medische opleiding
Aandacht voor incidenten en communicatie met patiënten in de opleiding tot internist M.Lamboo, J.W.van ’t Wout en M.S.Vos
De ontwikkeling van communicatievaardigheden is een belangrijk aspect van de training van jonge artsen. In ons ziekenhuis hebben wij een programma ontwikkeld met maandelijkse bijeenkomsten die 1 uur duren en waarin de assistent-geneeskundigen in opleiding reflecteren op steeds één incident of communicatieprobleem met een patiënt en diens verwanten. Gedurende deze bijeenkomsten geven zij feedback op elkaar onder de supervisie van een ziekenhuispsychiater. Onderwerpen die aan de orde zijn geweest, zijn: het weigeren van behandeling door patiënten, de wijze van omgaan met agressie, de wijze van omgaan met klachten, slechtnieuwsgesprekken, euthanasie, en persoonlijke problemen en stress wat betreft het werk. De bijeenkomst wordt goed bezocht en goed gewaardeerd door de assistentgeneeskundigen. Deze manier om communicatievaardigheden te verbeteren, die is gebaseerd op actuele problemen in de dagelijkse praktijk, vinden wij een waardevolle bijdrage aan de opleiding van jonge artsen. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1179-83
Het gesprek met de patiënt en diens familie behoort tot het dagelijkse werk van iedere arts. Tijdens de anamnese, de uitleg over de diagnose en de keuze van de behandeling streeft de arts naar een werkrelatie met de patiënt waarbinnen hij of zij adequaat en efficiënt medisch kan handelen. Hoewel dit contact meestal op een natuurlijke wijze verloopt, krijgen artsen in de dagelijkse praktijk ook te maken met communicatiestoornissen en conflicten. Het kan hierbij gaan om agressie, klachten, de weigering van een behandeling door de patiënt en de discrepantie tussen de wens van de patiënt en zijn of haar familie over de voorgestelde behandeling. Assistent-geneeskundigen in opleiding dienen vaardigheden en een attitude te ontwikkelen om op lastige en vaak complexe kwesties adequaat te reageren. In dit artikel tonen wij hoe wij in ons ziekenhuis het onderwijs over deze thema’s ontwikkeld hebben. Naar aanleiding van enkele incidenten, maar ook vanwege de verplichting van de Arbo-wet om in opvang voor medewerkers te voorzien na schokkende gebeurtenissen, hebben de opleider voor interne geneeskunde en de ziekenhuispsychiater in 2001 besloten tot de start van de ‘incidentencommunicatiegroep’ voor assistent-geneeskundigen interne geneeskunde. Hiermee wordt tevens getracht te voldoen aan de wens binnen de medische opleiding ook aandacht te geven aan de ontwikkeling van algemene competenties,
Ziekenhuis Bronovo, Bronovolaan 5, 2597 AX Den Haag. Afd. Interne Geneeskunde: mw.M.Lamboo, assistent-geneeskundige; hr.dr.J.W.van ’t Wout, internist. Afd. Ziekenhuispsychiatrie: mw.M.S.Vos, psychiater. Correspondentieadres: mw.M.S.Vos (
[email protected]).
zoals communicatievaardigheid, samenwerking en maatschappelijke betrokkenheid, zoals weergegeven in het Kaderbesluit (artikel B.2) van het Centraal College Medische Specialisten 2002 (www.knmg.artsennet.nl). De incidenten-communicatiegroep is samengesteld uit de assistent-geneeskundigen interne geneeskunde, al dan niet in opleiding, en een vaste ziekenhuispsychiater als coach. Eenmaal per maand, op een vastgesteld tijdstip, komt de groep bijeen. Enkele dagen vóór de bijeenkomst overleggen de assistent-geneeskundigen en de psychiater met elkaar en kiezen zij een casus of een thema, waarover gesproken zal worden. Aan de hand van enkele casussen beschrijven wij de inhoud van deze groepsbesprekingen. casussen Patiënt A, een man van 51 jaar oud, presenteerde zich op de Spoedeisende Hulp met een onderwandinfarct. Aangezien hij te laat was voor interventie met thrombolytica werd besloten tot een conservatieve behandeling. Patiënt was niet coöperatief en het kostte veel overredingskracht om hem op de hartbewaking op te laten nemen. De volgende ochtend stond hij erop met ontslag te gaan. De assistent-geneeskundige besteedde ruimschoots aandacht aan uitleg over de risico’s van het niet verder bewaken, behandelen en onderzoeken van zijn aandoening. Patiënt was niet gevoelig voor de argumenten en weigerde te blijven. De assistent-geneeskundige kreeg geen helder inzicht in de motieven van de patiënt om zich te onttrekken aan behandeling. Omdat op de scoop gevaarlijke ritmestoornissen gezien werden, schakelde de assistent-geneeskundige de cardioloog in, die nogmaals aan patiënt en zijn echtgenote de risico’s van onttrek-
