Toestemmingsverklaring

Proefpersoneninformatie/Toestemmingsverklaring Een multi-nationaal onderzoek naar de veiligheid en effectiviteit, inclusief farmacokinetiek, van NNC-0129-0000-1003 bij behandeling en profylaxe van bloedingen bij patiënten met Hemofilie A – PathfinderTM2

Geachte heer, U wordt uitgenodigd om mee te doen aan dit medisch-wetenschappelijk onderzoek omdat u hemofilie A hebt. U beslist zelf of u wilt meedoen. Voordat u deze beslissing neemt is het belangrijk om meer te weten over het onderzoek. Leest u deze informatiebrief rustig door. Bespreek het met uw familie, vrienden en/of huisarts. Ook is er een onafhankelijke arts, die veel weet van het onderzoek. Lees ook de Algemene Brochure ‘Medisch-wetenschappelijk onderzoek’. Daar staat veel informatie over medisch-wetenschappelijk onderzoek in. Als u vragen hebt of als er iets niet duidelijk is, kunt u altijd contact opnemen met uw onderzoeker of de research-verpleegkundige. In bijlage 3 vindt u de contactgegevens. U bent niet verplicht om aan het onderzoek deel te nemen. Dit onderzoek zal plaatsvinden in ongeveer 21 landen over de hele wereld. Het wordt uitgevoerd in ongeveer 75 verschillende onderzoekscentra in samenwerking met het farmaceutische bedrijf Novo Nordisk. We verwachten dat in totaal 132 proefpersonen wereldwijd mee zullen doen aan het onderzoek.

1.

Wat is het doel van dit onderzoek?

Dit wetenschappelijke onderzoek is bedoeld om de werkzaamheid en veiligheid te onderzoeken van een nieuw Factor VIII-product met de naam N8-GP. Patiënten die hemofilie A hebben, geen tekenen vertonen van de ontwikkeling van remmers en verder in goede gezondheid verkeren, kunnen deelnemen aan dit onderzoek. Factor VIII is een van de normale stollingsfactoren in uw bloed die het bloed helpen om bloedingen te stoppen door een stolsel te vormen. Behandeling kan bestaan uit regelmatige injecties om bloedingen te voorkomen en/of behandeling bij de eerste tekenen van een bloeding om de bloeding zo snel mogelijk te stoppen.

2.

Welk medicijn wordt onderzocht?

N8-GP is een recombinant product dat wordt geproduceerd door Novo Nordisk. Recombinant betekent dat het in een laboratorium wordt gemaakt met behulp van genetische technologie. N8-GP wordt gemaakt in hamstercellen die uitvoerig zijn getest op virussen. Bij de productie van N8-GP wordt geen gebruik gemaakt van menselijk of dierlijk bloedserum. In een eerder onderzoek is aangetoond dat N8-GP langer in het bloed aanwezig blijft dan andere Factor VIIIconcentraten. In dit onderzoek hopen we aan te kunnen tonen dat deze langere aanwezigheid in Studiecode: NN7088-3859 MEC nr: MEC-2011-498 Proefpersoneninformatie/Toestemmingsverklaring, final versie 2.1_UMCG, dd 05 januari 2012

Pagina: 1 van 14

Novo Nordisk

het bloed leidt tot een langer effect, waardoor er minder injecties nodig zullen zijn om bloedingen te voorkomen. Het medicijn wordt door een injectie via een ader (i.v., intraveneus) toegediend.

3.

Hoe wordt het onderzoek uitgevoerd?

Het onderzoek bestaat uit twee delen waarin 2 verschillende soorten behandeling met de onderzoeksmedicatie plaatsvinden. U kiest samen met uw arts of u wilt deelnemen aan het profylactische deel of aan het ´on-demand´-deel (behandeling bij een bloeding) van het onderzoek. Dit zal vooral worden bepaald door uw huidige behandeling.

4.

•

Profylactische behandeling: U krijgt N8-GP elke 4e dag toegediend om te voorkomen dat bloedingen optreden. De eerste 2 doseringen krijgt u in het ziekenhuis toegediend met 50 E/kg. Vervolgens krijgt u de studiemedicatie mee naar huis, zodat u zichzelf elke 4 dagen kunt behandelen met 50 E/kg. Tijdens de eerste 3 maanden van het onderzoek bezoekt u het ziekenhuis 1 keer per maand; daarna 1 keer per 2 maanden. Afhankelijk van het aantal bloedingen dat u krijgt, kan de dosering tijdens het onderzoek worden aangepast naar 2 keer per week doseren.

