A Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum ÁOK Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék; Kenézy Gyula Kórház – Rendelő Intézet Baleseti Sebészeti és Kézsebészeti Osztály közleménye
A vacuummal segített sebkezelés alkalmazása és tapasztalataink DR. ANTAL SÁNDOR, DR. FEKETE KÁROLY Érkezett: 2007. szeptember 10.
ÖSSZEFOGLALÁS A sebkezeléseket végzők mindig újabb lehetőségeket és újabb módszereket keresnek a gyorsabb és hatásosabb sebgyógyulás elérésére. A szerzők egy sebkezelési eljárást, a vacuummal segített sebzárást és néhány ezzel a módszerrel kezelt sérültjük esetét mutatják be közleményükben. A Debreceni Egyetem OEC Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszékén 2003–2006 közötti időszakban, 52 esetben alkalmazták ezt a módszert. Tapasztalataik szerint ez a fajta sebkezelés meggyorsítja a sebgyógyulást, ezáltal rövidül a gyógyulási idő és csökken a kórházban töltött napok száma. Kulcsszavak: Lágyrész-sérülések – Terápia; Nyílt sérülések – Terápia; Sebgyógyulás; Vacuum; S. Antal, K. Fekete: Vacuum assisted wound care and our experience To achieve faster and more effective wound healing, newer possibilities and methods are sought all the time. This publication presents a wound treating method, wound closure with the help of vacuum and a number of cases treated with this technique. At the Department of Traumatology and Hand Surgery of University of Debrecen, Hungary this procedure was applied in 52 cases between 2003 and 2006. This wound treating method enhances wound healing, the healing time shortens and the number of inpatient days in the hospital decreases. Key words:
Soft tissue injuries – Therapy; Vacuum; Wound healing; Wounds and Injuries – Therapy
BEVEZETÉS A sérült és az orvos számára is fontos, hogy milyen módon és mennyire gyorsan gyógyul meg a seb. A nagy kiterjedésű akut és a nehezen gyógyuló krónikus sebek kezelésében jó lehetőség az alacsony kontrollált vacuummal segített sebzárás (V.A.C.). Ez a sebkezelés dinamikus, nem invazív módszer, amely segíti a sebgyógyulást a sebbe irányított negatív nyomás alkalmazásával (5). A lokális vacuum használatának első leírása Jonud nevéhez fűződik 1841-ben. Úgynevezett szívó csengőket alkalmazott és ezt a módszert terápiás hiperémiának nevezte. A lokális vacuum alkalmazása nyílt sebeknél először Broom munkájában jelent meg, aki a vacuumot a szétvált hasfalak ideiglenes zárására használta. Shein 1986-ban, Brock 1995-ben ugyanezt írta le. A hasi sebek zárásánál törlőket és szívó drént használtak. Ez a technika ugyan nagyon hasznos, de a hasi sebek kezelésében csak időt nyerő megoldás volt. Fleischmann 1993-ban Németországban publikálta cikkét, amely az első leírásnak számít a vacuum technika gyakorlatában (7). Először nyílt törések, majd akut és krónikus fertőzött sebek kezeléséről számolt be (8). A szívó drén körül szendvicsként alkalmazott több rétegű steril, porózus polyvinyl alkohol habot. A szivacsokat a seb méretére vágta és az egész területet szemipermeábilis polyurethan fóliával borította be. Körülbelül ugyanebben az időMagyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 3.
