AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN EVENEMENT IN DE GEMEENTE AMERSFOORT Alleen een volledig ingevuld en gedocumenteerd formulier wordt in behandeling genomen. Dit formulier + draaiboek + op schaal ingetekende plattegrond(-en) met vermelding van alle objecten zoals podia, attracties, standplaatsen, obstakelvrije route t.b.v. hulpdiensten, alsmede eventuele afschriften van keuringsrapporten c.q. certificaten en dergelijke sturen naar : College van Burgemeester en Wethouders Postbus 4000 3800 EA Amersfoort
Voor nadere informatie kunt u contact opnemen met het coordinatiepunt evenementen telefoon 033 4694513
1. Gegevens van de organisator/aanvrager a. Aanvrager………………………………………………………..……………………………… stichting / vereniging / onderneming * uittreksel Kamer van Koophandel toevoegen b. Adres en huisnummer …….…………………………………………….…………
c. Postcode + woonplaats
…….…………………………………….…………………
d. Naam contactpersoon
dhr/mw* …………….……….……………………
e. Adres contactpersoon
……………………………………………………..
f.
……………………………………………………..
Postcode + woonplaats
g. Telefoonnummer
werk ………………….. privé ……..……………
h. Faxnummer
werk ………………….. privé ……..……………
i.
E-mail
………………………..…………….……………..
j.
Namen, functies en 06-nummer(s ) van personen die bereikbaar zijn op locatie tijdens het evenement (evt. in bijlage) (zie ook vraag 14) ………………………….………………………………………………..…..
1 * doorhalen wat niet van toepassing is
2. Soort evenement a. Naam evenement
………………...………………………………………
b. Omschrijving evenement
…...…………………………………………………… ...…………………………………………..………….. …..……………………………………….……………
c. Datum …………………………… van …………………… uur
tot ………………… uur
Datum ……………………………. van …………………… uur tot ………………… uur Datum ……………………………. van …………………… uur tot ………………… uur Datum ……………………………. van …………………… uur tot ………………… uur Evt. opbouw: datum ………………
…………………… uur
Evt. opbouw: datum ………………
…………………… uur
Evt. afbouw: datum …… …………
…………………… uur
Evt. afbouw datum ……..…………
…………………… uur
3. Plaats evenement a. Binnenstad .
Pleinen en/of straten:
■
……………………………..
■
……………………………..
■
……………………………...
■
……………………………...
■
……………………………..
b. Buiten de binnenstad. Wijken en/of dorpen (Hoogland en Hooglanderveen) ■
……………………………….
■
……………………………….
Naam straat/straten
Deel:
……………………………………………. …………………………………………… ……………………………………………. …………………………………………… Verwacht aantal deelnemers/toeschouwers (indien mogelijk per dagdeel) Datum…………….……………….…… ochtend/middag/avond* Datum…………….……………….…… ochtend/middag/avond*
.…………. deelnemers ………..toeschouwers .…………. deelnemers ………..toeschouwers
2 * doorhalen wat niet van toepassing is
Datum…………….……………….…… ochtend/middag/avond* Datum…………….……………….…… ochtend/middag/avond*
.…………. deelnemers ………..toeschouwers .…………. deelnemers ………..toeschouwers
Neemt u ook parkeerplaatsen in gebruik ? Zo ja, s.v.p. soort aangeven: O betaald parkeren O parkeerplaatsen vergunninghouders O vrije parkeerplaatsen O invalide parkeerplaatsen
Ja / Nee * …. stuks …. stuks …. stuks …. stuks
Wilt u een vrachtwagen plaatsen. Zo ja, gewicht en lengte vermelden:
….. kg
Ja / Nee* …. m x ……m
Lopen er één of meer buslijnen door deze straat/straten ? Zo ja, welke ?
Ja / Nee * ……….
