S.V.P. NIET INVULLEN Kenmerk: ............................. Datum: .................................
Help ons u te leren kennen! Wij vragen u vriendelijk onderstaande vragen juist te beantwoorden.
Codering: .............................
Niet volledig ingevulde en ondertekende formulieren worden niet in behandeling genomen en geretourneerd.
I PERSOONLIJKE GEGEVENS: Man
Vrouw
Voorletters en/of roepnaam:
Achternaam:
Indien van toepassing: Verpleeghuis (naam):
Tel.nr.:
Verzorgingshuis (naam):
Tel.nr.:
Service-/aanleunwoning: Straatnaam en huisnummer: Postcode:
Woonplaats:
Tel.nr.:
Mobielnr.:
E-mailadres: Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Burgerservicenummer: BSN of Sofi (zie paspoort, identiteitskaart of zorgverzekeringspasje) Ik heb mij in voorgaande jaren aangemeld voor deelname aan een Zonnebloemvakantie ja nee Ik woon nog thuis
zelfstandig
met hulp van mantelzorgers
met hulp van thuiszorg
Mijn woning is aangepast op de volgende punten: Ik ben afhankelijk van een hoog/laagbed (in Parijs en Londen zijn geen hoog/laagbedden aanwezig) Verdere mededelingen over deze aanmelding kunnen worden gedaan aan mijzelf ja Zo nee, dan kunnen deze mededelingen gestuurd worden naar: Voorletters en naam : Straatnaam en huisnummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer : b.g.g. Relatie tot mij (bijv. echtgeno(o)t(e)) :
nee
In noodgevallen tijdens de vakantie kan contact worden opgenomen met (bijv. familie, verzorgingshuis) Voorletters en naam : Straatnaam en huisnummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer : b.g.g. Relatie tot mij (bijv. echtgeno(o)t(e)) :
Nationale Vereniging de Zonnebloem | Postbus 2100 | 4800 CC BREDA tel.: (076) 564 63 50 | www.zonnebloem.nl |
[email protected]
1
AANMELDINGSFORMULIER NATIONALE ZONNEBLOEMVAKANTIE 2012
AANMELDINGSFORMULIER NATIONALE ZONNEBLOEMVAKANTIE 2012
2. GEGEVENS BEHANDELAAR(S)/VERZEKERAAR(S): Wijkverpleging/thuiszorg:
Dhr. / Mevr. Tel.nr.:
Huisarts/behandelend arts:
Mobielnr.:
Dhr. / Mevr. Postcode en woonplaats: Tel.nr.:
Mobielnr.:
Ziektekostenverzekeraar:
Naam:
Polisnr.:
Apotheek:
Naam:
Tel.nr.:
3. SOORT VAKANTIE U kunt meer voorkeuren aankruisen, waarbij u in de kantlijn kunt aangeven de 1e, 2e en/of 3e voorkeur. In verband met de grote belangstelling voor onze vaarvakanties, kunt u hieraan maximaal eenmaal per twee jaar deelnemen. VAKANTIES IN NEDERLAND Vakanties met eigen vervoer AL (alle leeftijden): Elsloo Lemele (Boerderij) Lemele (Hallehuis) De Lutte Ommen Beekbergen: creatieve vakantie Alkmaar De Rijp Bergeijk Breda Eindhoven Eindhoven: Floriade-vakantie Hoogeloon Luyksgestel Westelbeers Mechelen Mechelen: kerstvakantie
Vakanties met eigen vervoer LinQ (18 tot 45 jaar): Ommen: workshopvakantie Loosdrecht: watersportvakantie Koudekerke: bungalowvakantie Mechelen: wellness-vakantie Rondreizen LinQ (18 tot 45 jaar): Lutgerdina: zeilvakantie Handicamper: kampeerreis‘Rondje IJsselmeer’ Handicamper: Lowlands-kampeervakantie
