Aanvraag leerlingenvervoer

Aanvraag leerlingenvervoer Schooljaar 2013-2014 Wij verzoeken u, voordat u dit formulier invult, de toelichting te lezen. Het formulier a.u.b. volledig invullen en aankruisen indien van toepassing. Houdt u bij het indienen van uw aanvraag rekening met een verwerkingstijd van maximaal 8 weken. 1. Gegevens aanvrager Achternaam, tussenvoegsel, voorletters ____________________________________________________________________________ Burgerservicenummer Relatie tot de leerling

____________________________________________________________________________ vader

moeder

pleegouder

anders, namelijk ___________

Straatnaam en nummer

____________________________________________________________________________

Postcode en woonplaats

____________________________________________________________________________

Telefoonnummer

____________________________________________________________________________

Mobiel telefoonnummer

____________________________________________________________________________

E-mail

____________________________________________________________________________

Giro-/bankrekeningnummer

____________________________________________________________________________

Rekening ten name van

____________________________________________________________________________

2. Gegevens leerling Achternaam, tussenvoegsel, voorletters ____________________________________________________________________________ Burgerservicenummer

____________________________________________________________________________

Roepnaam

_____________________________________________

Geboortedatum

____________________________________________________________________________

jongen

meisje

Indien adres afwijkt van het adres bij vraag 1: Straatnaam en huisnummer

____________________________________________________________________________


____________________________________________________________________________

Rolstoelgebonden

ja

nee

3. Aanvraag betreft openbaar vervoer eigen vervoer aangepast vervoer

4. Gewenste datum ingang vergoeding (gewenste ingangsdatum kan niet liggen voor de ontvangstdatum) Datum

____________________________________________________________________________

5. Gegevens school Naam van de school

____________________________________________________________________________

Straatnaam en huisnummer

____________________________________________________________________________


____________________________________________________________________________

Locatie

_______________________________________________ Groep _______________________

Telefoonnummer

____________________________________________________________________________

Naam mentor

____________________________________________________________________________

Gemeente Hollands Kroon • Postbus 8 1760 AA Anna Paulowna • Telefoon 088-3215000

leerlingenvervoer 2013-2014

Overige schoolgegevens: Frequentie van de vervoersvoorziening: dagelijks vervoer vervoer heen en terug vervoer alleen heen vervoer alleen terug weekendvervoer een aantal dagen, namelijk

____________________________________________________________________________

Het betreft een school voor: speciaal (voortgezet) onderwijs (eigen bijdrage niet van toepassing) cluster 1: visueel gehandicapten cluster 2: auditief/communicatief gehandicapten cluster 3: verstandelijk en/of lichamelijk gehandicapten en langdurig zieke kinderen cluster 4: leerlingen met gedragsproblemen basisonderwijs speciale school voor basisonderwijs regulier voortgezet onderwijs Indien er sprake is van stagevervoer gaan wij in principe uit van reguliere schooltijden: locatie stage

____________________________________________________________________________

dag(en) stage

____________________________________________________________________________

Richting van het onderwijs: Heeft de aanvraag betrekking op de voor de leerling dichtstbijzijnde toegankelijke school van de verlangde godsdienstige of levensbeschouwelijke richting? ja nee Welke richting heeft de school?

____________________________________________________________________________

Heeft u overwegende bezwaren tegen de godsdienstige of levensbeschouwelijke richting dan wel de openbare school van de dichterbij gelegen voor de leerling toegankelijke scholen?

ja

nee

Zo ja, vul verklaring 1 in.

6. Fietsvergoeding Kan de leerling (eventueel onder begeleiding) met de fiets naar school? ja → vraag 11 nee, vanwege : te jonge leeftijd een onveilige route een verstandelijke, zintuiglijke of lichamelijke beperking anders, namelijk ___________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Vul verklaring 3 in.



