb kategóriába

soroltam

azokat

az

eseteket,

amikor

nőgyógyászati

vagy

ultrahangvizsgálat/szűrés során észleltük a myomát anélkül, hogy jelentősebb panaszt okozott volna a betegnek. Megfigyeltem milyen volt a myomák elhelyezkedése az uterus állományán belül. Submucosus, intramuralis, subserosus és intraligamentaris elhelyezkedést különböztettünk meg. Esetenként egy méhen belül több göb is előfordult, ha más-más rétegben helyezkedett el, feltüntettem valamennyi göb elhelyezkedését, ezért az értékelésben a műtétek száma és az eltávolított myomagöbök száma nem azonos. A myomák elhelyezkedését elemeztem az életkor függvényében is. Analizáltam a myomák méretét és a különböző méretű csoportba tartozó myomagöbök előfordulási gyakoriságát. Négy csoportot képeztem: a < 30 mm, a >30 <50 mm, a > 50 és < 70 mm átmérőjű és a >70 mm átmérőjű csoportot. Kiterjesztettem az elemzést az egyes életkorcsoportokra vonatkozóan is. Vizsgáltam az egy uteruson belül elhelyezkedő myomák számát és az életkorcsoportokhoz viszonyított arányát. Külön kiemeltem azokat az eseteket, amikor a myoma intramuralis/submucosus elhelyezkedésű volt és/vagy a mérete ≥70 mm és/vagy az egy uteruson belül elhelyezkedő myomák száma több volt, mint 3. Külön betegcsoportot képeztem azokból az esetekből, amikor a myoma >5 cm és/vagy a submucosusan elhelyezkedő göb >3cm és/vagy a fibroid az intramuralis rétegben és/vagy az eltávolítandó myomák száma >3 volt. Megnéztem a műtét alatt és a műtétet követő 7-10 nap alatt kialakuló szövődmények, így a vérveszteség miatti transzfúzió, az ismételt laparotomia, a több napig tartó lázas állapot előfordulási gyakoriságát és a kórházban töltött ápolási napok számát. 29

Néhány esetben a betegnek a myoma okozta vérzés miatt kialakult anaemiára miatt már a műtétet megelőzően vért kellett kapnia. Ezt a műtét előtti beavatkozást is a szövődmények közé soroltam: transzfúzió műtét előtt. 3.2.2. Laparotomia során végzett myoma enucleatiora alkalmas betegek adatainak összehasonlító elemzése aszerint, hogy az uterus üregét a műtét során megnyitottuk vagy zárt maradt A második vizsgált betegcsoportba gyűjtöttem össze a myomagöbök elhelyezkedése, mérete, száma szerinti abdominalis myomectomiára alkalmasnak talált eseteket. Az 504, általunk végzett abdominalis myomectomiából kiválogattam azokat az eseteket, amikor a fibroid intramuralis elhelyezkedésű és vagy a submucosusan beágyazódott göb > 3 cm és/vagy az a fibroid >5 cm és/vagy az egy uteruson belül elhelyezkedő göbök száma >3 volt. A már ismert adatokat ebben a csoportosításban is elemeztem. Az irodalomban számos tanulmány bizonyítja, hogy a myomák sebészi kezelése során a szervmegőrző abdominalis myomectomia perioperativ morbiditása nem rosszabb, mint a jól bevált hysterectomiáé, de nem találtam összehasonlító elemzést arra vonatkozóan, hogy van-e különbség a perioperatív morbiditásban, ha a myomectomia során az uterusűrt megnyitjuk vagy intact marad. Összehasonlítottam azoknak a betegeknek az eredményeit, akiknél az enucleatio során az endometrium ürege a hasüreg felé megnyílt azokkal, akiknél az uterusürege nem nyílt meg. Az összehasonlítás során vizsgáltam a betegek átlagéletkorát, a műtéti indikációt, a myomák elhelyezkedését, méretét és számát, a műtétet követően kialakult szövődményeket és a kórházi ápolási napok számát. 3.2.3. Az abdominalis myomectomiát követő reprodukció jellemzőinek vizsgálata A harmadik csoportban 229 beteget analizáltam. A kiválogatás kritériumának a meddőségi vagy habituális vetélés miatti indikációt tekintettem. Azt vizsgáltam, hogy az abdominalis myomectomia milyen hatással van a műtétet követő reprodukcióra. A műtétet követően a betegeknek 6 hónapon belül nem ajánlottuk terhesség vállalását a várandósság és szülés alatt fellépő, a nem kellően gyógyult heg miatt kialakuló szövődmények megelőzésének érdekében. Meghatároztam a beavatkozás során az uterus űr megnyílásával járó esetek számát, a fogamzás gyakoriságát és a megfogant terhességek sorsát, azt, hogy a terhesség kialakulását megelőzően történt-e in vitro 30

fertilisatio (IVF), a műtétet követő 7-10 napon belül kialakult szövődményeket, ezen belül a pre- és postoperativ transzfúzió gyakoriságát, a relaporotomiára kerülő betegek számát és a lázas eseteket. Lázas állapotnak tekintettem a műtét után 24 órán túl fellépő 38 C fok feletti hónaljban vagy fülben mért hőmérsékletet. A 229 terhességre vágyó beteget két csoportba gyűjtöttem aszerint, hogy az enucleatio során az uterusűrt megnyitottuk, vagy nem nyitottuk meg és a két csoport adatait összehasonlítottam egymással. Az összehasonlítás során vizsgáltam a myomák elhelyezkedését, méretét és számát, a betegek átlagéletkorát, a műtétet követően kialakult szövődményeket az ápolási napok számát valamint a terhességek, spontán vetélések, szülések gyakoriságát és sorsát a műtétet követő két éven belül. 3.3 Abdominalis myomectomia műtéti leírása A laparotomiával végzett myomectomia műtét végzése során a myomás uteruson általában a verticalis incisiót részesítettük előnyben, hogy a tubasérülést és az arteria uterina átvágását elkerüljük. Egy metszésből gyakran több góc is kiágyazható volt. Ha a myoma lateralis irányban helyezkedett el, akkor az oldalirányból futó ereződéssel párhuzamosan metszettünk. Arra törekedtünk, hogy minél kevesebb legyen a serosametszés. A myoma kihámozása során fontos szempontnak tekintettük, hogy a pseudocapsulán a metszésnek át kell hatolnia, egyébként értékes izomszövetet is eltávolíthatunk, és nagy vérzést kaphatunk. A myometriumot igyekeztünk megkímélni. Megfigyeléseink

szerint

a

myoma

környezetében

myomectomia után 3-6 hónap után visszafejlődik.

31

látott

izomhypertrophia

a

1. ábra. Submucosus myoma eltávolítása.

2. ábra. Az enucleatio alatt megnyitott uterus űr

32

Amennyiben az uterusűr megnyílt a myomák eltávolítása kapcsán, a cervixen át draint vezettünk ki, melynek uterinalis végét U (esőcsepp vagy teniszütő) alakban meggörbítettük, a drainen lévő hurkot rögzítettük, ezzel akadályozva az endometrium falak összefekvését (1. 2. 3. ábra). Először csomós öltésekkel az endometriumot az uterusűrbe helyezett drain felett zártuk, hogy ne evertálódhasson (4. ábra).

A myomaágyak falait 2-0 vagy 3-0

felszívódó fonallal (pl. Vicryl vagy Safil), szükség esetén több rétegben csomós vagy dohányzacskóöltéssel szorosan egyesítettük. A fő metszésvonal ellátására tovafutó varratsort alkalmaztunk, hogy csökkentsük a postoperativ adhaesiók kialakulásának lehetőségét (5. ábra).

3. ábra. Az uterus űrbe helyezett drain abdominalis myomectomiában

33

4. ábra. Az endometrium zárása az uterusűrbe helyezett drain felett

5. ábra Az enucleatio után a fő metszésvonal ellátása Fontos szempont volt a serosaréteg megfelelő összefektetése. Szükség esetén a kimaradt részeket 4-0 öltésekkel zártuk. Klinikánkon a sebet egyes esetekben Surgicel (Interceed) hálóval (felszívódó haemostaticus cellulóz membrán) fedjük. A megfelelő

34

zárást előfeltételnek tekintettük, hogy ne keletkezzék uteroperitonealis fistula vagy méhfalruptura. Ha a méhűr megnyílt, perioperatív antibioticum-kezelést alkalmaztunk. 3.4. Az alkalmazott statisztikai analízis. A statisztikai elemzéseket Statistica softwarrel (StatSoft Inc., Tulsa, OK) végeztük. Heteroszkedasztikus egy- illetve kétszélű Student-féle t tesztet használtunk a folyamatos értékek

összehasonlításához.

A

várható

és

a

megfigyelt

adatok

közötti

függetlenségvizsgálatot χ2 teszttel, alacsony esetszám esetén a Fisher teszttel számoltuk. A statisztikai szignifikanciát P<0.05 értékben határoztuk meg.

35

4. EREDMÉNYEK 4.1. Abdominalis myomectomia. 4.1.1. Az elvégzett műtétek száma Klinikánkon 1990. január 1. és 2004. december 31. között 504 esetben végeztünk laparotomia útján myomaenucleatiót. A 15 év alatt az évenként végzett műtétek száma jelentősen növekedett, a kezdeti éves 4 myomectomiával szemben 2004-ben 105 műtét történt, ez 26-szoros emelkedést jelent (6. ábra). 120 105 100

100 80 60

50

40

38

37 28

27 19

20 0

53

12

10

5

4

1990

1992

9

7

1994

1996

1998

2000

2002

2004

6. Ábra. Myomectomián átesett betegek száma az évek függvényében. 4.1.2. A műtétek életkor szerinti megoszlása A vizsgált anyagban a myomaenucleatión átesett betegek életkora 20 és 55 év között mozgott. Az átlagéletkor 33,0 év volt (SD+/- 4,09). (7. ábra)

20

25

30

35

40

45

50

55

7. ábra. Myoma enucleatio eloszlása életkor szerint

36

Az életkorra vonatkozó ötévenkénti bontásban azt találtam, hogy a 31-35 éves korcsoportba esett a műtött betegek több mint egyharmada [172/504 (34,1%)], ezt követte a 36-40 év közötti korcsoport, itt 137/504 (27,2%) esetben történt műtét. Megállapítottam, hogy a 31-45 év közötti betegeknél végeztük a műtétek 73,6%-át, ez 371/504 eset volt. Az utolsó reproduktív éveikben (41-45 éves) lévő korcsoportban 62/504 (12,3%) nő esetében végeztünk műtétet. Anyagomban 9/504 (1,8%) esetben volt a beteg életkora 46 év feletti (3. táblázat). 3. táblázat. Abdominalis myomectomiák száma életkor szerinti bontásban Életkor 20-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 >50

Összesen 25 99 172 137 62 7 2 504

% (25/504) 4.96 (99/504) 19.64 (172/504) 34.13 (137/504) 27.18 (62/504) 12.30 (7/504) 1.39 (2/504) 0.40 100.00%

Összehasonlítottan, háromszor öt évre bontva a 15 évet, az öt éves periódusokba eső életkorcsoportokat (8. ábra). A 31-40 év közöttiek együttes aránya nem változott. 100% 90% 80% 70% >40 év 36-40 év 31-35 év 26-30 év 20-25 év

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

1990-1994

1995-1999 Műtét időpontja

2000-2004

8. ábra Myoma enucleatióra került betegek életkorcsoportok szerinti aránya öt éves bontásban Jelentős változást mutat a 36-40 év közé eső betegek aránya 42.5%-ról 17.5%-ra csökkent a második ötéves intervallumban, és az utolsó harmadban ismét emelkedett,

37

csaknem elérte a 30%-ot. A 31-35 év közé eső betegek aránya ezzel szemben 20.0%-ról 36.7%-ra nőtt a vizsgált időszak második harmadában és alig csökkent, 34.8%-ra az utolsó öt évben. A harmadik harmadban a két korcsoportból hasonló arányban kerültek betegek műtétre. A 40 év felettiek aránya megduplázódott a vizsgált időszak második harmadára 7.50%-ról 14.58%-ra nőtt, a következő években ez az arány nem emelkedett tovább. A 26-30 év közöttiek aránya hasonló volt a tizenöt év alatt ötévenkénti összegzésben. (4. táblázat) 4. táblázat A myomectomiák száma és aránya életkor szerinti csoportosításban az eltelt idő függvényében ötévenként Idő/Életkor 1990-1994 év 1995-1999 év 2000-2004 év Összes

20-25 év 2 5.00% 10 7.81% 13 3.86% 25 4.04%

26-30 év 31-35 év 36-40 év >40 év Összes 10 8 17 3 40 25.00% 20.00% 42.50% 7.50% 7.93% 29 47 23 19 128 22.65% 36.71% 17.96% 14.84% 25.39% 60 117 97 49 336 17.85% 34.82% 28.86% 14.58% 66.66% 99 172 137 71 19.64% 31.85% 27.18% 14.08% 504

4.1.3. Abdominalis myoma enucleatio a peri- és postmenopausában Az 504 elvégzett abdominalis myomectomiából 9 esetben volt a betegek életkora 48 év felett (1.8%; 9/504) ebből 6 (1.19%; 6/504) beteg kívánt hormonpótlást a myomectomia után. Ezekhez az esetekhez célzottan válogatott betegek jellemzőit hasonlítottam abdominalis hysterctomiára kerülő esetekből. A 9 hysterectomiára került beteget úgy válogattam ki klinikánk beteganyagából, hogy az életkor, a műtét időpontja, a műtéti indikáció azonos vagy nagyon hasonló legyen a vizsgált 9 abdominális myomectomián átesett beteg jellemzőivel. Összehasonlítottam a két csoport perioperatív szövődményeit és azt találtam, hogy az abdominalis myomectomiás 9 betegből egy esetben vált szükségessé postoperativ transzfúzió adása. Nem volt szükség preoperativ transzfúzió adására egyik csoportban sem alacsony haemoglobin érték miatt. Nem volt különbség a két csoport között a lázas állapot előfordulási gyakoriságában. Egyik csoportban sem alakult ki nem várt sebészi szövődmény vagy súlyos, életveszélyes állapot.

38

A kórházi ápolási napok száma átlagosan valamivel magasabb volt a myomectomián átesettek között, de a különbség nem szignifikáns. Kifejezetten hosszabb időt töltöttek kórházban azok a betegek, akiknek a műtét alatt megnyílt az uterus ürege és a behelyezett draint a postoperativ 9-10 napon távolítottuk el. A hormonpótlásban részesülő betegek esetén egy év múlva végzett ultrahang vizsgálattal nem találtam újabb myoma göböt a méh állományában. Eredményeinket az 5. és 6. táblázatban foglaltam össze.

5. táblázat Az abdominalis myomectomiára került betegek adatai * azok a betegek, akik a műtét után hormonpótló kezelést kértek

Életkor /év/

Műtéti idikáció

Myoma mérete /cm/

Myoma elhelyezkedése

Myomák száma

Szövődmények

Megnyílt-e az uterus ürege

transzfúzió

Kórházi ápolási napok száma 12

1.

48

vérzészavar, fájdalom

1,2,3

3

2. * 3. 4. * 5. * 6. * 7. * 8. 9. *

48

vérzészavar

5

intramuralis subserosus subserosus

1

Nem volt

6

nem

49 49

nagyság/növekedés fájdalom

1,1,4,5 3,5

intramuralis intramuralis

4 2

Nem volt Nem volt

6 5

igen nem

49

vérzészavar

5,10

submucosus intramuralis Intramuralis subserosus intramuralis

2

Nem volt

12

igen

49

nagyság/növekedés

4,4,8,10

4

Nem volt

8

nem

50

vérzészavar, fájdalom

8

1

Nem volt

7

nem

54 55

vérzészavar, fájdalom vérzészavar, fájdalom

5 2,2,5,7,8

submucosus submucosus intramuralis

1 5

Nem volt Nem volt

7 9

nem igen

39

igen

6. táblázat Az abdominalis hysterectomiára került betegek adatai * azok a betegek, akik a műtét után hormonpótló kezelést kértek

Életkor

Műtéti indikáció

Myoma méret

Myoma elhelyezkedése

Myomák száma

Szövődmények

Kórházi ápolási napok száma

intramuralis intramuralis submucosus, intramuralis intramuralis intramuralis intramuralis, subserosus intramuralis submucosus, intramuralis submucosus, intramuralis

2 1 4

Nem volt Nem volt Nem volt

6 6 6

3 2 3

Nem volt Nem volt Nem volt

5 6 5

1 2

Nem volt Nem volt

5 6

2

Nem volt

7

(év) (cm) 3,1 5 2,2,3,5

1. * 2. * 3. *

47 48 49

vérzészavar vérzészavar vérzészavar, fájdalom

4. 5. 6.

49 49 46

2,2,5 3,2 1,5,7

7. 8. *

50 54

vérzészavar fájdalom vérzészavar növekedés vérzészavar vérzészavar

9. *

55

vérzészavar, fájdalom

5,7

7 3,5

4.1.4. Műtéti indikáció Azt találtam, hogy 410 (81.4%) esetben egyetlen vezető tünet adta a műtéti indikációt, két tünete volt 80 (15.9%) betegnek és 14-en (2.8%) számoltak be három tünetről. A leggyakrabban előforduló javallat a fájdalom [152 (30.2%)] volt, ezt követte a meddőség [146 (29.0%)], majd a vérzés [126 (25.0%)]. Anyagomban mindössze 12 (2.4%) beteg esetében fordult elő az anamnézisében habituális vetélés. A műtétre kerülők csaknem egyharmadában [150 (29.8%)] tünet- és panaszmentes nők nőgyógyászati bimanualis vizsgálata vagy ultrahangvizsgálata során került sor a leiomyoma észlelésére. Két esetben történt a myomectomia terhesség alatt a nagyméretű myoma gyors és jelentős növekedése miatt (7. táblázat). A műtéti időszakot öt éves intervallumokra bontva azt látjuk, hogy mindhárom ötéves harmadban más volt a leggyakoribb műtéti indikáció. A vezető tünet minden harmadban az eseteknek megközelítőleg 1/3-át adja, de 1990-1994 között a fájdalom volt a leggyakoribb tünet, 33%-os gyakorisággal jelent meg a műtétre felvett betegeknél, 1995-1999 között a meddőség 28%-os gyakoriságát és 2000-2004 között az egyéb indikáció 29%-os gyakoriságát találtam (9. ábra).

40

7. táblázat: A myomaenucleatióra kerülő betegek műtéti indikációjának előfordulási gyakorisága. Indikáció vérzés vérzés, fájdalom vérzés, fájdalom, meddőség vérzés, meddőség vérzés, nagyság és/vagy növekedés fájdalom fájdalom, meddőség fájdalom, nagyság és/vagy növekedés fájdalom, egyéb meddőség meddőség, nagyság és/vagy növekedés meddőség, egyéb habituális vetélés habituális vetélés, egyéb nagyság és/vagy növekedés egyéb terhességben a myoma jelentős növekedése egyéb, terhességben a myoma jelentős növekedése fájdalom, meddőség, nagyság és/vagy növekedés Összesen

Összesen 59 43 13 9 2 77 11 2 5 106 2 4 11 1 6 150 1 1

(1/504)

1 504

120

% (59/504) 11,71 (43/504) 8,53 (13/504) 2,58 (9/504) 1,79 (2/504) 0,40 (77/504) 15,28 (11/504) 2,18 (2/504) 0,40 (5/504) 0,99 (106/504) 21,03 (2/504) 0,40 (4/504) 0,79 (11/504) 2,18 (1/504) 0,20 (6/504) 1,19 (150/504) 29,76 (1/504) 0,20 0,20

(1/504) 0,20 100,00

112 97

100 83

85

80

vérzés fájdalom meddőség habituális vetélés nagyság egyéb

60 48 37 38

40 16

20 6

37

12

12 1 1

5 4

6 8

1995-1999

2000-2004

0 1990-1994

Műtét időpontja

9. ábra Műtéti indikációk gyakorisága öt éves bontásban

41

A vizsgált műtéti indikációkat ötéves bontásban elemeztem úgy is, hogy egy csoportot képeztek a panaszokat okozó indikációk (a vérzés, fájdalom és a növekedés). A második csoportot a meddőség és a habituális vetélés, vagyis a reprodukciós igénnyel műtétre került esetek képezték. Az egyéb indikáció adta a harmadik csoportot. 8. táblázat: Műtéti indikáció gyakorisága öt éves bontásban Indikáció

1990-1994

1995-1999

2000-2004

% % % panaszt okozó tünetek 47.91 (23/48) 46.74 (79/169) 48.08 (188/391) meddőség vagy habituális vetélés 27.08 (13/48) 31.36 (53/169) 23.27 (91/391) egyéb 25.00 (12/48) 21.89 (37/169) 28.64 112/391)

Azt találtam, hogy nem változott háromszor öt éves bontásban a panaszokat okozó indikációval műtétre kerülők gyakorisága, mindhárom harmadban 46-48% között volt. Előbb emelkedett, majd jelentősen csökkent a reprodukció utáni vággyal műtétre kerülők aránya 27.08%-ról 23.27%-ra. A bimanuális vagy UH vizsgálattal észlelt myomák miatt történő műtétek száma először csökkent majd emelkedett a vizsgált 15 alatt (8. táblázat, 10. ábra).

100% 25 80%

Esetszám

22 60%

25

22 23

29 22

28

22

22

25

22

21

1995-1999

2000-2004

40% 33

egyéb méret habituális vetélés meddőség fájdalom vérzés

20% 13 0% 1990-1994

Műtét dátuma

10. ábra Az abdominális myomectomiára került betegek műtéti indikációinak megoszlása ötévenkénti bontásban

42

4.1.5. Fibromyomák jellemzői 4.1.5.1. Elhelyezkedés Azt találtam, hogy az 504 elvégzett műtét kapcsán 257 (257/504; 51.0%) esetben az eltávolításra kerülő myomák csak intramuralis elhelyezkedésűek voltak, 80 (80/504; 15.9%) esetben az intramuralisan elhelyezkedő myoma mellett találtam más rétegben elhelyezkedő göböket is. Csak subserosus elhelyezkedést találtam 117 (23,2%) esetben, 73 (14,5%) esetben a subserosusan elhelyezkedő göbök mellett az uterus fal többi rétegében is lehetett egy vagy több göböt találni. Csak submucosusan elhelyezkedő myomás eseteink száma 39 (7,7%,) volt, ezekből 19 (3,7%) esetben a submucosus elhelyezkedés

mellett

más

rétegben

is

volt

myomagöb.

Intraligamentarisan

elhelyezkedő göböt 7 esetben távolítottunk el. Egy esetben az adenomyosis körülírt göb hiányában egységesen nagyobbította meg a méh falát minden irányban, de a beteg annyira ragaszkodott a méh megtartásához, hogy elvégeztük az adenomyotikus méhfal részleges resectioját (9. táblázat). 9. táblázat A myomák mérete és elhelyezkedése

Myoma elhelyezkedése adenomyosis intraligamentaris intraligamentaris, submucosus intramuscularis intramuscularis, subserosus intramuscularis, intraligamentaris submucosus submucosus, intramuscularis submucosus, intramuscularis, subserosus submucosus, subserosus subserosus subserosus, intraligamentaris subserosus, submucosus Végösszeg

Méret < 30 mm 30-50 mm 50-70 mm

Összesen > 70 mm 1

2

1 2

14

1 87

57

99

1 257

4

31

9

21

65

1

18

10

1 10

1 39

5

3

5

13

1

21

1 45

1 25

2

40

2 192

43

108

1

26

2 117

1

3

164

2 504

Ha a myomák elhelyezkedését az életkor függvényében vizsgáltam, akkor azt találtam, hogy az intramurálisan elhelyezkedő göbök aránya minden korcsoportban 50% feletti, legmagasabb a 20-25 éves csoportban 71.42% (11. ábra).

100% Myomák elhelyezkedése (%)

90% 80% 70% intraligamentalis submucosus intramuscularis subserosus

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% intraligamentalis submucosus intramuscularis subserosus

20-25

26-30

31-35

36-40

>40

0 0 20 8

2 5 61 33

3 4 113 61

2 2 95 61

0 8 49 27

Életkor (év)

11. ábra Myomák elhelyezkedése az életkor függvényében Ha azt vizsgáltam, hogy az egy rétegben elhelyezkedő göbök hogyan oszlanak meg a különböző életkorcsoportok között, akkor azt láttam, hogy a subserosus elhelyezkedésűek egyforma arányban találhatók a 31-35 és 36-40 éves korcsoportokban 32.1%. Az intramurális és intraligamentaris elhelyezkedésűeknek a 31-35 éves korcsoportban volt magasabb az aránya a többi korcsoporthoz viszonyítva 33.43% illetve 42.85%. A submucosus göböket vizsgálva jelentősen magasabb arányban találtam előfordulásukat a 40 év feletti korcsoportban, ez 42.1% volt (10. táblázat).

