Aanvraag Leerlingenvervoer

Aanvraag Leerlingenvervoer 2015-2016 Waarom dit formulier?

Hoe gaat het verder?

Met dit formulier vraagt u voor de eerste keer leerlingenvervoer aan voor uw kind.

Wij controleren alle gegevens die u invult. Ook bij de school van uw kind. U krijgt een brief waarin de beslissing van de gemeente staat.

Terugsturen Stuur het ingevulde formulier naar en eventuele bewijsstukken naar: Gemeente ’s-Hertogenbosch, Afdeling Mens & Wijk II, t.a.v. Leerlingenvervoer Antwoordnummer 31, 5200 WB ’s-Hertogenbosch. Een postzegel is niet nodig.

Hebt u vragen? Neem contact op met de medewerkers leerlingenvervoer via (073) 615 51 55 of [email protected].

1. Persoonlijke gegevens van uw kind Burgerservicenummer (BSN) Roepnaam Voorletters Achternaam Adres Postcode en woonplaats  Jongen  Meisje

Geboortedatum

2. Persoonlijke gegevens aanvrager Is er sprake van co-ouderschap? Dan moeten beide ouders een aanvraag indienen in hun eigen woonplaats.

Burgerservicenummer (BSN) Voornamen Achternaam Relatie tot kind

 vader  moeder  pleegouder  anders………

Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer (incl mobiel) Geboortedatum E-mailadres Rekeningnummer (IBAN) en naam rekeninghouder

 Man  Vrouw

3. Gegevens van de school Naam van de school Locatie adres school Postcode en plaats Telefoonnummer  Onderbouw  Middenbouw  Bovenbouw

Mijn kind zit in de

 Leerroute ……………………  Klas/groep/cluster…………..

Soort school

 Regulier Basisonderwijs  Basisonderwijs, gekozen op richting of levensovertuiging (bijv Gereformeerde, Evangelische, Islamitische of Vrije School). Hieronder staat dat u een verklaring en een bewijsstuk mee moet sturen.  Speciale school voor Basisonderwijs (SBO)  Regulier Voortgezet onderwijs  (Voortgezet) Speciaal Onderwijs

Gewenste ingangsdatum vervoer

……………………………

Gaat uw kind naar een school gekozen op richting of levensovertuiging? Bewijsstuk Stuur een inkomensverklaring IB-60 (peiljaar 2014) mee. U kunt het formulier aanvragen bij de Belastingdienst, telefoonnummer 0800-0543. Verklaring Schrijf in een aparte bijlage op waarom u bezwaar hebt tegen scholen van andere richtingen en wat de reden is om uitdrukkelijk te kiezen voor onderwijs op basis van richting of levensovertuiging. Leerlingenvervoer wordt alleen toegekend bij bijzondere omstandigheden, want het uitgangspunt is dat u zelf voor vervoer zorgt.

4. De afstand van huis naar school Naar welk soort school gaat uw kind? Kruis dat vakje aan en lees wat u nog meer moet invullen.

 Mijn kind heeft een (blijvende) handicap en gaat naar het reguliere basisonderwijs of reguliere voortgezet onderwijs. Laat de schoolverklaring (vraag 12) invullen en ga verder met vraag 5.

 Mijn kind gaat naar een speciale school voor basisonderwijs (SBO). Vul hieronder de vragen in over de afstand tussen thuis en school. Afstand tussen thuis en school volgens ANWB-routeplanner

 meer dan 6 kilometer. Ga verder met vraag 5 en laat de schoolverklaring op de laatste pagina invullen.  minder dan 6 kilometer. U hebt geen recht op een vergoeding of taxivervoer. Hebt u een speciale reden om toch vervoer voor uw kind aan te vragen? Laat dan bijlage (14) achter dit formulier invullen door het Samenwerkingsverband en stuur het mee als bewijsstuk.

 Mijn kind gaat naar het speciaal onderwijs of naar het (voortgezet) speciaal onderwijs. Afstand tussen thuis en school volgens ANWB-routeplanner

 meer dan 2 kilometer. Ga verder met vraag 5 en laat de schoolverklaring op laatste pagina invullen.  minder dan 2 kilometer. U hebt geen recht op een vergoeding of taxivervoer. Hebt u een speciale reden om toch vervoer voor uw kind aan te vragen? Laat dan de bijlage achter dit formulier invullen door het Samenwerkingsverband en stuur het mee als bewijsstuk.

5. Om welk vervoer gaat het?  Vervoer op schooldagen  Weekendvervoer op vrijdagmiddag en maandagochtend  Individueel schoolrooster. Sluit een apart overzicht bij van de schooltijden.

Geef hieronder aan welk soort vergoeding of vervoer u aanvraagt LET OP: Volgt uw kind leerroute 3-4 in klas 3 of hoger van het voortgezet speciaal onderwijs? Dan komt u alleen in aanmerking voor: - een vergoeding voor Openbaar Vervoer (vraag 6) - eigen vervoer (vraag 7). Hebt u een speciale reden om ander vervoer voor uw kind aan te vragen? Laat dan bijlage 14 achter dit formulier invullen door het Samenwerkingsverband en stuur het mee als bewijsstuk. Voor leerlingen van Mytylschool Gabriël geldt dit niet. Zij kunnen kiezen uit de mogelijkheden bij vraag 6,7, 8 en 9.

