Aangifte van ongeval Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds
CHRISTELIJKE MUTUALITEIT
dossiernummer:
Type: GR A INT
I
Identificatiegegevens van het slachtoffer
1.
Naam en voornaam
.................................................................................................................................
Straat
......................................................................
................................
......................................................................
................................
Gemeente
VER E L K E nummer/bus GEL R E I H postnummer KLEEF
2.
Inschrijvingsnummer bij het ziekenfonds (zie SIS kaart)
3.
U bent: loontrekkende
zelfstandige
ambtenaar
gepensioneerde invalide 4.
...........................................................................
werkloze
persoon ten laste
U bent te bereiken: GSM
fax
telefoon
. . . . . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e-mail
.....................................................................................................................................................
. . . . . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............/..........................
II
Identificatiegegevens van de aangever van het ongeval indien deze persoon niet het slachtoffer is
1.
Naam en voornaam
.................................................................................................................................
Straat
......................................................................
nummer/bus
................................
Gemeente
......................................................................
postnummer
................................
2.
Inschrijvingsnummer bij het ziekenfonds (zie SIS kaart)
...........................................................................
3.
Relatie of verwantschap met het slachtoffer
...........................................................................
4.
Reden waarom het slachtoffer niet zelf de aangifte doet .....................................................................................................................................................................
III
Duidelijke en nauwkeurige beschrijving van het ongeval
1.
Datum
........./........./..........
2.
Plaats (gemeente en land)
.........................................................................................................................
3.
Vertel in uw eigen bewoordingen wat er precies gebeurd is
uur
...............................................
.....................................................................................................................................................................
JUR/547-N-01-02-2005
..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................
1
IV
Beschrijving van de schade
1.
Beschrijf de aard van uw verwondingen Heeft u een medisch attest, bezorg ons een kopie ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................
2.
Deze verwondingen zijn het gevolg van een vroeger ongeval Datum van dit vroeger ongeval
3.
4.
ja
neen
ja
neen
........./........./..........
U werd in een ziekenhuis opgenomen naam ziekenhuis
..........................................................................
opname van
........./........./..........
tot
gemeente
........................................
........./........./..........
Naam, adres en telefoonnummer van uw huisarts ..................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................
Duid in de onderstaande tabel aan wat volgens u van toepassing is. Van welk soort ongeval werd u het slachtoffer?
Wat vult u in?
1.
Geen ongeval maar een ziekte of medische behandeling die niet in verband staat met een ongeval. Ongeval waarvoor niemand aansprakelijk is
U hoeft verder niets in te vullen, enkel nog te ondertekenen
2.
Verkeersongeval
Rubriek A
+
machtiging*
Arbeidsongeval
Rubriek B
+
machtiging
Arbeidsongeval op de weg van of naar het werk
Rubriek A en B
+
machtiging
Opzettelijke slagen en verwondingen (bijvoorbeeld vechtpartijen en agressie)
Rubriek C
+
machtiging
Ander ongeval waarvoor iemand aansprakelijk kan gesteld worden (bijvoorbeeld ongeval met dieren, zaken, gebouwen, brand, rampen,...)
Rubriek D
+
machtiging
Altijd handtekening op bladzijde 6 * Uw toestemming aan de verzekeraars om uw medische gegevens aan CM over te maken voor het beheer van uw dossier.
2
A 1.
2.
Verkeersongeval Beschikt U over een Europees aanrijdingsformulier, bezorg ons hiervan een kopie. Er werd een proces-verbaal opgesteld ja neen Bent u in het bezit van uw verklaring bij de politie, bezorg ons hiervan een kopie. Het PV werd opgemaakt door de politie van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datum PV . . . . . . . . . / . . . . . . . . . / . . . . . . . . . . Nummer PV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . U was bestuurder van een voertuig passagier van een voertuig Naam en adres van de eigenaar van het voertuig .....................................................................................................................................................................
Verzekeringsmaatschappij Polisnummer Dossiernummer Naam en tel. van uw verzekeringsagent Naam en adres van uw advocaat
........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ...........................................................................................
.....................................................................................................................................................................
voetganger fietser Familiale verzekering of rechtsbijstand Polisnummer Dossiernummer Naam en tel. van uw verzekeringsagent Naam en adres van uw advocaat
........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ...........................................................................................
.....................................................................................................................................................................
3.