44

10. táblázat A myomák elhelyezkedésének és a beteg életkorának összefüggései (elhelyezkedés/életkor csoport; a myomák száma azért lehet 504-nél több, mert egy betegben többféle elhelyezkedésű myoma is lehet)

Elhelyezkedés/életkor subserosus

20-25 8 (8/190) 4.21%

26-30 33 (33/190) 17.36%

20 20/338) 61 (61/338) 5.91%) 18.04% 5 (5/19 0 26.31% 2 (2/7 0 28.57% 28 101 (28/554) (101/554) 5.05% 18.23%

intramuralis submucosus intraligamentalis Összes

31-35 61 (61/190) 32.10% 113 (113/338) 33.43% 4(4/19 21.05% 3 (3/7 42.85% 181 (181/554) 32.67%

36-40 61 (61/190) 32.1%

>40 27 (27/190) 14.21%

Összes

95 (95/338) 28.10% 2 (2/19 10.52% 2(2/7 28.57% 160 (160/554) 28.88%

49 (49/338) 14.49% 8 (8/19 42.1%

338

7 84 (84/55) 15.16%

Az 504 esetből 40 (7,9%) esetben a myomagöb (vagy -göbök) átmérőjének nagysága nem érte el a 30 mm-t, 192 (38,1%) esetben a göb átmérőjének nagysága >30 <50 mm közötti volt, 108 (21,4%) esetben > 50 és < 70 mm közötti és 164 (32,5%) esetben > 70 mm volt. Ha a myomák méretét vizsgáltam az életkor függvényében, akkor azt találtam, hogy a >30 <50 mm átmérőjő göbök fordulnak elő leggyakrabban valamennyi korcsoportban, 37-44%-os gyakorisággal, kivéve a 31-35 éves korcsoportot, ahol a >70 mm átmérőjű göbök a leggyakoribbak (41.48%). Összevonva > 50 és < 70 mm közötti és a > 70 mm nagyságú göbök gyakoriságát, azt láttuk, hogy 26 éves kor felett a göbök több mint 50%-a nagyobb 5 cm-nél. Ha azt vizsgáltuk, hogy egy-egy méretcsoporton belül melyik életkorcsoportban a legmagasabb az arány akkor azt találtuk, hogy a 30-50 mm és a > 70 mm átmérőjű göbök leggyakrabban a 31-35 éves korcsoportban fordulnak elő 30.89 % és 43.09 %. A < 30 mm és > 50 de < 70 mm átmérőjű fibroidok a 36-40 éves korcsoportban fordulnak elő gyakrabban, 40.0 % és 29.35%-os gyakorisággal (12.

45

19

0

4.1.5.2. Méret

ábra).

190

554

Különböző méretű myomák előfordulása (%)

100% 90% 80% 70% ≥70 mm > 50 és < 70 mm 30-50 mm < 30 mm

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ≥70 mm > 50 és < 70 mm 30-50 mm < 30 mm

20-25

26-30

31-35

36-40

>40

10 4 11 0

32 23 37 7

72 29 59 12

33 32 56 16

17 21 28 5

Életkor (év)

12. ábra: A myomák nagyság szerinti előfordulása az életkor függvényében 4.1.5.3. A myomagöbök száma egy uterusban Az 504 műtétből 66 esetben távolítottunk el 3-nál több myomagöböt egy ugyanazon uterusból és 6 esetben a göbök száma egy méhen belül 10-14 közötti volt. A myomák számának emelkedésében mérsékelt, de határozott növekedés volt látható az életkor függvényében (13. ábra).

Myomák száma az életkor függvényében

Myomák száma (átlag)

2,5

2,27

2,34

1,99

2 1,65

1,66

20-25

26-30

1,5

1

0,5

0 31-35

36-40

>40

Életkor (év)

13. ábra Az eltávolított myomák száma az életkor függvényében

46

4.1.6. Műtét alatti szövődmények Az 504 elvégzett műtétből 67 (13,3 %) esetben alakult ki szövődmény. Transzfúziót adtunk a műtét után 37 (7,7%)

esetben, 11 (2,2%)

esetben kényszerültünk

relaparotomiára vérzés miatt, ami a műtéti területet vagy a hasfalat érintette. Két esetben végződött a relaparotomia hysterectomiával, az egyik esetben az életkor (43 év) és a vérzés, a másik esetben a postoperativ szakban kialakuló kémiai peritonitis tünetei miatt. Lázas állapot 13 (2,95%) esetben alakult ki a műtét után (11. táblázat). 11. táblázat A műtét alatt és a műtétet követő 7-10 nap alatt kialakuló szövődmények Szövődmény vérveszteség miatti transzfúzió vérveszteség miatti transzfúzió, ismételt laparotomia vérveszteség miatti transzfúzió, ismételt laparotomia,több napig tartó lázas állapot vérveszteség miatti transzfúzió, ismételt laparotomia,transzfúzió műtét előtt vérveszteség miatti transzfúzió, több napig tartó lázas állapot ismételt laparotomia több napig tartó lázas állapot transzfúzió műtét előtt ismételt laparotomia, több napig tartó lázas állapot Összesen

Összesen 37 5

% 55,22 7,46

2

2,99

1 2 2 13 4 1 67

1,49 2,99 2,99 19,40 5,97 1,49 100,00

Az átlagos ápolási nap 7 volt (12. táblázat). Az ápolási napok száma a 15 év alatt jelentősen változott. Az első időszakban a laparotomián átesett betegeket szakmai protokoll alapján 7-10 napig ápoltuk a klinikán, majd ez fokozatosan 3-5 napra csökkent. Azokban az esetekben amelyeknél a műtét alatt az uterusürege megnyílt és draint helyeztünk az endocavitalis térbe a drain eltávolítása általában a 9-10. postoperatív napon történt. Az ápolási napok száma ezért általában 10-11 nap volt ezekben az esetekben.

12. táblázat. Ápolási napok száma az életkor függvényében Életkor 20-25 Ápolási napok (átlag) 7,16

26-30

31-35

36-40

>40

7,52

7,46

7,26

7,34

47

4.1.7. Ismételt műtét Az első laparotomiát követően 4 betegnél néhány éven belül ismét myomectomiára került sor az újra megjelent myomák miatt. 4.1.8. Abdominalis myomectomiára alkalmas esetek a myomák elhelyezkedése, mérete és száma alapján Klinikánkon az esetek 83,92%-ában azért történt laparotomia útján a myomectomia, mert a myoma >5 cm (273 eset, 273/504; 54.16%), és/vagy submucosusan elhelyezkedő göb >3cm (9 eset. 9/504; 1.78%) és/vagy a fibroid az intramuralis rétegben volt (338 eset, 338/504; 64.06%) és/vagy az eltávolítandó myomák száma >3 (66 eset, 66/504; 13.09%) (13. táblázat). 12. táblázat. Abdominalis myomectomiára alkalmas esetek

Kritériumok Eesetszám

>5cm 273

>3db 66

submusosus >3cm 9

intramuralis 338

összesen 423

4.2. Az uterusűr megnyitásával járó esetek jellemzői. Összehasonlító elemzés azokkal az esetekkel amelyekben az uterusűr nem nyílt meg a műtét során. Az 504 általam vizsgált esetből 423 beteg felelt meg az abdominalis myomectomiára alkalmas eset szelekciós kritériumának. A 423 abdominalis myomectomiára került betegből 92 esetben enucleatio alatt megnyílt az uterusürege és 331 esetben (78.3%) zárva maradt (14. ábra). A betegek átlagéletkorában nem volt különbség a két csoportban (34.8 és 34.3 év). A műtéti indikáció analízisénél szignifikánsan magasabbnak találtam a vérzészavarral myomectomiára kerülők arányát a “megnyílt” csoportban. A többi műtéti indikáció előfordulási gyakoriságában nem találtam szignifikáns különbséget (14. táblázat).

48

100% Uterus üregének megnyílásának gyakorisága (%)

90%

9

29

74

80% 70%

Megnyílt

60% 50% 40%

Nem nyílt meg

31

99

262

1990-1994

1995-1999 Műtét dátuma

2000-2004

30% 20% 10% 0%

14. ábra. Abdominalis myomectomia alatt megnyitott uterusűr aránya öt éves bontásban 14. táblázat Átlagéletkor és a műtéti indikáció gyakorisága abdominalis myomectomiában ha az uterusürege megnyílt vagy nem nyílt meg az enucleatio során "Nem nyílt meg" estek

"Megnyílt" esetek

34,3

34,8

P c 0,4563

Vérzészavar

65/331 (19,6%)

41/92 (44,6%)

<0.0001a

Fájdalom

100/331 (30,2%)

25/92 (27,2%)

0,5721

a

Meddőség

97/331 (29,3%)

28/92 (30,4%)

0,8336

a

Habituális vetélés

3/331 (0,9%)

3/92 (3,3%)

0,12

Nagyság és/vagy növeked

12/331 (3,6%)

1/92 (1,1%)

0,3144

113/331 (34,1%)

25/92 (27,2%)

0,2074a

Életkor (átlag) Indikáció (eset/össz %)

Egyéb

A myomák elhelyezkedésének gyakoriságát vizsgálva dominánsnak tekintettem egy uterusban elhelyezkedő több göb esetén a legnagyob méretűt és azt használtam fel az értékelésben. Subserosus elhelyezkedésű göböt 128 esetben, intramurálisan lévőt 38 esetben submucosus rétegbe ágyazódót 19 eseteben és intraligamentarisan növőt 5 esetben találtam. Egy uterusban több göböt 69 betegnél találtam. Az intramuralisan és subserosusan elhelyezkedő göbök esetén az uterus ürege szignifikánsan magasabb arányban nem nyílt meg a sebészi beavatkozás során (85.2% szemben a 14.8%-kal és 79.3% szemben 20.7%-al). A submucosusan elhelyezkedő göbök esetén a

49

b b

myomectomia során szignifikánsam gyakoribb volt az uterusüregének megnyílása (63,2% szemben 36,8% %-al). Az intraligamentarisan lévő göbök kihámozásakor nem nyílt meg az uterusürege egy esetben sem. A myomákat méretük alapján a korábban ismertetett méretcsoportokban (<30 mm, 30-50 mm, 50-70 mm, and > 70 mm ) vizsgáltam összehasonlítva az uterusürege “megnyílt” és “nem nyílt meg” esteket és nem találtam szignifikáns különbséget ebben a vonatkozásban a két csoport között. Nem volt kimutatható szignifikáns különbség a két csoport között az egy uterusból eltávolított göbök száma szerint (1,9 szemben 2,2 átlagosan) (15 táblázat). 15 táblázat A “megnyílt” és “nem nyílt meg” az uterusűr betegcsoportok analízise az elhelyezkedés, méret és eltávolított myoma göbök száma vonatkozásában. Nemnyílt meg az uteursűr

Megnyílt az uterusűr

P

2,2±1,9

1,9±1,6

0,3995

Subserosus

109/331 (32.9)

19/92 (20.7)

0,0233

Intramuralis

268/331 (80.1)

70/92 (76.1)

0,3014

Submucosus Intraligamentalis Méret (szám/össz eset (%))

7/331 (2.1) 5/331 (1.5)

12/92 (13.0) 0/92 (0)

<0,0001 -

<30 mm

17/331 (5.1)

2/92 (2.1)

0,1782

30-50 mm

109/331 (32.9)

22/92 (23.9)

0,0979

50-70 mm

79/331 (23.9)

30/92 (32.6)

0,0899

126/331 (38.1)

38/92 (41.3)

0,5728

Eltávolított göbök száma (átlag±SD) Elhelyezkedés (szám/össz eset(%))

>70 mm

c

a a b

b a a a

A szövődmények adatainak értékelésekor azt találtuk, hogy az uterusűr “megnyílt” esetekben szignifikánsan magasabb volt a műtét alatti vérveszteség (220 ml szemben a 180 ml átlagos műtét alatti vérveszteséggel) és ebből adódóan szignifikánsan magasabb volt a műtétet követően transzfúzióra szoruló betegek aránya (23,9% szemben 6,7%-kal). A “nem nyílt meg” az uterusűr csoportban nem történt preoperative transzfúzió, a “megnyílt” csoportban egy esetben kellett a vérszegénységet preoperativ transzfúzió adásával kezelni, így megállapíthatjuk, hogy nem volt szignifikáns különbség a két csoport között a preoperativ transzfúzió tekintetében. 50

Nem volt szignifikáns különbség a két csoportban a műtét utáni lázas állapot előfordulási gyakoriságában. A lázas állapotnak tekintettük a 38 C fok feletti értéket és Sawin és mtsai által ismertetett kritériumokat (184). Mivel a perioperativ antibiotikum adása miatt a fertőzés nem minden esetben volt megállapítható ezért a >24 órával a műtét után szükségessé váló antibiotikum adását is lázas állapotnak tekintettük. Egyik csoportban sem történt a sebészi beavatkozás során a környező szerveken sérülés így a Sawin és mtsai által meghatározott nem tervezett sebészi beavatkozást nem végeztünk egyik csoportban sem (184). A relaparotomiák gyakorisága között nem volt szignifikáns különség a két csoportban. A 24 órán belül ismételt laparotomiát minden esetben postoperativ vérzés miatt kellett elvégezni és a második műtéttel a vérzést megszüntettük és nem vált szükségessé hysterectomia. A 423 vizsgált eset során nem történt a beavatkozás alatt vagy a postoperativ időszakban súlyos, életveszélyes szövődmény, cardiorespiratoricus elégtelenség, resusutitatio, intenzív osztályon történő ellátás vagy halál. 16. táblázat Perioperatív morbiditás abdominalis myomectomiában ha az uterusürege megnyílt vagy nem nyílt meg az enucleatio során

Preoperative transzfúzió

"Nem nyílt meg" esetek (esetszám/összes (%)) 0/331 (0)

"Megnyílt" esetek (esetszám/összes (%)) 1/92 (1.1)

0,2174b

Postoperative transzfúzió

22/331 (6,7)

22/92 (23,9)

<0,0001

Lázas állapot Nem várt sebészi bevatkozás Relaparotomia Életveszélyes állapot kialakulása a műtét alatt Kórházi ápolási napok száma (átlag) Összes morbiditas

15/331 (4,5%)

1/92 (1.1)

0,2126

0/331

0/92

7/331 (2,1)

2/92 (2,2)

0/331

0/92

6,9

9,3

<0,0001c

37/331 (11,2)

22/92 (23,9)

0,0077

P

1.000

A kórházi ápolási napok száma (9,3 szemben 6,9 átlagnap) és az összes morbiditási arány (23,9% szemben 11,2%) szignifikánsan magasabb volt azokban az esetekben amikor az uteusűrt megnyitottuk a myomectomia alatt (16. táblázat).

51

a

b

b

a

4.3. Az abdominalis myomectomia és a reprodukció A 229 meddőség vagy habituális vetélés miatt abdominalis myomectomiára kerülő beteg adatait értékelve azt találtam, hogy a műtét alatt 47 (20.5%) esetben volt elkerülhetetlen az endometrium űr megnyitása és 182 (79.5%) esetben a sebészi kezelés nem érintette az uterusüregét (15 ábra).

Uterus üregének megnyílásának gyakorisága (%)

100% 15

90% 80%

24

8 Megnyílt

70% 60% 50% 61

109

1995-1999

2000-2004

40% 30%

Nem nyílt meg

12

20% 10% 0% 1990-1994

Műtét dátuma

15. ábra. Reprodukciós szándék miatt abdominalis myomectomiára kerülő esetekben az uterusűr megnyílásának aránya öt éves bontásban. Az egy uterusban elhelyezkedő legnagyobb göb 91 esetben volt subserosus, 152 esetben intramuralis, 13 esetben submucosus és 3 esetben intraligamnetaris. Különböző rétegben elhelyezkedő több göböt 30 esetben találtam. A subserosusan és intramuralisan elhelyezkedő göbök kihámozása során az uterusűr érintetlenségének gyakorisága szignifikánsan magasabb volt, míg a submucosusan elhelyezkedő göbök eltávolításakor szignifikánsan gyakrabban nyílt meg az uterusűr. A myoma göbök nagysága szerinti megoszlásban nem találtam különbséget a két csoport között. A postoperativ szövődmények összehasonlítása során szignifikánsan magasabbnak találtam a műtét után transzfúzióra szorulók arányát és a kórházi ápolási napok számát abban a csoportban, ahol az uterusürege megnyílt. Nem volt különbség a preopretiv transzfúzióra, relaporotomiára kerülők és lázas betegek gyakorisága között. Nem volt különbség az uterusból eltávolított göbök száma és az átlagéletkor között a két vizsgált csoportban. A kórházi ápolás hosszabb volt azoknál a betegeknél, ahol megnyílt az

52

uterusűr, mert a méhűregébe helyezett draint általában a 9-10. postoperativ napon távolítottuk el. A terhességre vágyók közül 30-an jártak asszisztált reprodukciós osztályunkon, 14 betegnél nem fogant terhesség, 10 esetben történt in vitro fertilisatio és azt követően embryotransfer, a terhesség mind a 10 esetben szüléssel végződött. A reproduktiv eredményeket vizsgálva, nem találtam különbséget a terhességek, szülések és spontán vetélések arányát tekintve a vizsgált két csoport adatainak összevetésekor (17. táblázat). 17. táblázat Reprodukciós vággyal műtétre kerülő esetek jellemzói abdominalis myomectomiában ha az uterusűr megnyílt vagy nem nyílt meg a műtét során. "Nem nyílt meg"

"Megnyílt" esetek

P érték

esetek Terhességi arány

99/182 (54,4%)

19/47 (40,4%)

0,08756

Szülési arány

82/99 (82,8%)

13/19 (68%)

0,1464

Spotán vetélési arány

17/99 (17,2%)

6/19 (37,6%)

0,1464

A meddőség vagy habituális vetélés miatt abdominális myomectomiára kerülő betegek terhességi aránya 51.53% volt az után követés ideje alatt (18. táblázat). A terhességet vállalók átlagéletkora 33.2 illetve 33.8 volt a két csoportban (P érték: 0.4798) és alacsonyabb terhességi arányt találtam a 40 év felettieknél (2/22; 9.1%) (16 ábra).

53

18. táblázat Terhességi arány a meddőség vagy habituális vetélés miatt végzett abdominális myomectomia után

Fogamzás/életkor (esetszám;( %)) terhes nem terhes

20-25

26-30

31-35

36-40

>40

Összes

9 (100) 0

37 (63.79) 21 (36.21) 58

48 (54.55) 40 (45.45) 88

22 (42.31) 30 (57.69) 52

2 (9.09). 20 (90.91) 22

118 (51.53) 111 (48.47)

Összes

9

100%

0

21

80%

40 30

60% 20

9 40%

nem terhes terhes

37

48 22

20%

2

0% 20-25 év

26-30 év

31-35 év

36-40 év

>40 év

16. ábra Terhességi arány az életkor függvényéban meddőségi indikációval abdomonalis myomectomiára került begeknél Azt találtam, hogy nincs szignifikáns különbség a terhességi, szülési, spontán vetélési arányban a myomák elhelyezkedésétől függően, de az általunk vizsgált betegcsoportban a submucosus myomák eltávolítása után alacsonyabb volt a terhességi ráta. Az uterusűr szignifikánsan gyakrabban nyílt meg submucosusuan elhelyezkedő myomák esetén. A műtét utáni, terhességi, szülési és spontán vetélési arányt nem

54

befolyásolta, hogy abdominalis myomectomia során az endometrium megnyílt vagy zárt maradt (17. ábra). 100%

80%

Nem terhes Terhes

60%

40%

20%

0% Nem terhes Terhes

Nem nyílt meg

Megnyílt

83 99

28 19

17. ábra Terhességi arány abdominalis myomectomiát követően, intakt vagy megnyílt uterusűr mellett, meddőségi indikáció esetén. A vizsgált adatok eredményei azt mutatják, hogy nincs szignifikáns különbség a terhességi, szülési, spontán vetélési arányban a myomák méretétől függően. Továbbá megállapítottam, hogy azokban az esetekben, ahol az eltávolított myomák mérete <30 mm, magasabb terhességi ráta figyelhető meg. Az egy méhből eltávolított göbök száma alapján vizsgálva a reprodukcióra gyakorolt hatást, az eredmények azt mutatják, hogy nincs szignifikáns különbség a terhességi, szülési, spontán vetélési arányban az egy uterusból eltávolított myomák számától függően, de az megállapítható hogy, ha a göbök száma 7 vagy annál több mérsékelten alacsonyabb terhességi arány mutatható ki (19. táblázat). A terhességek sorsát nyomon követve azt találtuk, hogy a megfogant terhességek 19%-a (23/118) végződött spontán vetéléssel, 81%-a (95/118) szüléssel (18. ábra).

55

19. táblázat Egyes jellemzők hatása a reproduktív eredményekre abdominalis myomectomiát követően ( n: esetszám)

Életkor 20-25 26-30 31-35 36-40 over 40

Terhes n/total (%)

Nem terhes n/total (%)

Szülés n/total (%)

Spontán vetélés n/total (%)

9/9 (100%) 37/58 (63,8%) 48/88 (54,6%) 22/52 (42,3%) 2/22 (9,1%)

0/9 21/58 (36,2%) 21/58 (36,2%) 30/52 (57,7%) 20/22 (90,9%)

8/9 (88,9%) 29/37 (78,4%) 43/48 (89,6) 15/22 (68,2%) 0/2 (0%)

1/9 (11,1%) 8/37 (21,6%) 5/48 (10,4%) 7/22 (31,8%) 2/2 (100%)

Elhelyezkedés subserosus 48/91 (52,7%) 43/91 (47,3%) 39/48 (81,3%) intramuralis 75/152 (49,3%) 77/152 (50,7%) 62/75 (82,7%) submucosus 2/13 (15,4%) 11/13 (84,6%) 2/2 (100%) intraligamentalis 2/3 (66,7%) 1/3 (33,3%) 2/2 (100%) Méret <30 mm 13/22 (59,1%) 9/22 (40,1%) 9/13 (69,3%) 30-50 mm 42/88 (47,7%) 46/88 (52,3%) 34/42 (80,9%) 50-70 mm 26/46 (56,2%) 20/46 (43,5%) 19/26 (73,1%) > 70 mm 37/73 (50,7%) 36/73 (49,3%) 33/37 (89,2%) Az eltávolított fibromák száma 1-3 97/190 (51,1%) 93/190 (48,9%) 75/97 (77,3%) 4-6 11/24 (45,9%) 13/24 (54,1%) 10/11 (90,9%) 7 vagy több 3/7 (42,9%) 4/7 (57,1%) 3/3 (100%)

9/48 (18,7%) 13/75 (17,3%) 0/2 (0%) 0/2 (0%) 4/13 (30,7%) 8/42 (19,1%) 7/26 (26,9%) 4/37 (10,8%) 22/97 (22,7%) 1/11 (9,1%) 0/3 (0%)

5; 4% 1; 1% 23; 19% absp p

9; 8%

p2x sc1x

5; 4%

sc2x sc3x

75; 64%

18. ábra A megfogant terhességek sorsa meddőségi vagy habituális vetélési indikációval abdominális myomectomiára kerülő betegek esetén. Az összes terhesség 12%-a (14/118) spontán hüvelyi szülés volt és 69%-ban (81/118) végeztünk császármetszést. (19. ábra)

56

100% 90% 80% 70%

4

60%

29 48

50%

SC PVN

40% 30% 20%

2

10%

7 5

0% 1990-1994

1995-1999

2000-2004

19. ábra A császármetszések aránya enucleatio után fogant terhességekben. Az általam vizsgált beteganyagban a meddőség vagy habituális vetélés miatt abdominalis myomectomiára kerülő esetekben az enucleatio után (95/229) 41.48% volt sikeresen kiviselt terhességek aránya. Egy esetben terhességben növekvő myoma melett (147x117 mm) a 23. terhességi héten ultrahangvizsgálattal látható kisfokú magzati oldalkamra-tágulatot és koponya deformitást találtunk. Az ekkor elvégzett myomectomia ellenére a magzati ventriculomegalia fokozódott és tekintettel a súlyos magzati állapotra a házaspár a terhesség befejezését kérte. Sectio parva és egyidőben végzett további myomaenucleatio történt. A műtét során életjelenséget nem mutató, 700 g-os magzatot segítettünk a világra és az uterus mellső falából egy nagyobb és egy kisebb myomagöböt távolítottunk el. A magzat kórbonctani vizsgálata hydrocephalus internust, az agykamrák körüli agyi képletek atrophiáját, a fej deformitását, kétoldali anaemiás veseinfarctust állapított meg (20. ábra).

57

20. ábra Az uterusűrt bedomborító myoma terhességben

58

5. MEGBESZÉLÉS A jóindulatú méhizomrost daganat, az általa okozott tünetek gyógyítása nagyon régen és folyamatosan foglalkoztatja a szülész-nőgyógyász szakorvosokat. Kelly arról tesz említést, hogy 1909-ben már jelent meg könyv a méh myomáiról és az azóta eltelt csaknem száz év alatt egyre több szakkönyv, könyvfejezet vált hozzáférhetővé a megszámlálhatatlan tudományos közlemény mellett (288). A myoma kezelése napjainkban igen sokféle lehet. A kezelési módszer megválasztása függhet a myoma okozta tünetek jellegétől, a göbök elhelyezkedésétől, méretétől és számától, a beteg életkorától, a későbbi reprodukciós terveitől, a szervmegőrző kezelés iránti igényétől és a kezelő orvos gyakorlatától. 5.1. Az abdominalis myomectomiára került esetek jellemzői 5.1.1. A műtéti szám változása Több tanulmány állítja, hogy a hysterectomiák egy harmada az uterusban lévő fibromyoma miatt történik (289-291). Ez rámutat arra, hogy a panaszokat okozó myomák gyógyítására napjainkban is gyakorta alkalmazzuk a végleges megoldást jelentő méheltávolítást. Az utóbbi évtizedben megjelenő számos tanulmány viszont azt is igazolni látszik, hogy egyre nagyobb az igény a méhmegőrző kezelésre, hogy egyre többen próbálkoznak a különböző konzervatív eljárásokkal a myoma terápiájában. Klinikánkon jelentősen nőtt a vizsgált tizenöt év alatt az abdominalis myomectomián átesett betegek száma. A myoma morbiditási jellegzetessége mindig is arra késztette a nőgyógyászokat, hogy törekedjenek a panaszok megszüntetése mellett a nő méhének megmentésére akár a reprodukció, akár a női identitás érzés folytonosságának megőrzése érdekében. Jelen dolgozat aktualitását az adta, hogy áttekintve a magyarországi publikációt az elmúlt 15 évben csak elvétve találtam utalást hazánkban a konzervatív abdominalis myomectomia végzésre. Az elvégzett műtétek számának 26szorosára történő emelkedése 15 év távlatában jelzi a műtét iránti növekvő igényt, ezért fontos, hogy a magyar nőgyógyász szakképzés céljai között szerepeljen a műtéti technika elsajátítása.

