Aanmeldingsformulier Zonnebloemvakantie 2016 Nationaal

Relatienummer

S.V.P. NIET INVULLEN Kenmerk Datum Codering

Deelnemer

Aanmeldingsformulier Zonnebloemvakantie 2016 Nationaal Vul de vragenlijst in met een zwarte of blauwe pen. Zet in het hokje van uw keuze een kruisje:  Corrigeren? Maak het foute hokje zwart en zet een kruisje in het juiste hokje:  Omdat deze formulieren digitaal worden verwerkt is het belangrijk dat getallen en tekst niet buiten de daarvoor aangegeven plekken/hokjes wordt geschreven. Tekst buiten de aangegeven plekken wordt niet gelezen.

Personalia Voorletters Roepnaam

 Man  Vrouw

Achternaam Adres

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

0 Telefoon

Mobiel

d d m m 1 9 j j Geboortedatum

E-mail

0

Toevoeging

6

Correspondentieadres

 Ja  Nee

Wil je dat alle correspondentie naar een ander adres wordt gestuurd? Zo ja, vul dan hier de gegevens in Relatie tot Telefoon

Naam

 Ouder  Kind  Partner  Vriend(in)  Hulpverlener 0

E-mail Adres

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Toevoeging

Contactpersoon (in geval van nood tijdens de vakantie) Relatie tot

 Ouder  Kind  Partner  Vriend(in)  Hulpverlener

Naam 0 Telefoon

Mobiel

Nationale Vereniging de Zonnebloem

Tel. (076) 564 63 50

Antwoordnummer 10193, 5340 VB Oss

[email protected]

0

6

Nationale Vereniging de Zonnebloem Postbus 2100, 4800 CC Breda

1

Tel. (076) 564 63 50 [email protected]

Vakantievoorkeur(en) Kruis hieronder in de 1e kolom aan naar welke vakantie(s) je voorkeur uitgaat. Uiteraard mogen dit meerdere vakanties zijn. Mochten wij je niet kunnen plaatsen in één van jouw 1e voorkeursvakanties dan kun je eventueel



Vakanties in Nederland



Beekbergen, Parc Spelderholt

Prijs p.p. 1-persoonskamer/hut

Prijs p.p. 2-persoonskamer/hut

  € 525,00 € 615,00   € 525,00 € 615,00   € 525,00 € 615,00   € 525,00 € 615,00   € 550,00 € 640,00   € 550,00 € 640,00   € 550,00 € 640,00   € 550,00 € 640,00   € 590,00 € 680,00   € 590,00 € 680,00   16-05/21-05 NL € 590,00 € 680,00   23-05/28-05 € 590,00 € 680,00   30-05/04-06 € 590,00 € 680,00   06-06/11-06 NL € 590,00 € 680,00   13-06/18-06 € 590,00 € 680,00   20-06/25-06 € 590,00 € 680,00   27-06/02-07 NL € 590,00 € 680,00   04-07/09-07 € 590,00 € 680,00   11-07/16-07 40-65 jaar € 590,00 € 680,00   18-07/23-07 NL € 590,00 € 680,00   25-07/30-07 € 590,00 € 680,00   01-08/06-08 € 590,00 € 680,00   08-08/13-08 NL 18-45 jaar € 590,00 € 680,00   15-08/20-08 € 590,00 € 680,00   22-08/27-08 € 590,00 € 680,00   29-08/03-09 NL - Klassiek muziek € 590,00 € 680,00   05-09/10-09 € 590,00 € 680,00   12-09/17-09 € 590,00 € 680,00   19-09/24-09 € 590,00 € 680,00   26-09/01-10 NL € 550,00 € 640,00   03-10/08-10 Wijnreis € 550,00 € 640,00   10-10/15-10 € 550,00 € 640,00   17-10/22-10 € 550,00 € 640,00   24-10/29-10 € 550,00 € 640,00   31-10/05-11 € 525,00 € 615,00   07-11/12-11 € 525,00 € 615,00   14-11/19-11 € 525,00 € 615,00   28-11/03-12 Kerstreis € 525,00 € 615,00   05-12/10-12 Kerstreis € 525,00 € 615,00   12-12/17-12 Kerstreis € 525,00 € 615,00

alternatief

1e voorkeur

Prijs p.p. 1-persoonskamer/hut

Vaarvakanties Mps de Zonnebloem 29-02/05-03 14-03/19-03 21-03/ 26-03 28-03/02-04 04-04/09-04 Wijnreis 11-04/16-04 18-04/23-04 25-04/30-04 NL 02-05/07-05 18-45 jaar 09-05/14-05

Prijs p.p. 2-persoonskamer/hut

alternatief

1e voorkeur

in de 2e kolom jouw alternatieven aankruisen.