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 21 mei;149(21)
1179
king aan behandeling uitlegde. Desondanks besloot patiënt naar huis te gaan. De assistent-geneeskundige legde de casus voor aan de incidenten-communicatiegroep. Zij stelde de volgende vragen. Had ik de patiënt nog anders kunnen benaderen om hem te overtuigen? Wat zou zijn motief kunnen zijn geweest om met ontslag te gaan? Is deze patiënt wilsbekwaam? Wat zijn sterke en zwakke punten in de gekozen benadering? De groep bracht de volgende overwegingen naar voren. – De patiënt stond niet open voor discussie; wellicht had er meer geëxploreerd moeten worden waarom hij niet toegankelijk was voor de uitleg van de artsen. Motieven zouden kunnen zijn: angst voor het ziekenhuis, ontkenning van zijn ziekte, een werk- of thuissituatie die zijn aanwezigheid vereiste. Mogelijk zou een gesprek met alleen de echtgenote meer informatie hebben opgeleverd. – Het was verstandig geweest een psychiatrisch spoedconsult aan te vragen. Al leek er geen evidente psychiatrische stoornis, de psychiater had misschien een andere invalshoek kunnen vinden om informatie te verkrijgen, de angst te reduceren en hem te motiveren tot behandeling. – De patiënt vormde een gevaar voor zichzelf door zich te onttrekken aan behandeling. Daar zijn motieven en zijn gedrag niet getuigden van een weloverwogen beslissing en adequaat inzicht in de consequenties van zijn besluit, had overwogen moeten worden of patiënt wel in staat tot een ‘redelijke waardering van zijn belangen ter zake’ (wilsbekwaam) was. Zo niet, dan had met vervangende toestemming de behandeling kunnen plaatsvinden, desnoods – als er kennelijk ernstig nadeel voor de patiënt dreigde – tegen diens verzet in (Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) artikel 465 lid 3 en lid 6). Het sluitende antwoord op de ernst van het gevaar en de eventuele wilsonbekwaamheid kon in de groep niet gegeven worden. De groep beoordeelde de keuze van de assistent om de echtgenote en de cardioloog te betrekken bij de besluitvorming als een juiste beslissing. Ook werd genoemd dat zorgvuldige beschrijving in het dossier met vermelding van de aanwezige getuigen van groot belang is. Patiënt B, een 78-jarige man met een gemetastaseerd carcinoom in de terminale fase, was opgenomen op de afdeling Interne Geneeskunde. Patiënt had met de behandelend arts gesproken over euthanasie en in overleg met zijn familie besloten tot palliatieve behandeling. Uitgelegd werd dat het nog wel even kon duren voordat de patiënt zou overlijden, maar dat de morfine de pijn en de kortademigheid zou verlichten. Patiënt sliep veel en naar het oordeel van de behandelend arts was er geen ondraaglijk lijden. Echter, na een paar dagen kon de familie het niet meer aanzien en zij wilde dat er alsnog tot euthanasie overgegaan zou worden. Dit werd op nogal dwingende wijze gevraagd op de gang van de afdeling, tijdens de visite van de assistent-genees-
1180
kundige. Deze was, in verband met een wisseling van assistent-geneeskundigen, niet betrokken geweest bij de besluitvorming rondom de behandeling. Hij vroeg de familie op de kamer van de patiënt te wachten en nam direct contact op met de collega die de week tevoren de arts van de patiënt was geweest, om te horen wat precies was afgesproken. De vragen die in de incidenten-communicatiegroep werden gesteld waren: hoe moet de arts deze situatie beoordelen? Wat is de juiste benadering van de familie? Zou er in theorie voldaan kunnen worden aan het verzoek van de familie? De reacties in de groep waren de volgende. – De eerste en spontane reactie van de assistent-geneeskundige was het beste wat hij kon doen, namelijk ruimte creëren door de familie te vragen even op de kamer te wachten. Hierdoor had hijzelf de gelegenheid over de situatie na te denken en te overleggen met zijn collega. – Patiënten en familie kunnen bewust of onbewust druk uitoefenen met informatie die onder invloed van gevoelens enigszins vervormd is. Het is belangrijk om begrip te tonen voor de gevoelens van de familie. Om zorgvuldig te kunnen handelen, dienen de feiten van het voorafgaande traject echter zo objectief mogelijk gereconstrueerd te worden. – Waarschijnlijk ten overvloede: euthanasie was hier niet aan de orde, omdat de patiënt akkoord gegaan was met het ingezette beleid en met hem niet meer gesproken kon worden over verandering hiervan. Bovendien was er geen ondraaglijk lijden. Nadat