Aanmeldingsformulier particulier dyscalculieonderzoek
Groningen: (050) 750 13 49 Assen: (0592) 710 483 Leeuwarden: (058) 711 33 11
Opdrachtgever Achternaam:
__________________________
Geslacht:
______________________
Voorletters:
__________________________
Telefoonnummer:
______________________
Adres:
__________________________
PC/Woonplaats:
__________________________
Gegevens van de persoon die wordt onderzocht Voornaam:
________________________
Achternaam:
______________________
Adres:
________________________
PC/Woonplaats:
______________________
Telefoonnummer:
________________________
Mobiel:
______________________
E-mail adres:
________________________
Geboortedatum:
______________________
Hoogste opl.niveau:
________________________
Beroep:
______________________
Gezinssamenstelling naam vader
geslacht
leeftijd
___________________
____________________
moeder ___________________
____________________
kind
___________________
omov
____________________
kind
___________________
omov
____________________
kind
___________________
omov
____________________
kind
___________________
omov
____________________
Bijzonderheden (ten aanzien van de gezinssamenstelling) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Aanmeldingsformulier particulier dyscalculieonderzoek © OCRN versie oktober 2013
Aanmeldingsformulier particulier dyscalculieonderzoek
Groningen: (050) 750 13 49 Assen: (0592) 710 483 Leeuwarden: (058) 711 33 11
Reden van de aanmelding
problemen met technisch lezen
problemen met begrijpend lezen
problemen met spellen
problemen met rekenen
problemen met stellen
studieproblemen
contra-expertise onderzoek betreffende: ____________________________________
andere vragen: ________________________________________________________
Ruimte voor eigen opmerkingen/aanvullingen (gebruik eventueel een extra blad): ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Hulpvraag Welke hulpvragen wilt u na het onderzoek beantwoord zien? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
Aanmeldingsformulier particulier dyscalculieonderzoek © OCRN versie oktober 2013
Aanmeldingsformulier particulier dyscalculieonderzoek Groningen: (050) 750 13 49 Assen: (0592) 710 483 Leeuwarden: (058) 711 33 11
Onderwijsgegevens Wordt er nu onderwijs gevolgd? nee,
beroep __________________________________
sinds ______________
bedrijf ________________________________________________________ straat _________________________________________________________ postcode en plaats ______________________________________________ telefoon ____________________ contactpersoon: _____________________ contact opnemen:
mag mag niet alleen na overleg
ja,
soort ____________________________ richting: ______________________ jaar _____________________________ niveau: _______________________ onderwijsinstelling ________________________________________________ straat __________________________________________________________ postcode en plaats _______________________________________________ contactpersoon _______________________ telefoonnummer _____________ contact opnemen met school:
mag mag niet alleen na overleg
Is er eerder psychologisch of pedagogisch-didactisch onderzoek verricht? nee
ja, in ______ soort onderzoek: _____________________________________________ naam/adres onderzoeker:
_______________________________________________
ja, in ______ soort onderzoek: _____________________________________________ naam/adres onderzoeker:
_______________________________________________
Zo ja, zou u de verslagen van deze onderzoeken naar ons willen opsturen? Wij zouden het eveneens op prijs stellen wanneer we in het bezit kunnen komen van toetsgegevens uit het leerlingvolgsysteem van de basisschool of van rapporten uit het voortgezet onderwijs.