247
ben Louis Argenta és Michael Morykwas az „open cell foam dressing” hasonló verzióján dolgozott. Az ő módszerük a szívó technikára némileg különböző volt. A szivacsot polyurethan észterből készítették. Állatkísérleteik eredményét még l993 előtt mutatták be. 1993 márciusában megjelent publikációjukban már pácienseik kezeléséről is beszámoltak. 1995-ben kapták meg az engedélyt az új módszer alkalmazására. Azóta a technológia, amely több fejlődési szakaszon is átesett, mára elismertté és alkalmazottá vált (1, 9). 2003 óta osztályunkon is alkalmazzuk. Ma már a sebkezelésben standard eljárásként tartjuk számon, főleg szeptikus eseteink kezelésére. Az eljárás elnevezései: • Sealed Surface Wound Suction • Vacuum Therapy • Vacuum Sealing Technique • Topical Negativ Pressure • Sub-athmospheric Pressure • Vacuum Assisted Closure Tanszékünkön a vacuummal segített sebzárás elnevezést használjuk. ANYAG ÉS MÓDSZER A módszer leírása A sebkezelés alapja alacsony vacuum alkalmazása egy zárt rendszerben. A sebüreg egészét nyitott pórusú szivaccsal töltjük ki, melyet átlátszó, vízzáró fóliával zárunk le. A vacuumot a rendszerben drén csövön keresztül, biztonságos vacuum pumpával hozzuk létre, váladékgyűjtő tartály közbeiktatásával. A rendszerben fellépő bármilyen hibára a készülék hangjelzéssel és a vacuum motor kijelzőjén szöveges kiírással is figyelmeztet. A vacuum kezelés csak ezzel a rendszerrel kontrollált és biztonságos. Az átlátszó kötés lehetővé teszi a seb folyamatos megfigyelését. A tartályból vett mintából mód van az exudatum analízisére, baktériumtenyésztésre (1. ábra). nyei
A kezelési módszer elő-
• Fokozza a kapillarizációt és a sejtaktivitást, • segíti a granulatios szövet növekedését, • csökkenti a seb körüli ödémát, • nedves kezelést biztosít 248
1. ábra Vacuum készülék
2. ábra Az alacsony nyomású vacuum hatása a sebre a KCJ ismertetője alapján. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 3.
a szekretum folyamatos elvezetése mellett, • csökkenti a baktérium kolonizációt, megakadályozza a felülfertőzést, • fokozza a vérátáramlást, ezáltal a sejtek oxigén és tápanyag ellátását (2. ábra). Nagyon fontos a kontrollált alacsony vacuum használata, 3. ábra mert az optimális, 125 HgmmAz eltérő nagyságú vacuum hatása a sebre. nél erősebb vacuum ellentétes hatást vált ki a kapillárisokra. Nem tágulni fognak, hanem szűkülni, ezáltal csökken a vérátáramlás, csökken a sejtek oxigén- és tápanyag-ellátottsága. Mindezek következményeként erősen csökkenhet a sebgyógyulás üteme is (3. ábra). A kezelési módszer indikációi Akut sebek: • Traumás sebek, nagy lágyrészhiányok • Compartement syndroma miatt végzett fasciotomiák • Égési sebek Szubacut sebek: • Sebgyógyulási zavarok • Sebszétválás • Nyitott has • Mesh graft • Lebenyplasztika Krónikus sebek: • Ulcus cruris • Diabeteszes, gangrenas sebek • Decubitus
4. ábra Drenálási módok és a sebüreg kitöltése szivaccsal.
Nagy körültekintést igényel a kezelés a sebből történő vérzések esetén, ha a sérült antikoaguláns kezelésben részesül vagy valamilyen véralvadási zavarban szenved. Kontraindikált a V.A.C kezelés az alábbi esetekben: • Kezeletlen osteomyelitis • Malignus tumor seb • Szabadon fekvő erek a sebben • Szervekbe vagy testüregekbe vezető fistulák • Szöveti necrosis A kezelés technikája A V.A.C. terápia megkezdése előtt a sebeket alkalmassá kell tenni a kezelésre, ezért mindig gondos sebészi debridement-tet kell megelőzően végezni. Fontos, hogy a környező szöveMagyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 3.