Tegenpartij 1 Naam en adres
........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Type voertuig Auto Moto Bromfiets Fiets Andere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Merk en nummerplaat ........................................................................................... Verzekeringsmaatschappij ........................................................................................... Polisnummer ........................................................................................... Dossiernummer ........................................................................................... Naam en adres van de advocaat van de tegenpartij .....................................................................................................................................................................
Tegenpartij 2 (indien van toepassing) Naam en adres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....................................................................................................................................................................
Type voertuig Auto Moto Bromfiets Fiets Andere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Merk en nummerplaat ........................................................................................... Verzekeringsmaatschappij ........................................................................................... Polisnummer ........................................................................................... Dossiernummer ........................................................................................... Naam en adres van de advocaat van de tegenpartij .....................................................................................................................................................................
4.
U heeft een vergoeding gevorderd van de tegenpartij U heeft reeds een vergoeding ontvangen voor uw lichamelijke schade U heeft een bedrag ontvangen van 3
ja ja
neen neen . . . . . . . . . . . . . . . . euro
B
Arbeidsongeval of ongeval op de weg van of naar het werk Vul dit ook in indien u een professionele sportbeoefenaar bent.
1.
Het ongeval gebeurde op het werk op de weg van of naar het werk Is het een verkeersongeval met een tegenpartij, vul ook rubriek A. Verkeersongeval in.
2.
ja
Er waren getuigen van het ongeval
neen
Naam en adres van de getuigen ..................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................
3.
U deed aangifte van het arbeidsongeval bij uw werkgever
4.
Naam en adres van uw werkgever
ja
neen
.....................................................................................................................................................................
5.
Arbeidsongevallenverzekeraar van uw werkgever .....................................................................................................................................................................
Polisnummer
...........................................................................................
Dossiernummer
...........................................................................................
6.
Uw werkgever deed aangifte van het arbeidsongeval aan zijn verzekeraar
7.
De arbeidsongevallenverzekeraar heeft volgende beslissing genomen:
ja
neen
Bezorg ons een kopie van de brief van de arbeidsongevallenverzekeraar aanvaarding voorbehoud (= de verzekeraar heeft nog geen beslissing genomen) weigering 8.
Bij een beslissing van weigering van het arbeidsongeval Het arbeidsongeval wordt geweigerd vanaf
........./........./..........
Reden van de weigering
......................................................................................
U gaat akkoord met de weigering
ja
neen
U heeft uw vakbond of een advocaat aangesteld
ja
neen
Naam en adres van uw vakbond of uw advocaat ................................................................................................................................................................
9.
Telefoon
...........................................................................................
Dossiernummer
...........................................................................................
Het gaat om een herval als gevolg van een vroeger arbeidsongeval
ja
neen
De arbeidsongeschiktheid is reeds erkend voor de periode van
......../......../.........
tot . . . . . . . . / . . . . . . . . / . . . . . . . . .
De arbeidsongeschiktheid wordt betwist voor de periode van
......../......../.........
tot . . . . . . . . / . . . . . . . . / . . . . . . . . .
De periode van arbeidsongeschiktheid werd aangegeven bij de arbeidsongevallenverzekeraar of bij het Fonds voor Arbeidsongevallen Dossiernummer
ja
neen
..................................................................................................................................
4
C
Opzettelijke slagen en verwondingen vechtpartijen en agressie
1.
Er werd een proces-verbaal opgesteld
ja
neen
Bent u in het bezit van uw verklaring bij de politie, bezorg ons hiervan een kopie. Het PV werd opgemaakt door de politie van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datum PV . . . . . . . . . / . . . . . . . . . / . . . . . . . . . . Nummer PV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Familiale verzekering of rechtsbijstand
...........................................................................................
Polisnummer
...........................................................................................
Dossiernummer
...........................................................................................
Naam en adres van uw advocaat .....................................................................................................................................................................
2.
Naam en adres van de tegenpartij .....................................................................................................................................................................
Naam en adres van de advocaat van de tegenpartij .....................................................................................................................................................................
3.
U heeft een vergoeding gevorderd van de tegenpartij
ja
U heeft reeds een vergoeding ontvangen voor uw lichamelijke schade U heeft een bedrag ontvangen van
ja
D
Ander ongeval waarvoor iemand aansprakelijk kan gesteld worden ongeval met dieren, zaken, gebouwen, brand, rampen,...