59

5.1.2. Az életkor hatása az abdominalis myomectomiára. A műtéti indikáció Esetkontroll tanulmányokra alapozva elmondható, hogy a nő a negyvenes éveiben a legesélyesebb myomára (121, 130). Az életkor előrehaladtával a nők reproduktív időszakában emelkedik a diagnosztizált myomák száma, a myomák okozta panaszok gyakorisága és a kezelés mind több esetben válik szükségessé. Harminc év felettieknél a myomák előfordulási gyakorisága 20-30 %, 40 éven túl 40 % fölött van és akár a 90%os gyakoriságot is elérheti a menopausa utáni korcsoportban (1-7). Klinikánkon a laparotomiával végzett myomectomián átesett nők átlagéletkora 33 év (D+/- 4,09) volt. A legtöbb műtétet 30-40 év közötti, fertilis korú beteg esetén végeztük. Ebben az életkorban a műtéti indikáció 26,7%-a a terhesség utáni vágy volt, és több mint 70% volt az olyan esetek aránya, ahol a beteg a panaszai megszüntetése mellett szerette volna megőrizni fertilis képességét. Az utolsó reproduktív éveikben levő 41-45 éves korcsoportba a műtéten átesettek 12.4%-a tartozott. Itt is hasonló volt a meddőségi indikáció előfordulási gyakorisága, mint műtéti javallat, 62 esetből 17 (27,4%) esetben szerettek volna még a későbbiekben gyermeket. A csoportba tartozó betegek több mint 70%-a az adatok alapján már nem tervezett több terhességet, de a szervmegtartó műtéti megoldást a myomectomiát választotta kezelésként panaszaira. Ezek a számok jól mutatják, hogy a nők minden életkorban óvakodnak a méhük, számukra a nőiesség szimbólumának elvesztésétől. Összevetettem a vizsgált anyagban talált azon megállapításomat, hogy a 15 év alatt a 36-40 év közé eső, műtétre kerülő betegek aránya csökkent ugyanakkor a 31-35 év közöttieké növekedett azzal a másik megállapítással, hogy csökkent a reprodukció utáni vággyal műtétre kerülők aránya és a bimanualis és/vagy UH vizsgálattal észlelt myomák miatt történő műtétek száma emelkedett. Megállapítottam, hogy a fertilis korban lévő nők biztosan diagnosztizált méh myoma esetén a vizsgált időszakban tünetmentes és/vagy aktuálisan reprodukciós igény nélküli esetekben is egyre gyakrabban döntöttek a myoma műtéti kezelése mellett. Ez megváltoztathatja a myomectomiára kerülő betegek műtéti indikációjának eddig elfogadott szabályait. A korábban végzett műtétek előnye lehet, hogy kisebb méretű és kevesebb számú göböt kell eltávolítani, ez csökkenti a beteg műtét alatti vérveszteségét. A panaszokat okozó myoma miatt műtétre kerülők gyakorisága a háromszor öt éves bontásban nem változott. Ez alátámasztja a bevezetésben már említett panaszokat okozó myomák előfordulási gyakoriságának állandóságát az emberiség történetében.

60

5.1.3. Myomectomia a peri- és postmenopausaban A postmenopausaban lévő nők ritkábban kerülnek sebészi kezelésre leiomyoma miatt. Ez összefüggésben lehet a daganat méretének csökkenésével, amit a hormon stimuláció hiánya okoz a postmenopausaban. Szövettani vizsgálattal a leiomyomák incidenciáját hasonlónak találták pre- és postmenopausaban lévő betegeknél (74 és 84% egyenként), de a postmenopausaban a myomák kisebbek voltak és a számuk is kevesebb volt egy uteruson belül (15). Cramer és munkatársai azonban úgy találták, hogy a postmenopausaban enyhén emelkedik a myomák előfordulási gyakorisága szemben a nőgyógyászokban élő általános megállapítással, hogy a hormontermelés megszűnése együtt jár a myomák méretének és számának csökkenésével (292). Ellentmondóak a vélemények arról is, hogy a milyen hatással van a hormon pótlás vagy kezelés a myoma keletkezésére, növekedésére. Miután nem adtak választ a myomák gyakoriságának változására az életkor/menopausa és myoma gyakoriság összefüggését vizsgáló munkák, nehéz következtetést levonni a myoma gyakoriságra ható hormonkezeléses vizsgálatokról. A myomák a menopausaban általában visszafejlődhetnek, de a HRT megakadályozhatja ezt a visszafejlődést, sőt még stimulálhatja is a növekedést. Néhányan úgy találták, hogy emelkedik a myoma diagnózisának gyakorisága hormonpótló kezelés hatására (4, 293). Két tanulmány, amiben a hormonkezelés ösztrogénnel történt progeszteron összetevő nélkül, a myomák gyakoriságának növekedéséről számol be. Egy másik tanulmányban depo formátumú östradiol valerát és prasteronenantate alkalmazása szignifikánsan emelte a myomák méretének és számának gyakoriságát. Négy másik tanulmány szignifikáns növekedést percutan formában adott ösztrogén adása esetén igazolt (295-298). Romieu az általa vizsgált beteganyagban azt találta, hogy HRT mellett magasabb volt myoma miatt a sebészi kezelés gyakorisága, Ramcharan anyagában pedig többen szorultak kórházi kezelésre a HRT-ben részesülők közül myoma okozta panaszok miatt (4, 294). Egy nagyobb és több kisebb tanulmány számol be a myoma méretének növekedéséről transdermális, progeszteronnal kiegészített ösztrogén kezelés mellett (295-297). Frigo nemcsak méret, de számbeli növekedést is talált ösztrogént és progeszteront tartalmazó szerek alkalmazásakor, három másik tanulmányban pedig nagyon kicsiny méretbeli változásról számolnak be oralis HRT szedésekor (294, 300). Egy másik vizsgálatban az oralis HRT alkalmazását 17 esetben a myoma növekedése és hat esetben a myoma csökkenése kísérte, de változások nem voltak statisztikailag szignifikánsak. A HRT tanulmányok hiányossága lehet, hogy nem tartalmaznak olyan 61

postmenopausaban lévő kontroll csoportot, akik nem kaptak HRT kezelést. Összességében úgy tűnik, hogy az oralis HRT nem serkenti a myomák növekedését, vagy legalábbis nem mindegyikét, de gátolhatja a normal menopausalis myoma regressziót (136). A postmenopausaban alkalmazott myomákra gyakorolt HRT hatást bonyolítja a szövetekben való felszívódása. Számos esetben a myomák növekedése valószínűleg nem kizárólagosan az ösztrogén és progeszteron adagolásával, hanem annak beviteli módjával is összefüggésben van (295). Az abdominalis hysterectomia elfogadott kezelés az uterusban kialakuló myomák esetén, ha a nő nem kíván többé terhességet. A kiújulás kockázata és az ezzel járó vérzészavar, fájdalom végérvényesen felszámolható. A hysterectomia azonban nem elfogadható megoldás azoknak a nőknek, akik nem szeretnének többé szülni, de mindenképpen ragaszkodnak a méhük megtartásához valamilyen más oknál fogva. Lélektanilag a nő méhének fontos szabályozó szerepe van. Része a szexualitásnak, az energikusság és vitalitás megtestesítője, a fiatalság és nőiesség szimbóluma (301. Ilyen esetben az abdominalis myomectomia jó módszer a myoma gyógyítására, hiszen a műtéttel járó heg, a műtéti idő, a vérveszteség és a kórházban töltött idő is hasonló, mint hysterectomia esetén (283, 302). Az általunk vizsgált 9 betegből 6-an kérték a myoma okozta panaszaik végleges megoldását úgy, hogy a méhüket megőrizzék és a már megkezdett vagy éppen tervezett hormonkezelést is folytathassák. Összehasonlításunkban az abdominalis myomectomián vagy abdominalis hysterectomián átesett 9-9 48 év feletti beteg adatainak elemzésekor nem találtunk különbséget a perioperativ morbiditás eredményeiben. Azt találtuk, hogy a 48 év feletti nőkben, kis beteganyagon vizsgálva az abdominalis myomectomia épp olyan biztonságos kezelés, mint az abdominalis hysterectomia. Egy évig tartó utánkövetés során, hormonkezelés mellett a myoma kiújulását nem tapasztaltuk. A betegek elégedettek voltak a választott kezeléssel és életminőségük nem változott a műtét előtti állapothoz képest. Megállapítható, hogy a postmenopausaban lévő, fibroid okozta tünetektől szenvedő nők kezelésének jó alternatív módszere az abdominalis myomectomia, ha méhük megőrzését és a műtétet követően hormonpótlást szeretnének.

62

5.1.4. A myomák elhelyezkedése, típusa, mérete és száma A myomák jellemzőinek pontos ismerete bizonyos összefüggésekben vizsgálva segítheti az eredetre vonatkozó kutatásokat, és jelentőséggel bírhat a reprodukcióban. A különböző kezelési módok megválasztásában fontos szerepet játszik a myomák elhelyezkedése, típusa. Már maga a szóhasználat sem egységes. Az „elhelyezkedés” szó a nemzetközi publikációkban jelentheti a göbök elhelyezkedését az uterus egyes rétegeiben (submucosus, intramuralis vagy intersticialis, subserosus) vagy az uterus meghatározott részén (mellső-, hátsó fal, fundus, cervix). A „típus” megnevezést használják a közleményekben, ugyan úgy, mint az „elhelyezkedést” a göbnek az uterus rétegeiben

történő

helyzet-meghatározására

(submucosus,

intramuralis

vagy

intersticialis, subserosus), de használják a submucosus vagy subserosus myomáknak az egyes rétegekbe történő penetrációjának a meghatározására (O-ás, I-, II-es tipus) is. Értekezésemben az „elhelyezkedés” szó a myoma helyét jelenti az uterus rétegeiben (submucosus, intramuralis vagy interstitialis, subserosus, intraligamentaris) és a „típus” szó a submucosus és subserosus göbök arányának meghatározását két réteg között. Myomák elhelyezkedése, típusa. A leiomyomák bedomboríthatják a méhűrt, vagy teljes terjedelmükben a méhűrben helyezkedhetnek el, ekkor nevezzük myoma submucosumnak. Ezeknél a daganatoknál a különböző klasszifikációk a myoma göbök elhelyezkedésének endometrium/myometrium arányát vizsgálják. Wamsteker kialakított egy a gyakorlatban jól használható beosztást, amit az Európai Hysteroscopos Társaság bizonyos módosítással elfogadott (190). Eszerint 0-as tipusú a göb abban az esetben, ha az uterusűrön belül marad, az esetek nagy részében különböző átmérőjű kocsánnyal kötődik az endometrium réteghez, intramuralis kiterjedés nélkül. Az I-es tipusú, uterusfalba penetráló, sessilis göbök esetén az intramuralis terjedés a méhfal vastagságának 50%-át nem haladja meg, vagyis a göb több mint 50%-a van az uterusűrön belül. A II-es tipusba tartozó myoma a méhfal több mint felét átszövi, vagyis kevesebb, mint 50%-a van az uterusűrön belül. Lasmar legutóbb egy olyan rendszerről számolt be, ami tartalmazza a myomák átmérőjének méretét (≤2cm, <2 cm5 cm, >5 cm) és az uteruson belüli elhelyezkedését (mellső, hátsó fal, fundus) is (303). Az Europian Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) klasszifikációja szerint a 0-ás típusú göb teljesen az uteruson belül lévő peduncularis daganat, az I-es típusú göbnek legnagyobb átmérője az uterusűrön belül, a II-es típusnak a legnagyobb átmérője a myometriumban helyezkedik el. Javaslatuk szerint a 0-ás és I-

63

es tipus valamint néhány II-es tipusú göb alkalmas hysteroscopos eltávolításra. Ha több myoma torzítja az uterust az ESHRE abdominalis myomectomiát javasol. A méhizomrost daganatok lehetnek a méhfalban, myoma intramurale, vagy azon kívül, myoma subserosum. A serosa rétegéből kiinduló göbök is ülhetnek kisebb-nagyobb kocsányon, myoma subserosum pedunculatum. Az intramuralis/subserosus besorolásra alkalmazható a meghatározás, miszerint; ha a myoma méretének kevesebb, mint fele domborítja ki a serosafelszínt, intramuralis, ha több mint 50 %-a van a serosaban, akkor sebserosus myomáról beszélünk. Ez utóbbiaknak gyakran önálló (másodlagos) vérellátásuk van, leiomyomata parasitici. Igen ritkán a myoma a hashártyán is megjelenhet, leiomyomatosis peritonealis disseminata, de ez sebészi beavatkozást nem igényel. Ezek egymástól ultrahangvizsgálattal vagy esetenként hysteroscopiával kiegészítve jól elkülöníthetők (304, 305). 5.1.5. A myoma göbök helyzetének méretének és számának hatása az uterusűr megnyílására Az abdominalis myomectomiára került beteganyagban vizsgáltam a göbök helyzetét, méretét, az egy uteruson belüli számát és az életkorhoz viszonyított változását. Arra kerestem a választ, hogy hogyan befolyásolják a myomák az uterusűr megnyílását egyes jellemző tulajdonságuk viszonylatában. A submucosus göböket vizsgálva jelentősen magasabb arányban találtam előfordulásukat a 40 év feletti korcsoportban, ez 42.1% volt. A 26 év feletti korcsoportokban a göbök több mint 50%-a nagyobb volt 5 cm-nél. A 31-35 éves korcsoportban a ≥70 mm átmérőjű göbök a leggyakoribbak (41.48%) és a myomák számának emelkedésében mérsékelt, de határozott növekedés volt látható az életkor függvényében. A 40 év felettieknél talált alacsonyabb terhességi arány anyagomban összefüggésbe hozható a korcsoportban gyakrabban előforduló submucosusan elhelyezkedő göbök magasabb előfordulási gyakoriságával, de nem lehet figyelmen kívül hagyni az életkor emelkedésével bizonyítottan meglévő, myomától független, alacsonyabb teherbeesési arányt sem (306-308). A myomák számának emelkedése idősebb korban alátámasztja azokat az eredet és növekedés elméleteket, melyek a hosszabb ellensúlyozatlan ösztrogén jelenlétének jelentős szerepet tulajdonítanak a myomák előfordulásában.

64

5.1.6. A myomectomia szövődményei A

myoma

eltávolítás

szövődményei

lehetnek

vérzés

a

postoperativ

adhaesioképződés, amely bélobstructióhoz is vezethet (264, 309, 301). Ezért a beteget a műtét előtt tájékoztatni kell a nagyobb vérvesztés és az esetleg szükségessé váló vértranszfúzió, a hysterectomia lehetőségéről és az intraabdominalis adhaesioképződés esetleges szövődményéről. Az abdominalis myomectomiák 20%-ában van szükség transzfúzióra (314). A vérzés csökkentésére többen beszámoltak preoperativ gyógyszeres kezelésről az eltávolítandó myomák méretének csökkentése érdekében. Mi nem alkalmaztunk preoperativ gyógyszeres kezelést. A laparotomia útján végzett myomectomia legnagyobb hátrányának a kismedencei összenövések nagy számát tartják (244, 311). Tulandi és munkatársai hat héttel a myomectomia után laparoscoppal ellenőrizték az összenövések gyakoriságát, és azt találták, hogy az uterus hátsó falán ejtett metszés után 94%-ban, a mellső fal suturájával összefüggésben pedig 55%-ban fordult elő adnexumadhaesio (312). A hyaluronsavtartalmú membránnal történő sebfedés felére csökkentette a mellső uterusfali összenövések számát, de nem befolyásolta a hátsó faliakét (313). Az abdominalis myomectomia hátrányának hozzák még fel a hysterectomiánál hosszabb operálási és hosszabb kórházi ápolási időt (267). Hysterectomiára akkor kell áttérni, ha nincs mód functioképes uterus-reconstructióra, vagy ha nagy a vérvesztés, bár ez utóbbi kétoldali a. hypogastrica ligaturával uralható (120). Klinikánkon szövődmény az esetek 13,2% -ában alakult ki, transzfúzióra 7,7%-ban kényszerültünk és relaparotomiát 2,8%-ban végeztünk. Két esetben végződött a relaparotomia hysterectomiával. Az egyik esetben az életkor (43 év) és a vérzés mennyisége miatt, a másik esetben a postoperativ szakban kialakuló kémiai peritonitis tünetei miatt döntöttünk a méheltávolítás mellett (315). A műtét után kialakuló adhaesioképződést nem vizsgáltuk. Az eltávolított daganat hystologiai feldolgozását minden esetben postoperativ végeztük.

65

5.2. Kiújulás Az általam vizsgált beteganyagban a kiújulás miatt ismételten műtétre kerülők aránya 0.74% volt, szemben a bevezetőben részletesen ismertetett 4-35%-os ismételt műtéti aránnyal, ami magyarázható az utánkötés rövid időtartamával.

5.3. Abdominalis myomectomiára alkalmas betegek jellemzői Szükségesnek tartottam meghatározni az abdominalis myomectomiára alkalmas betegek kiválogatásának feltételeit az elvégzett műtétek során szerzett tapasztalataink, a nemzetközi ajánlások és az összegyűjtött adatok elemzése alapján. A myomák elhelyezkedése, típusa, mérete és száma, ezek pontos ismerete valamint a perioperativ morbiditás mutatói és a beteg későbbi terhesség-vállalásra vonatkozó tervei segítséget nyújthatnak a terápia meghatározásában. A jellemzők aprólékos elemzése,

a

legideálisabb szelekciós kritériumok felállítását eredményezheti, a beteg számára legelfogadhatóbb kezelési módszer kiválasztásához. A különböző műtéti technikákra alkalmas beteganyag szelekciós kritériumát több munkacsoport kidolgozta. Abdominalis myomectomiára Bajekal szerint azok a betegek alkalmasak, akiknél a myoma mérete > 7cm, intramurális vagy subserosus elhelyezkedésű és/vagy > 5db és/vagy a méhüreg megnyílása várható (305). Stewart szerint többszörös myomák, illetve szignifikánsan megnagyobbodott uterus esetén abdominalis myomectomia a helyes választás (316). Hysteroscopos myomectomiára Bajekal 0-ás és I-es típusú göböket tart alkalmasnak. II-típusú myoma esetén nagyon tapasztalt hysteroscopos sebészt vagy laparoscoppal kombinált megoldás javasol (304). Stewart szerint submucosus myomák esetén a hysteroscopos myomectomia jelentős előnyökkel jár, de alkalmazása igen jártas operatőrt igényel (316). Indman azt írja, hogy submucosus peduncularis myomák könnyen eltávolíthatóak hysteroscopos úton. I-es és II-es típusú submucosus myomák resectioja már bonyolultabb. Ilyen esetekben, különösen a II. típusú myoma esetén a resectio határának megítélésben az intraoperative ultrahang, illetve laparoscopos kontroll segíthet (317). Lefebre úgy találja, hogy a hysteroscopos myomectomia az elsőként választandó konzervatív sebészi eljárás szimptómás intracavitalis myomák esetén (318). Laparoscopos myomectomia Nezhat szerint peduncularis, illetve subserosusan elhelyezkedő myomák esetén az intramuralis göbök eltávolítására, a hegszövet kellő 66

szilárdsága érdekében, laparotomia vagy módosított laparoscopos myomectomia javasolt (227). Bajekal szerint az intramuralis myomák nagyon tapasztalt laparoscopos sebészt igényelnek, ellenkező esetben eltávolításuk biztonságosabb laparotomiával (304). A 2000-es ACOG útmutató szerint hysterectomiával összevetve két fontos szempontot kell figyelembe venni laparoscopos myomectomia esetén: a; a nagy myomák eltávolítása a kis trocarokon keresztül nehézségbe ütközhet. Ugyan az egyre korszerűbb daraboló eszközök (morcellatorok) nagy myomák eltávolítását is lehetővé teszik, a technika rendkívül tapasztalt operatőrt igényel, mivel a környező szervek sérülésének veszélye fokozott. b; Ugyan egyre több laparoscopos varrási technika alkalmazható, az elért eredmény egyenértékűsége az abdominalis úton készített varratéval kérdéses, különösen olyan nők esetében, akik a jövőben terhességet kívánnak vállalni (319) Mais és munkatársai által készített abdominalis és laparoscopos myomectomiát összehasonlító randomizált kontrollált tanulmányban laparoscopos úton 1-4 db, 3-6 cm-es intramuralis, subserosus myomát távolítottak el. Az uterus mérete nem haladta meg az umbilicalis magasságot (221). Serrachioli és munkatársai által készített abdominalis és laparoscopos myomectomiát összehasonlító randomizált kontrollált tanulmányban maximum 3 és/vagy nagyságát tekintve < 5 cm (és/vagy uterus mérete kisebb az umbilicalis magasságnál) myomát távolítottak el laparoscopos úton. Amennyiben a preoperativ UH endometrium distorsiot igazolt HSK-t alkalmaztak (276). Rosetti és munkatársai által készített abdominalis és laparoscopos myomectomiát összehasonlító randomizált kontrollált tanulmányban egy uteruson belül 1-7, > 3cm-es intramuralis, subserosus myomát távolítottak el LSK-val. Submucosus elhelyezkedés esetén HSK-t alkalmaztak (320). Stewart úgy találta, hogy a 16. terhességi hétnek megfelelő nagyságú, vagy annál kisebb méretű, kevés, submucosus, intramuralis myoma esetén a myomák laparoscopos úton is eltávolíthatóak. Laparoscopos technika alkalmazása esetén az uterusnak kellően „kis” méretűnek kell lennie ahhoz, hogy a köldökgyűrűben bevezetett videolaparoscoppal látható legyen (316). Dubuission a laparoscopos utat 1-2 db, 8 cm-nél kisebb myomák esetén tartja alkalmazhatónak (170). Klinikánkon az esetek 83,92%-ában azért történt laparotomia útján a myomectomia, mert a myoma >5 cm (273 eset, 273/504; 54.16%), és/vagy submucosusan elhelyezkedő göb >3cm (9 eset 9/504; 1.78%) és/vagy a fibroid az intramuralis rétegben volt (338 eset, 338/504; 64.06%) és/vagy az eltávolítandó myomák száma >3 (66 eset, 66/504; 13.09%) volt.

67

Figyelembe véve az irodalmi adatokat és a műtétek végzése során 15 év alatt szerzett tapasztalatot, összevetve a perioperativ morbiditas adatait, a myomák mérete, elhelyezkedése és száma alapján abdominalis myomectomiára alkalmasnak találom azokat az eseteket amelyekben, a myoma panaszt okoz és/vagy a beteg a közeli vagy távoli jövőben terhesség vállalását tervezi és/vagy méhmegőrző kezelést kér és/vagy a myoma mérete >5 cm, intramuralis elhelyezkedésű, a submucosusan elhelyezkedő göb >3cm, a myomák száma >3. Anyagunkban az abdominális utat választottuk néhány esetben 3 cm-nél kisebb göbök esetén is, ha a göb több mint egyharmada az intramuralis rétegben helyezkedett el vagy a hysteroscopos resectio nem járt sikerrel. Intramuralis elhelyezkedés esetén az enucleatio helyén kialakuló hegszétválás gyakorisága a postoperativ időben vagy későbbi terhesség alatt igen kicsi, anyagunkban nem fordult elő. Az 5 cm-nél nagyobb méretű subserosus myomáknál laparotomia mellett szóló érvek lehetnek a laparoscopiával szemben, hogy a göböt nem kell darabolni, ami LSKval nem kellően gyakorlott operatőr esetén megnyújthatja a műtéti időt, és a laparotomia hegének hossza eseteink jelentős részében nem nagyobb, mint a LSK-val asszisztált minilaparotomianál említett 4-7 cm. Az abdominalis út akkor is tanácsos, ha az uterusűr megnyílása várható, vagy hysteroscoppal, laparoscoppal az enucleatio nem volt sikeres. 5.4. Az uterusűr megnyitásának hatása a perioperativ morbiditásra A sebészi kezelés módszerének kiválasztásában elsődleges lépés annak meghatározása, hogy radicalis (méheltávolítás) vagy konzervatív (méhmegtartó) kezelésre

törekszünk-e.

Radicalis

megoldás

a

hysterectomia,

konzervatív

a

myomectomia lehet. Egy Brit tanulmány szerint a betegek 90 %-a elégedett a hysterectomiával, mások rámutattak, hogy a hasi méheltávolításnak nincs hátrányos következménye a kismedencei funkciókra, és javítja az életminőséget (321-325). A hysterectomia ugyanakkor nagy műtétnek számít, sok szövődménye lehet, mortalitása 1-2/1000 (267, 326). A hysterectomia-myomectomia aránya jelenleg az USA-ban 5:1, itt évente 175 000 hysterectomiát és 36000 myomectomiát végeznek (327, 328). Magyarországon a helyzet rosszabb, mivel alig történnek myomectomiák, illetve sok osztályon még mindig az a régi szemlélet uralkodik, hogy amennyiben a myomectomia során a méhűr megnyílik, akkor hysterectomia végzendő. Ezt a szemléletet az évek során az a tapasztalat görgethette előre, időben még a mai napig is, amit Tauffer írt le tankönyvében, hogy az endometrium megnyílása, vagy csak átöltése olyan fertőzést 68

okozhat, ami az esetek jelentős részében halállal végződik. A műtét körüli megfelelő sterilitás és az antibiotkumok bevezetése óta a fertőzés veszélye jelentősen csökkent, megszüntetve a legnagyobb kockázati tényezőt ami a myomectomiák végzésétől elrettenthette a nőgyógyászokat. A myomectomia révén a méh és ezzel a reproductív képesség megmenthető, sőt nem egy esetben ez ad esélyt a korábban steril nőnek, hogy gyermeke szülessen. A fertilis koron túl pedig jelentős szerepe van a női identitásérzés megtartásban. Elsősorban lelki megnyugvást ad, ami segíti az 50 éves kor feletti nőket a társadalmi és családi életben elfoglalt helyük magabiztos megtartásában. Sok tanulmány igazolta, hogy összehasonlítva a myoma miatt végzett hysterectomiákat az abdominalis myomectomiákkal, vagy a szelekciós kritériumokat figyelembe véve, a különböző technikával végzett myomectomia módszerek között nem található szignifikáns különbség a perioperativ morbiditas gyakoriságában (283, 329). Nem találtam azonban olyan vizsgálatot, ami az abdominalisan végzett myomectomia során hasonlította össze a perioperativ morbiditást akkor, ha a műtét során megnyílt vagy nem nyílt meg az uterusürege. Célom volt, hogy retrospektív tanulmányomban vizsgáljam a perioperativ szövődmények gyakoriságát abdominalis myomectomia során, ha az enucleatio az uterusűr

megnyitásával

jár.

