Aanmeldingsformulier particulier onderzoek volwassenen Groningen: (050) 750 13 49 Assen: (0592) 710 483 Leeuwarden: (058) 711 33 11
Opdrachtgever Achternaam: Voorletters: Adres: PC/Woonplaats:
__________________________ __________________________ __________________________ __________________________
Geslacht: Telefoonnummer:
______________________ ______________________
Achternaam: PC/Woonplaats: Mobiel: Geboortedatum: Beroep:
______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________
Gegevens van de persoon die wordt onderzocht Voornaam: Adres: Telefoonnummer: E-mail adres: Hoogste opl.niveau:
________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________
Reden van de aanmelding
problemen met technisch lezen problemen met begrijpend lezen problemen met spellen problemen met rekenen problemen met stellen gedragsproblemen, nl. __________________________________________ motivatieproblemen studie/opleidingskeuze in of na vervolgonderwijs studieproblemen problemen op het werk contra-expertise onderzoek betreffende: ____________________________________
Ruimte voor eigen opmerkingen/aanvullingen (gebruik eventueel een extra blad): _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Hulpvraag
is er sprake van (ernstige) dyslexie adviezen voor behandeling faalangst
Ruimte voor eigen opmerkingen/vragen: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
Aanmeldingsformulier particuliere onderzoek volwassenen © OCRN – DZNN versie september 2013
Aanmeldingsformulier particulier onderzoek volwassenen Groningen: (050) 750 13 49 Assen: (0592) 710 483 Leeuwarden: (058) 711 33 11
Onderwijsgegevens Wordt er nu onderwijs gevolgd? nee,
beroep __________________________________
sinds ______________
bedrijf ________________________________________________________ straat _________________________________________________________ postcode en plaats ______________________________________________ telefoon ____________________ contactpersoon: _____________________ contact opnemen:
mag mag niet alleen na overleg
ja,
soort ____________________________ richting: ______________________ jaar _____________________________ niveau: _______________________ onderwijsinstelling ________________________________________________ straat __________________________________________________________ postcode en plaats _______________________________________________ contactpersoon _______________________ telefoonnummer _____________ contact opnemen met school:
mag mag niet alleen na overleg
Is er eerder psychologisch of pedagogisch-didactisch onderzoek verricht? nee
ja, in ______ soort onderzoek: _____________________________________________ naam/adres onderzoeker:
_______________________________________________
ja, in ______ soort onderzoek: _____________________________________________ naam/adres onderzoeker:
_______________________________________________
Zo ja, zou u de verslagen van deze onderzoeken naar ons willen opsturen?
Aanmeldingsformulier particuliere onderzoek volwassenen © OCRN – DZNN versie september 2013
Aanmeldingsformulier particulier onderzoek volwassenen
Groningen: (050) 750 13 49 Assen: (0592) 710 483 Leeuwarden: (058) 711 33 11
GEGEVENS ONDERWIJS Onderwijsroute: Wilt u achter elk onderwijstype dat de cliënt gevolgd heeft, het aantal jaren onderwijs invullen (tot en met het huidige, c.q. laatst genoten onderwijs). Lagere school /basisschool: inclusief kleuterjaren. MLK ____
LOM ____
Basisschool ____
VSO ____
IVBO ____
Brugklas ____, type _________________________
VBO (LBO) ____
VMBO ____
MAVO ____
HAVO ____
VWO ____
Leerlingwezen ____
KMBO ____
MBO ____
HBO ____
Universiteit ____
Cursussen (buiten bovenstaand schema vallend): 1. ______________________________ 3.________________________________ 2. ______________________________ 4.________________________________ Zijn er gedurende de lagere school/basisschool/middelbare school/studie problemen (geweest) met: lezen
nee
matige
ernstige sinds groep/klas ________
spellen
nee
matige
ernstige sinds groep/klas ________
begrijpend lezen
nee
matige
ernstige sinds groep/klas ________
rekenen
nee
matige
ernstige sinds groep/klas ________
tafels leren
nee
matige
ernstige sinds groep/klas ________
vreemde talen
nee
matige
ernstige sinds groep/klas ________
stellen
nee
matige
ernstige sinds groep/klas ________
andere studieproblemen
nee
zo ja, welke _________________________________
problemen op het werk
nee
zo ja, welke _________________________________
Zijn er nu nog problemen met: lezen
nee
matige
ernstige sinds groep/klas ________
spellen
nee
matige
ernstige sinds groep/klas ________
begrijpend lezen
nee
matige
ernstige sinds groep/klas ________
rekenen
nee
matige
ernstige sinds groep/klas ________
tafels leren
nee
matige
ernstige sinds groep/klas ________
vreemde talen
nee
matige
ernstige sinds groep/klas ________
stellen
nee
matige
ernstige sinds groep/klas ________
andere studieproblemen
nee
zo ja, welke _________________________________
problemen op het werk
nee
zo ja, welke _________________________________
Aanmeldingsformulier particuliere onderzoek volwassenen © OCRN – DZNN versie september 2013