7. Openbaar vervoer Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer naar school? ja → vraag 11 ja, maar de leerling is met gebruikmaking van openbaar vervoer naar school of terug, meer dan 1 ½ uur onderweg en de reistijd kan met aangepast vervoer 50% of meer teruggebracht worden → vraag 10 nee, vanwege: het ontbreken van openbaar vervoer → vraag 10 te jonge leeftijd → vraag 8 een onveilige route → vraag 8 een verstandelijke, zintuiglijke of lichamelijke beperking → vraag 8 anders, namelijk ___________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ → vraag 8 Vul verklaring 3 in.

8. Openbaar vervoer met begeleiding Kan de leerling onder begeleiding met het openbaar vervoer naar school? ja Waarom begeleiding noodzakelijk? te jonge leeftijd → vraag 11 een onveilige route → vraag 11 een verstandelijke, zintuiglijke of lichamelijke beperking → vraag 11 anders, namelijk ___________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ → vraag 11 nee, omdat __________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Vul verklaring 3 in.

9. Eigen vervoer Hebt u de mogelijkheid de leerling zelf per auto te vervoeren? ja *) → vraag 11 *) Bent u bereid ook leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren?

ja

nee

Zo ja, hoeveel leerlingen kunt u maximaal vervoeren? _______________________________________________________ nee, omdat __________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 10. Aangepast vervoer Aangepast vervoer is noodzakelijk op grond van onderstaande redenen: de verstandelijke, zintuiglijke of lichamelijke beperking vereist aangepast vervoer. → verklaring 2 de leerling is met gebruikmaking van openbaar vervoer naar school of terug, meer dan 1 ½ uur onderweg en de reistijd kan met aangepast vervoer 50% of meer teruggebracht worden openbaar vervoer ontbreekt anders, namelijk ______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ LET OP! Indien er afwijkende schooltijden gelden, is verstrekking van een vervoersvergoeding voor die tijden alleen mogelijk als de onderwijsinspectie schriftelijk akkoord is met deze afwijkende schooltijden. Kopie van deze akkoordverklaring dan bijvoegen. Gemeente Hollands Kroon • Postbus 8 1760 AA Anna Paulowna • Telefoon 088-3215000


11. Eigen bijdrage Alleen in te vullen indien de leerling een school voor basisonderwijs, een speciale school voor basisonderwijs bezoekt. Het gecorrigeerde verzamelinkomen** van de ouders/verzorgers van de leerling bedraagt over het peiljaar 2011 meer dan € 24.300,00. Er dient een drempelbedrag betaald te worden. Dit drempelbedrag bedraagt de kosten van het openbaar vervoer op grond van de zone-indeling voor het kalenderjaar 2013 voor een jeugdjaarkaart op basis van één ster (waarmee één zone kan worden gereisd) € 315,00 en voor een jeugdjaarkaart op basis van twee sterren (voor een centrumzone + één aangrenzende zone in alle richtingen) € 515,00. Aan ouders van leerlingen die een school voor basisonderwijs bezoeken wordt een draagkrachtafhankelijke bijdrage gevraagd indien de afstand tussen de woning en de school meer dan 20 km bedraagt. U dient hiervoor de IB 60-verklaring bij te voegen. minder dan € 24.300,00. U dient een IB 60-verklaring bij te voegen van beide ouders/verzorgers. ** Het gecorrigeerde verzamelinkomen staat vermeld op de IB 60-verklaring, die op te vragen is bij het belastingkantoor te Hoorn, telefoonnummer 0800-0543. LET OP! Indien u bij vraag 7 of vraag 8 heeft aangegeven dat de leerling vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap niet of niet zelfstandig met het openbaar vervoer kan reizen, kan een door ons aangewezen deskundige de beperking onderzoeken. Tevens adviseert deze ons over de voordeligste vervoersmogelijkheid van de leerling.

12. Afstand huis/school 1.

De enkele afstand tussen huis en school bedraagt __________________ kilometer

2.

De enkele afstand tussen internaat of pleeggezin en het ouderlijk huis bedraagt ________________ kilometer (alleen invullen als er weekeinde- en vakantievervoer gevraagd wordt).