•

Een ´on-demand´-behandeling: Hierbij wordt de medicatie toegediend bij de eerste tekenen van een bloeding. De eerste 2 doseringen N8-GP worden echter toegediend met 50 E/kg in het ziekenhuis tijdens geplande afspraken en onafhankelijk van het optreden van bloedingen. Nadat u de 2e dosis N8-GP heeft gehad in het ziekenhuis krijgt u medicatie mee naar huis voor de behandeling van bloedingen. Tijdens de eerste 3 maanden van het onderzoek bezoekt u het ziekenhuis 1 keer per maand; daarna 1 keer per 2 maanden. Na 6 maanden on-demand behandeling krijgt u de mogelijkheid om over te stappen op profylactische behandeling. U kunt in overleg met uw arts een keuze maken.

Wat wordt er van u verwacht als u meedoet?

Als u besluit deel te nemen aan het onderzoek vragen we u om de gemaakte afspraken zo goed mogelijk na te komen, om de instructies zo goed mogelijk op te volgen en om de onderzoeker op de hoogte te houden van alle veranderingen in uw gezondheidstoestand die u voelt (bijvoorbeeld pijn) of ziet (bijvoorbeeld huiduitslag). Ook vragen we u om altijd contact op te nemen met de onderzoeker als u het gevoel heeft dat de behandeling niet werkt, als u een bloeding krijgt die u beoordeelt als ernstig, of als u binnen 4 dagen voor uw volgende geplande bezoek een bloeding krijgt. In het laatste geval moet uw bezoek misschien worden verzet. Als u wilt meedoen, ondertekent u een toestemmingsverklaring (zie bijlage 4). Zie voor meer uitleg de Algemene Brochure ‘Medisch-wetenschappelijk onderzoek’ pagina 8 en 9. In bijlage 1 van deze informatiebrief staan de handelingen en procedures beschreven die tijdens het onderzoek bij u worden gedaan. De eerste 2 injecties tijdens het onderzoek worden als profylactische behandeling gegeven en zijn bedoeld om te controleren of het nieuwe geneesmiddel veilig is voor u om te gebruiken. Na de Studiecode: NN7088-3859 MEC nr: MEC-2011-498 Proefpersoneninformatie/Toestemmingsverklaring, final versie 2.1_UMCG, dd 05 januari 2012

Pagina: 2 van 14

Novo Nordisk

eerste 2 injecties met N8-GP moet u gedurende 1 uur in het ziekenhuis blijven om te kijken of er mogelijk bijwerkingen optreden. Let op: als tijdens de periode tussen uw eerste en tweede injectie een bloeding optreedt, moet u naar het ziekenhuis gaan om te worden behandeld met de onderzoeksmedicatie. Gedurende het hele onderzoek wordt u gevraagd een elektronisch dagboekje bij te houden. Hierin noteert u alle bloedingen en injecties met de onderzoeksmedicatie. Als een injectie is toegediend in verband met een bloeding (dit geldt niet voor een profylactische injectie) moet het effect van de injectie op zijn laatst 8 uur na de toediening worden genoteerd. Het dagboekje wordt bij ieder bezoek met u doorgenomen. Zie ook pagina 12 van de Algemene Brochure voor uw plichten als proefpersoon.

5.

Zijn er andere behandelmogelijkheden beschikbaar?

Naast N8-GP zijn er ook andere behandelmethoden voor patiënten met hemofilie A. Uw onderzoeker kan u meer informatie geven over de risico’s en de voordelen van deze andere behandelmethoden.

6.

Welke bijwerkingen kunt u verwachten?

Het geneesmiddel dat wordt getest bij dit onderzoek (N8-GP) is een experimenteel geneesmiddel. Dat betekent dat nog niet is bewezen of het geneesmiddel werkt en veilig is. De medicatie kan bij u bijwerkingen veroorzaken en het is belangrijk dat u alle mogelijkheden bekijkt voordat u beslist om aan dit onderzoek deel te nemen. Veiligheidsonderzoeken waarbij N8-GP is getest op dieren, hebben geen speciale gevaren voor mensen aan het licht gebracht. In een fase 1 onderzoek is N8-GP eerder toegediend als eenmalige dosering van 25-75 E/kg aan 26 patiënten met hemofilie A. Er zijn geen ernstige bijwerkingen gerelateerd aan N8-GP gemeld. De meest voorkomende bijwerking was hoofdpijn, en was gemeld door 2 patiënten. Één geval van hoofdpijn was beoordeeld als mogelijk gerelateerd aan de toediening van N8-GP. Er zijn geen veiligheidsproblemen naar voren gekomen. N8-GP kan allergische reacties veroorzaken aangezien het medicijn wordt ontwikkeld in hamster cellen. Als u allergisch bent voor hamstereiwit, mag u geen N9-GP toegediend krijgen. Laat het uw onderzoeksarts onmiddellijk weten als u vroege tekenen van een allergische reactie waarneemt, zoals huiduitslag, jeuk, een beklemd gevoel op de borst, piepende ademhaling of plotselinge zwakte. Aangezien allergische reacties zich kunnen ontwikkelen tot een potentiële levensbedreigende situatie, moet u meteen contact opnemen met uw onderzoeksarts om behandeld te worden. Het risico bestaat dat antistoffen tegen Factor VIII (FVIII) worden gevormd die de werkzaamheid van huidige en toekomstige behandelingen met FVIII-producten kunnen verminderen. Bij behandeling met N8-GP bestaat het risico op het ontstaan van bloedstolsels.

