Reg.nr.
Werkprocesnr.
Ontvangstdatum
Aanvraagformulier AZOSS 2011 overige minima Leest u voor u dit formulier invult eerst de toelichting. De gemeente Oss, de gemeente Maasdonk en de zorgverzekeraars CZ en VGZ bieden voor mensen met een inkomen beneden 120% van het sociale minimum een aanvullende zorgverzekering aan met een uitgebreide dekking voor weinig geld. Deze verzekering heet Azoss. Inkomensvoorwaarde Uw inkomen mag niet hoger zijn dan 120% van de voor u geldende bijstandsnorm. Wat is inkomen: •
Inkomsten uit arbeid of een uitkering, alimentatie of uit activiteiten als zelfstandige
•
Algemene heffingskorting minstverdienende partner en alleenstaande-ouderkorting.
•
Als uw jongste kind 5 jaar of ouder: ook de aanvullende alleenstaande ouderkorting, de combinatiekorting en de aanvullende combinatiekorting
In dit aanvraagformulier vindt u deze inkomensgrenzen terug voor een zelfstandig wonende alleenstaande en zelfstandig wonende gehuwden/samenwonenden. Ook leest u in het formulier de inkomensgrens die geldt als u in een verpleeghuis of verzorgingshuis verblijft. Wanneer u samen met anderen dan alleen uw evt. partner en kinderen jonger dan 18 jaar op één adres woont, dan geldt voor u een andere inkomensgrens. Neemt u in dat geval contact op met het Zorgplein. Vermogensvoorwaarde Om deel te kunnen nemen aan Azoss mag uw vermogen niet hoger zijn dan het vrij te laten vermogen (bezittingen minus schulden). Wat zijn bezittingen: • Geld op bankrekeningen, spaargeld en contant geld meer dan € 100 • Een auto, boot ,motor • Een huis, woonwagen of woonschip Verderop in dit aanvraagformulier vindt u de vermogensgrenzen. Wat krijgt u vergoed? Op bijgevoegde verstrekkingenlijst ( VGZ of CZ) kunt u zien, welke kosten vergoed worden. Azoss biedt op enkele gebieden meer dan de gebruikelijke aanvullende verzekeringen. Het gaat dan om brillenglazen, contactlenzen en bepaalde tandheelkundige kosten.
1
Bijvoorbeeld: brillenglazen (enkelfocus) worden vergoed tot € 225 per drie jaar. Bij een aantal opticiens in Oss hoeft u de kosten van de aanschaf niet voor te schieten. U krijgt de bril of lenzen direct mee en de opticien dient de nota in bij uw zorgverzekeraar. Wat kost het? Als u deelneemt aan Azoss krijgt u van de zorgverzekering 6% korting op de basisverzekering. Deze kost dan bij VGZ € 99,40 per maand en bij CZ € 98,23 per maand. De aanvullende maandpremie is € 30,50 bij VGZ en € 29,23 bij CZ. Van de gemeente krijgt u een bijdrage van € 15,82 in de premie Azoss. Kinderen tot 18 jaar zijn gratis mee verzekerd. Wanneer kan Azoss ingaan? Als u verzekerd bent bij CZ of VGZ en u hebt geen betalingsachterstand, dan kunt u meteen aan Azoss deelnemen. Als u op dit moment bij een andere zorgverzekeraar verzekerd bent, dan kunt u niet meteen deelnemen aan Azoss. De overstap is pas mogelijk met ingang van 1 januari van het komende jaar. Daartoe moet u uw huidige zorgverzekering opzeggen en u aanmelden bij CZ of VGZ voor 1 november van dit jaar. Levert u dit formulier + bewijsstukken dan ook direct in bij het Zorgplein nadat u zich bij CZ of VGZ hebt aangemeld. Premiebetaling U blijft zelf verantwoordelijk voor de betaling van premie aan uw zorgverzekeraar. Bij een betalingsachterstand van meer dan 2 maanden wordt Azoss beëindigd. Belangrijk om te weten als u niet kiest voor Azoss U bent zelf verantwoordelijk voor het afsluiten van een verantwoorde aanvullende verzekering. Wij vinden Azoss een verantwoorde aanvullende verzekering. Bovendien is de door u te betalen premie laag. Wij raden u daarom aan te kiezen voor Azoss. Doet u dat niet dan kan dat gevolgen hebben als u in de toekomst aanspraak wilt maken op bijzondere bijstand voor zaken als brillen, contactlenzen en tandartskosten. Voor medische kosten die door Azoss worden vergoed, ontvangt u namelijk in beginsel geen bijzondere bijstand. Hoe gaat het verder? U kunt het aanvraagformulier met bewijsstukken terugsturen in bijgaande envelop, of zelf inleveren bij het Zorgplein op de begane grond van het gemeentehuis in Oss. Kopieën van uw gegevens kunnen aan de balie kosteloos worden gemaakt. U krijgt van ons schriftelijk bericht over de toekenning of afwijzing van Azoss. Als wordt toegekend melden u wij u aan bij uw zorgverzekeraar, die een eventuele lopende aanvullende verzekering beëindigt. Daarna ontvangt u een nieuwe verzekeringspolis. Vanaf dat moment kunt u gebruik maken van de voorzieningen van Azoss. De zorgverzekeraar brengt de premie bij u in rekening.