  29-08/03-09 € 550,00 Bergambacht, Arendshoeve   01-08/06-08 € 550,00   08-08/13-08 € 550,00   15-08/20-08 € 550,00 Breda, Hotel Merlinde   06-06/11-06 € 550,00   29-08/03-09 € 550,00   05-09/10-09 € 550,00 Elsloo, De Vrije Vogel   23-05/28-05 € 495,00   05-06/10-06 € 495,00   26-09/01-10 € 495,00 Hoogeloon, De Biestheuvel   23-05/27-05 € 395,00   05-09/09-09 € 395,00 Kranenburg, Klooster van Kranenburg   25-04/30-04 € 525,00   29-08/03-09 € 525,00   19-09/24-09 € 525,00 Lemele, Het Hallehuis   26-09/01-10 € 450,00 Lemele, Het Landhuis   18-04/23-04 € 515,00 € 560,00   09-05/14-05 € 515,00 € 560,00   12-09/17-09 € 515,00 € 560,00 Lunteren, Het Bosgoed   02-05/07-05 € 675,00   18-07/23-07 € 675,00   25-07/30-07 € 675,00   12-09/17-09 € 675,00 De Lutte. ‘t Keampke   11-04/16-04 € 485,00   05-09/10-09 € 485,00 Luyksgestel, De Postelhoef   09-05/14-05 € 450,00 Mechelen, De Heerenhof   02-05/07-05 € 615,00   04-07/09-07 € 615,00   11-07/16-07 € 615,00   15-08/20-08 € 615,00   22-08/27-08 € 615,00   26-09/01-10 € 615,00 Ommen, Het Laerbos   09-05/14-05 € 475,00   16-05/21-05 € 475,00   11-07/16-07 € 475,00   18-07/23-07 € 475,00

Ballum-Ameland, De Zilte Wind   27-06/03-07 € 475,00   04-07/10-07 € 475,00   11-07/17-07 18-45 jaar € 475,00   18-07/24-07 € 475,00   09-05/14-05 € 550,00

2

Prijs p.p. 1-persoonskamer/hut

Prijs p.p. 2-persoonskamer/hut

alternatief

1e voorkeur

Prijs p.p. 1-persoonskamer/hut

Prijs p.p. 2-persoonskamer/hut

alternatief

1e voorkeur

Rheinsberg, Haus Rheinsberg   30-05/06-06 € 775,00   06-06/13-06 € 775,00   13-06/20-06 € 775,00   20-06/27-06 € 775,00 Trier, Schröeders Stadtwaldhotel   05-06/10-06 € 520,00   21-08/26-08 € 520,00   09-10/14-10 € 520,00

  12-09/17-09 € 475,00 Ommen, Het Laerhuis   04-07/09-07 € 475,00 De Rijp, De Rijper Eilanden   13-06/18-06 € 450,00   10-10/15-10 € 450,00 Steenwijk, Fredeshiem   01-05/06-05 € 495,00   19-06/24-06 € 495,00 Wapenveld, ECR Groot Stokkert   24-04/29-04 € 615,00   04-09/09-09 € 615,00 Westelbeers, De Spreeuwelse Heide   16-05/21-05 € 435,00   19-09/24-09 € 435,00

Vakanties in Frankrijk Parijs, Novotel Porte d’Italie 25-07/30-07 € 795,00 01-08/06-08 € 795,00 Vakanties in Engeland Londen, Aloft Londen Excel 25-04/30-04 40-65 jaar € 995,00 05-12/10-12 Kerstreis € 995,00 Vakanties in Spanje Barcelona, MIC’s Sant Jordi 12-04/19-04 € 995,00 19-04/26-04 18-45 jaar € 995,00 27-09/04-10 40-65 jaar € 995,00 04-10/11-10 € 995,00 La Nucia, BM Resort 04-05/11-05 € 825,00 € 935,00 11-05/18-05 40-65 jaar € 825,00 € 935,00 12-10/19-10 € 825,00 € 935,00 19-10/26-10 € 825,00 € 935,00 Tenerife, Los Christianos, Mar Y Sol Spa & Sport Hotel 08-02/15-02 € 995,00 € 1.095,00 15-02/22-02 18-45 jaar € 995,00 € 1.095,00 22-02/29-02 € 995,00 € 1.095,00 29-02/07-03 40-65 jaar € 995,00 € 1.095,00 Vakanties in Italië Lucignano, I Girasoli 06-04/13-04 € 850,00 13-04/20-04 € 850,00 25-05/01-06 € 850,00 01-06/08-06 40-65 jaar € 850,00 Vakanties in Griekenland Sevasti, Villa Sevasti 12-04/19-04 € 850,00 07-10/14-10 € 850,00 Vakanties in Turkije Bodrum, Aegean Dream Resort 26-04/03-05 € 825,00 € 995,00 10-05/17-05 € 825,00 € 995,00 06-09/13-09 40-65 jaar € 825,00 € 995,00 20-09/27-09 € 825,00 € 995,00 04-10/11-10 18-45 jaar € 825,00 € 995,00