Összehasonlítottam

eredményeinket azoknak az eseteknek az eredményeivel, amelyekben a műtét alatt az uterusürege nem nyílt meg. Az adataink alapján elemeztem a két csoportban a műtéttel összefüggő más jellemzőket is. Az estek 21.7%-ban nyílt meg az uterusűr, ez valamivel kevesebb, mint amiről Sawin számolt be 197 abdominalis myomectomián átesett beteg vizsgálata kapcsán, ahol 29 %-nak találta ezt az arányt (283). Szignifikánsan gyakoribb volt anyagomban az uterusűr megnyílása, ha a műtéti indikáció a myoma okozta vérzészavar volt. Az általam feltüntetett egyéb indikációk esetén nem találtam szignifikáns eltérést. Valószínűleg a myomák elhelyezkedése hatással van az okozott panaszokra. A submucosus myomák, amelyek részben vagy egészen torzítják az uterusűregét, gyakrabban okoznak vérzészavart (316). eredményeimmel,

miszerint

a

Ez a megállapítás jól egyezik az

submucosusan

elhelyezkedő

myomák

esetén

szignifikánsan gyakoribb volt az uterusűr megnyílása, a többi rétegben elhelyezkedő göbök esetén pedig az uterusűr érintetlensége volt szignifikánsan magasabb számban. Érdekes, hogy a myoma méretének növekedése nem jár együtt az uterus űr megnyílásával. Azt találtam, hogy >70 mm átmérőjű göbök esetében az uterusürege szignifikánsan gyakrabban ”nem nyílt meg” az enucleatio alatt. 69

A perioperatív szövődmények vizsgálat során célom volt annak meghatározása, hogy megterhelést jelent-e a betegnek vagy az egészségügyi ellátásnak, ha az abdominalis myomectomia során az uterus üregét megnyitjuk szemben azokkal az esetekkel, ha az endometriummal körülvett tér zárt marad. Anyagomban az összes perioperativ morbiditás (11,2% szemben 23,9%) mindkét csoportban alacsonyabb volt, mint amiről Sawin és mtsai számolnak be munkájukban (38%) (283). Az uterusűr „megnyílt” csoportban szignifikánsan magasabb volt a műtét alatti vérveszteség, a postopertv transzfúzió aránya de nem volt szignifikáns különbség a lázas állapot és a relaparotomiák gyakorisága között a két csoportban. A műtét utáni ápolási napok számát szignifikánsan magasabbnak találtam, ami jelentősen terhelheti az egészségügyi ellátás költségeit. Ez azzal magyarázható, hogy az intrauterinalis összenövések megelőzésére használt intracavitalis draint a 9. posopertiv napon távolítottuk el általában. A betegek megfelelő felvilágisításával és a kórházi ápolásra vonatkozó szemlélet változásával a jövőben a beteg elbocsátható a behelyezett drainnel együtt és a drain eltávolítása ambuláns ellátás keretében elvégezhető. Ebben az esetben az ápolási napok számában nincs eltérés a két csoport között. Az összmorbiditas aránya szignifikánsan magasabb volt abban a csoportban, ahol az uterusürege megnyílt, a különbséget a magasabb műtét alatti vérveszteség és a gyakoribb postopertiv transzfúzió szükségessége adta. A további szövődmények elemzése során nem találtam különbséget a két csoport között. Megállapítható, hogy a panaszt okozó vagy korábban diagnosztizált majd növekvő uterinalis myoma kezelésére jól bevált és ma is a leggyakrabban alkalmazott módszer a myomectomia, ha a beteg ragaszkodik méhe megőrzéséhez, azért mert még gyermeket szeretne vállalni vagy azért, mert ez női identitásának szimbóluma számára. Korábban a hysterectomiát biztonságosabb kezelési módszernek találták, de napjainkban bebizonyosodott, hogy a myomectomia épp olyan biztonságos módszer, mint a hysterectomia. Bizonyos jellemzők, mint pl. a göbök elhelyezkedése, típusa, mérete, száma nagymértékben meghatározza a szervmegtartó kezelés technikáját. Úgy találtam, hogy abdominalis myomectomia végzése tanácsos, >5 cm átmérő és/vagy intramuralis elhelyezkedés, és/vagy a submucosusan elhelyezkedő göb >3 cm, és/vagy a myomák száma több mint 3 egy uteruson belül szelekciós kritériumok alapján tanácsosnak tartom az abdominalis utat akkor is, ha az uterusűr megnyílása várható vagy hysteroscóppal, laparoscoppal az enucleatio nem volt sikeres.

70

Azokban az estekben, amikor a sebészi beavatkozás alatt az uterusűr megnyílik a cervixen át a hüvelybe vezetett intracavitális drain behelyezését javasolom az endocavitalis adhaesiok megelőzésére. Úgy tűnik, hogy az uterusűr megnyitása és az endometrium réteg összevarrása alapvetően nem befolyásolja a perioperativ morbiditást, de mindenképpen kiemelendő, hogy azokban az esetekben, amelyek az uterusüregének megnyílásával járnak szignifikánsan magasabb a műtét alatti vérveszteség és a műtét után adandó transzfúzió szükségessége. Így azokban az esetekben, ahol az uterusüregének megnyílása várható az enucleatio alatt ajánlott előre felkészülni az intravagy postoperativ transzfúzió adására. Megállapítható, hogy az abdominalis myomectomia ugyanolyan biztonsággal végezhető műtét akkor is, ha megnyílik az uterusürege a műtét alatt, mintha nem nyílik meg, kivéve a magasabb vérveszteség kockázatát az uterusűr megnyílásával járó esetekben. A méh elvesztését vagy megőrzését segítő kezelések sorában szólnunk kell a Chrobak-féle supravaginalis amputatio-ról. A méhtestre lokalizálódó, benignus elváltozások operativ kezelésére a Chrobak által leírt műtét lényege a méh hasüregi részének eltávolítása a cervicalis csonk megőrzésével (120). Kidolgozásának fő motivációja bevallottan a műtét legigényesebb, szövődmények szempontjából legfenyegetettebb részének magtakarítása és időnyereség volt egy olyan korban, amikor a műtét objektív feltételei (anaesthesia, transfusio, antibioticumok) a mainál lényegesen szerényebb szinten vagy egyáltalán nem álltak rendelkezésre. Vannak, akik úgy gondolják a méhtest a női orgazmus zavartalanságához szükséges és különösen a szervmegtartó szemlélet korában a supravaginalis uterus amputatio ismét a reneszánszát éli. Mivel a műtét nem jár a vagina megnyitásával, előnyeként szokták felhozni a hüvelyboltozat strukturájának megőrzését. Tekintve a műtét egyszerűbb voltára a laparoscopos úton történő végzésének is akadnak hívei.

A

Semm-féle

„klasszikus”

laparoscopos

hysterectomia

tulajdonképpen

supravaginalis amputatio, melynek pozitívuma, hogy a portiocsonk malignomáinak praeventiója érdekében henger formájában eltávolítja a cervicalis csatornát és a környező szövetet (330). A szexuális működések megőrzésében játszott előnyös szerepe mellett szóló érvek nem meggyőzőek, sőt vannak arra utaló közlemények, melyek szerint megfelelő psychés felkészítéssel a teljes hasi méheltávolítás hátrányos psychés következményei kivédhetők (322, 331). 71

Ugyanakkor a portiocsonk visszahagyása miatt a cervixcsonkban később fellépő malignus elváltozások gyakorisága megfelel az intact uterusban előfordulókénak, kezelésük azonban a korábbi hasműtét miatt, technikailag eleve nehezebb (120). A Chrobak féle műtét előnye gyorsabb végrehajthatósága, ami a mai műtéti időtartamok mellett azonban csekély időnyereséget jelent (332). Összegezve megállapítható, hogy a méhtestre lokalizálódó, benignus elváltozások esetén is előnyösebb a teljes méheltávolítás választása a supravaginalis csonkolás helyett, hiszen -

a functionalis anatómiai szituáció kifogástalanul helyreállítható;

-

nincs bizonyíték a szexuális működések műtétet követő károsodására;

-

definitív módon megelőzi a cervixcarcinoma kialakulását;

-

megszűnik a fertőző ágensek számára jó táptalajt nyújtó cervicalis hámmal bélelt csonk.

5.5. Az uterusűr megnyitásának hatása a reprodukcióra A myoma prevalenciáját 20-50% közé teszik, ezért nem meglepő, hogy a sterilitasban szenvedő, vagy habituális vetéléssel küzdő nők között is nap -mint - nap myomára derül fény a kivizsgálás során (304). Felmerül a kérdés, hogy vajon a meddőséget, illetve a sikertelen terhességet a myoma okozza-e, vagy a myoma és meddőség, illetve a myoma és sikertelen terhesség egyidőben történő megjelenése véletlen összeesés. Wallach és Vu szerint a meddőség és myoma együttes előfordulása esetén az esetek < 10%-ában kizárólagos oki tényező a myoma (333). Elfogadott, hogy a myoma anatómiai elhelyezkedése meghatározó. A submucosus myoma leginkább, az intramuralis kevésbé, a subserosus legkevésbé okozhat meddőséget. Ha a myoma > 5 cm és a cervixhez vagy a tubaszájadékokhoz közel helyezkedik el, nagyobb valószínűséggel idéz elő meddőséget (334, 335). Elképzelések szerint a submucosus és az intramuralis myomák megzavarják a méhizom contractilitását, mely hátrányosan befolyásolja a spermiumok migrációját, a blastocysta vándorlását és beágyazódását, továbbá az endometriumban focalis vérellátási zavarokat, gyulladást idéznek elő (336340). A habituális vetélés gyakorisága is magasabb, ha a beágyazódás a submucosus myoma felett történik, vagy ha a myoma a placenta közelében van (304, 341, 342). Retrospektív cohort tanulmányok összefoglaló adatai szerint az embryo transferre jutó terhességi arány IVF + ET kezelés után submucosus myomák esetén 9, intramuralis esetén 16, a subserosus myomák jelenlétekor 37 % volt. Ha a myoma bedomborította a 72

méh üregét, háromszor volt rosszabb a teherbeesési arány (240, 343). A vetélési arány 40% (submucosus), 33% (intramuralis), 33% (subserosus), a kontroll csoportban 16,4% volt (304, 344-348). A legfrissebb tanulmányokban az intramuralis myoma jelenléte felére csökkentette az IVF-ET beavatkozás után a terhesség kiviselésének esélyét (348-350). Ezzel szemben Ramzy és munkatársai anyagában 7 cm alatti átmérőjű és az uterusűrt nem torzító myomák nem csökkentik az IVF és ICSI fogamzások eredményességét (347). Mások is amellett foglaltak állást, hogy kizárólag az uterusűrt deformáló myomák eltávolítása ajánlatos (202, 351-355). Ezen eredményekből következik, hogy IVF kezelések előtt a submucosus és a nagyméretű intramuralis myomákat feltétlenül tanácsos eltávolítani (345). Az általam vizsgált betegek közül 30-an keresték meg asszisztált reprodukciós osztályunkat meddőség vagy habituális vetélés miatt. A myomectomia után 14 betegnél nem fogant terhesség, 10 esetben in vitro fertilisatio és azt követően embryotransfer történt, a terhesség mind a 10 esetben szüléssel végződött. A reproduktív korban lévő nők esetén a myomectomia célja az esetek nagy részében az azonnali vagy későbbi reprodukciós igény. Adatok bizonyítják, hogy a legtöbb nő, aki gyermeket szeretne terhes lesz az első évben, a terhességi arány a műtét utáni évek előre haladtával szignifikánsan csökken. A műtétet akkor érdemes elvégezni, ha a betegben határozottá vált a terhesség vállalása utáni igény. A postoperativ terhességi arányt 9-76% közé teszik egyesek a myomák típusától függően és 49-60% os átlagos műtét utáni terhességi arányról számolnak be többen akkor, ha infertilitas volt az enucleatio indikációja (125-131, 356-358). Az általam vizsgált betegcsoportban nem történt egyéb infertilitást okozó tényező vizsgálata. A myomák eltávolítása után 51.53 %-os terhességi arányt érhettünk el. A myomectomiákat követően számos faktor befolyásolja a fogamzást és a terhesség kiviselésének esélyét. Az első tényező az életkor, 35 év felett fokozatosan csökken az asszisztált fogamzások és a kiviselt terhességek száma. A terhességi arány myomectomiák után 20%-kal mérsékeltebb, ha nem volt korábban terhes a beteg, viszont ha spontán vetélések vannak a kórelőzményben, a myomectomia utáni kilátások lényegesen jobbak (347, 357, 358-360). Összehasonlítva azt a betegcsoportot, akiknek a műtét alatt megnyitottuk az uterusüreget azokkal az esetekkel, amikor nem nyílt meg az uterusűr, a terhességet vállalók átlagéletkora 33,2 illetve 33,8 volt. A két csoportban (P érték: 0.4798) nem volt jelentős az eltérés. Alacsonyabb terhességi arányt találtunk a 40 73

év felettieknél (2/22; 9.1%). Ez az arány hasonló az asszisztált reprodukciós osztályokon végzett életkorra vonatkozó eredményekkel a méhet myoma által nem deformáló esetekben is. Eredményeink alátámasztják az állítást, hogy azok a betegek, akik az enucleatio után megfogannak szignifikánsan fiatalabbak (162, 347, 357). Sok szerző, aki a myomák elhelyezkedését és a terhességet vizsgálta azt találta, hogy sem a göbök elhelyezkedése, sem maga az enucleatio nem befolyásolja a későbbi fogantatást (125, 127, 131, 356). Az általam vizsgált adatok sem mutattak szignifikáns különbséget a műtétet követően a terhességi, szülési, spontán vetélési arányban az eltávolított myomák elhelyezkedésétől függően, de a submucosus myomák eltávolítása után mérsékelten alacsonyabb a terhességi rátát tapasztaltam. Az endometrium üreg megnyílását vizsgálva nem találtam különbséget a két csoport között a fogamzás, spontán vetélés és szülés vonatkozásában, így eredményeim alapján megállapítható, hogy a műtét utáni, terhességi, szülési és spontán vetélési arányt nem befolyásolja, hogy abdominalis myomectomia során az endometrium megnyílik, vagy zárva marad. A többi faktorra vonatkozó eredmények meglehetősen ellentmondásosak. Egyesek szerint minél nagyobb az eltávolított myoma, annál nagyobb az esélye a teherbeesésnek, hiszen a nagyobb myoma, inkább zavarja a fogamzást (356). Ugyanakkor mások szerint az eltávolított myomák mérete nem befolyásolja a postoperativ terhességi arányt (127). Egy nemrég megjelent 27 munkát feldolgozó tanulmányban Vercellini nem talált szignifikáns különbséget a terhességi arányban a különböző méretű myoma göbök eltávolítását

követően

(361).

A

mi

eredményünk

megegyezik

Vercellini

megállapításával, miszerint nincs szignifikáns különbség a terhességi, szülési, spontán vetélési arányban a myomák méretétől függően. Ugyanakkor megállapítottuk, hogy azokban az esetekben, ahol az eltávolított myomák mérete <30 mm magasabb terhességi ráta figyelhető meg. A több göb eltávolításával járó több bemetszés az uteruson, a következményes összenövések lehetőségének emelkedése miatt egyes szerzők úgy gondolják, hogy több myoma eltávolítása után alacsonyabb lehet a sebészi kezelést követő terhességi arány (125, 356). Más szerzők szerint az eltávolított myomák száma nincs befolyással az újabb terhességek arányára (127, 357, 358). A mi eredményeink azt mutatják, hogy nincs szignifikáns különbség a terhességi, szülési, spontán vetélési arányban az egy uterusból eltávolított myomák számától függően, de az megállapítható hogy, ha a göbök száma 7 vagy annál több, mérsékelten alacsonyabb terhességi arány mutatható ki. 74

5.5.1. Myoma és myomectomia terhességben Magyarországon Scipiades Elemér már az 1916-ban megjelent Tauffer által szerkesztett tankönyvbe egy fejezetet írt a myoma és terhesség összefüggéseiről (164). Több klinikai tanulmány jutott arra a következtetésre, hogy a myomák növekednek a terhesség alatt (22). Az ultrahang vizsgálatok eredményeit elemző tanulmányok megjelenésével néhányan beszámoltak arról, hogy a myomák csak kis hányada kb. egyharmada, növekszik terhesség alatt, nagy többségük ugyanolyan marad, vagy méretében csökken. Minél nagyobb a myoma annál nagyobb a valószínűsége, hogy növekedni fog (362-364). A myoma méretének növekedését a sejtek hypertrophiája vagy daganatban kialakult oedema képződés okozhatja. Az esetek 80 %-ában a terhesség és a szülés lefolyása myomás uterus mellett különösen a < 3 cm átmérőjű intramuralis és subserosus myomák esetében zavartalan (129, 365369). Gyakran függetlenül a myomák eredeti méretétől, a magas ösztrogénszint ellenére a myomák méretükben csökkennek, degenerálódnak és fájdalmassá válhatnak. Ultrahanggal echoszegény foltok láthatók bennük. Terhesség alatt tehát a myoma elsősorban nem hormonalis, hanem vérellátási befolyás alatt áll. Myomával szövődött terhességben gyakoribb a magzati növekedési visszamaradottság, a korai lepényleválás, a kismedencei fájdalom, a koraszülés és a vetélés. A vetélést újabban a fibromyomatosus szövet myometriumában, a myocytákban talált ultrastructuralis eltérésekkel magyarázzák. A terhesség alatti myomectomia régebbi tanulmányokban 30-40 %-ban vetéléshez vezetett. Ma már jobbak az eredmények, de továbbra is komoly vérzéssel vagy infectióval járhat a császármetszéssel egyidejűleg végzett myomectomia (122, 366, 370, 371). Egy terhesség 24. hetében oligohydramniont, kényszertartást és kezdődő keringéscentralisatiót okozó ökölnyi, necrotizáló intramuralis myomát hámoztunk ki klinikánkon a terhes méh falából. Ennek hatására az intrauterin magzat állapota normalizálódott és terminusban érett súlyú magzat született (372). Egy másik (19 hetes) esetben a sikeres műtét ellenére a magzatban, a műtétet követő 4 hét alatt progrediáló, az agyköpeny elvékonyodásához vezető ventriculomegalia alakult ki, amiért a terhességet a 23. héten megszakítottuk (373). Myomectomia után fogant többes terhességekben az embryoreductio elvégezhető (374, 375). A császármetszéssel egyidejűleg végzett myomectomiát illetően az a szakmai álláspont, hogy csak a metszés vonalába eső, az eltávolítás szempontjából kedvező helyzetű 75

gócokat vagy a necrosis veszélyével fenyegető myomákat javasolt kiágyazni, az intramuralis myomagócokat néhány hónappal később a gyermekágyi involutio befejeződése után újabb laparotomia során célszerű eltávolítani (120). Jóllehet kisebb metszéssel járó myomectomia után fogant terhességben a dehiscentia veszélye miatt nem feltétlenül indokolt császármetszés, mégis függetlenül attól, hogy a myomectomia során megnyílt-e a méhűr vagy sem, a többnyire terhelő anamnesis miatt császármetszés végzése részesítendő előnyben (376). Irodalmi adatok szerint ilyen esetekben császármetszésre az esetek 50 %-ában kerül sor (304). Anyagunkban a megfogant terhességek 12%-a (14/118) spontán hüvelyi szüléssel és 69%-a (81/118) császármetszéssel fejeződött be. Öt éves bontásban az eredmények azt mutatják, hogy a myomectomia után végzett császármetszések aránya az utólsó ötéves ciklusban magasabb volt a spontán hüvelyi szülésekkel szemben. Egyre inkább terjed a nők körében az az igény, hogy leiomyoma uteri esetén - ha lehetséges - akkor hysterectomia helyett csak myomectomiára kerüljön sor. Ezért klinikánkon az elmúlt évtizedben minden igyekezetünkkel azon vagyunk, hogy a nők számára leiomyoma diagnosisa esetén megadjuk a választás lehetőségét a hysterectomia és a myomectomia között. Akár akar a nőbeteg terhességet, akár nem, ha kéri, megpróbáljuk kizárólag myomectomiával orvosolni problémáját, ha egyéb elváltozás a hysterectomiát nem indokolja. Klinikánkon mind a hysteroscopos, mind a laparoscopos, mind a laparotomiás myomectomia végzésében tapasztalatot szereztünk, mégis a három alternatíva közül általában a Pfannenstiel-laparotomiát részesítjük előnyben. Ennek során a külső kozmetikai szempontokat és a rövid műtéti időtartam előnyeit kihasználva, amennyiben a méhűr megnyílik, a metroplastica során alkalmazott technikával végezzük a myomectomiát. A postoperativ transcervicalis drainage alkalmazását nem említi az irodalom. Klinikánkon ezt minden esetben 10 napig alkalmazzuk megelőzve a haematometrát, a postoperativ uterinalis adhaesiókat, az infectiót (lázat) és a sebdehiscentiát, biztosítva a per primam gyógyulást. Ha a beteg fiatal és szeretne terhességet vállalni, vagy egyszerűen érzelmi okok miatt ragaszkodik a méhéhez, részletes felvilágosításban kell részesíteni, amelynek ki kell térnie a hysterectomia lényegére, a következményekre és esetleges szövődményekre, valamint a myomectomia realitására és a myoma kiújulási esélyére. A beteg a felvilágosítás birtokában dönt és kérheti az operatőrt, hogy kísérelje meg a myomaenucleatiót, illetve írásban is hozzájárul, hogy amennyiben ez, a nyitott hasnál látott kép 76

alapján szakmailag nem lehetséges, vagy ha rosszindulatúságra van gyanú, akkor hozzájárul a hysterectomia végzéséhez. Ha a nőgyógyász úgy ítéli meg, hogy a myomectomiát nagy valószínűséggel nem fogja tudni elvégezni, akkor köteles a beteg figyelmét felhívni olyan intézményre, illetve operatőrre, aki a myomectomia végzésében nagy tapasztalattal rendelkezik. A praeoperativ hormonalis (GnRHagonista)

kezelés

szükségességéről

klinikánkon

nem

vagyunk

meggyőződve.

Minden esetben egyedileg kell dönteni, hogy milyen megoldást ajánlunk a betegnek. Figyelembe kell venni a kórelőzményt, hogy mi a panasz lényege (infertilitas, habitualis vetélés, vérzészavar, tünetmentes véletlen lelet stb.) és mit mutatnak (szám, méret, elhelyezkedés)

a

diagnosztikus

eljárások

(ultrahangvizsgálat,

laparoscopia,

hysteroscopia, hysterosalpingographia stb.), továbbá ismertetni kell a szóbajöhető eljárások előnyeit, a siker esélyét és a módszer szövődményeit/hátrányait. Összességében elmondható, hogy az infertilitással társult myomák eltávolítása után a nők 50 %-a terhes lesz, habitualis vetélés miatt végzett myomectomiák után fogant terhességekben csökken a vetélési arány, s a terhességek döntő többsége egy éven belül fogan. Ezzel összecseng az ACOG ajánlása, miszerint a tünetekkel járó myomákat kezelni

kell

lehetőleg

a

kívánt

terhesség

előtt

1

éven

belül.

A myomectomiák többségét a myomák nagysága miatt, valamint ha a szülni akaró nő fél a laparoscopos vagy hysteroscopos myomectomiát követően fellépő méhruptura rizikójától, a jövőben is laparotomia útján tanácsos végezni. A myomaenucleatio nem könnyű műtét, ezért kizárólag erre vonatkozó tapasztalattal rendelkező nőgyógyász végezze. A méhűr megnyílásával járó myomaenucleatio után fogant és kiviselt terhesség esetén császármetszés végzése ajánlott, jóllehet a hegszétválás esélye elhanyagolható. Több szerzővel egyetértve azt ajánlom, hogy laparotomia útján történjék a myomectomia, ha a subserosus vagy intramuralis myomák nagyok, ha multiplexek vagy, ha torzítják a méh üregét (II-es típusú submucosus myomák). A szülészet-nőgyógyászati gyakorlatban utat kell engedni a szervmegtartó nőgyógyászati sebészetnek és annak az új gondolkodásmódnak, amely az orvos részéről a beteg számára alternatív megoldások nyújtását jelenti: a felkínált lehetőségek közül választ a beteg az orvos egyetértésével. Az utóbbi évtizedek orvostudományát, különösen a műtétes terápiát egyre inkább a technológiai forradalom irányítja. A műszaki konstruktőrök mind tökéletesebb és „minimálisan invasiv” beavatkozások végzésére alkalmas eszközökkel lepik el és meg a 77

piacot, a fejlődéssel lépést tartani akaró orvosok, pedig nehezen tudnak ellenállni az egyre nagyobb bravúrnak számító operatív kihívásoknak. Manapság már minden nőgyógyászati műtétet el lehet végezni laparoscopos úton is, ugyanakkor a beteg iránt felelősséget érző gyakorló orvosnak tudnia kell, hogy azért mert valamit el lehet végezni, az nem jelenti azt, hogy azt el is szabad végezni. Ne azért érezzünk bűntudatot, amiért nem laparoscoppal oldottunk meg valamit, hanem akkor érezzünk bűntudatot, ha nem adtuk meg a betegnek a választás lehetőségét, hogy megfelelő felvilágosítás után dönthessen a hysterectomia és myomectomia, illetve a laparotomia és laparoscopia kérdésében. A szakmai szempontok, és a beteg érdekeinek szem előtt tartásával a beteg kérését mindig tiszteletben kell tartani, és ha képességünket és lehetőségeinket meghaladó igényről van szó, akkor mások szakmai segítségét kell kérnünk. Egyes kutatások szerint a méhnyak és a méhtest is szükséges a nők szexuális kielégüléséhez, ezért a hysterectomia zavart okozhat a szexualitasban és a nők a nőiességük elvesztéseként élhetik meg a műtétet. Ennek következtében egyesek ismét támogatják a már elfelejtett Chrobak-műtét (amputatio uteri supravaginalis) végzését. A méhtest amputatiója teljes méhkiirtás helyett abban a ritka esetben tanácsos, ha a beteg súlyos általános állapota miatt a daganatos vagy gyulladásos szövetben történő tájékozódás és praeparálás nehézségeiből adódó időveszteség elkerülése perdöntő lehet. Minden egyéb javallat felállítása esetén a supravaginalis amputatio elengedhetetlen feltétele a cervix pathologiás elváltozásainak biztos kizárása (praeoperativ colposcopia, cytologia, cervixcurettage). Meggyőződésem szerint a Chrobak-műtét, bármennyire is szeretnék egyesek, különösen a postpartalis hysterectomia végzésében kevésbé tapasztalt operatőrök a hysterectomia alternatívájaként „elfogadtatni”, csak a korábban ismertetett ritka esetekben jön szóba a mai szülészet-nőgyógyászatban. A szakszerűen végzett hysterectomia során a függesztőszalagok felhasználásával végzett csonkfixatio nem zavarja meg a hüvelyboltozat architecturáját, és csak igen ritkán fordul elő postoperativ csonkgennyedés. Saját tapasztalataink Eicher (377) véleménye mellett szólnak, aki szerint megfelelő praeoperativ psychés felkészítés esetén a hysterectomia nem okoz zavart a szexualitásban. Ezért ha a méhtest teljes egészének az eltávolítása indokolt, nem támogatom a méhnyaknak, mint a gyulladásra és daganatképződésre egyik leginkább praedisponált szervnek a konzerválását. Végül témaválasztásommal az volt a célom, hogy a szervkímélő és szervmegőrző nőgyógyászati

sebészet

jövőjéről

írjak.