(Gemeente Hollands Kroon gaat uit van Routemax.nl)



VERKLARINGEN Verklaring 1 Indien een vergoeding van de vervoerskosten wordt aangevraagd voor het bezoeken van een school, terwijl een of meer scholen van dezelfde onderwijssoort dichter bij de woning zijn gelegen, dient door de aanvrager schriftelijk verklaard te worden dat hij/zij overwegende bezwaren heeft tegen het openbaar onderwijs of de richting van het onderwijs van alle dichter bij de woning gelegen bijzondere scholen van de soort waarop de leerling is aangewezen. Geef hieronder uw bezwaar aan. _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Verklaring 2 Wat is de aard van de beperking van uw kind Voeg de meest recente medische verklaring(en) toe ter onderbouwing _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Verklaring 3 Geef hieronder aan wat de aard is van de handicap/beperking van uw kind. Geef ook aan waarom het voor u of mensen uit uw omgeving niet mogelijk is om uw kind te begeleiden. Begeleiding is primair een verantwoordelijkheid van de ouders. Wanneer beide ouders werken, is dat doorgaans géén reden om voor aangepast vervoer in aanmerking te komen. _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

De aanvraag en de eventuele bijgevoegde verklaring zijn naar waarheid ingevuld. Datum

__________________________________________

Plaats

__________________________________________

Handtekening

__________________________________________



TOELICHTING

Voor de toekenning van de vergoeding wordt uitgegaan van de kosten van het vervoer naar de dichtstbijzijnde voor de leerling toegankelijke school. Formulieren die onjuist of onvolledig zijn ingevuld, worden niet in behandeling genomen. Ze zullen naar de aanvrager worden teruggestuurd. De aanvrager wordt dan in de gelegenheid gesteld de aanvraag binnen twee weken te corrigeren of aan te vullen. Wordt hiervan geen gebruik gemaakt, dan wordt de aanvrager niet-ontvankelijk in zijn aanvraag verklaard. Het volledig ingevulde en ondertekende formulier, voorzien van de nodige bijlagen, dient te worden opgestuurd aan: Gemeente Hollands Kroon Afdeling Dienstverlening/leerlingenvervoer Postbus 8 1760 AA Anna Paulowna Informatie over het leerlingenvervoer kan worden verkregen bij de afdeling Dienstverlening op werkdagen tussen 8.30-16.00 uur. Burgemeester en wethouders geven binnen acht weken na ontvangst van het aanvraagformulier een beschikking af. De beslissing kan met vier weken worden uitgesteld (artikel 5, vijfde lid, Verordening Leerlingenvervoer gemeente Hollands Kroon). Van dit uitstel zal de aanvrager schriftelijk door burgemeester en wethouders op de hoogte worden gesteld. Uiterlijk één dag voor het verstrijken van de tweede termijn dient een beschikking op de ingediende aanvraag door burgemeester en wethouders te zijn gegeven. Aanvragers dienen wijzigingen gedurende het schooljaar die van invloed zijn op de vergoeding, direct schriftelijk aan burgemeester en wethouders door te geven. Indien de gemeente het vervoer verzorgt, wordt geen vergoeding betaald. De leerling wordt in dat geval in de gelegenheid gesteld om gebruik te maken van het verzorgde vervoer. Vraag 2 De officiële naam van de leerling zoals deze bij de burgerlijke stand bekend is, moet hier worden ingevuld. Het adres van de woning waar de leerling verblijft en van waaruit de school wordt bezocht, moet worden ingevuld. Vraag 3  De noodzakelijke kosten verbonden aan weekeinde- en vakantievervoer worden vergoed indien de leerling in een internaat of pleeggezin verblijft met het oog op het volgen van passend (voortgezet) speciaal onderwijs. Indien er andere redenen voor dit verblijf zijn, bijvoorbeeld sociale of medische redenen, dan komen de kosten van het vervoer niet voor vergoeding in aanmerking. Vraag 7 Aanvragers komen in aanmerking voor een vergoeding op basis van de kosten van openbaar vervoer indien:  de leerling een school voor basisonderwijs bezoekt en de afstand van de woning naar de school meer dan zes km bedraagt.  de leerling een speciale school voor basisonderwijs bezoekt en de afstand van de woning naar de school meer dan zes km bedraagt.  de leerling een school voor (voortgezet) speciaal onderwijs bezoekt en de afstand van de woning naar de school meer dan zes km bedraagt.



