Gemeente Diemen Afdeling Samenleving t.a.v. L. (Ludy) Bijvank Postbus 191 1110 AD Diemen
AANVRAAG LEERLINGENVERVOER 2014-2015
Dit vult de gemeente in Ingekomen:
1. UW PERSOONLIJKE GEGEVENS Gegevens aanvrager
Achternaam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Voorletter(s): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Relatie tot de leerling: ! vader !moeder
! pleegouder
!voogd
! anders nl. . . . . . . . . . . . .
Straat en huisnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode en woonplaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telefoonnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mobiel nummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mailadres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IBANNUMMER: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Burger Service Nummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. GEGEVENS LEERLING Geef de officiële naam van de leerling zoals deze bij de Burgerlijke Stand bekend is.
Achternaam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Voorletter(s): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Roepnaam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ! M
!V
Geboorte datum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Burger Service Nummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Straat en huisnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode en woonplaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2|6
3. SCHOOLSOORT Vul de gegevens van de school in. Bij het bepalen van de afstand tussen woning en school kijken we naar de kortste, veiligste en best begaanbare weg voor de leerling.
! Basisonderwijs (bao) ! Speciale school voor basisonderwijs (sbo) ! Speciaal Onderwijs (so) ! Voortgezet Speciaal Onderwijs (vso) ! Voortgezet Onderwijs (vo) Naam school: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Locatie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Straat en huisnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode en woonplaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . De enkele afstand van huis naar school bedraagt: . . . . . . . . . km 4. GEGEVENS VERVOER
Gewenste ingangsdatum van vervoer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frequentie van vervoer: ! dagelijks ! weekend/vakantievervoer ! anders namelijk: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Is de leerling rolstoel gebonden:
! ja
! nee
Fietsvergoeding, kan de leerling met de fiets naar school? ! ja, de leerling kan zelfstandig met de fiets naar school (naar vraag 5) ! ja, de leerling kan zelfstandig fietsen maar heeft begeleiding nodig (naar vraag 5) omdat: ......................................................................... ......................................................................... ! nee, verklaar hieronder waarom niet (naar vraag A) ......................................................................... .........................................................................
A. Openbaar vervoer, kan de leerling met het openbaar vervoer naar school? ! ja, de leerling kan zelfstandig reizen met openbaar vervoer (naar vraag 5)
3|6
! ja, maar de leerling is op 1 augustus 2014 jonger dan 9 jaar en heeft daarom begeleiding nodig (naar vraag 5) ! ja, maar de leerling heeft vanwege de lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke beperking begeleiding nodig (naar vraag 5) ! ja, maar de reistijd van huis naar school met het openbaar vervoer bedraagt meer dan één uur en 30 minuten en de reistijd kan met het aangepast vervoer met 50% of meer worden teruggebracht (voeg bewijsstukken toe, naar vraag B) ! ja, maar openbaar vervoer ontbreekt ( naar vraag B ) ! nee, de leerling kan vanwege de lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke beperking niet zelfstandig met het openbaar vervoer reizen, ook niet onder begeleiding (voeg bewijsstukken toe, naar vraag B)
B. Aangepast vervoer, is noodzakelijk op grond van onderstaande redenen: ! De lichamelijke, zintuiglijke en/of verstandelijke beperking van de leerling vereist aangepast vervoer (naar vraag C) ! Bij gebruikmaking van het openbaar vervoer meer dan één uur en 30 minuten onderweg en de reistijd kan met het aangepast vervoer met 50% of meer worden teruggebracht (naar vraag C) ! Openbaar vervoer ontbreekt (naar vraag C)
C. Eigen vervoer / Vervoer door derden ! Aanvrager wenst de leerling zelf te vervoeren Wijze van vervoer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reden: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aantal te vervoeren leerlingen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (naar vraag 5) ! Aanvrager is bereid: wel / geen leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren (doorhalen wat niet van toepassing is) ! Aanvrager wenst de leerling zelf te te laten vervoeren door derden ( anders dan door de gemeente georganiseerd vervoer) Vervoer door: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aantal te vervoeren leerlingen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (naar vraag 5)
4|6
5. EIGEN BIJDRAGE Alleen van toepassing wanneer de leerling een school voor Basisonderwijs of een Speciale school voor basisonderwijs bezoekt .Indien (Voortgezet) Speciaal Onderwijs naar vraag 6
Het gecorrigeerde verzamelinkomen van het gezin over het peiljaar 2011 bedraagt: ! minder dan € 24.300,-- (IB-60 formulier over 2012 bijvoegen) (naar vraag 6) ! hoger dan € 24.300,-- (u bent verplicht een eigen bijdrage te betalen à € 520,00) (naar vraag 6 ) 6. DE VOLGENDE VERKLARINGEN/ADVIEZEN E.D. ZIJN DOOR U BIJGEVOEGD:
! geen ! (medische) verklaring noodzaak aangepast vervoer ! IB-60 formulier ! advies van de school (commissie van onderzoek) ! PCL-verklaring ! reistijdoverzicht (www.9292ov.nl) ! eigen verklaring bezwaar tegen openbaar onderwijs of richting van dichtstbijzijnde school
7. ONDERTEKENING Ik heb alle vragen naar waarheid ingevuld.
Plaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................
Handtekening aanvrager Alleen compleet ingevulde aanvragen voorzien van de benodigde verklaringen e.d. worden in behandeling genomen. Wanneer een medische keuring noodzakelijk blijkt voor de beoordeling van de aanvraag, zal de leerling hiervoor worden opgeroepen.
