Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget. Registratienummer: …………………

(in te vullen door de ISD)

Werkprocesnummer: ……………….

(in te vullen door de ISD)

Geldig vanaf 1 januari 2015. Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over het persoonsondersteunend budget. 1. Persoonsgegevens Voorletter(s) en achternaam

:

Burgerservicenummer

:

Adres

:

Postcode en Woonplaats

:

(mobiele) telefoon

:

2. Samenstelling huishouden (ook aankruisen of er andere personen bij u inwonen niet zijnde partner of kind)

Ik woon alleen Er woont bij mij 1 of meer andere personen in Ik woon alleen met kinderen alle kinderen zijn minderjarig ik heb (ook) meerderjarige (pleeg)kinderen in huis Ik woon samen met mijn (on)gehuwde partner, zonder kinderen Er woont bij ons 1 of meer personen in Ik woon samen met mijn (on)gehuwde partner, met kinderen alle kinderen zijn minderjarig ik heb (ook) meerderjarige (pleeg)kinderen in huis Als u inwonende meerderjarige kinderen hebt van 21 jaar of ouder, moet u hieronder aangeven of zij werken, een uitkering hebben of studeren. U kunt ook meerdere opties aankruisen.

Mijn meerderjarig kind van 21 jaar of ouder (1) BSN (vul in):……………………

 werkt

 studeert

 heeft een uitkering

 anders ………………

Mijn meerderjarig kind van 21 jaar of ouder (2) BSN (vul in):……………………..



 werkt



 studeert





 

Mijn meerderjarig kind van 21 jaar of ouder (3) BSN (vul in):……………………..

 werkt

 studeert









Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget versie 23 december 2014

1

3. Wonen en woonlasten Ik betaal huur, hypotheek, kostgeld of andere woonlasten Woonlasten per maand

 Nee  Ja vul in

€

Mijn huidige woonsituatie is als volgt:

huurwoning / -schip

koopwoning / -schip

Bij ouder(s) inwonend

onderhuurder / kostganger

kamerbewoner

woonwagen

kraakpand / kraakwacht

in een inrichting / tehuis (AWBZ) groepshuisvesting / woongroep

4. Ik heb / wij hebben een uitkering voor levensonderhoud op grond van de Participatiewet (voorheen WWB) Ik heb /wij hebben een uitkering voor levensonderhoud op grond van de PW:

 Nee  Ja

Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord, hoeft u vraag 5 t/m 6 niet in te vullen. U kunt verder gaan met vraag 7. 5. Inkomsten zoals inkomen uit werk, als zelfstandige, werkloosheidsuitkering, arbeidsongeschiktheidsuitkering, studiefinanciering of WTOS, vergoeding stage of vrijwilligerswerk, (aanvullend) pensioen, AOW, lijfrente, alimentatie en heffingskorting van de belastingdienst zoals heffingskorting minstverdienende partner of combinatiekorting. Als u inkomen hebt uit onderhuur of u hebt een kostganger, moet u dat ook hieronder invullen.

 Nee  Ja

Ik heb inkomsten Inkomsten per maand netto

€

Uit:

Inkomsten per maand netto

€

Uit:


€

Uit:

 Nee  Ja

Inkomsten partner

vul in


€

Uit:


€

Uit:


€

Uit:


vul in

2

6. Vermogen Het gaat om de waarde van bezittingen en schulden van u en uw partner en het saldo op alle rekeningen (spaar en betaal) van u, uw partner en uw minderjarige kinderen.

 Nee  Ja

vul in

Bezittingen (bijvoorbeeld op bankrekening, spaargeld, waardepapieren)?

 Nee  Ja

vul in

IBAN rekeningnummer

Datum saldo

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Totaalbedrag schulden

€

Bedrag op rekening €

d.d.:

€

d.d.:

€

d.d.:

€

d.d.:

Totaal bedrag op bank- en spaarrekeningen

Totale waarde van andere bezittingen in Nederland en/of buitenland Bijvoorbeeld een motor, auto, huis of grond

€ €

 Nee  Ja

vul in

Bezittingen (bijvoorbeeld op bankrekening, spaargeld, waardepapieren)?

 Nee  Ja

vul in

IBAN rekeningnummer

Datum saldo

Schulden en/of betalingsachterstanden van uw partner? Totaalbedrag schulden

€


d.d.:

€

d.d.:

€

d.d.:

€

d.d.:

Totaal bedrag op bank- en spaarrekeningen Totale waarde van andere bezittingen in Nederland en/of buitenland Bijvoorbeeld een motor, auto, huis of grond

€ €

Bankrekening op naam van uw minderjarige kind (1)? BSN (vul in):

 Nee  Ja

IBAN rekeningnummer

Datum saldo


d.d.:

€

d.d.:


€


 Nee  Ja

IBAN rekeningnummer

Datum saldo


d.d.:

€

d.d.:


vul in

vul in

€


3


 Nee  Ja

IBAN rekeningnummer

Datum saldo


d.d.:

€

d.d.:


€


 Nee  Ja

IBAN rekeningnummer

Datum saldo


d.d.:

€

d.d.:


vul in

vul in

€

7. Betaalwijze Ik wil het persoonsondersteunend budget ontvangen op IBAN rekeningnummer

:

8. Bewijsstukken Deze bewijsstukken - kopieën - moeten standaard ingeleverd worden bij de aanvraag tenzij u een uitkering voor levensonderhoud ontvangt van de ISD Bollenstreek: 

Geldig legitimatiebewijs: paspoort, Europese identiteitskaart of vreemdelingendocument van u en uw partner (indien van toepassing):



Afschriften van alle rekeningen van u en uw partner (indien van toepassing) en van uw minderjarige kinderen. Op deze afschriften moet het meest recente saldo staan. Ook moet het totale netto maandinkomen van u en uw partner hierop te zien zijn. De afschriften moeten minimaal 2 volledige kalendermaand weergeven.