Aanmeldingsformulier particulier dyscalculieonderzoek © OCRN versie oktober 2013
Aanmeldingsformulier particulier dyscalculieonderzoek Groningen: (050) 750 13 49 Assen: (0592) 710 483 Leeuwarden: (058) 711 33 11
GEGEVENS ONDERWIJS Onderwijsroute: Wilt u achter elk onderwijstype dat de cliënt gevolgd heeft, het aantal jaren onderwijs invullen (tot en met het huidige, c.q. laatst genoten onderwijs). Lagere school /basisschool: inclusief kleuterjaren. MLK ____
LOM ____
Basisschool ____
VSO ____
IVBO ____
Brugklas ____, type _________________________
VBO (LBO) ____
VMBO ____
MAVO ____
HAVO ____
VWO ____
Leerlingwezen ____
KMBO ____
MBO ____
HBO ____
Universiteit ____
Cursussen (buiten bovenstaand schema vallend): 1. ______________________________ 3.________________________________ 2. ______________________________ 4.________________________________ Zijn er gedurende de lagere school/basisschool (geweest) met: lezen
nee
matige
ernstige sinds groep/klas ________
spellen
nee
matige
ernstige sinds groep/klas ________
begrijpend lezen
nee
matige
ernstige sinds groep/klas ________
rekenen
nee
matige
ernstige sinds groep/klas ________
tafels leren
nee
matige
ernstige sinds groep/klas ________
Is er op de lagere/basisschool een gerichte behandeling, bijv. remedial teaching, (geweest) voor: lezen
nee
ja, gedurende _____ jaar _____ uur per week
spellen
nee
ja, gedurende _____ jaar _____ uur per week
begrijpend lezen
nee
ja, gedurende _____ jaar _____ uur per week
rekenen
nee
ja, gedurende _____ jaar _____ uur per week
Zo ja, wat was de inhoud van de behandeling en door wie werd de behandeling verzorgd? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
Aanmeldingsformulier particulier dyscalculieonderzoek © OCRN versie oktober 2013
Aanmeldingsformulier particulier dyscalculieonderzoek
Groningen: (050) 750 13 49 Assen: (0592) 710 483 Leeuwarden: (058) 711 33 11
Is er tijdens de lagere/basisschool: een groep/klas gedoubleerd
nee
ja; groep ______
vaak verzuim van school geweest door ziekte
nee
ja, ____ maanden
vaak van school gewisseld
nee
ja, ____ keer
om andere redenen veel onderwijs gemist
nee
ja, ____ maanden
oorzaken: _____________________________________________________________ Zijn er tijdens de lagere school/basisschool problemen (geweest) met: concentratie
vergeetachtigheid
schoolziekte
vaak buikpijn
vaak hoofdpijn
oververmoeidheid
andere problemen: ___________________________________________________________ Voorgeschiedenis Geboorte en ontwikkeling duur zwangerschap _____ weken
geboortegewicht __________ gram
zijn er geboorteproblemen geweest nee
ja
zo ja, wat voor problemen ______________________________________________ in de couveuse gelegen
nee
ja
1e jaar in het ziekenhuis gelegen
nee
ja, ______ weken
veel ziek geweest
nee
ja, namelijk __________________________
Hoe is de spraak-/taalontwikkeling verlopen? (Denk aan: eerste woordjes, zinnen, rijmen, versjes onthouden)_________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Zijn er problemen (geweest) met: scheel zien diepte zien scherp zien lui oog bril/lenzen
nee nee nee nee nee
ja ja ja links rechts ja, sterkte ________ links
________ rechts
andere waarnemingsproblemen ___________________________________________________ naam/adres
oogarts
optoloog _____________________________________________
Aanmeldingsformulier particulier dyscalculieonderzoek © OCRN versie oktober 2013
Aanmeldingsformulier particulier dyscalculieonderzoek
Groningen: (050) 750 13 49 Assen: (0592) 710 483 Leeuwarden: (058) 711 33 11
gehoorverlies middenoorontsteking buisjes ingebracht
nee nee nee
links links links
rechts rechts rechts
vanaf ____ jaar vanaf ____ jaar ____ maanden
andere gehoorproblemen _________________________________________________________ naam/adres KNO-arts
_______________________________________________________
stotteren nee ja problemen met motivatie nee ja bedplassen nee ja problemen met slapen nee ja agressie nee ja problemen sociale contacten nee ja andere gedragsproblemen ________________________________________________________ Waarover maakt u zich het meest zorgen bij uw kind? ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Over welke eigenschappen van uw kind bent u erg tevreden? ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Welke hobby’s/interessen heeft uw kind? Waarmee speelt uw kind graag? Kan uw kind goed alleen/samen spelen? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
Is er op dit moment sprake van therapeutische behandeling door een psychotherapeut of psychiater
nee