A

myomectomia

alternatívájaként megkíméli az uterust és biztosítja annak functióját. 78

a

hysterectomia

Még az oncologiában is tért hódít a szervkímélő sebészet, hiszen minél nagyobb a visszahagyott ép szerv (szövet) és annak functiója, annál inkább segíti a physicalis és a psychés felépülést és rehabilitatiót, pedig az oncologiában ez a gyakorlat bizonyos mértékű kockázattal jár. A myoma solitaer eltávolítása a hysterectomiával szemben - a jóindulatú ovariumtömlők és - daganatok miatt végzett resectiók (és nem ovariectomiák) esetei mellett - a szervmegőrző nőgyógyászati sebészet legszebb példája. Ennek széles körű bevezetéséhez szemléletváltásra és a műtéti felkészültség javítására van szükség. A myomectomiát szükség esetén metroplasticával kiegészítve az új évezredben minden szülész-nőgyógyász szakorvosnak el kell tudnia végezni!

79

6. KÖVETKEZTETÉSEK 1. Klinikánkon 1990-2004 között 504 laparotomia útján végzett myomectomiát végeztünk, a műtétre kerülő betegek évenkénti száma 15 év alatt 26-szorosára nőtt. Hazánkban egyre gyakrabban jelentkezik a méhet megőrző sebészi kezelés iránti igény, ezért feltétlen szükséges a szülész-nőgyógyász szakorvosok felkészítése a műtét végzésére. 2. A reproduktív korban lévő nők esetén a myomectomia célja az esetek nagy részében az azonnali (26,7%) vagy későbbi reprodukciós igény (73,3%). A 41-45 éves korcsoportban a terhességre vágyók aránya 27,4% és a méhük megőrzéséhez ragaszkodók aránya, reprodukciós igény nélkül 72,6% volt a vizygált anyagban. A panaszt okozó vagy korábban diagnosztizált majd növekvő uterinalis simaizom göb kezelésére jól bevált módszer az abdominalis myomectomia, ha a beteg ragaszkodik méhe megőrzéséhez, azért mert még gyermeket szeretne vállalni vagy azért, mert ez női identitásának szimbóluma számára. Az életkor nem lehet akadálya a szervmegtartó műtéti kezelésnek. 3. A peri- és postmenopausában a myoma kezelésének a hysterectomia mellett a myomectomia is lehet alternatív kezelési módja, akár a női identitás megőrzése, akár hormonkezelés indokolja azt. 4. Megemelkedett azoknak a betegeknek a száma, akik panaszt nem okozó, és/vagy aktuálisan reprodukciós igény nélkül, biztosan diagnosztizált myomák esetén a myoma sebészi konzerváló kezelése mellett döntenek. Indokolt, hogy a műtéti kezelés indikációi közé más osztályokon is kerüljön be a tüneteket nem okozó myoma is. 5. A submucosus göbök jelentősen magasabb arányban fordulnak elő a 40 év feletti korcsoportban (8/19; 42.1%). A 26 év feletti korcsoportokban a göbök több mint 50%-a nagyobb 5 cm-nél. A 31-35 éves korcsoportban a ≥70 mm átmérőjű göbök a leggyakoribbak (72/172; 41.48%). A myomák számának növekedése látható az életkor emelkedésével. A 40 év felettieknél gyakrabban várható az uterusűr megnyitása.

80

6. Abdominalis myomectomia végzése tanácsos, >5 cm átmérő és/vagy a submucosusan elhelyezkedő göb >3 cm, és/vagy a myomák száma több mint 3 egy uteruson belül és/vagy intramurális elhelyezkedés esetén. Az abdominalis út akkor is tanácsos, ha az uterusűr megnyílása várható, vagy hysteroscoppal, laparoscoppal az enucleatio nem volt sikeres. 7. Az uterusűr megnyitása és az endometrium réteg összevarrása alapvetően nem befolyásolja a perioperativ morbiditást. Az enucleatio során megnyitott uterus üregébe a cervixen át a hüvelybe vezetett drain az endocavitalis adhaesiók megelőzésére kívánatos. Azokban az esetekben, amelyek az uterusüregének megnyílásával járnak, szignifikánsan magasabb a műtét alatti vérveszteség (P<0,0001). 8. Eredményeim alapján a műtét utáni, terhességi, szülési és spontán vetélési arányt szignifikánsan

nem

befolyásolja,

hogy

abdominalis

myomectomia

során

az

endometrium megnyílik, vagy zárva marad. A meddőség vagy habituális vetélés miatt abdominalis myomectomiára kerülő esetekben az enucleatio után 41.48% (95/229) volt a sikeresen kiviselt terhességek aránya. 9. Terhességben a növekvő myoma az esetek egy részében magzati ischaemiához és agykárosodáshoz vezet.

81

7. ÖSSZEFOGLALÁS BEVEZETÉS A női szervezet leggyakoribb benignus daganata a leiomyoma, melynek gyógyítására az évek során számos kezelési módszer vált ismertté és elfogadottá. Disszertációm aktualitását az adta, hogy Magyarországon az elmúlt 15 évben igen kevés közlemény foglalkozott a myomák kezelésének szervkímélő sebészi módszerével, a myomectomiával, annak ellenére, hogy a társadalomban egyre inkább terjed az igény az uterus lehetséges megőrzése iránt. CÉLKITŰZÉSEK Célom volt, hogy a másfél évtized alatt módszeres megfigyeléssel szerzett tapasztalatainkkal hozzájáruljak az abdominalis myomectomia helyének meghatározásához a leiomyoma sebészi kezelésében. MÓDSZEREK A műtétre került betegek adatait a kórlapok, a műtéti naplók, az ambuláns betegkartonok, az ultrahang vizsgálatról és a szövettani feldolgozásról készült leletek

feldolgozásával

végeztem.

Az

adatokat

három

szempont

szerint

csoportosítottam. Az első csoportban vizsgáltam az abdominalis myomectomiára kerülő betegek jellemzőit a rendelkezésemre álló adatok alapján. A második csoportba gyűjtöttem össze a myomagöbök elhelyezkedése, mérete, száma alapján abdominalis myomectomiára alkalmas eseteket. A csoporton belül összehasonlítottam azoknak a betegeknek az adatait, akiknél a műtét során az uterusüregét megnyitottuk azokkal, akiknél az uterusűr nem nyílt meg a myomagöb kiágyazásakor. A harmadik betegcsoportban azt elemeztem, hogy miként befolyásolja a konzervatív myoma-műtét az érintettek reprodukciós képességét, a teherbejutás, valamint a terhesség, eredményes kiviselésének esélyét? EREDMÉNYEK Klinikánkon 1990. január 1. és 2004. december 31. között 504 esetben végeztünk laparotomia útján myomaenucleatiót. A 15 év alatt az évenként végzett műtétek száma jelentősen növekedett. A reproduktív korban lévő nők esetén az uterus megőrzésének indoka az esetek jelentős részében az azonnali (26.7%) vagy a későbbi családtervezési szándék (73.3%). A 40 év felett a terhességre vágyók aránya 27.4% és a méhük megőrzéséhez ragaszkodók aránya, reprodukciós igény nélkül 72.6% volt. Az összesen 504 myomectomiából 9 (1.8%) esetben volt a betegek életkora 48 év felett ebből 6 (1.19%) beteg kívánt hormonpótlást a műtét után. Összehasonlítva az adatokat

célzottan

válogatott,

hysterectomia

után

lévő

csoport

perioperatív

szövődményeivel azt találtam, hogy abdominalis myomectomiára került 9 betegből egy esetben vált szükségessé postoperativ transzfúzió adása, a többi adat vonatkozásban

82

nem találtam különbséget a két csoporton belül. A reprodukció utáni vággyal műtétre kerülők aránya előbb emelkedett, majd jelentősen csökkent 27.08%-ról 23.27%-ra. A bimanuális vagy UH vizsgálattal észlelt myomák miatt történő műtétek száma 25.00%-ról

21.89%-ra

csökkent

az

első

és

második

ötéves

intervallum

összehasonlításában, majd 28.64%-ra emelkedett 2000 és 2004 között. A submucosus göbök jelentősen magasabb arányban fordulnak elő a 40 év feletti nők esetén. A 31-35 éves korcsoportban a ≥70 mm átmérőjű göbök a leggyakoribbak (72/172; 41.48%). A myomák számának növekedése látható az életkor emelkedésével. A 40 év felettieknél gyakrabban várható az uterusűr megnyitása. A submucosusan elhelyezkedő göbök esetén a myomectomia során szignifikánsam gyakoribb volt az uterusüregének megnyílása (63,2% szemben 36,8%-al, P <0,0001). A szövődmények adatainak értékelésekor azt találtam, hogy az uterus űr “megnyílt” esetekben szignifikánsan magasabb volt a műtét alatti vérveszteség. A műtét utáni, terhességi, szülési és spontán vetélési arányt nem befolyásolta, hogy abdominalis myomectomia során az endometrium üreg megnyílt vagy intakt marad. KÖVETKEZTETÉSEK Hazánkban egyre gyakrabban jelentkezik a méhet megőrző sebészi kezelés iránti igény, ezért feltétlen szükséges a szülész-nőgyógyász szakorvosok felkészítése a műtét végzésére. A panaszt okozó vagy korábban diagnosztizált majd növekvő uterinalis simaizom göb kezelésére jól bevált módszer az abdominalis myomectomia, ha a beteg ragaszkodik méhe megőrzéséhez, azért mert még gyermeket szeretne vállalni vagy azért, mert ez női identitásának szimbóluma. Az életkor nem lehet akadálya a szervmegtartó műtéti kezelésnek. A peri- és postmenopausaban a myoma kezelésének a hysterectomia mellett a myomectomia is alternatívája lehet. Kivitelezését a női identitás megőrzése és a hormonkezelés egyaránt indokolhatja. Az uterusűr megnyitása és az endometrium réteg összevarrása alapvetően nem befolyásolja a perioperativ morbiditást. Eredményeim alapján a műtét utáni, terhességi, szülési és spontán

vetélési

arányt

szignifikánsan

nem

befolyásolja,

hogy

abdominalis

myomectomia során az endometrium lemez megnyílik, vagy intakt marad. Terhességben a növekvő myoma az esetek egy részében magzati ischaemiához és agykárosodáshoz vezethet.

83

Disszertációhoz kapcsolódó legfontosabb publikációk 1. Gávai M, Berkes E, Lázár L, Fekete T, Takács ZF, Urbancsek J, Papp Z. (2007) Factors affecting reproductive outcome following abdominal myomectomy. J Assist Reprod Gen, DOI: 10.1007/s 10815-007-9135-8 IF.: 0.826 2. Gávai M, Berkes E, Fekete T, Lázár L, Takács ZF, Papp Z. (2007) Analysis of perioperative morbidity according to either the uterine cavity is opened or remains closed during abdominal myomectomy – Results of 423 abdominal myomectomy cases. Clin Exp Obstet Gynecol. (elfogadva 2007. május 10.) Megjelenés alatt. 3. Gávai M, Berkes E, Takács ZF, Papp Z. (2007) Can myomectomy be suggested for perimenopausal women before administering hormone replacement therapy? Maturitas, 58:107-10. IF.: 1.947

84

SUMMARY INTRODUCTION The most frequent benign tumour of the female genital tract are leiomyomas of the uterus. Many ways of therapy have become familiar and accepted. The reason I chose abdominal myomectomy for my dissertation was that only very few papers have been published on abdominal, conservative, surgical treatment of the uterus in Hungary in the last 15 years although there has been an increasing demand for preserving the uterus in our society. AIMS My aim was to contribute to defining the place of abdominal myomectomy in the surgical treatment of fibroids by presenting our experience gained through systematic observations in the past one and a half decade. MATERIALS Hospital charts were reviewed. Patients’ age, indication for surgery, type, size and number of removed fibroids, entry into the uterine cavity during the procedure, perioperative complications, duration of hospital stay were recorded and analysed. I selected those patients whose age was above 48 years and compared to a matched selected patient group treated by hysterectomy. I studied whether abdominal myomectomy could be a choice for patients with symptomatic fibroids above the age of 48 years, who wish to get hormonal replacement therapy and desire to preserve their uterus. I analysed whether there is any difference in perioperative morbidity and the consequently required management between cases where the uterine cavity was opened or remained closed during abdominal myomectomy.

I analyse the reproductive

outcomes in these cases following abdominal myomectomy and try to determine the role of myomectomy in the treatment of infertility. RESULTS 504 abdominal myomectomies were performed at the I. Department of Obstetrics and Gynecology, Semmelweis University Faculty of Medicine, Budapest between January 1990 and December 2004 over the study period, the annual number of operations increased significantly. In cases of women of childbearing the aim of myomectomy was the immediate (26.7) or delayed restoration of the capacity of reproduction (73.3%). In the age group of 41-45 years the rate of women without a demand for reproduction in this age group was 72.6%. Above the age of 48, there were 9 (1.8%; 9/504) patients, and 6 (1.19%; 6/504) of them requested HRT after abdominal myomectomy. Submucosal fibroids occur at the highest rate in the age group over 40 (8/19, 42.1%). In the age group between 31 and 35, fibroids of ≥70 mm diameter are the most frequent (72/172; 41,48%). In cases of patients over 40, opening of uterus cavity can be expected more frequently. In cases of submucosal fibroids the uterine cavity was 85

opened in a significantly higher percentage of the procedures (63.2% vs. 36.8% %, P <0.0001). Analyzing the complications we found that in the opened uterine cavity group significantly more bleeding occurred during the surgical procedure and significantly more patients needed postoperative blood transfusion (23.9% vs. 6.7% P <0.0001). There was no significant difference in febrile morbidity between the compared groups. There were no unintended surgical procedures in either group. The percentage of relaparotomies did not differ significantly between the compared groups. Our results also confirm that the pregnancy rate is not influenced by entering the uterine cavity. CONCLUSIONS In Hungary there is an increasing demand for uterus sparing surgery, so it is very important for gynaecologists to be well trained in this type of operations. Abdominal myomectomy is a very good treatment for uterinal smooth muscle fibroids in case of patients insisting on uterus-sparing surgery, partly because they would like to have child or because they regard the uterus as a symbol of their feminity. Age should not prevent conservative surgery. Myomectomy can be an alternative treatment for hysterectomy in the peri- and postmenopausal period either for keeping female identity or for hormonal treatment. Opening the uterine cavity and suturing the endometrial layer has no impact on perioperative morbidity. Post-operative pregnancy, birth and spontaneous abortion rate is not significantly influenced by the fact whether the endometrium is opened or not during abdominal myomectomy. Growing of the myoma during of pregnancy can cause fetal ischemic disease and brain injury.

86

Journal articles pertaining to the thesis

1. Gávai M, Berkes E, Lázár L, Fekete T, Takács FZ, Urbancsek J, Papp Z. (2007) Factors affecting reproductive outcome following abdominal myomectomy. J Assist Reprod Gen, DOI: 10.1007/s 10815-007-9135-8 IF.: 0.826 2. Gávai M, Berkes E, Fekete T, Lázár L, Takács ZF, Papp Z. (2007) Analysis of perioperative morbidity according to either the uterine cavity is opened or remains closed during abdominal myomectomy – Results of 423 abdominal myomectomy cases. Clin Exp Obstet Gynecol. (accepted 10. 05. 2007) 3. Gávai M, Berkes E, Takács ZF, Papp Z. (2007) Can myomectomy be suggested for perimenopausal women before administering hormone replacement therapy? Maturitas, 58:107-10. IF.: 1.947

87

8. IRODALOMJEGYZÉK 1. Andersen J, Barbieri LR. (1995) Abnormal gene expression in uterine leiomyomas. Int J Soc Gynecol Investig, 2: 663-672. 2. Hendrickson MR, Kempson RL. Smooth muscle neoplasms. In: Surgical Pathology of the Uterus. Saunders, Philadelphia, 1980: 472. 3. Ross RK, Pike MC, Vessey MP, Bull D, Yates D, Casagrande JT. (1986) Risk factors for uterine fibroids: reduced risk associated with oral contraceptives. Brit. Med. J, 293: 359-362. 4. Romieu I, Walker AM, Jicks S. (1991) Determinants of uterine fobroids. Post Market Surveil, 5: 119-133. 5. Chen CR, Buck GM, Coury NG, Perez KM, Wactawski-Wende J. (2001) Risk factors for uterine fibroids among women undergoing tubal sterilization. Am J Epidemiol, 153: 20-26. 6. Parazzini F, Negri E, La Vecchia C, Fedele L, Rabaiotti M, Luchini L. (1992) Oral contraceptive use and risk of uterine fibroids. Int J Gynecol Obstet, 79: 430-433. 7. Samadi AR, Lee NC, Flanders WD, Boring JR, Parris EB. (1996) Risk factors for self-reported uterine fibroids: a case control study. Am J Public Health, 86: 858-862. 8. Tiltman AJ. Adenomatoid tumors of the uterus. In: Hystopatology 1980. 4:439444. 9. Kjerulff KH, Langenberg P, Seidman JD, Stolley PD, Guzinski GM.(1996) Uterine leiomyomas: racialdifferences in severity, symptoms and age at diagnosis. J Reprod Med, 41: 483-490. 10. Cramer SF, Patel A. (1990) The frequency of uterine leiomyomas. Am J Clin Pathol, 94: 435-438. 11. Baird DD, Schectman JM, Dixon D, Sandler DP, Hill MC. (1998) African Americans at higher risk than whites for uterine fibroids: ultrasound evidence (abstract). Am J Epidemiol, 147 : S90. 12. Borgfeldt C, Andolf E. (2000) Transvaginal ultrasonographic findings in the uterus and the endimetrium: low prevalence of leiomyoma in a random samole of women age 25-40 years. Acta Obstet gynecol Scand, 79: 202-207. 13. Ochai KM, Oda M, Omura M, Tanaka T. (2000) Morbidity of uterine fibroids in Japanese women. Int J Obstet Gynecol, 95: 32S 88

14. Cramer SF, Horiszny JA, Leppert P. (1995) Epidemiology of uterine leiomyomas. With an etiologic hypothesis. J Reprod Med, 40:595-600. 15. Parazzini F, La Vecchia C, Negri E, Cecchetti G, Fedele L. (1988) Epidemiologic characteristics of women with uterine fibroids: a case-control study. Int J Obstet Gynecol, 72:853-857. 16. Chiaffarino F, Parazzini F, La Vecchia C, Chatenoud L, Di Cintio E, Marsico S. (1999) Diet and uterine myomas. Int J Obstet Gynecol, 94:395-398. 17. Goldin BR, Adlercreutz H, Gorbach SL, Warram JH, Dwyer JT, Swenson L, et al. (1982) Estrogen excretion patterns and plasma levels in vegetarian and omnivorous women. N Engl J Med, 307:1542-1547. 18. Gorbach SL, Goldin BR. (1987) Diet and the excretion and enterohepatic cycling of estrogens. Prev Med, 16:525-531. 19. Nikov GN, Hopkins NE, Boue S, Alworth WL. (2000) Interactions of dietary estrogens with human estrogen receptors and the effect on estrogen receptorestrogen response element complex formation. Environ Health Perspect, 108:867-872. 20. Wyshak G, Frisch RE, Albright NL, Albright TE, Schiff I. (1986) Lower prevalence of benign diseases of the breast and benign tumours of the reproductive system among former college athletes compared to non-athletes. Br J Cancer, 54: 841-845. 21. Witherspoon JT, Butler VW. (1934) The etiology of uterine fibroids with special reference to the frequency of their occurrence in the Negro: an hypothesis. Surg Gynecol Obstet, 58:57-61. 22. Buttram VC Jr. (1986) Uterine leiomyomata--aetiology, symptomatology and management. Prog Clin Biol Res, 225:275-296. 23. Vollenhoven BJ, Herington AC, Healy DL. (1993) Messenger ribonucleic acid expression of the insulin-like growth factors and their binding proteins in uterine fibroids and myometrium. J Clin Endocrinol Metab, 76:1106-1110. 24. Sato F, Miyake H, Nishi M, Mori M, Kudo R. (2000) Early normal menstrual cycle pattern and the development of uterine leiomyomas. J Womens Health Gend Based Med, 9:299-302. 25. Ezem BU, Otubu JA. (1981) Hysterectomy in the Hausa/Fulani population in Nigeria. J Gynaecol Obstet, 19:145.

89

26. Ravindran J, Kumaraguruparan M. (1998) A survey of hysterectomy patterns in Malaysia. Med J Malaysia, 53:263-271. 27. Debodinance P. (2001) Hysterectomy for benign lesions in the north of France: epidemiology and postoperative events. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 30: 151-159. 28. Lumbiganon P, Rugpao S, Phandhu-fung S, Laopaiboon M, Vudhikamraksa N, Werawatakul Y. (1996) Protective effect of depot-medroxyprogesterone acetate on surgically treated uterine leiomyomas: a multicentre case-control study. Br J Obstet Gynaecol, 103: 909-914. 29. Parazzini F, Negri E, La Vecchia C, Rabaiotti M, Luchini L, Villa A, et al. (1996) Uterine myomas and smoking. Results from an Italian study. J Reprod Med, 41: 316-320. 30. John AH, Martin R. (1971) Growth of leiomyomata with estrogen-progestogen therapy. J Reprod Med, 6: 49-51. 31. Ratech H, Stewart ME. (1982) Uterine leiomyomas, serum cholesterol, and oral contraceptives. A preliminary study of epidemiologic differences in Los Angeles, California and Albany, New York. Diagn Gynecol Obstet, 4: 21-24. 32. Cramer DW. (1992) Epidemiology of myomas. Semin Reprod Endocrinol, 10: 320-324. 33. Boudouris O, Ferrand S, Guillet JL, Madelenat P. (1989) Paradoxical effects of tamoxifen on the woman's uterus. Apropos of 7 cases of myoma that appeared while under anti-estrogen treatment. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 18: 372-378. 34. Dilts PV Jr, Hopkins MP, Chang AE, Cody RL. (1991) Rapid growth of leiomyoma in patient receiving tamoxifen. Am J Obstet Gynecol, 166: 167-168. 35. Kang J, Baxi L, Heller D. (1996) Tamoxifen-induced growth of leiomyomas. A case report. J Reprod Med, 41: 119-120. 36. Le Bouedec G, de Latour M, Dauplat J. (1995) Expansive uterine myoma during tamoxifen therapy 11 cases. Presse Med, 24: 1694-1696. 37. Leo L, Lanza A, Re A, Tessarolo M, Bellino R, Lauricella A, et al. (1994) Leiomyomas in patients receiving Tamoxifen. Clin Exp Obstet Gynecol, 21: 9498.

90

38. Lumsden MA, West CP, Bramley T, Rumgay L, Baird DT. (1988) The binding of epidermal growth factor to the human uterus and leiomyomata in women rendered hypo-oestrogenic by continuous administration of an LHRH agonist. Br J Obstet Gynaecol, 95: 1299-1304. 39. Tomas E, Kauppila A, Blanco G, Apaja-Sarkkinen M, Laatikainen T. (1995) Comparison between the effects of tamoxifen and toremifene on the uterus in postmenopausal breast cancer patients. Gynecol Oncol, 59: 261-266. 40. Ugwumadu AHN, Harding K. (1994) Uterine leiomyomata and endometrial proliferation in postmenopausal women treated with the anti-oestrogen tamoxifen. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 54: 153-156. 41. Rein MS. (2000) Advances in uterine leiomyoma research: the progesterone hypothesis. Environ Health Perspect, 108(suppl 5): 791-793. 42. Richards PA, Tiltman AJ. (1996) Anatomical variation of the oestrogen receptor in the non-neoplastic myometrium of fibromyomatous uteri. Virchows Arch, 428: 347-351. 43. Marshall LM, Spiegelman D, Barbieri RL, Goldman MB, Manson JE, Colditz GA, et al. (1997) Variation in the incidence of uterine leiomyoma among premenopausal women by age and race. Obstet Gynecol, 90: 967-973. 44. Schwartz SM, Voigt L, Tickman E, Yarbro P, Daling J, Scholes D. (2000) Familial aggregation of uterine leiomyomata. Am J Epidemiol, 151: S10. 45. Stewart EA, Nowak RA. (1998) New concepts in the treatment of uterine leiomyomas. Int J Obstet Gynecol, 92: 624-627. 46. Parazzini F, Negri E, La Vecchia C, Chatenoud L, Ricci E, Guarnerio P. (1996) Reproductive factors and risk of uterine fibroids. Epidemiology, 7: 440-442. 47. Rein MS, Barbieri RL, Friedman AJ. (1995) Progesterone: a critical role in the pathogenesis of uterine myomas. Am J Obstet Gynecol, 172: 14-18. 48. Dawood MY, Khan-Dawood FS. (1994) Plasma insulin-like growth factor-I, CA-125, estrogen, and progesterone in women with leiomyomas. Fertil Steril, 61: 617-621. 49. Maheux R, Lemay-Turcot L, Lemay A. (1986) Daily follicle-stimulating hormone, luteinizing hormone, estradiol, and progesterone in ten women harboring uterine leiomyomas. Fertil Steril, 46: 205-208.