de assistent-geneeskundige zich had geïnformeerd over de besluitvorming van de voorgaande dagen en met zijn supervisor had overlegd, legde hij aan de familie de motieven van het medische beleid uit. Hij toonde daarbij begrip voor de gevoelens van de familie. Patiënt overleed de volgende dag rustig, in aanwezigheid van de familie. De echtgenote van patiënt C stuurde een brief naar een van de assistent-geneeskundigen, waarin zij haar verweet dat zij zich niet goed in het medische dossier van haar echtgenoot had verdiept en dat zij hem ten onrechte uit het ziekenhuis had ontslagen. Deze patiënt was in ons ziekenhuis opgenomen in verband met plaatsgebrek in het ziekenhuis waar hij bekend was. Daar de behandelend artsen geen indicatie voor klinische behandeling stelden, was besloten tot verdere poliklinische analyse bij zijn eigen medisch specialist. Patiënt en zijn echtgenote waren echter in de veronderstelling dat deze onderzoeken tijdens opname in ons ziekenhuis zouden plaatsvinden. De vraag van de assistent-geneeskundigen was: hoe ga je om met een klacht? In de incidenten-communicatiegroep kwamen de volgende aspecten aan de orde. – Iedere arts, maar zeker een assistent-geneeskundige, schrikt, wanneer hij of zij bij de post een brief met een klacht van een patiënt aantreft. De eerste reacties zijn vaak veront-
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 21 mei;149(21)
waardiging en gevoelens van onrecht. Het gaat erom niet vanuit deze gevoelens actie te ondernemen. Van belang is de tijd te nemen, een vertrouwenspersoon te zoeken om te praten, zodat de eigen gevoelens kunnen worden geordend. Maak daarna een analyse van de feiten aan de hand van de dossiers en overleg met betrokken medewerkers om te besluiten hoe op de klacht kan worden gereageerd. – Onderneem geen actie voordat met de betrokken specialist en de opleider is overlegd. – In de meeste gevallen is het verstandig de klagers per brief op korte termijn uit te nodigen voor een gesprek op een rustig tijdstip. – Begin het gesprek met een open houding, laat eerst de klagers uitvoerig vertellen wat hun dwarszit. – Zorg dat de relevante gegevens bekend zijn of samengevat in korte aantekeningen. Zo wordt duidelijk dat de klacht serieus genomen wordt en het gesprek met de klager wordt niet verstoord door te zoeken in het dossier. – Leg op een niet-verdedigende wijze opvattingen en argumenten uit aan de klagers. De betreffende assistent-geneeskundige volgde de adviezen uit de incidenten-communicatiegroep op. Patiënt en zijn echtgenote waren tevreden over de wijze waarop zij naar hen geluisterd had en uitleg had gegeven en zagen van een verdere klachtenprocedure af. Patiënt D is een 22-jarige, buitenlandse vrouw, die midden in de nacht door de GGD naar de Spoedeisende Hulp gebracht werd nadat zij onwel geworden was. Patiënte en haar man vertelden een vaag verhaal over wat er gebeurd was. Bij lichamelijk onderzoek kwamen verwondingen en blauwe plekken aan het licht die sterk deden vermoeden dat patiënte ernstig mishandeld was. Patiënte werd opgenomen in verband met de ernst van de verwondingen en een anemie, mogelijk ten gevolge van bloedingen. In overleg met de superviserende internist werd het vermoeden van mishandeling nog niet uitgesproken, mede gezien de culturele achtergrond van patiënte en haar man en het nachtelijke tijdstip. De volgende dag werd de psychiater ingeschakeld om patiënte te beoordelen. Zij maakte een vlakke en angstige indruk. Zij sprak redelijk Nederlands, maar was zeer afwerend als naar de oorzaak van haar verwondingen werd gevraagd. De hematomen op haar bovenarmen leken erop te wijzen dat zij vastgebonden was geweest. Zij vertelde dat zij door onbekende mannen op straat in elkaar geslagen was. De echtgenoot bleef zoveel mogelijk bij zijn vrouw in de buurt en weigerde zich aan bezoektijden te houden. Hij bejegende vrouwelijke verpleegkundigen op verbaal agressieve wijze en eiste dat zijn vrouw zo spoedig mogelijk met ontslag zou gaan. De mannelijke supervisor besprak met de echtgenoot ons vermoeden van mishandeling. Echtgenoot hulde zich