249
teknek legyen jó a vascularisatója. Biztosítani kell a seb megfelelő nyitottságát, ne maradjanak fel nem tárt tasakok, fistulák (4. ábra). A sebszélt legalább 2 cm széles, ép bőrterület határolja a sebzáró fólia biztonságos rögzíthetősége miatt. Nehézséget jelenthet a sebszélhez közel felhelyezett fixateur externe. A rendszerhez biztosított kötöző csomagok (melyekben külön csomagolva található a különböző nagyságú szivacs, dréncső és sebzáró fólia, illetve külön csomagban a tartály) sterilek, így ezek alkalmazása sterilen elvégezhető sebkötözéseket tesznek lehetővé minden kötéscsere alkalmával. Fertőzött sebeknél 12 óránként, egyébként két-háromnaponta elegendő a kötéscserék elvégzése. Ha félvastagbőr átültetést követően alkalmazzuk négy-ötnaponta elegendő a kötéscsere. A köztes idők természetesen nem nélkülözhetik a rendszer és a seb folyamatos kontrollját. Általában folyamatos szívó kezelést végzünk, de a kezdeti folyamatos üzemmódot később intermittálóra is válthatjuk, öt perc kezelés után két perc szünetet tartva (4). A seb típusától, állapotától függően kétfajta szivacs közül választhatunk. A fekete (Polyurethan) szivacsból, különböző formák és méretek állnak rendelkezésünkre. Hydrofobikus, nagy pórusai 5. ábra segítik a vacuum egyenletes eloszlását, az Szivacsfajták exudatum eltávolítását, a granulációs szövet képződését. A fehér (Polyvinyl alkohol) mikroporosus, nem adherens, így segít megvédeni a finomabb alulfekvő struktúrákat, plasztikázott területeket. Nagyobb a sűrűsége, a granulációs szövet nem nő bele, így kényelmesebb a cseréje (5) (5. ábra). A kezelést folyamatosan, 22–24 órán keresztül kell folytatni. Ha a folyamatos kezelést nem tudjuk biztosítani, át kell térni valamilyen más sebkezelési eljárásra. A folyamatos exudatum eltávolítás miatt biztosítani kell a beteg/sérült folyadék-elektrolit háztartásának folyamatos monitorizálását és megfelelő tápláltságát. A rendszer korlátozott mozgáslehetőséget biztosít. A sebkezelést az eljárásban és a sebkezelésben jártas személyzet végezze (2, 3, 6, 7–9). ESETEINK ISMERTETÉSE Tanszékünkön a 2003–2006 közötti időszakban összesen 52 alkalommal alkalmaztuk a V.A.C. kezelést. 18 esetben akut seb, illetve lágyrészhiány miatt, 29 alkalommal szeptikus szövődmény kialakulását követően, és öt felfekvés kezelésénél. 39 éves férfi közúti baleset során szenvedte el a jobb inguinalis régió laceralt sebzését, mely az artéria és véna femoralis roncsolódásával társult. Mindkét ér folytonosságát csak graft felhasználásával lehetett helyreállítani. Mind a combon, mind a lábszáron elvégeztük a kötelező nyílt fasciotomiat, és elkezdtük a V.A.C kezelést. A musculus tibialis anterior az ischaemia miatt elhalt, ezért necrectomiát végeztünk. Továbbfolytattuk a V.A.C. kezelést, melynek eredményeként az első műtétet követően öt nappal a combon, a fasciotomiás sebet direkt varratokkal tudtuk egyesíteni. A lábszáron jó sarjszövetképződést követően öt héttel a necrectomia után Mesh grafttal fedtük a defektust, melynek megtapadását nagy fokban elősegítette a plasztikázott területen is alkalmazott V.A.C. kezelés (6. a–d ábra). 41 éves nő lebenyes háti sebének csúcsi része elhalt. Mivel a sérült a necrectomiát követően semmilyen plasztikai beavatkozásba nem egyezett bele, V.A.C. terápiát alkalmaztunk. 250
Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 3.
