Van Dommele Financieel Advies
Offerte-aanvraagformulier WGA & Verzuimverzekering 2011 1
Naam en adres werkgever (de verzekeringnemer)
Naam*
Contactpersoon
Adres
Postcode en Vestigingsplaats
Telefoonnummer
Faxnummer
Rechtsvorm * De hier op te geven naam dient exact overeen te komen met de naam van de werkgever zoals vermeld op de arbeidscontracten van de werknemers/verzekerden. 2
Informatie over het bedrijf
Inschrijfnummer Kamer van Koophandel Omschrijving bedrijfsactiviteiten BIK-codering Naam Arbo-dienst
Contractnummer
Arbo pakket Wilt u voor uw ziekteverzuimverzekering een bijbehorende Arbo-dienst? Lid van branche organisatie
O ja
O nee
Sectorcode
Aansluitnummer U W V Maakt het bedrijf deel uit van een groter geheel? O Nee O Ja, in welk verband 3
Loon- en personeelsgegevens
Onder loonsom wordt verstaan: het totaal van alle in het betreffende jaar aan uw werknemers betaalde bruto maand- of
4-weeksalarissen, inclusief vakantiegeld en eventuele dertiende maand.
In de loonsomopgave dient u geen rekening te houden met werkgeverslasten of inhoudingen pensioenverzekeringen. Ook variabele inkomensbestanddelen, zoals provisie en overwerkvergoeding, dient u niet op te geven. Wanneer had verzekeringnemer voor het eerst personeel in dienst :
-
Verwacht loon voor loonheffing op jaarbasis
€
Verwacht loon sociale verzekeringswetten (max. € 100.000,-- per werknemer)
€
2009
Totaal aantal werknemers (excl. DGA) VERZEKERINGEN | PENSIOENEN | RISICOBEHEER
2010
-
.
2011
Van Dommele Financieel Advies Huidig aantal werknemers naar leeftijd >
-
24 jaar
:
25 jaar
-
29 jaar
:
30 jaar
-
34 jaar
:
35 jaar
-
39 jaar
:
40 jaar
-
44 jaar
:
45 jaar
-
49 jaar
:
50 jaar
-
54 jaar
:
55 jaar
-
59 jaar
:
60 jaar
-
64 jaar
:
Totaal
( of loonstaat bijvoegen )
:
2008
2009
2010
Totale loonsom
€
€
€
Gemiddeld jaarloon per werknemer
€
€
€
Doorbetaald loon bij ziekte
€
€
€
Verzuimpercentage
4
%
%
%
Directeur Groot Aandeelhouders (DGA)
Zijn er DGA’s waarvoor een loondoorbetalingverplichting geldt?
O ja
* Hoeveel DGA’s
: _____
* Het inkomen van de DGA’s
:€
O nee
€ €
De gegevens op dit formulier zullen bij de overeenkomst van de verzekering deel uitmaken van de verzekeringsovereenkomst. Ondergetekende verklaart, dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Geen omstandigheden welke van belang kunnen zijn om het te verzekeren risico te beoordelen zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld. Bij ‘verzwijging’ kan de verzekeraar zich op ongeldigheid van de overeenkomst beroepen en schadevergoeding weigeren. Ondergetekende verklaart zich akkoord met toepassing van de algemene voorwaarden. Deze zijn ter inzage op de website in te zien en worden op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis.
Ingevuld te
(plaats)
Handtekening VERZEKERINGEN | PENSIOENEN | RISICOBEHEER
(datum)
Van Dommele Financieel Advies Onderdeel: ZIEKTEVERZUIMVERZEKERING
1
Gewenste verzekeringsvorm
A. Conventioneel (eigen risico in tijd) Aantal wachtdagen:
Dekkingspercentage:
O 10 werkdagen (2 weken)
O 30 werkdagen (6 weken)
O 130 werkdagen (½ jaar)
O anders: …………………
O 70%
of
O 100%
O 170%
B. Stop-Loss (eigen risico in geld) Maximale uitkering:
O 1x eigen behoud O 2 x eigen behoud O onbeperkt eigen behoud
Dekkingspercentage:
O 70%
Wilt u werkgeverslasten meeverzekeren: Werkgeverslasten:
O 100%
O ja*
O anders: ….
