Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget (POB) of inspanningspremie (IP)

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget (POB) of inspanningspremie (IP) Registratienummer: …………………

(in te vullen door de ISD)

Werkprocesnummer: ……………….

(in te vullen door de ISD)

Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over het POB en IP en het inleveradres van uw aanvraag. 1. Persoonsgegevens Voorletter(s) en achternaam

:

Burgerservicenummer

:

Adres

:

Postcode en Woonplaats

:

(mobiele) telefoon

:

2. Uitkering voor levensonderhoud op grond van de Participatiewet (PW)/IOAW/IOAZ Ik heb / wij hebben een uitkering voor levensonderhoud op grond van de PW/IOAW/IOAZ

:

 Nee  Ja

Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord, hoeft u vraag 3 t/m 6 niet in te vullen. U kunt verder gaan met vraag 7.

3. Samenstelling huishouden (ook aankruisen of er andere personen bij u inwonen niet zijnde partner of kind)

Ik woon alleen

Er woont bij mij 1 of meer personen in

Ik woon alleen met kinderen alle kinderen zijn minderjarig ik heb (ook) meerderjarige (pleeg)kinderen in huis Ik woon samen met mijn (on)gehuwde partner, zonder kinderen

Er woont bij ons 1 of meer personen in

Ik woon samen met mijn (on)gehuwde partner, met kinderen alle kinderen zijn minderjarig ik heb (ook) meerderjarige (pleeg)kinderen in huis Als u inwonende meerderjarige kinderen hebt van 21 jaar of ouder, moet u hieronder aangeven of zij werken, een uitkering hebben of studeren. U kunt ook meerdere opties aankruisen. Mijn meerderjarig kind van 21 jaar of ouder (1) BSN (vul in):…………………….

 werkt

 studeert

 heeft een uitkering

 anders ………………



Mijn meerderjarig kind van 21 jaar of ouder (2) BSN (vul in):…………………….



 werkt



 studeert


 anders ………………

Mijn meerderjarig kind van 21 jaar of ouder (3) BSN (vul in):…………………….



 werkt



 studeert


 anders ...........………



Aanvraagformulier POB of IP versie 1 juni 2016

1

4. Wonen en woonlasten

 Nee  Ja vul in

Ik betaal huur, hypotheek, kostgeld of andere woonlasten Ik ontvang huurtoeslag

 Nee  Ja vul in € _______________ per maand



€

Huur per maand Mijn huidige woonsituatie is als volgt:

huurwoning / -schip

koopwoning / -schip

bij ouder(s) inwonend

onderhuurder / kostganger

kamerbewoner

woonwagen

kraakpand / kraakwacht

in een inrichting / tehuis (AWBZ)

groepshuisvesting / woongroep

5. Inkomsten zoals inkomen uit werk, als zelfstandige, werkloosheidsuitkering, arbeidsongeschiktheidsuitkering, studiefinanciering of WTOS, vergoeding stage of vrijwilligerswerk, (aanvullend) pensioen, AOW, lijfrente, alimentatie en heffingskorting van de belastingdienst zoals heffingskorting minstverdienende partner of combinatiekorting. Als u inkomen hebt uit onderhuur of u hebt een kostganger, moet u dat ook hieronder invullen.

 Nee  Ja

Ik heb inkomsten Inkomsten per maand netto

€

Inkomsten per maand netto

€


€

vul in

Uit: Uit: Uit:

 Nee  Ja

Inkomsten partner Inkomsten per maand netto

€

Uit:


€

Uit:


€

Uit:

vul in

6. Vermogen. Het gaat om de waarde van bezittingen en schulden van u en uw partner en het saldo op alle rekeningen (spaar en betaal) van u, uw partner en uw minderjarige kinderen.

 Nee  Ja

vul in

Bezittingen (bijvoorbeeld op bankrekening, spaargeld, waardepapieren)?

 Nee  Ja

vul in

IBAN rekeningnummer

Datum saldo

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Totaalbedrag schulden

€

Bedrag op rekening

d.d.:

€ € €

d.d.: d.d.:

€

d.d.:

Totaal bedrag op bank- en spaarrekeningen

€

Totale waarde van andere bezittingen in Nederland en/of buitenland Bijvoorbeeld een motor, auto, huis of grond

€


2

 Nee  Ja

vul in

Bezittingen (bijvoorbeeld op bankrekening, spaargeld, waardepapieren)?

 Nee  Ja

vul in

IBAN rekeningnummer

Datum saldo

Schulden en/of betalingsachterstanden van uw partner?

Totaalbedrag schulden

€

Bedrag op rekening €

d.d.:

€

d.d.:

€

d.d.:

€

d.d.:


€

Totale waarde van andere bezittingen in Nederland en/of buitenland Bijvoorbeeld een motor, auto, huis of grond

€

Bankrekening op naam van uw minderjarige kind (1)? BSN (vul in):

 Nee  Ja

IBAN rekeningnummer

Datum saldo


d.d.:

€

d.d.:


€


 Nee  Ja

IBAN rekeningnummer

Datum saldo


d.d.:

€

d.d.:


vul in

€


 Nee  Ja

IBAN rekeningnummer

Datum saldo


d.d.:

€

d.d.:


vul in

vul in

€


3


 Nee  Ja

IBAN rekeningnummer

Datum saldo


d.d.:

€

d.d.:

vul in

€


7. Betaalwijze Ik wil / wij willen het POB of IP ontvangen op IBAN rekeningnummer

:

8. Bewijsstukken Deze bewijsstukken - kopieën - moeten standaard ingeleverd worden bij de aanvraag:  Geldig legitimatiebewijs: paspoort, identiteitskaart of vreemdelingendocument van u en (indien van toepassing) van uw partner.  Afschriften van alle rekeningen van u en (indien van toepassing) uw partner en van uw minderjarige kinderen. Op deze afschriften moet het meest recente saldo staan. Ook moet het totale netto maandinkomen van u en uw partner hierop te zien zijn. De afschriften moeten minimaal 1 volledige kalendermaand weergeven.  Als u inkomen hebt uit onderhuur c.q. verhuur of als kostgever, moet u daar bewijsstukken van inleveren.

9. Verklaring en ondertekening Ik heb dit formulier volledig en juist ingevuld. Ik heb geen informatie achtergehouden die belangrijk kan zijn voor het recht op bijzondere bijstand. Ik stem ermee in dat de door mij verstrekte gegevens op juistheid en volledigheid gecontroleerd worden bij andere instanties en personen. Ik geef toestemming om een kopie van mijn legitimatiebewijs en door mij ingeleverde kopieën van bankafschriften in mijn dossier op te nemen. Ik weet dat ik alle wijzigingen in mijn situatie direct moet doorgeven. Plaats

Datum

Handtekening

Hebt u een partner? Dan moet uw partner dit formulier ook ondertekenen. Handtekening partner: BSN

Datum

Handtekening


4

Algemene informatie persoonsondersteunend budget (POB) Het POB is een extra geldbedrag voor mensen (tussen de 21 jaar en de pensioengerechtigde leeftijd) die minimaal 12 maanden voorafgaande aan de aanvraag leven van een laag inkomen en weinig vermogen en die geen uitzicht hebben op inkomensverbetering. U hebt geen uitzicht op inkomensverbetering als u bijvoorbeeld volledig bent ontheven van de arbeidsverplichtingen of als u voor 50% bent ontheven van de arbeidsverplichtingen maar voor de overige 50% werkzaam bent. Degene die een opleiding of studie volgt of de afgelopen 12 maanden heeft gevolgd, heeft geen recht op een POB. Als u aan de voorwaarden voldoet (bij een echtpaar moeten beiden aan de voorwaarden voldoen) kunt u het POB jaarlijks aanvragen. Algemeen informatie inspanningspremie (IP) De IP is een extra geldbedrag voor mensen tussen de 27 en de pensioengerechtigde leeftijd die minimaal één jaar een uitkering ontvangen op grond van de Participatiewet, IOAW of de IOAZ. Ook als u naast uw uitkering parttime werkt, kunt u in aanmerking komen voor de IP. U hebt alleen recht op de IP als u niet volledig bent ontheven van de arbeidsverplichting én u zich de afgelopen 12 maanden hebt ingespannen om aan de arbeidsverplichtingen te voldoen. Als u aan de voorwaarden voldoet kunt u de IP jaarlijks aanvragen. Besteding POB of IP U kunt het geld besteden aan bijvoorbeeld spullen die u met een minimuminkomen soms moeilijk kunt betalen zoals een nieuwe koelkast of wasmachine. U kunt het geld ook gebruiken als u een eigen bijdrage moet betalen als uw aanvullende zorgverzekering niet alle kosten vergoedt of als u bijvoorbeeld het eigen risico uit de basisverzekering moet betalen omdat u naar het ziekenhuis bent geweest. Als u in de 12 maanden nadat u het POB of IP ontvangt, bijzondere bijstand aanvraagt, beoordelen wij bij die aanvraag het POB of IP als draagkracht. Dat kan betekenen dat u geen recht op bijzondere bijstand hebt omdat u een POB of IP voor die kosten moet gebruiken. Wij adviseren u om de bewijsstukken betreffende de besteding van het POB of IP 12 maanden te bewaren. Bewijsstukken Onder punt 8 van het aanvraagformulier staat wat u moet inleveren bij uw aanvraag. Als het nodig is, kan de ISD meer informatie opvragen. Controle Wij controleren uw gegevens bij de basisregistratie personen (BRP) van uw gemeente, de Belastingdienst, het Inlichtingenbureau, de Sociale Verzekeringsbank en/of Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen. Als de ISD een controle uitvoert, bent u wel verplicht om de gevraagde bewijsstukken te geven. Als bij een controle blijkt dat u niet aan de voorwaarden voldoet, moet u het ontvangen bedrag terugbetalen. Meer informatie Voor meer informatie over het POB of IP en de bijstandsnormen en vermogensgrenzen heeft de ISD aparte folders beschikbaar. Ook kunt u voor meer informatie terecht op onze website (www.isdbollenstreek.nl), onder het kopje bijzondere bijstand. Inleveren Stuur dit volledig ingevulde formulier met bewijsstukken naar de ISD Bollenstreek, Postbus 255, 2160 AG Lisse. U kunt het volledig ingevulde formulier met bewijsstukken ook inleveren bij het lokaal loket/Zorgloket of Wmo Adviescentrum van uw woonplaats of per e-mail via [email protected].


5

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget (POB) of inspanningspremie (IP)

Recommend Documents