       

Vakanties in België Brugge, Hotel Brugge-Oostkamp 04-07/09-07 40-65 jaar € 675,00 11-07/16-07 40-65 jaar € 675,00 18-07/23-07 18-45 jaar € 675,00 12-12/17-12 € 675,00 Edegem, De Drie Eiken 23-05/28-05 € 675,00 30-05/04-06 € 675,00 06-06/11-06 € 675,00 Middelkerke, Middelpunt 20-06/25-06 € 675,00 27-06/02-07 € 675,00 28-08/02-09 € 675,00 05-09/10-09 € 675,00 Spa, Domaine de Nivezé 25-08/29-08 € 625,00 Vakanties in Duitsland Bad Bevensen, Gästehaus Bad Bevensen 16-05/21-05 € 595,00 23-05/28-05 € 595,00 30-05/04-06 € 595,00 27-06/02-07 € 595,00 04-07/09-07 € 595,00 Bad Peterstal, Das Bad Peterstal 17-04/22-04 € 575,00 24-04/29-04 € 575,00 15-05/20-05 € 575,00 22-05/27-05 € 575,00 Berlijn, Ku’damm 101 25-05/01-06 € 895,00 01-06/08-06 18-45 jaar € 895,00 08-06/15-06 € 895,00 15-06/22-06 40-65 jaar € 895,00 Neuerburg, Hotel Euvea 01-05/06-05 € 575,00 08-05/13-05 € 575,00 02-10/07-10 € 575,00 09-10/14-10 € 575,00

                       

                       

                                 

                     

3

Voor wie zijn de Zonnebloemvakanties? Aan de Zonnebloemvakanties kun je deelnemen als je 18 jaar of ouder bent en een fysieke beperking hebt. Daarnaast ben je ook afhankelijk van verpleging of persoonlijke verzorging en/of maak je gebruik van een rolstoel.

Diagnose ziekte of beperking

 Chronisch ziek  Verlammingsverschijnselen  Spierziekte  Verstandelijke beperking* frequentie ......  Epilepsie  Dementie*  Overig, namelijk

 Psychische problemen*  Gedragsproblemen*  Besmettelijke ziekte*

*In principe behoor je niet tot de doelgroep. Ben je van mening dat je toch kunt deelnemen aan een groepsreis, dan moet je een verklaring van een arts of hulpverlener bijsluiten waaruit blijkt dat jouw beperking geen hinder oplevert tijdens een groepsreis. Diagnose:

Jouw gewicht in hele kg.

Jouw lengte in hele cm.

Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL) Geen hulp

Gedeeltelijke hulp

Volledige hulp

 Wassen/douchen  In en uit bed gaan  Eten en drinken  Naar het toilet gaan 

    

    

Aan- en uitkleden

Heb je nog andere zorg nodig? (bijvoorbeeld fysiotherapie)

Verpleging Voorbehouden handelingen Heb je hulp nodig bij één van onderstaande handelingen en wens je dat een verpleegkundige de handelingen uitvoert? Dan willen wij graag dat je het uitvoeringsverzoek op de laatste pagina laat ondertekenen door de (huis)arts. Zelfstandig

Met hulp

Eventuele toelichting

 Inbrengen van een neus/maag sonde  Injecteren  Tracheastoma verzorgen/uitzuigen  Anders, namelijk

   



Katheteriseren

4

Overige verpleegkundige handelingen Je hoeft hiervoor geen uitvoeringsverzoek te laten ondertekenen. Zelfstandig

Met hulp

Eventuele toelichting

 Wondzorg  Zwachtelen  Zuurstof liter p/m  Beademing (invasieve)  Beademing (non-invasieve)  Airstacken per dag  Bloedsuiker prikken  Hemodialyse 

        



Stoma urine/ontlasting

Wondbehandelplan meenemen

Anders, namelijk

Mobiliteit De wijze waarop je je verplaatst

Mee tijdens vakantie

 Zonder hulpmiddelen  Stok  Rollator  Rolstoel  Elektrische rolstoel droge natte accu  Scootmobiel droge natte accu  Brancard (bed) Is je rolstoel opvouwbaar? Is je scootmobiel opvouwbaar?