91

50. Spellacy WN, Le Maire WJ, Buhi WC, Birk SA, Bradley BA. (1972) Plasma growth hormone and estradiol levels in women with uterine myomas. Int J Obstet Gynecol, 40: 829-834. 51. Timonen S, Vaananen P. (1959) Uterine myoma. Some hormone assays. Acta Endocrinol, 32: 384-390. 52. Folkerd EJ, Newton CJ, Davidson K, Anderson MC, James VH. (1984) Aromatase activity in uterine leiomyomata. J Steroid Biochem, 20: 1195-1200. 53. Sumitani H, Shozu M, Segawa T, Murakami K, Yang HJ, Shimada K, et al. (2000) In situ estrogen synthesized by aromatase P450 in uterine leiomyoma cells promotes cell growth probably via an autocrine/intracrine mechanism. Endocrinology, 141: 3852-3861. 54. Yamamoto T, Takamori K, Okada H. (1984) Estrogen biosynthesis in leiomyoma and myometrium of the uterus. Horm Metab Res, 16: 678-679. 55. Andersen J, DyReyes VM, Barbieri RL, Coachman DM, Miksicek RJ. (1995) Leiomyoma primary cultures have elevated transcriptional response to estrogen compared with autologous myometrial cultures. J Soc Gynecol Investig, 2: 542551. 56. Brandon DD, Bethea CL, Strawn EY, Novy MJ, Burry KA, Harrington MS, et al. (1993) Progesterone receptor messenger ribonucleic acid and protein are overexpressed in human uterine leiomyomas. Am J Obstet Gynecol, 169: 78-85. 57. Brandon DD, Erickson TE, Keenan EJ, Strawn EY, Novy MJ, Burry KA, et al. (1995) Estrogen receptor gene expression in human uterine leiomyomata. J Clin Endocrinol Metab, 80: 1876-1881. 58. Buchi KA, Keller PJ. (1983) Cytoplasmic progestin receptors in myomal and myometrial tissues. Concentrations and hormonal dependency. Acta Obstet Gynecol Scand, 62: 487-492. 59. Eiletz J, Genz T, Pollow K, Schmidt-Gollwitzer M. (1980) Sex steroid levels in serum, myometrium, and fibromyomata in correlation with cytoplasmic receptors and 17 beta-HSD activity in different age-groups and phases of the menstrual cycle. Arch Gynecol, 229: 13-28. 60. Englund K, Blanck A, Gustavsson I, Lundkvist U, Sjoblom P, Norgren A, et al. (1998) Sex steroid receptors in human myometrium and fibroids: changes during the menstrual cycle and gonadotropin-releasing hormone treatment. J Clin Endocrinol Metab, 83: 4092-4096. 92

61. Kawaguchi K, Fujii S, Konishi I, Iwai T, Nanbu Y, Nonogaki H, et al. (1991) Immunohistochemical analysis of oestrogen receptors, progesterone receptors and Ki-67 in leiomyoma and myometrium during the menstrual cycle and pregnancy. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol, 419: 309-315. 62. Lessl M, Klotzbuecher M, Schoen S, Reles A, Stockemann K, Fuhrmann U. (1997) Comparative messenger ribonucleic acid analysis of immediate early genes and sex steroid receptors in human leiomyoma and healthy myometrium. J Clin Endocrinol Metab, 82: 2596-2600. 63. Marugo M, Centonze M, Bernasconi D, Fazzuoli L, Berta S, Giordano G. (1989) Estrogen and progesterone receptors in uterine leiomyomas. Acta Obstet Gynecol Scand, 68: 731-735. 64. Nisolle M, Gillerot S, Casanas-Roux F, Squifflet J, Berliere M, Donnez J. (1999) Immunohistochemical study of the proliferation index, oestrogen receptors and progesterone receptors A and B in leiomyomata and normal myometrium during the menstrual cycle and under gonadotrophin-releasing hormone agonist therapy. Hum Reprod, 14: 2844-2850. 65. Otsuka H, Shinohara M, Kashimura M, Yoshida K, Okamura Y. (1989) A comparative study of the estrogen receptor ratio in myometrium and uterine leiomyomas. Int J Gynaecol Obstet, 29: 189-194. 66. Pollow K, Geilfuss J, Boquoi E, Pollow B. (1978) Estrogen and progesterone binding proteins in normal human myometrium and leiomyoma tissue. J Clin Chem Clin Biochem, 16: 503-511. 67. Puukka MJ, Kontula KK, Kauppila AJ, Janne OA, Vihko RK. (1976) Estrogen receptor in human myoma tissue. Mol Cell Endocrinol, 6: 35-44. 68. Rein MS, Friedman AJ, Stuart JM, MacLaughlin DT. (1990) Fibroid and myometrial steroid receptors in women treated with gonadotropin-releasing hormone agonist leuprolide acetate. Fertil Steril, 53: 1018-1023. 69. Sadan O, van Iddekinge B, van Gelderen CJ, Savage N, Becker PJ, van der Walt LA, et al. (1987) Oestrogen and progesterone receptor concentrations in leiomyoma and normal myometrium. Ann Clin Biochem, 24: 263-267. 70. Soules MR, McCarty KS Jr. (1982) Leiomyomas: steroid receptor content. Variation within normal menstrual cycles. Am J Obstet Gynecol, 143: 6-11.

93

71. Tamaya T, Motoyama T, Ohono Y, Ide N, Tsurusaki T, Okada H. (1979) Estradiol-17 beta-, progesterone and 5 alpha-dihydrotestosterone receptors of uterine myometrium and myoma in the human subject. J Steroid Biochem, 10: 615-622. 72. Tamaya T, Fujimoto J, Okada H. (1985) Comparison of cellular levels of steroid receptors in uterine leiomyoma and myometrium. Acta Obstet Gynecol Scand, 64: 307-309. 73. Vij U, Murugesan K, Laumas KR, Farooq A. (1990) Progestin and antiprogestin interactions with progesterone receptors in human myomas. Int J Gynaecol Obstet, 31: 347-353. 74. Viville B, Charnock-Jones DS, Sharkey AM, Wetzka B, Smith SK. (1997) Distribution of the A and B forms of the progesterone receptor messenger ribonucleic acid and protein in uterine leiomyomata and adjacent myometrium. Hum Reprod, 12: 815-822. 75. Wilson EA, Yang F, Rees ED. (1980) Estradiol and progesterone binding in uterine leiomyomata and in normal uterine tissues. Int J Obstet Gynecol, 55: 2024. 76. Kuiper GG, Enmark E, Pelto-Huikko M, Nilsson S, Gustafsson JA. (1996) Cloning of a novel receptor expressed in rat prostate and ovary. Proc Natl Acad Sci USA, 93: 5925-5930. 77. Mosselman S, Polman J, Dijkema R. (1996) ER beta: identification and characterization of a novel human estrogen receptor. FEBS Lett, 392: 49-53. 78. Taylor AH, Al-Azzawi F. (2000) Immunolocalisation of oestrogen receptor beta in human tissues. J Mol Endocrinol, 24: 145-155. 79. Hsueh AJ, Peck EJ Jr, Clark JH. (1975) Progesterone antagonism of the oestrogen receptor and oestrogen-induced uterine growth. Nature, 254: 337-339. 80. Katzenellenbogen BS. (1980) Dynamics of steroid hormone receptor action. Annu Rev Physiol, 42: 17-35. 81. Thi MT, Baulieu EE, Milgrom E. (1975) Comparison of the characteristics and of the hormonal control of endometrial and myometrial progesterone receptors. J Endocrinol, 66: 349-356.

94

82. Adams A, Hild-Petito S, Donnelly K, Fazleabas A. (1993) Regulation of estrogen (E) and progestin (P) receptors (R) in leiomyomas during the cycle and leuprolide acetate treatment. In: Proceedings of the Forty-Ninth Annual Meeting of the American Fertility Society. 11-14 October 1993, Montreal, Quebec, Canada. Birmingham, AL:The American Fertility Society, S134. 83. Janne O, Kontula K, Luukkainen T, Vihko R. (1975) Oestrogen-induced progesterone receptor in human uterus. J Steroid Biochem, 6: 501-509. 84. Schmidt-Gollwitzer M, Eiletz J, Genz T, Pollow K. (1979) Determination of estradiol, estrone, and progesterone in serum and myometrium: correlation with the content of sex steroid receptors and 17 beta-hydroxysteroid dehydrogenase activity throughout the menstrual cycle. J Clin Endocrinol Metab, 49: 370-376. 85. Mangrulkar RS, Ono M, Ishikawa M, Takashima S, Klagsbrun M, Nowak RA. (1995) Isolation and characterization of heparin-binding growth factors in human leiomyomas and normal myometrium. Biol Reprod, 53: 636-646. 86. Rein MS, Nowak RA. (1992) Biology of uterine myomas and myometrium in vitro. Semin Reprod Endocrinol, 10: 310-319. 87. Charnock-Jones DS, Sharkey AM, Rajput-Williams J, Burch D, Schofield JP, Fountain SA, et al. (1993) Identification and localization of alternately spliced mRNAs for vascular endothelial growth factor in human uterus and estrogen regulation in endometrial carcinoma cell lines. Biol Reprod, 48: 1120-1128. 88. Cullinan-Bove K, Koos RD. (1993) Vascular endothelial growth factor/vascular permeability factor expression in the rat uterus: rapid stimulation by estrogen correlates with estrogen-induced increases in uterine capillary permeability and growth. Endocrinology, 133: 829-837. 89. Fujimoto J, Hori M, Ichigo S, Tamaya T. (1997) Ovarian steroids regulate the expression of basic fibroblast growth factor and its mRNA in fibroblasts derived from uterine endometrium. Ann Clin Biochem, 34: 91-96. 90. Hyder SM, Stancel GM, Chiappetta C, Murthy L, Boettger-Tong HL, Makela S. (1996) Uterine expression of vascular endothelial growth factor is increased by estradiol and tamoxifen. Cancer Res, 56: 3954-3960. 91. Presta M. (1988) Sex hormones modulate the synthesis of basic fibroblast growth factor in human endometrial adenocarcinoma cells: implications for the neovascularization of normal and neoplastic endometrium. J Cell Physiol, 137: 593-597. 95

92. Reynolds LP, Kirsch JD, Kraft KC, Redmer DA. (1998) Time-course of the uterine response to estradiol-17beta in ovariectomized ewes: expression of angiogenic factors. Biol Reprod, 59: 613-620. 93. Rider V, Carlone DL, Foster RT. (1997) Oestrogen and progesterone control basic fibroblast growth factor mRNA in the rat uterus. J Endocrinol, 154: 75-84. 94. Takahashi T, Eitzman B, Bossert NL, Walmer D, Sparrow K, Flanders KC, et al. (1994) Transforming growth factors beta 1, beta 2, and beta 3 messenger RNA and protein expression in mouse uterus and vagina during estrogen-induced growth: a comparison to other estrogen-regulated genes. Cell Growth Differ, 5: 919-935. 95. Treloar SA, Martin NG, Dennerstein L, Raphael B, Heath AC. (1992) Pathways to hysterectomy: insights from longitudinal twin research. Am J Obstet Gynecol, 167: 82-88. 96. Vikhlyaeva EM, Khodzhaeva ZS, Fantschenko ND. (1995) Familial predisposition to uterine leiomyomas. Int J Gynecol Obstet, 51: 127-131. 97. Kurbanova M, Koroleva AG, Sergeev AS. (1989) Genetic-epidemiological analysis of uterine myoma: estimate of risk to relatives. Genetika, 20: 18961898. 98. Gross KL, Morton CC. (2001) Genetics and the development of fibroids. Clin Obstet Gynecol, 44: 335-349. 99. Ligon AH, Morton CC. (2000) Genetics of uterine leiomyomata. Genes Chromosomes Cancer, 28: 235-245. 100. Ligon AH, Morton CC. (2001) Leiomyomata: heritability and cytogenetic studies. Hum Reprod Update, 7: 8-14. 101. Mark J, Havel G, Grepp C, Dahlenfors R, Wedell B. (1988) Cytogenetical observations in human benign uterine leiomyomas. Anticancer Res, 8: 621-626. (101) 102. Nilbert M, Heim S. (1990) Uterine Leiomyoma Cytogenetics. Genes Chromosomes Cancer, 2: 3-13. 103. Ozisik YY, Meloni AM, Surti U, Sandberg AA. (1993) Deletion 7q22 in uterine leiomyoma. A cytogenetic review. Cancer Genet Cytogenet, 71: 1-6. 104. Pandis N, Heim S, Bardi G, Floderus UM, Willen H, Mandahl N, et al. (1991) Chromosome analysis of 96 uterine leiomyomas. Cancer Genet Cytogenet, 55: 11-18. 96

105. Linder D, Gartler SM. (1965) Glucose-6-phosphate dehydrogenase mosaicism: utilization as a cell marker in the study of leiomyomas. Science,150: 67-69. 106. Townsend DE, Sparkes RS, Baluda MC, McClelland G. (1970) Unicellular histogenesis of uterine leiomyomas as determined by electrophoresis of glucose6-phosphate dehydrogenase. Am J Obstet Gynecol, 107: 1168-1173. 107. Vogelstein B, Fearon ER, Hamilton S, Feinberg AP. (1985) Use of restriction fragment length polymorphisms to determine the clonal origin of human tumors. Science, 227: 642-645. 108. Ozisik YY, Meloni AM, Powell M, Surti U, Sandberg AA. (1993) Chromosome 7 biclonality in uterine leiomyoma. Cancer Genet Cytogenet, 67: 59-64. 109. Pandis N, Heim S, Bardi G, Floderus UM, Willen H, Mandahl N, et al. (1990) Parallel karyotypic evolution and tumor progression in uterine leiomyoma. Genes Chromosomes Cancer, 2: 311-317. 110. Fey MF, Peter HJ, Hinds HL, Zimmermann A, Liechti-Gallati S, Gerber H, et al. (1992) Clonal analysis of human tumors with M27 beta, a highly informative polymorphic X chromo-somal probe. J Clin Invest, 89: 1438-1444. 111. Vogelstein B, Fearon E, Hamilton S, Preisinger A, Willard H, Michelson A, et al. (1987) Clonal analysis using recombinant DNA probes from the Xchromosome. Cancer Res, 47: 4806-4813. 112. Vanni R, Van Roy N, Lecca U, Speleman F. (1992) Uterine leiomyoma cytogenetics. III. Interphase cytogenetic analysis of karyotypically normal uterine leiomyoma excludes possibility of undetected trisomy 12. Cancer Genet Cytogenet, 62: 40-42. 113. Rein MS, Powell WL, Walters FC, Weremowicz S, Cantor RM, Barbieri RL, et al. (1998) Cytogenetic abnormalities in uterine myomas are associated with myoma size. Mol Hum Reprod, 4: 83-86. 114. Brosens I, Deprest J, Dal Cin P, Van den Berghe H. (1998) Clinical significance of cytogenetic abnormalities in uterine myomas. Fertil Steril, 69: 232-235. ) 115. Emans SJ, Laufer MR, Goldstein DP. Pediatric and Adolescent Gynecology. Williams and Wilkins, Philadelphia, 1998: 116. Dixon D, Flake GP, Moore AB, He H, Haseman JK, Risinger JI, et al. (2002) Cell proliferation and apoptosis in human uterine leiomyomas and myometria. Virchows Arch, 441: 53-62.

97

117. Lindner V, Reidy MA. (1991) Proliferation of smooth muscle cells after vascular injury is inhibited by an antibody against basic fibroblast growth factor. Proc Natl Acad Sci USA, 88: 3739-3743. 118. Murase E, Siegelman ES, Outwater EK, Perez-Jaffe LA., Tureck RW. (1999) Uterine leiomyomas: histopathologic features, MR imaging findings, differential diagnosis, and treatment. Radiographics, 19: 1179-1197. 119. Schwartz LB, Zawin M, Carcangiu ML, Lange R, McCarthy S. (1998) Does pelvic magnetic resonance imaging differentiate among the histologic subtypes of uterine leiomyomata? Fertil Steril, 70: 580-587. 120. Papp Z. (szerk): A szülészet-nõgyógyászat tankönyve. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2002. Második kiadás. 121. Fedele L, Parazzini F, Luchini L, Mezzopane R, TozziL, Villa L. (1995) Recurrence of fibroids after myomectomy: a transvaginal ultrasonographic study. Hum Reprod, 10: 1795-1796. 122. Finn WF, Muller PF. (1950) Abdominal myomectomy: special reference to subsequent pregnancy and to the reappearance of fibromyomas of the uterus. Am J Obstet Gynecol, 60: 109-116. 123. Brown AB, Chamberlain R, Te Linde RW. (1956) Myomectomy. Am J Obstet Gynecol, 71: 759-763. 124. Malone LJ. (1969) Myomectomy: recurrence after removal of solitary and multiple myomas. Int J Obstet Gynecol, 34: 200-203. 125. Berkeley AS, DeCherney AH, Polan ML. (1983) Abdominal myomectomy and subsequent fertility. Surg Gynecol Obstet, 156: 319-322. 126. Garcia CR, Tureck RW. (1984) Submucosal leiomyomas and infertility. Fertil Steril, 42: 16-19. 127. Rosenfeld DL. (1986) Abdominal myomectomy for otherwise unexplained infertility. Fertil Steril, 46: 328-330. 128. Smith DC, Uhlir JK. (1990) Myomectomy as a reproductive procedure. Am J Obstet Gynecol, 162: 1476-1479 discussion 1479-1482. 129. Verkauf BS. (1992) Myomectomy for fertility enhancement and preservation. Fertil Steril, 58: 1-15. 130. Gehlbach DL, Sousa RC, Carpenter SE, Rock JA. (1993) Abdominal myomectomy in the treatment of infertility. Int J Gynaecol Obstet, 40: 45-50.

98

131. Acien P, Quereda F. (1996) Abdominal myomectomy: results of a simple operative technique. Fertil Steril, 65: 41-51. 132. Stewart EA, Faur AV, Wise LA, et al (2002) Predictors of subsequent surgery for uterine leiomyomata after abdominal myomectomy. Int J Obstet Gynecol, 99: 426-432. 133. Cadiani GB, Fedelel, ParazziniF, Villa L. (1991) Risk of recurrence after myomectomy. Br J Obstet Gynaecol, 98: 385-389. 134. Davis KM, Schlaff WD. (1995) Medical management of uterine fibromyomata. Obstet Gynecol Clin North Am, 22: 727-738. 135. Carlson KJ, Miller BA, Fowler FJ. (1994) The Maine Women's Health Study: II. Outcomes of nonsurgical management of leiomyomas, abnormal bleeding, and chronic pelvic pain. Int J Obstet Gynecol, 83: 566-572. 136. Ang WC, Farrell E, Vollenhoven B. (2001) Effect of hormone replacement therapies and selective estrogen receptor modulators in postmenopausal women with uterine leiomyomas: a literature review. Climacteric, 4: 284-292. 137. Olive DL, Lindheim SR, Pritts EA. (2004) Non-surgical management of leiomyoma: impact on fertility. Curr Opin Obstet Gynecol, 16: 239-243. 138. Vercellini P, Trespidi L, Zaina B, et al. (2003) Gonadotropin-releasing hormone agonist treatment before abdominal myomectomy: a controlled trial. Fertil Steril, 79: 1390-1395. 139. Palomba S, Sammartino A, Di Carlo C, et al. (2001) Effects of raloxifene treatment on uterine leiomyomas in postmenopausal women. Fertil Steril, 76: 38-43. 140. Palomba S, Orio F, Morelli M, et al. (2002) Raloxifene administration in premenopausal women with uterine leiomyomas: a pilot study. J Clin Endocrinol Metab, 87: 1502-1508. 141. Palomba S, Russo T, Orio F, et al. (2002) Effectiveness of combined GnRH analogue plus raloxifene administration in the treatment of uterine leiomyomas: a prospective, randomized, single-blind, placebo-controlled clinical trial. Hum Reprod, 17: 3213-3219. 142. Upadhyaya NB, Doody MC, Googe PB. (1990) Histopathological changes in leiomyomata treated with leuprolide acetate. Fertil Steril, 54: 811-814.

99

143. Murphy AA, Morales AJ, Kettel LM, Yen SS. (1995) Regression of uterine leiomyomata to the antiprogesterone RU486: dose-response effect. Fertil Steril, 64: 187-190. 144. Yuen B. (1981) Danazol and uterine leiomyomas. Can Med Assoc J, 124(8): 963-964. 145. Coutinho EM. (1989) Gestrinone in the treatment of myomas. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl, 150: 39-46. 146. Coutinho EM. (1990) Treatment of large fibroids with high doses of gestrinone. Gynecol Obstet Invest, 30: 44-47. 147. Coutinho EM. (1989) Gonçalves MT Long-term treatment of leiomyomas with gestrinone. Fertil Steril, 51: 939-946. 148. Shozu M, Murakami K, Segawa T, Kasai T, Inoue M. (2003) Successful treatment of a symptomatic uterine leiomyoma in a perimenopausal woman with a nonsteroidal aromatase inhibitor. Fertil Steril, 79: 628-631. 149. Stewart

EA,

Gedroyc

WM,

Tampany

CM,

et

al.

(2003)

Focused

ultrasoundtreatment of uterine fibroid tumors: Safety and feasibilityof a nininvasuve thermoablative technique. Am J Obstet Gynecol, 189: 48-54. 150. Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron N, Bouret JM,Houdart E, Aymard A, Merland JJ. (1995) Arterial embolisation to treatmyomata. Lancet, 346: 671672. 151. Spies JB, Benenati JE, Worthington-Kirsch RL, Pelage JP. ( 2001) Initial experience with the use of trisacryl gelatin microspheresfor uterine artery embolization for leiomyomata. J Vasc IntervRadiol, 12: 1059-1063. 152. Pron G, Bennett J, Common A, Wall J, Asch M, SnidermanK. (2003) Ontario Uterine Fibroid Embolization Collaboration Group. TheOntario Uterine Fibroid Embolization Trial: uterine fibroid reductionand symptom relief after uterine artery embolization forfibroids. Fertil Steril, 79:120-127. 153. Spies JB, Scialli AR, Jha RC, Imaoka I, Ascher SM, FragaVM, Barth KH. (1999) Initial results from uterine fibroid embolizationfor symptomatic leiomyomata. J Vasc Interv Radiol, 10: 1149-1157. 154. Szabó E. (2001) Myoma konzervatív kezelése az arteria uterinaembolisatiójával. Orv Hetil,142: 675-680.

100

155. Tranquart F, Brunereau L, Cottier JP, Marret H, Gallas S,Lebrun JL, Body G, Herbreteau D, Pourcelot L.(2002) Prospective sonographic assessment of uterine artery embolization for the treatmentof fibroids. Ultrasound Obstet Gynecol, 19: 81-87. 156. Pron G, Bennett J, Common A, Sniderman K, Asch M, Bell S,Kozak R, Vanderburgh L, Garvin G, Simons M, Tran C, Kachura J, Ontario UFE Collaborative Group. (2003) Technical results and effects ofoperator experience on uterine artery embolization for fibroids: the Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. J Vasc IntervRadiol,14: 545-554. 157. Marret H, Alonso AM, Cottier JP, Tranquart F, Herbreteau D,Body G. (2003) Leiomyoma recurrence after uterine artery embolization. J Vasc Interv Radiol, 14: 1395-1399. 158. Walker

WJ,

Pelage

JP.

(2002)

Uterine

artery

embolization

for

symptomaticfibroids: clinical results in 400 women with imaging follow-up. BJOG. 109: 1262-1272. 159. Pelage JP, Fauconnier A. (2005) Uterine fibroid embolization: where are we and where should we go? (Editorial) Ultrasound ObstetGynecol, 25: 527-534. 160. Robson S, Wilson K, Munday D, Sebben R.(1999) Pelvic sepsiscomplicating embolization of a uterine fibroid. Aust N Z J ObstetGynaecol, 39: 516-517. 161. Lanocita R, Frigerio LF, Patelli G, Di Tolla G, Spreafico C. Afatal complication of percutaneous transcatheter embolization fortreatment of uterine fibroids. Paper presented at Society for Minimally Invasive Therapy Meeting, Boston, 1999. 162. Katsumori T, Nakajima K, Tokuhiro M. (2001) Gadolinium enhanced MR imaging in the evaluation of uterine fibroids treated withuterine artery embolization. AJR Am J Roentgenol, 177: 303-307. 163. Pelage JP, Guaou-Guaou N, Jha RC, Ascher SM, Spies JB. (2004) Uterine fibroid tumors: long-term MR imaging outcome afterembolization. Radiology, 230: 803-809. 164. Tauffer V. Méhizomrost-daganat. Myoma. Fibromyoma uteri. Leiomyoma. Fibroid In: Tauffer V, Tóth I (szerk.), A Nőgyógyászat Kézikönyve. II kötet. Magyar Orvosi Könyvkiadó Társulat, Budapest, 1916: 56-66.