Aanmeldingsformulier particulier onderzoek volwassenen
Groningen: (050) 750 13 49 Assen: (0592) 710 483 Leeuwarden: (058) 711 33 11
Is er een gerichte behandeling, bijv. remedial teaching, bijles, counseling (geweest) voor: lezen
nee
ja, gedurende _____ jaar _____ uur per week
spellen
nee
ja, gedurende _____ jaar _____ uur per week
begrijpend lezen
nee
ja, gedurende _____ jaar _____ uur per week
rekenen
nee
ja, gedurende _____ jaar _____ uur per week
tafels leren
nee
ja, gedurende _____ jaar _____ uur per week
vreemde talen
nee
ja, gedurende _____ jaar _____ uur per week
stellen
nee
ja, gedurende _____ jaar _____ uur per week
andere studieproblemen
nee
ja, gedurende _____ jaar _____ uur per week
problemen op het werk
nee
ja, gedurende _____ jaar _____ uur per week
Zo ja, wat was de inhoud van de behandeling en door wie werd de behandeling verzorgd? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Is er tijdens de lagere school/basisschool/middelbare school/studie: een groep/klas gedoubleerd
nee
ja; groep ______
vaak verzuim van school geweest door ziekte
nee
ja, ____ maanden
vaak van school gewisseld
nee
ja, ____ keer
om andere redenen veel onderwijs gemist
nee
ja, ____ maanden
oorzaken: _____________________________________________________________ Zijn er tijdens de lagere school/basisschool/middelbare school/studie/momenteel problemen (geweest) met: concentratie
vergeetachtigheid
schoolziekte
vaak buikpijn
vaak hoofdpijn
oververmoeidheid
andere problemen: ___________________________________________________________ Voorgeschiedenis Geboorte en ontwikkeling duur zwangerschap _____ weken
geboortegewicht __________ gram
zijn er geboorteproblemen geweest nee
ja
zo ja, wat voor problemen ______________________________________________ in de couveuse gelegen
nee
ja
1e jaar in het ziekenhuis gelegen
nee
ja, ______ weken
veel ziek geweest
nee
ja, namelijk __________________________
Aanmeldingsformulier particuliere onderzoek volwassenen © OCRN – DZNN versie september 2013
Aanmeldingsformulier particulier onderzoek volwassenen
Groningen: (050) 750 13 49 Assen: (0592) 710 483 Leeuwarden: (058) 711 33 11
Hoe is de spraak-/taalontwikkeling verlopen? (Denk aan: eerste woordjes, zinnen, rijmen, versjes onthouden)_________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Zijn er problemen (geweest) met: scheel zien diepte zien scherp zien lui oog bril/lenzen
nee nee nee nee nee
ja ja ja links rechts ja, sterkte ________ links
________ rechts
andere waarnemingsproblemen ___________________________________________________ naam/adres
oogarts
gehoorverlies middenoorontsteking buisjes ingebracht
optoloog _____________________________________________ nee nee nee
links links links
rechts rechts rechts
vanaf ____ jaar vanaf ____ jaar ____ maanden
andere gehoorproblemen _________________________________________________________ naam/adres KNO-arts
_______________________________________________________
stotteren nee ja problemen met motivatie nee ja bedplassen nee ja problemen met slapen nee ja agressie nee ja problemen sociale contacten nee ja andere gedragsproblemen ________________________________________________________ Waarover maakt u zich het meest zorgen? ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Over welke eigenschappen bent u erg tevreden? ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
Is er op dit moment sprake van therapeutische behandeling door een psychotherapeut of psychiater
nee
ja
zo ja, waarom ?_________________________________________________________________ naam/adres therapeut/psychiater ___________________________________________________
Aanmeldingsformulier particuliere onderzoek volwassenen © OCRN – DZNN versie september 2013
Aanmeldingsformulier particulier onderzoek volwassenen
Groningen: (050) 750 13 49 Assen: (0592) 710 483 Leeuwarden: (058) 711 33 11
Is er een neurologisch onderzoek verricht
nee ja
zo ja, waarom ?_________________________________________________________________ uitslag onderzoek _______________________________________________________________ naam/adres neuroloog ___________________________________________________________ Is er logopedie (geweest)
nee ja
zo ja, waarom ?_________________________________________________________________ naam/adres logopedist(e) _________________________________________________________ Worden er op dit moment medicijnen gebruikt nee ja zo ja, waarom ? ________________________________________________________________ welke ? _______________________________________________________________________ Komen er leerproblemen in de familie voor? Zo ja, welke? __________________________________________________________________
OPDRACHT
Onderzoeksopdracht dyslexieonderzoek (€ 835,00) dyslexie + intelligentieonderzoek (€ 1.180,00) Ondergetekende, ________________________ (naam) geeft opdracht voor het bovenvermelde onderzoek:
Handtekening opdrachtgever: _______________________ Datum: _________________ Plaats :__________________
Aanmeldingsformulier particuliere onderzoek volwassenen © OCRN – DZNN versie september 2013