Vraag 8 Aanvragers kunnen tevens in aanmerking komen voor een vergoeding van de kosten van openbaar vervoer ten behoeve van een begeleider als de leerling die een school voor basisonderwijs of een speciale school voor basisonderwijs bezoekt, te jong is en de afstand van de woning naar de school meer dan zes km bedraagt. Aanvragers dienen dan wel aan te tonen dat de leerling niet in staat is zelfstandig van het openbaar vervoer gebruik te maken (hiervoor moet vraag 7 ingevuld worden). Hiervan kan onder andere sprake zijn indien:  de leerling te jong is om zelfstandig van het openbaar vervoer gebruik te maken;  de leerling gedurende de rit met het openbaar vervoer een of meer keren moet overstappen op gevaarlijke overstappunten en, gezien de leeftijd, hier te jong voor is;  de route van het uitstappunt van de bus naar de school te gevaarlijke punten kent (en een oplossing daarvan door bijvoorbeeld verkeersbrigadiers niet mogelijk is). Als een begeleider meer dan één leerling begeleidt, worden slechts voor één begeleider de vervoerskosten vergoed. Voor de leerlingen die een school voor (voortgezet) speciaal onderwijs of voortgezet onderwijs bezoeken, geldt ook dat een vergoeding van de kosten van openbaar vervoer verkregen kan worden ten behoeve van een begeleider. Ouders dienen dan wel aan te tonen dat de leerling niet in staat is zelfstandig van het openbaar vervoer gebruik te maken (hiervoor moet vraag 7 ingevuld worden). Hiervan kan onder andere sprake zijn:  indien de beperking dan wel de leeftijd van de leerling begeleiding noodzakelijk maakt;  indien de leerling gedurende de rit met het openbaar vervoer een of meer keren over moet stappen op te gevaarlijke overstappunten en dit gezien de leeftijd of beperking van de leerling onverantwoord is;  indien de route van het uitstappunt van de bus naar de school te gevaarlijke punten kent en een adequate oplossing van deze gevaarlijke punten niet mogelijk is (bijvoorbeeld verkeersbrigadiers etc.). Vraag 9 Indien de aanvragers de leerling zelf wensen te vervoeren, kan dit kenbaar worden gemaakt via deze vraag. Dit betekent echter niet dat de aanvragers door deze verklaring automatisch aanspraak kunnen maken op eigen vervoer. Tevens dient aangegeven te worden hoe en hoeveel leerlingen vervoerd worden en of men bereid is leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren. Vraag 10 Ouders kunnen in aanmerking komen voor een vergoeding op basis van de kosten van aangepast vervoer indien voldaan wordt aan één of meerdere van onderstaande criteria:  indien de geestelijke, zintuiglijke of lichamelijke beperking van de leerling aangepast vervoer vereist.  de leerling is met gebruikmaking van openbaar vervoer naar school of terug, meer dan 1 ½ uur onderweg en de reistijd kan met aangepast vervoer 50% of meer teruggebracht worden.  indien openbaar vervoer ontbreekt. Voor het (voortgezet) speciaal onderwijs geldt dit: indien de leerling niet voldoet aan de gestelde kilometercriteria, maar de lichamelijke, geestelijke of zintuiglijke beperking van de leerling aangepast vervoer vereist, kunnen de kosten die hieraan verbonden zijn toch voor vergoeding in aanmerking worden gebracht.



Aanvraag leerlingenvervoer

Recommend Documents