Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen 1. Uw persoonlijke gegevens Achternaam (= geboortenaam)
Tussenvoegsel
Voorletters
Man
Geboortedatum
Dag
Vrouw
Maand
Jaar
Met welke achternaam wenst u te worden aangesproken? Uw BurgerServiceNummer 2. Uw woonadres Woonadres
Straat
Huisnummer
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiele telefoon
Email 3. Uw contactpersoon Contactpersoon Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters Adres
Relatie tot vrager: Straat Postcode
Telefoonnummer
Man Huisnummer
Plaats Mobiele telefoon
Email Opmerkingen 4. Uw postadres en tijdelijk verblijfadres (indien van toepassing) Alle contacten lopen via: mijzelf (aanvrager) contactpersoon (invullen bij vraag 3) Naar welk adres kan de post gestuurd worden? Mijn woonadres Adres van mijn contactpersoon (invullen bij vraag 3)
2.3_062014 Alphen aan den Rijn
1 van 5
Vrouw
Tijdelijk bezoekadres elders (indien van toepassing): Ik verblijf tijdelijk niet op mijn woonadres, maar in/bij: Ik verblijf op dit adres tot: Dag
Maand
Jaar
Telefoonnummer tijdelijk bezoekadres:
5. Uw woonsituatie In welke soort woning woont u op dit moment? Eengezinswoning
Zorginstelling,verzorgingshuis (dit wordt ook wel een AWBZ-voorziening met verblijf genoemd)
Appartement/flatwoning
Anders namelijk:
Wie is de eigenaar van deze woning? Ikzelf en/of mijn partner
Wonen Centraal (woningcorporatie)
Anders, namelijk: 6. Uw huisarts Achternaam Adres
Telefoon Straat
Huisnummer
7. Uw bankrekeningnummer (indien van toepassing) U hoeft alleen uw bankrekeningnummer in te vullen als u een PGB aanvraagt. U moet dan een kopie van een bankafschrift of bankpasje (voor- en achterkant) bijvoegen, waaruit blijkt dat het bankrekeningnummer op uw naam staat. IBAN-nummer Op naam van
8. Uw AWBZ-indicatie Heeft u (of uw partner) een indicatie voor een AWBZ-voorziening, bijvoorbeeld een ZZP (Zorg Zwaarte Pakket) of VPT (Volledig Pakket Thuis)? Nee
Ja namelijk:
Dit AWBZ-indicatiebesluit geldt voor:
mijzelf
mijn partner
Als u een AWBZ-indicatie heeft, dan een kopie van het indicatiebesluit van het CIZ bijvoegen. 9. Wat is de aanleiding van uw aanvraag? Op grond van welke ziektebeelden en/of beperkingen denkt u voorzieningen nodig te hebben? Heeft u nog opmerkingen die van belang kunnen zijn voor het afhandelen van uw aanvraag?
2.3_062014 Alphen aan den Rijn
2 van 5
10. Uw medicijnen Als u medicijnen gebruikt, dan een overzicht van de medicijnen (naam en dosis) meesturen. U kunt uw apotheek om dit overzicht vragen. Gebruikt u medicijnen?
Nee
Ja
11. Uw aanvraag. Welke voorziening denkt u nodig te hebben? Hulp bij het huishouden
Rolstoel
Vervoer
Voor welke huishoudelijke taken denkt u hulp nodig te hebben?
rolstoel voor binnenshuis
rolstoel voor buitenshuis
handbewogen
elektrisch
Regiotaxi
Scootmobiel
Overige, namelijk: Wonen
Losse woonvoorziening (b.v. een douchestoel, badplank, tillift) Vaste woonvoorziening (b.v. traplift, verwijderen bad, drempeloploop) Een andere woonvoorziening, namelijk
12. Uw lengte en gewicht (indien van toepassing) Deze vraag alleen invullen als u een rolstoel, scootmobiel of douche-toiletstoel vraagt. Uw lengte
Uw gewicht
13. In welke vorm wilt u de door u gevraagde Wmo-voorzieningen ontvangen? In natura (Participe bepaalt de Wmo-voorziening)
Persoons Gebonden Budget (u regelt het zelf)
Als wij u een Wmo-voorziening in natura toekennen, geven wij uw persoonsgegevens door aan de leverancier van de Wmo-voorziening. 14. Uw verblijfsvergunning (indien van toepassing) Heeft u een tijdelijke of permanente verblijfsvergunning? Nee
Ja, namelijk:
U moet een kopie van de voor- én achterkant van de verblijfsvergunning meesturen. 15. Uw bijzondere juridische status (indien van toepassing) Heeft u een bijzondere juridische status (bijvoorbeeld mentorschap, ondercuratelestelling, bewindvoering)? Nee
Ja, namelijk:
Als u een bijzondere juridische status heeft, moet u een kopie van de akte mee te sturen én het formulier moet ondertekend worden door uw wettelijke vertegenwoordiger! 2.3_062014 Alphen aan den Rijn
3 van 5
Uw opmerkingen Als u nog opmerkingen, vragen of verdere informatie aan ons kwijt wilt, kunt u dat hieronder opschrijven:
Eigen bijdrage: Voor alle voorzieningen zal een eigen bijdrage gevraagd worden. Er wordt geen eigen bijdrage gevraagd voor: rolstoelvoorzieningen en voorzieningen voor kinderen onder de 18 jaar. De eigen bijdrage kan nooit hoger zijn dan de waarde van de voorziening(en). De hoogte van uw eigen bijdrage is afhankelijk van uw (gezamenlijke) inkomen en eigen vermogen en wordt door het Centraal Administratie Kantoor (CAK) berekend. Wij adviseren u om vooraf een berekening te laten maken van de hoogte van uw eigen bijdrage. U kunt hiervoor contact opnemen met het CAK via 0800-1925 of op de website van het CAK kijken (www.hetcak.nl).
2.3_062014 Alphen aan den Rijn
4 van 5
Ondertekening: Naar waarheid ingevuld:
Handtekening :
Naam in blokletters:
Uw gegevens worden geregistreerd in het gegevensbestand van Participe. Medewerkers van Participe hebben inzage in de voorzieningen en diensten waarvan gebruik wordt gemaakt. Uiteraard gaat Participe vertrouwelijk met uw gegevens om. Kijk voor de privacy-verklaring van Participe op de website, www.participe.nu. Bijvoegen: Een overzicht van uw medicijnen (deze kunt u bij uw apotheek opvragen, zie vraag 10) Alleen als u een PGB wilt ontvangen, kopie bankafschrift of bankpasje (zie vraag 7) Alleen als u of uw partner een AWBZ-indicatie heeft, een kopie van het indicatiebesluit (zie vraag 8) Alleen als u een gehandicaptenparkeerkaart aanvraagt, een pasfoto + kopie rijbewijs (zie vraag 11) Alleen als u een verblijfsvergunning heeft, een kopie van de voor- én achterkant van de verblijfsvergunning (zie vraag 14) Alleen als u een bijzondere juridische status heeft, een kopie van de akte (zie vraag 15)
Inleveren: Dit aanvraagformulier kunt u opsturen naar of afgeven bij het Serviceplein. Serviceplein/ Wmo Stadhuisplein 1 2405 SH Alphen aan den Rijn Telefoon: 140172 (lokaal tarief) Email:
[email protected] (onderwerp: Serviceplein/Wmo) Open inloop van het Serviceplein is op maandagmiddag van 13.00 tot 16.30 uur en op dinsdag tot en met vrijdag van 9.00 tot 16.30.
2.3_062014 Alphen aan den Rijn
5 van 5