Wilt u de straat of een deel ervan afsluiten ? Ja / Nee * Zo ja, welke straat?………………………………………………………………………… Welke omleidingsroute stelt u voor?………………………………………………………. c. volgt u een route ? Zo ja : omschrijving route …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Verwacht aantal deelnemers:
..………. personen
d. In een park / bos / op een groenstrook ? Zo ja: naam park / bos / groensstrook
Ja / Nee * Deel: (indien van toepassing)
……………………………………………
………………………………….
……………………………………………
.…………………………………
e. Op het water ? Zo ja: naam kanaal / gracht / haven en exacte ligplaats (evt. tekenen)
……………………………………………………… . ……………………………………………………..
Van welk type boot wordt gebruik gemaakt ? Afmetingen ? ………………… m x ……….m = ………. m2 Diepgang ? …………………………………………………… m f.
Particulier terrein ? Ja / Nee * Zo ja: naam terrein/terras/tot de inrichting behorende parkeerplaats o.i.d. ………………………………………………………
3 * doorhalen wat niet van toepassing is
4. Horeca-activiteiten (indien uitbesteed: cateraar moet ook zelf een vergunning aanvragen) Wilt u een buitentap plaatsen (zo ja, zie ook vraag 7) ? Zo ja; exacte locatie, aantal en afmetingen aangeven
Ja / Nee *
………………………………….………………………………………………………….. Naam, telefoonnummer en adres van de horeca-ondernemer of de leidinggevend persoon welke in het bezit is van een Verklaring Sociale Hygiëne (kopie Verklaring bijvoegen): …………………….……………………………………………………………………….. Wilt u etenswaren verkopen? …………………………………………………………………………………………….. Zo ja; informatie (eventueel op bijlage) over kramen, bak- en verkoopwagens, namen en adressen van de Amersfoortse (horeca)ondernemers (zie ook vraag 8).
5. Geluid / licht Wilt u muziek ten gehore brengen
Ja / Nee *
Zo ja: - Wilt u dit binnen/buiten of beide ? binnen / buiten / beide * - Versterkte of onversterkte muziek ? versterkt / onversterkt * - Levende of mechanische muziek ? levende / mechanische * - Soort/ genre muziek ? …………………………………………………….. Verwacht gemiddeld geluidsniveau - 70 dB(A) of minder - Tussen 70 en maximaal 82 dB(A) - Maximaal 85 dB(A)
.Ja / Nee * Ja / Nee * Ja / Nee *
De locaties en tijden zijn datum
…………..
locatie ………………………………
van .…. uur tot .…. uur
datum
.………….
locatie ………………………………..
van ….. uur tot ….. uur
datum
.………….
locatie ………………………………..
van ….. uur tot ….. uur
datum
…………..
locatie ………………………………..
van ….. uur tot ….. uur
4 * doorhalen wat niet van toepassing is
Wilt u ander geluid ten gehore brengen ? (bijv. omroepen/soundcheck/megafoon) Zo ja: Wat /waarmee …………………………………………….. Op welke tijden ?
Ja / Nee *
……………………………………………..
Op welke wijze ziet u zelf toe op het geluidsniveau en wie van uw organisatie is hiervoor verantwoordelijk (o.v.v. 06 nummer) …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. Wilt u een lichtshow/lasershow houden? Ja / Nee * Let op: u bent zelf verantwoordelijk voor het melden van de juiste datum en tijdstippen bij Schiphol.
6. Verkoop- en promotie-activiteiten a. Wilt u waren en/of goederen te koop aanbieden Zo ja: - Locatie(s) …………………….. ……………………….
Ja / Nee * …………………….
-
Voorzieningen (kraam,wagen etc.) ……………………….
……………….…….
-
Datum/data …………………..
……………….…….
……………………….
b. Wilt u promotie maken voor producten ? Commercieel / niet commercieel * Zo ja:
Ja / Nee *
- Locatie(s) aangeven s.v.p. ……………………………………………….. …………………………………………………………………………..…. - Welke (hulp)middelen worden gebruikt ……………………………….…. …....…………………………………………………………………………. - Data/tijdstippen …………………………………………………………..
