Aanvraag EXPLOITATIE SPEELAUTOMATENHAL Aanvraag voor het verkrijgen van een vergunning voor het exploiteren van een speelautomatenhal op grond van de Speelautomatenhalverordening Gemeente Tilburg 2014. Aan de burgemeester van Gemeente Tilburg: 1
Ondernemingsvorm o natuurlijke persoon / personen (u kunt vraag 3 en 4 overslaan) o rechtspersoon / rechtspersonen (u kunt vraag 2 overslaan) Kvk-nummer: ___________________________________________________ Handelsnaam: ____________________________________________________
2
Natuurlijke persoon / personen Ondernemer 1: Naam en voornamen
____________________________________________________
Straat en huisnummer
____________________________________________________
Postcode en woonplaats
____________________________________________________
Telefoonnummer ____________________________________________________ Geboortedatum ____________________________________________________ Geboorteplaats ____________________________________________________ Burgerservicenummer ____________________________________________________ Ondernemer 2: Naam en voornamen
____________________________________________________
Straat en huisnummer
____________________________________________________
Postcode en woonplaats
____________________________________________________
Telefoonnummer ____________________________________________________ Geboortedatum ____________________________________________________ Geboorteplaats ____________________________________________________ Burgerservicenummer ____________________________________________________
3
Rechtspersoon / rechtspersonen Rechtspersoon A: Naam _______________________________________________________ Vestigingsplaats
_______________________________________________________
Rechtspersoon B: Naam _______________________________________________________ Vestigingsplaats
pagina 1/5
_______________________________________________________
444.01.14.08
4
Namen van de bestuursleden van de rechtspersoon / rechtspersonen Bestuurslid 1: Naam en voornamen
____________________________________________________
Straat en huisnummer
____________________________________________________
Postcode en woonplaats
____________________________________________________
Telefoonnummer ____________________________________________________ Geboortedatum ____________________________________________________ Geboorteplaats ____________________________________________________ Burgerservicenummer ____________________________________________________ Bestuurslid 2: Naam en voornamen
____________________________________________________
Straat en huisnummer
____________________________________________________
Postcode en woonplaats
____________________________________________________
Telefoonnummer ____________________________________________________ Geboortedatum ____________________________________________________ Geboorteplaats ____________________________________________________ Burgerservicenummer ____________________________________________________ Bestuurslid 3: Naam en voornamen
____________________________________________________
Straat en huisnummer
____________________________________________________
Postcode en woonplaats
____________________________________________________
Telefoonnummer ____________________________________________________ Geboortedatum ____________________________________________________ Geboorteplaats ____________________________________________________ Burgerservicenummer ____________________________________________________ 5
Namen van de beheerders van de speelautomatenhal (beheerders moeten minimaal de leeftijd van 25 jaar hebben bereikt) Beheerder 1: Naam en voornamen
____________________________________________________
Straat en huisnummer
____________________________________________________
Postcode en woonplaats
____________________________________________________
Telefoonnummer ____________________________________________________ Geboortedatum ____________________________________________________ Geboorteplaats ____________________________________________________ Burgerservicenummer ____________________________________________________
pagina 2/5
Beheerder 2: Naam en voornamen
____________________________________________________
Straat en huisnummer
____________________________________________________
Postcode en woonplaats
____________________________________________________
Telefoonnummer ____________________________________________________ Geboortedatum ____________________________________________________ Geboorteplaats ____________________________________________________ Burgerservicenummer ____________________________________________________ Beheerder 3: Naam en voornamen
____________________________________________________
Straat en huisnummer
____________________________________________________
Postcode en woonplaats
____________________________________________________
Telefoonnummer ____________________________________________________ Geboortedatum ____________________________________________________ Geboorteplaats ____________________________________________________ Burgerservicenummer ____________________________________________________ 6
Adres en/of kadastrale gegevens van de boogde locatie Straatnaam en huisnummer
____________________________________________________
Postcode en plaatsnaam ____________________________________________________ Kadastrale gegevens ____________________________________________________ Bijvoegen: Een koopovereenkomst, intentieverklaring of ander bewijsstuk waaruit blijkt dat aanvrager over de desbetreffende locatie kan beschikken 7
Omschrijving van de tot de inrichting behorende lokaliteiten waarvoor de vergunning moet gelden Situering in de inrichting en eventuele benaming:
Oppervlakte in m2
a. _______________________________ ______________________ b. _______________________________ ______________________ c. _______________________________ ______________________ d. _______________________________ ______________________ Bijvoegen: Een duidelijke plattegrond waarop is aangegeven hoe en waar de kansspelautomaten worden opgesteld. 8
Aantal te plaatsen kansspelautomaten: ____________________________________________________
9
Ondernemer verklaart te beschikken over DEKRA-certificering o Ja o Nee, maar ben bereid deze te behalen. o Nee, en zal deze niet behalen. Indien ja: Een kopie van het DEKRA-certificaat bijvoegen
pagina 3/5
10 Ondernemer verklaart bereid te zijn het convenant te ondertekenen
o Ja o Nee
Indien ja: Een door de ondernemer ondertekend exemplaar van het convenant bijvoegen 11 Ondertekening
Aldus naar waarheid ingevuld en akkoord met vergunningvoorwaarden:
_______________________________ ______________________________ Plaats Datum
_______________________________ _______________________________ Naam Handtekening Alle verstrekte gegevens worden door de gemeente geregistreerd en worden gecontroleerd op betrouwbaarheid. De aanvrager verklaart hiermee bekend te zijn en stemt daar mee in.