Studiecode: NN7088-3859 MEC nr: MEC-2011-498 Proefpersoneninformatie/Toestemmingsverklaring, final versie 2.1_UMCG, dd 05 januari 2012

Pagina: 3 van 14

Novo Nordisk

Het effect van N8-GP op een ongeboren baby is niet getest. Er zijn geen effecten op de zwangerschap gemeld voor Factor VIII-producten die al op de markt zijn gebracht. Als u vragen hebt over anticonceptie mogelijkheden, kunt u altijd contact opnemen met uw onderzoeker. Wordt uw partner zwanger tijdens de onderzoeksperiode, dan moet u contact opnemen met de onderzoeker. Wanneer er zich bijwerkingen voordoen tijdens de zwangerschap of bij de baby, moet u dit ook melden aan de onderzoeker. Als uw onderzoeker denkt dat een bijwerking tijdens de zwangerschap, bij de foetus, pasgeborene of kleuter gerelateerd is aan N8-GP, zal aanvullende informatie worden verzameld. Uw partner zal dan worden gevraagd om toestemming te geven deze informatie te verzamelen door een aparte toestemmingsverklaring te tekenen. Andere veel gemelde bijwerkingen gerelateerd aan het injecteren van eiwitten in het algemeen zijn hoofdpijn, koorts en duizeligheid. Minder vaak gemelde bijwerkingen zijn onder andere huiduitslag, diarree en ontwikkeling van antilichamen of allergische reacties. Uw onderzoeksarts zal u nauwlettend controleren op mogelijke bijwerkingen. Aarzel niet om elke bijwerking of gezondheidsgerelateerd probleem dat zich voordoet te melden en stel alle vragen die u heeft, ook al denkt u zelf dat er geen verband bestaat met de onderzoeksmedicatie. Zoals bij alle medicaties, kunnen er onvoorziene bijwerkingen optreden. Als informatie beschikbaar komt die van invloed kan zijn op uw bereidheid om deel te nemen aan het onderzoek, of als de risico’s en voordelen zijn veranderd en de wijzigingen invloed hebben op de geplande follow-up van uw deelname aan het onderzoek, zult u hierover worden geïnformeerd door uw arts. Om bloedmonsters te verzamelen moet uw arts bloed bij u afnemen. Soms kan op de plaats waar de naald wordt ingebracht voor afname van bloedmonsters sprake zijn van enig ongemak, blauwe plekken, bloedingen of zwellingen. Er bestaat ook een zeer klein risico op infectie op de plaats waar de naald wordt ingebracht.

7.

Wat zijn de mogelijke voor- en nadelen van deelname aan dit onderzoek?

Het is mogelijk dat de behandeling met N8-GP bij u werkt, maar dit kunnen we u niet garanderen. U hebt er dus mogelijk geen voordeel van als u meedoet aan dit onderzoek. Het is wel zo dat dit middel minder vaak moet worden toegediend. Dit kan als voordeel worden gezien. Dit onderzoek zal Novo Nordisk helpen om kennis op te doen over de toediening van N8-GP bij proefpersonen met hemofilie A. Naar verwachting kan N8-GP worden gebruikt om bloedingen te behandelen of te voorkomen als het elke 4 dagen wordt toegediend. Nadelen van deelname zijn dat u extra bezoeken aan het ziekenhuis dient te brengen, dat er extra bloedafnames plaats zullen vinden, dat u de eerder genoemde instructies voor deelname aan het onderzoek dient te volgen en dat u mogelijk een van bovenstaande bijwerkingen kunt krijgen.


Pagina: 4 van 14

Novo Nordisk

8.

Wat gebeurt er als u niet wenst deel te nemen aan dit onderzoek?

U beslist zelf of u meedoet aan het onderzoek. Deelname is vrijwillig. Als u besluit niet mee te doen, hoeft u verder niets te doen. U hoeft niets te tekenen. U hoeft ook niet te zeggen waarom u niet wilt meedoen. U krijgt gewoon de behandeling die u anders ook zou krijgen. Als u wel meedoet, kunt u zich altijd bedenken en toch stoppen. Ook tijdens het onderzoek. Besluit u tijdens het onderzoek te stoppen? Dan wordt u gevraagd nog een keer naar het onderzoekscentrum te komen voor een laatste controle. Zie ook de Algemene Brochure ‘Medischwetenschappelijk onderzoek’ pagina 11.

9.

Wat gebeurt er als het onderzoek is afgelopen of tussentijds stopt?