Rondreizen AL (alle leeftijden): Ms de Zonnebloem: vaarvakantie‘In het kielzog van de VOC’ Ms de Zonnebloem: vaarvakantiebloemenreis Ms de Zonnebloem: vaarvakantieFloriade-reis VAKANTIES IN BELGIË Busvakanties AL (alle leeftijden): Deinze Zandhoven
Busvakanties LinQ (18 tot 45 jaar): Spa: Formule 1-vakantie Rondreizen LinQ (18 tot 45 jaar): Ms de Zonnebloem: vaarvakantieAntwerpen/Gent-reis
2
Vakanties met eigen vervoer (40 tot 65 jaar): Ommen Rondreizen (40 tot 65 jaar): Lutgerdina: zeilvakantie
VAKANTIES IN DUITSLAND Busvakanties AL (alle leeftijden): Bad Bevensen Bad Herrenalb Bad Peterstal Berlingerode Neuerburg Trier Rheinsberg
Busvakanties LinQ (18 tot 45 jaar): Rheinsberg: stedentrip Berlijn
Busvakanties (40 tot 65 jaar): Berlingerode: sportieve vakantie
Rondreizen LinQ (18 tot 45 jaar): Ms de Zonnebloem: vaarvakantie
Rondreizen (40 tot 65 jaar): Ms de Zonnebloem: vaarvakantie
Rondreizen AL (alle leeftijden): Ms de Zonnebloem: vaarvakantie Ms de Zonnebloem: vaarvakantiekerstreis VAKANTIES IN FRANKRIJK Busvakanties AL (alle leeftijden): La Turballe Parijs: stedentrip
Busvakanties LinQ (18 tot 45 jaar): Busvakanties (40 tot 65 jaar): Parijs: stedentrip/Eurodisney-reis Parijs: stedentrip
VAKANTIES IN ENGELAND Busvakanties AL (alle leeftijden): Londen: stedentrip
Busvakanties LinQ (18 tot 45 jaar): Londen: stedentrip
Busvakanties (40 tot 65 jaar): Londen: stedentrip
VAKANTIES IN SPANJE Vliegvakanties AL (alle leeftijden): Benidorm Rojales
Vliegvakanties LinQ (18 tot 45 jaar): Benidorm: strandvakantie
VAKANTIES IN TURKIJE Vliegvakanties AL (alle leeftijden): Bodrum-Turgutreis
Vliegvakanties LinQ (18 tot 45 jaar): Bodrum-Turgutreis
Vliegvakanties (40 tot 65 jaar): Bodrum-Turgutreis
1- of 2-persoons kamer/hut bij vlieg- en vaarvakanties (a.u.b. alleen invullen als u aan een vlieg- of vaarvakantie wilt deelnemen) uitsluitend 1-persoonskamer of -hut voorkeur 1-persoonskamer of -hut uitsluitend 2-persoonskamer of -hut voorkeur 2-persoonskamer of -hut 4. VOORKEURSPERIODE (zie Zonnebloem Vakantiegids 2012) Geen voorkeur Voorkeur voor de periode
Absoluut niet mogelijk
1. van
tot en met
2. van
tot en met
3. van
tot en met
van
tot en met
Als wij u niet kunnen plaatsen in de door u aangegeven voorkeuren, proberen wij een geschikt alternatief te vinden. Hebt u daar bezwaar tegen? ja nee 3
ADVIES MEDISCH ADVISEUR ZONNEBLOEM
5. DIAGNOSE / ZIEKTE OF BEPERKING Diagnose volgens huisarts of behandelend arts:
0
1
2
3
H I P
Ik heb de volgende ziekte of beperking:
C
Aantekening
Ik heb een CIZ-indicatie (Centrum Indicatiestelling Zorg) Deze geldt voor:
ja
Paraaf:
nee
Thuiszorg, klasse ZZP (Zorg Zwaarte Pakket), klasse WMO (Wet Maatschappelijke Ondersteuning)
Ik heb Afasie (of andere spraak- of begripstoornis) Een verstandelijke handicap Een hartafwijking, nl. Een vorm van dementie Verlammingsverschijnselen Ik verblijf op een psychogeriatrische afdeling ja nee Epilepsie/toevallen Cognitieve stoornis (bij waarneming/aandacht/inprenting/ Hoe vaak per dag/week/maand/jaar? geheugen/oriëntatie/denken/taalgebruik/vaardigheden) Een andere aandoening die van belang is voor de verpleging om te weten (bijvoorbeeld pacemaker, allergie, etc.)