Als u inkomen hebt uit onderhuur c.q. verhuur of als kostgever, moet u daar bewijsstukken van inleveren

Verklaring en ondertekening Ik heb dit formulier volledig en juist ingevuld. Ik heb geen informatie achtergehouden die belangrijk kan zijn voor het recht op het persoonsondersteunend budget. Ik stem ermee in dat de door mij verstrekte gegevens op juistheid en volledigheid gecontroleerd worden bij andere instanties en personen. Ik geef toestemming om een kopie van mijn identiteitsbewijs en kopieën van meerdere bankafschriften als die zijn gemaakt, in mijn dossier op te nemen. Ik weet dat ik alle wijzigingen in mijn situatie direct moet doorgeven. Plaats

Datum

Handtekening

Hebt u een partner? Dan moet uw partner dit formulier ook ondertekenen. Handtekening partner BSN

Datum

Handtekening


4

Algemeen Het persoonsondersteunend budget is een extra geldbedrag voor mensen (tussen de 21 jaar en de pensioengerechtigde leeftijd) die minimaal 12 maanden voorafgaande aan de aanvraag leven van een laag inkomen en weinig vermogen en die geen uitzicht hebben op inkomensverbetering. U hebt geen uitzicht op inkomensverbetering als u bijvoorbeeld volledig bent ontheven van de arbeidsverplichtingen of als u voor 50% bent ontheven van de arbeidsverplichtingen maar voor de overige 50% werkzaam bent. Degene die een opleiding of studie volgt of de afgelopen 12 maanden heeft gevolgd, heeft geen recht op een persoonsondersteunend budget. Wanneer u aan de voorwaarden voldoet (bij een echtpaar moeten beiden aan de voorwaarden voldoen) kunt u het persoonsondersteunend budget jaarlijks aanvragen. Besteding persoonsondersteunend budget U kunt het geld besteden aan bijvoorbeeld spullen die u met een minimuminkomen soms moeilijk kunt betalen zoals een nieuwe koelkast of wasmachine. U kunt het geld ook gebruiken als u een eigen bijdrage moet betalen als uw aanvullende zorgverzekering niet alle kosten vergoedt of als u bijvoorbeeld het eigen risico uit de basisverzekering moet betalen omdat u naar het ziekenhuis bent geweest. Als u in het kalenderjaar waarin u dit persoonsondersteunend budget ontvangt, bijzondere bijstand aanvraagt, zullen wij bij de beoordeling van die aanvraag het persoonsondersteunend budget beoordelen als draagkracht. Dat kan betekenen dat u geen recht op bijzondere bijstand hebt omdat u het persoonsondersteunend budget voor die kosten moet gebruiken. Wij adviseren u om de bewijsstukken betreffende de besteding van het persoonsondersteunend budget goed te bewaren. Bewijsstukken Onder punt 8 van het aanvraagformulier staat wat u moet inleveren bij uw aanvraag. Als het nodig is, kan de ISD meer informatie opvragen. Langdurigheidstoeslag De langdurigheidstoeslag is per 1 januari 2015 vervangen door het persoonsondersteunend budget of de inspanningspremie. Hebt u in de afgelopen 12 maanden een langdurigheidstoeslag ontvangen of een persoonsondersteunend budget dan wel een inspanningspremie? Dan komt u (nog) niet in aanmerking voor het persoonsondersteunend budget of een inspanningspremie. U kunt maximaal één maal per 12 maanden aanspraak maken op de (voormalige) langdurigheidstoeslag, een persoonsondersteunend budget of inspanningspremie. Controle Wij controleren uw gegevens bij de basisregistratie personen (BRP) van uw gemeente, de Belastingdienst, het Inlichtingenbureau, de Sociale Verzekeringsbank en/of Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen. Als de ISD een controle uitvoert, bent u wel verplicht om de gevraagde bewijsstukken te geven. Als bij een controle blijkt dat u niet aan de voorwaarden voldoet, moet u het ontvangen bedrag terugbetalen. Meer informatie Voor meer informatie over het persoonsondersteunend budget en de bijstandsnormen en vermogensgrenzen heeft de ISD aparte folders beschikbaar. Inleveren Stuur dit volledig ingevulde formulier naar de ISD Bollenstreek, Postbus 255, 2160 AG Lisse. U kunt het formulier ook bij het Lokaal Loket of gemeentewinkel inleveren.


5

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget

Recommend Documents