Het onderzoek stopt als alle patiënten met een profylaxe behandeling tenminste 50 toedieningen met N8-GP hebben gehad. Afhankelijk van wanneer u aan het onderzoek bent begonnen, zal dit zijn nadat u tussen de 6 en 19 maanden bent behandeld met N8-GP. Als u het volledige onderzoek hebt afgerond, zal u worden aangeboden om deel te nemen aan een vervolgonderzoek. In dit onderzoek kunt u N8-GP blijven gebruiken totdat het in uw land op de markt verkrijgbaar is, of tot het moment dat de ontwikkeling van N8-GP wordt gestopt. Uw arts zal u informeren over de details en procedures van dit onderzoek. U mag zelf kiezen of u wel of niet deel wilt nemen aan het vervolgonderzoek en voor dat onderzoek zal dan opnieuw om uw toestemming worden gevraagd. Als u moet stoppen met het onderzoek omdat uw lichaam antistoffen vormt, wordt u gevraagd om een week na het ontdekken hiervan langs te komen voor een ‘einde onderzoek’ bezoek. Daarnaast wordt u gevraagd maandelijks voor follow-up te komen tot 3 maanden na het ‘einde onderzoek’ bezoek. Soms moet het sponsorbedrijf het onderzoek voortijdig stoppen. Hieraan zijn strikte voorwaarden verbonden. In dat geval vertelt uw onderzoeker de reden(en) hiervoor en beantwoordt al uw vragen. Na het onderzoek zorgt uw onderzoeker voor uw vervolgbehandeling welke zal bestaan uit een andere behandeling dan N8-GP. Het maakt hierbij niet uit of u het onderzoek volledig af hebt gemaakt of dat u eerder bent gestopt. U wordt wel gevraagd het onderzoekscentrum nog een keer te bezoeken.

10. Bent u verzekerd wanneer u aan het onderzoek meedoet? Voor iedereen die meedoet aan dit onderzoek is een verzekering afgesloten. De verzekering dekt schade als gevolg van dit onderzoek. Zie voor meer informatie bijlage 2.

11. Wordt u geïnformeerd als er tussentijds voor u belangrijke informatie over het onderzoek bekend wordt? Het onderzoek zal zo nauwkeurig mogelijk volgens plan verlopen. Maar de situatie kan veranderen. Als dat zo is, dan bespreken we dat direct met u. U beslist dan zelf of u met het onderzoek wilt stoppen of doorgaan. Besluit u om door te gaan met het onderzoek? Dan krijgt u een nieuwe Studiecode: NN7088-3859 MEC nr: MEC-2011-498 Proefpersoneninformatie/Toestemmingsverklaring, final versie 2.1_UMCG, dd 05 januari 2012

Pagina: 5 van 14

Novo Nordisk

informatiebrief en een nieuw toestemmingsformulier om te tekenen en dateren. Wilt u stoppen met het onderzoek? Dan zorgt uw onderzoeker voor uw vervolgbehandeling. Als uw veiligheid of welbevinden in gevaar is, stoppen we direct met het onderzoek.

12. Wat gebeurt er met uw gegevens? Zie ook de Algemene Brochure ‘Medisch-wetenschappelijk onderzoek’ pagina 13 en 14. Bij dit onderzoek worden ook gegevens over uw ras en etniciteit opgeslagen. Hierdoor is het mogelijk om de resultaten zoveel mogelijk wereldwijd te gebruiken. Gegevens over ras en etniciteit worden met name gebruikt door de autoriteiten in Amerika en Japan. Met behulp van deze gegevens hoeven er internationaal mogelijk minder patiënten mee te doen aan onderzoek. Als u niet wilt dat uw ras wordt geregistreerd, kunt u dat aangeven op het toestemmingsformulier. U kunt dan wel gewoon meedoen met het onderzoek. Tijdens het onderzoek zullen uw gecodeerde gegevens worden doorgegeven voor dataverwerking naar een land buiten de Europese Unie, waar de bescherming minder kan zijn. Een beschrijving van dit onderzoek zal beschikaar zijn op www.novonordisk-trials.com, www.EudraCT.com, en www.ClinicalTrials.gov. Deze websites zullen geen gegevens bevatten die uw identiteit kunnen onthullen, maar er kunnen wel resultaten van het gehele onderzoek openbaar gemaakt worden. Ook kunnen de resultaten openbaar gemaakt worden in wetenschappelijke publicaties. Na het onderzoek worden de gecodeerde gegevens gedurende 15 jaar bewaard. Dit is nodig om alles goed te kunnen controleren. Daarna worden de gegevens vernietigd. De gegevens worden enkel voor dit onderzoek gebruikt.

