Aanvraag voorziening leerlingenvervoer In de brochure leerlingenvervoer kunt u vinden of uw kind in aanmerking komt voor een vervoersvoorziening. In de brochure servicenormen staan regels voor ouders en leerlingen, waaraan u en uw kind zich moeten houden. Beide brochures zijn verkrijgbaar via internet, http://www.rotterdam.nl of bij het team leerlingenvervoer.
Geregistreerd: Zaaknummer:
Vraag 1
Directie Jeugd en Onderwijs Team Leerlingenvervoer Postbus 70014 3000 KS Rotterdam Bezoekadres: Librijesteeg 2, 3011 HN Rotterdam Tel.: (010) 498 42 57 e-mail:
[email protected] Houdt u de website http://www.rotterdam.nl/ leerlingenvervoer.nl goed in de gaten. Gedurende het schooljaar 2015/2016 gaat het team leerlingenvervoer verhuizen naar het Timmerhuis. Het is op dit moment nog niet duidelijk op welke datum dit gaat gebeuren en of het rechtstreekse telefoonnummer 010-4984257 behouden blijft.
Gegevens leerling Achternaam van de leerling Voornaam Adres Postcode/Plaats
Vraag 2
Geboortedatum
Gegevens school Naam van de school Dependance/Locatie Adres Postcode/Plaats Onderwijssoort
Vraag 3
Schoolkeuze Als dichterbij een school van hetzelfde onderwijs is gevestigd, dient u hieronder aan te geven waarom voor deze verder van de woning gelegen school is gekozen.
Vraag 4
Gewenste datum ingang vervoersvoorziening
Blad 1/6
Vraag 5 a Uitgangspunt is bekostiging van de lichtst mogelijke vorm van vervoer.
Vervoersmogelijkheden van de leerling Openbaar vervoer Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer naar school? Ja.
Ja, maar de reistijd van huis naar school met het openbaar vervoer duurt langer dan 1,5 uur.
Nee, omdat de leerling jonger is dan 9 jaar.
Nee, omdat de leerling vanwege een beperking niet zelfstandig met het openbaar vervoer kan reizen.
(Er wordt ook advies bij de school opgevraagd)
Reden:
Begeleid openbaar vervoer Kan de leerling met begeleiding met het openbaar vervoer naar school? Ja Aangepast vervoer
De aard van de handicap vereist het gebruik van aangepast vervoer (verklaring 4 invullen)
Begeleiding is niet mogelijk:
vanwege het werk of de opleiding van vader/verzorger of moeder/verzorgster (verklaring 1 invullen)
N.B. Wanneer beide ouders werken, is dat geen reden om voor aangepast vervoer in
aanmerking te komen.
omdat er een ander schoolgaand kind jonger dan 9 jaar thuis is (verklaring 2 invullen)
een andere reden (verklaring 3 invullen)
Eigen vervoer Heeft u de mogelijkheid om de leerling zelf te vervoeren?