in onwetendheid en leek zich te verschuilen achter de taalbarrière. Hij vond het niet nodig om aangifte bij de politie te doen. De psychiater sprak dagelijks met de vrouw en bood haar beveiligd onderdak aan. De vrouw weigerde dit en ging met haar man mee terug naar huis. De volgende vragen werden besproken in de incidentencommunicatiegroep. Hoe te handelen bij het vermoeden van mishandeling? Hoe om te gaan met (be)dreiging? Hoe om te gaan met de eigen emoties? Hoe ver moet men gaan met het respecteren van culturele verschillen? De reacties in de groep waren als volgt. – Overleg bij vermoeden van mishandeling eerst met collega’s, bij voorkeur ook met de psychiater, alvorens dit vermoeden uit te spreken tegenover de patiënt en de familie. Neem de tijd om de eigen emoties te beheersen en het vermoeden van mishandeling met argumenten te onderbouwen. – In deze casus is het, nog meer dan anders, in het belang van ieders veiligheid om rekening te houden met de culturele achtergrond van de patiënte en haar familie. – Let bij het voeren van een gesprek met risico op bedreiging op de eigen veiligheid. Voer bij voorkeur het gesprek niet alleen en kies zodanig positie dat men, indien nodig, als eerste de kamer kan verlaten. Informeer de medewerkers op de afdeling dat zij alert moeten zijn en eventueel de beveiligingsdienst moeten inschakelen. Laat bijvoorbeeld een collega een keer tijdens het gesprek bellen om te informeren of de situatie veilig is. – Uitgebreid werd ingegaan op gevoelens van woede en frustratie van de artsen die deze patiënte behandelen en haar zouden willen beschermen. Toch moesten wij de wil van de patiënte om terug te gaan naar de bedreigende omgeving respecteren, hoe onbegrijpelijk dat ook voor ons was. – In de groep werd gevraagd of een anonieme melding bij de politie mogelijk zou zijn. De psychiater nam contact op met de politie, die meedeelde dat een van de behandelend artsen op het politiebureau aangifte zou kunnen doen. Bij herhaalde melding zou de kans groter worden dat de politie actie zou kunnen ondernemen. Wij discussieerden over de kwestie van het beroepsgeheim: mag men als arts zonder toestemming van de patiënt persoonsgegevens aan de politie doorgeven? En zo ja, wanneer? Daar wij behoefte hadden aan een juridisch onderbouwd antwoord, werd besloten deze vraag aan een gezondheidsjurist voor te leggen en er in een latere bijeenkomst op terug te komen. De jurist verwees ons naar de paragraaf ‘Conflict van plichten’ in de Handreiking beroepsgeheim en politie/justitie van de KNMG (http://knmg.artsennet.nl), waarin zes vragen beschreven staan die de arts moet stellen bij het maken van een keuze tussen beroepsgeheim en het andere belang. Op grond van het feit dat patiënte zeker geen toestemming zou geven voor melding aan de politie en het ontbreken van de kans dat het risico op acuut gevaar daadwer-
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 21 mei;149(21)
1181
kelijk weggenomen zou worden door de politie te informeren, besloten wij dat het niet correct zou zijn ons beroepsgeheim te doorbreken. beschouwing Doel van de reflectie in groepsverband door assistent-geneeskundigen in opleiding tot internist is het ontwikkelen van kennis en vaardigheden op het gebied van communicatie en medisch-ethische en juridische kwesties rondom het behandelbeleid van patiënten. De afspraak is dat wat er in de groep besproken wordt, vertrouwelijk is. Om te bevorderen dat ook persoonlijke kwesties ingebracht kunnen worden en de groepscohesie te versterken, is ervoor gekozen dat er geen supervisors en geen co-assistenten bij de bijeenkomsten aanwezig zijn. In de loop van de jaren zijn onder andere de volgende thema’s ingebracht: euthanasie, weigering van behandeling, het vermoeden van mishandeling, het omgaan met klachten, het besluit om niet te reanimeren of te beademen, het slechtnieuwsgesprek, de wet op de privacy en het verschaffen van informatie aan familieleden en andere belangstellenden, het omgaan met agressie, werkbelasting en de balans tussen werk en privé, onverklaarde klachten, de grens tussen verdriet en depressie bij een ernstig zieke patiënt, het ontwikkelen van een professionele houding en persoonlijke keuzen. De assistent-geneeskundigen ervaren de incidentencommunicatiegroep als nuttig en prettig. Het is een uitlaatklep voor frustraties en emoties en een gelegenheid om te leren van de gezamenlijke reflecties over professioneel handelen. Daarnaast wordt aan de hand van de praktische voorbeelden kennis over juridische regelgeving bijgebracht en worden eenvoudige psychologische interventies voor in de dagelijkse praktijk aangeleerd. Er is nadrukkelijk gekozen voor een opzet binnenshuis met een vaste regelmaat waarin actuele casuïstiek aan de orde komt. Communicatietrainingen buitenshuis zijn tijdrovend en duur. De door ons