13. Wat gebeurt er met uw lichaamsmateriaal? Ook de bloedmonsters die tijdens het onderzoek bij u worden verzameld, kunnen in gecodeerde vorm naar een ander land (ook buiten de Europese Unie) worden verstuurd om te worden geanalyseerd. Ongeveer een jaar nadat het onderzoek is afgelopen, zullen de bloedmonsters worden vernietigd. Als u besluit tijdens het onderzoek te stoppen, mag u erom vragen om alle eerder afgenomen bloedmonsters meteen te laten vernietigen.

14. Wordt uw huisarts geïnformeerd bij deelname? Wij laten uw huisarts en apotheker schriftelijk weten dat u meedoet aan het onderzoek. Dit is voor uw eigen veiligheid. U geeft hiervoor toestemming op de toestemmingsverklaring. Als u geen toestemming geeft, dan kunt u niet meedoen aan het onderzoek.

15. Zijn er extra kosten/is er een vergoeding wanneer u besluit aan dit onderzoek mee te doen? De onderzoeksmedicatie (N8-GP) wordt kosteloos aan u verstrekt. De reis- en eventuele verblijfskosten die u maakt voor dit onderzoek worden vergoed.


Pagina: 6 van 14

Novo Nordisk

16. Welke medisch-ethische toetsingscommissie heeft dit onderzoek goedgekeurd? De Medisch Ethische Toetsingscommissie van het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam heeft dit onderzoek goedgekeurd. Zie de Algemene Brochure ‘Medisch-wetenschappelijk onderzoek’ pagina 13 voor meer informatie over de goedkeuring.

17. Wilt u verder nog iets weten? Indien u tijdens het onderzoek vragen of klachten heeft, vragen wij u contact op te nemen met de onderzoeker of uw behandelend arts. Indien u twijfelt over deelname kunt u een onafhankelijke arts raadplegen, die zelf niet bij het onderzoek betrokken is, maar die wel deskundig is op het gebied van dit onderzoek en uw ziekte. Ook als u voor of tijdens het onderzoek vragen heeft die u liever niet aan de onderzoekers stelt, kunt u contact opnemen met de onafhankelijke arts. De bereikbaarheidsgegevens vindt u in bijlage 3.

Indien u na zorgvuldige overweging besluit deel te nemen aan dit wetenschappelijk onderzoek, dan vragen we u om samen met de onderzoeker de toestemmingsverklaring te ondertekenen en dateren. Met vriendelijke groet, Het onderzoeksteam

18. Bijlagen Bijlage 1: Handelingen en procedures Bijlage 2: Verzekering Bijlage 3: Contactinformatie Bijlage 4: Toestemmingsverklaring


8 11 12 13

Pagina: 7 van 14

Novo Nordisk

Bijlage 1: Handelingen en procedures Als u hebt besloten om aan dit onderzoek deel te nemen en de toestemmingsverklaring hebt getekend, komt u langs voor de procedures die hieronder zijn beschreven. Met uw arts spreekt u een datum af voor een screeningsbezoek. Hierbij wordt rekening gehouden met uw huidige Factor VIII behandelschema. U mag niet met een Factor VIIIconcentraat zijn behandeld tijdens de 72 uur voorafgaand aan het screeningsbezoek. Als u 3 dagen of minder vóór de afgesproken datum een bloeding hebt behandeld, moet u contact opnemen met uw onderzoeksarts en moet het bezoek worden verzet. In het schema staan de handelingen en procedures die tijdens het onderzoek bij u worden gedaan. Het onderzoek duurt minimaal 7 maanden. Afhankelijk van wanneer u aan het onderzoek begint, kan het onderzoek echter langer duren (tot 19 maanden). Een bezoek duurt ongeveer 15 minuten tot 2 uur. Dit wisselt per bezoek. Als u de profylactische behandeling krijgt wordt aan u gevraagd of u mee wilt doen met het farmacokinetisch onderzoek. Wat gebeurt er bij het eerste bezoek (screeningsbezoek)? De arts (en/of de onderzoeksverpleegkundige) stelt u vragen en onderzoekt u om erachter te komen of u voldoet aan de in- en exclusiecriteria voor deelname aan dit onderzoek. Bij het vraaggesprek wordt onder andere een aantal algemene vragen gesteld over uw medische voorgeschiedenis en huidige behandeling, familie voorgeschiedenis van hemofilie A en de voorgeschiedenis van uw remmers. U zult ook een vragenlijst invullen met vragen over wat u vindt van uw behandeling en uw gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. Uw antwoorden zullen vertrouwelijk worden behandeld. Daarnaast wordt u getest op HIV en hepatitis B en C. U kunt ook aan het onderzoek deelnemen als u HIV positief bent, of hepatitis B of C hebt, maar alleen als uw immuunsysteem goed werkt. De uitslagen van de HIV-, hepatitis B en hepatitis C tests zullen aan u worden bekendgemaakt. Als u hier toestemming voor geeft, wordt indien dit nog niet eerder gedaan is, via een bloedmonster (6 ml) het gen getest dat hemofilie A heeft veroorzaakt (Factor VIII-genotypering). Dit is een genetische test die kijkt naar het Factor VIII gen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van DNA uit uw witte bloedcellen. Met behulp van Factor VIII-genotypering kunnen we de diagnose bevestigen en de ernst van hemofilie bepalen. Hiermee kunnen we ook beter inschatten wat het risico is op de ontwikkeling van remmers. Uw onderzoeksarts zal u verdere uitleg geven over deze test en hoe de resultaten kunnen worden gebruikt. Deze test is alleen bedoeld om naar het Factor VIII genotype te kijken. De monsters zullen niet worden gebruikt voor een andere genotype test. De tests zullen worden uitgevoerd in een laboratorium in Duitsland. Alle resultaten zullen strict vertrouwelijk worden behandeld. Als u deze test al eerder heeft gehad, hoeft u dit niet nogmaals te doen. In dat geval vragen wij u of wij deze gegevens voor het onderzoek mogen gebruiken. U kunt toestemming