6. Vraagt u een vergoeding aan voor Openbaar Vervoer?  Nee - Ga door naar de volgende vraag.  Ja - Ga verder met vraag 10.

7. Vraagt u een vergoeding aan voor eigen vervoer?  Nee - Ga door naar de volgende vraag.  Ja - Kruis de dagdelen aan waarop u uw kind zelf vervoert. Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Heen

� ja

nee �

� ja

nee �

� ja

nee �

� ja

nee �

� ja

nee �

Terug

� ja

nee �

� ja

nee �

� ja

nee �

� ja

nee �

� ja

nee �

De afstand tussen mijn huis en de school is ……………………. kilometer. Bereken de kortste route op www.anwb.nl/verkeer/routeplanner

Ga verder met vraag 10.

8. Vraagt u een combinatie van vervoer aan? Combinatie: minstens twee dagdelen met eigen vervoer en de andere dagdelen met de taxi. Vergoeding eigen vervoer € 2,50 per dagdeel of € 5,00 per dag.

 Nee - Ga door naar de volgende vraag.  Ja

- Kruis de dagdelen aan dat u uw kind zelf vervoert: Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Heen

� ja

nee �

� ja

nee �

� ja

nee �

� ja

nee �

� ja

nee �

Terug

� ja

nee �

� ja

nee �

� ja

nee �

� ja

nee �

� ja

nee �

- Kruis de dagdelen aan dat uw kind met de taxi gaat: Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Heen

� ja

nee �

� ja

nee �

� ja

nee �

� ja

nee �

� ja

nee �

Terug

� ja

nee �

� ja

nee �

� ja

nee �

� ja

nee �

� ja

nee �

Ga verder met vraag 10.

9. Vraagt u taxivervoer aan? Volgt uw kind voortgezet speciaal onderwijs leerroute 3/4 of hoger vanaf klas 3 in de bovenbouw? Dan is zelfstandig reizen het uitgangspunt en komt u niet in aanmerking voor taxivervoer, of taxivervoer in combinatie met eigen vervoer. U kunt wel een vergoeding vragen voor eigen vervoer (zie vraag 7). Leerlingen van Mytylschool Gabriel komen wel in aanmerking voor taxivervoer.

 Nee  Ja

- Kruis de dagdelen aan waarop uw kind taxivervoer nodig heeft. Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Heen

� ja

nee �

� ja

nee �

� ja

nee �

� ja

nee �

� ja

nee �

Terug

� ja

nee �

� ja

nee �

� ja

nee �

� ja

nee �

� ja

nee �

Ga verder met vraag 10.

10.Over de beperking van uw kind We willen graag iets meer weten over de beperking van uw kind. Mijn kind heeft  een visuele handicap  Spraakmoeilijkheden en is doof of slechthorend  een lichamelijke en/of een verstandelijke handicap  gedragsmoeilijkheden of psychiatrische problematiek  anders………………………………..

11. Is er nog iets wat wij moeten weten? Bijvoorbeeld of we bij het vervoer rekening moeten houden met speciale omstandigheden. Zoals rolstoelvervoer, hulpmiddelen, medicijngebruik, suikerziekte of epilepsie.

11. Schoolverklaring In laten vullen door de intern begeleider of orthopedagoog

De school adviseert  openbaar vervoer

 eigen vervoer

 vervoer per fiets of bromfiets  taxivervoer

 combinatie eigen vervoer en taxivervoer  tijdelijk taxivervoer

Motivering:

………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Datum:……………………..

Naam…………………………

Functie……………………………

Handtekening en stempel school

12. Ondertekening Ik heb het formulier naar waarheid ingevuld. Ik geef de gemeente toestemming om informatie over mijn kind te geven aan Vervoerservice Van Driel, als dat nodig is om het vervoer goed te kunnen regelen. Ik weet dat ik veranderingen in de situatie meteen moet doorgeven aan de gemeente, bij voorkeur via [email protected]. Blijkt later dat ik onterecht een vergoeding heb gekregen? Dan weet ik dat ik die moet terugbetalen. Ik kan ook geen aanspraak maken op een vergoeding met terugwerkende kracht. ’s-Hertogenbosch, datum …………………

Handtekening aanvrager

Stuur het formulier en eventuele bewijsstukken naar Gemeente ’s-Hertogenbosch, Afdeling Mens en Wijk II, t.a.v. Leerlingenvervoer Antwoordnummer 31, 5200 WB ’s-Hertogenbosch

Bijlage bij vraag 4 : Verklaring Samenwerkingsverband In laten vullen door Samenwerkingsverband Meierij.

Het Samenwerkingsverband vindt dat er zwaarwegende redenen zijn om leerlingenvervoer toe te kennen op basis van sociale of medische omstandigheden bij kind of gezin. Toelichting:

…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Wij adviseren:  openbaar vervoer  eigen vervoer  combinatie eigen vervoer en taxivervoer  vervoer per fiets of bromfiets  taxivervoer  tijdelijk taxivervoer  anders………

Datum:…………………….. Functie……………………………

Naam………………………… Handtekening