Ja, middels
Nee
Vraag 5 b
Buitenschoolse opvang (BSO) of een ander structureel opvangadres Vervoer naar een buitenschoolse opvang valt niet onder het leerleingenvervoer echter uit coulance naar ouders regelt de gemeente Rotterdam het vervoer naar een BSO of een ander structureel opvangadres wel als het opvangadres binnen een straal van 2 kilometer van het woonhuis is gelegen en als dit past binnen de route. Deze optie geldt niet voor de touringcar. Naam en adres BSO / ander opvangadres:
Telefoonnummer van de BSO / ander opvangadres
Dagdelen (aankruisen wat van toepassing is): maandagochtend maandagmiddag dinsdagochtend dinsdagmiddag woensdagochtend woensdagmiddag donderdagochtend donderdagmiddag vrijdagochtend vrijdagmiddag
Blad 2/6
Vraag 6
Alleen invullen indien u een uitbetaling wenst van de aan u toegekende vervoervoorziening
Uitbetaling toegekende vervoersvoorziening
IBAN-nummer
Ten name van:
Houdt u er rekening mee dat het IBAN-nummer moet zijn van iemand die op het adres van de leerling ingeschreven staat. Als u de uitbetaling over wil laten maken op het rekeningnummer van de leerling zelf, moet u ook een kopie bankpas + een kopie van een geldig identiteitsbewijs van deze leerling met de aanvraag meesturen. Vraag 7
Inkomen ivm de eigen bijdrage Belastbaar gezinsinkomen over 2013 bedraagt € (s.v.p. het vastgestelde gecorrigeerd verzamelinkomen/IB60 uit 2013 bijvoegen) Huidig gezinsinkomen bedraagt € (s.v.p. specificatie van werkgever(s) en/of uitkeringsinstantie(s) bijvoegen)
Ondertekening Dhr./Mevr./verzorgers achternaam voorletters adres postcode/plaats telefoonnummer
mobiel nummer
datum
Ondergetekende heeft dit formulier naar waarheid ingevuld en verklaart zich te zullen houden aan de onder het kopje ‘Dit verwachten wij van u’ genoemde regels voor ouders en leerlingen. Deze regels zijn opgenomen in de servicenormen. Handtekening
NB: een niet volledig ingevuld of onjuist ingevulde aanvraag kan niet in behandeling genomen worden en zal worden teruggestuurd. Een op grond van onjuiste verstrekte gegevens (ten onrechte) toegekende vergoeding zal worden teruggevorderd.
Taxipaspoort Ter verhoging van de kwaliteit en de veiligheid van uw kind in het aangepast vervoer, is een taxipaspoort ontwikkeld. Het taxipaspoort helpt de chauffeur te informeren over bijzonderheden zoals: epilepsie, ADHD, astma, diabetes, of andere zaken waar de chauffeur rekening mee dient te houden tijdens de taxirit. Dit stelt hem of haar in staat de juiste acties te ondernemen bij calamiteiten. Aan de hand van de gegevens vermeld op het paspoort, zou de chauffeur -indien nodig- direct contact kunnen opnemen met ouders of verzorgers. Indien u een toekenning aangepast vervoer vraagt, verklaart u zich akkoord te gaan met het invullen van een taxipaspoort voor uw kind; dit dient hij/zij tijdens het gebruik van de taxi bij zich te dragen. Het taxipaspoort is te verkrijgen bij de vervoerder of via de website http://www.taxipaspoort.nl
Blad 3/6
Formulier verklaringen Verklaring 1
Werkgeversverklaring/studieverklaring van de alleenstaande ouder/verzorger In te vullen door de werkgever of de instantie waarbij de studie wordt gevolgd. Ondergetekende, (naam) Functie Naam bedrijf Adres bedrijf Verklaart dat de heer/mevrouw In dienst van dit bedrijf is / een studie volgt / les krijgt volgens onderstaand rooster: Maandag van
tot
uur
Dinsdag van
tot
uur
Woensdag van
tot
uur
Donderdag van
tot
uur
Vrijdag van
tot
uur
Plaats Datum Handtekening
De werkgeversverklaring/studieverklaring voor de begeleider of begeleidster dient zorgvuldig te worden ingevuld, omdat aan de hand daarvan moet kunnen worden vastgesteld op welk tijdstip begeleiding niet mogelijk is. NB: Wanneer beide ouders werken, is dat geen reden om voor aangepast vervoer in aanmerking te komen.
Verklaring 2
Gezinssamenstelling vader/verzorger moeder/verzorgster
kinderen (voornamen en geboortedatum vermelden)
eventuele andere inwonende bewoners (naam en geboortedatum vermelden)
Met ‘gezin’ in het woord ‘gezinssamenstelling’ wordt iedereen bedoeld, die volgens de registers van Burgerzaken op het woonadres staat ingeschreven.