Pagina: 8 van 14

Novo Nordisk

geven voor Factor VIII-genotypering, of voor het vrijgeven van documentatie over uw Factor IXgenotype op de toestemmingsverklaring. Daarnaast krijgt u een deelnemerskaartje waarop staat dat u deelneemt aan een klinisch onderzoek. Hierop staan ook telefoonnummers en contactpersonen in het ziekenhuis vermeld. U moet het deelnemerskaartje tijdens deelname aan dit klinische onderzoek altijd bij u hebben. Wat gebeurt er tijdens bezoek 2? U mag niet met een Factor VIII-concentraat zijn behandeld tijdens de 72 uur voorafgaand aan het tweede bezoek. Als u 3 dagen of minder vóór de afgesproken datum een bloeding hebt behandeld, moet u contact opnemen met uw onderzoeksarts en moet het bezoek worden verzet. Bezoek 2 vindt ongeveer 14 tot 21 dagen na uw eerste bezoek plaats. Hiervoor komt u 2 keer naar het ziekenhuis met 4 dagen daartussen. U krijgt dan uw eerste 2 injecties met N8-GP in het ziekenhuis toegediend. De eerste 2 injecties worden als profylactische behandeling gegeven en zijn bedoeld om te controleren of het nieuwe geneesmiddel veilig is voor u om te gebruiken. Na de eerste 2 injecties met N8-GP moet u gedurende 1 uur in het ziekenhuis blijven om te kijken of er mogelijk bijwerkingen optreden. Farmacokinetisch onderzoek Ongeveer 15 patiënten die profylactisch worden behandeld zullen ook farmacokinetisch onderzoek ondergaan. Hierbij wordt gekeken naar wat het lichaam doet met het medicijn. Als u ook farmacokinetisch onderzoek ondergaat zullen bij bezoek 2 en bij bezoek 7 gedurende een periode van 5 dagen een aantal aanvullende bloedmonsters worden genomen. U mag niet met een Factor VIII-concentraat zijn behandeld tijdens de 96 uur voorafgaand aan bezoek 2. Na uw eerste dosis met N8-GP moet u regelmatig terugkomen naar het ziekenhuis voor extra bloed afnames. Deze extra afnames vinden plaats op de dag van de eerste dosis tot en met 4 dagen na de eerste dosis. Mogelijk moet u de eerste nacht in de buurt van het ziekenhuis overnachten, omdat er tijdens de eerste 24 uur op verschillende tijdstippen bloedafnames plaats zullen vinden. Eventuele kosten voor de overnachting zullen worden vergoed. De volgende 3 dagen worden eenmaal per dag op een vast tijdstip bloedafnames gedaan. De tweede dosis met N8-GP krijgt u toegediend op de vierde dag na de eerste dosis. Voor het farmacokinetisch onderzoek bij bezoek 7 mag u gedurende 7 dagen voor het bezoek niet zijn behandeld met N8-GP. Uw onderzoeker zal dit uitgebreider aan u uitleggen. Het aanvullende farmacokinetische onderzoek ziet er hetzelfde uit als bij bezoek 2. Lichaamsmateriaal De totale geschatte hoeveelheid bloed die zal worden verzameld tijdens het onderzoek is ongeveer 280 ml. Als u deelneemt aan het farmacokinetisch onderzoek is de totale geschatte hoeveelheid bloed tijdens het onderzoek ongeveer 320 ml.


Pagina: 9 van 14

Novo Nordisk

Operatie tijdens de onderzoeksperiode Als u tijdens de onderzoeksperiode moet worden geopereerd zal uw arts de details hiervan met u bespreken. Mogelijk kunt u deelnemen aan een operatie-onderzoek dat tegelijk met dit onderzoek wordt uitgevoerd. Hierover zal u apart informatie ontvangen en zal u apart om toestemming worden gevraagd. Bij dit operatie-onderzoek zult u worden behandeld met dezelfde medicatie als bij dit onderzoek.