Ennek eredményeként három hét alatt csaknem teljes sebgyógyulást értünk el. A végleges sebgyógyulásig hagyományos sebkezelési eljárást alkalmaztunk (7. a–c ábra). 58 éves férfi esetében előrehaladott coxarthrosis miatt cement nélküli TEP beültetést végeztünk. A műtétet követően infekció lépett fel, amely miatt több alkalommal történt feltárás, majd az implantátum eltávolítása és spacer beültetése. Mindezek ellenére a folyamat nem nyugodott meg. Az ismételt revíziót követően a sebet szélesen nyitva hagytuk és V.A.C. terápiát kezdtünk, melynek eredményeként a sebüreg rohamos szűkülését értük el (8. a–b ábra).
6. a ábra Közúti baleset során sérült férfi. Az artéria és a véna femoralis sérülése miatt graft beültetés történt, és elvégeztük a fasciotomiát.
6. b–d ábra V.A.C. kezelést végeztünk, melyet követően a combon direkt sebvarrat volt végezhető, a lábszáron félvastagbőrplasztikával fedtük a fasciotomia helyét, amely egészében megtapadt.
6.c ábra
6.d ábra
7. ábra V.A.C. kezelés háti lágyrészhiány esetén. a: Torpid nem gyógyuló seb, b: V.A.C. kezelés, c: Kéthetes kezelés után Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 3.
251
8. a–b ábra A szélesen feltárt műtéti terület a V.A.C. kezelés eredményeként gyorsan szűkült.
MEGBESZÉLÉS A vacuummal segített sebzárás napjainkra már integrálódott a mindennapi sebkezelés folyamatába. A megbízható, kontrollált rendszer komfortosabb mind a beteg/sérült, mind a kezelőszemélyzet számára. Tapasztalataink szerint is ez a kezelési módszer meggyorsítja a sebgyógyulást, ezáltal rövidül a kezelési idő, és így csökken a kórházban töltött napok száma. IRODALOM 1. Argenta L. C., Morykwas M. J.,: Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann. Plast. Surg. 1997. 38: 563-576. 2. Banwell P., Musgrave M.: Topical negative pressure (TNP) therapy: Mechanisms and indications. In: 1st International Topical Negative Pressure (TNP) Therapy Focus Group Meeting, 2003. 73-88. p. 3. Bucalo B., Eaglestein W. H., Falanga V.: Inhibition of cell proliferation by chronic wound fluid.: Wound Repair Regen. 1993. 1. (3): 181-186. 4. Clare M. P., Fitzgibbons T. C., McMullen S. C., Stice R. C., Hayes D. F., Henkel L.: Experience with vacuum assisted closure negativ pressure technique in the treatment of non-healing diabetic and dysvascular wounds. Foot Ankle Int. 2002. 23. (10): 896-901. 5. Fekete K.: Kötözéstan, a végtagok rögzítése. In: Gaál Csaba (szerk.): Sebészet. 5. akt. bőv. kiad. 19. fejezet. Budapest, Medicina K. 2002. 339-349. p. 6. Field F. K., Kerstein M. D.: Overview of wound healing in a moist environment. Am. J. Surg. 1994. 167. (1A): 2S-6S. 7. Fleischmann W., Strecker W., Bombelli M., Kinzl L.: Vakuumversiegelung zur Behandlung des Weichteilschadens bei offenen Frakturen. Unfallchirurg, 1993. 96. (9): 488-492. 8. Fleischmann W., Lang E., Kinzl L.: Vakuumassistierter Wundverschluss nach Dermatofasziotomie an der unteren Extremitat. Unfallchirurg, 1996. 99: 283-287. 9. Morykwas M. J., Argenta L. C., Shelton-Brown E. L., McGuirt W.: Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment-animal studies and basic foundation. Ann. Plast. Surg. 1997. 38: 553-562. 10. Whitworth I.: History and development of negativ pressure therapy. In: 1st International Topical Negative Pressure (TNP) Therapy Focus Group Meeting. London, 2003. 22-26. p.
Dr. Antal Sándor Debreceni Egyetem OEC ÁOK Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék 4013 Debrecen, Bartók B. u. 2–26. 252
Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 3.