101

165. Ben-Baruch, G, Schiff, E, Menashe, Y, Menczer, J. (1988) Immediate and late outcome of vaginal myomectomy for prolapsed pedunculated submucous myoma. Int J Obstet Gynecol, 72: 858-861. 166. Goldrath, M. (1987) Vaginal removal of the pedunculated submucous myoma: the use of laminaria.Int J Obstet Gynecol., 1987, 70, 670-672. 167. Magos AL, Bournas N, Sinha R, Richardson RE, O’Connor H.(1994) Vaginal myomectomy. Br. J. Obstet. Gynaecol, 101: 1092-1094. 168. Neuwirth R.S, Amin H.K. (1976) Excision of submucous fibroids with hysteroscopic control. Am. J. Obstet. Gynecol, 126: 95-99. 169. Darai E, Dechaud H, Benifla JL, et al. (1997) Fertility after laparoscopic myomectomy: preliminary results. Hum Reprod, 12: 1931-1934. 170. Dubuisson JB, Chapron C, Fauconnier A, Kreiker G. (1997) Laparoscopic myomectomy and myolysis. Curr Opin Obstet Gynecol, 9: 233-238. 171. Hasson HM, Rotman C, Rana N, et al: (1992) Laparoscopic myomectomy. Obstet Gynecol, 80: 884-888 172. Seinera P, Arisio R, Decko A, Farina C, Crana F. (1997) Laparoscopic myomectomy: indications, surgical technique and complications. Hum. Reprod, 12: 1927-1930. 173. Brooks PG. (1995) Resectoscopic myoma vaporizer. J Reprod. Med, 40: 791795. 174. Corson SL, Brooks PG. (1991) Resectoscopic myomectomy. Fertil. Steril, 55: 1041-1044. 175. Corson SL. Hysteroscopic diagnosis and operative therapy of submucous myoma. Obstet Gynecol Clin North Am, 22: 739-755. 176. Donnez J, Gillerot S, Bourgonjon D, Clerckx F, Nisolle M. (1990) Neodymium: YAG laser hysteroscopy in large submucous fibroids. Fertil Steril, 54: 9991003. 177. Donnez PR, Anaf V, Mathieu PE, Casanas-Roux F, Nissole M. (1995) Treatment of dysfunctional bleeding and fibroids by advanced endoscopic techniques with the Nd:YAG laser: from the present to the future. Bailliere’s Clin Obstet Gynaecol, 9: 329-345.

102

178. Donnez J, Mathieu PE, Bassil S, Smets M, Nisolle M, Berliere M. (1996) Fibroids: management and treatment: the state of the art. Hum. Reprod, 11: 1837-1840. 179. Kably AA, Anaya CH, Garza PR, Delgado UJ. (1990) Abdominal myomectomy and subsequent fertility. Int J Ginecol Obstet, 58: 274-276. (149w179) 180. Starks GC. (1988) CO~ laser myomectomy in an infertile population. J. Reprod. Med, 33: 184-186. 181. Challener RC, Kaufman B. (1990) Fatal venous air embolism following sequential unsheathed (bare) and sheathed quartz fiber Nd:YAG laser endometrial ablation. Anesthesiology, 73: 548-551. 182. Cooper JM, Brady RM. (2000) Intraoperative and early postoperative complications of operative hysteroscopy. Int J Obstet Gynecol, 27: 347-366. 183. Hockstein S.(2000) Spontaneous uterine rupture in the early trimester after laparoscopically assisted myomectomy: a case report. J Reprod Med, 45: 139141. 184. Varasteh NN, Neuwirth RS, Levin B, Keltz MD. (1999) Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy and myomectomy in infertile women. Int J Obstet Gynecol, 94: 168-171. 185. Vercellini P, Zaina B, Yaylayan L, Pisacreta A, De Giorgio O, Crosignani PG. (1999) Hysteroscopic myomectomy: long-term on menstrual pattern and fertility. Int J Obstet Gynecol, 94: 341-347. 186. Davies A, Hart R, Magos AL. (1999) The excision of uterine fibroids by vaginal myomectomy: a prospective study. Fertil Steril, 71: 961-964. 187. Wang CJ, Yen CF, Lee CL, Soong YK. (2000) Laparoscopic-assisted vaginal myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 7: 510-514. 188. Cagnacci A, Pirillo D, Malmusi S, Arangino S, Alessandrini C, Volpe A. (2003) Early outcome of myomectomy by laparotomy, minilaparotomy and laparoscopically assisted minilaparotomy. A randomized prospective study. Hum Reprod, 18: 2590-2594. 189. Derman SG, Rehnstrom J, Neuwirth RS. (1991) The long-term effectiveness of hysteroscopic treatment of menorrhagia and leiomyomas. Int J Obstet Gynecol, 77: 591-594.

103

190. Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH. (1993) Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding the drainage of intramural extension. Int J Obstet Gynecol, 82: 736-740. 191. Emanuel MH, Wamsteker K, Hart AA, et al. (1999) Long-term results of hysteroscopic myomectomy for abnormal uterine bleeding. Int J Obstet Gynecol, 93: 743–748. 192. Indman PD. (1993) Hysteroscopic treatment of menorrhagia associated with uterine leiomyomas. Int J Obstet Gynecol, 81: 716–720. 193. Loffer FD. (2005) Improving results of hysteroscopic submucosal myomectomy for menorrhagia by concomitant endometrial ablation. J Minim Invasive Gynecol, 12: 254–260. 194. Baggish MS, Sze EHM, Morgan G. (1989) Hyteroscopic treatment of symptomatic submucosus myomata uterine with the ND YAG Laser . J Gynecol Surg, 15: 27-30. 195. Barbot J, Parent B, Echecs Z. Ou récidives aprés myomectomie par voie hystéroscopique. In: Dubuission JB (szerk.), Les fibromes utérins. Arnette, Paris, 1994: 7-75. 196. Cravello L, D’Ercole C, Boubli L, Blamc B. (1995) Hyteroscopic treatment of uterine fibroids. J Gynecol Surg, 11: 227-232. 197. Hallez JP. (1995) Single-stage total hysteroscopic myomectomies: indications, techniques and results. Fertil Steril, 63: 703-708. 198. Loffer FD (1990) Removal of large symptomatic intrauterine growths by the hysteroscopic resectoscope. Int J Obstet Gynecol, 76: 836-840. 199. Mergui JL, Renolleau C, Salat-Baroux J. (1993) Hystéroscopie opératoire et fibromes. Gynéclogie, 1: 325-337. 200. Valle RF. (1990) Hysteroscopic removal of submucous leiomyomas. J Gynecol Surg, 6: 89-96. 201. Donnez J, Squifflet J, Dolmans MM, et al. (2005) Orthotopic transplantation of fresh ovarian cortex: a report of two cases. Fertil Steril, 84: 1018. 202. Pritts EA. (2001) Fibroids and infertility: a systematic review of the evidence. Obstet Gynecol Surv, 56: 483–491. 203. Giatras K, Berkeley AS, Noyes N, Licciardi F, Lolis D, Grifo JA. (1999) Fertility after hysteroscopic resection of submucous myomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 6: 155-158. 104

204. Goldenberg M, Bider D, Sivan E, Rabinovici J, Sharabi Z, Seidman DS. (1995) Outcome of hysteroscopic resection of submucous myomas for infertility. Fertil Steril, 64: 714-716. 205. Fernandez H, Sefrioui O, Virelizier C, Gervaise A, Gomel V, Frydman R. (2001) Hysteroscopic resection of submucous myomas in patients with infertility. Hum. Reprod, 16: 1489-1492. 206. Gimpelson RJ. (2000) Hysteroscopic treatment of the patient with intracavitary pathology (myomectomy/polypectomy). Obstet Gynecol Clin North Am, 27: 327-337. 207. Hart R, Molnar BG, Magos A. (1999) Long term follow up of hysteroscopic myomectomy assessed by survival analysis. Br J Obstet Gynaecol, 06: 700-705. 208. Hucke J, Campo RL, De Bruyne F, Freikha AA. (1992) Hysteroscopic resection of submucous myoma. Geburtsh. Frauenheilk, 52: 214-218. 209. Semm K. (1979) New methods of pelviscopy (gynecologic laparoscopy) for myomectomy, ovariectomy, tubectomy and adnectomy. Endoscopy, 11: 85-93. 210. Carter JE, McCarus SD. (1997) Laparoscopic myomectomy. Time and cost analysis of power vs. manual morcellation. J Reprod Med, 42: 383-388. 211. Chapman R. (1998) New therapeutic technique for treatment of uterine leiomyomas using laser-induced interstitial thermotherapy (LITT) by a minimally invasive method. Lasers Surg Med, 22: 171-178. 212. Daniell JF, Gurley LD. (1991) Laparoscopic treatment of clinically significant symptomatic uterine fibroids. J Gynecol Surg, 7: 37-40. 213. Di Gregorio A, Maccario S, Raspollini M. (2002) The role of laparoscopic myomectomy in women of reproductive age. Reprod Biomed Online 3: 55-58. 214. Dubuisson JB, Chapron C, Fauconnier A, Babaki-Fard K. (2001) Laparoscopic myomectomy: fertility results. Ann N Y Acad Sci, 943: 269-275. 215. Dubuisson JB, Chapron C. (1996) Uterine fibroids: place and modalities of laparoscopic treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 65: 1-4. 216. Dubuisson JB, Fauconnier A, Chapron C, Kreiker G, Nordgaard C. (2000) Reproductive outcome after laparoscopic myomectomy in infertile women. J Reprod Med, 45: 23-30. 217. Dubuisson JB, Fauconnier A, Deffarges JV, Norgaard C, Kreiker G, Chapron C. (2000) Pregnancy outcome and delivery following laparoscopic myomectomy. Hum Reprod, 15: 869-873. 105

218. Dubuisson JB, Lecuru F, Foulot H, Mandelbrot Z, Aubriot FX, Mouly M. (1991) Myomectomy by laparoscopy: a preliminary report of 43 cases. Fertil Steril, 56: 827-830. 219. Goldberg JM, Falcone T, Amundson B, Bradley L. (1999) Laparoscopic assisted versus abdominal myomectomy. Fertil Steril. 71: Suppl. 1, 8S. 220. Holub Z, Voracek J, Lukac J, Kliment L. (2001) Laparoscopic-assisted myomectomy: surgical techniques and indications. Ceska Gynekol, 66: 243-247. 221. Mais V, Ajossa S, Guerriero S, Mascia M, Solla E, Melis GB. (1996) Laparoscopic versus abdominal myomectomy: a prospective, randomized trial to evaluate benefits in early outcome. Am J Obstet Gynecol, 174: 654-658. 222. Mecke H, Wallas F, Brocker A, Gertz H-P. (1995) Pelviskopishe Myomenukleation: Technik, Grenzen, Komplikationen. Geburtsh. Frauenheilk, 55: 374-379. 223. Mettler L, Alvarez-Rodas E, Semm K. (1995) Myomectomy by laparoscopy: a report of 482 cases. Gynaecol Endosc, 4: 259-264. 224. Miller CE. (2000) Myomectomy. Comparison of open and laparoscopic techniques. Obstet Gynecol Clin North Am 27: 407-420. 225. Miskry T, Magos A. (1999) Laparoscopic myomectomy. Semin Laparosc Surg, 6: 73-79. 226. Nezhat C, Nezhat F, Bess O, Nezhat CH, Mashiac R. (1994) Laparoscopically assisted myomectomy: a report of a new technique in 57 cases. Int J Fertil Menopausal Stud, 39: 39-44. 227. Nezhat C. (1996) The 'cons' of laparoscopic myomectomy in women who may reproduce in the future. Int J Fertil Menopausal Stud, 41: 280-283. 228. Nezhat F, Seidman DS, Nezhat C, Nezhat CH. (1996) Laparoscopic myomectomy today: why, when and for whom? Hum Reprod, 11: 933-934. 229. Seidman DS, Nezhat CH, Nezhat F, Nezhat C. (2001) The role of laparoscopicassisted myomectomy (LAM). JSLS, 5: 299-303. 230. Signorile PG. (2002) Laparoscopic-ultraminilaparotomic myomectomy (LUM)laparoscopic-ultraminilaparotomic embolized myomectomy (LUEM). Surgical techniques Clin Exp Obstet Gynecol, 29: 277-280. 231. Silva BA, Falcone T, Bradley L, Goldberg JM, Mascha E, Lindsey R, Stevens L. (2000) Case control study of laparoscopic versus abdominal myomectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech, 10: 191-197. 106

232. Stringer NH, Strassner HT. (1996) Pregnancy in five patients after laparoscopic myomectomy with the harmonic scalpel. J Gynecol Surg, 12: 129-133. (202w232) 233. Dubuisson JB, Chapron C, Morice P. (1995) Laparoscopic myomectomy and myolysis. Bailliere’s Clin Obstet Gynaecol, 9: 717-728.) 234. Dubuisson JB, Fauconnier A, Babaki-Fard K, Chapron C. (2000) Laparoscopic myomectomy: a current review. Hum Reprod, Update, 6: 588-522. 235. Seracchioli R, Colombo FM, Bagnoli A, Govoni F, Missiroli S, Venturoli S. (2003) Laparoscopic myomectomy for fibroids penetrating the uterine cavity: is it a safe procedure? Br J Obstet Gynaecol, 110: 236-240. 236. diZerega GS, Verco SJ, Young P, Kettel M, Kobak W, Martin D, Sanfillipo J, Peers EM, Scrimgeour A, Brown CB. (2002) A randomized, controlled pilot study of the safety and efficacy of 4% idodextrin solution in the reduction of adhesions following laparoscopic gynaecological surgery. Hum Reprod, 17: 1031-1038. 237. Goldfarb HA. (1995) Laparoscopic coagulation of myoma (myolysis). Obstet Gynecol Clin North Am, 22: 807-819. 238. Goldfarb HA. (1992) Nd:YAG laser laparoscopic coagulation of symptomatic myomas. J Reprod Med, 37: 636-638. 239. Nisolle M, Smets M, Malvaux V, Anaf V, Donnez J. (1993) Laparoscopic myolysis with Nd:YAG laser. J Gynecol Surg, 9: 95-99. 240. Bulletti C, De Ziegler D, Polli V, Diotallevi L, Del Ferro E, Flamigni C. (1999) The role of leiomyomas in infertility. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 6: 441445. 241. Nezhat CH, Nezhat F, Roemisch M, Seidman DS, Tazuke SI, Nezhat, CR. (1999) Pregnancy following laparoscopic myomectomy: preliminary results. Hum Reprod, 14: 1219-1221. 242. Harris WJ. (1992) Uterine dehiscence following laparoscopic myomectomy. Int J Obstet Gynecol, 80: S4S-S46. 243. Dubuisson JB, Chavet X, Chapron C, Gregorakis SS, Morice P. (1995) Uterine rupture during pregnancy after laparoscopic myomectomy. Hum Reprod, 10: 1475-1477. 244. Dubuisson JB, Fauconnier A, Chapron C, Kreiker G, Norgaard C. (1998) Second look after laparoscopic myomectomy. Hum Reprod, 13: 2102-2106. 107

245. Seinera P, Farina C, Todros T. (2000) Laparoscopic myomectomy and subsequent pregnancy: results in 54 patients. Hum Reprod, 15: 1993-1996. (218w245) 246. Arcangeli S, Pasquarette MM. (1997) Gravid uterine rupture after myolysis. Int J Obstet Gynecol, 89: 857-857. 247. Harkki-Siren P, Kurki T. (1997) A nationwide analysis of laparoscopic complications. Int J Obstet Gynecol, 89: 108-112. 248. Pelosi M, Pelosi MA. (1997) Spontaneous uterine rupture at thirty-three weeks subsequent to previous superficial laparoscopic myomectomy. Am J Obstet Gynecol, 177: 1547-1549. 249. Nkemayim DC, Hammadeh ME, Hippach M, Mink D, Schmidt W. (2000) Uterine

rupture

in

pregnancy

subsequent

to

previous

laparoscopic

electromyolysis. Case report and review of the literature. Arch Gynecol Obstet, 264: 154-156. 250. Mayol J, Garcia-Aguilar J, Ortiz-Oshiro E. (1997) Risks of the minimal access approach for laparoscopic surgery: multivariate analysis of morbidity related to umbilical trocar insertion. World J Surg, 21: 529-533. 251. Landi S, Zaccoletti R, Ferrari L, Minelli L. (2001) Laparoscopic myomectomy: technique, complications, and ultrasound scan evaluations. J Am Assoc Gynecol Laparosc 8: 231-240. 252. Hasbargen U, Summerer-Moustaki M, Hillemans P, Scheidler J, Kimming R, Hepp H. (2002) Uterine dehiscence in a nullipara diagnosed by MRI, following use of unipolar electrocautery during laparoscopic myomectomy: case report. Hum Reprod, 17: 2180-2182. 253. Schefer M, Louper M, Kraenbul L. (2001) Trocar and Veress needle injures during laparoscopy: prevention and management. Surg Endosc, 15: 275-280. 254. Lieng M, Istre O, Langebrekke A. (2004) Uterine rupture after laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 11: 92-93. 255. Ribeiro SC, Reich H, Rosenberg J, Guglielmineti E, Vidali A. Laparoscopic myomectomy and pregnancy outcome in infertile patients. Fertil Steril, 71: 571574. 256. Nezhat C, Nezhat F, Silfen SL, Schaffer N, Evans D. (1991) Laparoscopic myomectomy. Int. J Fertil, 36: 275-280.

108

257. Parker WH, Rodi IA. (1994) Patient selection for laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2: 23-26. 258. Foucher F, L evegue J, Le Bouar G, Grall J. (2000) Uterine rupture during pregnancy following myomectomy via coelioscopy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 92: 279-81. 259. Friedmann W, Maier RF, Luttkus A, Schafer APA, Dudenhausen JW. (1996) Uterine rupture after laparoscopic myomectomy. Acta Obstet Gynecol Scand, 75: 683-684. 260. Pelosi M, Pelosi MA. (1997) Laparoscopic-assisted transvaginal myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 4: 241-246. 261. Seidman DS, Nezhat CH, Nezhat FR, Nezhat C. (2001) Spontaneous uterine rupture in pregnancy 8 years after laparoscopic myomectomy J Am Assoc Gynecol Laparosc, 8: 333-335. 262. Inovay J, Marton T, Urbancsek J, Kádár Z, Alldorfer K, Papp Z. (1999) Spontaneous bilateral cornual uterine dehiscence early in the second trimester after bilateral laparoscopic salpingectomy and in vitro fertilization. Hum Reprod, 14: 2471-2473. 263. Strandell A, Thornburn J, Hamberger L. (1999) Risk factors for ectopic pregnancy in assisted reproduction. Fertil Steril, 71: 282-286. (236w263) 264. Hillis SD, Marchbanks PA, Peterson HB. (1996) Uterine size und risk of complications among women undergoing abdominal hysterectomy for leiomyomas. Obstet Gynecol, 87: 539-543. 265. Schwartz LB, Diamond MP, Schwartz PE. (1993) Leiomyosarcomas: clinical presentation. Am J Obstet Gynecol, 168: 180-183. 266. Dubuisson JB, Chapron C, Levy L. (1996) Difficulties and complications of laparoscopic myomectomy. J Gynecol Surg, 12: 159-165. 267. Manyonda, I., Sinthamoney, E., Belli, A-M.: Controversies and challenges in the modern management of uterine fibroid. Int. J. Obstet. Gynaecol., 2004, 111, 95102. 268. Manyonda, I., Sinthamoney, E., Belli, A-M.: Controversies and challenges in the modern management of uterine fibroid. Int. J. Obstet. Gynaecol., 2004, 111, 95102.

109

269. Marret H, Chevillot M, Giraudeau B. (2004) A retrospective multicentre study comparing myomectomy by laparoscopy and laparotomy in current surgical practice. What are the best patient selection criteria? Europ J Obstet Gynecol Reprod Biol, 117: 82-86. 270. Dubuisson JB, Fauconnier A, Fourchotte V, Babaki-Fard K, Coste J, Chapron C. (2001) Laparoscopic myomectomy: predicting the risk of conversion to an open procedure. Hum. Reprod, 16: 1726-1731. 271. Shushan A, Mohamed H, Magos AL. (1999) How long does laparoscopic surgery really take? Lessons learned from 1000 operative laparoscopies. Hum reprod, 14: 39-43. 272. Dubuisson JB, Chapron C, Verspyck E, Foulot H, Aubriot FX. (1993) Laparoscopic myomectomy. 102 cases Contracept Fertil Sex., 12: 920-2. 273. Rossetti A, Sizzi O, Soranna L, Mancuso S, Lanzone A. (2001) Fertility outcome: long-term results after laparoscopic myomectomy. Gynecol Endocr, 15: 129-134. 274. Dubuisson JB, Chapron C, Chavet X, Gregorakis SS. (1996) Fertility after laparoscopic myomectomy of large intramural myomas: preliminary results. Hum Reprod, 11: 518-522. 275. Miller CE, Johnston M, Rundell M. (1996) Laparoscopic myomectomy in the infertile woman. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 3: 525-532. 276. Campo S, Garcea N. (1999) Laparoscopic myomectomy in premenopausal women with and without preoperative treatment using gonadotrophin releasing hormone analogues. Hum Reprod, 14: 44-48. 277. Serracchioli R, Rossi S, Govoni F, Rossi E, Venturoli S, Bulletti C, Flamigni C. (2000) Fertility and obsteric outcome after laparoscopic myomectomy of large myomata: a randomized comparison with abdominal myomectomy. Hum Reprod, 15: 2663-2668. 278. Dessolle L, Soriano D, Poncelet C, Benifla JL, Madelenat P, Darai E. (2001) Determinants of pregnancy rate and obstetric outcome after laparoscopic myomectomy for infertility. Fertil Steril, 76: 370-374. 279. Speert H.: Obstetrics and Gynecology in America: A History. Chicago, Ill: American College of Obstetrics and Gynecology, 1980. A240 (252w278)

110

280. ACOG Practice Bulletin: Surgical alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. Int. J. Gynecol. Obstet., 2001, 73, 285-294. A2 (253w279) 281. Ecker JL, Foster JT, Friedman AJ. (1995) Abdominal hysterectomy or abdominal myomectomy for symptomatic leiomyoma: a comparison of preoperative demography and postoperative morbidity. J Gynecol Surg, 11: 1118. 282. Iverson RE Jr, Chelmow D, Strohbehn K, Waldman L, Evantash EG. (1996) Relative morbidity of abdominal hysterectomy and myomectomy for management of uterine leiomyomas. Obstet Gynecol, 88: 415-419. 283. Iverson RE Jr, Chelmow D, Strohbehn K, Waldman L, Evantash EG, Aronson MP. (1999) Myomectomy fever: testing the dogma. Fertil Steril, 72: 104-108. 284. Sawin SW, Pilevsky ND, Berlin JA, Barnhart KT. (2000) Comparability of perioperative morbidity between abdominal myomectomy and hysterectomy for women with uterine leiomyomas. Am J Obstet Gynecol, 183: 1448-1455. 285. Loeffler FE, Noble AD. (1970) Myomectomy at the Chelsea Hospital for Women. J Obstet Gynaecol Br Cwlth, 77: 167-170. 286. Baines REM. (1971) Problems associated with myomectomy in Cape Town (South Africa). South Afr Med J, 45: 668-670. 287. Bonney V. (1931) The technique and result of myomectomy. Lancet, 1: 171177. 288. Hutchins FL Jr. (1995) Abdominal myomectomy as a treatment for symptomatic uterine fibroids. Obstet Gynecol Clin North Am, 22: 781-789. 289. Kelly HA. (1980) Pre- 1933 histoty of gynecology in Maryland, Part. I. MD State Med J, 29: 81-85. 290. Farquhar CM, Steiner CA. (2002) Hysterectomy rates in the United States 19901997. Obstet Gynecol, 99: 229-234. 291. Vessey MP, Villard-Mackintosh LI, McPherson K, Coulter A, Yeates D. (1992) The epidemiology of hysterectomy: findings in a large cohort study. Br J Obstet Gynaecol, 99: 402-407. 292. Dicker RC, Greenspan JR, Strauss LT, Cowart MR, Scally MJ, Peterson HB, DeStefano F, Rubin GL, Ory HW. (1982) Complications of abdominal and vaginal hysterectomy among women of reproductive age in the United States. The Collaborative Review of Sterilization. Am J Obstet Gynecol, 144: 841-848. 111

293. Cramer SF, Horiszny J, Patel A, Sigrist S. (1996) The relation of fibrous degeneration to menopausal status in small uterine leiomyomas with evidence for postmenopausal origin of seedling myomas. Mod Pathol, 9: 774-780. 294. Ramcharan S, Pellegrin FA, Ray RM, Hsu JP. (1980) The Walnut Creek Contraceptive Drug Study. A prospective study of the side effects of oral contraceptives. Volume III, an interim report: A comparison of disease occurrence leading to hospitalization or death in users and nonusers of oral contraceptives. J Reprod Med, 25: 345-372. 295. Frigo P, Eppel W, Asseryanis E, Sator M, Golaszewski T, Gruber D, Lang C, Huber J. (1995) The effects of hormone substitution in depot form on the uterus in a group of 50 perimenopausal women--a vaginosonographic study. Maturitas, 21: 221-225. 296. Polatti F, Viazzo F, Colleoni R, Nappi RE. (2000) Uterine myoma in postmenopause: a comparison between two therapeutic schedules of HRT. [Clinical Trial. Comparative Study. Journal Article. Randomized Controlled Trial]. Maturitas, 37: 27-32 297. Fedele L, Bianchi S, Raffaelli R, Zanconato G. (2000) A randomized study of the effects of tibolone and transdermal estrogen replacement therapy in postmenopausal women with uterine myomas. [Clinical Trial. Journal Article. Randomized Controlled Trial]. European Journal of Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Biology. 88: 91-94. 298. Sener AB, Seckin NC, Ozmen S, Gokmen O, Dou N, Ekici E. (1996) The effects of hormone replacement therapy on uterine fibroids in postmenopausal women. [Clinical Trial. Comparative Study. Journal Article. Randomized Controlled Trial]. Fertility & Sterility, 65: 354-357. 299. Ylostalo P, Granberg S, Backstrom AC, Hirsjarvi-Lahti T. (1996) Uterine findings by transvaginal sonography during percutaneous estrogen treatment in postmenopausal women. Maturitas, 23: 313-317. 300. Colacurci N, De Franciscis P, Cobellis L, Nazzaro G, De Placido G. (2000) Effects of hormone replacement therapy on postmenopausal uterine myoma. Maturitas, 35:167-173.