N.B.: Bij m.n. ‘verstandelijke handicap’ en ’vorm van dementie’ kan het functioneren in een groep voor uzelf, dan wel voor de groep, problemen opleveren. Deelname aan een Zonnebloemvakantie is dan niet mogelijk. 6. ALGEMENE DAGELIJKSE LEVENSVERRICHTINGEN (ADL) Bij de volgende verrichtingen heb ik volledig, gedeeltelijk of geen hulp nodig: geen hulp gedeeltelijk hulp volledig hulp Aan- en uitkleden Wassen/douchen In en uit bed gaan Naar het toilet gaan Gaan staan, gaan zitten Eten en drinken Bij de volgende zorg wil ik nog speciaal geholpen worden Ik word thuis verzorgd door perso(o)n(en) van: thuiszorg mantelzorg familie 7. MOBILITEIT Ik verplaats mij doorgaans binnenshuis: zonder hulpmiddel stok/driepoot of krukken rollator/looprek rolstoel
elektrisch
niet-elektrisch
brancard/bed
Ik verplaats mij doorgaans buitenshuis: zonder hulpmiddel stok/driepoot of krukken rollator/looprek rolstoel elektrisch scootmobiel brandcard/bed
niet-elektrisch
Ik wil mijn eigen rolstoel meenemen Dit is een elektrische rolstoel niet-elektrische rolstoel - is deze opvouwbaar? scootmobiel (niet mogelijk tijdens bus/vliegvakantie) Ik wil gebruik maken van een rolstoel van de Zonnebloem Ik kan tijdens een busexcursie in een gewone busstoel zitten Het is absoluut noodzakelijk dat ik tijdens een busreis of -excursie in mijn eigen rolstoel blijf zitten Ik kan met hulp even staan en een paar passen doen Valys nummer (indien van toepassing): 4
keer per dag
ja ja
nee nee
ja ja ja ja
nee nee nee nee
8. IK MAAK THUIS GEBRUIK VAN medicinale zuurstof liter per minuut, anders namelijk ademhalingsondersteunende apparatuur (bijv. voor slaap-apneu) beademingsapparatuur (alleen mogelijk als u uw apparaat zelf meeneemt en ook zelf kunt bedienen) Dit is: 24 uur incidenteel Uitzuigen via: tracheacanule mond/neus (Bij uitzuigen via tracheacanule is deelname niet mogelijk, omdat de zorgkwaliteit niet kan worden gegarandeerd) verstelbaar verpleeghuisbed papegaai anti doorligmatras deze neem ik zelf mee luchtwisselmatras tillift: catheter stoma: hemodialyse
ja
nee (tijdens de vaarvakanties worden Tempurmatrassen gebruikt)
actieve (sta-lift) passieve (hang-lift) blaasspoelen urine ontlasting
Tijdens de vakantie is voor mij fysiotherapeutische behandeling noodzakelijk Mijn gewicht is kg en mijn lengte is cm
ja
nee
9. VOEDING Ik volg een dieet, namelijk Ik gebruik sondevoeding
Ik heb een
maagsonde
PEG-catheter
10. MEDICIJNGEBRUIK Ik gebruik medicijnen ja Zo ja, in eigen beheer ja Ik gebruik bloedverdunners (antistolling) ja Ik ben overgevoelig voor de volgende medicijnen Suikerziekte tabletten
nee (Zo ja, recent medicijnoverzicht apotheek bijvoegen) nee nee insulinespuiten: ik injecteer mezelf
ja
nee
11. VERVOER Het vervoer van en naar de accommodatie of opstapplaats dient u zelf te regelen. Zie ook de mogelijkheden van Valys (zie Vakantiegids 2012). In een zeer beperkt aantal medisch noodzakelijke situaties, kan liggend vervoer per ambulance worden geregeld. Ik ben bedlegerig en wil liggend vervoerd worden. Hiervoor wordt een eigen bijdrage van € 50,- in rekening gebracht. 12. OVERIGE INFORMATIE Mijn hobby’s zijn 13. EVENTUELE VERDERE WENSEN, OP- OF AANMERKINGEN
Ik ga alleen met vakantie
ja, ga verder naar pagina 7 nee, gegevens van vakantiegenoot invullen op pagina 6
5
14. GEGEVENS EVENTUELE VAKANTIEGENOOT Man
Vrouw
Voorletters en/of roepnaam
:
Achternaam
:
Geboortedatum
:
(evt.) Naam verpleeg- of verzorgingshuis
:
Tel. centrale verpleeg- of verzorgingshuis : Straatnaam en huisnummer
:
Postcode en woonplaats
:
Telnr.:
mobielnr.:
E-mailadres: Relatie tot deelnemer (bijv. echtgeno(o)te): Ik heb zelf hulp nodig bij een of meer van onderstaande handelingen
ja
Aan- en uitkleden
Naar het toilet gaan
Wassen/douchen
Gaan staan, gaan zitten
In en uit bed gaan
Eten en drinken
Als het antwoord ‘ja’ is:
nee
Extra aanmeldingsformulier aanvragen!