5|6
TOELICHTING AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER GEMEENTE DIEMEN SCHOOLJAAR 2014-2015 Algemeen: Voor het beoordelen van de aanvragen wordt gebruik gemaakt van de Verordening leerlingenvervoer gemeente Diemen 2009 en per 1 augustus 2014 van de Verordening leerlingenvervoer gemeente Diemen 2014. Voor de toekenning van de vergoeding wordt uitgegaan van de kosten van vervoer naar de dichtstbijzijnde voor de leerling meest toegankelijke school. Aanvragen die onjuist of onvolledig zijn ingevuld, worden niet in behandeling genomen. De aanvrager wordt op de hoogte gesteld en krijgt een redelijke termijn de aanvraag compleet te maken. Voor verdere informatie over het leerlingenvervoer of hulp bij het invullen van het aanvraagformulier kunt u contact opnemen met mevrouw L. Bijvank, zij is, met uitzondering van de woensdagen, bereikbaar op tel.nummer 020-31 44 712 of per mail:
[email protected] Vraag 1: Onder aanvrager wordt verstaan: (pleeg)ouders, voogden of verzorgers van leerlingen. Vraag 2: De officiële naam van de leerling zoals deze bij de burgerlijke stand bekend is. Het adres dat ingevuld moet worden is het adres waar de leerling verblijft en van waaruit de school bezocht wordt. Vraag 3: Leerlingenvervoer kan worden verkregen naar de dichtstbijzijnde school van de soort en richting. Onder richting wordt verstaan; de levensbeschouwelijke of de godsdienstige inslag van een school. De aanvrager dient een eigen verklaring met betrekking tot het volgen van openbaar onderwijs bij te voegen (vraag 12). Een onderwijskundige richting ( Dalton, Montessori of Jenaplan onderwijs) is geen reden om leerlingenvervoer toe te kennen. Met “voortgezet onderwijs” worden alle vormen van regulier voortgezet onderwijs bedoeld, zoals VMBO ( waaronder ook het praktijkonderwijs en leerwegondersteunend onderwijs vallen), HAVO en VWO. Leerlingen van het voortgezet onderwijs komen slechts in aanmerking voor leerlingenvervoer, indien zij een lichamelijke verstandelijke en/of zintuiglijke beperking hebben en als gevolg daarvan niet of niet zelfstandig met het openbaar vervoer kunnen reizen en zij geen vergoeding Wet Tegemoetkoming Onderwijsbijdrage en Schoolkosten (WTOS) hiervoor ontvangen. Afstand: Bij het bepalen van de afstand tussen woning en school dient uitgegaan te worden van de kortste voor de leerling voldoende begaanbare en veilige weg. Voor het meten hiervan wordt gebruik gemakt van de ANWB-routeplanner – kortste route. Vraag 4. Gegevens vervoer: De ingangsdatum van het vervoer wordt niet eerder verstrekt van de datum waarop de aanvraag door de gemeente is ontvangen, zie hiervoor artikel 5, lid 6 sub. 6 van de Verordening leerlingenvervoer gemeente Diemen 2009. Frequentie van vervoer: De noodzakelijke kosten verbonden aan weekeinde- en vakantie vervoer worden bekostigd indien de leerling in een internaat of pleeggezin verblijft met het oog op het volgen van passend (voortgezet)speciaal onderwijs. Indien er andere redenen zijn voor dit verblijf, bijvoorbeeld medische of sociale redenen, dan komen de kosten van het vervoer niet voor bekostiging in aanmerking. Vraag 5 t/m vraag 7: Lees de vragen goed en maak het betreffende hokje zwart, achter het ingevulde vakje staat steeds een verwijzing naar de volgende vraag die voor de leerling van toepassing kan zijn. Vraag 5: Conform artikel 23 van de Verordening leerlingenvervoer gemeente Diemen 2009 wordt aan ouders van leerlingen die naar het basisonderwijs of speciaal basisonderwijs leerlingenvervoer wordt verstrekt een eigen bijdrage gevraagd indien het gecorrigeerde verzamelinkomen over het peiljaar 2012 hoger dan € 24.300.- is. De te betalen eigen bijdrage is gebaseerd op een Randstad Noord abonnement van € 520,- bij openbaar vervoer.
6|6
Indien u aangeeft dat het gecorrigeerde verzamelinkomen in het peiljaar 2012 lager dan € 24.300,- was, dient u het IB-60 formulier over dat peiljaar 2012 bij te voegen. U kunt dit formulier opvragen bij de belastingdienst. Tip: vraag dit formulier op tijd aan, in verband met de verwerkingstijd bij de belastingdienst. Vraag 6: Indien de leerling niet zelfstandig gebruik kan maken van de fiets of openbaar vervoer, ook niet met begeleiding dient met een advies van de commissie van onderzoek van de school te overleggen, u vraagt dit advies op bij de school. Indien uw kind een SBO school bezoekt voegt u ook de PCL-verklaring toe. Indien van toepassing kan een medische verklaring duidelijk verstrekken over de noodzaak van het aangepast vervoer, voeg deze verklaring toe. Wanneer er aanspraak wordt gemaakt op aangepast vervoer i.v.m. reistijd, voegt u een uitdraai toe via www. 9292ov.nl. Wanneer u bezwaar maakt tegen openbaar onderwijs of de richting van de dichtstbijzijnde school geeft u de gemotiveerde reden van bezwaar aan in een ondertekende verklaring. Is de aanvraag naar waarheid en volledig ingevuld en zijn alle bescheiden bijgevoegd dan ondertekend u het aanvraagformulier en stuurt het retour naar: Gemeente Diemen Afd. Samenleving LLV Postbus 191 1110 AD DIEMEN