Blad 4/6
Blad 5/6
Verklaring 3
Begeleiding leidt tot ernstige gezinsproblemen, doordat:
Verklaring 4
Toelichting over de handicap van de leerling:
Toelichting aanvraag bij de aanvraag Leerlingenvervoer Vraag 1 Hier moet de officiële naam van de leerling, zoals deze bij Burgerzaken bekend is, worden ingevuld. Wilt u de eerste voornaam voluit vermelden en van de eventuele overige alleen de beginletter. Ook het adres en de postcode van de woning waar de leerling verblijft en waar vandaan de school wordt bezocht, moet worden ingevuld. Vraag 2 De naam en het adres van de school invullen, en indien van toepassing het adres waar de lessen worden gevolgd. Vraag 3 Indien ouders een vervoersvoorziening aanvragen voor het bezoeken van een school die op grotere afstand van de woning is gelegen (artikel 3, lid 2 en 3 en artikel 10), terwijl één of meerdere scholen van dezelfde onderwijssoort dichter bij de woning zijn gelegen, ontstaat slechts aanspraak op een vervoersvoorziening naar eerstgenoemde school, indien de ouders schriftelijk verklaren overwegende bezwaren te hebben tegen het openbaar onderwijs of tegen de richting van het onderwijs van alle bijzondere scholen, van de soort waarop de leerling is aangewezen, die dichter bij de woning zijn gelegen, dan wel, ingeval de leerling meerderjarig en handelingsbekwaam is, indien deze leerling dat schriftelijk verklaart. Vraag 4 Gewenste ingangsdatum van het vervoer invullen. Vraag 5 Soort vervoer aankruisen. Bij een toekenning van begeleid of zelfstandig openbaar vervoer ontvangt u (een) voucher(s). Met deze voucher(s) en uw persoonlijke OV-chipkaart(en) kunt u naar de servicewinkel van de RET gaan om (een) zonegebonden jaarabonnement(en) te verkrijgen en om dit/deze jaarabonnement(en) op de persoonlijke OV-chipkaart(en) te laten zetten. Als u geen gebruik kunt maken van het/de abonnement(en), kunt u in aanmerking komen voor uitbetaling van de/het abonnement(en). Hiervoor moet u bij vraag 6 wel een bank/ gironummer invullen. In de maanden augustus en september kunnen nog abonnementen op OV-chipkaarten worden geladen. Als u op 1 oktober of later naar de RET gaat, is dit niet meer mogelijk. U kunt de vervoersvoorziening dan uit laten betalen. Het adviesformulier dat door de directeur van de school wordt ingevuld, moet de aard van de handicap nauwkeurig beschrijven. Sociale omstandigheden van de ouders mogen niet meegenomen worden. Bij het bepalen van de reistijd wordt uitgegaan van de reistijd opgegeven door de RET, 0900-9292 of www.9292ov.nl. Bij een gezinssituatie van meerdere volwassen personen is het werken van meer dan één persoon geen reden om in aanmerking te komen voor aangepast vervoer. Andere inwonende volwassenen moeten aantonen dat zij niet in de begeleiding kunnen voorzien. Vraag 6 U kunt kiezen voor een uitbetaling van de vervoersvoorziening. Er wordt door de gemeente beoordeeld of er recht bestaat op een uitbetaling van abonnement(en) of een kilometervergoeding. Vraag 7 U betaalt geen eigen bijdrage als uw kind naar een clusterschool gaat. Als uw kind naar een school gaat op geloofsovertuiging, een vrije school een school voor speciaal basisonderwijs (sbo) of een school die volgens het bijgevoegde ondersteuningsplan de dichtstbijzijnde toegankelijke school is, moet u mogelijk wel een eigen bijdrage betalen. Stuurt u dan uw inkomengegevens mee het aanvraagformulier. Voor de berekening van de afstand maken wij gebruik van het op dat moment in het leerlingenvervoersysteem ingebouwde afstandsberekeningsprogramma. Neemt u contact op leerlingenvervoer als u hier meer over wil weten. Ondertekening Wilt u bij correspondentie altijd naam en adres van de leerling en de naam van de school vermelden, en vergeet niet de aanvraag te ondertekenen.
N.B. voorzieningen worden niet met terugwerkende kracht verstrekt.
Blad 6/6