Schema 1: Handelingen en procedures 1 Screening

2a Eerste dosis

Lichamelijk onderzoek

x

x

Hartfilmpje (ECG)

x

Gewicht

x

Lengte

x

Lichaamstemperatuur en ademsnelheid

Bezoek

2b Tweede dosis

3-5 Elke 4 weken

6-12 Elke 8 weken

EOT 6-19 maanden na bezoek 2a

x (alleen bezoek 5)

x (alleen bezoek 9)

x x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Hartslag

x

x

x

x

x

Bloeddruk

x

x

x

x

x

Bloedafname

x

x

x

x

x

x (alleen bezoek 7)

x

Farmacokinetisch onderzoek* Vragenlijsten invullen

x

Urinetest

x

x x

Inspectie spuitplaats

x

x

Dagboekje bijhouden (over bloedingen en behandelingen)

x

x

x

x

x

* Bloedmonsters worden afgenomen vóór de injectie, en 30 min, 1 uur, 4 uur, 12 uur, 24 uur, 48 uur, 72 uur en 96 uur na de injectie.


Pagina: 10 van 14

Novo Nordisk

Bijlage 2: Verzekering Novo Nordisk heeft als opdrachtgever van dit onderzoek een wettelijk verplichte risicoverzekering afgesloten voor proefpersonen die meedoen aan wetenschappelijk onderzoek. Tevens draagt de firma productaansprakelijkheid. (dit is een standaard tekst voor dit soort onderzoeken, volgens de Nederlandse wet) Voor de deelnemers aan dit onderzoek is een verzekering afgesloten. Deze verzekering dekt schade door dood of letsel die het gevolg is van deelname aan het onderzoek, en die zich gedurende de deelname aan het onderzoek openbaart, of binnen vier jaar na beëindiging van de deelname aan het onderzoek. De schade wordt geacht zich te hebben geopenbaard wanneer deze bij de verzekeraar is gemeld. In geval van schade kunt u zich direct wenden tot de verzekeraar. De verzekeraar van het onderzoek is: Naam: XL Insurance Company Ltd Adres: De Boelelaan 28 1028 HJ Amsterdam Telefoonnummer: 020-5043543 Contactpersoon: meneer P. van der Have De verzekering biedt een maximum dekking van € 450.000 per proefpersoon en € 3.500.000 voor het gehele onderzoek, en € 5.000.000 per jaar voor alle onderzoeken van dezelfde opdrachtgever. De dekking van specifieke schades en kosten is verder tot bepaalde bedragen beperkt. Dit is opgenomen in het Besluit verplichte verzekering bij medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. Informatie hierover kunt u vinden op de website van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek: www.ccmo.nl. Voor deze verzekering gelden een aantal uitsluitingen. De verzekering dekt niet:  schade waarvan op grond van de aard van het onderzoek zeker of nagenoeg zeker was dat deze zich zou voordoen;  schade aan de gezondheid die ook zou zijn ontstaan indien u niet aan het onderzoek had deelgenomen;  schade die het gevolg is van het niet of niet volledig nakomen van aanwijzingen of instructies;  schade aan nakomelingen, als gevolg van een nadelige inwerking van het onderzoek op u of uw nakomeling;  bij onderzoek naar bestaande behandelmethoden: schade die het gevolg is van één van deze behandelmethoden;  bij onderzoek naar de behandeling van specifieke gezondheidsproblemen: schade die het gevolg is van het niet verbeteren of van het verslechteren van deze gezondheidsproblemen.


Pagina: 11 van 14

Novo Nordisk

Bijlage 3: Contactinformatie Als u vragen hebt of als er een probleem is, dan kunt u de onderzoeker altijd om extra uitleg vragen. U kunt dan contact opnemen met: Adresgegevens onderzoeker: Dr. K. Meijer Universitair Medisch Centrum Groningen Hanzeplein 1 9713 GZ Groningen Tel: 050-3619389

In sommige situaties is het misschien moeilijk om vragen over het onderzoek te stellen aan uw onderzoeker. U kunt altijd terecht bij een onafhankelijke persoon. Dit is een arts die veel over het onderwerp weet, maar niets met het onderzoek te maken heeft. Als u met de onafhankelijke arts wilt overleggen kunt u contact opnemen met: Adresgegevens onafhankelijke arts: Dr. S.M.G.J. Daenen Universitair Medisch Centrum Groningen Hanzeplein 1 9713 GZ Groningen Tel: 050-3612770


Pagina: 12 van 14

Novo Nordisk

Bijlage 4: Toestemmingsverklaring Titel: Een multi-nationaal onderzoek naar de veiligheid en effectiviteit, inclusief farmacokinetiek, van NNC-01290000-1003 bij behandeling en profylaxe van bloedingen bij patiënten met Hemofilie A - PathfinderTM2