 Ja  Nee  Ja  Nee  Ja  Nee  Ja  Nee  Ja  Nee  Ja  Nee  Ja  Nee  Ja  Nee

Wat zijn de afmetingen van de rolstoel? Hoogte

cm. Breedte

cm. Diepte

cm. Gewicht

Wil je gebruik maken van een rolstoel van de Zonnebloem? Kun je gebruik maken van een gewone zitplaats (bijv. in de bus/vliegtuig)? Blijf je in jouw eigen rolstoel zitten in de bus? Kun je (even) staan (eventueel met hulp)?



Kun je korte afstanden lopen? Zo ja, hoe ver kun je lopen

kg.

 Ja  Nee  Ja  Nee  Ja  Nee  Ja  Nee  Ja  Nee

meter

Kun je traplopen?

5

 Ja  Nee  Met ondersteuning

(Overige) hulpmiddelen Welke hulpmiddelen heb je tijdens de vakantie nodig?

 Hoog-laagbed  Papegaai  Douche/toilet stoel

 Actieve lift (sta)  Passieve lift (hang)  Luchtwisselmatras

 Ja  Nee

Gebruik je medicijnen?



Gebruik je bloedverdunners?



Heb je suikerziekte?



 Ja  Nee  Ja  Nee  Ja  Nee

Neem je jouw luchtwisselmatras zelf mee?

Medicatie

Zo ja, gebruik je

 Insuline

Heb je hulp nodig bij je medicijngebruik?

 Tabletten



 Ja  Nee

Zo ja, waar heb je hulp bij nodig?

 Vernevelen  Oogdruppelen/zalven  Inhaleren  Medicatiebeheer (Medicijnlijst meesturen is niet nodig)  Anders, namelijk

Voeding en allergie Volg je een dieet? Helaas zijn niet alle diëten mogelijk (zie hiervoor de vakantiegids).

 Nee  Cholesterolarm  Vegetarisch  Overig, namelijk

 Natriumbeperkt  Diabetici  Gemalen

 Nee Antibiotica/Penicilline

 Bruine pleisters  Overig, namelijk

Heb je een allergie?

Communicatie Met betrekking tot de spraak Heb je afasie?



Maak je gebruik van een spraakcomputer?



 Ja  Nee  Ja  Nee

Met betrekking tot het gehoor Heb je problemen met horen?

 Nee

 Slechthorend

 Doof

 Nee

 Slechtziend

 Blind

Met betrekking tot het gezichtsvermogen Heb je problemen met zien?

6

Reanimeren Ben je in het bezit van een niet-reanimeren verklaring?



 Ja  Nee

Zo ja, dan dien je deze mee te nemen tijdens de Zonnebloemvakantie.

Gegevens zorgverlener Van wie ontvang je zorg?

 Zorginstelling  Thuiszorg

 Mantelzorg

Contactpersoon Telefoonnummer 0

Ben je in het bezit van een indicatiebesluit? (alleen in geval van thuiszorg)

 Ja  Nee

Zo ja, dan ontvangen wij graag gelijktijdig met dit aanmeldingsformulier een kopie van dit indicatiebesluit.

Huisarts/verpleeghuisarts Naam

Telefoonnummer

0

Zorgverzekering Naam

Relatienummer

1 of 2 persoonskamer/hut Je kunt je voorkeur aangeven voor een 1 of 2 persoonskamer/hut. Let wel! Voor een 1 persoonskamer kan een toeslag berekend worden. De kamers worden toegekend op basis van beschikbaarheid en er kan dus geen garantie worden gegeven voor een 1 persoonskamer/hut.

 Voorkeur voor 1 persoonskamer/hut  Voorkeur voor 2 persoonskamer/hut  Geen voorkeur Zonnebloemvervoer (zie ‘Vakantiegids 2016’) Wil je gebruik maken van Zonnebloemvervoer van huis naar de vertrekplaats van de bus of de thuishaven van MPS de Zonnebloem? Prijs per persoon per enkele reis: € 35,-.

 Ja

 Nee

Zo ja, je reist Je wilt Zonnebloemvervoer voor de

 Alleen  Samen met een reisgenoot  Heen- en terugreis  Heenreis  Terugreis

Je wilt gebruik maken van liggend vervoer (alleen mogelijk met een medische indicatie)

7

 Ja  Nee

Ga je alleen op vakantie?