7. Gebruik grond voor horeca-activiteiten a. Wilt u terrasruimte creëren ? Zo ja: - oppervlakte - locatie
Ja / Nee * ……… m2 ………………………………………………………….……..
5 * doorhalen wat niet van toepassing is
8. Brandveiligheid a. Wilt u een tijdelijk bouwwerk plaatsen Ja / Nee * Zo ja: soort bouwwerk ………………………………………………………….. Tent aan gebouw (max. 1.000 m2)
Ja / Nee *
Tent vrijstaand (min. 5m vrijstaand) Zo ja: afmeting ……..m x ………m = afmeting ……..m x ………m = afmeting ……..m x ………m =
Ja / Nee * ………. m2 ………. m2 ………. m2
Hoeveel uitgangen of nooduitgangen heeft de tent Wat is de breedte van deze uitgangen? Wat is de totale uitgangsbreedte? Wat is de draairichting van de deuren
……. stuks ……….. m ……….. m binnen/buiten *
materiaal tent(en) of zeilen podium - Klasse 4 (NEN 6065) - Klasse 2 (NEN 6065) - B2 (DIN 4102) - M2 (RFP 1775) - M3 aanvullende eisen
Ja Ja Ja Ja Ja
/ / / / /
Nee Nee Nee Nee Nee
* * * * *
materiaal vloer(en) - T3 (NEN 1775) Situatieschets bijvoegen op schaal (plus voorzieningen) Indien gebruik wordt gemaakt van een tent/tenten: kopie certificaat m.b.t. de bijdrage aan de brandvoortplanting als bijlage bij deze aanvraag voegen. Blusmiddelen: zijn deze goedgekeurd? o poeder 6kg o schuim 6kg per 150 m2 bij elk kook-/bakpunt
>> >>
Ja / Nee * ….. stuks ….. stuks
1 blusmiddel (6kg) 1 blusmiddel
Hoeveel personen laat u toe in de tent? Wilt u stoelen plaatsen? Zijn de stoelen koppelbaar? Is er een stoelenplan (bijlage bijvoegen)
…..… aantal zitplaatsen ……..aantal staplaatsen zo ja, hoeveel? …. stuks Ja / Nee * Ja / Nee *
Wilt u koken, bakken en braden (frituren alleen in bakwagens) Staat u minimaal 2m uit de gevel? Zijn de gasslangen niet ouder dan 2 jaar? Heeft u een goedgekeurde brandblusser ter plaatse? Maakt u gebruik van brandstof? - aantal en inhoud flessen vermelden ………………………………………………………………….
Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee vast / vloeibaar / gas
* * * * * *
6 * doorhalen wat niet van toepassing is
Wilt u (een) bakwagen(s) plaatsen? Is deze goedgekeurd door de brandweer? Staat de bakwagen minimaal 5m uit de bebouwing?
Ja / Nee * Ja / Nee * Ja / Nee *
NB voor het bakken en braden in tenten is de goedkeuring van de brandweer nodig (kopie certificaat toevoegen!) Is er (transparante) noodverlichting aangebracht? Wilt u versieringen aanbrengen? Hangt deze op minimaal 2.50m van de vloer? Is deze versiering tegen brand behandeld? Is er een certificaat aanwezig? Voldoet deze versiering aan de NEN 6065 norm/klasse 2? Hangt de versiering vrij van warmtebronnen?
Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja
/ / / / / / /
Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee
Wilt u een aggregaat plaatsen? Staat deze 5m uit de bebouwing? Is er een aardpin aanwezig?