Naam van de onderzoeker: Dr. K. Meijer 1. Ik bevestig dat ik de proefpersoneninformatie voor bovenstaand onderzoek heb gelezen en begrepen. Ik heb voldoende tijd gekregen om over mijn deelname aan dit onderzoek na te denken. Ik heb de mogelijkheid gehad om vragen te stellen en deze vragen zijn naar tevredenheid beantwoord. 2. Ik weet dat deelname helemaal vrijwillig is. Ik weet dat ik op ieder moment kan beslissen om toch niet mee te doen. Daarvoor hoef ik geen reden te geven en dit zal mijn toekomstige behandeling niet beïnvloeden. Momenteel doe ik niet mee aan een ander onderzoek. 3. Ik begrijp de risico’s en de voordelen. Ik geef vrijwillig toestemming om deel te nemen aan dit onderzoek onder de voorwaarden zoals beschreven in de informatiebrief. Ik begrijp dat ik de instructies van het onderzoekspersoneel met betrekking tot mijn deelname aan het onderzoek moet opvolgen. 4. Ik ben mij ervan bewust dat daartoe bevoegde medewerkers van Novo Nordisk, de leden van de medisch ethische toetsingscommissie en de medewerkers van de Inspectie voor de Gezondheidszorg of van buitenlandse registratie-instanties direct toegang hebben tot mijn medische gegevens om de verkregen data van het onderzoek waaraan ik deelneem te controleren en ik geef daar mijn toestemming voor. Al mijn persoonlijke gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld. 5. Ik begrijp dat ik het onderzoekspersoneel op de hoogte moet houden van iedere wijziging in mijn medicatiegebruik of mijn medische geschiedenis. 6. Ik begrijp dat de gegevens over mijn ras en etniciteit gebruikt kunnen worden om de resultaten zoveel mogelijk wereldwijd te gebruiken. Ik weet dat als ik niet wil dat mijn ras en etniciteit worden geregistreerd, ik dit aan kan geven op dit formulier. Ik ben mij ervan bewust dat ik dan wel gewoon mee mag doen aan het onderzoek. 7. Ik stem ermee in dat indien er gedurende het onderzoek sprake is van de ontwikkeling van remmers, of er een verdenking is op de ontwikkeling van remmers, er hiervoor extra bloed wordt afgenomen voor vervolgonderzoek 8. Ik begrijp dat de gegevens die tijdens mijn deelname worden verzameld in een database komen en worden geanalyseerd. Ik ben mij ervan bewust dat mijn gegevens gecodeerd naar een ander land (ook buiten de Europese Unie) kunnen worden overgebracht en ik geef hier toestemming voor. 9. Ik heb begrepen dat ik een getekende kopie van de proefpersoneninformatie en de toestemmingsverklaring zal ontvangen en mag houden. 10. Ik geef toestemming om mijn huisarts en apotheker in te lichten over mijn deelname aan dit onderzoek. 11. Ik stem toe deel te nemen aan bovenstaand onderzoek. 12. Ik heb de brochure ‘Medisch-wetenschappelijk onderzoek’ (versie zomer 2009) ontvangen.


Pagina: 13 van 14

Novo Nordisk

Wilt u hieronder de vragen beantwoorden, tekenen en uw naam en de datum invullen?

Ik stem ermee in dat documentatie over mijn Factor VIII-genotype wordt verzameld ten behoeve van dit onderzoek

JA*

NEE*

Ik stem ermee in dat (via een bloedmonster) het gen wordt getest dat hemofilie A heeft veroorzaakt (Factor VIII-genotypering)

JA*

NEE*

Ik stem ermee in dat mijn ras gedocumenteerd wordt

JA*

NEE*

Ik stem ermee in mee te doen met het (extra) farmacokinetisch onderzoek (alleen als ik profylactische behandeling krijg)

JA*

NEE*

JA*

NEE*

Ik geef toestemming om in de toekomst opnieuw gevraagd te worden voor deelname aan nieuw onderzoek

* Doorstrepen wat niet van toepassing is.

(NB: alles binnen dit omkaderde gedeelte dient de proefpersoon zelf in te vullen)

___________________________ Naam proefpersoon (in hoofdletters)

_____________ Datum

____________ Handtekening

Ik verklaar hierbij dat ik deze proefpersoon volledig heb geïnformeerd over het genoemde onderzoek. Als er tijdens het onderzoek informatie bekend wordt die de toestemming van de proefpersoon zou kunnen beïnvloeden, dan breng ik hem daarvan tijdig op de hoogte.

___________________________ Naam van de onderzoeker,

_____________ Datum

____________ Handtekening

(in hoofdletters)


Pagina: 14 van 14

Novo Nordisk

Toestemmingsverklaring

Recommend Documents