pagina 4/5
Aanvullend in te leveren documenten Document 'Plan preventie gokverslaving'. De gemeente hecht waarde aan een open, weinig ingrijpende toegangscontrole, zonder dat betekent dat minderjarigen worden toegelaten in de hal. In het kader van preventie wil de gemeente dat de exploitant zelf verantwoordelijkheid neemt bij het voorkomen van kansspelverslaving, door het personeel goed op te leiden en zorg te dragen voor een goede samenwerking met de bevoegde instanties. Ook het op peil houden van de benodigde vaardigheden van het personeel is voor de gemeente belangrijk. In dit document moet worden omschreven op welke wijze de exploitant zorgt voor preventie en bestrijding van gokverslaving. In ieder geval moet ingegaan worden op de volgende aspecten: • de organisatie van de toegangscontrole; • de wijze waarop het personeel wordt getraind in: • het bij personen signaleren van het ontwikkelen van gokverslaving; • het ontwikkelen van communicatievaardigheden tbv de omgang van mensen met beginnende verschijnselen van gok verslaving; • Periodieke afstemming met instellingen op gebied van preventie (Novadic Kentron en/of GGDHvB Document 'Plan openbare orde en veiligheid'. Hierin moet worden omschreven op welke wijze de exploitant in de bedrijfsvoering inhoud en vorm wordt gegeven aan openbare orde problemen te voorkomen en hoe in voorkomende gevallen zal worden gereageerd. Document 'Conceptomschrijving speelautomatenhal'. De gemeente hecht aan een (haalbaar) concept waarin het accent ligt op recreatief spelen en versterking van het toeristisch recreatief profiel van Tilburg en staat open voor nieuwe en creatieve ideëen daartoe. Daarbij wordt een divers spelaanbod, mede gericht op samen spelen, gewaardeerd. Het gelijktijdig realiseren van (en in mindere mate het opwaarderen van reeds bestaande) recreatieve functies is voor de gemeente belangrijk. Voor de gemeente is het het meest wenselijk dat de speelautomatenhal in combinatie met de (gelijktijdig te realiseren) overige toeristisch-recreatieve functies bijdraagt aan het aantrekken van nieuwe doelgroepen. De doelgroepen van deze functies dienen een zo groot mogelijke overlap te hebben. Hierin moet worden omschreven: • een nauwkeurige omschrijving van het gehele concept, de omvang van de totale inrichting, blijkend uit een voorlopig ontwerp en een beschrijving van het aanbod van voorzieningen in de speelautomatenhal. Daarbij dient de toege voegde waarde toegelicht te worden voor het toeristisch/recreatieve profiel van Tilburg van de speelautomatenhal en eventuele andere gelijktijdig te realiseren voorzieningen en al aanwezige voorzieningen in het complex of de direc te omgeving. • een opstellings- en inrichtingsplan van de speelautomatenhal, ter toetsing van de productdifferentiatie, waarin de plaats, het aantal en de samenstelling van de speelautomaten nauwkeurig worden vermeld; Ingevuld BIBOB vragenformulier met de daarbij behorende documenten (enkel van toepassing als uw aanvraag als een van de twee beste aanvragen wordt beoordeeld)
pagina 5/5