Ja / Nee * Ja / Nee * Ja / Nee *
Bereikbaarheid: Is de rijloper voor hulpdiensten minimaal 3.50m breed? Ja / Nee Hangen de voorzieningen boven de rijloper op minimaal 4.50m boven straatniveau? Ja / Nee Zijn de brandkranen vrijgehouden? Ja / Nee a. Wilt u ballonnen oplaten ? Ja / Nee Zo ja: datum …………………………………..exacte locatie ……………………… aantallen …………………………. tijdstip …………………………………… b. Wilt u vuurwerk afsteken Zo ja: datum ………………………………….exacte locatie tijdstip van …………… tot ………………
* * * * * * *
* * * *
Ja / Nee * ……………………….….
9. Hekken e.d. Heeft u hekken nodig ? (voor straatafsluitingen verplicht)
Ja / Nee *
- aantal Bestellen/aanleveren/afhalen/ophalen zelf regelen via Eemfors BV
……. stuks
10. Elektriciteit Dit dient u zelf te regelen. Alleen op evenementenlocaties is meestal elektriciteit leverbaar. a. Wilt u gebruik maken van de aanwezige elektriciteitsvoorzieningen ? Zo ja: welke locatie (s)
Ja / Nee *
………………………………………………………………. ……………………………………………………………….
Wanneer is de aansluiting nodig ? ……………………………………………………... b. Gaat u gebruik maken van een aggregaat ? Ja / Nee * - Zo ja: wat is de exacte locatie van het apparaat …………………………….. - Normaal of zgn. fluisteraggregaat * 7 * doorhalen wat niet van toepassing is
11. Afval en afvalcontainers Maakt u voor de inzameling van afval gebruik van één of meer afvalcontainers ? Zo ja: - inhoud …………………………………………………………………….. -
aantal
…………………………………………………………
-
ledigfrequentie
stuks
…………………………………………………………………….
Dit dient u zelf te regelen ! Maakt u het terrein/de straat zelf schoon of wilt u dat de gemeente dit ( tegen betaling ) doet ?
zelf doen/gemeente *
12. Toiletvoorziening Wordt er een toiletvoorziening geplaatst ? Zo ja : - soort : chemisch / via riolering *
Ja / Nee *
-
aantal ……………….. stuks
-
locatie(s) ………………………………………….
Dit dient u zelf te regelen ! 13. Beveiliging / toezicht A Is er voor dit evenement een contract met een beveiligingsdienst c.q. bewakingsdienst afgesloten ? Ja / Nee * Zo ja, welke:
naam ……………………………………………………… adres .……….……………………………………………..
B Hoe vindt de bewaking van de goederen en/of het podium plaats in de periode tussen start opbouw en afbouw van het evenement. Eventueel in een bijlage of onderdeel veiligheidsplan van het draaiboek. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. C Hoe is het toezicht op het verloop van het evenement geregeld ? ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….
8 * doorhalen wat niet van toepassing is
14. Draaiboek Bij de aanvraag dient een draaiboek te worden overlegd, waarin de volgende punten zijn verwerkt: -
Kaartverkoop
-
Veiligheidsplan tijdens het evenement (incl. risico-analyse)
-
Sanitaire voorzieningen
-
EHBO
-
Horecavoorzieningen
-
Een verkeers- en parkeerplan (aan- en afvoer bezoekers) en een plattegrond met daarop aangegeven waar eventuele bewegwijzering dient te komen op of aan de openbare weg. (bij afsluiting van wegen op kaart omleidingsroute aangeven)
-
Bereikbaarheid organisatoren (adressen, 06-nummers)
-
Regeling voor het stallen van fietsen/regeling busomleiding
NB HET DEFINITIEVE DRAAIBOEK MOET TENMINSTE 4 WEKEN VOOR AANVANG BIJ DE GEMEENTE ZIJN INGEDIEND
15. Opmerkingen/ toelichting …………………………………………………………………………………………..…….. ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
Naar waarheid ingevuld d.d. …………… Handtekening aanvrager ………………………. Bijlagen:
1 2 3
(CST versie begin 2007)
9 * doorhalen wat niet van toepassing is