 Ja (ga dan verder op pag. 9)

 Nee (ga dan hieronder verder)

Gegevens reisgenoot

Relatienummer

Voorletters Roepnaam

 Man  Vrouw

Achternaam Adres

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoon

0

Geboortedatum d

Mobiel d

m

m

1

9

j

j

0

Toevoeging

6

E-mail

 Partner  Vriend(in)  Ouder  Kind  Overig

Relatie tot de deelnemer

Behoort jouw reisgenoot tot de doelgroep van de Zonnebloem?

 Ja (vul dan een apart aanmeldingsformulier in)



 Nee (ga dan hieronder verder)

Maak je gebruik van een loophulpmiddel (bv. rollator)? Kun je een rolstoel duwen (tijdens lange wandelingen)?

 Ja  Nee  Ja  Nee

Heb je last van één van de volgende aandoeningen?

 Chronisch ziek  Verlammingsverschijnselen  Spierziekte  Verstandelijke beperking* frequentie ......  Epilepsie  Dementie*  Overig, namelijk

 Psychische problemen*  Gedragsproblemen*  Besmettelijke ziekte*

*In principe behoor je niet tot de doelgroep. Ben je van mening dat je toch kunt deelnemen aan een groepsreis, dan moet je een verklaring van een arts of hulpverlener bijsluiten waaruit blijkt dat je beperking geen hinder oplevert tijdens een groepsreis.

Heb je tijdens de vakantie hulp nodig van de verpleging?

 Ja  Nee

Zo ja, waarmee? Volg je een dieet? Helaas zijn niet alle diëten mogelijk (zie hiervoor de vakantiegids).

 Nee  Vegetarisch Heb je een allergie?



 Natriumbeperkt  Gemalen  Nee  Overig, namelijk

 Cholesterolarm  Overig, namelijk  Bruine pleisters

8

 Diabetici  Antibiotica/Penicilline

Waar ken je de Zonnebloem van?

 Ik ben eerder mee geweest  Collega  Krant/tijdschrift/radio/tv

 Zonnebloemafdeling  Familie/vrienden/kennissen  Onze website www.zonnebloem.nl  Andere websites  Social media, zoals Facebook en Twitter  Anders, namelijk

Zijn er nog bijzonderheden die belangrijk zijn om te vermelden?

Kortingsregeling Je kunt alleen in aanmerking komen voor de kortingsregeling als je voldoet aan de voorwaarden zoals vermeld in de ‘Vakantiegids 2016’. Ik voldoe aan de voorwaarden en ik wil in aanmerking komen voor de kortingsregeling.

 Ja  Nee

Door ondertekening - Geef je toestemming om jouw medische gegevens te gebruiken tijdens de vakantie. - Verklaar je dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. - Verklaar je dat je op de hoogte bent van de algemene informatie uit de ‘Vakantiegids 2016’. - Geef je toestemming om jouw persoonsgegevens te gebruiken voor de uitvoering van de vakantie, relatiebeheer, ontwikkeling statistieken en het voldoen aan wettelijke verplichtingen. Daarnaast kunnen ze worden gebruikt voor onderzoeksdoeleinden of om je te informeren over aanbiedingen of diensten van de Zonnebloem. Jouw persoonsgegevens worden niet aan derden ter beschikking gesteld, tenzij dit nodig is voor de uitvoering van de vakantie of voor een wettelijke verplichting. Dhr./mw. Datum invulling formulier

d

d

m

m

2

0

j

j

Handtekening

Indien voor jou van toepassing Wil je hieronder aangeven welke documenten je meestuurt.

 Jouw indicatie  Het uitvoeringsverzoek op pagina 12 (ondertekend door de behandelend arts)  Een bewijs van inkomen en een jaaropgaaf (Alleen indien je een kortingsaanvraag wilt indienen. Zie hiervoor de ‘Vakantiegids 2016’)

9

Uitvoeringsverzoek voorbehouden handelingen (in te vullen door arts) (Alleen laten invullen als je verpleegkundige hulp wenst bij één of meer van onderstaande handelingen) Opdracht om in het kader van de zorgverlening aan d

Naam deelnemer Geboortedatum

d

m

m

1

9

j

j

0

j

j

De volgende voorbehouden handeling(en) te verrichten

 Katheteriseren  Inbrengen van een neus/maagsonde  Injecteren  Trachea stoma verzorgen en uitzuigen  Anders, namelijk Toe te dienen medicatie per injectie Medicatie Hoeveelheid Wijze van toediening

Gegevens arts Naam Adres Postcode Woonplaats Telefoon

Plaats Datum Handtekening arts

10

0

d

d

m

m

2