O nee
….. % (* percentage max. 25 % | Bouwnijverheid max. 50 %)
Welk loonbegrip wilt u verzekeren:
O Bruto loon O Fiscaal loon O Loon sociale verzekeringswetten (SV)
2
Mee te sturen informatie
Om tot een offerte te kunnen komen hebben wij het volgende van u nodig: Kopieën van Arbo-dienstverklaringen waaruit de verzuimpercentages blijken over minimaal twee verstreken kalenderjaren en over de periode vanaf 1 januari van dit kalenderjaar. Indien het eerste personeelslid minder dan twee kalenderjaren geleden in dienst kwam (dan wel indien de onderneming nog geen twee kalenderjaren bestaat), kan vanzelfsprekend worden volstaan met Arbodienstverklaringen vanaf de datum van indiensttreding van het eerste personeelslid. 3
Overige gegevens
Loopt er op dit moment een ziekteverzuimverzekering?
O ja
O nee
O ja
O nee
O ja
O nee
Zo ja, dan ontvangen wij graag:
Een kopie polis
Een specificatie van de schadegevallen in het afgelopen verzekeringsjaar
Per welke datum is deze verzekering opzegbaar: Werd een dergelijke verzekering ooit geweigerd of opgezegd Zo ja, door welke verzekeraar en waarom?
Zijn er momenteel werknemers langer dan 3 maanden ziek? Zo ja, gaarne een toelichting:
VERZEKERINGEN | PENSIOENEN | RISICOBEHEER
Van Dommele Financieel Advies Onderdeel: ZIEKTEKOSTENVERZEKERING COLLECTIEF Wilt u een collectieve ziektekostenverzekering ( vanaf 5 medewerkers)
O ja
Hoeveel mensen zijn nu verzekerd en waar zijn de meeste verzekerd: _____
Offerte natura-polis
O ja
Offerte aanvullende werkgeverspakket
O ja
O nee
________________
Offerte restitutie-polis
O ja O nee
Onderdeel: WIA
1
Gewenste verzekeringsvorm WIA Hiaat
Aan de hand van onderstaande vragen kunnen wij bepalen welk product in de markt het beste bij uw wensen past (graag alle onderstaande vragen beantwoorden). WGA-hiaat Wilt u voor uw werknemers het WGA-hiaat* verzekeren (* verschil tussen de WGA-loongerelateerde uitkering en de WGA-vervolguitkering of de WGA-loonaanvullingsuitkering)
O ja
O nee
Zo ja, rekeninghoudend met de restverdiencapaciteit
O ja
O nee
Zo ja, rekeninghoudend met het arbeidsongeschiktheidspercentage
O ja
O nee
Excedent Wilt u voor uw werknemers een aanvulling verzekeren boven de maximum WIA-loongrens. (WAO- maximum loongrens 2010 € 48.716,- )
O ja
O nee
Zo ja, wilt u een aanvulling verzekeren op de IVA
O ja
O nee
Zo ja, wilt u een aanvulling verzekeren op de WGA
O ja
O nee
O 70%
O 80%
O ja
O nee
Gewenste aanvulling tot
Minder dan 35% arbeidsongeschikt ( premie 0,10 van de loonsom) Wilt een inkomensaanvulling verzekeren voor werknemers die minder dan 35% arbeidsongeschikt raken. De bodem dekking. (is vaak alleen mogelijk in combinatie met een ziekengeldverzekering)
Eigen risicodrager WGA Wilt u eigen risicodrager voor de WGA worden? (voor werkgevers met een totale loonsom 2008 van minimaal € 730.000 )
O ja
O nee
(voor werkgevers met een totale loonsom 2008 van meer dan € 730.000 ) O ja
O nee
2
Uitkeringsvorm
O gelijkblijvend
O 1% samengesteld klimmend
O geïndexeerd
O 2% samengesteld klimmend O 3% samengesteld klimmend
VERZEKERINGEN | PENSIOENEN | RISICOBEHEER
Van Dommele Financieel Advies
3
Overzicht te verzekeren werknemers
Wij verzoeken u onderstaand overzicht in te vullen met de gegevens van uw werknemers of een recente totale loonstaat. (indien uw bedrijf meer dan 10 werknemers heeft, verzoeken wij u de persoonsgegevens elektronisch, in Excel bijvoorbeeld, aan te leveren) Sofi-nummer (BSN)
Naam
Geboortedatum
M/V
Beroep/Functie
Fiscaal / Bruto loon*
Parttime%**
* Het fiscale loon dat u verwacht op te geven op jaarbasis aan de belastingdienst. Bij parttimers dient het feitelijke part-time fiscaal loon te worden opgegeven. (SV kan ook) ** Parttime-factor, het percentage dat een parttime-medewerker werkzaam is binnen uw onderneming.
VERZEKERINGEN | PENSIOENEN | RISICOBEHEER
aantal gezinsleden
AO %
Van Dommele Financieel Advies
VERZEKERINGEN | PENSIOENEN | RISICOBEHEER