ja
zo ja, waarom ?_________________________________________________________________ naam/adres therapeut/psychiater ___________________________________________________
Is er een neurologisch onderzoek verricht
nee ja
zo ja, waarom ?_________________________________________________________________ uitslag onderzoek _______________________________________________________________ naam/adres neuroloog ___________________________________________________________
Aanmeldingsformulier particulier dyscalculieonderzoek © OCRN versie oktober 2013
Aanmeldingsformulier particulier dyscalculieonderzoek
Groningen: (050) 750 13 49 Assen: (0592) 710 483 Leeuwarden: (058) 711 33 11
Is er logopedie (geweest)
nee ja
zo ja, waarom ?_________________________________________________________________ naam/adres logopedist(e) _________________________________________________________ Worden er op dit moment medicijnen gebruikt nee ja zo ja, waarom ? ________________________________________________________________ welke ? _______________________________________________________________________ Komen er leerproblemen in de familie voor? Zo ja, welke? __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
Rekenproblemen: In welke groep kwamen de rekenproblemen aan het licht? ________________________ 1. Welke rekenmethode wordt er op school gebruikt? ______________________________ 2. Hoe is het rekenonderwijs georganiseerd? klassikale instructie / instructie in niveaugroepen / kinderen werken individueel / anders, nl. _________________________ _______________________________________________________________________ 3. Rekent uw kind met de groep mee? __________________________________________ 4. Heeft uw kind een eigen rekenprogramma? Zo ja, welke methode wordt er gebruikt? ___ _______________________________________________________________________ 5. Krijgt uw kind extra ondersteuning? Zo, ja in welke vorm en hoeveel? _______________ _______________________________________________________________________ 6. Is er een verslag beschikbaar van de extra ondersteuning? Zo ja, graag meesturen. ____ 7. Zijn er gegevens beschikbaar van de rekentoetsen van uw kind (in het kader van het leerlingvolgsysteem)? Zo ja, graag meesturen. _________________________________ _______________________________________________________________________ 8. Is er een duidelijk moment aanwijsbaar waarop de rekenresultaten achteruit gingen? ___ _______________________________________________________________________ 9. Werkt uw kind met: tafelkaart ja / nee rekenmachine ja / nee materiaal zoals staven en blokjes, een abacus/rekenraam ja / nee ander hulpmateriaal bij het rekenen:
Aanmeldingsformulier particulier dyscalculieonderzoek © OCRN versie oktober 2013
Aanmeldingsformulier particulier dyscalculieonderzoek
Groningen: (050) 750 13 49 Assen: (0592) 710 483 Leeuwarden: (058) 711 33 11
_______________________________________
10. Opmerkingen/aanvullingen (gebruik evt. een extra vel)_____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
OPDRACHT
Onderzoeksopdracht
dyscalculieonderzoek (€ 1280,00) dyscalculie + dyslexieonderzoek (€ 1390,00) dyscalculie + intelligentieonderzoek (€ 1390,00) dyscalculie + dyslexieonderzoek + intelligentieonderzoek (€ 1570,00)
Ondergetekende, ________________________ (naam) geeft opdracht voor het bovenvermelde onderzoek:
Handtekening opdrachtgever: _______________________ Datum: _________________ Plaats :__________________
.
Aanmeldingsformulier particulier dyscalculieonderzoek © OCRN versie oktober 2013
Aanmeldingsformulier particulier dyscalculieonderzoek
Groningen: (050) 750 13 49 Assen: (0592) 710 483 Leeuwarden: (058) 711 33 11
MACHTIGING ONDERZOEK Ondergetekende verleent hierbij eenmalig machtiging aan: OCRN om van zijn / haar hieronder genoemde (giro-)bankrekening € 1.280 / € 1.390 / € 1.570 af te schrijven wegens onderzoek voor: Naam cliënt: . Geboortedatum: ..
Bankrekeningnummer
Girorekening
□□□□□□□□□
□□□□□□□
Rekeninghouder: Naam en voorletters((((((((((((((((((((((((((((.. Adres((((((((((((((((((((((((((((((((((( Postcode en plaats(((((((((((((((((((((((((((((. E-mailadres((((((((((((((((((((((((((((((((.
Plaats
Datum
(((((..... ((((((
Handtekening ((((((((((
(OCRN voert alleen onderzoek uit als bovenstaande gegevens volledig zijn ingevuld)
Formulier opsturen Het ingevulde aanmeldingsformulier kunt u sturen naar ons centrale secretariaat in Groningen:
OCRN Postbus 8159 9702 KD GRONINGEN
Aanmeldingsformulier particulier dyscalculieonderzoek © OCRN versie oktober 2013