gekozen formule garandeert rechtstreekse en continue feedback op het dagelijks werk en kost slecht één uur per maand. Het neveneffect van deze groepsbijeenkomsten blijkt de positieve invloed op de samenwerking in de dagelijkse praktijk te zijn. De collegiale verhoudingen zijn goed en vertrouwd, waardoor complexe of lastige kwesties in constructief overleg en nauwe samenwerking veelal soepel opgelost kunnen worden. Bij de evaluatie van deze vorm van onderwijs en begeleiding van assistent-geneeskundigen komen de volgende vragen aan de orde: draagt dit type onderwijs bij aan deskundigheidsbevordering van assistent-geneeskundigen in de communicatie met de patiënt en diens familie? Wordt met dit onderwijs ondersteuning aan assistent-geneeskundigen geboden ten aanzien van het omgaan met moeilijke situaties? Levert dit onderwijs een positieve bijdrage aan de
1182
persoonlijke professionele ontwikkeling van de assistentgeneeskundigen? Wij hebben geen objectieve meting gedaan om deze vragen te kunnen beantwoorden, maar in de VS en in Engeland is wel enig onderzoek verricht. In een kleine studie onder hemato-oncologische eerstejaarsfellows na het volgen van soortgelijk onderwijs in de VS werd een trend gezien van verbeterde attitude ten opzichte van patiënten en collega’s en het omgaan met de psychosociale aspecten van het vak.1 De beoordeling van de fellows over zichzelf in de rol van arts was aanzienlijk verbeterd. De stress van het werk en de ongemakkelijke gevoelens bij het omgaan met psychosociale stressoren verminderden echter niet. In een ander onderzoek werd het effect onderzocht van een 3-daagse communicatietraining op de ideeën van oncologen in opleiding over het belang van aandacht voor psychosociale aspecten in de patiëntenzorg.2 Oncologen in de interventiegroep rapporteerden meer aandacht voor hun gesprekstechniek en voor psychosociale onderwerpen in het contact met de patiënt. Uit video-opnamen vóór en na de training bleek dat de oncologen die de training hadden gevolgd meer empathie toonden, adequater reageerden op emotionele signalen van de patiënt en meer open vragen stelden dan de oncologen in de controlegroep. In het Ziekenhuis Bronovo heeft de incidenten-communicatiegroep inmiddels een vaste plaats in de opleiding. De opleider is niet direct bij het onderwijs betrokken, maar bespreekt met de begeleidend psychiater wel de algemene zaken. Wanneer in de groep een thema besproken wordt waarvan de assistent-geneeskundigen vinden dat de opleider hierover geïnformeerd moet worden, doet de psychiater dat. Wij hebben sterk de indruk dat de groepsbijeenkomsten in een behoefte voorzien en een waardevolle aanvulling vormen op de opleiding van de assistent-geneeskundigen. Mr.R.H.Zuijderhoudt, psychiater, becommentarieerde een eerdere versie van dit artikel. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 14 februari 2005
Literatuur 1
2
Sekeres MA, Chernoff M, Lynch jr ThJ, Kasendorf EI, Lasser DH, Greenberg DB. The impact of a physician awareness group and the first year of training on hematology-oncology fellows. J Clin Oncol 2003;21:3676-82. Jenkins V, Fallowfield L. Can communication skills training alter physicians’ beliefs and behavior in clinics? J Clin Oncol 2002;20:765-9.
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 21 mei;149(21)
Abstract A focus on incidents and patient communication skills in the training of internists. – Development of communication skills is an important aspect of the training of young physicians. In our hospital, we have developed a programme consisting of monthly 1-hour meetings in which the residents in internal medicine discuss incidents and communication problems with patients or their relatives. During these meetings, residents give feedback to each other under the supervision of the consulta-
tion-liaison psychiatrist. Important issues that have been discussed include refusal of treatment by patients, how to handle aggression, how to respond to complaints, relating bad news to patients, euthanasia, and dealing with personal problems or work-related stress. The meeting is well attended and appreciated by the residents. We believe that this approach of improving communication skills based on actual problems encountered in daily practice makes a valuable contribution to the training of young doctors. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1179-83
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 21 mei;149(21)
1183