2
Vragen? Hebt u na het lezen van het bovenstaande nog vragen over de inhoud van het pakket, belt u dan met VGZ, telefoonnummer 0900-8490 of CZ, klantenservice 0900-0949. Met het CZ kunt u ook mailen, het adres is
[email protected] . Met andere vragen kunt u terecht bij het Zorgplein op telefoonnummer 0412629040 op werkdagen van 9.00 uur tot 16.00 uur. De balie van het Zorgplein is open van 9.00 uur tot 16.00 uur. Het Zorgplein bevindt zich in het gemeentehuis aan de Raadhuislaan 2 te Oss.
Mijn aanvraag Voor mij/ons geldt:(hokje aankruisen)
Ik ben 65 jaar of ouder en mijn inkomen is lager dan € 1.171,55 netto per maand (exclusief vakantiegeld) voor een alleenstaande of € 1.626,66 voor gehuwden/samenwonenden. Mijn netto-inkomen in de vorige maand was: € ____________
Ik ben alleenstaande tussen de 21 en 65 jaar en mijn netto inkomen is lager dan € 1.048,46 netto per maand (exclusief vakantiegeld). Mijn netto-inkomen in de vorige maand was: € ____________
Ik ben een alleenstaande ouder met de zorg voor tenminste 1 kind onder 18 jaar en mijn netto inkomen is lager dan € 1.348,02 netto per maand (exclusief vakantiegeld). Mijn netto-inkomen in de vorige maand was: € ____________
Ik ben jonger dan 65 jaar en gehuwd of samenwonend en het gezinsinkomen is lager dan € 1.497,79 netto per maand (exclusief vakantiegeld). Mijn netto-inkomen in de vorige maand was: € ____________
Ik verblijf in een verpleeghuis, verzorgingstehuis of andere zorginstelling en mijn inkomen na aftrek van de AWBZ-bijdrage is lager dan € 384,83 netto per maand (exclusief vakantiegeld) voor een alleenstaande/alleenstaande ouder of € 613,29 voor gehuwden/samenwonenden. Naam en plaats van de instelling: _________________________________________________
Er wonen op mijn adres een of meerdere andere personen van 18 jaar en ouder (niet mijn partner of kinderen jonger dan 18) met een eigen inkomen en die een bijdrage betalen in de woonkosten. Naam van deze persoon/personen: ________________________________________________ Mijn netto-inkomen in de vorige maand was: € ____________ U kunt de medewerker van het Zorgplein vragen welke afwijkende inkomensgrens voor u geldt
3
Algemene gegevens Aanvrager
Partner
Naam en voorletters *
Naam en voorletters *
Geboortedatum
Geboortedatum
Adres Postcode en plaats Telefoon Zorgverzekeraar
Zorgverzekeraar
VGZ CZ
Inschrijfnummer
VGZ CZ
Inschrijfnummer
* Voegt u een kopie van een geldig identiteitsbewijs bij (ook van uw eventuele partner) . Zonder identiteitsbewijs kunnen wij de aanvraag niet in behandeling nemen. Inkomsten vorige maand * Netto inkomsten excl. vakantiegeld
Aanvrager
Partner
Betaalperiode (hokje aankruisen)
(bijv: loon, VT heffingskortingen, alimentatie, uitkering, pensioen)
week/4 weken/maand week/4 weken/maand week/4 weken/maand * Van de hierboven opgegeven inkomsten vragen wij u om een kopie van de loonstrook en/of de uitkeringsspecificatie over de vorige maand bij te voegen en een kopie van de beschikking voorlopige teruggaven van de Belastingdienst. Voor alimentatie volstaat een bank- of giroafschrift. Zonder een bewijsstuk kunnen wij de aanvraag niet in behandeling nemen. Vermogen (omcirkel wat voor u van toepassing is) Ik ben alleenstaande en de waarde van mijn vermogen (bezittingen minus eventuele schulden) is lager dan € 5.555
Ja
Nee
Ik ben alleenstaande ouder/ gehuwd of samenwonend en de waarde van mijn vermogen (bezittingen minus schulden) is lager dan € 11.110
Ja
Nee
Ik heb een eigen woning en de overwaarde is lager dan € 46.900 (WOZwaarde minus de huidige hypotheek)
Ja
Nee
4
Bankrekeningnummer Mijn rekeningnummer is: _____________________________ Mijn rekeningnummer is bij de gemeente bekend, maar ik wil een ander bankrekeningnummer opgeven: _______________________________ Breng uw bankpas mee als bewijs. De medewerker maakt daarvan een kopie.
Verklaring en ondertekening
Ik en mijn eventuele partner, wil deelnemen aan de aanvullende Azoss-zorgverzekering en verklaar dat : ik kennis heb genomen van de voorwaarden die voor deze regeling gelden. Ik verleen de gemeente toestemming om bij controle mijn (onze) gegevens te controleren bij onder andere de Gemeentelijke Basisadministratie, de Belastingdienst, de Sociale Verzekeringsbank en/of het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV). Ook zal ik en/of mijn partner medewerking verlenen aan een verzoek van de gemeente aanvullende gegevens te verstrekken. Als ik (wij) onjuiste informatie heb(ben) verstrekt waardoor een vergoeding onterecht is uitbetaald, dan moet ik de vergoeding terugbetalen. Oss, _____________________ (datum)
Handtekening: _____________________ Handtekening partner: _____________________
5