1.
Er werd een proces-verbaal opgesteld
neen
neen . . . . . . . . . . . . . . . . euro
ja
neen
Bent u in het bezit van uw verklaring bij de politie, bezorg ons hiervan een kopie. Het PV werd opgemaakt door de politie van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datum PV . . . . . . . . . / . . . . . . . . . / . . . . . . . . . . Nummer PV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Familiale verzekering of rechtsbijstand
...........................................................................................
Polisnummer
...........................................................................................
Dossiernummer
...........................................................................................
Naam en adres van uw advocaat .....................................................................................................................................................................
Naam en adres van de tegenpartij/eigenaar .....................................................................................................................................................................
Verzekeringsmaatschappij
...........................................................................................
Polisnummer
...........................................................................................
Dossiernummer
...........................................................................................
Naam en adres van de advocaat van de tegenpartij .....................................................................................................................................................................
2.
ja
Er waren getuigen van het ongeval
neen
Naam en adres van de getuigen ..................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................
3.
U heeft een vergoeding gevorderd van de tegenpartij
ja
U heeft reeds een vergoeding ontvangen voor uw lichamelijke schade U heeft een bedrag ontvangen van
ja
5
neen
neen . . . . . . . . . . . . . . . . euro
U verbindt zich ertoe het ziekenfonds alle stukken te bezorgen die betrekking hebben op het hierboven aangegeven ongeval en alle inlichtingen te verstrekken over de schade en de vergoeding die u hiervoor aangeboden kreeg of reeds ontving. Indien u een vergoeding van de tegenpartij ontving en/of indien er een overeenkomst van schadevergoeding werd afgesloten, dan bent u wettelijk verplicht ons hiervan in te lichten en ons een kopie te bezorgen van deze overeenkomst. Indien u dit niet doet, bent u wettelijk gehouden elke tussenkomst van het ziekenfonds terug te betalen. Bovendien bestaat de mogelijkheid dat u in de toekomst geen verdere tussenkomst meer kan genieten van het ziekenfonds. (Artikel 136 §2 van de wet van 14 juli 1994 en artikel 295 van het koninklijk besluit van 3 juli 1996.)
Een valse of een onvolledige verklaring kan aanleiding geven tot boetes of gevangenisstraffen (koninklijk besluit van 31 mei 1933, Belgisch Staatsblad van 1 juni 1933). Een valse of onvolledige verklaring of het gebruik ervan kan aanleiding geven tot het toepassen van een administratieve sanctie, namelijk uitsluiting van het recht op prestaties van de ziekte- en invaliditeitsverzekering, dit wil zeggen uitsluiting van hetzij het recht op uitkeringen, hetzij het recht op tussenkomst van geneeskundige verstrekkingen of uitsluiting van het recht op alle prestaties (koninklijk besluit van 10 januari 1969, Belgisch Staatsblad van 5 april 1969).
Ik bevestig op mijn eer dat deze verklaring oprecht en bij mijn weten volledig is.
Datum
........./........./..........
Handtekening
Deze informatie van persoonlijke aard wordt u gevraagd met het oog op een correcte behandeling van uw ongevallendossier en kan zowel aangewend worden voor de verplichte verzekering als voor de vrije en aanvullende verzekering (wet van 6 augustus 1990, artikel 40). De wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens verleent u toegang tot uw gegevens en geeft u het recht uw gegevens te corrigeren op eenvoudig verzoek gericht aan LCM, Postbus 40, 1031 Brussel.
6
Machtiging
Ik ondergetekende, ………………………………………………………...................…
…………………………………………………………………………………………..…..
………………………………………………………………………………………..…….. (naam, voornaam en adres voluit geschreven)
geef aan de verzekeringsonderneming …………………………………..……………, (naam van de bij het ongeval betrokken verzekeraar(s)) in het kader van de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens en de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, mijn uitdrukkelijke toestemming om aan de Christelijke Mutualiteit mijn medische gegevens en/of verslagen in het kader van een eenzijdig en/of tegensprekelijk onderzoek integraal over te maken voor inzage en verwerking en dit met het oog op een vlot, praktisch beheer van het dossier in verband met het ongeval van ……../……../…….. (datum ongeval)
Datum:
Handtekening:
(voorafgegaan door de tekst 'Gelezen en goedgekeurd’)