112

301. de Aloysio D, Altieri P, Penacchioni P, Salgarello M, Ventura V. (1998) Bleeding patterns in recent postmenopausal outpatients with uterine myomas: comparison between two regimens of HRT. Maturitas, 29: 261-264. 302. Sloan D. (1978) The emotional psychosexual aspests of hysterectomy. Am J Obstet Gynecol, 131: 598-605. 303. Iverson RE Jr, Chelmow D, Strohbehn K, Waldman L, Evantash EG. (1996) Relative morbidity of abdominal hysterectomy and myomectomy for management of uterine leiomyomas. Obstet Gynecol, 88: 415-419. 304. Lasmar RB, Barrozo PR, Dias R, Oliveira MA. (2005) Submucous myomas: a new presurgical classification to evaluate the viability of hysteroscopic surgical treatment--preliminary report. J Minim Invasive Gynecol, 12: 308-311. 305. Bajekal N, Li TC. (2000) Fibroids, infertility and pregnancy wastage. Hum Reprod Update, 6: 614-620. 306. Nawroth F, Foth D. (2002) IVF outcome and intramural fibroids not compressing the uterine cavity. Hum Reprod, 17: 2485-2486. 307. Lutz W. (1989) Comparative analysis of completed parity distributions: a global WFS perspective. Popul Bull UN, 28: 25-57. 308. Amitage B, Babb P. (1996) Population review: (4). Trends in fertility. Popul Trends, 84: 7-13. 309. Dinkel RH, Milenovic I. (1993) Male and female fertility: a comparison of agespecific and cohort fertility of both sexes in Germany. Genus, 49: 147-58. 310. Stricker B, Blanco J, Fox HE. (1994) The gynecologic contribution to intestinal obstruction in females. J Am Coll Surg, 178: 617-620. 311. Ginsburg ES, Benson CB, Garfield JM, Gleason RE, Friedman AJ. (1993) The effect of operative technique and uterine size on blood loss during myomectomy: a prospective randomized study. Fertil Steril, 60: 956-962. 312. Ugur M, Turan C, Mungan T, Aydogdu T, Sahin Y, Gokmen O. (1996) Laparoscopy for adhesion prevention following myomectomy. Int J Gynecol Obstet, 53: 145-149. 313. Tulandi T, Murray C, Guralnick M. (1993) Adhesion formation and reproductive outcome after myomectomy and second-look laparoscopy. Obstet Gynecol, 82: 213-215. 113

314. Diamond MP. (1996) Reduction of adhesions after uterine myomectomy by Seprafilm membrane (HAL-F): a blinded, prospective, randomized, multicenter clinical study. Fertil Steril, 66: 904-910. 315. LaMorte A, Lalwani S, Diamond M P. (1993) Morbidity associated with abdominal myomectomy. Obstet Gynecol, 82: 897-900. 316. Stewart EA, Friedman AJ, Peck K, Nowak RA. (1994) Relative overexpression of collagen type I and collagen type III mRNAs by uterine leiomyomas during the proliferative phase of the menstrual cycle. J Clin Endocrinol Metab, 79: 900906. 317. Stewart EA. (2001) Uterine fibroids. The Lancet, 357: 293-298. 318. Indman P. (2006) Hysteroscopic treatment of submucous myomas. Clin Obstet Gynecol, 49: 811-820. 319. Lefebre G, Vilos G, Allaire C, Jeffrey J, Arneja J, Birch C, Fortier M, Wagner MS. (2003) Clinical Practice Gynecology Committee, Society for Obstericians and Gynaecologists of Canada. The management of uterine leiomyomas. J Obstet Gynecol Can, 25: 396-418. 320. Hurst BS, Matthews ML, Marshburn PB. (2005) Laparoscopic myomectomy for symptomatic uterine myomas. Fertil Steril, 83: 1-23. 321. Rosetti A, Sizzi O, Soranna L, Cucilleni F, Mancuso S, Lanzone A. (2001) Long-term results of laparoscopic myomectomy: recurrence rate in comparision with abdominal myomectomy. Hum Reprod, 16: 770-774.Dwyer N, Hutton J, Stirrat GM. (1993) Randomised controlled trial comparing endometrial resection with abdominal hysterectomy for the surgical treatment of menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol, 100: 237-243. 322. Thakar R, Ayers S, Clarkson P, Stanton S, Manyonda I. (2002) Outcomes after total versus subtotal abdominal hysterectomy. N Engl J Med, 347: 1318-1325. 323. Schulter MJ, Dwyer N, Byford S, Stirrat GM. (1996) Randomised trial comparing hysterectomy and transcervical resection: effect on health related quality of life and costs two years after surgery. Br J Obstet Gynaecol, 103: 142149. 324. Rannestad T, Eikeland O, Helland H, Quarnstrom U. (2001) The quality of life in women suffering from gynaecological disorders is improved by means of hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand, 80: 46-51.

114

325. Rowe M, Kanouse D, Mittman B, Bemstein S. (1999) Quality of life among women undergone hysterectomies. J Obstet Gynaecol, 93: 915-920. 326. Stewart EA. (2000) Surgical alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. Am Coll Obstet Gynecol Pract Bull, 16. 327. Lepine LA, Hillis SD, Marchbanks PA, Koonin LM, Morrow B, Kieke BA, Wilcox LS. (1997) Hysterectomy surveillance -- United States, 1980-1993. Mor Mortal Wkly Rep CDC Surveill Summ, 46: 1-15. 328. Parker WH, Pritts EA, Olive DL. (2004) Uterine-impact on IVF and outcome of IVF pregnancies. Fertil Steril, 82: 763-764. 329. Garcia C.R. (1993) Management of symptomatic fibroid in women older than 40 years of age: hysterectomy or myomectomy? Obstet Gynecol Clin North Am, 20: 337-348. 330. Semm K. (1991) Hysterectomy via laparotomy or pelviscopy. A new cash method without colpotomy. Geburtsh Frauenheilk, 51: 996-1003. 331. Eicher W. (1994) Total and subtotal hysterectomy: psychosexual aspects. Arch Gynecol Obstet, 25: 359-366. 332. Ruoss CF. (1995) Supravaginal hysterectomy - a less invasive procedure. J Obstet Gynaecol, 5: 406-409. 333. Wallach EE, Vu KK. (1995) Myomata uteri and infertility. Obstet Gynecol Clin North Am, 22: 791-799. 334. Healy DL. (2000) Impact of uterine fibroids on ART outcome. Environm Health Persp, 108: 845-847. 335. Ubaldi F, Tournaye H, Camus M, Van der Pas H, Gepts E, Devroey P. (1995) Fertility after hysteroscopic myomectomy. Hum Reprod Update, 1: 81-90. 336. Hunt JE, Wallach EE. (1974) Uterine factor in infertility: an overview. Clin Gynaecol, 17: 44-64. 337. Deligdish L, Lowenthal M. (1970) Endometrial changes associated with myomata of the uterus. J Clin Pathol, 23: 676- 680. 338. Deligdisch L, Hirschmann S, Altchek A. (1997) Pathologic changes in gonadotropin releasing hormone agonist analogue treated uterine leiomyomata. Fertil Steril, 67: 837-841. 339. Vollenhoven BJ, Lawrence AS, Healy DL. (1990) Uterine fibroids: a clinical review. Br J Obstet Gynaecol, 97: 285-288.

115

340. Buttram VC, Reiter RC. (1981) Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology and management. Fertil Steril, 36: 433-445. 341. Muram D, Gillieson M, Walter JH. (1980) Myomas of the uterus in pregnancy. Ultrasonographic follow up. Am J Obstet Gynecol, 138: 16-19. 342. Rosati P, Bellati U, Exacoustos C, Angelozzi P, Mancuso S. (1989) Uterine myoma in pregnancy: ultrasound study. Int J Gynecol Obstet, 28: 109-117. 343. Surrey ES. (2003) Impact of intramural leiomyomata on in-vitro fertilizationembryo transfer cycle outcome. Curr Op Obstet Gynecol, 15: 239-242. 344. Farhi J, Ashkenazi J, Feldberg D, Dicker D, Orvieto R, Ben-Raphael Z. (1995) Effect of uterine leiomyomata on the results of in-vitro fertilization treatment. Hum Reprod, 10: 2576-2578. 345. Eldar-Geva T, Meagher S, Healy DL, MacLachlan V, Breheny S, Wood C. (1998) Effect of subserosal, intramural and submucosal uterine fibroids on the outcome of assisted reproductive technology treatment. Fertil Steril, 70: 687691. 346. Seoud MA, Paterson R, Mausher SJ, Coddington CC. (1992) Effects of myomas or prior myomectomy on in vitro fertilization (IVF) performance. J Assist Reprod Genet, 9: 217-221. 347. Ramzy AM, Sattar M, Amin Y, Mansour RT, Serour GI, Aboulghar MA. (1998) Uterine myomata and outcome of assisted reproduction. Hum Reprod, 13: 198202. 348. Stovall DW, Parrish SB, Van Voorhis BJ, Hahn SJ, Sparks AE, Syrop CH. (1998) Uterine leiomyomas reduce the efficacy of assisted reproduction cycles: results of a matched follow-up study. Hum Reprod, 13: 192-197. 349. Hart R, Khalaf Y, Yeong CT, Seed P, Taylor A, Braude P. (2001) A prospective controlled study of the effect of intramural uterine fibroids on the outcome of assisted conception. Hum Reprod, 16: 2411-2417. 350. Surrey ES, Leiz AK, Schoolcraft WB. (2001) Impact of intramural leiomyomata inpatients with a normal endometrial cavity on in vitro fertilisation - embryo transfer cycle outcome. Fertil Steril, 75: 405-410. 351. Oliveira FG, Abdelmassih VG, Diamond MP, Dozortsev D, Melo NR, Abdelmassih R. (2004) Impact of subserosal and intramural uterine fibroids that do not distort the endometrial cavity on the outcome of in vitro fertilizationintracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril, 81: 582-587. 116

352. Check JH, Choe JK, Lee G, Dietterich C. (2002) The effect on IVF outcome of small Intramural fibroids not compressing the uterine cavity as determined by a prospective matched control study. Hum Reprod, 17: 1244-1248. 353. Yarali H, Bukulmez O. (2002) The effect of intramural and subserosus unterine fibroids on implantation and clinical pregnancy rates in patients having intracytoplasmic sperm injection. Arch Gynecol Obstet, 266: 30-33. 354. Diettrich C, Check JH, Choe JK, Nazari A, Fox F. (2000) The presence of small uterine fibroids not distorting the endometrial cavity does not adversely affect conception outcome following embryo transfert in older recipients. Clin Exp Obstet Gynecol, 27: 168-170. 355. Ng EHY, Ho PC. (2002) Doppler ultrasound examination of uterine arteries on the day of oocyte retrieval in patients with uterine fibroids undergoing IVF. Hum Reprod, 17: 765-770. 356. Sudik R, Husch K, Steller J, Daume E. (1996) Fertility and pregnancy outcome after myomectomy in sterility patients. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 65: 209-214. 357. Li TC, Mortimer R, Cooke ID. (1999) Myomectomy: a retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery. Hum Reprod, 14: 1735-1740. 358. Vercellini P, Maddalena S, De Giorgi O, Pesole A, Ferrari L, Crosignani PG. (1999) Determinants of reproductive outcome after abdominal myomectomy for infertility. Fertil Steril, 72: 109-114. 359. Ingersoll FM. (1963) Fertility following myomectomy. Fertil Steril, 14: 596-602. 360. Fauconnier A, Dubuisson JB, Ancel PY, Chapron C. (2000) Prognostic factors of reproductive outcome after myomectomy in infertile patients. Hum Reprod, 15: 1751-1757. 361. Vercellini P, Maddalena S, De Giorgi O, Aimi G, Crosignani PG. (1998) Abdominal myomectomy for infertility: a comprehensive review. Hum Reprod, 13: 873-879. 362. Rosati P, Exacoustòs C, Mancuso S. (1992) Longitudinal evaluation of uterine myoma growth during pregnancy. A sonographic study. J Ultrasound Med, 11: 511-515.

117

363. Aharoni A, Reiter A, Golan D, Paltiely Y, Sharf M. (1988) Patterns of growth of uterine leiomyomas during pregnancy. A prospective longitudinal study. Br J Obstet Gynaecol, 95: 510-513. 364. Strobelt N, Ghidini A, Cavallone M, Pensabene I, Ceruti P, Vergani P. (1994) Natural history of uterine leiomyomas in pregnancy. J Ultrasound Med, 13: 399401. 365. Rice JP, Kay HH, Mahony BS. (1988) The clinical significance of uterine leiomyomas in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 160: 1212-1216. 366. Exacoustos C, Rosati P. (1993) Ultrasound diagnosis of uterine myomas and complications in pregnancy. Obstet Gynecol, 82: 97-101. 367. Lev-Toaff AS, Coleman BG, Arger PH, Mintz MC, Arenson RL, Toaff ME. (1987) Leiomyomas in pregnancy: Sonographic study. Radiology, 164: 375-380. 368. Muram D, Gillieson M, Walters JH. (1980) Myomas of the uterus inpregnancy: pregnancy: Ultrasonographic follow-up. Am J Obstet Gynecol, 138: 16-19. 369. Verkauf BS. (1996) Myomectomy as a fertility-promoting procedure. Infertil Reprod Med Clin North Am, 7: 69-89. 370. Burton CA, Grimes DA, March CM. (1989) Surgical management of leiomyomata during pregnancy. Obstet Gynecol, 74: 707-709. 371. Richards PA, Richards PD, Tiltman AJ. (1998) The ultrastructure of fibromyomatous myometrium und its relationship to infertility. Hum Reprod Update 4: 520-525. 372. Joó JG, Inovay J, Silhavy M, Papp Z. (2001) Successful enucleation of a necrotizing fibroid causing oligohydramnios and fetal postural deformity in the 25th week of gestation. J Reprod Med, 46: 923-925. 373. Gávai M, Váradi V, Belics Z, Papp Z. (2006) Magzati ischaemia okozta agykárosodás a terhesség középső harmadában. Orv Hetil, 147: 1567-1571. 374. Trott EA, Liarakos G, Russell JB. (1997) Quadruplet in vitro fertilization pregnancy complicated by fetal reduction and leiomyoma. Arch Gynecol Obstet, 259: 153-155. 375. Inovay J, Papp Cs, Tóth-Pál E, Urbancsek J, Papp Z. (1999) Twin delivery after myomectomy, in vitro fertilization, and embryo reduction in an infertile woman. J Maternal-Fetal Med, 8: 200-202. 376. Egwuatu VE. (1989) Fertility and fetal salvage among women with uterine leiomyomas in a Nigerian teaching hospital. Int J Fertil, 34: 341-346. 118

377. Eicher W. (1994) Total and subtotal hysterectomy: psychosexual aspects. Arch Gynecol Obstet, 25: 359-366.

9. SAJÁT PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE Disszertációhoz kapcsolódó 1. Gávai M, Hupuczi P, Papp Z. (2006) Abdominalis myomectomia, mint a hysterectomia alternatívája: 504 eset analízise. Orv Hetil, 147: 971-978. 2. Gávai M. (2006) Javasolható-e az embolizációs kezelés a myoma műtéti eltávolítása helyett? Nőgyógyászati és Szülészeti Továbbképző Szemle, 8: 176178. 3. Gávai M, Berkes E, Lázár L, Fekete T, Takács ZF, Urbancsek J, Papp Z. (2007) Factors affecting reproductive outcome following abdominal myomectomy. J Assist Reprod Gen. Megjelenés alatt: DOI: 10.1007/s 10815-007-9135-8. IF.: 0.826. 4. Gávai M, Berkes E, Fekete T, Lázár L, Takács ZF, Papp Z. (2007) Analysis of perioperative morbidity according to either the uterine cavity is opened or remains closed during abdominal myomectomy – Results of 423 abdominal myomectomy cases. Clin Exp Obstet Gynecol. (Elfogadva 2007. május 10.) Megjelenés alatt. 5. Gávai M, Berkes E, Takács ZF, Papp Z. (2007) Can myomectomy be suggested for perimenopausal women before administering hormone replacement therapy? Maturitas, 58:107-10.

IF.: 1.947

6. Gávai M, Hargitai B, Váradi V, Belics Z, Csapó Zs, Hajdú J, Hauzman E, Berkes E, Papp Z. (2007) Prenatally diagnosed fetal brain injuries with known antenatal etiologies. Fetal Diagn Ther, 23:18-22.

IF.: 0.761

7. Gávai M, Váradi V, Belics Z, Papp Z. (2006) Magzati ischaemia okozta agykárosodás a terhesség középső harmadában. Orv Hetil, 147: 1567-1571. 8. Gávai M, Berkes E, Papp Z. (2006) Surgery for large uterine fibroids: size is rarely an issue. Fertil Steril, 86: 1806. (Letter)

119

IF.: 3.114

Disszertációtól független 1. Gávai M. (1986) Költség-haszon meggondolások a Dow-szindróma szűrésében. Borsodi Orvosi Szemle, 2: 237- 245. 2. Gaál J, Sziray Z, Papp Gy, Gávai M. (1989) 10 % feletti hazai "koraszülés" gyakoriságról (Borsod-A.-Z. megyei tapasztalatok) Orv Hetil, 130: 447-449. 3. Gaál J, Gávai M. (1991) Ajánlás a perinatális mortalitás egy, az eddig megszokottnál részletesebb elemzésére. Magy Nőorv L, 54: 35-38. 4. Gaál J, Gávai M. (1991) Perinatális mortalitás - az extramedicinalis okok hatásai. Magy Nőorv L, 54: 235-238. 5. Berkő P, Gávai M, Kondi L, Szűts Zs. (1992) Intrauterin növekedési retardatio klinikai jelentősége. Orv Hetil, 30: 1883-1892. 6. Papp Z, Gávai M, Görbe É. (1996) Is third trimester abortion justified? Br J Obstet Gynaecol, 103: 187-189. (Letter)

IF.: 1.752

7. Gávai M, Molnár G. (1997) Sikertelen terhesség utáni gondozás. Háziorv Továbbképző Szle, 2: 306-307. 8. Gávai M, Csákány Gy, Bán Z. (2001) Magyarország szülészeti statisztikai mutatói az ezredfordulón. Magy Nőorv L, 64: 401-411. 9. Joó JG, Gávai M, Urbancsek J, Murber Á, Papp Z. (2004) Anusatresia és rectovaginalis fistula újszülöttkori, valamint uterus subseptus felnőttkori műtétjét követően, IVF-ET-technikával fogant és kiviselt terhesség. Magy Nőorv L, 67: 81-83. 10. Papp Z, Tóth-Pál E, Papp Cs, Sziller I, Silhavy M, Gávai M, Hupuczi P. (2005) Az

arteria

hypogastrica

csökkentésében,

a

vérzés

ligatura

helye

csillapításában

a és

kismedencei a

vérátáramlás

reproduktív

képesség

megőrzésében 117 esetünk kapcsán. Orv Hetil, 146: 1279-1285. 11. Gávai M, Beke A, Urbancsek J, Murber Á. (2006) Kartagener-syndromás nő kiviselt ikerterhessége. Magy Nőorv L, 69: 157-160. 12. Papp Z, Tóth-Pál E, Papp Cs, Sziller I, Gávai M, Silhavy M, Hupuczi P. (2006) Hypogastric artery ligation for intractable pelvic hemorrhage. Int J Gynecol Obstet, 92: 27-31.

IF.: 1.078

120

13. Papp Z, Mezei G, Gávai M, Hupuczi P, Urbancsek J. (2006) Reproductive performance after transabdominal metroplasty: a review of 157 consecutive cases. J Reprod Med, 51: 544-552

IF.: 0.867

14. Gávai M, Hupuczi P, Berkes E, Beke A, Hruby E, Murber Á, Urbancsek J, Papp Z. (2007) Spinal anesthesia for cesarean section in a woman with Kartagener's syndrome and a twin pregnancy. Int J Obstet Anesth, 16: 284-287. IF.: 1.621 15. Papp Z, Tóth-Pál E, Papp Cs, Sziller I, Gávai M, Silhavy M, Hupuczi P. (2006) Hypogastric artery ligation for intractable pelvic hemorrhage. (Int J Gynecol Obstet. 92, 27-31) Obstetric Gynecol Survey, 61: 224-226. (Editorial comment a cikkhez)

IF.: 3.437

Könyvrészletek 1. Gávai M, Papp Z. Post-termination counselling after abnormal prenatal genetic diagnosis. In: Cosmi EV. The Fetus as a Patient. Monduzzi Editore, Bologna, 2000: 43-46. 2. Gávai M., Papp Z. Management of early abortion. In: Kurjak A, Chervenak FA, Carrera JM. The Embryo as a Patient. The Parthenon Publishing Group, New York, London, 2001: 121-128. 3. Marton T., Tankó A., Gávai M., Papp Z. Pathological evaluation in the first trimester. In: Kurjak A, Chervenak FA, Carrera JM. The Embryo as a Patient. The Parthenon Publishing Group, New York, London, 2001: 213-221. 4. Gávai M. Operatív megoldást igénylő magzati sürgősségi esetek. In: Papp Z. (Szerk.) Sürgősségi ellátás a szülészet-nőgyógyászatban. Medicina, Budapest, 2001: 13-28. 5. Gávai M. Sikertelen terhesség utáni gondozás. In: Rigó J. Jr., Papp Z. (Szerk.) A várandósnő gondozása. Medicina, Budapest, 2005: 643-648. 6. Gávai M. Sikertelen terhesség. In. C. Molnár E, Füredi J, Papp Z. (szerk.) Szülészet-nőgyógyászati pszichológia és pszichiátria. Medicina, Budapest, 2006: 235-244.

121

7. Gávai M., Papp Z. Spontaneous and indicated abortions. In: Apuzzio JJ, Vintzileos AM, Iffy L. Operative Obstetrics. Third Edition. London, New York, 2006: 91-108.

Megjelent absztatrok 1. Gávai M. Sikertelen terhesség utáni gondozás. Gyász a szeretetben és a családban, In: Németh T. (Szerk.): V. Családbarát konferencia különkiadás, NEVI, Budapest, 1999: 42-45. 2. Gávai M. (2000) A szülész-nőgyógyász szerepe sikertelenül végződő terhesség kapcsán. In: Németh T. (Szerk.) VI. Családbarát Kongresszus különkiadása, Nemzeti Egészségfejlesztési Intézet, Budapest, 2000: 78-81. 3. Gávai M, Papp Z. (2000) The obstetrician’s role in the management of perinatal fetal loss as the result of fetal malformation. Prenat. Neonat. Med, 5/Suppl. 1: 58-58. 4. Gávai M, Kurdi ÁH, Regős J, C. Molnár E, Papp Z. Results in the management of unsuccessful pregnancies. In: Szeverényi P, Nijs P, Richter D. European Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology, University of Debrecen, Debrecen, 2001: 43-45. 5. Gávai M., Papp Z. (2002) Successful pregnancies following abdominal metroplasty of subseptate uterus: experience with 142 procedures. Fetal Diagn Ther 17 Suppl. 1: 34-34.

IF.: 1.142

6. Gávai M, Papp Z, Inovay J, Fekete T. (2003) Myomectomy as an alternative to hysterectomy in cases with uterine fibroids. J Perinat Med, 31 Suppl. 1: 149-150 IF.: 0,866

122

10. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Hálás köszönettel tartozom Dr. Papp Zoltán Professzor Úrnak, akinek már az egyetemi évek alatt nagy élvezettel hallgattam rendkívül érdekes, értékes és mindig a legújabb kutatási eredményeket, tartalmazó előadásait. Később klinikai diákkörösként tanítványává fogadott és megismertette velem a Genetikai Tanácsadás különleges varázsát, a szülészet-nőgyógyászat szépségeit. Néhány évvel később lehetőséget adott arra, hogy munkatársaként az I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikán érjen be szakmai elméleti és gyakorlati tudásom. Támogatása, irányítása mellett megismerhettem a tudományos munka örömeit, önzetlen segítségével született meg disszertációm és megajándékozott barátságával. Köszönöm Professzor Úr! Köszönettel tartozom valamennyi munkatársamnak, akik részesei voltak a műtéteknek, a betegápolásnak, az ő pontos precíz munkájuk biztosította az alapot a kutatómunkámhoz. Köszönöm a klinika valamennyi dolgozójának az apró és nagy szívességeket, melyek lehetővé tették, hogy időt fordítsak a tudományos munkámra. Külön köszönöm Dr. Hupuczi Petronella docens nőnek és Dr. Sziller István docens úrnak az értekezés összeállításában nyújtott segítségét, Dr. Szánthó András docens úrnak és Dr. Csapó Zsolt docens úrnak az értékes tanácsokat. Köszönöm Dr. Berkes Enikőnek, Dr.Takács Zoltánnak, Dr. Lázár Leventének, Dr. Fekete Tibornak, Dr. Hargitai Beátának, önzetlen segítségüket az adatok gyűjtésében, feldolgozásában, a publikációk elkészítésében. Köszönettel tartozom Páger Margitnak, aki sok időt töltött az adatok rögzítésével, publikációk keresésével és mikor még szükség volt rá gondoskodott a kisfiamról. Köszönöm Dr. Paál Margit adjunktus asszonynak, hogy rendkívüli energiájából nekem is juttatott és töretlen hittel biztatott munkám mielőbbi befejezésére. Szeretnék köszönetet mondani Dr. Gaál József professzor úrnak, aki kezdő orvosként türelmes aprólékossággal adta át nekem tudását, tapasztalatát és lelkesen támogatta első tudományos közleményeim, előadásaim megszületését. Köszönöm barátaimnak, kedves ismerőseimnek azt a rengeteg biztatást és szeretetet, amit kaptam tőlük az elmúlt években. Hálás köszönöm szüleimnek, húgomnak és családjának a sok segítséget, támogatást, szeretetteljes biztatást és immár felnőtt kisfiamnak, hogy végtelen türelemmel viselte hiányomat kisgyerekként, kamaszként és odaadó szeretettel biztosított támogatásáról.

123