Aanvraagformulier assessment lerarenopleiding gegevens aanvrager naam: …………………………………………………………..
functie: ………………………
verzoekt namens het bevoegd gezag van: naam school: .………………………………………………….. adres: …………………………………………………………… postcode en plaats: …………………………………………… tel.nr.: ……………………….…
fax nr.: …………………….
het assessmentcentrum bij de hieronder genoemde persoon een geschiktheids-onderzoek (conform de Interim-wet zij-instroom) uit te voeren.
persoonsgegevens kandidaat naam: ……………………………………………………………
1 man
1 vrouw
voornamen (voluit): ………………………………………………
roepnaam: ………………….
meisjesnaam (indien gehuwd): ……………………………….. geboortedatum:…………….. adres: ……………………………………………………………
geboorteplaats: ……………..
postcode en woonplaats: ………..
…………………………
tel.nr.: ………………………..
e-mail: …………………………………………………………..
tel.nr. (werk): ………………..
vak: ………………………………. 1
gewenste start van de opleiding: september/februari , jaar: …………. plaats: …………………………….
datum: ………………………..
…………………………………….. (handtekening aanvrager)
………………………………… (handtekening kandidaat)
A. Werkervaringen 1
s.v.p. voorkeursmaand omcirkelen
A.1.
Werkzaam (geweest) in het VO of MBO
1 ja 1 nee
(doorgaan naar vraag A.2)
functie: ………………………………………………………… aantal jaren ervaring: ………………………………………... vak(ken): ……………………………………………………… schooltype: …………………………………………………… klassen: ………………………………………………………. A.2. 1 1
werkzaam (geweest) in het WO of HBO ja nee (doorgaan naar vraag A.3)
functie: ………………………………………………………….. aantal jaren ervaring: ………………………………………….. vak(ken): ………………………………………………………… onderzoek: ……………………………………………………… les/college geven: 1 1
ja nee
werkgroepen begeleiden: 1 1
ja nee
practica verzorgen en begeleiden: 1 1
ja nee
A.3 1
werkzaamheden buiten het onderwijs: ja nee (doorgaan naar vraag A.4)
1
a. werkkring: ……………………………………………….. van: ………..
tot: ………….
laatste functie: ………………………
b. Korte omschrijving van de belangrijkste werkzaamheden: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… c. Welke voor het leraarsberoep relevant geachte werkzaamheden heeft u in uw werkkring 2 verricht? : …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
A.4
Andere voor het leraarsberoep relevant geachte werkzaamheden (dus niet in de werkkring verricht, maar bijv. vrijwilligerswerk)
Instructie-activiteiten: Gegeven cursussen: 1. (naam cursus):…………………………………….. doelgroep: ……………………………… 2. (naam cursus): ……………………………………. doelgroep: ……………………………... begeleidingsactiviteiten: 1. (soort begeleiding)3: ……………………………
doelgroep: …………………………….
2. (soort begeleiding): ……………………………… doelgroep: …………………………….
2 3
Alleen invullen als deze activiteiten niet tot uw hoofdtaken behoren (als in de vorige vraag omschreven) Bijvoorbeeld: coaching, werkbegeleiding, psychosociale begeleiding enz.
B. Opleiding B.1
voortgezet onderwijs (in Nederland):
Havo/vwo4 mbo5 diploma behaald in (jaar): …………… voortgezet onderwijs (buiten Nederland): ..…………………………………………… diploma behaald in (jaar): ……………. Indien u niet in Nederland uw diploma Voortgezet Onderwijs hebt behaald, dient u blijk te geven van een 1. schriftelijke beheersing van het Nederlands op het niveau van het eindexamen VWO. 2. zodanige mondelinge taalbeheersing dat hij/zij in een les adequaat kan communiceren met de leerlingen wat het gebruik van het Nederlands betreft. De beheersing van het Nederlands wordt in deze gevallen uitsluitend beoordeeld door een deskundige die speciaal daarvoor door het ICLON is aangewezen. Diens uitspraak is bindend. B.2 1 1
Hoger Onderwijs in Nederland: ja nee (doorgaan naar vraag B3)
a. W.O. 1 1
ja nee (doorgaan naar vraag b) Studierichting: …………………… Kandidaatsexamen behaald in (jaar): ……………… Doctoraalexamen behaald in (jaar): ……………… Pensum behaald wel niet
4 5
De hoogste (afgeronde) opleiding omcirkelen indien van toepassing
(alleen van toepassing bij een doctoraal Klassieke Talen)
Inhoud van de opleiding Studieonderdelen doctoraalexamen: …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
Stage (indien van toepassing): ………………………………………………………………………………………………………
Onderzoekservaring (indien van toepassing): ……………………………………………………………………………………………………… Promotie: 1 1
ja jaar: …………… nee Promotie onderzoek (onderwerp): ………………………………………………………………………………………………………
b.
HBO
1 1
ja nee (doorgaan naar vraag c) Studierichting:…………………… Studie-onderdelen: ………………………………………………………………………………………………. stage (indien van toepassing): ………………………………………………………………….……………………………… diploma behaald in (jaar): ……….. onderzoekservaring (indien van toepassing): ………………………………………………………………………………………………….
B.3
Hoger Onderwijs buiten Nederland:
a. W.O. 1 1
ja nee (doorgaan naar vraag b) Studierichting: …………………… Kandidaatsexamen behaald in (jaar): ……………… 6
Doctoraalexamen behaald in (jaar): ………………
Inhoud van de opleiding Studie-onderdelen doctoraalexamen: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Stage (indien van toepassing): ………………………………………………………………………………………………………
Onderzoekservaring (indien van toepassing): ……………………………………………………………………………………………………… Promotie: 1 1
ja jaar: …………… nee Promotie onderzoek (onderwerp): ………………………………………………………………………………………………………
6
Buitenlandse diploma's moeten door de NUFFIC op naam gevalideerd zijn. Informatie hierover kunt u bij de NUFFIC verkrijgen.
b. HBO (of hiermee vergelijkbaar) 1 1
ja nee Studierichting:…………………… Studie-onderdelen: ………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………
stage (indien van toepassing): ………………………………………………………………….……………………………… diploma behaald in (jaar): ………..
onderzoekservaring (indien van toepassing): ………………………………………………………………………………………………….
B.4
Overige voor het leraarsberoep relevante cursussen cursussen gevolgd over:
B.5
1. …………………………………………….
jaar: ………….
2. …………………….. ……………………..
jaar: ………….
3. ……………………………………………
jaar: ………….
"Bewijsmateriaal"
U wordt verzocht zoveel mogelijk bewijsmateriaal te leveren. Hierbij kunt u denken aan: • • • • • •
een gewaarmerkte kopie van uw doctoraalbul of hbo diploma; een kopie van uw vakken- / cijferlijst een kopie van de NUFFIC Diplomawaardering op Naam van een niet-Nederlands doctoraal of HBO-diploma. kopieën van behaalde certificaten met bijbehorende vakken- / cijferlijst; c.v. een lijst van publicaties enz.
N.B. Denkt u er wel aan uitsluitend (gewaarmerkte) kopieën van getuigschriften op te sturen? Het ICLON kan geen aansprakelijkheid aanvaarden voor het zoek raken van originele getuigschriften.