Ik ben niet in staat een rolstoel te duwen Ik ben in staat een rolstoel te duwen Ik ben in staat een rolstoel te duwen tijdens langere wandelingen Ik moet zelf gebruik maken van een rolstoel tijdens wandelingen Ik heb Een hartafwijking
Aandoening:
Epilepsie/toevallen
Hoe vaak per dag/week/maand/jaar?
Suikerziekte
tabletten insulinespuiten:
ik injecteer mezelf
ja
nee
Een andere aandoening die van belang is voor de verpleging om te weten (bijvoorbeeld pacemaker, allergie, etc)
Ik volg een dieet, namelijk Mijn gewicht is
kg en mijn lengte is
cm
Handtekening vakantiegenoot
datum
6
plaats
15. BETALINGSWIJZE Kosten per vakantie Kijk voor de kosten van de door u uitgezochte vakantie in de Zonnebloem Vakantiegids 2012. Als u meer periodes hebt ingevuld, kan de nota anders uitvallen omdat dit afhankelijk is van waar en wanneer u ingedeeld wordt. U hoeft hier in dat geval behalve de eventuele extra gift verder niets in te vullen. Kosten deelnemer
€
Kosten vakantiegenoot indien van toepassing € Eventuele extra gift
€
Administratiekosten
€
12,50
Calamiteitenfonds (alleen buitenland)
€
2,50
Totaal
€
(Pas te betalen na ontvangst factuur)
Korting Als u voor een korting (zie Zonnebloem Vakantiegids 2012) in aanmerking denkt te komen, dient u tegelijk met dit formulier een bewijs van vermelde uitkering (bijv. kopie van giro-/bankafschrift) mee te zenden. Uw verzoek wordt vertrouwelijk door de directie behandeld. Ontheffing Is het bedrag ook met korting bezwaarlijk voor u? Dan kan een (gedeeltelijke) ontheffing worden verleend. Hiervoor dient u, naast een bewijs van uitkering (bijv. kopie van giro-/bankafschrift), persoonlijk een schriftelijk verzoek bij dit aanmeldingsformulier te voegen gericht aan de directie van de Zonnebloem. We verzoeken u daarin de redenen voor uw verzoek aan te geven. Ook dit verzoek wordt vertrouwelijk en persoonlijk behandeld. De financiële regeling heeft geen invloed op de eventuele deelname.
Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Door ondertekening ga ik akkoord met de voorwaarden zoals vermeld in de bijsluiter en de Zonnebloem Vakantiegids 2012. Ondertekent u dit formulier zelf? ja
Naam aanvrager
: Dhr./Mevr
Handtekening aanvrager
:
nee Gemachtigde Handtekening gemachtigde
: Dhr./Mevr. :
Niet volledig ingevulde en getekende formulieren worden niet in behandeling genomen en geretourneerd. Als u bent ingedeeld, worden de door u verstrekte gezondheidsgegevens gebruikt om uw verblijf zo goed mogelijk te laten verlopen. Door ondertekening van uw aanmeldingsformulier geeft u toestemming om uw gezondheidsgegevens voor dit doel te verwerken. Dit formulier wordt eind 2012 vernietigd. 7
8
