Gemeente Amsterdam
Aanvraagformulier briefadres (incl. toestemmingsverklaring)
Geachte heer, mevrouw, U geeft aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Gemeentelijke Basisadministratie Amsterdam (GBA). U kunt alleen ingeschreven worden op een briefadres wanneer u geen vast woonadres hebt. De gemeente Amsterdam wil burgers zoveel mogelijk inschrijven daar waar ze wonen. Het briefadres is dan ook bedoeld voor burgers die vanwege een bijzondere situatie tijdelijk geen vaste woon- of verblijfplaats hebben waardoor ze niet bereikbaar zijn voor derden, waaronder overheidsinstanties. Ik verzoek u dit formulier in te vullen, te ondertekenen en te overhandigen aan een medewerker Burgerzaken. Op basis van het ingevulde formulier wordt beoordeeld of u ingeschreven kunt worden op een briefadres. Hoogachtend, Hoofd afdeling Burgerzaken stadsdeel
Han 032/01
1
Dit formulier bestaat uit vier pagina’s en een ‘Verklaring toestemming briefadres’. Vul het formulier volledig in en onderteken het. Laat de hoofdbewoner de ‘Verklaring toestemming briefadres’ invullen en ondertekenen en stuur een kopie van een geldig identiteitsbewijs mee, van u en de hoofdbewoner. Indien u het formulier niet volledig invult kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen. 1 Hebt u een uitkering van Dienst Werk en Inkomen (DWI)? 0
Nee >
0 Ja
>
Ga naar vraag 2 De aanvraag voor een briefadres verloopt in dit geval via DWI. Neem contact op met DWI.
2 Vertrekt u naar het buitenland? 0
Nee
0 Ja
> >
Ga naar vraag 4
Ga naar vraag 3
3 Gegevens over uw verblijf in het buitenland Periode
van
tot
Adres Postcode en plaats Land
4 Gegevens aanvrager briefadres Achternaam Voorn(a)am(en) voluit Geboortedatum Geboorteplaats Laatst ingeschreven gemeente Telefoon
5 Hebt u momenteel een woon- of verblijfplaats? 0
Nee
0 Ja
>
Ga naar vraag 6
> Vul hieronder uw adresgegevens in.
Adres Postcode en woonplaats Wanneer vertrekt u hier?
Datum Ga verder op het volgende blad.
2
6 Waar verblijft u het komende half jaar? 1ste periode
van
tot
van
tot
van
tot
van
tot
Adres Postcode en plaats Land
2de periode Adres Postcode en plaats Land
3de periode Adres Postcode en plaats Land
4de periode Adres Postcode en plaats Land
7 Waarom wilt u een briefadres? Geef hieronder een volledige omschrijving om welke reden u een briefadres wilt aanvragen.
8 Op welk adres wilt u ingeschreven staan als briefadreshouder? De hoofdbewoner moet de ‘Verklaring toestemming briefadres’ invullen en ondertekenen. Ook moet de hoofdbewoner een kopie van een geldig identiteitsbewijs meesturen. Naam hoofdbewoner Adres Postcode en plaats Telefoon Ga verder op het volgende blad. 3
9 Verklaring en ondertekening aanvrager Ik verklaar het formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Bij valsheid in geschrifte of oplichting kan aangifte worden gedaan bij de politie. Datum en plaats
Datum
Plaats
Handtekening aanvrager Stuur de volgende stukken mee: 0
Kopie van een geldig identiteitsbewijs van uzelf
0
Verklaring toestemming briefadres
0
Kopie van een geldig identiteitsbewijs van de hoofdbewoner
Bij vertrek naar het buitenland: 0
Bewijsstukken van uw verblijf in het buitenland Mogelijke bewijsstukken: Tickets met datum heen- en terugreis Visa Verklaring huisbewaring van Dienst Wonen Contracten werkgever met datum uitzendingsperiode Studieverklaring met datum van looptijd stageovereenkomst of looptijd studieperiode buitenland
Verklaring toestemming briefadresgever
Deze verklaring wordt ingevuld door de persoon die toestemming geeft aan de aanvrager van een briefadres. Vul de verklaring volledig in en onderteken hem. Voeg bij deze verklaring ook een kopie van een geldig identiteitsbewijs bij.
10 Gegevens briefadresgever Achternaam Voorn(a)am(en) voluit Geboortedatum Adres Postcode en woonplaats Telefoon
11 Aan wie geeft u toestemming om zich bij u in te schrijven als briefadreshouder? Achternaam Voorn(a)am(en) voluit Geboortedatum Ga verder op het volgende blad.
4
12 Verklaring en ondertekening briefadresgever Ik geef toestemming aan bovengenoemde persoon om mijn adres te gebruiken als briefadres en ik ben op de hoogte van de volgende verplichtingen die dit met zich meebrengt: • Ik ben verplicht ervoor te zorgen dat de poststukken, die bestemd zijn voor de persoon die bij mij is ingeschreven als briefadreshouder, die persoon ook bereiken; • Ik ben verplicht om op verzoek van het gemeentebestuur inlichtingen te geven die in verband staan met het briefadres en de papieren te overleggen die noodzakelijk zijn voor het bijhouden van de basisadministratie. De briefadreshouder woont niet op mijn adres. Ik verklaar het formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Bij valsheid in geschrifte of oplichting kan aangifte worden gedaan bij de politie. Datum en plaats
Datum
Plaats
Handtekening Vergeet niet een kopie van een geldig identiteitsbewijs mee te sturen (aanvrager briefadres én briefadresgever).
5
